Medical overuse, defensive medicine and new reform of professional mistake

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Fabio Cembrani

Fabio Cembrani1, Piergiorgio Fedeli2, Diego De Leo3, Mariano Cingolani4

1 Professore a contratto, Università degli Studi di Verona
2 Associato di Medicina legale, Università di Camerino
3 Emerito di Psichiatria, Università di Brisbane (Australia)
4 Ordinario di Medicina legale, Università di Macerata

Corresponding author:
Fabio Cembrani
E-mail: f.cembrani@gmail.com

 

Abstract

Reflecting on the inappropriateness (medical overuse) and on defensive medicine, the Authors wonder whether the new Italian reform of professional guilt, desired at all institutional levels, will actually contain the high economic costs produced by these large and widespread phenomena. After having characterized the medical overuse and the defensive medicine indicating the common traits and main differences, the reflection is conducted by exploring the many scientific evidence that does not document any causal link between the decriminalization of professional conduct and the containment of the costs produced by the prescriptive inappropriateness. They conclude by stating that, for their containment, a third reform of professional liability will not be helpful. Instead, it must focus on other issues, mainly addressing the excessive reliance on judicial recourse. It should provide for mandatory out-of-court conciliatory mechanisms and clarifying the protective umbrella of the doctor’s non-criminality.

Keywords: medical overuse, diagnostic inappropriateness, defensive medicine, malpractice

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Introduzione

L’idea che il medico sia l’attore di cartello dell’eccesso di prestazioni sanitarie inappropriate (medical overuse) è purtroppo diventata una costante che, con un’insolita periodicità, viene prospettata all’opinione pubblica del nostro Paese. Con conseguenze purtroppo deleterie per la nostra credibilità professionale perché, per la diffusione di questo vero e proprio pregiudizio, proprio ai medici si attribuiscono i passivi delle voci di bilancio della nostra sanità pubblica che la Corte dei Conti ha quantificato in 7,42 miliardi di Euro/anno [1] mentre altri li hanno stimati (non si capisce bene sulla base né di quali indicatori né di quali criteri presuntivi) in 10 miliardi di Euro [2], in 11 miliardi di Euro [3] ed addirittura in 13 miliardi di Euro [4].

La profonda diversità di queste proiezioni numeriche testimonia, oltre alla loro evidentissima approssimazione, che la medical overuse è un fenomeno non ancora sufficientemente indagato e che il sovra-utilizzo di prestazioni sanitarie inefficaci ed inappropriate, in particolare di quelle diagnostiche, non è il prodotto finale della sola medicina difensiva [5] anche se il contrasto di questo fenomeno è stato invocato dal nostro legislatore per approvare le due riforme della colpa professionale già realizzate dal nostro Paese, per ritenere improcrastinabile un ulteriore ammodernamento dell’impianto normativo che regola la responsabilità di chi esercita una professione sanitaria e per auspicare la piena e completa depenalizzazione dell’atto medico [6].  

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The Management of Patients with Adult Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease (ADPKD) Requires a Multidisciplinary Approach

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Romina Bucci

Romina Bucci1, Liliana Italia De Rosa1, Matteo Brambilla Pisoni1, Sara Farinone2, Marta Vespa1, Giancarlo Joli1, Martina Catania1, Kristiana Kola1, Francesca Tunesi1, Elena Brioni1, Paola Carrera3, Giulia Mancassola3, Lorena Citterio1, Paolo Manunta1, Giuseppe Vezzoli1, Maria Teresa Sciarrone Alibrandi1

1 U.O. Nefrologia e Dialisi, IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano, Italia; Università Vita Salute San Raffaele, Milano, Italia
2 Servizio di Psicologia Clinica e della Salute, IRCCS Ospedale San Raffale, Milano, Italia
3 Unit of Genomics for Human Disease Diagnosis, Division of Genetics and Cell Biology, IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano, Italia

Corresponding author:
Romina Bucci
U.O. Nefrologia e Dialisi, IRCCS Ospedale San Raffaele, Università Vita Salute San Raffaele
Via Olgettina 60
20132, Milano, Italia.
Tel +39 02 2643 3993
E-mail: bucci.romina@hsr.it

 

Abstract

Autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD) is the most common genetic kidney disease. Its main feature is the progressive enlargement of both kidneys with progressive loss of kidney function. ADPKD is the fourth leading cause of terminal renal failure in the world. Even today there are still uncertainties and poor information. Patients too often have a renunciatory and passive attitude toward the disease. However, there are currently no internationally accepted clinical practice guidelines, and there are significant regional variations in approaches to the diagnosis, clinical evaluation, prevention, and treatment of ADPKD. Therefore, we believe it is important to point out the conduct of our specialist outpatient clinic for ADPKD, which from the beginning has developed a multidisciplinary approach (nephrologists, geneticists, psychologists, radiologists, nutritionists) to face the disease at 360° and therefore not only from a purely nephrological point of view. Such a strategy not only enables patients to receive a timely and accurate diagnosis of the disease, but also ensures that they will receive a thorough and focused follow-up over time, that can prevent or at least slow down the disease in its evolution providing patients with a serene awareness of their condition as much as possible.

Keywords: ADPKD, genetics, clinical psychology, clinical nutrition, multidisciplinary approach

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Introduzione

La malattia del rene policistico autosomico dominante dell’adulto (ADPKD) è la malattia renale ereditaria più frequente; rappresenta la quarta causa di insufficienza renale terminale (ESRD) che rende necessaria la terapia dialitica [1].
Le mutazioni in uno dei due geni causali, PKD1 o PKD2, possono dare inizio alla cistogenesi a causa di una mutazione germinale in un allele e di una mutazione somatica nel secondo allele (second hit mutation). I rispettivi prodotti proteici, la policistina-1 (PC1) e la policistina-2 (PC2), formano un complesso recettore-canale che viene espresso in modo variabile nella membrana delle cellule plasmatiche e nella membrana del ciglio primario.
Nelle sue fasi iniziali, per la maggior parte dei casi la malattia decorre in maniera del tutto asintomatica e in assenza di storia familiare il paziente può essere del tutto ignaro di esserne affetto. Il progressivo sviluppo e ingrandimento delle cisti renali determina però un aumento del volume renale in toto che si associa al declino della funzione renale. Il volume renale infatti è a tutt’oggi considerato il principale marker predittivo di outcome di malattia [2, 3].

La malattia del rene policistico pertanto prende il suo nome dal fatto che i reni sono gli organi principalmente colpiti e pressoché gli unici a farne le spese in termini funzionali, ma va comunque ricordato che è una patologia sistemica secondaria a precisi difetti genetici e che conta numerose manifestazioni extra-renali soprattutto a livello cardiovascolare che richiedono particolare attenzione [4].
Sino a qualche anno fa non esistevano interventi farmacologici mirati, ma solo l’adesione a un adeguato stile di vita, un attento controllo della pressione arteriosa e la gestione e la cura delle complicanze con trattamenti tradizionali di protezione renale. Solo più recentemente, con una più approfondita comprensione della cistogenesi e del substrato genetico sottostante, si sono delineate terapie specifiche. Attualmente per i pazienti con volume renale aumentato in presenza di rapido declino del GFR è in utilizzo il Tolvaptan, farmaco inibitore dei recettori per la vasopressina a livello renale. Altre molecole molto promettenti sono comunque in fase di studio e di sperimentazione, alcune delle quali già in fase 3.
Sino all’avvento del Tolvaptan il cui utilizzo per ADPKD è stato approvato da AIFA nel novembre 2016 [5], l’atteggiamento dei pazienti senza chiara storia familiare, asintomatici o con fenotipo incerto troppo spesso era maggiormente volto al “non sapere” e quindi al non volere sottoporsi a indagini specifiche per una diagnosi precoce. Le motivazioni erano molteplici e potevano variare anche in base al paese di origine a causa dei differenti sistemi sanitari, delle implicazioni economiche degli esami stessi e delle ragioni etiche e sociali. I motivi più frequenti erano però sicuramente legati all’incertezza e all’imprevedibilità della malattia, al non volersi sentire malati o comunque condizionati, alla paura di potere essere responsabili di trasmettere o avere trasmesso la malattia alla prole. Spesso prevaleva quindi la presa di posizione del “tanto vale non sapere, visto che non ci si può fare nulla”.
Questo atteggiamento, talora sostenuto anche da alcuni nefrologi, sta lentamente cambiando seppure sia ancora molto radicato come recentemente riportato da uno esaustivo studio di Logeman et al. in cui credenze, convinzioni e prospettive dei pazienti e degli operatori sanitari a riguardo dei test pre-sintomatici per la malattia sono stati documentati grazie a un questionario somministrato a pazienti ADPKD in Corea, Australia e Francia [6].
Nel complesso, le prospettive dei pazienti e degli operatori sanitari spesso risultano simili e sottendono inadeguatezza nel prendere decisioni; ciò è sicuramente riferibile a una mancanza di sostegno, anche di ordine psicologico e di informazione. Inoltre i pazienti che hanno assistito a intense sofferenze nei loro familiari con ADPKD sono frequentemente inclini a rifiutare i test diagnostici sviluppando un atteggiamento di negazione nei confronti della malattia, e non si aspettano che la diagnosi possa aumentarne il senso di controllo o tantomeno mitigarne l’ansia correlata.
Anche in Italia, sul territorio e talora anche presso gli ambulatori di nefrologia generale, esiste spesso scarsa informazione su come inquadrare correttamente la patologia nelle fasi precoci e soprattutto sulla possibilità di essere sottoposti a test genetico, specialmente in caso di fenotipo incerto o di pazienti ancora del tutto asintomatici. D’altro canto l’atteggiamento da parte dei pazienti è ancora troppo spesso rinunciatario e passivo nei confronti della malattia, dettato dalla scarsa conoscenza di eventuali prospettive terapeutiche o semplicemente dell’importanza di un corretto stile di vita.
A questo proposito riteniamo importante segnalare la condotta del nostro ambulatorio specialistico per ADPKD. Sin dal principio abbiamo cercato di sviluppare un approccio più articolato con competenza e multidisciplinarietà per una risposta efficace al bisogno del paziente. ADPKD dal nostro punto di vista richiede infatti un approccio che metta il paziente al centro del lavoro congiunto di più specialisti con percorsi diagnostici e terapeutici integrati. L’ambulatorio dedicato ad ADPKD presente nell’Ospedale San Raffaele è attivo da 15 anni, con 300 pazienti in follow-up provenienti da tutta Italia e conta circa 5 prime nuove diagnosi al mese. Attualmente si avvale di alcune importanti collaborazioni, come esemplificato in Figura 1.

Figura 1. Algoritmo di presa in carico del paziente ADPKD
Figura 1. Algoritmo di presa in carico del paziente ADPKD nell’ambulatorio presente all’Ospedale San Raffaele. NGS: next generation sequencing; TKV: total kidney volume; TC: tomografia computerizzata; RM: risonanza magnetica.

 

Servizio di genetica

Il test genetico consiste in un’analisi mutazionale NGS volta a identificare la mutazione responsabile della malattia a livello dei geni PKD1 e PKD2. Va premesso che nella maggior parte dei pazienti con ADPKD il test non è necessario per stabilire la diagnosi di malattia. La valutazione della storia personale e dei familiari può essere assolutamente sufficiente. Il test genetico, che sino a una decina di anni fa era molto poco utilizzato, è di estrema utilità in assenza di familiarità o in caso di manifestazioni incerte o anomale di malattia.
Il test è di sicuro ausilio nel definire il tipo di mutazione genetica sottostante, estremamente variabile tra i pazienti ADPKD e con diverso significato prognostico. È infatti ben noto come per esempio le mutazioni troncanti relative al gene PKD1 si associno alle forme più severe di malattia con prognosi renale sfavorevole.
Negli ultimi anni abbiamo pertanto voluto sempre più spesso essere confortati dall’esame genetico, soprattutto da quando in Italia è divenuto accessibile tramite SSN e a titolo gratuito per i pazienti ADPKD aventi diritto a invalidità del 70%.
La caratterizzazione genetica è finalizzata sia a una diagnosi, quando incerta, ma anche a un percorso personalizzato in termini di cure, in base al valore prognostico della mutazione osservata. Negli ultimi dieci anni è notevolmente cresciuto presso il nostro Centro il numero di diagnosi genetiche, permettendo di ampliare ulteriormente l’approccio da puramente ‘genetico’ a una visione più ampia in senso ‘genomico’ con la possibilità di individuare altri geni potenzialmente associati alla malattia o comunque modulanti le espressioni fenotipiche.
Le linee guida per il miglioramento dei risultati globali delle malattie renali e il Forum europeo dell’ADPKD suggeriscono inoltre che i pazienti con ADPKD dovrebbero avere accesso alla consulenza riproduttiva e questo sottolinea ancora una volta l’importanza di una caratterizzazione genetica adeguata [7].

 

Servizio di psicologia clinica e della salute

L’offerta di un supporto psicologico quando necessario ha condotto progressivamente a una migliore comprensione e accettazione del problema da parte dei pazienti.
Nella nostra esperienza un aiuto in questo senso è stato fondamentale per molti pazienti e ha rafforzato la nostra convinzione che un adeguato supporto psicologico sia assolutamente utile anche in fase diagnostica e non solo nel follow con l’aggravarsi della malattia. A caratterizzare la patologia fin dalle fasi iniziali sono vissuti di preoccupazione, paura e incertezza che si protraggono poi per tutto l’iter della malattia. Molte persone affette da ADPKD, infatti, oltre ai sintomi fisici, presentano anche molti sintomi psichici. Tra questi ultimi ritroviamo sicuramente l’ansia e la depressione che vanno a incidere inevitabilmente sulla qualità della vita del soggetto. Molte persone riportano a tal proposito differenti conseguenze, tra cui disturbi del sonno, affaticamento, difficoltà sul lavoro e nello svolgimento di attività fisiche. Tutte queste condizioni descritte, oltre a un grave malessere psicologico e fisico, possono portare ad atteggiamenti del paziente che riducono l’efficacia del trattamento [8].
La diagnosi di malattia cronica ha quindi molteplici effetti simultanei e a diversi livelli: personale, interpersonale, familiare, sociale e occupazionale. I pazienti ADPKD subiscono continui adattamenti psicologici e comportamentali in relazione ai vari cambiamenti imposti dalla loro patologia nonché alla percezione dell’immagine corporea. Il fallimento o l’incapacità di accettare o adattarsi ai cambiamenti del corpo può portare a difficoltà nelle funzioni sessuali, nell’autostima e nelle relazioni interpersonali. A ciò si aggiungono inoltre le difficoltà legate alla pianificazione familiare; infatti, oltre al timore di trasmissione genetica della patologia, possono presentarsi delle complicanze nel corso della gravidanza [9].
Le malattie croniche, come l’ADPKD, sono patologie ereditarie e permanenti, che incidono sul concetto e sulla conoscenza dell’individuo rispetto a sé stesso e lo costringono a confrontarsi con situazioni di rischio, incertezza e ambiguità. Un programma di educazione terapeutica è di fondamentale importanza in una condizione cronica e deve accompagnare il paziente alla piena consapevolezza della sua malattia.
Attualmente purtroppo questi aspetti sono ancora spesso sottovalutati o non compresi. Pertanto, riteniamo importante nella pratica clinica del nostro ambulatorio offrire ai pazienti ADPKD colloqui psicologici con personale specializzato che permetta loro di veder riconosciuto il loro disagio e al tempo stesso offra una strategia adeguata per affrontarlo. Uno studio condotto nel 2019 presso il nostro Ospedale permette di evidenziare l’importanza di quanto appena descritto. Questa ricerca mostra infatti che i pazienti affetti da ADPKD possono sperimentare un malessere psichico per il quale risulta importante offrire un supporto psicologico o psicoterapeutico come strumento di intervento volto a favorire l’elaborazione dei cambiamenti e delle conseguenze fisiche e mentali associate alla malattia [10].

 

Servizio di medicina trapianti

La collaborazione con l’unità operativa di medicina trapianti è molto preziosa. Qualora la malattia renale sia in progressivo peggioramento è molto importante rendere edotto il paziente delle prospettive future, nello specifico per la sua patologia che per molti aspetti si differenzia da altre nefropatie. Il paziente deve essere messo a conoscenza della possibilità di un trapianto pre-emptive, se le condizioni di ingombro addominale lo permettono.
Inoltre, a quei pazienti in cui l’ingombro addominale e le sue complicanze divengono causa di enorme sofferenza e che vedono nel trapianto un tramite per un miglioramento della loro qualità di vita, andrebbe spiegato che i reni non dovrebbero essere rimossi di routine prima del trapianto poiché la nefrectomia nei pazienti ADPKD è associata a elevata morbilità e mortalità. Va anche segnalato loro che non infrequentemente le dimensioni dei reni nativi possono diminuire a seguito del trapianto [11].
D’altro canto, ci sono elementi a favore di una nefrectomia pre-trapianto che comprendono infezioni gravi e/o ricorrenti, dolore persistente e scarsamente responsivo alla terapia antalgica, sanguinamenti gravi e recidivanti. La necessità di sottoporsi all’intervento di nefrectomia pre-trapianto va quindi attentamente discussa e valutata da una équipe specializzata di nefrologi e chirurghi trapiantologi per ogni singolo paziente.
Infine va ricordato che esiste una piccola percentuale di pazienti, soprattutto donne, che presentano una marcata epatomegalia che impatta profondamente sulla qualità della vita. I sintomi più comuni sono sicuramente quelli gastrointestinali come dispepsia, senso sazietà precoce, eruttazione e reflusso gastroesofageo; senza dimenticare il risvolto psicologico causato dalla distorsione della propria immagine corporea. Nei casi molto severi è possibile il ricorso alla chirurgia e in ultimo anche al trapianto di fegato o fegato-rene combinato in caso di associata malattia renale terminale [12].

 

Servizio di radiologia

Il contributo del servizio di radiologia nell’approccio multidisciplinare ad ADPKD è fondamentale sia per quanto riguarda la diagnosi della malattia, che per la gestione delle sue possibili complicanze mediche (dolore addominale/lombare, ematuria), e per il monitoraggio della progressione della malattia renale.
Il volume renale totale (Total Kidney Volume ‒ TKV) è il principale marker predittivo di outcome di questa malattia e può essere misurato mediante l’ultrasonografia (US), la tomografia computerizzata (TC) o risonanza magnetica (RMN). Il TKV è aumentato in tutti i pazienti affetti da malattia policistica; tuttavia, la velocità con cui esso aumenta è altamente variabile tra i diversi pazienti. Un rapido incremento del TKV, soprattutto negli stadi precoci della malattia con GFR ancora conservato, correla con una prognosi renale peggiore a lungo termine e un più alto rischio di progredire verso stadi avanzati di malattia renale cronica fino all’ESRD [13].
Il nostro ambulatorio ADPKD è dotato inoltre di un ecografo dedicato che rende possibile una prima valutazione ecografica della morfologia e dei diametri renali già durante le visite ambulatoriali e per eventuale avvio di terapia specifica con Tolvaptan che prevede tra i criteri di eleggibilità la valutazione dei diametri/volumi renali.

 

Servizio di dietetica e nutrizione clinica

La possibilità di offrire un servizio di dietetica e nutrizione clinica si è dimostrata sempre più utile per i nostri pazienti. È risaputo che una terapia dietetica nutrizionale (TDN) mirata, risulta essere fondamentale nel rallentare la progressione della malattia renale cronica (CKD) e limitare le sue possibili complicanze per le persone colpite.
Diversamente dagli altri pazienti affetti da CKD, nei pazienti ADPKD ci troviamo spesso a dover affrontare il problema dell’ingombro addominale derivante dall’organomegalia. La nefromegalia insieme all’epatomegalia, determinate dalla presenza delle cisti, sono spesso causa di disturbi gastrointestinali come il senso di sazietà precoce, la dispepsia e il discomfort addominale. Tali condizioni possono talvolta condurre i pazienti a ipo-alimentarsi, aumentando perciò il rischio di malnutrizione. Per questo motivo è necessario intervenire con una TDN già nella fase precoce.
Ad oggi, oltre a un corretto bilanciamento idrico, le evidenze scientifiche consigliano una dieta a basso contenuto di sodio e di proteine di origine animale. Ad ogni modo, molti sono gli aspetti controversi che necessitano di future conferme.
Infatti, studi preclinici hanno recentemente avanzato l’ipotesi che una dieta ipocalorica e chetogenica possa rallentare lo sviluppo delle cisti renali, interferendo con il metabolismo glucidico. Le cellule delle cisti sembrano mostrare un metabolismo alterato, caratterizzato da un aumento della glicolisi e da un’ossidazione incompleta degli acidi grassi.
Gli studi sperimentali preclinici mostrano che la dieta chetogenica o la sola integrazione di 3-β-idrossibutirrato (chetone sintetizzato dal metabolismo degli acidi grassi) possono replicare i benefici di una restrizione calorica, con conseguente inibizione della cistogenesi e dell’espansione delle cisti [14, 15].
Essendo studi condotti su animali, tale ipotesi rimane tuttavia ad oggi ancora da convalidare mediante futuri studi clinici sull’uomo.

 

Conclusione

Il nostro gruppo è fermamente convinto che i pazienti ADPKD andrebbero quindi seguiti in un ambulatorio dedicato alla loro patologia in toto, ove la malattia possa essere affrontata a 360° e non solo da un punto di vista squisitamente nefrologico, come troppo spesso accade. La multidisciplinarietà (nefrologi, genetisti, psicologi, radiologi, nutrizionisti) del nostro ambulatorio ha condotto quindi nel corso degli anni a un netto miglioramento nella compliance da parte dei pazienti e della adesione terapeutica.
Vogliamo rendere noti i nostri sforzi affinché i nostri risultati possano illustrare eventuali modi per informare e comunicare meglio con i pazienti e le loro famiglie. La conoscenza dei test disponibili, la prevenzione e la gestione possono certamente supportare al meglio il processo decisionale. I nostri risultati in campo ambulatoriale evidenziano il valore di tutti gli specialisti in affiancamento ai nefrologi per aiutare ad affrontare tutte le potenziali conseguenze, non ultimo quelle psicologiche e anche sociali.
Per i pazienti ADPKD una tempestiva e precisa diagnosi e un approccio congiunto nel follow-up consente loro di prendersi cura al meglio della propria salute, di prevenire o quanto meno rallentare la malattia nella sua evoluzione e di averne una consapevolezza quanto più serena possibile.

 

Bibliografia

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  2. Grantham JJ, Mulamalla S, Grantham CJ, Wallace DP, Cook LT, Wetzel LH, et al. Detected Renal Cysts Are Tips of the Iceberg in Adults with ADPKD. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2012 Jul;7(7):1087–93. https://doi.org/10.2215/CJN.00900112
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The Educational Aspect in Promoting a Low-Sodium Diet, Physical Activity and Therapy Adherence among Patients with Autosomal Dominant Polycystic Disease: A Literature Review

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Giulia Villa

Elena Brioni1, Giulia Villa2, Duilio Fiorenzo Manara2, Sara Farinone3, Cristiano Magnaghi4, Davide Scuratti1, Dina Moranda1, Emanuele Galli1, Maria Teresa Sciarrone5, Giuseppe Vezzoli5

1 Corso di Laurea in Infermieristica Università Vita Salute San Raffaele, Milano
2 Center for Nursing Research and Innovation, Università Vita-Salute San Raffaele, Milano
3 Servizio di Psicologia Clinica Ospedale San Raffaele, Milano
4 Segreteria Tecnico Scientifica Comitato Etico, IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano
5 U.O Nefrologia e Dialisi IRCCS Ospedale San Raffaele, Università Vita-Salute San Raffaele, Milano

Corresponding author:
Giulia Villa
Università Vita Salute San Raffaele
Via Olgettina, 60, 20132 Milano
Italia
E-mail: villa.giulia@hsr.it

 

Abstract

Background. Polycystic kidney disease (ADPKD) is the most common monogenic cause of End Stage Renal Disease (ESRD), and, thus, of kidney transplantation and dialysis. Educational interventions aimed to improve adherence to therapy, physical performance, and adequate food intake in patients can slow down disease progression by developing self-care skills, which are useful to promote their autonomy while aligning their life plans and required treatments.
The aim of this review is to analyze the adherence of patients with polycystic kidney to pharmacological therapy, low-sodium diet, and physical activity, as evidenced in the clinical literature to guide structured educational interventions.
Methods. We conducted a literature review from 01/09/2021 to 30/12/2022 through the combination of free keywords and MeSH terms on the databases: PubMed, CINAHL and Cochrane.
Results. Findings in medical literature show that physical activity can improve blood pressure control and a low-sodium diet can slow down the progression towards ESRD. Furthermore, although patients may adhere to the complex drug therapy, unresolved educational demands concern choices and behaviors of daily life that, involving the sphere of feelings and emotions, can evolve into manifestations of anxiety and stress. Conclusion. Among ADPKD patients a personalized educational support, considering disease stage and psychological factors, may enable them to acquire knowledge, skills, and behaviors that can improve clinical outcomes.

Keywords: autosomal dominant polycystic kidney disease, patient education, disease management

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Introduzione

La malattia del rene policistico autosomico dominante (ADPKD) è la malattia renale ereditaria più diffusa [1–3], la cui prevalenza è compresa tra 1 su 400 e 1 su 1.000 nati vivi [2]. Questa è causata principalmente dalle mutazioni dei geni PKD1 e PKD2 ed è caratterizzata dallo sviluppo di cisti renali che aumentano progressivamente di numero e dimensione, compromettendo gravemente la qualità di vita e la funzione renale fino a causare insufficienza renale cronica (IRC) terminale nel 50% dei pazienti [1, 4, 5]. Tra le malattie che richiedono la terapia dialitica, il ADPKD è la quarta per incidenza e prevalenza. In Italia sono almeno 32.000 i pazienti affetti da ADPKD, dei quali circa 2900 in dialisi [6]. Le strategie primarie utili a prevenire lo sviluppo e la progressione della IRC nei pazienti con ADPKD includono interventi diretti a correggere i molteplici fattori che possono peggiorare la funzione renale, oltre all’identificazione e alla cura precoci della patologia. La sedentarietà, l’alimentazione inadeguata e la mancata aderenza alle terapie possono essere incluse tra i fattori di progressione. Lo stile di vita può essere perciò un importante complemento degli interventi terapeutici-farmacologici specifici per il ADPKD [7, 8].

La dieta assume un ruolo fondamentale per il benessere dei pazienti affetti da ADPKD, soprattutto la corretta assunzione di sale [9], poiché la limitazione del consumo alimentare di sodio-cloruro contribuisce a mantenere normali i valori della pressione arteriosa e a ridurre la crescita delle cisti renali [9, 10], rallentando così la progressione della malattia [1, 11]. L’attività fisica riveste un ruolo importante per l’evoluzione della IRC nei pazienti con ADPKD, infatti gli studi sull’argomento hanno dimostrato che l’esercizio e la performance fisica diminuiscono il peggioramento funzionale renale [12, 13] e riducono il rischio di morbilità e mortalità [14]. L’esercizio fisico favorisce un aumento della capacità di utilizzo tissutale dell’ossigeno e un miglior controllo della pressione arteriosa e della funzione cardiovascolare attraverso la liberazione di specifici mediatori biochimici, miochine, da parte delle cellule muscolari striate, che determinano un complessivo miglioramento delle condizioni generali [15, 16].

L’ADPKD ha un impatto negativo sulla qualità della vita dei pazienti, non solo perché è causa di IRC, ma anche perché causa disturbi invalidanti quali dolore addominale, ipertensione, ematuria, infezioni del tratto urinario, nefrolitiasi. Tutto questo è motivo di stress e frustrazione con conseguente elaborazione di nuove strategie di adattamento [17, 18]. Tra le criticità cliniche è stata soprattutto sottolineata la scarsa aderenza terapeutica, che è responsabile di complicanze ed eventi avversi potenzialmente evitabili [19] e della inefficacia delle terapie farmacologiche, con conseguente aumento delle complicanze cliniche [19, 20]. A tal proposito programmi educativi che stimolavano i pazienti alla attiva gestione della malattia hanno ottenuto un miglioramento della compliance terapeutica, degli esiti clinici e della qualità della vita [21–23].

L’obiettivo di questa revisione è stato perciò quello di valutare se interventi educativi dedicati alla promozione dell’aderenza alla dieta iposodica, alla terapia farmacologica e alla pratica della attività fisica sono in grado di rallentare il peggioramento della funzionalità renale e migliorare la qualità della vita nei pazienti affetti da ADPKD.

 

Materiali e metodi

Con lo scopo menzionato, è stata condotta una revisione narrativa della letteratura seguendo la linea guida Preferred Reporting Items for a Systematic Review and Meta-Analysis guidelines PRISMA [24]. Essendo una revisione narrativa della letteratura, non tutti gli item suggeriti dalle linee guida di reporting sono stati seguiti; in particolare non sono stati seguiti gli item relativi alla valutazione della qualità degli studi.

La strategia di ricerca ha incluso la costruzione delle stringhe di ricerca per le quali è stato utilizzato il metodo PIO (Popolazione-Intervento-Outcome): Quali strategie educative si possono mettere in atto per migliorare l’aderenza alla terapia farmacologica, alla dieta iposodica e all’attività fisica nei pazienti con ADPKD?

È stata condotta una ricerca bibliografica dal 01/09/2021 al 30/09/2022. Gli articoli rilevanti sono stati identificati attraverso la ricerca nelle banche dati: CINAHL, Medline-PubMed e Cochrane Library senza limiti temporali. I limiti impostati riguardavano esclusivamente la lingua inglese e italiana. La ricerca è stata effettuata utilizzando come parole chiave “autosomal dominant polycystic kidney”, “polycystic kidney disease”, “education”, “patient education as topic”, “empowerment patient education”, “patient outcome assessment”, “patient outcome”, “treatment adherence”, “physical activity” attraverso termini liberi e MESH combinati con gli operatori booleani AND e OR.

Gli studi sono stati selezionati con i seguenti criteri di inclusione: (1) studi primari (sperimentali, quasi-sperimentali, osservazionali, qualitativi), (2) studi secondari che includevano pazienti adulti di età > 18 anni con diagnosi di ADPKD [25], (3) studi che trattavano i temi dell’aderenza alla terapia farmacologica e/o alla dieta iposodica e all’attività fisica nei pazienti affetti da ADPKD, (4) studi che trattavano la qualità di vita dei pazienti con diagnosi di ADPKD.

Sono stati esclusi gli studi con le seguenti caratteristiche: (1) studi che trattavano pazienti in trattamento dialitico o trapiantati, (2) o pazienti pediatrici; (3) studi non disponibili in lingua inglese o italiana, (4) studi che trattavano raccomandazioni farmacologiche.

La ricerca bibliografica ha inizialmente identificato 532 lavori dai tre database elettronici: 327 in PubMed, 103 in CINHAL e 102 articoli in Cochrane. A seguito della rimozione di 205 duplicati sono stati considerati 327 articoli, sottoposti successivamente a una fase di screening per titolo e abstract, attraverso la quale sono stati esclusi altri 260 studi; in questo modo un totale di 67 studi sono stati considerati per la lettura full text. Nella fase di eleggibilità, a seguito della lettura full text sono stati esclusi altri 50 studi in quanto non corrispondevano ai criteri di inclusione. Gli articoli che rispettavano i criteri di eleggibilità richiesti per la revisione sono stati 17, dai quali sono stati esclusi ulteriori 11 studi perché non consideravano pazienti con ADPKD (n=5), oppure non rispettavano i nostri criteri di inclusione (n=4) oppure valutavano terapie farmacologiche (n=1). Attraverso una scansione manuale degli articoli è stato identificato un ulteriore articolo mancante dalla strategia di ricerca. Pertanto, 7 sono gli studi inclusi nella seguente revisione. Il relativo PRISMA flow diagram (Figura 1) descrive graficamente il processo di screening, selezione ed inclusione degli articoli. Il processo di estrazione dei dati è rappresentato dalla seguente tabella (Tabella 1).

Figura 1. PRISMA flow diagram del processo di screening, selezione ed inclusione degli articoli valutati in questa ricerca.
Figura 1. PRISMA flow diagram del processo di screening, selezione ed inclusione degli articoli valutati in questa ricerca.
Titolo, autori e anno Tipo di studio,  popolazione, obiettivo e strumenti utilizzati Outcome Risultati
10-Year Evaluation of Adherence and Satisfaction with Information about Tolvaptan in ADPKD: A Single-Center Pilot Study

 

Schirutschke, H., Gross, P., Paliege, A., & Hugo, C.

 

2021

–   Studio Osservazionale

–   12 pazienti

–   Indagare l’aderenza alla terapia con Tolvaptan

–   Questionari: MARS-D SIMS-D

 Aderenza e soddisfazione delle informazioni ricevute sulle terapie farmacologiche

Il questionario MARS-D ha mostrato un alto grado di aderenza a Tolvaptan con una conta mediana di 23,5 punti (intervallo: 5 punti).

Il questionario SIMS-D AU ha mostrato un alto livello di soddisfazione per le informazioni ricevute, in particolare informazioni sull’azione e l’uso di tolvaptan (Punteggio somma mediana: 9, Intervallo: 1). 9 pazienti (75%) erano completamente soddisfatti delle informazioni ricevute sull’azione e l’uso di tolvaptan (9 punti ciascuno) e 3 pazienti (25%) hanno ottenuto un punteggio di somma di 8 punti.
Salt, but not protein intake, is associated with accelerated disease progression in autosomal dominant polycystic kidney disease

 

Kramers, B. J., Koorevaar, I. W., Drenth, J. P. H., de Fijter, J. W., Neto, A. G., Peters, D. J. M., Vart, P., Wetzels, J. F., Zietse, R., Gansevoort, R. T., & Meijer, E.

 

2020

–   Studio Osservazionale di coorte

–   589 pazienti

–   Effetto dell’assunzione di sale e proteine sulla progressione della malattia

–   Sodio urinario 24h

 Aderenza alla dieta iposodica L’associazione dell’assunzione dietetica con la variazione annuale della velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) e la crescita del volume renale. Lo studio mostra in follow-up mediano di 4 anni che l’assunzione di sale era significativamente associata a una variazione annuale dell’eGFR di -0,11 (intervallo di confidenza al 95% 0,20 – 0,02 ml/min/1,73 m2) per grammo di sale con un’assunzione media di sale stimata era di 9,1 g/die.
Rationale and design of the TEMPO (Tolvaptan Efficacy and Safety in Management of Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease and its Outcomes) 3-4 Study.

 

Torres, V. E., Meijer, E., Bae, K. T., Chapman, A. B., Devuyst, O., Gansevoort, R. T., Grantham, J. J., Higashihara, E., Perrone, R. D., Krasa, H. B., Ouyang, J. J., & Czerwiec, F. S

 

2011

–   Osservazionale

–   241 pazienti

–   Valutare l’associazione dell’assunzione di sale con la dieta e la progressione strutturale della malattia (aumento di volume renale) o funzionale (declino del filtrato glomerulare),

–   Sodio urinario 24h

 Aderenza alla dieta iposodica L’assunzione di sale nella dieta è stata associato a un aumento del volume renale e a una diminuzione del filtrato glomerulare (eGFR).
Effects of individualized exercise program on physical function,psychological dimensions, and health‐related quality of life in patients with chronic kidney disease: A randomized controlled trial in China

 

Tang, Qing; Yang, Bin; Fan, Fengyan; Li, Ping; Yang, Lei; Guo, Yujie

 

2016

–   RCT

–   84 pazienti 42 gruppo di controllo 42 gruppo sperimentale

–   Esaminare gli effetti di un programma di esercizi domiciliari di 12 settimane sulla funzione fisica, le dimensioni psicologiche e la qualità della vita correlata alla salute per i pazienti con malattia renale cronica.

–   STS10 è una misura del tempo impiegato da un partecipante per alzarsi da una sedia e siediti 10 volte, il che riflettefunzione di forza muscolare delle estremità. 6MWT è una misura affidabile della funzione fisica, che dimostra il massimo distanza che i pazienti possono percorrere in 6 minuti. Lo stato psicologico è stato valutato utilizzando HAD l’Ansia Ospedaliera (HAD-A) e Scala della depressione (HAD-D) e KDQOL-36™, per valutare la qualità della vita correlata alla salute generale dei pazienti.

 Aderenza all’ esercizio fisico e qualità di vita Il test del cammino di sei minuti e STS10 erano principalmente simili tra i 2 gruppi al basale (p = .527 e p = .287, rispettivamente). Dopo12 settimane di allenamento fisico, sono stati osservati miglioramenti significativi in pre e post tra i 2 gruppi per quanto riguarda 6MWT (t = 14.655, p < .001) e misure STS10 (t = −7.251,
p < .001). I pazienti nel gruppo di esercizio hanno dimostrato miglioramenti significativi nei punteggi di autoefficacia rispetto a quelli del gruppo di controllo: variazione media 6,64 (6,92) contro -3,72 (6,80). Prima dell’inizio del programma di esercizi,
i punteggi HAD-A e HAD-D ≥ 8 rappresentavano il 29,76% e il 36,90%, rispettivamente. Dopo l’intervento, si sono verificate tendenze decrescenti in entrambi i punteggi di HAD-A e HAD-D, con proporzioni punteggio ≥8 ridotto a 21,43% contro 25%. Differenze significative sono state rilevate tra i dati di base e quelli post-test suggerendo effetti benefici per i punteggi HAD-A (t = -3,059; p = .003) e HAD-D (t = -3.064; p = .003). Tutti i domini di KDQOL-36™ hanno mostrato differenze significative dopo 12 settimane di esercizio. Per quanto riguarda il sintomo/elenco dei problemi, il cambiamento medio nel gruppo di intervento è stato significativamente superiore al gruppo di controllo (Z = -2.675; p = .007). Per gli effetti di malattia renale, la variazione media nel gruppo sperimentale era significativamente superiore a quella del gruppo di controllo (Z = -2,839; p = 0,005). Anche i punteggi medi di cambiamento del carico di malattia renale, SF-12, PCS (componente fisica) e SF-12 MCS (componente mentale) erano significativamente differenti (p <.001, p = .045, p = .002).
Dietary salt restriction is beneficial to the management of autosomal dominant polycystic kidney disease

 

Torres VE, Abebe KZ, Schrier RW, et al.

 

2017

–   RCT

–   1044 pazienti

–   Esaminare l’aderenza alle prescrizioni dietetiche, in particolare indagare l’effetto dell’assunzione di sale nella dieta sui tassi di variazione del volume renale e sulla velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR)

–   Sodio urinario 24h

 Aderenza alla dieta iposodica Un introito medio di sale di 10 g/die al controllo basale, valutato attraverso l’escrezione urinaria di sodio. Lo studio ha altresì confermato la relazione tra l’elevato contenuto di sodio nella dieta e l’aumento del volume renale durante un follow-up di 8 anni.
Understanding barriers to medication, dietary, and lifestyle treatments prescribed in polycystic kidney disease

 

Tran, W. C., Huynh, D., Chan, T., Chesla, C. A., & Park, M.

 

2017

–   Studio Qualitativo

–   17 pazienti

–   Esplorare i modelli di percezione della malattia dei pazienti con PKD per rivelare barriere nell’aderenza alle terapie prescritte; soddisfazione per le cure mediche.

–   Intervista

 Aderenza all’ esercizio fisico e alla dieta iposodica I pazienti affetti da malattia policistica di questo studio erano altamente motivati e disposti al controllo della propria pressione sanguigna, all’esercizio fisico e ad osservare una dieta a basso contenuto di sale. Gli ostacoli all’adesione a queste terapie includono convinzioni personali e confusione a causa di raccomandazioni poco chiare da parte dei sanitari.
Understanding the physical and emotional impact of early-stage ADPKD: experiences and perspectives of patients and physicians.

 

Baker, A., King, D., Marsh, J., Makin, A., Carr, A., Davis, C., & Kirby, C.

 

2015

–   Studio Qualitativo

–   80 pazienti

–   Determinare l’esperienza e l’impatto dell’ADPKD sui pazienti in fase iniziale della malattia.

–   Intervista approfondita

 Aderenza alla gestione della malattia (controllo pressorio attraverso la dieta iposodica) In questo studio sono stati riportati considerevoli sintomi fisici della malattia allo stadio iniziale da pazienti con malattia allo stadio iniziale. L’88% del campione ha riportato sintomi tra cui mal di schiena, dolore addominale o renale, affaticamento, dispnea, debolezza e malessere generale. Tali sintomi influiscono sull’aspetto emozionale nella gestione generale della malattia.
Tabella 1. Tabella di estrazione dati.

 

Risultati

I 7 lavori dichiarati eleggibili includevano tre studi osservazionali [26–28], due studi randomizzati controllati (RCT) [29, 30] ed infine sono stati considerati tre studi qualitativi [31, 32].

Aderenza alla terapia da parte dei pazienti con ADPKD

Due studi qualitativi [31, 32] hanno esplorato l’aderenza alla terapia e alla dieta iposodica nei pazienti con ADPKD attraverso un’intervista; questi studi ponevano l’accento sulla percezione della malattia da parte del malato, senza necessariamente riportare le frequenze dei disturbi o altri dati quantitativi. Il primo studio [32] ha indagato 80 pazienti affetti da ADPKD nella fase iniziale della malattia e ha evidenziato tre temi principali: sintomatologia, gestione della malattia ed effetti emotivi scaturiti dalla comunicazione della diagnosi. In particolare, gli Autori si sono occupati del dolore, del controllo pressorio e dell’aderenza ai controlli medici: tra i pazienti con CKD in stadio 1-2 (25 pazienti), l’88% (22 pazienti) riferiva almeno uno di questi sintomi che in alcuni di essi avevano severità tale da impedire il lavoro e l’esercizio fisico. Il secondo studio [31] ha esplorato i modelli di percezione della malattia in 17 pazienti con ADPKD, indagando l’aderenza alla terapia antipertensiva, all’attività fisica, all’introito idrico, alla dieta iposodica. I risultati dello studio hanno dimostrato che molti pazienti erano altamente motivati a mantenere l’aderenza alla terapia antipertensiva (16 pazienti su 17) e alla dieta iposodica (14 pazienti su 17), nonché ad implementare l’esercizio fisico (14 pazienti su 17) e a controllare la pressione sanguigna (17 pazienti su 17). Entrambi gli studi ribadivano l’importanza del coinvolgimento dei pazienti nella gestione della malattia focalizzandosi sul fatto che raccomandazioni incentrate sul self-care possono migliorare i sintomi e ridurre le eventuali complicanze della malattia.

Infine, un recente studio osservazionale pilota [26] ha considerato 12 pazienti in terapia con Tolvaptan da 10 anni. L’aderenza al farmaco, a differenza dei precedenti due studi, è stata misurata con metodi quantitativi attraverso il questionario MARS-D (Medication Adherence Report Scale) che attraverso cinque elementi otteneva un punteggio tra 5 e 25 che esprimeva in maniera crescente l’aderenza alla terapia con Tolvaptan. I risultati del questionario hanno mostrato un alto grado di aderenza a Tolvaptan da parte dei pazienti con un conteggio mediano di 23,5 punti.

Aderenza alla dieta iposodica e accrescimento del volume renale

Torres e colleghi [30] hanno condotto uno studio osservazionale sull’apporto di sodio in 241 pazienti durante un follow-up di 6 anni. I pazienti avevano un intake medio di sale di 11 gr/die rilevato dall’escrezione urinaria di 24 ore. I ricercatori hanno mostrato che i pazienti con più alto valore di sodio urinario al prelievo basale sviluppavano un maggiore incremento del volume renale nei 3 e 6 anni successivi. Anche Kramers e colleghi [27] hanno studiato l’associazione tra l’assunzione di sale e proteine e la progressione della malattia in una coorte di 589 pazienti con ADPKD. Anche in questo caso l’assunzione di sale e proteine è stata stimata dall’escrezione urinaria di sodio/cloro e urea nelle 24 ore mentre la concentrazione plasmatica di copeptina è stata misurata come surrogato della vasopressina. I pazienti arruolati nello studio avevano un eGFR mediano di 64 ml/min/1,73 m2 e un htTKV mediano di 880 ml/min e sono stati seguiti per 4 anni (valore mediano). In questi pazienti l’assunzione media stimata di sale era di 9,1 g/die, mentre quella di proteine era di 84 g/die. La loro assunzione di sale era significativamente associata a una riduzione dell’eGFR di -0.11 ml/min/1,73 m2 per grammo di sale per anno (95% CI – 0.20-0.02). Il consumo di proteine non risultava viceversa correlato alle variazioni del volume renale. L’associazione tra l’assunzione di sale e il declino del eGFR risultava significativamente associato alla copeptina plasmatica, ma non alla pressione sistolica.

Oltre al precedente studio, Torres e colleghi hanno condotto uno studio randomizzato controllato di su 1044 affetti da ADPKD in trattamento antipertensivo [29] allo scopo di esplorare la relazione tra l’assunzione di sale, la pressione arteriosa e il blocco Renina Angiotensina Aldosterone. Ai partecipanti allo studio è stata prescritta una dieta iposodica, con un apporto di sale inferiore ai 6 g/die. I risultati hanno osservato un consumo medio di sale di 10 g/die al controllo basale, valutato attraverso l’escrezione urinaria di sodio, e hanno confermato la relazione tra l’alto contenuto di sodio della dieta e l’aumento del volume renale durante un follow-up di 8 anni, in analogia a quanto osservato in un suo studio precedente [28]. Inoltre, il declino del eGFR associato all’intake di sale era un marcatore del rischio di sviluppo di insufficienza renale terminale. In particolar modo, attraverso un modello misto lineare, questo studio ha mostrato un’associazione significativa tra l’escrezione urinaria di sodio media e il tasso annuale di crescita del volume renale (0,43% per anno per ogni 18 mEq/24 ore di escrezione di sodio). Il danno del GFR legato all’apporto di sale è stato successivamente anche dimostrato in uno studio osservazionale (Baker et al 2015) su 589 pazienti con un follow-up mediano di 4 anni. Questo studio ha osservato una relazione tra l’elevata assunzione di sale e la variazione del eGFR che era pari a -0.11 ml/min/1.73 m2 per grammo di sale per anno. L’assunzione media di sale stimata in questi pazienti era di 9,1 g/24 ore.) 

Attività fisica e aderenza all’attività fisica

L’attività fisica è stata oggetto di uno studio randomizzato controllato [28] che ha coinvolto 84 pazienti, 42 arruolati nel gruppo di controllo e 42 in quello di intervento. I risultati hanno messo in evidenza l’effetto positivo dell’esercizio fisico su fattori quali ansia, depressione e qualità di vita nei pazienti affetti da ADPKD. L’attività fisica è stata testata mediante il test della sedia (sit to stand, STS10) che misurava il tempo impiegato dal paziente per alzarsi e sedersi per 10 volte: il test basale otteneva risultati simili nei due gruppi di intervento e controllo. Dopo 12 settimane di allenamento fisico, il test era ripetuto e i suoi risultati erano significativamente migliorati rispetto al dato basale. Era anche effettuato il test del cammino, che misurava la distanza che i pazienti percorrevano in 6 minuti: confrontata con quella basale, la distanza percorsa aumentava significativamente dopo le 12 settimane di training. In considerazione della accresciuta performance fisica dopo l’intervento di training, questi Autori hanno valutato l’ansia e la depressione prima e dopo l’inizio del programma di esercizio. Mediante i punteggi dei questionari HAD-A e HAD-D sono state quantizzate rispettivamente l’ansia ospedaliera e la depressione. I due test mostravano che il 30% di pazienti erano ansiosi e il 37% depressi all’indagine basale. A seguito dell’intervento sulla performance fisica, la percentuale di pazienti che avevano punteggi HAD-A e HAD-D indicativi di ansia si riduceva significativamente al 21% e al 25% per la depressione. Questo studio ha anche valutato la qualità della vita correlata alla malattia renale mediante il test KDQOL-36™ (87 item, 36 relativi alla qualità di vita, 42 specifici per la malattia renale) e ha osservato come tutti gli item del test risultassero significativamente migliorati dopo 12 settimane di esercizio.

 

Discussione

Dai risultati emerge che nei pazienti affetti da ADPKD la dieta iposodica e un corretto esercizio fisico giornaliero conducono a un miglioramento delle condizioni di salute e possono prevenire il decadimento della funzione renale [8].

Ampi studi epidemiologici hanno osservato che l’attività e la performance fisica diminuiscono con il progredire del ADPKD. Questo dato è anche conforme con il fatto che il ridotto esercizio fisico e lo stile di vita sedentario sono comuni tra i pazienti affetti da insufficienza renale cronica. Numerosi studi randomizzati controllati, condotti sia nella popolazione generale che in quella con insufficienza renale cronica, forniscono la prova che l’attività e la performance fisica possono ridurre il rischio di mortalità [13, 33]. Inoltre, gli studi d’intervento hanno dimostrato come l’esercizio fisico possa migliorare la condizione di ansia e depressione e quindi qualità complessiva della vita nei pazienti con CKD [14, 18, 34].

Per quanto concerne la dieta iposodica la revisione della letteratura di Meijer e colleghi [35] condotta su una popolazione di 1874 soggetti, con l’obiettivo di indagare nuovi interventi dietetici in pazienti affetti da ADPKD, ha proposto come raccomandazioni per una sana alimentazione le stesse norme usate nei pazienti con CKD, una riduzione del consumo di sale da cucina a meno di 5 g/die e l’aumento dell’intake idrico in modo da mantenere una buona condizione di idratatazione. Inoltre, i risultati della revisione suggerivano di moderare l’assunzione di caffeina e alcol, e di mantenere un Body Mass Index (BMI) tra 20 e 25.

A sostegno di quanto raccomandato nello studio di Meijer e colleghi [35] un’altra recente revisione della letteratura [2] concorda che interventi sull’assunzione alimentare di sale e sull’esercizio fisico possono migliorare la condizione cardiovascolare e pressoria. Esiste perciò un sostanziale accordo sul fatto che la dieta iposodica possa assumere un ruolo fondamentale nella vita dei pazienti affetti da ADPKD.

L’aderenza alle terapie farmacologiche è un aspetto critico e molto presente nei pazienti affetti da malattie croniche e in particolar modo della CKD a causa dei molteplici aspetti clinici che si manifestano nella malattia renale e della conseguente quantità di farmaci che devono essere assunti [36]. Pochi studi sono stati sviluppati riguardo all’aderenza alla terapia farmacologica cronica dei pazienti con ADPKD. Una precedente revisione della letteratura condotta da Tesfaye e colleghi [37] che includeva 27 studi, dei quali 22 quantitativi e 5 qualitativi, mostrava che il 39% dei pazienti con CKD non rispettava le prescrizioni terapeutiche a causa dei costi elevati e della scarsa accessibilità di alcuni farmaci, degli effetti collaterali, della carente informazione dei pazienti circa la patologia e la terapia, dei frequenti cambi di terapia e infine di una comunicazione inadeguata tra pazienti e personale sanitario. A conferma di ciò, uno studio qualitativo di Rivera e colleghi [38] con lo scopo di indagare le percezioni della IRC da parte dei pazienti ha trovato che solo il 40% di essi risultava rispettare le prescrizioni terapeutiche.

 

Conclusioni

La malattia del ADPKD è una patologia cronica dove la centralità del paziente e il suo engagement diventano punti cardine nell’assistenza. Tanto più il paziente si sente coinvolto nel percorso di cura tanto maggiore sarà la sua aderenza alle cure farmacologiche e dietetiche e la sua disponibiltà ai cambiamenti dello stile di vita [3, 39, 40].

Uno dei maggiori impegni che i professionisti sanitari si trovano oggi ad affrontare è quello di soddisfare le necessità educative dei pazienti con patologie croniche con lo scopo di sviluppare nei pazienti competenze utili a prendere decisioni imparando a condividere con il team di cura obiettivi di miglioramento dei risultati clinici, dello stato di salute e della qualità di vita [41–43]. Il paziente nefropatico rappresenta il tipico esempio di malattia cronica che richiede uno strutturato percorso di cura nel quale il paziente deve essere educato ad acquisire conoscenze e abilità comportamentali necessarie per garantire l’aderenza a percorsi di cura complessi che spesso persistono per tutta la vita [4]. A dispetto di tutto ciò, oggi il paziente spesso ha una scarsa conoscenza della sua patologia e delle complicanze che ne derivano. È necessario perciò che i pazienti ricevano maggiori conoscenze e informazioni da parte del personale sanitario per migliorare la gestione della malattia e migliorare di conseguenza la qualità di vita [18, 40].

In considerazione di tutti questi dati è possibile affermare che interventi educativi strutturati all’interno dei percorsi di cura sono parte delle strategie che possono rallentare la progressione della malattia renale cronica sensibilizzando il paziente all’aderenza alle terapie farmacologiche e dietetiche e all’esercizio fisico. L’analisi della letteratura ha fatto emergere la necessità di approfondire tali tematiche andando ad esplorare nel dettaglio la loro applicazione e l’effetto sullo stato di salute dei pazienti. Trial clinici randomizzati controllati rivolti ad accertare l’efficacia di tali programmi sono necessari per confermare questi orientamenti.

 

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Decision Making, Legal Capacity, and Legal Protectionism of (Allegedly) Incapable People: the State of the Art in Italy

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Fabio Cembrani

Fabio Cembrani1

1 Professore a contratto, Università degli Studi di Verona

Corresponding author:
Fabio Cembrani
E-mail: f.cembrani@gmail.com

 

Abstract

Starting from the polysemy of capacity and its numerous expressive facets, the Author analyzes how and through which modalities the issue of the validity of consent and informed refusal is typically addressed in places of care. The discussion then moves on to examine the modifications brought about by the UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities (CRPD) in this field, fully ratified by Italy, even though the law on informed consent and advance healthcare directives (Law No. 219 of 2017) did not take it into account. Finally, some practical suggestions are formulated to promote the virtuous practice of supported decision-making, which has not yet been developed in Italian care settings.

Keywords: legal capacity, decision-making capacity, Convention on the Rights of Persons with Disabilities, legal protectionism

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Introduzione

A partire dalla polisemia della capacità (capacity), dai suoi complessi significanti e dal binarismo radicalizzato dal diritto italiano che la collega al suo estremo opposto cioè all’incapacità (inability o no self), in questo breve saggio saranno affrontate le catene del pregiudizio che si oppongono al principio dell’uguale riconoscimento davanti alla legge stabilito dall’art. 12 della Convenzione ONU sui diritti delle persone con disabilità (CRPD) adottata a New York nel 2006, pienamente ratificata anche dall’Italia (legge 3 marzo 2009, n. 18). L’obiettivo che mi prefiguro è di verificare in quali circostanze i clinici si pongono il problema della validità/invalidità del consenso e del rifiuto informato, con quali strumenti e con quali tecniche la decision making può essere esplorata nei luoghi della cura, se il modello scientifico di investigazione della razionalità cognitiva sia o meno a tenuta, la sua conformità e coerenza rispetto ai presupposti teorici del capability approach e se, infine, il pieno riconoscimento della capacità giuridica universale stabilito dall’art. 12 della CRPD possa esporre le persone più vulnerabili ad un ancora maggiore livello di rischio rispetto a quello attuale.

La scelta di proporre questa riflessione ai nefrologi italiani non è casuale; non lo è perché le questioni affrontate interrogano sempre più frequentemente il clinico [1] e per l’interesse che la Società italiana di Nefrologia (SIN) ha dimostrato avere su questa particolare tematica sia pur in riferimento all’avvio/sospensione del trattamento dialitico nelle persone anziane affette da una malattia renale cronica in fase avanzata [2].

 

La polisemia della capacità ed i suoi numerosi volti espressivi: la capacità giuridica (legal capacity) e la capacità di prendere una decisione libera e consapevole (decision making)

In linea generale, la capacità può essere rappresentata come l’attitudine del soggetto di essere l’(autentico) autore e l’unico (reale) protagonista delle personali scelte di vita. Al di là della sua apparente immediatezza, il concetto non è affatto semplice [3] per lo statuto autonomo delle sue diverse componenti interne e per le altre nozioni che ad esso si accostano scomponendone i livelli di problematicità; tra tutte, la responsabilità e la libertà, perché solo le persone libere sono in grado di valutare in piena autonomia ed indipendenza le circostanze della vita, di dare un giusto peso alle diverse opzioni che ci sono ogni qual volta si deve assumere una decisione e di controllare gli eventi ambientali che si oppongono a realizzare le loro personali preferenze in modo da finalizzare la scelta.

La capacità è così un costrutto filosofico-politico ampio e complesso la cui polisemia, riscontrabile già nel linguaggio comune, diventa ancor più evidente nel lessico giuridico per la pluralità dei contesti al cui interno essa ha trovato pieno accoglimento sia pur con colorazioni ed intensità diverse, non sovrapponibili, impossibili da mettere tra loro in relazione recuperando e condividendo una matrice trasversale comune [4]. Capacità giuridica (Convenzione ONU sui diritti delle persone con disabilità, art. 12), capacità di agire (legge n. 219 del 2017, art. 1, quinto comma), capacità di intendere e di volere (legge n. 219 del 2017, art. 4, primo comma e art. 5, primo comma), impossibilità di provvedere ai propri interessi (art. 404 c.c.), capacità di fare testamento (art. 591 c.c.), capacità di partecipare coscientemente al processo (art. 70 c.p.p.), capacità processuale (art. 75 c.p.c.), capacità per l’esercizio del diritto di voto (art. 48 Cost.) e capacità di prendere una decisione libera e consapevole (Corte cost., ord. n. 207 del 2018 e sent. n. 242 del 2019) sono, così, i volti con cui la capacità è stata recepita e formalizzata nei tanti luoghi del diritto italiano. A confermare la sua eclettica polisemia, acuita dai vaghi legami che si colgono quando si cerca di collegare lo spettro dei suoi molteplici significanti, dalle sovrapposizioni di senso che si colgono nelle sue molteplici espressioni, dalle loro palesi analogie e dalle loro profonde diversità.

Da qui l’esigenza di chiarire qual è la capacità sulla quale ci si deve focalizzare ogni qual volta si dubiti la validità, l’autenticità e la robustezza della decisione di cura assunta dalla persona senza essere condizionati dalla scelta compiuta dal legislatore italiano il quale, nella legge 22 dicembre 2017, n. 219 (‘Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento’), si è alternativamente richiamato alla capacità di agire (art. 1) e alla capacità di intendere e di volere (artt. 4 e 5) che sono figure giuridiche sicuramente correlate ma non del tutto sovrapponibili [5]. Con una scelta sicuramente infelice sulla quale non si è appiattito il Giudice costituzionale che sembra averne riconosciuto, con una decisione coraggiosa, la loro sostanziale inappropriatezza ammettendo che il fondamento della decision making è la capacità di prendere una decisione libera e consapevole [6]. Così invitandoci a ripensare le coordinate generali dell’autonomia decisionale della persona e a superare il dogma della soggettività giuridica e del presunto binarismo capacità/incapacità perché avulsi dai presupposti teorici del capability approach [7, 8] e dalla CRPD adottata a New York nel 2006 dall’Assemblea Generale dell’ONU. Cosicché è sulla capacità di prendere una decisione libera e consapevole che ci si dovrà focalizzare ogni qual volta si affronta la validità sia del consenso che del rifiuto informato nel campo della cura mettendo da parte gli stereotipi provocati da quell’astratto soggetto di diritto che si oppongono alla radicale mutazione antropologica prospettata dalla CRPD.

 

Le circostanze della vita reale in cui i medici si interrogano sulla robustezza e sull’autenticità della decisione di cura

Poniamoci ora un altro interrogativo chiedendoci in quali situazioni della pratica clinica la capacità della persona di accettare o di rifiutare la cura ponga problemi pratici potendo essere messa in discussione la sua robustezza, autenticità e validità. I contesti e le circostanze sono sicuramente eterogenei.

Dubbi sulla capacità decisionale emergono, infatti, ogni qual volta la scelta terapeutica di cui il titolare del diritto viene investito sia particolarmente ostica e difficile, in quelle situazioni cioè il cui esito finale non è dato per scontato potendo la scelta del bivio innescare ragionevoli e prevedibili effetti negativi sulla sua salute. Ciò a causa di un condizionamento di difesa rinforzato dal Codice di deontologia medica del 2014 il quale, proprio nelle situazioni gravate da un elevato rischio di mortalità o di effetti avversi, invita il professionista ad acquisire il consenso o il dissenso del paziente in forma scritta e sottoscritta o con altre modalità di pari efficacia documentale (art. 35). Previsione, questa, rinforzata dalla legge n. 219 del 2017 che, all’art. 1, comma 4, ha previsto l’obbligo di raccogliere il consenso informato documentandolo sempre in forma scritta con l’ulteriore esigenza di ricorrere alla sua video-registrazione nell’ipotesi in cui ciò non sia possibile a causa dello stato clinico della persona.

La situazione più frequente è, tuttavia, quella in cui la persona oppone il suo rifiuto ad un trattamento terapeutico salva-vita perché ogni qual volta questo avviene ciò su cui si dubita è la ragionevolezza, la razionalità e la validità del rifiuto che espone la persona ad un rischio certo, soprattutto quando lo si esamini in astratto senza considerare qual è effettivamente il suo telaio identitario. Quasi che la razionalità e la ragionevolezza siano ambiti concettuali circoscritti, ben determinati o facilmente delimitabili che non ammettono gli schemi alternativi devianti dal comune sentire e quasi che l’assioma delle preferenze individuali sia estraniabile dal menù delle scelte e dalla volontà [9]. Dimenticando che la ragione non sorge mai sul nulla, anche perché la struttura complessa delle preferenze non sempre è destinata a massimizzare gli effetti della scelta finale coesistendo, in ogni persona umana, numerosi ordinamenti di propensioni valoriali non sempre in piena sintonia con le scelte realmente compiute. Ciò nonostante, è proprio nel caso del rifiuto terapeutico che i clinici mettono spesso in discussione la validità e la robustezza della scelta di cura e la prassi, in queste situazioni, è quella di far ricorso alla consulenza psichiatrica chiedendo un giudizio di valore sulla capacità di intendere e di volere della persona; quasi che la non accettazione della cura proposta e rifiutata sia la cartina al tornasole di un (presunto) disturbo psico-patologico che richiede la messa in protezione del presunto incapace e la sua sostituzione vicaria per il suo eterocontrollo guidato da altri. Per contro, nessun problema emerge nell’ipotesi di accettazione della cura proposta anche quando la decision making della persona non è a perfetta tenuta o a causa di una infermità mentale o per i variegati fattori ambientali capaci di influenzare e di condizionare la nostra autonomia mettendo a nudo la debolezza costitutiva dell’assunto cartesiano. Circostanza, questa, ben evidenziata dal Giudice delle leggi italiano nella sentenza che ha rigettato l’ammissibilità costituzionale del referendum popolare abrogativo per la depenalizzazione dell’omicidio del consenziente e dell’eutanasia (sent. n. 50 del 2022) nella parte in cui la suprema Corte ha ammesso che

“le situazioni di vulnerabilità e debolezza […] non si esauriscono, in ogni caso, nella sola minore età, infermità di mente e deficienza psichica, potendo connettersi a fattori di varia natura (non solo di salute fisica, ma anche affettivi, familiari, sociali o economici); senza considerare che l’esigenza di tutela della vita umana contro la collaborazione da parte di terzi a scelte autodistruttive del titolare del diritto, che possono risultare, comunque sia, non adeguatamente ponderate, va oltre la stessa categoria dei soggetti vulnerabili” [10].

Un’altra situazione, altrettanto frequente, in cui i clinici manifenstano dubbi sulla robustezza della scelta di cura è quella in cui la persona è affetta da una disabilità, soprattutto di natura mentale, intellettiva e cognitiva. In queste situazioni ciò che appare evidente è l’esistenza di un pregiudizio di fondo, ben radicato in tutti i luoghi della cura: l’interferenza negativa provocata da questi stati patologici sulla razionalità della scelta mediata dalla costante compromissione della capacità di intendere e di volere. Quasi ad ammettere, presuntivamente, che queste disabilità la inteferiscano sempre e comunque mettendo così fuori gioco gli stessi presupposti-base del consenso informato, senza considerare, come hanno fatto i Supremi giudici, che possono

“[…] esistere degli spazi di autonomia e libertà decisionale residui anche i pazienti sottoposti a TSO” essendo necessario, anche in queste pur marginalissime situazioni, “un approccio multi-dimensionale, basato sulla valutazione, nel singolo paziente, della capacità di prestare consenso […]” [11].

Capacità, quest’ultima, che non può essere confusa con la capacità di intendere e di volere che resta a fondamento dell’imputabilità perché posizionata su un piano del tutto diverso rispetto a quello in cui vive e si nutre la capacità di prendere una decisione libera e informata, risultando quest’ultima strettamente dipendente dall’identità di ogni essere umano, dal suo compasso biografico [12], dai suoi valori di riferimento, dalle sue legittime attese, dalle sue altrettanto legittime speranze, dalle sue relazioni, dai suoi desideri, preferenze, affetti e volontà. Di modo che anche le persone incapacitate per la non perfetta tenuta della loro capacità di intendere e di volere sono persone che, a tutti gli effetti, sono quasi sempre in grado di esprimere le loro preferenze, desideri e volontà, di avere interessi di esperienza, di auto-determinarsi nel campo della salute e di rifiutare anche la cura. Nonostante il diritto italiano, insistendo sulla loro messa in protezione e sostituzione vicaria sia pur con strumenti di variabile e progressiva intensità che indeboliscono le soggettività giuridiche finanche al punto di annullarle, abbia radicalizzato il protezionismo giuridico dei presunti incapaci che spesso tracima in tutele burocratiche non appropriate, inopportune e, soprattutto, discriminatorie [13]. Non solo perché la valutazione della decision making non poggia, come si vedrà tra un attimo, su basi scientifiche sufficientemente rigorose e riproducibili ma per il fatto che il suo accertamento realizzato sulla base dei soli presupposti clinici è, in buona sostanza, contrario alla ratio della CRPD.

 

La valutazione della capacità decisionale: gli orientamenti italiani

Un complesso ambito problematico sul quale si continua a discutere è se la razionalità del modello scientifico sia o meno in grado di esplorare la qualità, l’autenticità e la robustezza della decision making e di formulare, con il rigore previsto dal metodo della scienza sperimentale, un giudizio finale riproducibile e non contestabile perché formulato sulla base dei criteri previsti da una o più leggi scientifiche universali.

La questione è particolarmente complessa e qualche utilissima indicazione è stata, a questo riguardo, proposta a livello internazionale [14, 15] nel tentativo di correggere gli stili professionali banalizzanti pur senza generalizzare la complessità delle situazioni.

In Italia, lo hanno fatto in tempi relativamente recenti l’Associazione Italiana di Psicogeriatria (AIP) [16] e l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) che, in un ampio documento approvato dalla Conferenza delle Regioni e Provincie autonome [17], ha dato una definizione della decision making precisando che la sua valutazione rientra nella sfera di responsabilità affidata ai clinici che a ciò sono tenuti avvalendosi dei tradizionali strumenti dell’indagine neuro-psicologica coniugata con l’attenta valutazione funzionale di ciò che la persona è effettivamente in grado di fare nelle situazioni della vita reale in cui le sue capacità trovano concreta espressione. Con un approccio, quindi, multi-dimensionale il quale, a partire dal colloquio clinico-anamnestico, deve poi focalizzarsi sull’obiettività clinica integrandola, quando necessario, con la valutazione neuro-psicologica e con gli accertamenti diagnostico-strumentali atti ad escludere le forme secondarie trattabili di compromissione cognitiva. E con la proposta di un discutibilissimo algoritmo della capacità basato sulla presunta predittività di alcune scale proposte a livello internazionale che consentirebbero di selezionare due coorti di pazienti: (a) quelli con punteggi al Mini-mental state examination (MMSE o test di Folstein) compresi tra 20 e 30 che non avrebbero alcuna limitazione cognitiva; (b) e quelli con punteggi al MMSE inferiori a 20 (in alternativa Clinical dementia rating o CDR uguale o superiore a 2) che non sarebbero in grado di prestare il loro valido consenso/rifiuto informato e che potrebbero essere ulteriormente selezionati ricorrendo ad altre testistiche, nello specifico con il Mac Arthur Competence Assessment Tool-Treatment (MacCAT-7) composta da 21 ITEM e la cui somministrazione richiede 15-20 m’ o con metodiche analitiche più semplici come la San Diego Brief Assessment of Capacity to Consent (UBACC) particolarmente promettente per la sua semplicità ed applicabilità nella pratica clinica [18].

C’è naturalmente da chiedersi se queste batterie neuro-testistiche siano realmente in grado di individuare le persone capaci di prestare il loro consenso da quelle non in grado di farlo e che, come raccomandato dalla presa di posizione dell’Istituto superiore di sanità, dovrebbero essere avviate sulle strade previste per la loro incapacitazione legale. E con quale sensibilità e specificità visto e considerato che il MMSE proposto da Folstein nel lontano 1975 non è uno strumento diagnostico nato per questo specifico scopo e che le scale di valutazione più sofisticate, come la Mac CAT-7, pur esplorando i domini cognitivi più complessi (del ragionamento, della pianificazione, della scelta e del controllo) eludono quegli altri aspetti (sociali, relazionali, affettivi ed emozionali) [19] che modulano, spesso inconsciamente, ogni nostro processo deduttivo riducendo o amplificando le diverse opzioni del menù di scelta [20, 21]. Perché la razionalità è un processo straordinariamente complesso, spesso fallibile in quanto influenzato da altri processi, non solo cognitivi (l’attenzione e la capacità di memorizzare più informazioni operando su di esse) ma anche emotivi, sociali [22] e ambientali. Dovendoci chiedere se la selezione, per così dire algoritmica, di chi è in grado di assumere una decisione di cura da chi non lo è possa essere realisticamente fatta ricorrendo a questi diffusi strumenti diagnostici e se il tradizionale modello scientifico, con il suo spettro logico a matrice ipotetica-deduttiva [23], sia uno strumento adatto a realizzare questo particolarissimo scopo e se esso sia o no conforme a quanto previsto dall’art. 12 della CRPD e dall’esigenza di non discriminare le persone nell’esercizio dei loro diritti di libertà.

 

Decision making e Convenzione ONU sui diritti delle persone con disabilità: l’uguale riconoscimento davanti alla legge

Il tramonto del modello dell’incapacitazione legale dei presunti incapaci è una tra le conseguenze più importanti e più impattanti provocate dall’approvazione della CRPD e dalla sua successiva ratifica da parte degli Stati che a questo trattato internazionale hanno deciso di aderire. Purtroppo, se ne è discusso troppo poco negli ambienti di cura fors’anche a causa della amnesia di cui spesso soffre il legislatore italiano il quale, nell’approvare la legge n. 219 del 2017, sembra non essersi accorto del salto di prospettiva imposto dall’art. 12 della Convenzione ONU. Così confermando e rinforzando il ruolo di sostituzione vicaria esercito dal tutore nel caso degli interdetti e nel caso delle persone in ammnistrazione di sostegno proprio da questa figura di rappresentanza giuridica fermo restando che nel caso della persona inabilitata per un vizio di mente non così grave da procedere alla sua interdizione è proprio quest’ultima che deve esprimere il suo consenso o il suo rifiuto alla proposta di cura. Causando una tra le tante incoerenze presenti nel nostro ordinamento interno che, non raramente, sembra improvvisamente aprirsi al cambio di prospettiva imposto dalle profonde trasformazioni epocali in corso per poi chiudersi a riccio quando si tratta di declinarle per dar forma e sostanza ai diritti inviolabili della persona umana.

Per il tema qui in discussione l’incoerenza è di tutta evidenza e di altrettanta evidenza sono le sue ricadute pratiche perché la capacità giuridica universale introdotta dalla CRPD e sulla base della quale le persone non possono essere discriminate ogni qual volta esse debbano assumere una scelta (anche di cura), prima accolta dal nostro ordinamento interno è stata poi da esso frettolosamente espulsa con l’aggravante che ciò è avvenuto con l’approvazione di una una norma che disciplina proprio l’attività di cura. Quando si sarebbe dovuto declinare il salto di prospettiva imposto dalla CRPD prevedendo quali concrete azioni professionali avrebbero dovuto rinforzare la pratica del sostegno e del supporto decisionale offerto alla persona (supported decision making) e che, si badi bene, non dipendono dall’esistenza di una infermità poiché, come ha rilevato l’organo dell’ONU incaricato di vigilare sulla applicazione della CRPD (il Comitato delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità), non si può più mettere in discussione la capacità giuridica della persona sulla base dell’esistenza di una presunta o accertata incapacità mentale [24]. Risultando, di conseguenza, non più legittime quelle norme che privano o limitano la libertà della persona, che consentono la nomina del rappresentante legale contro la sua volontà e che ammettono che il decisore possa scegliere sostituendosi alla persona stessa sulla base del criterio di un interesse superiore (best interest) il quale deve comunque tener conto della volontà del diretto interessato espressa nell’attualità o in forma anche anticipata (con le disposizioni anticipate di trattamento e con la pianificazione anticipata della cura) e delle sue personali preferenze.

 

Conclusioni

La situazione resta molto complessa ogni qual volta, in tutti i luoghi della cura, si pone il problema della validità/invalidità del consenso e del rifiuto informato. In questi luoghi, anche e forse soprattutto a causa delle (incomprensibili) amnesie di cui spesso soffre il legislatore italiano, l’idea che la decision making sia da subordinare all’integrità della capacità di intendere e di volere e la convinzione che quest’ultima capacità possa essere indagata avvalendosi dell’utilizzo della consulenza psichiatrica e/o di strumenti psicometrici validati per altri scopi e con altre finalità sono pregiudizi purtroppo ancora diffusi che si oppongono al salto di prospettiva imposto dalla CRPD. Anche le prese di posizione assunte, al riguardo, dalle Società scientifiche italiane e dall’Istituto superiore di sanità disarmano e non aiutano il clinico il quale si trova spesso da solo nel mezzo del guado, costretto a districarsi nel complesso groviglio prodotto da regole giuridiche diverse, spesso antinomiche e comunque di non agevole composizione; coesistendo norme che radicalizzano la messa in protezione giuridica dei (presunti) incapaci (come ha fatto la legge n. 219 del 2017) e norme più liberali (CRPD) che, valorizzando la capacità giuridica universale, non ammettono l’opzione di poterle discriminare nella scelta di cura a causa della loro infermità, qualunque essa sia (intellettiva, mentale o cognitiva).

In questa sitazione contraddistinta dalla mancanza di una definita e chiara direzione di marcia ciò che dobbiamo responsabilmente chiederci è che cosa il clinico possa concretamente fare ogni qual volta siano in discussione l’autenticità e la robustezza della decision making senza cedere alla tirannia del paternalismo e a quella opposta dell’antipaternalismo che non risolvono le asimmetrie e le solitudini decisionali insite nel crocevia della cura.

In queste situazioni occorre, in primo luogo, mettere da parte i pregiudizi ed i bias cognitivi radicati nelle comunità professionali ammettendo che la fragilità e la vulnerabilità umana non sono sempre il prodotto finale di una qualche forma di disabilità e che la decision making è una realtà estremamente variegata e complessa che risente non solo di variabili cognitive ma di tutta una serie di altri fattori (sociali, ambientali, affettivi ed emozionali) che sono in grado di indirizzarla e di condizionarla. Su questi fattori occorre che il clinico ponga la sua massima attenzione per riconoscerli e caratterizzarli così da offrire ad ogni persona il sostegno umano e professionale che apre alla possibilità di poter esprimere, anche in forma anticipata, la sua volontà e le sue personali preferenze. Senza cedere all’inerzia che di regola provoca la loro incapacitazione legale perché anche chi rappresenta i legittimi interessi della persona non può sottrarsi alla volontà ed alle preferenze espresse da quest’ultima. È solo così che si legittima quel ruolo di garanzia [1] che grava comunque sul medico il quale deve sì rispettare il principio di auto-determinazione anche quando etero-diretta da chi ne ha piena facoltà e legittimità senza però mai abdicare al rispetto della dignità umana soprattutto nel caso di particolare fragilità o vulnerabilità della persona. In queste situazioni occorre così grande attenzione e prudenza dovendoci comunque chiedere se la brusca interruzione “may end up hurting the very people it purports to help” [25] e se le persone più deboli, liberate finalmente dalle catene dell’incapacitazione legale e della sostituzione vicaria come previsto dalla CRPD, non possano trovarsi ancor più esposte al rischio di essere ancora emarginate o abbandonate al loro triste destino. Perché, a ben riflettere, il rischio è reale e lo è in questo particolare momento storico in cui, come purtroppo confermato da recenti casi di cronaca [26], la cultura dello scarto è sempre più pervasiva e diffusa e perché la sfida posta dalla legal capacity universale è una sfida problematica che non potrà sortire gli effetti desiderati se non sarà implementato il supported decision making con un ruolo attivo esercitato, proprio a questo riguardo, dal clinico.

Il superamento dei dispositivi di esclusione radicalizzati dal diritto italiano e che operano nei confronti delle identità più fragili e vulnerabili dovrà così avvenire in maniera graduale e, soprattutto, prudente. Coinvolgendo anche i medici perché, pur essendo da accettare l’idea che il modello scientifico non è da solo in grado di esplorare a fondo la capacità di prendere una decisione libera e consapevole, vero è altrettanto che chi esercita un ruolo di garanzia nei confronti dei più deboli deve prodigarsi per contenere gli abusi, le discriminazioni e le disuguaglianze. Finanche al punto tale da segnalarle all’Autorità giudiziaria come prevede del tutto correttamente il Codice di deontologia medica del 2014 ogni qual volta chi dovrebbe perseguire gli interessi dei più fragili e vulnerabili si oppone o addirittura pretende scelte di cura con ciò incompatibili.

 

Bibliografia

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Hemodialysis safety: from the study of the minimum data set to the creation of the CUSTODE hemodialysis surveillance flow sheet

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Francesco Bazzurri

Bazzurri Francesco1, Andreoli Desirèe2

1 USL UMBRIA 1, Perugia, Italia
2 S.C. di Nefrologia, dialisi e trapianto di rene, Azienda Ospedaliera Santa Maria della Misericordia, Perugia, Italia

Corresponding author:
Bazzurri Francesco
USL UMBRIA 1, Perugia, Italia
Piazza Menghini 1 06129, Perugia
Tel: 3403402932
E-mail: bazzurrifrancesco@gmail.com

 

Abstract

Background: The purpose of the study is to identify, through a survey, the parameters that need to be monitored during a hemodialysis session and to merge them into a surveillance flow sheet that allows the optimal conduction of the treatment.
Methods: The study was conducted using the questionnaire methodology and involved 78 nurses working in the nephrological area in Italy. The majority of participants have an age of service greater than 10 years and belong to a hemodialysis context.
Results: The data show how the surveillance flow sheet is a diversified tool according to the treatments carried out. However, the majority of dialysis flow sheets have a section dedicated to the medical-nursing diary, a space for recording the access characteristics and there is also a good level of digitalization of the instrument.
The frequency of detection of vital and monitor-related parameters varies on the basis of the treatment carried out, the registration of the identification number and the filter label are not a uniform practice. Finally, the majority points out the need for an improvement of the surveillance card in use.
Conclusions: The research highlights the lack of uniformity of the dialysis surveillance process.
The study proposes as a solution to the problem a universal medical-nursing flow sheet, called CUSTODE, which can guide the professional in the management of hemodialytic treatment, through the registration of a minimum data set.

Keywords: hemodialysis surveillance flow sheet, minimum data set, hemodialysis, safety

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Introduzione

Nell’ultimo ventennio il numero di pazienti con danno renale che necessita di un trattamento sostitutivo è aumentato notevolmente [1, 2].

La platea degli emodializzati si è inoltre modificata nel tempo, inglobando assistiti con una criticità e compromissione tali da dover essere trattati al di fuori delle aree nefrologiche. Questo ha stimolato lo sviluppo di metodiche dialitiche nuove rispetto a quelle utilizzate nell’uremia terminale e in condizioni emodinamicamente stabili [3].

La  gestione del paziente con danno renale che necessita di un supporto emodialitico è complessa [4] e richiede oggi un approccio multidisciplinare in cui i professionisti concordino la gestione più appropriata del trattamento extracorporeo.
Scopo dello studio è quello di progettare uno strumento medico-infermieristico completo e intuitivo che guidi il professionista, che si confronta con le diverse metodiche dialitiche, nella conduzione ottimale del trattamento attraverso la registrazione di un minimum data set. L’analisi parte dallo studio di schede dialitiche già in uso in alcune realtà italiane (A.O. di Perugia, ASL Viterbo, A.O. San Giovanni Battista di Torino, A.O.U. di Pisa) andando a ricercare quelle che sono le somiglianze e le differenze tra esse in modo da uniformare la gestione dei trattamenti [5–7]. 

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Is there really something wrong with the formalization processes of the anticipated will? Insist on DATs or (finally) promote advance care planning (ACP)?

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Fabio Cembrani

Fabio Cembrani

Professore a contratto, Università degli studi di Verona

Corresponding author:
E-mail: f.cembrani@gmail.com

 

Abstract

The author analyzes the possible paths for the formalization of the anticipated will regarding the care provided for by law no. 219/2017, identifying them in the advance treatment provisions (DAT) and in the shared care planning (advance care planning) of which he examines the merits and related defects. He proposes to invest better and more in shared care planning, indicating the advantages and opportunities that derive from its gradual formation within the care relationship, while signaling the need to proceed promptly with the appointment of the trustee, provided in an optional form by the law. He then addresses the role exercised by this representative figure which is to assist the care team throughout the disease trajectory and not only when it is necessary to honor the wishes and preferences expressed by the person when he was in a position to do so, and he does it criticizing the choice made by the legislator who indicated it in full possession of the ability to understand and want.

Keywords: anticipated will, advance treatment provisions, advance care planning, trustee, ability to understand and want, decision making

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Inquadramento generale e sistematica giuridica della formalizzazione anticipata della cura

Il tema in esame, pur essendo abbastanza agevole sul piano della dogmatica giuridica, è un argomento di grande complessità sul piano non solo teorico ma soprattutto pratico. Lo è per tutta una serie di ragioni, perché quest’ambito tematico rinnova ed inasprisce la discussione sulle ricadute dell’autodeterminazione individuale, sui suoi presupposti cognitivi (razionali e affettivi), sui doveri professionali del medico e, più in generale, sulla rifondazione dei fondamentali della cura dopo il tramonto del paternalismo medico (almeno di quello hard) [1], essendo a tutti evidente che il successo del consenso informato non ha risolto né le asimmetrie né le solitudini decisionali che emergono ogni qual volta si debba assumere una decisione clinica difficile o complessa e tutte le volte in cui i diversi valori in gioco vengono a confliggere.

L’inquadramento giuridico è, come anticipavo, relativamente semplice: sono gli artt. 4 e 5 della legge n. 219/2017 (“Norme sul consenso informato e sulle disposizioni anticipate di trattamento”) che disciplinano le direttive anticipate di trattamento (DAT) e la pianificazione condivisa della cura (ACP) indicando, per quest’ultima, la possibilità di metterla in pratica nell’ipotesi in cui il paziente sia affetto da “una patologia cronica e invalidante o caratterizzata da inarrestabile evoluzione con prognosi infausta”, in modo da vincolare l’agire del medico e dell’équipe sanitaria “tenuti ad attenersi qualora il paziente venga a trovarsi nella condizione di non poter esprimere il proprio consenso o in una condizione di incapacità”. In ogni caso, prima di avviare il relativo processo di formalizzazione della ACP, il paziente deve comunque essere preliminarmente informato “sul possibile evolversi della patologia in atto” e su quanto “può realisticamente attendersi in termini di qualità della vita, sulle possibilità cliniche di intervenire e sulle cure palliative” per così esprimere “il proprio consenso rispetto a quanto proposto dal medico […] e i propri intendimenti per il futuro”; ciò lo si può fare o per iscritto (documentandola in Cartella clinica) o, nel caso in cui le condizioni fisiche del paziente non lo consentano, attraverso la videoregistrazione o l’uso di dispositivi che permettano alla persona con disabilità di comunicare la sua volontà. È stata, inoltre, prevista la possibilità di aggiornare l’ACP in relazione “al progressivo evolversi della malattia, su richiesta del paziente o su suggerimento del medico” con l’opportunità di poter in essa indicare anche il fiduciario, ovverosia la persona scelta direttamente dall’interessato senza particolari formalità burocratiche, purché maggiorenne e capace di intendere e di volere, a cui si riconosce il compito di mediare, interpretare, attualizzare e concretizzare i desideri, le preferenze e la volontà del medesimo. È così che la pianificazione condivisa della cura, alla pari delle disposizioni anticipate di trattamento (DAT), rappresenta l’estensione logica del principio del consenso informato [2] che trova il suo fondamento negli artt. 2, 13 e 32 Cost. come ha evidenziato il giudice delle leggi (sent. n. 438/2008) condizionando l’agire terapeutico del medico che non può attuarlo all’insaputa del paziente, al quale è comunque riconosciuta la facoltà di rifiutarlo e/o di modificarlo in tutte le fasi della vita, anche in quella terminale.

Tuttavia, la vincolatività sia delle DAT che della ACP non è assoluta ma relativa, perché la norma prevede la possibilità di disattenderle “in tutto o in parte, dal medico stesso, in accordo con il fiduciario, qualora esse appaiano palesemente incongrue o  non corrispondenti alla condizione clinica attuale del paziente ovvero sussistano terapie non prevedibili all’atto della sottoscrizione, capaci di offrire concrete possibilità di miglioramento delle condizioni di vita” (art. 4, comma 5). Ipotesi, quest’ultima, analogamente a quella della manifesta incongruità che si inserisce nell’ampio problema del come si formalizzano le DAT, davvero improbabile nel caso della ACP per il dinamismo che contraddistingue il processo, che non è mai un atto singolo ma la costruzione in progress di una relazione umana fatta di significati, di carattere prioritariamente morale [3].

 

Una questione aperta: c’è qualcosa che non va nei percorsi di cura previsti dalla legge n. 219/2017?

Nessuno di noi ha contezza su quanto la pianificazione condivisa della cura (ACP) sia entrata a far parte dell’armamentario medico e se essa sia un’opzione che soddisfi o meno i pazienti, il loro entourage familiare, il team di cura e, non da ultimo, anche le organizzazioni sanitarie. Ciò che è certo è che mancano indicatori conoscitivi anche perché l’ultima delle relazioni annuali che il Ministro della salute è tenuto a fornire al Parlamento sull’attuazione della legge sul consenso informato e sulle disposizioni anticipate di trattamento è quella risalente al 30 aprile 2019, dove si ammette che le DAT depositate negli uffici di stato civile comunali sono 62.030, senza dar conto del numero di quelle depositate negli studi notarili. Altre (più recenti) fonti informative, tutte però da verificare, danno notizia che le DAT depositate nella apposita banca dati del Ministero della salute sarebbero, al 15 dicembre 2020, 156.799, ammettendo che la pandemia avrebbe condizionato il trend fortemente in negativo delle richieste visto che da febbraio a dicembre 2020 ne sono state depositate solo 11.096 contro le oltre 145 mila redatte nei due anni precedenti [4].

Se questi sono i numeri reali – e non si hanno ragioni per pensare il contrario – la débâcle italiana su un tema che ha, a lungo, contraddistinto anche il nostro dibattito bioetico sarebbe evidentissima. Difficile comprendere appieno le sue cause che l’Associazione Luca Coscioni attribuisce, tuttavia, alla mancanza di una campagna di sensibilizzazione nazionale, all’impossibilità di usufruire della videoregistrazione negli Uffici di stato civile comunali, oltre che a quella di accesso al domicilio delle persone per il ritiro, da parte dei funzionari a ciò incaricati, delle DAT [5]. Può essere anche che, più realisticamente, le vere ragioni del loro fallimento siano più ampie, come ha denunciato un recentissimo lavoro scientifico pubblicato su una prestigiosa rivista con la firma, come primo autore, altrettanto prestigiosa, del presidente del Dipartimento di geriatria e medicina palliativa della Icahn School of Medicine del Mount Sinai di New York [6]. Interrogandosi sul che cosa c’è che non va nel biotestamento, gli autori hanno espresso una risposta che non lascia dubbi, ammettendo che non esistono evidenze empiriche (tra le 1.600 pubblicate e che sarebbero costate oltre 300 milioni di dollari) capaci di dimostrare che questa opzione della cura migliori effettivamente il setting assistenziale, non essendo un indicatore di qualità né affidabile né valido. Questo perché le scelte terapeutiche del fine vita non sono mai semplici, coerenti, logiche e lineari, ma complesse, incerte, fluide ed emotivamente impegnate; e perché le preferenze dei pazienti non sono quasi mai statiche essendo sempre influenzate dall’età, dallo stato fisico, dalla situazione cognitiva, dalle risorse finanziarie disponibili e dall’onere che la persona percepisce gravare sulla sua rete familiare. È il divario tra gli scenari ipotetici considerati nei piani di cura anticipati e le circostanze concrete del fine vita ciò che è reale e che, a giudizio degli autori, deve portare ad un forte ripensamento di tutta la questione e ad investire su altre iniziative, senza dimenticare la dura lezione che ci è stata impartita dalla pandemia quando “this occurred in overwhelmed hospitals during the COVID-19 pandemic when treatment decisions were made according to written documents rather than discussions with patients or their surrogate”. Ciò è, purtroppo, avvenuto anche in Europa e, in alcuni Stati come l’Olanda, in piena prima ondata pandemica quando lo scenario di guerra era stato determinato dalla sproporzione tra i bisogni di cura e la limitatezza delle risorse messe in campo, gli anziani hanno dal loro medico curante ricevuto una telefonata in cui si chiedeva di decidere il da farsi nella malaugurata ipotesi di contagio e di scegliere se essere ricoverati in terapia intensiva per iniziare la lunga ventilazione invasiva o se restare a casa permettendo alla malattia di fare il suo decorso naturale [7]. Questo è un altro cattivo esempio del come la pratica clinica possa essere deviata dalle sue coordinate originarie ed essere strumentalizzata per scopi e finalità discutibili, pur essendo da condividere l’idea che la sostenibilità pubblica pretende di misurarci con l’appropriatezza clinica, da non confondere con le logiche economiche e di profitto.

Naturalmente, la decisa presa di posizione di Morrison et al. non è stata accolta in termini favorevoli in tutti gli ambienti scientifici che l’hanno aspramente criticata evidenziando, tra l’altro, che gli autori avrebbero interpretato in modo arbitrario le evidenze scientifiche disponibili travisandone le conclusioni, dalle quali emergerebbe che la pianificazione anticipata della cura offre vantaggi significativi sia per i pazienti che per i loro familiari [8]. Polemiche a parte, il merito che deve essere riconosciuto a Morrison et al. è senz’altro quello di aver coraggiosamente segnalato la spirale involutiva in cui sembra essere caduta la pianificazione anticipata della cura il cui successo, come segnalano gli stessi autori, dipende da numerosi fattori. Tra i più rilevanti: (1) la possibilità di allineare in progress le preferenze ed i desideri del paziente con le sue condizioni di salute e con l’evolversi della situazione personale, familiare e sociale; (2) l’individuazione precoce di una persona in grado di prendere le decisioni che il paziente stesso assumerebbe se ne fosse ancora capace, basandole sulle preferenze dichiarate, così da coadiuvare il team di cura quando l’interessato non sarà più in grado di decidere.

 

Privilegiare le DAT o investire meglio e di più sulla pianificazione condivisa della cura (ACP)?

Se la legge n. 219/2017 ha previsto una duplice modalità di formalizzazione anticipata delle decisioni di cura (nel caso delle persone sane con le DAT e per quelle affette da una o più patologie a traiettoria instabile con la pianificazione condivisa della cura), ciò che è ragionevole suggerire è che su quest’ultima opzione occorre concentrare i nostri sforzi essendo la sola in grado di avviare e di gradualmente costruire un processo decisionale senza estraniarlo a priori dalla relazione di cura. Questo perché, mentre nella DAT è la persona che, spontaneamente e senza alcun supporto medico, decide di formalizzare la sua volontà anticipata indicando quali sono i trattamenti sanitari a cui desidera/rifiuta essere sottoposta quando non sarà più in grado di esprimere la sua voce, nella pianificazione condivisa della cura è la persona informata che, assieme al medico, valuta e seleziona le scelte di cura a cui desidera essere sottoposta lungo la prevedibile traiettoria di malattia.

Cosicché mentre nelle DAT le scelte terapeutiche sono per così dire astrattamente opzionate dalla persona sana in vista di un evento improbabile o comunque non prevedibile, nella advance care planning le decisioni sono contestualizzate (e comunque condivise) rispetto ad un evento ragionevolmente plausibile; nel primo caso la decisione è sostanzialmente razionale, nel secondo la si assume, invece, valorizzando in tutto e per tutto l’umano compasso cognitivo formato, come confermano le molte evidenze neurobiologiche, non solo di ragione ma anche di sentimenti, di emozioni e di affettività [9]. Nelle DAT si ipostatizza l’attimo in cui la persona apparentemente sana decide di esprimere per iscritto la sua volontà anticipata e di depositarla nei luoghi previsti; nella ACP si avvia, si costruisce e si dinamizza una relazione sostanzialmente umana, a partire dal momento in cui il processo viene attivato da uno dei protagonisti della cura. Ricordando che l’inizio non può mai essere né troppo precoce ma nemmeno troppo tardivo per evitare che la fretta dell’ultima ora tradisca, alla fine di tutto, quella fiducia reciproca che lo deve alimentare e sostenere. Ciò con tutte le difficoltà che ne derivano sul piano pratico proprio perché, trattandosi di un processo con una costruzione di significato e di senso, ad esso occorrerà accostarsi ammettendo che la solidarietà è la virtù dei tempi difficili [10]: soprattutto del nostro tempo contraddistinto dall’inabissamento dei valori comuni, dalla globalizzazione, dallo spietato individualismo del ‘qui, ora e subito’ e dalla morte del prossimo [11]. Un tempo oltremodo difficile, un vero e proprio tempo di crisi che ci chiama responsabilmente a produrre solidarietà invitandoci a muoverci lungo il sentiero che essa condivide con la libertà e con l’uguaglianza, principi di pari rango costituzionale che sono le condizioni per la libertà dell’esistenza.

 

I limiti dei poteri di rappresentanza del fiduciario e la posizione di garanzia affidata al medico

Ricordavo, poc’anzi, l’esigenza della nomina, all’inizio di questi processi, del fiduciario della persona interessata, come indicato dalla legge n. 219/2017, anche se la legge l’ha, purtroppo, prevista in termini opzionali quando si sarebbe dovuto pretenderla sempre e comunque, anche per contenere le temibilissime insidie che emergono ogni qual volta è in discussione la capacità di agire (rectius, di intendere e di volere) della persona. Senza dimenticare che nei luoghi della cura le persone pienamente padrone del sé e del loro umano destino non sono la regola ma l’eccezione, riconoscendo le insidie e la fallacia del modello binario capacità/incapacità ed i pericoli che originano dall’assolutizzazione tirannica dell’autodeterminazione individuale che pretende di rappresentarla sempre e comunque come un tutto a cospetto del quale ogni altro valore diventa un niente destinato fatalmente ad essere messo da parte. Anche se quella legge ha confermato che la libertà di cura dell’incapace è un diritto condizionato [12] e che il consenso, per essere legittimo, deve essere formalizzato dalla persona in possesso della capacità di agire (art. 1, co 5) o, con il cifrario dell’archeologia giuridica, dalla persona capace di intendere e volere (art. 4, co 1). Capacità di agire, maggiore età, capacità di discernimento, capacità di comprensione, capacità di decisione, grado di maturità, capacità di intendere e di volere e incapacità sono le locuzioni che si alternano in maniera confusa e, spesso, incoerente (per non dire arbitraria) in quella legge con una gergalità arcaica, discutibile, ambigua e purtroppo confondente. Anche se l’intenzione del legislatore sembra essere stata del tutto chiara: ibernare la questione del consenso/rifiuto alle cure dentro il perimetro del negozio giuridico privatistico, senza dare diritto di cittadinanza a quei modelli comparativi che lo indicano come una scelta dal carattere sostanzialmente morale avendo essa a che fare con i nostri compassi biografici, con i nostri valori di riferimento, con il nostro sentire più intimo e con la traiettoria che desideriamo dare alla nostra vita, anche nel ricordo che vogliamo affidare alla memoria dei nostri cari.

È in questa prospettiva che occorre cogliere il ruolo del fiduciario, che (probabilmente) è la vera novità introdotta dalla legge n. 219/2017, pensato come l’interlocutore privilegiato chiamato a coadiuvare il team di cura in funzione di garante del rispetto della volontà anticipata formalizzata dalla persona. Essendo da respingere l’idea che esso funga da delegato-controllore della correttezza dell’operato medico [13] perché il suo ruolo è quello di rendere flessibile il processo di cura adeguandolo – se e quando necessario – non ai suoi personali desideri ma a quelli della persona interessata quando la stessa non sarà più in grado di esprimere la sua voce. Fermo restando che nell’ipotesi in cui originasse uno scontro di opinioni tra il fiduciario ed il team di cura la questione dovrà essere rimessa al Giudice tutelare nell’interesse dell’incapace [14]. Scelta, questa, che non convince, non solo perché i tempi della giurisdizione sono spesso del tutto asincroni rispetto a quelli della cura, ma soprattutto perché essa rischia non già di contenere ma di prolungare ed in qualche modo estremizzare il contrasto, il dissidio ed il relativo contenzioso.

 

Capacità di intendere e di volere e decision making

Un’ultima breve riflessione sulla decision making ricordando che la legge n. 219/2017 ha esplicitato il suo substrato giuridico indicandolo nella capacità di intendere e di volere e così confermando la linearità del binarismo capacità/incapacità nonostante la sua perniciosa artificiosità [15, 16] e la sua profonda debolezza costitutiva [17], i cui rischi sono di tutta evidenza essendo oramai giunto il tempo di abbandonare la presunzione iscritta nella vulgata del consenso informato riconoscendo che la persona pienamente padrona di sé non è quasi mai la regola ma l’eccezione [18]; perché così è in tutti gli ambienti reali della cura dove la capacità e l’incapacità non sono mai né un vuoto né un pieno ma un perimetro di difficile delimitazione che chiede di essere sempre riempito di contenuti, soprattutto umani. Pur senza banalizzare le questioni, occorre così abbandonare i tanti pregiudizi perché l’umana capacità di prendere una decisione (la decision making) non può essere confusa con la capacità di intendere e di volere, essendoci persone giuridicamente incapaci che conservano, anche se spesso parzialmente, la capacità di esprimere i loro desideri e di autodeterminarsi nel campo della cura.

Le banalizzazioni orientate a ridurre la complessità sono sempre un inganno e lo sono tanto più quando esse sono dirette a limitare i diritti e le libertà fondamentali, soprattutto delle persone più fragili e vulnerabili, il cui livello di tutela pubblica deve essere comunque garantito e rinforzato senza troppo insistere sulle opzioni offerte dal ruolo di rappresentanza giuridica. Coerentemente a quanto previsto dall’art. 12 (‘Eguale riconoscimento davanti alla legge)’ della Convenzione ONU sui diritti delle persone disabili ratificata dal nostro Paese con la legge n. 18, approvata il 3 marzo 2009, che ne ha recepito anche il Protocollo opzionale avendo essa precisato: (a) che la legal capacity è un diritto umano universale; (b) che questa libertà non può essere discriminata a causa di una qualsiasi disabilità; (c) che gli Stati parte sono tenuti ad adottare le misure necessarie a favorire l’accesso delle persone con disabilità al sostegno da esse richiesto per l’esercizio della loro capacità. Per poi indicare le caratteristiche formali e informali delle misure di tutela che devono essere messe in campo rispettando le esigenze della persona, i suoi diritti, volontà e preferenze con la precisazione che esse devono essere applicate per il tempo strettamente necessario evitando gli abusi e le influenze indebite e così riconoscere il diritto delle persone con disabilità di avere il controllo sui propri affari finanziari, di redigere il loro testamento e ricevere per testamento, di avere accesso alle forme di credito e di conservare il diritto di proprietà. Anche se la nostra legislazione interna sembra non essersi accorta di ciò proseguendo, come ha fatto la legge n. 219/2017, sulla vecchia strada della sostituzione vicaria non ammessa dalla Convenzione e dall’organismo incaricato di vigilare sulla sua applicazione (il Comitato delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità) che ha proposto un’interpretazione particolarmente radicale dell’art. 12 della Convenzione stessa.

Anche se ciò ha suscitato dubbi e perplessità essendo stato evidenziato che i meccanismi di tutela sono giustificati dall’esigenza di garantire la protezione delle persone con disabilità nelle scelte che possono comportare l’autolesionismo o lo sfruttamento da parte di altri, che l’eliminazione della tutela giuridica potrebbe finire per ferire le stesse persone che pretende di aiutare [19] rischiando di annullare le vittorie conquistate a fatica [20] ed evidenziando che il non dirigere la persona dall’esterno per il tramite di una figura di rappresentanza giuridica avrebbe molte controindicazioni soprattutto nelle situazioni cliniche particolarmente gravi quali, ad es., la sindrome locked-in, lo stato vegetativo o la demenza giunta nella sua traiettoria terminale [21].

 

Conclusioni

La formalizzazione della volontà anticipata della persona ed il suo rispetto nella fase terminale della vita pongono, ancora, una serie di questioni problematiche su cui occorre seriamente e responsabilmente riflettere a partire dall’esperienza pratica e dai dati di letteratura non univoci, anche se le criticità recentemente evidenziate riguardano sostanzialmente le disposizioni anticipate di trattamento (DAT) e non la pianificazione condivisa della cura (ACP).

Ciò che è in discussione è se le prime migliorino o meno la qualità della cura e quale sia il continuum biografico tra il momento della loro redazione e quello in cui esse dovranno poi essere tenute in considerazione dal team di cura. Anche perché la nostra razionalità cognitiva non è quasi mai lineare essendo sempre influenzata dai fattori di contesto oltre che da quelli affettivi ed emozionali come ammettono tutte le evidenze neurobiologiche. Se ciò è vero, la strada che dovremmo privilegiare è quella della pianificazione condivisa della cura visto che essa nasce nel contesto di una complessa relazione umana (quella di cura), dove i suoi (molteplici) protagonisti non devono essere mai abbandonati e lasciati da soli anche se l’estremizzazione tirannica dell’autodeterminazione individuale, rinforzando l’asimmetria dei ruoli, può costituire un serio pericolo finendo con l’ostacolare la promozione della solidarietà.

Naturalmente, sul principio di autodeterminazione non si discute, ma è quel tutto con cui la si rappresenta ciò che non convince perché l’esigenza del vivere comune è quella di trovare una sintesi ed un punto di equilibrio tra gli interessi individuali e quelli collettivi. Ce lo ha insegnato la pandemia da Covid-19 dimostrandoci quanto grande è la forza della fiducia reciproca e dell’alleanza umana. Si investa, dunque, nella advance care planning e sul fiduciario quale figura di riferimento e di rappresentanza della persona che dovrà coadiuvare il team di cura non solo quando si renderà necessario onorare la sua volontà ma in tutta la traiettoria di malattia dove è comunque richiesta la periodica verifica dei suoi desideri e delle sue aspettative. Accettando ed affrontando anche i pur sempre possibili cambi di passo perché il dialogo costante con il malato e con il fiduciario sono le sicure chiavi di volta di un percorso promettente che impegna le nostre umane responsabilità nella costruzione di quel significato di senso il cui focus ispiratore è il rispetto della dignità umana.

 

Bibliografia

  1. G. Fornasari, Paternalismo hard, paternalismo soft e antipaternalismo nella disciplina pénale dell’aiuto al suicidio, www.sistemapenale.it, 11 giugno 2020. 
  2. Adamo, Le disposizioni anticipate di trattamento trovano una disciplina permissiva nella legge statale, in Rivista AIC, 2008, 3. https://www.rivistaaic.it/images/rivista/pdf/3_2018_Adamo.pdf.
  3. Portigliatti Barbos, Il modulo medico di consenso informato: adempimento giuridico, retorica, finzione burocratica?, in Dir. pen. proc., 1998, p. 894 e ss.
  4. Bianca Lucia Mazzei, Il Covid frena i testamenti biologici, Sole 24 Ore, 21 gennaio 2021.https://www.ilsole24ore.com/art/il-covid-frena-testamenti-biologici-ADtMf7BB?refresh_ce=1.
  5. Fine vita. Associazione Luca Coscioni: Legge ostacolata, manca una campagna informativa e la relazione al Parlamento, Quotidiano sanità, 9 febbraio 2021. https://www.quotidianosanita.it/cronache/articolo.php?articolo_id=92339.
  6. RS Morrison, DE Meier, RM Arnold, What’s Wrong With Advance Care Planning?, in JAMA, 2021; 8: 1575 e ss, https://doi.org/10.1001/jama.2021.16430.
  7. Federico Giuliani, Il “contratto” choc agli anziani: “Firmate per rifiutare le cure”, Il Giornale, 29 Marzo 2020. https://www.ilgiornale.it/news/mondo/olanda-medici-chiedono-ai-pazienti-anziani-rifiutare-cure-1847356.html
  8. MJ Rigbu, TB Wetterneck, GM Lange, Controversies About Advance Care Planning, in JAMA. 2022;327(7):683-68, https://doi.org/10.1001/jama.2021.24748.
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  10. Rodotà, La solidarietà. Un’utopia necessaria. Editori Laterza, 2014, Roma-Bari.
  11. Zoja, La morte del prossimo, Giulio Einaudi Editore, 2009, Torino.
  12. Stanzione, Gli atti di natura personale dell’interdetto, www.comparazionedirittocivile.it, (ultimo accesso 9 novembre 2021).
  13. G. Pizzetti, Alle frontiere della vita: il testamento biologico tra valori costituzionali e promozione della persona, Giuffrè Editore, 2008, Milano.
  14. Santosuosso, Questioni false e questioni irrisolte dopo la legge n. 219/2017, in BioLow Journal, 2018 ;1 :85 e ss. https://teseo.unitn.it/biolaw/article/view/1294/1296.
  15. Venchiarutti, Incapaci in diritto comparato, in Digesto delle discipline privatistiche, 1993, Torino.
  16. Visintini G., a cura di Cendon P., Un altro diritto per il malato di mente, Edizioni Scientifiche Italiane, 1988, Napoli.
  17. Cembrani et al., L’autonomia decisionale della persona nelle situazioni di vulnerabilità, di debolezza e di razionalità limitata: iniziali riflessioni a margine della sentenza n. 50 del 15 febbraio 2022 della Corte costituzionale, in Stato, Chiese e pluralismo confessionale, 2022, 8: p. 1-17. https://www.statoechiese.it/images/uploads/articoli_pdf/Cembrani%2B2.M_Sullinammissibilit%C3%A0.pdf?pdf=lautonomia-decisionale-della-persona-nelle-situazioni-di-vulnerabilita-di-d.
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  20. Fremann et al., Reversing hard won victories in the name of human rights: a critique of the General Comment on Article 12 of the UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities, in Lancet Psych., 2017 Apr: 4; 261 e ss, https://doi.org/10.1016/S2215-0366(15)00218-7.
  21. M. Donnelly, Best interests in the Mental Capacity Act: time to say goodbye?, Medical Low Review 24,3, agosto 2016; 318-332, https://doi.org/10.1093/medlaw/fww030.

The specialist skills of the nurse in hemodialysis: report of an explorative survey. A challenge for professional recognition

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Daniele Giannerini

Daniele Giannerini1, Francesco Rossi1, Sara Bocci Benucci2, Mirco Pertici1, Stefano Troiani1, Jessica Sanchez Pisfil3, Paolo Maria Tommaso Procaccio4, Cristiano Magnaghi5, Maria Teresa Parisotto6, Danilo Massai7, Duilio Fiorenzo Manara8, Elena Brioni8

1 U.O. Nefrologia e Dialisi, Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi, Firenze, Italy
2 Facoltà di Psicologia, Università degli studi di Firenze, Firenze, Italy
3 Servizio di Emodialisi dell'IFCA, Casa di Cura Ulivella e Glicini, Firenze, Italy
4 Nefrologia e Dialisi Santa Maria Nuova, Firenze, Italy
5 U.O Nefrologia e Dialisi, IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano, Italy
6 European Specialist Nurses Organization (ESNO), Bruxelles, Belgium
7 Ordine delle Professioni Infermieristiche Firenze-Pistoia, Firenze, Italy
8 Università Vita-Salute San Raffaele, Milano, Italy

Corrispondenza a:
Daniele Giannerini
U.O. Nefrologia e Dialisi
Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi
Largo Brambilla, 3 50134
Firenze, Italia
E-mail: danielegiannerini@libero.it

 

Abstract

Nursing requires a complex set of skills encompassing professional clinical judgment, values and attitudes. In order to outline the future career path of the specialist nurse, the European Federation of Nurses Association compared the EU Directive 2013/55/EU with the Competency Framework, an important document on guidelines written by a group of experts and focusing on the recognition of nurses’ educational requirements.

The aim of our research is to identify the special skill set required from nurses on haemodialysis wards through the development of an exploratory survey and the comparison of its results with the EFN guidelines and the Directive 2013/55/EU. The survey was conducted across eighteen dialysis centers in Tuscany. Through focus groups, debates and reflections, 28 skills were identified as pertaining exclusively to nurses working with haemodialysis patients.

This preliminary study aims at demonstrating the need to define and recognize these specialist skills in order to ensure an effective and integrated nursing leadership in disease management.

 

Keywords: haemodialysis, skills, specialization, nurse

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Introduzione

L’assistenza infermieristica è caratterizzata da una complessa acquisizione di conoscenze, abilità e valori che portano alle migliori pratiche infermieristiche e al più alto livello possibile di prestazioni lavorative [4] per acquisire queste competenze, gli infermieri devono possedere l’esperienza e i tratti personali necessari per svolgere efficacemente i loro compiti.

Takase and Teoreka [13] hanno definito ‘competenza infermieristica’ la capacità degli infermieri di dimostrare efficacemente una serie di attributi personali, attitudini professionali, valori etici, conoscenze e abilità e di adempiere alla propria responsabilità professionale attraverso la pratica. Un infermiere competente non solo deve possedere queste caratteristiche, ma deve anche avere la motivazione e la capacità di utilizzarle in modo adeguato a garantire un’assistenza infermieristica efficace. Fornire un’assistenza basata su competenze professionali significa includere la collaborazione con altri operatori sanitari, sviluppare relazioni interpersonali, educare e istruire.

 

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The study of the personality of a potential case of samaritan donation

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Concetta De Pasquale

Concetta De Pasquale1, Maria Luisa Pistorio2, Massimiliano Veroux2, Provvidenza Marisa Cottone3, Valentina Martinelli4, Alessia Giaquinta5, Pierfrancesco Veroux5

1 SC Chirurgia Vascolare e Centro Trapianti, AOU Policlinico-Vittorio Emanuele di Catania, Dipartimento di Scienze della Formazione, Università di Catania, Italia
2 SC Chirurgia Vascolare e Centro Trapianti, AOU Policlinico-Vittorio Emanuele di Catania, Dipartimento di Chirurgia, Trapianti e Tecnologie Avanzate GF Ingrassia, Università di Catania, Italia.
3 CRT Sicilia, UOC Dipartimento Emergenza-Urgenza, ARNAS "Civico Di Cristina Benfratelli", Palermo, Italia
4 Università di Pavia, Italia
5 Dipartimento di Chirurgia Generale e Specialità Medico-Chirurgiche, Università di Catania, Italia

Corrispondenza a:
Concetta De Pasquale
SC Chirurgia Vascolare e Centro Trapianti, AOU Policlinico-Vittorio Emanuele di Catania
Via S.Sofia, 78 95125 Catania, Italia
Tel/Fax 095.3782629
E-mail: depasqua@unict.it

 

Abstract

The term Samaritan is used to indicate the choice of a living donor to offer its own organ to save the life of a patient with whom it has no parental or affective relation (article 1, Law of 26 June 1967). It is a gesture of great solidarity, one that promotes life. The purpose of this study has been to analyze a case of potential Samaritan donation.

The investigation consisted of six interviews, on a bi-weekly basis, for a total duration of three months. The clinical interviews allowed us to delve deeper into the motivations for the donation. The following tests were administered: the Rorschach projective test, the Millon Clinical Multiaxial Inventory Personality Test (MCMI-III) and the Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R).

Some issues regarding age, self-confidence, emotional difficulties and maladjustment to social environment emerged. The analysis of the test results confirmed the “negative” indices that led the authors to decide against the psychological-psychiatric suitability for the Samaritan donation.

The Samaritan donation is a rare and precious donation and understanding in depth the motivations behind this choice is extremely important. The choice to donate, even if freely made, must not make one forget their responsibility towards themselves and towards the integrity of their own body.

 

Keywords: Samaritan donation, psychological evaluation, Rorschach projective test, Millon Clinical Multiaxial Inventory Personality Test (MCMI-III), Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R)

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Introduzione

Il termine samaritano è utilizzato per indicare la scelta di un donatore vivente di offrire un proprio organo per salvare la vita di un paziente con il quale non ha alcun legame di tipo parentale o affettivo (articolo l della legge n. 457 del 26 giugno 1967). Si tratta di un gesto di grande solidarietà, un atto moltiplicatore di vita. 

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Renal failure in the medicolegal evaluation of civil invalidity and social security disability (INPS)

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Marcella Scaglione

Marcella Scaglione1, Vita Maria Agate2, Michele Sammicheli1

1 Medici specialisti in medicina legale, medici convenzionati esterni presso il Centro Medico Legale (CML) INPS di Siena.
2 Medico specialista in nefrologia, dirigente medico responsabile dell’UO di Nefrologia e Dialisi dell’ospedale di Barga – Val del Serchio (LU).

Corrispondenza a:
Marcella Scaglione
Medico specialista in Medicina Legale
Medico esterno convenzionato presso il CML INPS di Siena
Via Lippo Memmi, 2
53100 Siena, Italia
E-mail: marcella.scaglione01@inps.it,marcellascaglione@libero.it

 

Abstract

After a quick description of the anatomopathology and physiopathology of renal failure, the Authors delve into the problem of assessing its medicolegal aspects in the fields of civil invalidity and social security.

In Italy, civil invalidity involves protecting the psychological and physical welfare of the disabled, as sanctioned by law 118 of 1971; this law protects all citizens with a debilitating condition, including those who do not work or are not of working age. A disabled person is someone who, if of working age (between 18 and retirement) has a reduction of more than ⅓ (34%) of their general work capacity; if under or over the retirement age, they have a persistent difficulty in carrying out age-appropriate functions and tasks. In support of an application for being awarded civil invalidity, people can also refer to law no. 104 of 1992, which assesses social, relational and work disadvantages of a disabled person.

INPS (Italian Social Security Institute) protection, on the other hand, is a social security protection based on health requirements (having a capacity for work which is reduced by more than ⅓, as established by law no. 222 of 1984), as well as on the following administrative requirement: having paid, as a worker, at least 260 weekly contributions, equivalent to five years of contribution and insurance, of which 156, equal to three years of contribution and insurance, were made in the five-year period preceding the date of submitting the application. If this is the case, the protected person, thus insured, can enjoy protection for their illness by virtue of the stipulations for social security.

 

Keywords: Renal failure, civil invalidity, social security disability, Italian Social Security Institute (INPS)

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Introduzione

L’insufficienza renale può definirsi come la ridotta capacità del rene di mantenere il bilancio tra introduzione ed escrezione di acqua e minerali nell’organismo con il conseguente accumulo di vari prodotti terminali del metabolismo [1]. L’insufficienza renale può presentarsi clinicamente in forma acuta (IRA) con una manifestazione rapida, sovente reversibile. Si parla, invece, di insufficienza renale cronica (IRC) quando la perdita della funzionalità renale si palesa in maniera progressiva e sovente irreversibile in quanto costituisce lo stadio terminale di numerose patologie non emendabili del rene. 

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Relationships between Medicine and Spirituality

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Simonetta Pulciani, Emanuele Nutile

Simonetta Pulciani1, Emanuele Nutile2

1 Centro Nazionale Malattie Rare, Istituto Superiore di Sanità, Viale Regina Elena 299, 00161, Roma, Italia. simonetta.pulciani@iss.it
2 Via Illiria 18, 00183, Roma, Italia. Già dirigente psicologo/psicoterapeuta DSM ASL Roma B.

Autore corrispondente:
Simonetta Pulciani, Istituto Superiore di Sanità
Viale Regina Elena 299, 00161, Roma, Italia
email: simonetta.pulciani@iss.it
+390649904420

 

Abstract

This review aims at analysing the links between medicine and spirituality, two seemingly distant concepts. Medicine at its beginnings was imbued with rituals that invoked the intervention of supernatural powers, as man were unable to treat diseases and struggled to bear the suffering caused by them and the fragility of their own bodies. Today, in the post-genomic era, medicine has gained great benefits from new and extraordinary scientific and technological achievements, permitting sophisticated therapeutic and diagnostic approaches, which assure cures not previously possible. Even considering these great accomplishments in medicine and technology, it should be borne in mind that diseases not only induce bodily changes in sufferers, but also affect their emotional state and social interactions. Illness, especially when serious and in presence of a poor prognosis, raises profound questions around the meaning of life, affections, suffering and death. In the last few decades scientists, doctors, theologians, psychologists and others, in considering these questions, have emphasized the importance of spirituality as a relevant factor in the care of the sick and their illnesses.

Drawing from some thoughts expressed in the book, “When the Breath Becomes Air,” authored by the physician Paul Kalanithi, we claim that spirituality should be perceived as an important contributing factor in the therapeutic path. Our aim is to deepen the meaning of spirituality, differentiating it from religion, faith and mysticism, and to understand how it should be integrated with post-genomic medicine to enhance its positive aspects and effects.

Keywords: Spirituality, Medicine, communication, patients, physicians

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Introduzione

Nel libro “Quando il respiro si fa aria” il medico Paul Kalanithi, un neurochirurgo morto all’età di 37 anni per un tumore incurabile ai polmoni, narrando la sua esperienza di medico e paziente, tratta del rapporto che l’essere umano ha con la malattia e la sofferenza (1). Come medico era stato sempre sensibile al dolore dei pazienti e dei loro cari ed esplicitamente dichiarava che “l’eccellenza tecnica non è abbastanza”. 

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