Protected: Physical exercise in chronic kidney disease: an empty narrative or an effective intervention?

Abstract

Chronic kidney disease (CKD) is growing worldwide, with increasing numbers of patients facing end-stage renal disease, high cardiovascular risk, disability and mortality. Early recognition of CKD and improvements in lifestyle are crucial for maintaining or recovering both physical function and quality of life.

It is well known that reducing sedentariness, increasing physical activity and initiating exercise programs counteract cardiovascular risk and frailty, limit deconditioning and sarcopenia, and improve mobility, without side-effects. However, these interventions, often requested by CKD patients themselves, are scarcely available. Indeed, it is necessary to identify and train specialists on exercise in CKD and to sensitize doctors and health personnel, so that they can direct patients towards an active lifestyle. On the other hand, effective and sustainable interventions, capable of overcoming patients’ barriers to exercise, remain unexplored.

Scientific societies, international research teams and administrators need to work together to avoid that exercise in nephrology remains an empty narrative, a niche interest without any translations into clinical practice, with no benefit to the physical and mental health of CKD patients.

Keywords: chronic kidney disease; physical activity; exercise; quality of life; sarcopenia; disability; physical function; barriers.

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Atheroembolic renal disease: risk factors, diagnostics, histology, and therapeutic approaches

Abstract

The increase in patients’ average age, the enhancement of anticoagulation therapy and the growth of vascular interventions represent the perfect conditions for the onset of atheroembolic renal disease. AERD is observed in patients with diffuse atherosclerosis, generally after a triggering event such as surgery on the aorta, invasive procedures (angiography, catheterization of the left ventricle, coronary angioplasty) and anticoagulant or fibrinolytic therapy. The clinical signs are heterogeneous, a consequence of the occlusion of downstream small arterial vessels by cholesterol emboli coming from atheromatous plaques of the aorta, or one of its main branches. The proximity of the kidneys to the abdominal aorta, and the high flow of blood they receive, make them a major target organ. For this reason, AERD represents a pathological condition that always needs to be taken into account in the nephropathic patient, although its systemic nature makes the diagnosis difficult.

This manuscript presents a review of the existing literature on this pathology, to provide an updated summary of the state of the art: risk factors, diagnostics, histology and therapeutic approaches.

Keywords: atherosclerosis, cholesterol crystal embolism, contrast media, acute kidney injury, chronic kidney disease

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Introduzione

L’Atheroembolic Renal Disease (AERD) rappresenta una condizione patologica multisistemica, definita da un quadro di insufficienza renale secondaria all’occlusione dell’arteria renale, delle arteriole o dei capillari glomerulari per rottura di una placca aterosclerotica e sua successiva embolizzazione [1].

Storicamente la AERD è una entità mal definita, assimilata da alcuni autori alla “Cinderella” della Nefrologia [2], spesso trascurata, dall’incidenza imprecisa e frequentemente sottostimata [3].

L’obiettivo di questo studio è quello di dar luogo ad una revisione della letteratura sulla AERD, seguendo le linee Guida Internazionali PRISMA [4], finalizzata ad una più permeante inclusione della malattia come entità nosologica nella diagnostica differenziale e ad una maggiore sensibilità verso la diagnostica pre-mortem della malattia, valutandone la possibilità di una maggiore diffusione capillare tra le società scientifiche di nefrologia, cardiologia e radiologia interventistica. Inoltre, si ambisce a segnalare la necessità di un programma inter-societario (società scientifiche di radiologia, di cardiologia, di cardiochirurgia, di nefrologia), volto ad una informazione capillare di interesse bivalente (medico e paziente) e all’attiva sorveglianza delle possibili complicanze ateroemboliche nel corso delle procedure interventistiche.

 

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Home hemodialysis: multicenter observational study

Abstract

Home dialysis is a primary objective of Italian Ministry of Health. As stated in the National Chronicity Plan and the Address Document for Chronic Renal Disease, it is mostly home hemodialysis and peritoneal dialysis to be carried out in the patient’s home. Home hemodialysis has already been used in the past and today has found new technologies and new applications. The patient’s autonomy and the need for a caregiver during the sessions are still the main limiting factors.

In this multicenter observational study, 7 patients were enrolled for 24 months. They underwent six weekly hemodialysis sessions of 180′ each; periodic medical examinations and blood tests were performed (3, 6, 12, 18 and 24 months). After 3-6 months of home hemodialysis there was already an improvement in the control of calcium-phosphorus metabolism (improvement in phosphorus values, (p <0.01), a reduction in parathyroid hormone (p <0.01)); in the number of phosphorus binders used (p <0.02); in blood pressure control (with a reduction in the number of hypotensive drugs p <0.02). Home hemodialysis, although applicable to a small percentage of patients (10-15%), has improved blood pressure control, calcium-phosphorus metabolism and anemia, reducing the need for rhEPO. Keywords: chronic kidney disease, home dialysis, home hemodialysis

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Introduzione

Il mondo della cronicità rappresenta un’area in progressiva crescita che richiede continuità assistenziale per periodi di lunga durata, comporta un notevole impegno di risorse e richiede una forte integrazione dei servizi sanitari con quelli sociali: si crea pertanto la necessità di implementare servizi e percorsi residenziali/territoriali finora non sufficientemente sviluppati.

La gestione della cronicità rappresenta perciò una sfida importante per la sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). A tal proposito il Ministero della Salute ha individuato gruppi di patologie da regolamentare sia per peso epidemiologico, assistenziale ed economico che per la difficoltà di accesso alle cure ed ha emanato, in condivisione con le Regioni, nel settembre 2016, il “Piano Nazionale della Cronicità” (PNC) [1] e quindi nel marzo 2017 il “Documento di Indirizzo per la Malattia Renale Cronica (MRC)” [2]. Questi documenti si pongono come obiettivo principale l’ottimizzazione della gestione del paziente cronico e in particolare (nel secondo caso) quello con MRC, attraverso le evidenze scientifiche emergenti, l’appropriatezza delle prestazioni e la condivisione dei Percorsi Diagnostici e Terapeutici Assistenziali (PDTA) [1]. A questo proposito, fra le principali criticità sono evidenziate una carente offerta per la dialisi peritoneale (DP) e l’emodialisi domiciliare (EDD) [1,2].

 

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Phosphorus binders: trigger for intestinal diverticula formation in an ADPKD patient

Abstract

Hyperphosphoremia is common in patients with chronic kidney disease and is an important risk factor in this patient population. Phosphate binding drugs are a key therapeutic strategy to reduce phosphoremia levels, although they have significant side effects especially in the gastrointestinal tract, such as gastritis, diarrhoea and constipation. We report the case of a haemodialysis-dependent patient suffering from chronic kidney disease stage V KDIGO secondary to polycystic autosomal dominant disease; treated with phosphate binders, the case was complicated by the appearance of diverticulosis, evolved into acute diverticulitis.

 

Keywords: hyperphosphoremia, phosphate binding drugs, chronic kidney disease, polycystic autosomal dominant disease, diverticulosis, acute diverticulitis

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Spett.le Editore,

Un recente evento avverso nella gestione di un paziente emodializzato presso la nostra U.O.C. di Nefrologia e Dialisi ci ha impegnati particolarmente e ci ha indotto a pubblicare questa comunicazione, per stimolare la discussione sull’uso dei chelanti del fosforo nei pazienti con insufficienza renale cronica secondaria a Rene Policistico dell’Adulto (ADPKD).

L’iperfosforemia nei pazienti con malattia renale cronica è un accertato fattore di rischio cardiovascolare [13]. La dieta ipofosforica e gli agenti chelanti del fosforo sono, infatti, prescritti nei pazienti con insufficienza renale cronica in fase conservativa ed evoluta in uremia al fine di ridurre i livelli di fosforemia, di migliorare l’iperparatiroidismo secondario ed attenuare la progressione delle calcificazioni vascolari [37]. Inoltre, gli effetti benefici dei chelanti del fosforo sono correlati ad una aumentata sopravvivenza dei pazienti in trattamento emodialitico, in maniera indipendente da altri fattori [8].

 

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Renal function performance in CKD stage 5: a sealed fate?

Abstract

Introduction and aims: Stages 4 and 5 of chronic kidney disease (CKD) have always been considered hard to modify in their speed and evolution. We retrospectively evaluated our CKD stage 5 patients (from 01/1/2016 to 12/31/2018), with a view to analyzing their kidney function evolution.

Material and Methods: We included only patients with longer than 6 months follow-up and at least 4 clinical-laboratory controls that included measured Creatinine Clearance (ClCr) and estimated GFR with CKD-EPI (eGFR). We evaluated: the agreement between ClCr and eGFR through Bland-Altman analysis; progression rate, classified as fast (eGFR loss >5ml/min/year), slow (eGFR loss 1-5 ml/min/year) and non-progressive (eGFR loss <1 ml/min/year or eGFR increase). We also evaluated which clinical-laboratory parameters (diabetes, blood pressure control, use of ACEi/ARBs, ischemic myocardiopathy, peripheral obliterant arteriopathy (POA), proteinuria, hemoglobin, uric acid, PTH, phosphorus) were associated to the different eGFR progression classes by means of bivariate regression and multinomial multiple regression model. Results: Measured CrCl and eGFR where often in agreement, especially for GFR values <12ml/min. The average slope of eGFR was -3.05 ±3.68 ml/min/1.73 m2/year. The progression of kidney function was fast in 17% of the patients, slow in 57.6%, non-progressive in 25.4%. At the bivariate analysis, a fast progression was associated with poor blood pressure control (p=0.038) and ACEi/ARBs use (p=0.043). In the multivariable model, only peripheral obliterative arteriopathy proved associated to an increased risk of fast progression of eGFR (relative risk ratio=5.97).

Discussion: Less than one fifth of our patients presented a fast GFR loss (>5 ml/min/year). The vast majority showed a slow progression, stabilisation or even an improvement. Despite the limits due to the small sample size, the data has encouraged us not to consider CKD stage 5 as an inexorable and short journey towards artificial replacement therapy.

 

Keywords: chronic kidney disease, CKD, disease progression, glomerular filtrate, chronic renal failure

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Introduzione

La malattia renale cronica (Chronic Kidney Disease, CKD) colpisce oltre 850 milioni di persone nel mondo (11% circa della popolazione mondiale) [1]; di questi, 37 milioni sono negli Stati Uniti (pari al 15% della popolazione) [2], 38 milioni in Europa (il 10% della popolazione) [3] e circa 4 milioni in Italia, pari a circa il 7% della popolazione [4]. Numerosi studi hanno approfondito i fattori di rischio e progressione del danno renale cronico, spesso includendo nel campione fasi di CKD estremamente polimorfe come fenotipo clinico, rischio cardiovascolare e complicanze in corso di malattia [58].

Agli inizi degli anni ’90, Maschio [10] considerava un valore di creatininemia di circa 2 mg/dl come un “punto di non-ritorno” della storia naturale della CKD,  al di là del quale si prevedeva un inevitabile e progressivo peggioramento della funzione renale, nonostante gli interventi di tipo dietetico e terapeutico messi in atto. Tutt’oggi si ritiene che la malattia renale cronica abbia un andamento prevalentemente lineare con una progressione più rapida nelle fasi più avanzate. Recenti studi osservazionali [11, 12] hanno evidenziato invece come nelle fasi avanzate della CKD la modalità di progressione possa essere variabile, mostrando spesso un andamento non lineare e fortemente eterogeneo.

 

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Treating anaemia in patients with chronic kidney disease: what evidence for using ESAs, after a 30-year journey?

Abstract

Erythropoiesis Stimulating Agents (ESAs) are well-tolerated and effective drugs for the treatment of anaemia in patients with chronic kidney disease.

In the past, scientific research and clinical practice around ESAs have mainly focused on the haemoglobin target to reach, and to moving towards the normality range; more cautious approach has been taken more recently. However, little attention has been paid to possible differences among ESA molecules. Although they present a common mechanism of action on the erythropoietin receptor, their peculiar pharmacodynamic characteristics could give different signals of activation of the receptor, with possible clinical differences.

Some studies and metanalyses did not show significant differences among ESAs. More recently, an observational study of the Japanese Registry of dialysis showed a 20% higher risk of mortality from any cause in the patients treated with long-acting ESAs in comparison to those treated with short-acting ESAs; the difference increased in those treated with higher doses. These results were not confirmed by a recent, post-registration, randomised, clinical trial, which did not show any significant difference in the risk of death from any cause or cardiovascular events between short-acting ESAs and darbepoetin alfa or methoxy polyethylene glycol-epoetin beta. Finally, data from an Italian observational study, which was carried out in non-dialysis CKD patients, showed an association between the use of high doses of ESA and an increased risk of terminal CKD, limited only to the use of short-acting ESAs.

In conclusion, one randomised clinical trial supports a similar safety profile for long- versus short-acting ESAs. Observational studies should always be considered with some caution: they are hypothesis generating, but they may suffer from bias by indication.

Keywords: anaemia, erythropoiesis stimulating agents, ESAs, mortality, chronic kidney disease, long acting, short acting

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Introduzione

Dalla pubblicazione dello storico lavoro di Eschbach più di 30 anni fa [1], il trattamento dell’anemia con i farmaci stimolanti l’eritropoiesi (Erythropoiesis Stimulating Agents, ESAs) ha rivoluzionato la qualità della vita dei pazienti con malattia renale cronica (Chronic Kidney Disease, CKD). In quegli anni i pazienti erano gravemente anemici e spesso sopravvivevano con livelli di emoglobina anche inferiori a 5 g/dL, ricorrendo a periodiche trasfusioni, con alto rischio di trasmissione di un’epatite allora sconosciuta, definita “non A-non B” (oggi chiamata C) e con conseguente accumulo di grandi quantità di ferro. Nei casi più gravi i nefrologi erano costretti ad intervenire con un trattamento chelante a base di desferriossamina, a sua volta gravato da serie complicanze come la mucoviscidosi. Improvvisamente, grazie all’utilizzo dell’eritropoietina, i pazienti ricominciarono a vivere. Tale era l’entusiasmo dei nefrologi nel poter finalmente correggere efficacemente la grave anemia dei loro pazienti cronici, che si fecero trascinare fino a una correzione troppo rapida dei valori di emoglobina, portando a complicanze come un aumento dei valori pressori sino a severe crisi ipertensive e, a volte, convulsioni. 

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The definition of chronic kidney disease in a context of aging population

Abstract

Chronic kidney disease (CKD) is a progressively chronic disease that carries a high burden of morbidity and mortality and is associated with significant healthcare utilization and costs. Recent trends shown that the prevalence of CKD is stable in Europe and USA, whereas tends to decline in some countries with a high standard of care.

According to international guidelines, chronic kidney disease (CKD) is defined as the presence of kidney damage or a glomerular filtration rate (eGFR) less than 60 ml/min. This staging method has a main drawback, its imprecise assessment of renal function at the extremes of the age bracket: the use of a fixed threshold value (glomerular filtration rate [GFR <60 ml /min]) to define chronic renal failure appears an imprecise measure in the young and in the elderly. In these two groups, in fact, the measurement of GFR is difficult to categorize in a "rigid" system of classification. The reduction of the GFR with aging is due to a complex process that leads to a steady reduction of the functioning nephrons over 40 years of age. Taken together, these findings should spur us to adopt a new definition of CKD. An age-adapted definition of CKD could be a good solution to avoid a diagnosis of CKD in elderly patients (GFR >45 ml/min) when there are no prognostic implications on survival. The adoption of this new definition would also reduce the high prevalence of the disease in the general population, with a beneficial reduction of the costs associated with monitoring a mildly decreased eGFR.

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Introduzione

Dal 2013 la World Health Organization (WHO) sostiene un progetto denominato “global action plan” che promuovere la salute e il benessere psico-fisico della popolazione mondiale. Il progetto, basato sulla prevenzione e il controllo delle malattie non trasmissibili, ha l’obiettivo di ridurre la mortalità dovuta a cancro, malattia cardiovascolare, malattia respiratoria cronica e diabete del 25% nel 2025 [1]. Sebbene la malattia renale cronica (MRC) non sia elencata tra le patologie croniche, è opinione comune che questa impatti profondamente sullo stato di salute dei pazienti affetti. A tal proposito il Ministero della Salute inserisce la MRC nel piano nazionale della cronicità del 2016. 

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SGLT2 inhibitors, beyond glucose-lowering effect: impact on nephrology clinical practice

Abstract

Epidemiological data show an increasing diffusion of diabetes mellitus worldwide. In the diabetic subject, the risk of onset of chronic kidney disease (CKD) and its progression to the terminal stage remain high, despite current prevention and treatment measures. Although SGLT2 inhibitors have been approved as blood glucose lowering drugs, they have shown unexpected and surprising cardioprotective and nephroprotective efficacy. The multiple underlying mechanisms of action are independent and go beyond glycemic lowering. Hence, it has been speculated to extend the use of these drugs also to subjects with advanced stages of CKD, who were initially excluded because of the expected limited glucose-lowering effect. Non-diabetic patients could also benefit from the favorable effects of SGLT2 inhibitors: subjects with renal diseases with different etiologies, heart failure, high risk or full-blown cardiovascular disease. In addition, these drugs have a good safety profile, but several post-marketing adverse event have been reported. The ongoing clinical trials will provide clearer information on efficacy, strength and safety of these molecules. The purpose of this review is to analyze the available evidence and future prospects of SGLT2 inhibitors, which could be widely used in nephrology clinical practice.

Keywords: diabetes, oral hypoglycemic agents, SGLT2 inhibitors, chronic kidney disease

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Introduzione

Il diabete mellito (DM) è una delle patologie più diffuse nel mondo: ne soffre circa l’8,5% della popolazione adulta ed il trend nelle ultime decadi mostra un progressivo aumento dell’incidenza e della prevalenza [1].

La malattia renale cronica (MRC) è frequente complicanza del DM, sia di tipo 1 (DM1) che di tipo 2 (DM2). Si calcola che tra il 40 e il 50% dei soggetti affetti da DM2 sviluppa MRC nell’arco della vita e la sua presenza e severità influenzano significativamente la prognosi [2, 3, 4]. Pochi e dibattuti sono i dati relativi alla progressione del danno renale nel diabetico fino alla malattia renale cronica terminale (ESRD). Le cifre sono sottostimate e inficiate dall’elevata mortalità di questi soggetti, molti dei quali muoiono prima di giungere alla necessità di terapia sostitutiva della funzione renale, soprattutto per patologie cardiovascolari (CV) [5, 6, 7]. Negli Stati Uniti nel 2010 la prevalenza di ESRD tra i diabetici adulti è stata di 20/10.000 [8]. Guardando all’eziopatogenesi, il DM è ormai stabilmente la causa principale dell’ESRD. È da ascrivere al DM il 23% e il 16% dei casi incidenti e prevalenti di ESRD, rispettivamente, secondo il più recente report ERA-EDTA (European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association) [9]. 

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Economic impact of ferric carboxymaltose in haemodialysis patients

Abstract

Intravenous iron supplementation is essential in hemodialysis (HD) patients to recover blood loss and to meet the requirements for erythropoiesis and, in patients receiving erythropoietin, to avert the development of iron deficiency. In a recent real-world study, Hofman et al. showed that a therapeutic shift from iron sucrose (IS) to ferric carboxymaltose (FCM) in HD patients improves iron parameters while reducing use of iron and erythropoietin. The objective of this economic analysis is to compare the weekly cost of treatment of FCM vs IS in hemodialysis patients in Italy. The consumption of drugs (iron and erythropoietin) was derived from Hofman’s data, while the value was calculated at Italian ex-factory prices. The analysis was carried on the total patient sample and in two subgroups: patients with iron deficiency and patients anemic at baseline. In addition, specific sensitivity analyses considered prices currently applied at the regional level, simulating the use of IS vs iron gluconate (FG) and epoetin beta vs epoetin alfa. In the base-case analysis, the switch to FCM generates savings of -€12.47 per patient/week (-21%) in all patients, and even greater savings in the subgroups with iron deficiency -€17.28 (-27%) and in anemic patients -€23.08 (-32%). Sensitivity analyses were always favorable to FCM and confirmed the robustness of the analysis. FCM may represent a cost-saving option for the NHS, and Italian real-world studies are needed to quantify the real consumption of resources in dialysis patients.

 

Keywords: ferric carboxymaltose, intravenous iron supplementation, chronic kidney disease, hemodialysis, drugs consumption, economic impact

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Introduzione

La prevalenza dei pazienti con malattia renale cronica (MRC) è pari al 10-16% della popolazione adulta mondiale [1] con tassi di incidenza in aumento nel corso degli anni [1,2]. Questo trend rappresenta una sfida per i diversi Sistemi Sanitari e i pagatori in generale, particolarmente quando si consideri il più elevato consumo di risorse nei pazienti più anziani [3,4]. Soprattutto, va evidenziato che la mortalità legata alla MRC è quasi duplicata, tra il 1990 e il 2010, con un aumento, in termini di anni persi per morte prematura, inferiore solo a HIV-AIDS e diabete mellito [5].
 

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Management of hemodialysis patient subject to medical-nuclear investigation

Abstract

In recent years imaging techniques that use radionuclides have become more and more clinically relevant as they can provide functional information for specific anatomical districts. This has also involved nephrology, where radionuclides are used to study patients with different degrees of renal function failure up to terminal uremia. Although chronic kidney disease, and dialysis in particular, may affect the distribution and the elimination of radiopharmaceuticals, to date there are no consistent data on the risks associated with their use in this clinical context. In addition to the lack of data on the safety of radio-exposure in dialysis patients, there is also a shortage of information concerning the risk for healthcare staff involved in conducting the dialysis sessions performed after a nuclear test.

This study, performed on 29 uremic patients who underwent hemodialysis immediately after a scintigraphic examination, assessed the extent of radio-contamination of the staff and of hemodialysis devices such as monitor, kits and dialysate. The data collected has been used to quantify the radiological risk in dialysis after the exposure to the most common radionuclides.

 

Keywords: chronic kidney disease, imaging, radionuclides, hemodialysis, scintigraphy, radiological risk

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Introduzione

Negli ultimi decenni l’evoluzione delle metodiche di imaging ha contribuito significativamente al miglioramento dell’accuratezza diagnostica in medicina. Tra le varie metodiche, quelle utilizzanti radionuclidi, per le caratteristiche in esse presenti, hanno permesso di studiare aspetti particolari della patologia umana. La medicina nucleare usa il principio del tracciante. Le radiazioni, principalmente fotoni gamma, emesse dal radionuclide vengono convertite in immagini planari o tomografiche attraverso la Gamma Camera. Grazie alla versatilità dei radionuclidi, la medicina nucleare trova applicazione in diversi ambiti della clinica [1].

Secondo i dati UNSCEAR 2000 ogni anno vengono effettuati nel mondo circa 32 milioni di esami di medicina nucleare [2]. La crescente diffusione dell’esame scintigrafico e della Tomografia ad Emissione di Positroni (PET), nel corso dell’ultimo decennio, deriva principalmente dalla loro notevole capacità di integrazione e/o sostituzione delle classiche metodiche di imaging pesante (TC, RM, etc.). La scintigrafia è una tecnica di diagnostica funzionale che, previa somministrazione di un tracciante radioattivo (che si distribuisce nel corpo in base alle sue proprietà chimiche e biologiche), ne valuta e/o quantifica la distribuzione negli organi e nei tessuti che si vogliono studiare. La PET è un esame diagnostico che prevede l’acquisizione di immagini fisiologiche basate sul rilevamento di due fotoni gamma che viaggiano in direzioni opposte. Questi fotoni sono generati dall’annientamento di un positrone con un elettrone nativo. La scansione PET, eseguita con fluorodesossiglucosio (FDG), fornisce informazioni metaboliche qualitative e quantitative. L’FDG è un analogo radiomarcato del glucosio che viene assorbito dalle cellule metabolicamente attive come le cellule tumorali. Le scansioni PET sono in grado di dimostrare un’attività metabolica anormale prima che si siano verificati cambiamenti morfologici. L’attività metabolica dell’area di interesse viene valutata sia mediante ispezione visiva delle immagini sia misurando un valore semi-quantitativo dell’assorbimento di FDG chiamato valore di assorbimento standardizzato (SUV). L’applicazione clinica più comune della PET è in oncologia, dove viene impiegata per differenziare le lesioni benigne dalle lesioni maligne, monitorare l’effetto della terapia su neoplasie conosciute, riposizionare e rilevare la recidiva del tumore; viene anche utilizzata in cardiologia, per la valutazione di aree di ischemia, e in neurologia, nella diagnosi differenziale di demenza e sindrome di Parkinson [3,4].

 

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