Protected: Psychological evaluation of patient on chronic dialysis treatment: comparison between home and hospital replacement techniques

Abstract

The psychologist’s work at the Nephrology and Dialysis Unit of SS. Annunziata Hospital in Chieti begins at the early stages of chronic kidney disease and continues in pre-dialysis and after renal replacement therapy begins. Psychological intervention aims to provide support to patients and caregivers facing a chronic organ disease, as well as to the health personnel constantly exposed to chronic patients.

The perceptual and emotional experience of dialysis changes according to the different modalities of renal replacement therapy: hospital or home hemodialysis, peritoneal dialysis. These different emotional and perceptive experiences seem to emerge while the patient prepares for dialysis and influence the process of accepting and adapting to the disease and its therapy.

Keywords: psychology, nephrology, dialysis, psychological intervention, pre-dialysis

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Hemodialysis and nursing: a pilot study on patient-perceived quality

Abstract

Introduction: Dialysis is a form of renal replacement therapy that requires several changes in the relational, emotional, work, and family sphere. It can be a cause of stress due to various factors.

Objective: The purpose of our study has been to evaluate the perception of the nursing care received by dialyzed patients.

Method: In 2021, a cross sectional study was conducted in Perugia hospital by administering to dialyzed patients a questionnaire built on the Newcastle satisfaction with nursing scale.

Results: 30 patients participated in the study: the mean age was 68.9 ±15.1, 66.7% were male, 50% had a high school diploma, 86.7% were retired, and 50% were dialyzed for less than 5 years. Negative perceptions of the assistance received were mainly reported by women, younger patients, and patients who had been in therapy for only a few years.

Discussion: Our study highlights several aspects that are fundamental to improving the quality of nursing care. There also needs to be a greater attention to certain types of patients, to improve their experience and consequently their quality of life.

Keywords: nursing, quality, dialysis, questionnaire, Newcastle satisfaction with nursing scale

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Introduzione

L’insufficienza renale cronica (IRC) è una progressiva, e generalmente irreversibile, diminuzione della velocità della filtrazione glomerulare: si tratta di uno stato che alla fine richiede una terapia sostitutiva renale (dialisi o trapianto) [1,2, 3]. La dialisi è una forma di terapia sostitutiva renale. Il ruolo di filtrazione del sangue da parte del rene è integrato da apparecchiature artificiali per la rimozione di acqua, soluti e tossine in eccesso. La dialisi garantisce dunque il mantenimento dell’omeostasi [4]. L’emodialisi è il metodo attualmente più utilizzato.

Il tempo delle sedute emodialitiche varia dalle tre alle cinque ore e durante questo tempo il sangue viene prelevato dal corpo del paziente e restituito depurato (dializzato). Solitamente le sedute sono tre volte alla settimana, ma possono variare in base alle condizioni cliniche [5].

Il trattamento emodialitico impone diversi cambiamenti sul piano relazionale, emotivo, lavorativo e familiare e, di conseguenza, l’adattamento a questa nuova realtà diventa decisivo e può avere un impatto sulla qualità della vita (concetto utilizzato per indicare il benessere generale delle persone o delle società, inclusi gli elementi di ricchezza e occupazione, l’ambiente, la salute fisica e mentale, l’istruzione, la ricreazione e l’appartenenza a un gruppo sociale) [611].

Tra i diversi stress sopra ricordati, tra cui l’impegno stabile e continuativo in termini di tempo e le numerose difficoltà fisiche correlate al trattamento, come la puntura della fistola, i crampi muscolari, i dolori addominali e il prurito, si aggiungono il disagio causato dalle restrizioni alimentari, la difficoltà nel limitare l’assunzione di liquidi e, a livello psicologico, la perdita permanente della funzione renale, la dipendenza dalla macchina e dagli operatori e/o dai familiari, le frustrazioni istintuali, la paura della morte [5, 12].

Lo studio di Xhulia et al. [13] ha evidenziato i bisogni dei pazienti che devono fare emodialisi: il bisogno di supporto e guida, di essere informati dal personale medico e infermieristico, la necessità di essere in contatto con altri gruppi di pazienti e di comunicare con i parenti, la necessità di un trattamento individualizzato e il bisogno di fidarsi del personale infermieristico e medico. Per incoraggiare la partecipazione personale del paziente al suo trattamento, bisogna soddisfarne i bisogni emotivi (relativi ad ansia, paura, solitudine) e i bisogni fisici (relativi a rilassamento, sonno, migliori condizioni di trattamento). Occorre dedicare il tempo necessario, avere pazienza, considerare la cultura del paziente, affinché il paziente comprenda il perché della terapia, le cause, e venga ascoltato e accolto così da verificarne la reale comprensione [13, 14].

Scopo del nostro studio è stato quello di valutare, usando uno strumento validato quale la Newcastle satisfaction with nursing scale, come i pazienti dializzati valutino il livello di assistenza ricevuto, per individuare e approfondire eventuale criticità.

 

Metodi

Disegno dello studio e setting

Nel periodo 08/03/2021-13/03/2021 è stato condotto all’interno dell’ambulatorio emodialisi dell’Azienda Ospedaliera di Perugia uno studio cross sectional sugli assistiti che afferiscono ogni settimana all’ambulatorio. Lo studio è stato condotto usando un questionario basato sulla Newcastle satisfaction with nursing scale nella sua versione italiana [15], in maniera totalmente anonima e auto compilata.

Criteri di inclusione per lo studio sono stati la maggiore età e la insussistenza di cause di incapacità a partecipare allo studio (come demenza senile o malattie neurodegenerative)

Newcastle satisfaction with nursing scale

La Newcastle Satisfaction with Nursing Scale è una scala che è stata definita nel 1966 per indagare la qualità percepita dagli assistiti circa il personale infermieristico. Nel 2007 è stata realizzata anche la sua versione italiana, usata in questo studio [15].

È formato da 3 sezioni.

1. ESPERIENZE DELL’ASSISTENZA INFERMIERISTICA: una serie di 26 affermazioni su aspetti dell’assistenza infermieristica, che gli intervistati devono valutate tramite la scala Likert (1=sono completamente in disaccordo; 7=sono completamente d’accordo). Le risposte ai vari item vengono sommate e trasformate per produrre un range sull’esperienza che va da 0 a 100, dove 100 rappresenta il massimo risultato raggiungibile.

2. OPINIONI SULL’ASSISTENZA INFERMIERISTICA: gli intervistati valutano la loro soddisfazione riguardo vari aspetti dell’assistenza infermieristica; vi sono 5 possibili risposte utilizzando la scala Likert (1=per niente soddisfatto; 5=completamente soddisfatto). Questa sezione comprende 19 elementi. Le risposte ai vari item vengono sommate e trasformate per produrre un range sull’esperienza che va da 0 a 100, dove 100 rappresenta il massimo risultato raggiungibile.

3. INFORMAZIONI DEMOGRAFICHE: la terza sezione chiede informazioni di tipo demografico (età, sesso, anni di emodialisi) insieme alle domande “Nel complesso, come valuta l’assistenza infermieristica che ha ricevuto in questo reparto?” e “Nel complesso, come valuta tutto il suo ricovero in questo reparto?” (con punteggi da 1=pessimo a 7=ottimo) [15].

Statistica

I risultati ottenuti sono stati raccolti in un database ed esportati per l’analisi statistica. Sono stati poi valutati la mediana e il range interquartile, e indicato anche il range minimo/massimo.

Inoltre, sono stati fatti i Test U di Mann-Whitney per valutare la differenza dei punteggi tra 2 gruppi divisi per sesso, per età <65, e per anni di dialisi <5. Un p-value minore di 0,05 è stato considerato statisticamente significativo. Le analisi sono state ottenute con il software SPSS versione 27.

Nella Tabella I sono state rappresentate le caratteristiche socio demografiche dei partecipanti; in Tabella II i risultati ottenuti dal questionario; in Tabella III sono stati presentati i principali risultati del Test U di Mann-Whitney (in cui sono stati messi a confronto i risultati ottenuti rispetto a gruppi di pazienti suddivisi per età, genere e anni di dialisi). In Tabella IV i gruppi sono stati identificati in base alla risposta alla domanda “Nel complesso, come valuta l’assistenza infermieristica che ha ricevuto in questo reparto?”. In particolare, le risposte da “pessima” a “discreta” sono state raggruppate in “scarsa” (i.e. punteggi da 1 a 4) mentre le risposte da “buona” a “ottima” in “buona” (i.e. punteggi da 5 a 7).

 

Risultati

L’ambulatorio di emodialisi dell’AO Perugia accoglie 124 assistiti a settimana: 89 eseguono l’emodialisi 3 volte a settimana, 24 eseguono l’emodialisi 2 volte a settimana, 2 eseguono l’emodialisi 1 volta a settimana, 9 eseguono l’emodialisi tutti i giorni.

Sono stati esclusi 42 assistiti per evidente incapacità a partecipare allo studio (es. demenza senile e malattie neurodegenerative). Inoltre, 18 hanno rifiutato di partecipare. Dei 64 partecipanti candidati allo studio, solo 30 hanno completato il questionario distribuito.

La maggior parte dei pazienti erano maschi (66,7%), con un diploma di scuola superiore (50%), pensionati (86,7%), in dialisi da meno di 5 anni (50%); l’età media era 68,9 ±15,1 (si veda la Tabella I per ulteriori dettagli). I valori ottenuti dalle risposte al questionario sono riassunti in Tabella II.

  Frequenza (N) %
Sesso    
F 10 33,3
M 20 66,7
Titolo di Studio    
elementari 5 16,7
Laurea 3 10,0
Medie 7 23,3
superiori 15 50,0
elementari 5 16,7
Lavoro    
Dipendente 1 3,3
Libero professionista 2 6,7
Pensionato 26 86,7
Anni emodialisi    
<5 15 50,0
>25 1 3,3
10-15 6 20,0
20-25 1 3,3
5-10 7 23,3
Tabella I: Caratteristiche socio demografiche dei partecipanti
  Mediana IQR Minimo Massimo
(valore minimo 1=sono completamente in disaccordo; valore massimo 7=sono completamente d’accordo)
Gli infermieri mi mettevano facilmente di buon umore 6 1 1 7
Gli infermieri trattavano alcuni pazienti meglio di altri 2 4 1 7
Gli infermieri non mi hanno informato abbastanza sul mio trattamento 3 4 1 7
Gli infermieri prendevano le cose con troppa calma 3 4 1 6
Gli infermieri impiegavano molto tempo ad arrivare quando erano chiamati 2 4 1 7
Gli infermieri mi davano le informazioni di cui avevo bisogno proprio al momento giusto 6 1 1 7
Gli infermieri davano l’impressione di non sapere cosa stessi provando 4 2 1 7
Gli infermieri mi facevano fare alcune cose prima che io fossi pronto 2 3 1 7
Per quanto fossero occupati, gli infermieri trovavano sempre tempo per me 6 1 1 7
Vedevo gli infermieri come persone amiche 6 1 1 7
Gli infermieri dedicavano del tempo a confortare i pazienti che ne avevano bisogno 6 1 2 7
Gli infermieri controllavano regolarmente che non avessi bisogno di nulla 6 1 2 7
Gli infermieri non erano in grado di tenere sotto controllo alcune situazioni 2 3 1 6
Gli infermieri non si interessavano a me come persona 2 3 1 7
Gli infermieri mi informavano sui miei problemi di salute 6 2 1 7
Gli infermieri mi spiegavano cosa stavano per farmi 6 1 2 7
Gli infermieri sapevano cosa fare prima ancora di consultare i medici 6 2 1 7
A volte gli infermieri dimenticavano le richieste dei pazienti 3 3 1 6
Gli infermieri garantivano la riservatezza e il pudore dei pazienti 6 1 1 7
Gli infermieri avevano il tempo di fermarsi e parlare con me, quando ne avevo bisogno 6 2 1 7
Medici e infermieri lavoravano bene insieme, come una squadra 6 2 1 7
Alcuni infermieri davano l’impressione di non sapere cosa gli altri colleghi stessero facendo 2 3 1 7
Gli infermieri sapevano sempre quale fosse la cosa migliore da fare 6 1 1 7
In reparto c’era un’atmosfera serena grazie agli infermieri 6 1 1 7
  Mediana IQR Minimo Massimo
(valore minimo 1= per niente soddisfatto; valore massimo 5=completamente soddisfatto)
La quantità di tempo che gli infermieri le hanno dedicato 4 1 1 5
La competenza degli infermieri nel loro lavoro 4 2 1 5
La presenza di un infermiere vicino quando ne aveva bisogno 4 1 1 5
Le conoscenze degli infermieri sul suo caso 4 0 2 5
La prontezza con cui gli infermieri sono arrivati quando li ha chiamati 4 1 1 5
Il modo in cui gli infermieri l’hanno fatta sentire a suo agio 4 1 1 5
La quantità di informazioni che gli infermieri le hanno dato sulle sue condizioni di salute e sulla terapia 4 1 1 5
La frequenza con cui gli infermieri controllavano che lei stesse bene 4 2 1 5
L’aiuto ricevuto dagli infermieri 4 1 2 5
Il modo in cui gli infermieri le hanno spiegato le cose 4 2 1 5
Il modo in cui gli infermieri hanno rassicurato parenti e amici 4 1 1 5
Il modo con cui gli infermieri svolgevano il loro lavoro 4 1 1 5
Il tipo di informazioni che gli infermieri le hanno fornito sulle sue condizioni di salute e sul suo trattamento 4 0 1 5
L’essere trattato come persona dagli infermieri 4 1 1 5
Come gli infermieri hanno ascoltato le sue preoccupazioni e ansie 4 1 1 5
La disponibilità degli infermieri a rispondere alle sue richieste 4 1 1 5
La riservatezza e il pudore che gli infermieri le hanno garantito 4 1 1 5
La consapevolezza dei suoi bisogni da parte degli infermieri 4 2 2 5
Tabella II: Valori ottenuti dalle risposte al questionario

I punteggi sono stati successivamente confrontati in base al sesso, all’età (<65 anni vs >=65) e agli anni di dialisi (<5 anni vs. >=5). In Tabella III sono riportati solamente i risultati significativi. Possiamo notare che la differenza di risposte tra uomini e donne riguarda la sfera informativa, in cui le donne riportano punteggi peggiori rispetto agli uomini. Il numero di anni di terapia invece evidenzia una maggior comprensione dei processi interni al day service. Mentre i pazienti con pochi anni di terapia evidenziano una disparità di trattamento o l’inesperienza degli infermieri, questo non è confermato da chi svolge dialisi da molti anni. Anche la differenza di età è risultata una variabile significativa per alcune risposte.

Sesso
F M p-value
Gli infermieri mi davano le informazioni di cui avevo bisogno proprio al momento giusto 6 (2)

1-7

6 (1)

1-7

0,049
Per quanto fossero occupati, gli infermieri trovavano sempre tempo per me 6 (2)

1-7

6 (1)

4-7

0,049
La quantità di informazioni che gli infermieri le hanno dato sulle sue condizioni di salute e sulla terapia 3 (2)

1-4

4 (0)

3-5

0,017
Il modo in cui gli infermieri le hanno spiegato le cose 3 (1)

1-4

4 (1)

3-5

0,005
Il tipo di informazioni che gli infermieri le hanno fornito sulle sue condizioni di salute e sul suo trattamento 4 (1)

1-4

4 (1)

3-5

0.031
Come gli infermieri hanno ascoltato le sue preoccupazioni e ansie 4 (1)

1-58

5 (1)

3-5

0,022
Età
<65 >=65 p-value
A volte gli infermieri dimenticavano le richieste dei pazienti 5 (3)

1-6

2 (4)

1-6

0,043
Alcuni infermieri davano l’impressione di non sapere cosa gli altri colleghi stessero facendo 5 (3)

1-7

2 (3)

1-6

0,025
La quantità di tempo che gli infermieri le hanno dedicato 3 (1)

1-4

4 (2)

3-5

0,017
La competenza degli infermieri nel loro lavoro 4 (1)

1-5

4 (1)

2-5

0,022
Anni terapia
<5 >=5 p-value
Gli infermieri trattavano alcuni pazienti meglio di altri 6 (3)

1-7

6 (1)

1-7

0,019
Gli infermieri davano l’impressione di non sapere cosa stessi provando 4 (2)

1-7

2 (3)

1-5

0,009
Gli infermieri sapevano sempre quale fosse la cosa migliore da fare 6 (2)

1-7

7 (1)

4-7

0,009
Tabella III: Principali risultati del Test U di Mann-Whitney (In ciascuna casella: Mediana – IQR – Range Min – Max)

Dalla Tabella IV, invece, possiamo vedere quali sono i punti salienti che permettono di definire la qualità dell’assistenza infermieristica. Qui viene messo in evidenza che ci sono due aree principali che differenziano la qualità percepita dell’assistenza infermieristica: una è quella della sfera emotiva (“Gli infermieri trattavano alcuni pazienti meglio di altri”, “Gli infermieri davano l’impressione di non sapere cosa stessi provando”, “Vedevo gli infermieri come persone amiche”) e l’altra è la sfera organizzativa (“Gli infermieri impiegavano molto tempo ad arrivare quando erano chiamati”, “Gli infermieri non erano in grado di tenere sotto controllo alcune situazioni”, “Alcuni infermieri davano l’impressione di non sapere cosa gli altri colleghi stessero facendo”).

  Buona Scarsa p-value
Gli infermieri mi mettevano facilmente di buon umore 6 (1)

1-7

5 (3)

1-6

0,050
Gli infermieri trattavano alcuni pazienti meglio di altri 1 (3)

1-7

5 (3)

2-6

0,021
Gli infermieri non mi hanno informato abbastanza sul mio trattamento 2 (4)

1-7

4 (1)

2-5

0,402
Gli infermieri prendevano le cose con troppa calma 2 (4)

1-6

5 (1)

2-6

0,015
Gli infermieri impiegavano molto tempo ad arrivare quando erano chiamati 2 (3)

1-6

4 (3)

2-7

0,038
Gli infermieri mi davano le informazioni di cui avevo bisogno proprio al momento giusto 6 (1)

1-7

6 (4)

1-7

0,174
Gli infermieri davano l’impressione di non sapere cosa stessi provando 3 (2)

1-6

5 (1)

2-7

0,029
Gli infermieri mi facevano fare alcune cose prima che io fossi pronto 2 (3)

1-7

5 (3)

1-5

0,082
Per quanto fossero occupati, gli infermieri trovavano sempre tempo per me 6 (1)

4-7

6 (2)

1-6

0,057
Vedevo gli infermieri come persone amiche 6 (1)

5-7

6 (2)

1-6

0,006
Gli infermieri dedicavano del tempo a confortare i pazienti che ne avevano bisogno 6 (1)

4-7

6 (3)

2-7

0,402
Gli infermieri controllavano regolarmente che non avessi bisogno di nulla 6 (1)

2-7

6 (0)

2-7

0,494
Gli infermieri non erano in grado di tenere sotto controllo alcune situazioni 2 (2)

1-6

5 (1)

2-6

0,006
Gli infermieri non si interessavano a me come persona 2 (3)

1-7

5 (2)

2-7

0,021
Gli infermieri mi informavano sui miei problemi di salute 7 (1)

1-7

5 (1)

1-6

0,009
Gli infermieri mi spiegavano cosa stavano per farmi 6 (1)

4-7

6 (2)

2-6

0,050
Gli infermieri sapevano cosa fare prima ancora di consultare i medici 6 (1)

1-7

6 (2)

2-6

0,082
A volte gli infermieri dimenticavano le richieste dei pazienti 2 (4)

1-6

5 (1)

2-6

0,158
Gli infermieri garantivano la riservatezza e il pudore dei pazienti 6 (1)

1-7

6 (4)

1-6

0,033
Gli infermieri avevano il tempo di fermarsi e parlare con me, quando ne avevo bisogno 6 (1)

2-7

6 (2)

1-6

0,065
Medici e infermieri lavoravano bene insieme, come una squadra 6 (1)

1-7

5 (3)

1-7

0,432
Alcuni infermieri davano l’impressione di non sapere cosa gli altri colleghi stessero facendo 2 (3)

1-6

5 (2)

2-7

0,011
Gli infermieri sapevano sempre quale fosse la cosa migliore da fare 6 (1)

4-7

5 (4)

1-6

0,013
In reparto c’era un’atmosfera serena grazie agli infermieri 6 (1)

4-7

5 (4)

1-6

0,065
La quantità di tempo che gli infermieri le hanno dedicato 4 (2)

1-5

3 (1)

1-4

0,015
La competenza degli infermieri nel loro lavoro 4 (1)

3-5

3 (1)

1-4

0,001
La presenza di un infermiere vicino quando ne aveva bisogno 5 (1)

2-5

4 (2)

1-4

0,009
Le conoscenze degli infermieri sul suo caso 4 (0)

3-5

4 (2)

2-4

0,093
La prontezza con cui gli infermieri sono arrivati quando li ha chiamati 4 (1)

3-5

4 (1)

1-4

0,065
Il modo in cui gli infermieri l’hanno fatta sentire a suo agio 5 (1)

3-5

4 (2)

1-4

0,038
La quantità di informazioni che gli infermieri le hanno dato sulle sue condizioni di salute e sulla terapia 4 (0)

2-5

3 (1)

1-3

0,000
La frequenza con cui gli infermieri controllavano che lei stesse bene 4 (1)

3-5

3 (1)

1-5

0,044
L’aiuto ricevuto dagli infermieri 5 (1)

3-5

4 (1)

2-4

0,018
Il modo in cui gli infermieri le hanno spiegato le cose 4 (1)

3-5

4 (1)

2-4

0,093
Il modo in cui gli infermieri hanno rassicurato parenti e amici 4 (2)

1-5

3 (2)

1-4

0,025
Il modo con cui gli infermieri svolgevano il loro lavoro 5 (1)

4-5

4 (2)

1-4

0,003
Il tipo di informazioni che gli infermieri le hanno fornito sulle sue condizioni di salute e sul suo trattamento 4 (1)

2-5

3 (1)

1-4

0,015
L’essere trattato come persona dagli infermieri 5 (1)

4-5

4 (1)

1-4

0,002
Come gli infermieri hanno ascoltato le sue preoccupazioni e ansie 4 (1)

3-5

4 (1)

1-5

0,093
La disponibilità degli infermieri a rispondere alle sue richieste 5 (1)

3-5

4 (1)

1-4

0,006
La riservatezza e il pudore che gli infermieri le hanno garantito 4 (1)

3-5

3 (0)

2-4

0,025
La consapevolezza dei suoi bisogni da parte degli infermieri 4 (1)

3-5

3 (0)

2-4

0,004
Tabella IV: Assistenza infermieristica percepita (in ciascuna casella: Mediana – IQR – Range Min – Max). I gruppi sono stati identificati in base alla risposta sull’assistenza infermieristica ricevuta: è stata ritenuta buona l’assistenza per le risposte con valutazione ≥4 e scarsa per quelle <4

 

Discussione e conclusioni

La soddisfazione del paziente è definita come la percezione delle cure ricevute rispetto alle cure attese e rappresenta un equilibrio tra la percezione e le aspettative delle cure infermieristiche ricevute. I pazienti valutano così i servizi sanitari, così come i fornitori, dal loro punto di vista soggettivo [16, 17]. La soddisfazione del paziente è un indicatore importante della qualità dell’assistenza. Pertanto, la qualità del lavoro può essere valutata mappando la soddisfazione del paziente con l’assistenza infermieristica [18].

Nel nostro lavoro abbiamo usato la Newcastle satisfaction with nursing scale in un contesto diverso rispetto ad altri studi pubblicati in precedenza. Questo elemento può rappresentare sicuramente un aspetto innovativo dello studio, ma può rappresentare anche un bias legato alla difficoltà di confronto con altri dati nel medesimo contesto. Altro limite dello studio è rappresentato dall’esiguità del campione analizzato, che può non essere totalmente rappresentativo della popolazione che si sottopone a emodialisi; ad esso si associa anche un importante tasso di mancata adesione/drop out. Infine, è opportuno tener presente che questa valutazione è stata effettuata in un periodo storico particolare (marzo 2021), durante la pandemia da COVID-19, e non si può totalmente escludere che questo possa avere in parte impattato anche sulla qualità/modalità dell’assistenza infermieristica.

Dalle nostre analisi è emerso che nel complesso il livello di assistenza fornita è ritenuta abbastanza buona. Sicuramente vari fattori sono responsabili di differenze nella percezione della qualità da parte del paziente dializzato.

Ad esempio, le donne riportano punteggi peggiori rispetto agli uomini, evidenziando la necessità di fornire più attenzione a questo gruppo di pazienti. Pazienti in terapia da anni attribuiscono agli infermieri poca disparità di trattamento e poca inesperienza. Pazienti anagraficamente più giovani tendono invece ad avere percezioni più negative.

Alcuni di questi elementi influenzanti la qualità percepita dell’assistenza sono stati indagati anche in altri studi e in altri contesti. Uno studio precedente di Balouchi et al. è stato condotto con lo scopo di chiarire il concetto di qualità dell’assistenza infermieristica percepita dal paziente in emodialisi. In questo studio di meta-sintesi, i risultati hanno indicato una dimensione completa, profonda e interattiva sul concetto di qualità dell’assistenza infermieristica e hanno mostrato come la qualità percepita sia influenzata da una moltitudine di fattori (l’aspetto umano, le attrezzature, le condizioni ambientali, i monitoraggi continui, l’educazione del paziente e la comunicazione efficace) [19].

Lo studio condotto da Ahmed et al. ha mostrato come il livello complessivo di soddisfazione dei pazienti adulti è relativamente moderato nei confronti delle quattro dimensioni dell’assistenza infermieristica. La soddisfazione riguardo le informazioni fornite e l’ambiente di cura è inoltre inferiore rispetto alle altre dimensioni. Ciò dimostra che i pazienti sono meno informati sulla loro diagnosi, trattamento e prognosi da parte degli infermieri di quanto si aspettino, e ciò è essenziale per prendere decisioni relative alla loro cura. È anche evidente che i pazienti sono preoccupati per la pulizia della stanza e la privacy e libertà negli ospedali [20].

Nello studio pubblicato da Gutysz-Wojnicka et al. i livelli di istruzione non hanno influenzato le esperienze dei livelli di assistenza infermieristica (p = 0,2204) e la soddisfazione per l’assistenza ricevuta (p = 0,1075). L’età dei pazienti invece ha avuto un impatto statisticamente significativo sia sui risultati della scala “esperienze di assistenza infermieristica” (p = 0,0005) sia della scala “soddisfazione infermieristica” (p = 0,0194) [21].

Anche nello studio di Akin et al. i pazienti erano generalmente soddisfatti dell’assistenza infermieristica ricevuta. Gli elementi con la valutazione più positiva sono stati rispettivamente: la quantità di libertà che hanno ricevuto in reparto, la privacy che hanno ricevuto dagli infermieri e quanto velocemente gli infermieri hanno risposto alle loro richieste. Lo studio ha rilevato che le pazienti di sesso femminile, i pazienti più anziani e coloro che avevano un’assicurazione sanitaria erano i più soddisfatti [22].

Questi risultati confermano quanto abbiamo osservato nel nostro studio e quindi suggeriscono la necessità di una maggiore attenzione verso le pazienti femmine  fornendo loro informazioni più dettagliate e complete.

Occorre dedicare più tempo a chi è in dialisi da un minor numero di anni, rassicurandolo e fornendo tutte le informazioni necessarie anche quelle che a volte al personale sanitario risultano ridondanti o superflue. Sempre per quanto riguarda i pazienti maschi, essi rilevano un certo distacco nel rapporto con il personale infermieristico e, dal momento che questa sensazione potrebbe inficiare la fiducia verso i professionisti sanitari, si rende necessaria la riduzione della percezione di distanza tra le parti assumendo un comportamento più partecipativo. Gli stessi miglioramenti possono essere applicati a tutte le età, con un aumento di zelo nei riguardi dei pazienti più giovani che riferiscono più criticità nelle informazioni ricevute e nel rapporto con gli infermieri.

Per migliorare la percezione del livello di assistenza di alcuni, occorrerà che gli infermieri livellino il rapporto che hanno tra i vari assistiti, e che siano più solerti nell’ascoltare le varie necessità e rispondere alle informazioni richieste. Sarà utile essere maggiormente professionali e allo stesso tempo empatici. Bisognerà aumentare il livello e la quantità di informazioni date.

Non da meno, dal punto di visto lavorativo, è fondamentale assumere atteggiamenti più professionali che rendano, all’occhio di chi guarda, il modello di lavoro più omogeneo e lo standard perseguito più alto, evitando principalmente di mostrare ritrosie e perplessità sull’operato degli altri membri dell’equipe assistenziale.

Sicuramente il nostro studio ha evidenziato che esistono spazi per migliorare l’esperienza dell’assistito. Sapendo che l’assistenza infermieristica ha costantemente bisogno di cambiamenti per soddisfare le esigenze individuali, è necessario, ed estremamente importante, avanzare nel campo di ricerca per migliorare la qualità dell’assistenza infermieristica e, di conseguenza, la qualità della vita individuale [9, 23, 24].

 

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Lithium sulfate poisoning treated with hemodialysis in a patient with normal renal function: a case report

Abstract

Lithium is the milestone of psychiatric patients’ therapy, in particular in bipolar disorder. Despite its high therapeutic efficacy, there are several side effects (renal, thyroid, parathyroid, dermatological) and management problems linked to its narrow therapeutic range, which exposes patients to a high risk of toxicity.

We describe the case of a male patient with bipolar disorder in therapy with lithium sulfate who developed a severe acute-on-chronic intoxication. He came to our attention in a somnolent state with lithemia >3 mEq/L and therefore underwent hemodialysis.

In view of the high toxicity of lithium, a timely and correct therapeutic choice is important to improve the patient’s outcome. In this context, considering lithemia, but also kidney function and the patient’s clinical status, it is necessary to consider extracorporeal treatments, of which hemodialysis is the most preferable.

 

Keywords: lithium, poisoning, dialysis, bipolar disorder

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Introduzione

Dal 1949, data della sua scoperta, ad oggi il litio è la pietra miliare nel trattamento di disturbi psichiatrici, in particolare nella terapia del disturbo bipolare. Tuttavia, a fronte della sua elevata efficacia terapeutica, il litio presenta problematiche legate alla comparsa di effetti collaterali (renali, tiroidei, paratiroidei e dermatologici) e problematiche di gestione per la necessità di controllare in modo regolare il dosaggio plasmatico, dato il suo range terapeutico molto ristretto, che espone i pazienti ad un elevato rischio di tossicità [1]. L’incidenza della intossicazione da litio è infatti di 1/100 pazienti trattati per anno. Bisogna inoltre sottolineare che i valori di litiemia non sempre correlano con la clinica, pertanto i sintomi e la gravità dell’intossicazione ed il conseguente atteggiamento terapeutico variano a seconda di un’intossicazione acuta, acuta su cronica o cronica, in base alla dose assunta nonché alla presenza di fattori (sostanzialmente renali) che possono modificare la clearance del litio [1,2].

Scopo del nostro lavoro è descrivere un interessante caso clinico presentatosi presso la nostra struttura, un paziente psichiatrico con intossicazione acuta su cronica da litio.

 

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Resilience in COVID-19 times: general considerations on the recovery of a 93-year-old patient on haemodialysis treatment

Abstract

We report the case of a 93-year-old woman on haemodialysis treatment for more than 30 months and with multiple comorbidities who recovered from a Covid-19 infection without any significant clinical problems. The patient has shown a delay in viral clearance with swab test negativization (confirmed) after 33 days; after testing positive again, she has resulted persistently negative, (confirmed after 49 days).

After the first negative swab, IgG and IgM antibodies have been found; these have remained persistently positive after a month. As well as highlighting an unexpected resilience in an extremely fragile context, the analysis of this case draws attention to patients’ management and, potentially, to the need to arrange dialysis treatments in isolation for some time after their “laboratory recovery”.

 

Keywords: Covid-19, dialysis, resilience, nasal swab, antibodies

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Introduzione

L’infezione Covid-19 ha avuto un significativo impatto a livello mondiale, con ricadute sociali ed assistenziali; la pandemia ha colpito milioni di persone ed ha duramente messo alla prova i sistemi sanitari nazionali, con 6.799.713 casi confermati dall’inizio dell’epidemia e 397.388 decessi secondo i dati WHO aggiornati al 07/06/2020 [1].

Molte conoscenze circa la fisiopatologia indotta dall’agente patologico si stanno definendo con il progredire dell’esperienza [26]. Si tratta di una patologia infettiva sconosciuta fino a fine 2019 che vede la comunità scientifica impegnata ad individuare strategie terapeutiche ed assistenziali in grado di migliorarne l’outcome [7, 8]; al momento, non risultano ancora completamente chiariti alcuni aspetti significativi quali la diversa risposta individuale all’agente infettivo.

Come in altre patologie infettive, la popolazione anziana risulta particolarmente colpita in termini di morbilità e mortalità; la presenza di comorbidità costituisce poi un fattore prognostico negativo [2, 9]. I pazienti con insufficienza renale negli stadi più avanzati (stadi IV-V CKD EPI) o in trattamento dialitico costituiscono una popolazione particolarmente fragile; lo stato di immunodepressione [10], infatti, può rallentare la clearance dell’agente patogeno. La gestione del trattamento sostitutivo artificiale risulta complessa in termini di prevenzione e di misure di isolamento [7, 11, 12].

Nell’ottica di fornire uno spiraglio di speranza, in un contesto comunque impegnativo, viene riportato il caso di una paziente di 93 anni con significativa storia cardiovascolare e in trattamento emodialitico da oltre 30 mesi che ha superato l’infezione (con negativizzazione confermata del tampone nasofaringeo) ed ha sviluppato un adeguato quadro anticorpale.

 

Dati anamnestici

La paziente ha 93 anni ed è ospite in una casa di riposo per anziani. Affetta da nefropatia non diagnosticata istologicamente, è seguita in ambito nefrologico dal 2008 per insufficienza renale su base nefroangiosclerotica (eGFR 27 ml/min). Dal settembre 2017 è in trattamento dialitico per scompenso cardiaco refrattario alla terapia medica, con ritmo dialitico trisettimanale (durata della seduta emodialitica: 4 ore). La paziente è portatrice di catetere venoso centrale a permanenza in giugulare destra. Peso 57 Kg, pressione arteriosa 120/70, con tendenza ad ipotensione in corso di trattamento dialitico.

Le principali comorbidità sono: esiti di colecistectomia; due interventi per ernia discale; melanosi del colon; cardiopatia ipertensiva; attacco ischemico transitorio nel febbraio 2018 (con disartria e disturbo del visus); infarto miocardico NSTEMI nel 2019; insufficienza mitralica; lesione ischemica III medio gamba sinistra nel 2020, con stenosi serrata a livello dell’arteria poplitea sovragenicolare; displipidemia; Gammopatia Monoclonale di Significato Indeterminato (MGUS) IgG/Kappa.

 

Decorso dell’infezione Covid-19

In data 28 marzo si registra iperpiressia in corso di dialisi fino a 38°5, persistita per 1 solo giorno, senza dispnea, né segni di desaturazione.

A partire dalla successiva emodialisi (31 marzo) la paziente viene trattata in una stanza isolata, pur in assenza di sintomatologia febbrile o disturbi soggettivi; in considerazione della domiciliazione in casa di riposo, viene eseguito tampone nasofaringeo il 2 aprile, risultato positivo per Coronavirus SARS-CoV-2. Si tratta di RNA test qualitatitivo eseguito con tecnica rt PCR Real time; geni target: E (aspecifico), RdRp (specifico), N (specifico). In data 4 aprile avviene il ricovero ospedaliero in considerazione delle significative comorbidità, pur in assenza di segni obiettivi di infezione.

Gli esami effettuati rivelano:

  • RX Torace (4/04/2020): non lesioni parenchimali a focolaio; accentuazione della trama bronco-vasale; ingrandimento ventricolare sinistro; aortosclerosi.
  • ECG: ritmo sinusale FC 58 bpm; rare extrasistoli ventricolari.
  • Esami ematochimici: Globuli Bianchi 6390/mmc (Neutrofili 3500/mmc, Linfociti 1600/mmc), Hb 13,2 g/dl, PLT 294.000/mmc, Ddimero 342 ug/L FEU, PCR 2,9 mg/L, LDH 255 U/L, IL 6 11,7 pg/ml (v.n. < 5,9).

Viene impostata una terapia con idrossiclorochina (Plaquenil 200 mg a fine dialisi) e calciparina 5000 U. La paziente ha proseguito la restante terapia cronica di supporto: doppia antiaggregazione con acido acetilsalicilico e clopidrogel, nitroderivato TTS 5mg/die, bisoprololo 1,25 mg 1 cp x 2, calcitriolo 0,25 mcg 1 cp 0,25mcg.

Il decorso clinico è stato regolare con adeguati valori saturimetrici in aria ambiente e soddisfacente equilibrio emodinamico (PA sistolica 110-140, diastolica 60-80 mmHg). La paziente viene poi dimessa in data 7 aprile, apiretica ed asintomatica. La terapia antivirale con idrossiclorochina è proseguita per altri 8 giorni, fino alla durata complessiva di 12 giorni.

Dopo la dimissione, ha proseguito il trattamento dialitico in zona Covid a giorni alterni, inizialmente con monitor per CRRT, usando una tecnica di emodiafiltrazione (CVVHDF) della durata di 4-6 ore (membrana polisulfone) con Qb 200 ml/min, Qd 3500 ml/ora, reinfusione in post-diluizione 2000 ml/ora; ha successivamente continuato il trattamento con tecnica di emodialisi convenzionale (bicarbonato dialisi, polisulfone low flux, superficie del filtro 1,5 m2) in stanza idonea a trattamento emodialitico con osmosi portatile. Non sono state utilizzate tecniche con sorbenti.

Gli esami laboratoristici hanno mostrato modeste fluttuazioni rispetto a quanto riscontrato in corso di ricovero, con una modesta riduzione dei valori di emoglobina (Tabella 1).

 

Tabella 1: Andamento principali dati laboratoristici in corso di infezione

 

I tamponi naso-faringei eseguiti in data 7/4, 14/4, 21/4 e 28/4 hanno confermato la positività del test. Il primo tampone naso-faringeo negativo risale al 5 maggio, con conferma a distanza di 24 ore. Dopo la negativizzazione, la paziente ha proseguito il trattamento dialitico in zona filtro in stanza singola; analogamente, è stata posta in ambiente filtro adeguato nella struttura residenziale.

In data 14 maggio si è riscontrata una nuova positivizzazione, in assenza di sintomatologia soggettiva o variazioni laboratoristiche. A seguire sono stati eseguiti 3 ulteriori tamponi, risultati tutti negativi. La successione dei tamponi naso-faringei è riportata in Tabella 2; nella tabella viene indicato anche il valore Ct (cycle threshold), che risulta più basso nelle fasi iniziali dell’infezione. Il numero di cicli di amplificazione costituisce un indiretto indice della carica virale nel tampone (inversamente proporzionale alla quantità di acido nucleico).

 

Tabella 2: Andamento temporale dei tamponi naso-faringei con valore di ct (cycle threshold) relativo ai singoli antigeni testati

 

La ricerca di anticorpi (S-Anticorpi anti SARS CoV-2 IgG ed IgM, tecnica ELISA) è stata eseguita a distanza di 7 giorni dalla prima negativizzazione del tampone (12 maggio) ed è risultata francamente positiva sia per IgM che per IgG. La positività di entrambi gli anticorpi è stata confermata in data 21/5, 28/5 e 4/6; ad una valutazione semiquantitativa, si evidenzia un progressivo incremento delle IgG, con una lenta tendenza alla riduzione del valore delle IgM. L’andamento degli anticorpi ed il relativo valore semiquantitativo è riportato in Figura 1.

La paziente ha ripreso il trattamento dialitico in sala dialisi, senza limitazioni contumaciali, a partire dal 9 giugno.

 

Figura 1. Andamento temporale del valore semiquantitativo delle immunoglobuline (blu: IgM, arancione IgG). IgG: <0.9 Index: Negativo, 0.9-1.1 Index: Zona grigia (Dubbio), 1.1-3.0 Index: Debole Positivo, >3.0: Positivo; IgM: <0.9 Index: Negativo, 0.9-1.1 Index: Zona grigia (Dubbio), 1.1-2.0 Index: Debole Positivo, >2.0: Positivo

 

Discussione

Nel corso dell’infezione da Covid-19 le conoscenze scientifiche hanno subito significative variazioni, con adeguamento dei percorsi terapeutici e delle procedure assistenziali. Si è registrata una estrema eterogeneità di manifestazioni cliniche; la presenza di pazienti asintomatici o paucisintomatici e l’impossibilità di uno screening di massa ha contribuito ad una verosimile sottostima della diffusione della patologia [13].

L’età avanzata e la presenza di comorbidità hanno costituito fattori prognostici negativi [14]. Secondo i dati della protezione civile italiana, aggiornati al 07-06-2020, le persone decedute con età superiore a 80 anni costituiscono il 62,3% sul totale dei 33.899 decessi. Il tasso di letalità (percentuale di persone decedute sul numero di pazienti con tampone positivo) per fasce di età risulta del 32.4% fra le persone di età compresa fra 80-89 anni e del 29.9% in quelle >90 anni [15]; è verosimile che in questi sottogruppi la mortalità sia sottostimata per una mancata diagnosi di infezione.

La infezione da Covid-19 ha avuto un significativo impatto sulla popolazione di pazienti con insufficienza renale avanzata necessitanti di supporto dialitico, che presentano un alto rischio di contrarre l’infezione dati i frequenti accessi in ospedale, il prolungato periodo di stazionamento per la terapia, i contatti ripetuti con personale di assistenza ed altri pazienti. Secondo i dati della Società Italiana di Nefrologia riferiti a metà aprile 2020, il 4,15% della popolazione di pazienti in trattamento emodialitico ha contratto l’infezione; la mortalità è risultata del 37% con un rischio di morte maggiore di 2,6 volte rispetto alla popolazione generale [16]. Nella nostra esperienza, abbiamo registrato un’incidenza del 1,4% (4 su 284 pazienti in emodialisi) con una mortalità del 50%.

Anche in ambito nefrologico la presenza di asintomatici/paucisintomatici ha incrementato la difficoltà di individuazione di potenziali pazienti infetti, con possibili pericolose ricadute gestionali. Nel caso descritto la sintomatologia è risultata del tutto modesta (episodio febbrile di un solo giorno); i dati laboratoristici e strumentali sono risultatati sfumati e non diagnostici. La tempestiva esecuzione del tampone naso-faringeo è stata suggerita soprattutto dalla domiciliazione in casa di riposo.

Si evidenziano numerosi fattori prognostici negativi: età avanzata, comorbidità cardiovascolare, trattamento emodialitico da >30 mesi, quadro infiammatorio subclinico. Non si può escludere che la terapia antivirale iniziata precocemente abbia avuto un ruolo positivo; la ridotta reattività immunologica tipica dei pazienti uremici [17] può aver costituito un fattore protettivo nei confronti del coinvolgimento polmonare. L’impressione complessiva, tuttavia, è che molti fattori prognostici sfuggano alla nostra disamina, compresi aspetti genetici, ambientali o legati alla carica ed alla virulenza del virus.

Nel caso riportato, si evidenzia un prolungato intervallo di tempo fra la diagnosi di infezione e la guarigione laboratoristica (negativizzazione del tampone dopo 33 giorni, seconda e costante negativizzazione dopo 49 giorni). L’intervallo di tempo appare maggiore di quanto riportato in letteratura nella popolazione con normale reattività immunologica [5, 18], anche se i dati non sono uniformi e vengono riportati casi aneddotici di prolungata positività anche in soggetti immunocompetenti. Il riscontro di nuova positivizzazione, segnalata anche in altre tipologie di pazienti [19, 20, 21], può essere interpretata alla luce della persistenza di RNA virale a bassa carica in un contesto di non ottimale sensibilità (60-70%) della metodica diagnostica [22, 23]. Il dato laboratoristico, confermato dal Laboratorio di Microbiologia, evidenzia peraltro la presenza di parti del genoma virale e può non essere espressione diretta di una replicazione virale in atto. Nella nostra pur limitata esperienza un andamento analogo è stato evidenziato anche in pazienti con trapianto renale; non è escluso che il dato complessivo di ritardata completa clearance virale nel corso del follow-up possa essere correlato con un’alterata risposta immunitaria (cellulare ed umorale) dei pazienti in trattamento dialitico cronico o in terapia immunosoppressiva [24, 25].

Non sono ancora disponibili dati su ampia casistica, in particolare nella popolazione in trattamento dialitico, circa lo sviluppo di protezione anticorpale post-infezione [26, 27]. Nel nostro caso, il riscontro di IgG a distanza di 7 giorni dalla prima negativizzazione del tampone si è associato a contemporanea rilevazione di IgM. La contemporanea presenza di IgG ed IgM persiste a distanza di un mese; il diverso andamento degli anticorpi, riscontrato alla valutazione semiquantitativa, dovrà essere analizzato in un più prolungato periodo per permettere una più puntuale interpretazione dell’esame. In questo contesto la disponibilità della titolazione IgG potrà accrescere il valore diagnostico dell’indagine; in ogni caso il dato sierologico costituisce un importante supporto epidemiologico [28].

Molteplici considerazioni possono derivare dall’analisi operativa di un singolo caso clinico. Nel periodo di evoluzione dell’infezione si è registrata una complessità assistenziale, in parte prevedibile, che ha richiesto continue revisioni di procedure operative relative al trattamento dialitico [7]. L’attività di triage precedente la dialisi, compreso il dato relativo alla domiciliazione, ha costituito un caposaldo delle misure preventive, anche se non può azzerare il rischio di una contaminazione da parte di soggetti asintomatici. Un isolamento precoce nei casi sospetti è risultato utile a ridurre il rischio di propagazione dell’infezione ed a limitare il numero di soggetti da considerare a “stretto contatto” con le conseguenti problematiche gestionali; tale strategia comporta un’organizzazione strutturata di percorsi e procedure, con aumentata necessità di risorse umane e logistiche. L’esecuzione del tampone nasofaringeo, eventualmente ripetuto, costituisce ancora l’indagine diagnostica di riferimento pur con i noti limiti metodologici; il dato, anche nella decisione di sede per il trattamento emodialitico, va inquadrato nel contesto clinico e laboratoristico [9, 22]. I test sierologici, eseguiti su ampia scala, potranno costituire un utile riferimento in caso di una non auspicabile ripresa dell’infezione anche nella popolazione di pazienti in trattamento dialitico.

Il caso descritto ci porta ad una considerazione circa la cautela che deve persistere dopo una diagnosi laboratoristica di guarigione dall’infezione, con l’opportunità di un periodo prudenziale di trattamento in zona filtro (proponibili due settimane). Resta comunque ipotizzabile, come nel caso esaminato, che la seconda positività del tampone sia associata ad una carica virale bassa, verosimilmente non infettante. È doverosa una riflessione circa l’impatto che la permanenza in strutture sanitarie per anziani ha avuto sulla diffusione dell’infezione; traslando il dato sociale alla nostra attività, si conferma l’importanza, quando praticabile, dello sviluppo di percorsi domiciliari per il trattamento della cronicità.

 

Conclusioni

L’esperienza acquisita permette di tracciare linee di comportamento utili al contenimento dell’infezione Covid-19. La nostra esperienza evidenzia la opportunità di una temporanea prosecuzione dell’isolamento dopo la guarigione “laboratoristica” e fino ad ulteriori conferme. Lo sviluppo di test laboratoristici, compreso l’andamento anticorpale e la titolazione di anticorpi IgG, potrà essere di ausilio nel monitoraggio clinico. I fattori prognostici, sempre utili in una valutazione complessiva, non possono costituire l’unico riferimento nel singolo individuo; è presente, anche in una popolazione estremamente fragile, una grande capacità di resistenza ed aleggia sempre una componente legata al fato. Per citare un aforisma di Eli Khamarov sul destino “Le cose migliori della vita sono quelle impreviste, perché non c’erano aspettative”.

 

 

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Frail nephropathic patients: maximum conservative therapy or dialysis? Results from a retrospective observational study

Abstract

Background and objectives: Chronic dialysis in frail nephropathic patients can worsen the symptom load and their functional autonomy, increasing the risk of early mortality. It is key to evaluate if dialysis treatment represents a real advantage for these patients; Maximum Conservative Therapy (MCT) associated with palliative care, could improve their residual quality of life, avoiding dialysis. The aim of this work is to describe the application and the relative terms of MCT in a complete series of cases followed in our Nephrological Clinic.

Study design and setting: This is a retrospective observational study on a cohort of 48 frail nephropathic patients in MCT and 58 on dialysis, in the period between January 2013 and December 2019. The place of death, Incidence Rate (IR) and Incidence Rate Ratio (IRR) related to survival and hospitalization rates were studied.

Results: The average duration of MCT was 9.7 months vs 13.5 months of dialysis treatment. One-year probability of survival of dialysis patient was 0.52 [CI 0.38-0.64] vs 0.48 [CI 0.33-0.62] in MCT patients; however, dialysis patients had higher rates of hospitalization (IR 2.780 vs 1.269 in MCT patients), IRR 2.19 [CI 1.66-2.89], according to literature [13]. 67% of dialysis patients died in hospital versus 35% of MCT patients. 34% of MCT patients are still alive at the time of data analysis (January 31, 2020); no dialysis patients are still alive on the same date.

Conclusions: The use of dialysis has shown a marginal, even though significant, effect on the average survival of frail nephropathic patients; however, they present a higher hospitalization rate, with consequent impact on the quality of life. The choice of the treatment (MCT vs dialysis) should not be merely based on the presence of comorbidities, but rather on the type of comorbidity found, which represents each time an element in favor of MCT or dialysis.

Keywords: conservative therapy, dialysis, survival, fragility

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Introduzione

La Malattia Renale Cronica (MRC) è il destino comune di molte nefropatie che possono evolvere fino alla necessità del trattamento sostitutivo dialitico o del trapianto renale. Si tratta quindi di un significativo problema di salute pubblica non solo in quanto causa di morbidità nella popolazione generale, ma anche e soprattutto perché rappresenta un fattore di rischio indipendente per la compromissione, il declino funzionale e la fragilità associandosi ad outcomes negativi come eccesso di mortalità e ospedalizzazione [1].

 

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Extracorporeal renal replacement therapies in lithium intoxication

Abstract

Drug poisoning is a significant source of morbidity, mortality and health care expenditure worldwide. Lithium, methanol, ethylene glycol and salicylates are the most important ones, included in the list of poisons, that may require extracorporeal depuration. Lithium is the cornerstone of treatment for bipolar disorders, but it has a narrow therapeutic window. The therapeutic range is 0.6-1.2 mEq/L and toxicity manifestations begin to appear as soon as serum levels exceed 1.5 mEq/L. Severe toxicity can be observed when plasma levels are more than 3.5 mEq/L. Lithium poisoning can be life threatening and extracorporeal renal replacement therapies can reverse toxic symptoms. Currently, conventional intermittent hemodialysis (IHD) is the preferred extracorporeal treatment modality. Preliminary data with prolonged intermittent renal replacement (PIRRT) therapies – hybrid forms of renal replacement therapy (RRT) such as sustained low efficiency dialysis (SLED) – seem to justify their role as potential alternative to conventional IHD. Indeed, SLED allows rapid and effective lithium removal with resolution of symptoms, also minimizing rebound phenomenon.

 

Keywords: lithium, drug toxicity, dialysis, sustained low efficiency dialysis (SLED)

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Introduzione

Le intossicazioni sono un vasto gruppo di patologie di differente gravità determinate da esposizione ad un ampio numero di agenti causali, i cosiddetti veleni o tossici. Tale esposizione può avvenire per vie e con modalità diverse. Con il termine farmaco si indica qualsiasi sostanza che induca in un organismo, attraverso la propria attività chimica, modificazioni delle funzioni biologiche e quindi della funzionalità cellulare e degli organi. Se la modificazione indotta dal farmaco è positiva per la salute esso viene definito medicamento, se invece è dannosa si parla di tossico o veleno. La maggior parte dei farmaci presenti in commercio esercitano una funzione terapeutica a determinate dosi e divengono tossici a concentrazioni più elevate.

Le intossicazioni da farmaci rappresentano un’importante causa di morbilità e mortalità ed il loro trattamento richiede notevoli risorse economiche. Negli Stati Uniti, a partire dal 2008, si è registrato un progressivo incremento degli avvelenamenti da farmaci. Tale fenomeno costituisce ad oggi una delle prime cause di mortalità, determinando un numero di morti superiori a quelle attribuibili ad incidenti stradali [1]. Secondo i dati dell’American Association of Poison Control Centers (AAPCC), nel 2017 si sono registrati negli Stati Uniti 7.222 casi di intossicazione da sali di litio, 3.271 dei quali hanno richiesto l’accesso ad una struttura sanitaria, con un tasso di mortalità pari allo 0,03%; circa la metà dei casi riguardava soggetti con età inferiore o uguale a 20 anni [2]. Nel corso degli ultimi decenni, le intossicazioni da sali di litio, insieme a quelle da metanolo, glicole etilenico e salicilati, sono state tra le prime quattro cause di avvelenamenti per cui si è reso necessario il ricorso a trattamenti di depurazione extracorporea (renal replacement therapies o RRT) [3

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Preliminary report on the Covid-19 outbreak in Valle d’Aosta dialysis centers

Abstract

Valle d’Aosta, Italy’s smallest region, faced a Covid-19 epidemic trend of absolute relevance. In line with data concerning the local general population, the predominance of the illness among uremic patients has been high. The authors report here preliminary data on the spread of this disease within the region and on the clinical trend of the infected patients who needed to be hospitalised.

Keywords: Covid-19, outbreak, dialysis

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Introduzione

A fine dicembre 2019, le autorità politiche e sanitarie cinesi riportano un numero crescente di polmoniti e sindromi respiratorie acute nella città di Wuhan, con la successiva identificazione eziologica di un nuovo agente virale appartenente alla famiglia dei Coronavirus, il SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2) [1]. Nelle successive settimane, la diffusione della malattia assume caratteristiche di pandemia mondiale. I primi casi italiani di infezione da Covid-19 (coronavirus disease 2019), due turisti cinesi, vengono confermati dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS) il 30 gennaio 2020. Il primo caso autoctono confermato dall’ISS è stato segnalato a Milano il 21 febbraio. Nelle settimane successive, la diffusione della malattia assume caratteristiche epidemiche di particolare rilevanza a partire dalla Lombardia per poi estendersi a tutto il territorio nazionale[2].

L’arrivo in Valle d’Aosta

L’andamento epidemico nella nostra regione, la più piccola d’Italia con i suoi 125.666 abitanti [3], ha assunto caratteristiche di particolare e prolungato rilievo epidemiologico a partire da inizio marzo, con dati di prevalenza sovrapponibili a quelli registrati in Lombardia, ma già superiori a quelli del Piemonte. Infatti, alla data del 13 aprile, in Valle d’Aosta si contavano 7,4 casi/1000 abitanti versus valori di 5,99/1000 abitanti per la Lombardia e 3,93/1000 abitanti per il Piemonte (fonte: Protezione Civile). Alcune circostanze caratterizzate da un notevole afflusso di turisti hanno potenzialmente innescato la diffusione epidemica espressa dai dati. Tra queste citiamo la Fiera di Sant’Orso, svoltasi il 30-31 gennaio, che ha richiamato poco più di 171 mila visitatori, ed i week-end di febbraio ed inizio marzo, caratterizzati da temperature primaverili, stato di innevamento ottimale e che hanno fatto registrare un numero significativo di passaggi autostradali ed un incremento esponenziale dei visitatori. Comprensibilmente, il successivo carico assistenziale sull’unica struttura sanitaria regionale è stato notevole, tale da indurre la trasformazione progressiva di 207 posti letto in unità Covid, con il coinvolgimento di personale medico, infermieristico ed ausiliario alla copertura delle neo-costituite unità di degenza.
Al momento della stesura di questo paper (16 aprile), i dati regionali indicano 927 contagiati a fronte di 3726 tamponi eseguiti (24,9%), pari allo 0,73% della popolazione (la percentuale più alta d’Italia), con 114 decessi (pari allo 12,3% dei contagiati) (fonte: Assessorato Regionale).

 

Covid-19 e dialisi

Il rischio di outbreaks infettivi all’interno dei centri dialisi è notevole, per diversi motivi ben noti agli addetti ai lavori.
L’erogazione di un trattamento terapeutico salvavita come quello dialitico esclude la possibilità di isolare efficacemente i pazienti, i quali devono poter accedere regolarmente alle strutture sanitarie.
La logistica di molti centri dialisi prevede oggi degli open space con aree contumaciali limitate poiché pratiche vaccinali già consolidate ed efficaci terapie eradicanti hanno significativamente ridotto la percentuale di pazienti infettati da malattie virali come l’epatite B/C e l’HIV.
L’aspetto sociale gioca poi un ruolo rilevante; l’età media dei nostri pazienti è in progressivo aumento, con relativa perdita dell’autonomia tale da determinare una frequente istituzionalizzazione ed il ricorso a mezzi di trasporto comuni da e verso i centri dialisi.
Vi sono poi gli aspetti legati all’uremia di per sé e alle frequenti comorbidità ad essa associate, che espongono i pazienti ad alterazione dell’immunità acquisita e naturale ed a maggiori morbilità e mortalità per cause infettive [46].
Facendo tesoro delle prime drammatiche esperienze lombarde [7,8] e sulla base delle evidenze scientifiche che si accumulavano in un contesto organizzativo e lavorativo estremamente dinamico, sin da fine febbraio abbiamo agito su tutta la filiera del potenziale contagio. Le misure pratiche messe in atto sono state: fornire un’informativa dettagliata ai pazienti e al personale, introdurre il triage telefonico e modificare trasporti e logistica, il tutto ponendo particolare enfasi sul rispetto del lavaggio delle mani, del distanziamento sociale e dell’uso di mascherine chirurgiche. Precocemente, all’interno dell’ospedale regionale, veniva ricavata una sala contumaciale dialitica a pressione negativa e dotata di sei postazioni tecniche per trattare i pazienti positivi. L’unico ambiente isolato della sala dialisi principale era riservato al trattamento dei pazienti sospetti, al fine di mantenere i centri periferici indenni da casi.
Ciononostante, al momento della stesura del primo report della Società Italiana di Nefrologia sulla diffusione della malattia nei centri dialisi italiani, pubblicato online il 6 aprile [9], la Valle d’Aosta presentava un’incidenza di diffusione del 10.8%, essendoci già 9 pazienti contagiati su un totale di 83 (di cui 70 in emodialisi (HD) e 13 in dialisi peritoneale (DP)), valore maggiore di quelli registrati sia in Lombardia (6.8%) che in Piemonte (4.9%). Da segnalare anche la positività al Covid-19 di 8 operatori (1 medico, 1 amministrativa, 2 operatori socio-sanitari e 4 infermieri). Volendo confrontare i nostri dati con quelli della letteratura internazionale ed in particolare cinese, riportiamo il lavoro del Dr. Ma il quale, su oltre 230 pazienti in emodialisi in una struttura di dialisi universitaria e nell’arco temporale di oltre un mese, descriveva 37 casi di Covid-19 (16%) con 7 decessi per complicanze cardiovascolari (19%) [10].

 

Analisi dei dati

Il nostro servizio eroga trattamenti dialitici in tre centri, di cui il principale è collocato presso l’Ospedale Regionale di Aosta; gli altri due, ad assistenza limitata, sono situati a St.Vincent e a Donnas. Nelle strutture sono presenti 70 pazienti in emodialisi, 13 pazienti che effettuano il trattamento dialitico peritoneale e 75 che sono portatori di trapianto renale (Tx), quindi il bacino di utenti nefropatici della regione è di 158 persone [11].
Il primo focolaio d’infezione si è verificato in una micro-comunità del Centro Valle (zona orografica che ha registrato un numero significativo di contagi), all’interno della quale erano ospiti un paziente dializzato ed una paziente trapiantata, i nostri pazienti “zero”. Contemporaneamente, risultava positivo un paziente in DP che alcune settimane prima era stato ricoverato in ospedale.
Nella popolazione valdostana, la crescita nel numero di contagi è notevolmente aumentata nelle settimane tra il 9 ed il 30 marzo: i cittadini contagiati sono passati da 15 a 517 (+ 3347%), gli ospedalizzati da 2 a 86 (+ 4200%), i tamponi effettuati da 60 a 1100 (+ 1733%) e i decessi da 1 a 50 (+ 5000%). Analogamente, anche nella nostra coorte di pazienti si è verificato un crescente numero di contagi. In seguito al primo caso positivo, riscontrato il 16 marzo, si sono registrati 11 contagiati nei 14 giorni successivi (Figura 1): 1 paziente in DP, 1 Tx e 9 in HD, di cui 7 provenienti dal centro principale e 2 dai centri periferici. Dal 31 marzo al 13 aprile, essendoci stati solo quattro ulteriori pazienti positivi (3 in HD e 1 Tx), si è osservato un trend in netta riduzione (-63.7%), probabilmente grazie all’efficacia delle misure restrittive adottate sul territorio, in osservanza del DPCM del 4 marzo.

 

Figura 1: Andamento cumulativo temporale dei contagiati (emodialisi-peritoneale e trapianto) (dettagli nel testo). Numero casi: A al 16 marzo; B al 23 marzo; C al 30 marzo; D al 6 aprile; E al 13 aprile

 

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Standard procedures in dialysis during the Covid-19 epidemic

Abstract

Scope

The aim of this document has been to define standard procedures for dealing with dialysis patients once the first cases of novel Coronavirus 2019-nCoV (Covid-19) were confirmed among the Italian population.

Applicability

These procedures, that refer exclusively to the hospital’s dialysis rooms, are currently implemented at the ASST Santi Paolo e Carlo in Milan and two smaller centers in the Milan area.

Description

We describe the preemptive measures adopted by the staff at our dialysis unit since 24/02/2020, in order to slow down the transmission of Covid-19. They have allowed us to adopt a uniform approach towards all patients, streamlining the way we identify and deal with suspected, likely and confirmed Coronavirus infections. To start with, all patients coming to the hospital for their dialytic session have been treated as potentially infectious and everybody has been following closely the standard protocols regarding personal protective equipment (PPE).

 

Keywords: Covid-19-positive, dialysis, prevention, personal protective equipment

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1.    Assistenza al paziente dializzato durante l’emergenza Covid-19

 

1.1. Premessa

Con l’apertura di una sala dialisi e la sua preparazione s’intende la messa in atto di una serie di procedure che consentono all’operatore di poter effettuare una seduta dialitica sicura ed in ambiente protetto. Durante l’emergenza da Covid-19 sono state introdotte modifiche organizzative sia nei tempi che nelle modalità, implementando al meglio le competenze del personale. Sono state create nuove postazioni dialisi che hanno permesso di garantire la continuità assistenziale nei diversi reparti Covid-19 dell’Ospedale. Nel momento della sospetta infezione da Covid-19 (iperpiressia, desaturazione di ossigeno), il paziente viene isolato e si esegue il tampone. Se sono presenti segni e sintomi respiratori si segnala il paziente allo specialista infettivologo/pneumologo che attiverà un percorso diagnostico specifico (RX torace, TC torace, etc.). All’arrivo del paziente, l’infermiere e il medico si presentano per farsi riconoscere.

1.2. Obiettivo

Generale

L’obiettivo generale è garantire la terapia dialitica ai pazienti con insufficienza renale cronica (IRC) che sono obiettivamente più fragili e comorbidi. Queste condizioni, se associate all’età avanzata e alla ridotta capacità cognitiva, rende questi pazienti più esposti al contagio. Inoltre, gli operatori hanno più difficoltà nell’individuare i casi sospetti se la sintomatologia è scarsa e/o il paziente è incapace di riferirla.

Specifico

Il rispetto delle precauzioni universali e di quelle specifiche per la dialisi quali l’igiene delle mani, l’utilizzo della cuffia, della mascherina chirurgica, di occhiali o visiera, di guanti e camice, nonché la disinfezione meticolosa esterna dei monitor e delle superfici circostanti l’area del malato, nota a tutto il personale sanitario, produce sicuramente una riduzione fondamentale della possibilità di contagio all’interno del reparto

Arrivo dei pazienti al centro dialisi

  • Il paziente, accompagnato al centro dal personale addetto, indossa la mascherina chirurgica e i guanti monouso.
  • Si è provveduto a distanziare le sedute nella sala di attesa antistante il reparto.
  • Dopo l’accesso contingentato allo spogliatoio, un operatore socio-sanitario (OSS) e un infermiere, che indossano entrambi un camice monouso, una mascherina chirurgica e un paio di guanti monouso, come tutto il personale in turno, verificano la temperatura del paziente con un termometro laser e la saturazione. Vengono identificati come sospetti i pazienti con temperatura corporea ≥37.5° C e/o saturazione di ossigeno ≤96%.
  • Si compila l’apposita scheda triage (allegato 1) verificando attraverso domande codificate lo stato di salute del paziente per rilevare segni o sintomi riferibili all’infezione. Tale scheda viene allegata in cartella clinica.
  • Si tolgono i guanti al paziente e lo si invita a passare la soluzione alcolica ed a infilare un nuovo paio di guanti puliti prima di entrare.
  • Se il triage non evidenzia situazioni tali da dover approfondire la condizione clinica, il paziente viene accompagnato in sala dialisi, dove gli infermieri che indossano i DPI procedono con la seduta dialitica come da procedura in sala dialisi.

Accesso sala dialisi

Al momento di accogliere il paziente in sala dialisi, l’infermiere responsabile di sala e l’OSS verificheranno:

  • Che siano rispettate le norme di ingresso alla sala da parte di ciascun paziente e dei loro accompagnatori, anche se provenienti da altri reparti.
  • Che i pazienti con difficoltà alla deambulazione vengano accompagnati dalla sala di attesa alla propria postazione in carrozzina e vengano aiutati a salire sul letto bilancia, se necessario, con gli ausili idonei (sollevatore attivo o passivo e/o tavola) che verranno da procedura sanificati dopo ogni utilizzo.
  • La corrispondenza della postazione e del rene assegnato a ciascun paziente (controllo dell’identità del paziente) e che la disposizione dei letti garantisca il distanziamento necessario.
  • L’idoneità dell’abbigliamento del paziente (per eventuali variazioni di peso reale); non è ammesso l’ingresso in sala dialisi di cappotti, scarpe da passeggio, giacconi e quant’ altro proveniente dall’esterno.
  • Che durante la seduta dialitica, in presenza di tosse o starnuti, vengano utilizzati fazzoletti monouso con successivo cambio di guanti e mascherine.
  • Che durante la seduta dialitica non si manifestino segni e/o sintomi riferibili ad un rialzo febbrile.
  • Che i DPI non vengano rimossi: non è pertanto consentito assumere cibi o bevande durante la seduta emodialitica.

Al termine della seduta dialitica

Al termine si provvederà:

  • A misurare la temperatura corporea e la saturazione.
  • A sostituire i guanti dopo la sanificazione delle mani e alla consegna di una busta contenente una mascherina chirurgica e un paio di guanti nuovi, da utilizzare per la seduta successiva.
  • Ad accompagnare il paziente all’uscita ed affidarlo al personale del trasporto (qualora quest’ultimo non fosse ancora presente, si verificherà il mantenimento della distanza tra i pazienti durante l’attesa).

Pulizia e sanificazione

Come da procedura, al termine di ogni seduta dialitica si procede con la detersione e sanificazione con soluzioni alcoliche o clorate delle postazioni e delle apparecchiature utilizzate. Si procede con lo smaltimento corretto del materiale monouso. Per pulire le apparecchiature si utilizzano i prodotti indicati nel manuale di istruzioni delle ditte produttrici. Oltre alla pulizia ordinaria, si è provveduto a richiedere un ulteriore sanificazione settimanale di tutti gli ambienti dedicati all’attività assistenziale (rif. Protocollo aziendale impresa di pulizia).

 

1.3. Responsabilità


1.4.
Risorse impiegate

Queste operazioni comportano l’utilizzo di materiale fornito dalla U.O. di farmacia e dal magazzino economale.

 

2.    Identificazione del caso sospetto prima della seduta dialitica

 

2.1. Premessa

Si identifica un caso sospetto Covid-19 prima della seduta dialitica se si rilevano: temperatura alterata e/o sintomi respiratori, presenza di sintomi intestinali e/o mancanza di olfatto e gusto, oppure si rileva il contatto stretto con persona positiva accertata.

 

2.2. Obiettivo

Generale

L’obiettivo generale è isolare precocemente il paziente con sospetta infezione e procedere all’effettuazione degli esami diagnostici per la conferma, senza interrompere la terapia dialitica.

Specifico

Identificato il caso sospetto si procede a:

  • Informare il nefrologo di guardia che, in base ai protocolli aziendali, imposterà il percorso diagnostico più idoneo.
  • Nell’attesa, isolare il paziente in una stanza predefinita, distante dal reparto di dialisi.
  • Dopo la valutazione medica, accompagnare il paziente in pronto soccorso, se possibile.
  • Preparare la seduta dialitica in regime di isolamento, come se il paziente fosse Covid-19 positivo, se le condizioni cliniche non permettono di rinviare la seduta.
  • Effettuare i prelievi biologici, compreso il tampone rino-faringeo, e inviarli correttamente al laboratorio; questo viene fatto dall’infermiere, che indosserà i DPI idonei.

 

2.3. Responsabilità


3.    Trattamento dialitico del paziente Covid-19 positivo asintomatico o che non necessita di ricovero

 

3.1. Premessa

Per il paziente nefropatico che non può abbandonare la terapia dialitica, l’infezione da coronavirus asintomatica o che non necessita di ricovero non può rappresentare un motivo sufficiente per non raggiungere il centro.

 

3.2. Obiettivo

Generale

È necessario garantire una uniformità di comportamento tra tutti gli operatori sanitari e non coinvolti nel trasporto e nel trattamento del paziente e nel suo rientro a domicilio, al fine di evitare il contagio.

Specifico

Una volta ricevuto il referto di positività si procede a:

  • Informare e attivare la croce identificata per il trasporto del paziente, con indicazioni scritte via mail sulle procedure e i comportamenti da seguire in maniera rigorosa.
  • Coinvolgere e informare il servizio vigilanza e l’impresa di pulizie.
  • Inviare via mail una mappa che specifica il percorso che l’ambulanza, e poi l’accompagnatore e il paziente scortato dal vigilante, dovranno effettuare. Il personale dell’impresa di pulizie provvederà alla sanificazione del percorso sia all’andata che al ritorno (Allegato2).
  • Preparare la stanza dedicata alla seduta dialitica, appositamente attrezzata.
  • Utilizzare i DPI specifici (cuffia, occhiali/visiera, guanti, camici idrorepellenti, mascherina ffp2/ffp3, calzari) per il personale e mascherina chirurgica e guanti per i pazienti.
  • Fornire informazioni scritte ai famigliari e/o conviventi sulle norme e i comportamenti da tenere mentre in isolamento fiduciario.
  • Effettuare, come da indicazione infettivologica, i tre tamponi negativi che sono necessari per definire il paziente guarito e reinserirlo.

3.3. Attività svolte

I turni dialisi dei pazienti vengono modulati, nel numero e nel ritmo, al variare della diffusione del contagio. Utilizzando un’organizzazione sia strutturale che gestionale molto variabile si risponde in maniera efficace alle esigenze di controllo della diffusione.

  • La/e stanza/e identificata/e vengono riattrezzate seguendo le procedure di isolamento; a supporto di un riordino univoco si è creata una checklist (Allegato 3).
  • Un infermiere denominato “jolly” e un OSS indossano i DPI adeguati (mascherina chirurgica camice monouso e cuffia) e restano di supporto al personale delle sale senza occuparsi di assistere direttamente il paziente.
  • Ogni operatore che lavorerà nella sala effettuerà la vestizione come da protocollo, in una zona definita “pulita”, prima di accedere alla sala dialisi affidata.
  • Il paziente viene accompagnato dal personale addetto al trasporto, che indossa i DPI, fin dentro la sala.
  • Se il paziente è impossibilitato a deambulare autonomamente, le carrozzine denominate cardiopatiche, di proprietà dell’ambulanza, vengono riconsegnate al personale di trasporto che provvederà alla sanificazione; se il presidio per deambulare o la carrozzina è di proprietà del paziente viene trattenuta nella sala.
  • Gli infermieri della sala si occupano della mobilizzazione, seguendo le norme della mobilizzazione sicura.
  • Si procede alla rilevazione dei parametri della temperatura cutanea e dalla saturazione pre- e post-dialisi.
  • Ogni postazione identificata viene attrezzata con un kit precedentemente preparato contenente il necessario per l’attacco e lo stacco della seduta dialitica. Questo materiale è naturalmente monouso e il fine è quello di non utilizzare il materiale contenuto negli armadi chiusi della sala.
  • Il medico di guardia, indossando i DPI per l’assistenza a pazienti Covid-positivi, effettua la visita e definisce la terapia dialitica.
  • La prescrizione dialitica, la terapia e la rilevazione dei parametri durante la seduta vengono trascritti sulla scheda cartacea che, a fine dialisi, viene fotografata e poi smaltita all’interno della sala; la foto viene successivamente stampata e allegata alla cartella che, invece, non entra mai in sala.
  • Il PC della sala viene coperto e non viene utilizzato.
  • Ogni postazione nella stanza ha, da procedura standard, un contenitore per rifiuti speciali, correttamente chiuso, che conterrà tutto il materiale smaltito durante e alla fine della dialisi.
  • Ogni postazione sarà fornita di tre sacchi idrosolubili per smaltire gli effetti letterecci, divisi per tipologia, al termine della seduta; questi vengono chiusi all’interno della sala, per poi essere inseriti nei sacchi rossi posti all’esterno.
  • Le terapie richieste e/o i presidi eventualmente necessari verranno introdotti all’interno delle sale dal personale “pulito” posizionandolo nella zona filtro.
  • Eventuali esami e tamponi, una volta effettuati, verranno imbustati e passati al personale di supporto, che provvederà all’invio corretto in laboratorio.
  • Terminata la seduta dialitica e rilevati i parametri e le condizioni cliniche del paziente, si procede con la dimissione; quest’ultima si effettua con il cambio della mascherina e dei guanti, previa sanificazione delle mani dei pazienti.
  • Si mobilizzano e si accompagnano alla porta della sala i pazienti, che vengono poi lasciati al personale addetto al trasporto, quando presenti, al fine di non far stazionare i pazienti in corridoio
  • Usciti tutti i pazienti dalla sala, si provvede allo smaltimento dei circuiti, alla sanificazione dei monitor e il disfacimento dei letti, con successiva detersione del letto e del carrello servitore.
  • Si procede, sotto la supervisione del collega, alla svestizione nella zona filtro.
  • L’impresa di pulizie procederà quindi alla sanificazione ambientale delle sale utilizzate, come da protocollo aziendale.

 3.4. Responsabilità


4.    Dialisi al paziente ricoverato nei reparti Covid-19

 

4.1. Premessa

I pazienti dializzati che manifestano Covid-19 e necessitano di ricovero nei reparti, a seconda della gravità, devono essere dializzati in isolamento.

 

4.2. Obiettivo

Generale

L’obiettivo generale è garantire un’uniformità di comportamento degli operatori nell’esecuzione della seduta emodialitica in regime di isolamento.

Specifico

È necessario garantire il trattamento dialitico minimizzando il rischio di contagio attraverso l’utilizzo corretto dei DPI. È possibile effettuare una terapia dialitica efficace anche nei reparti Covid-19 predisposti in ASST per l’assistenza dei pazienti sintomatici.

 

4.3. Predisposizione postazioni dialisi

La trasformazione dei reparti ordinari in reparti in grado di accogliere i pazienti sintomatici Covid-19 positivi ha reso necessaria la dotazione, da parte del reparto dialisi, di 4 osmosi portatili e la predisposizione di diverse postazioni dialisi.

 

4.4. Implementazione

Prima dell’epidemia, la terapia dialitica all’interno del presidio ospedaliero San Paolo era garantita da un impianto di osmosi inversa con anello idraulico lungo tutto il reparto dialisi e con due postazioni raggiunte dal circuito, nel reparto terapia intensiva. Per poter dializzare negli altri reparti si sono dovute ricavare altre 15 postazioni, modificando l’impianto idraulico afferente al lavandino e posizionando un rubinetto che ha permesso l’innesto dell’osmosi portatile.

 

4.5. Attività svolte

Si è proceduto a:

  • Acquisire 4 impianti di osmosi portatili.
  • Tenere un corso di aggiornamento sull’utilizzo dell’osmosi portatile con il tecnico specialista.
  • Registrare e condivisione un video illustrativo sulla procedura di utilizzo e manutenzione.
  • Spostare le apparecchiature secondo le necessità, dopo sanificazione e manutenzione da parte del tecnico di dialisi del reparto.
  • Effettuare il priming del circuito ematico con soluzione fisiologica, al fine di garantire la sicurezza del paziente.
  • Utilizzare la metodica dialitica in bicarbonato dialisi (low flux), qualora la qualità organolettica dell’acqua utilizzata non fosse conforme alla richiesta di sicurezza.
  • Utilizzare i DPI secondo protocollo per l’assistenza a paziente positivi a Covid-19.

 

4.6. Risorse impiegate

Acquisizione di 4 osmosi portatili.
Personale dell’ufficio tecnico.

 

4.7. Responsabilità

 

Allegato 1: Scheda triage dialisi

 

Allegato 2: Percorsi esterni San Paolo pazienti Covid-19

 

Allegato 3: Allestimento sala Covid-19

Clinical and social advantages of remote patient monitoring in home dialysis

Abstract

Introduction. Home dialysis (both extracorporeal and peritoneal) can improve the management and the quality of life of patients with chronic disease. In this study we evaluated the possible clinical and social advantages derived from remote patient monitoring using the Doctor Plus® Nephro program, as opposed to the standard of care. Methods. We included in our analysis the patients participating in the remote monitoring program of the Nephrology Center of ASL 3 in Rome from July 2017 to April 2019. Each patient was observed from a minimum of 4 months to a maximum of 22 months. Systolic and diastolic pressure, heart rate, weight and oximetry were monitored. An SF-12 questionnaire was also administered to evaluate the level of satisfaction with the program Doctor Plus® Nephro. Results. 16 patients (56,3% males, mean age 62 years) were observed as part of the analysis. During the program there was a reduction of systolic pressure in 69% of the patients and of diastolic pressure in 62,5%. Mean heart rate decreased from 69,4 bpm to 68,8 bpm (p<0,0046). The answers to the SF-12 questionnaire showed that the perceived health status of all patients had improved. Due to the closer clinical monitoring, the number of patients accessing emergency services also decreased. Conclusion. Doctor Plus® Nephro could improve access to home treatment; the results of this study in fact show it to be a useful tool for Nephrological Centers to monitor patients undergoing home dialysis.

 Keywords: remote patient monitoring, dialysis, home dialysis, blood pressure, quality of life

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Introduzione

Puntare sulle cure domiciliari per migliorare la gestione e la qualità della vita del paziente cronico e della sua famiglia è l’indicazione contenuta nell’ultimo Piano Nazionale della Cronicità (PNC) approvato dal Ministero della Salute Italiano, che dedica una particolare attenzione alla malattia renale cronica e all’insufficienza renale. Nel capitolo del PNC dedicato alle malattie croniche e all’insufficienza renale uno degli obiettivi generali è favorire l’assistenza domiciliare del paziente; una delle linee di intervento proposte a supporto è sperimentare modelli di dialisi domiciliare (dialisi peritoneale e emodialisi domiciliare), utilizzando strumenti di tele-dialisi assistita [1].

La dialisi domiciliare offre numerosi vantaggi se comparata con la dialisi effettuata in ospedale. Gli studi dimostrano diversi benefici per i pazienti in dialisi domiciliare in termini di sopravvivenza, qualità di vita, costi di spostamento, autonomia e benefici clinici, quali aumento del controllo dei valori pressori e del fosforo [28]. Inoltre, nella maggior parte dei paesi, il costo della dialisi domiciliare è inferiore al costo della dialisi effettuata in ospedale [911].

 

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Covid-19 and its impact on nephropathic patients: the experience at Ospedale “Guglielmo da Saliceto” in Piacenza

Abstract

Roberto Scarpioni and colleagues recount their experience with the Covid-19 epidemic at the Nephrology and Dialysis Center of the “Guglielmo da Saliceto” Hospital in Piacenza, where everybody is still fighting to this moment to contain the spread of the disease and face an increasingly unsustainable clinical situation. Piacenza is only 15 km away from the main cluster of cases in the country (Codogno, in the Lodi province) and, after the closure of the Hospital in Codogno, saw an escalation in the number of patients testing positive to Covid-19.

The authors describe their efforts and the practices they adopted to contain the spread of the disease among inpatients visiting the hospital’s Hemodialysis Clinic. They also reflect on some of the data available on the 25/03/2020, such as the number of patients testing positive and the mortality rate, unfortunately very high. Their aim is to help all colleagues that have yet to face this epidemic in its full force.

Keywords: Covid-19, coronavirus, nephropatic patients, dialysis, kidneys, Piacenza, Emilia Romagna

A cluster of cases of a new unknown type of pneumonia was first signalled in Wuhan, China, on the 31st December. Chinese researchers later identified the cause of the infection as a novel coronavirus called SARS-CoV-2 o Covid-19 [1]. Exactly one month later, in Rome, two Chinese tourists from Wuhan were the first to test positive to the virus in Italy. The first Italian case of Covid-19 was hospitalised on the 21st February in Codogno (Lodi province), only 15 km away from Piacenza [2]. The following weeks saw an exponential increase in the number of infections, to the point that Italy is now the country that has been most heavily hit by the pandemic after China. We have more than 57.521 confirmed cases, with more than 8.256 in the Emilia Romagna region alone, where 1.077 patients have died and 721 have recovered [3].

Here we describe our own experience with the Covid-19 epidemic at the Nephrology and Dialysis Center of the “Guglielmo da Saliceto” Hospital in Piacenza, where everybody is still fighting to this moment to contain the spread of the disease and face an increasingly unsustainable clinical situation. We hope this will be useful to all colleagues that have yet to face this epidemic in its full force, as it has already happened in Emilia Romagna and Lombardia. Piacenza is only 15 km away from the main cluster of cases in Codogno and, after the closure of the Hospital there, saw an escalation in the number of patients presenting to the A&E testing positive to Covid-19 (see Fig. 1).

 

Fig. 1: Number of patients presenting to the A&E testing positive to Covid-19

 

The exponential growth in the number of nephropathic patients with a Covid-19 infection forced us straight away to adopt measures to contain the spread of the disease among inpatients visiting the hospital’s Hemodialysis Clinic. Starting from day 3 and 4 we adopted very strict measures, both when dealing with patients and between colleagues. Fortunately to date (25/03/2020) none of the doctors has been found positive to the virus, while three nurses have been found positive and have isolated at home, in good general conditions.

Inpatients’ body temperature was measured before they entered the ward; they were invited to wear face masks, wash their hands with an alcohol-based sanitizer and change their clothes and shoes. The personnel wore face masks, protective glasses and gloves, and disinfected rooms and machinery at the start of each shift [4].

At first, patients needing chronic hemodialysis were treated within the ward using CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy) or high-volume hemofiltration (6 L/hr), with adsorbent membranes to remove inflammatory cytokines (IL-6) and endotoxins. In order to avoid contacts as much as possible, we treated two patients at a time, under the supervision of a single nurse and in the same room, separate from the rest and with its own transport system. Later, however, the high volume of patients forced us to move outside the ward to set up a new space devoted to quarantined patients. While waiting for the test results, all patients were treated as positive by medical personnel wearing face masks, goggles, gloves and overcoats. We insured a distance of at least 1-1,5 m between the beds by emptying the room of all that was not immediately necessary. One of the most difficult tasks was organising a separate transportation system, devoted solely to patients positive to Covid-19 and disinfected after each round. As for us, apart from wearing the protective gear describe above, we decided to avoid holding any staff meetings indoors.

As of today, it is extremely clear how dangerous Covid-19 is for fragile nephropathic patients: 41 of our patients on hemodialysis have been infected, 16% of the total (mean age 73±11, range 52-90 years, all white Caucasian, 31 men/10 women). The diagnosis was based on the results of the oro-rino-pharyngeal swab, wherever possible, or on the findings of the pulmonary CT. It is surprising to note that the rate of infection is the same recorded at the Renmin Hospital in Wuhan (16%) [5]; we have to consider, however, that over the first few says only symptomatic patients were tested for the virus.

Of these patients, those with a temperature and/or struggling to breathe were empirically treated with 5-OH-chloroquine and antiretroviral therapies, when considered appropriate by the infectologist. Due to the patients’ age and previous comorbidities, the mortality rate has unfortunately been very high: to date, half of the infected patients have died (18/41, 41% raw mortality). This is way higher than the rate among non-nephropathic patients in Italy (around 10%) – and an unacceptable price to pay [6].

All transplanted patients in home care (118) and those treated with peritoneal dialysis (34) were discouraged from visiting the hospital but were contacted via telephone on a daily basis by our doctors and nurses. We have currently 4 transplanted patients who tested positive to Covid-19; two of them are hospitalised at the Transplant Center in Bologna, while the others are quarantined at home and are being monitored very closely for any pharmacological interactions. Luckily, only one PD patient has tested positive so far and is also at home, closely monitored.

In line with what has been reported by a few other authors, we observed only a small percentage of Covid-19-related cases of acute kidney injury (AKI) (<3%) [7]. To date, we have 5 AKI patients that have required intensive care treatment with CRRT; 4 of them, all men with existing comorbidities whose average age is 60 and age range is 39-71, are still being treated.

Looking back, the strict containment measures that we have adopted early on have certainly helped minimise the spread of the disease, although the mortality rate has remained unacceptably high among nephropathic patents. We are now waiting for new results to shed light on the renin-angiotensin blockade as a potential functional receptor for the virus [8, 9], on the use of immunomodulating drugs inhibiting IL-6 as a mean to reduce the progression of respiratory failure and inflammation, and on the use of other antiviral medications (or perhaps even a vaccine) that may reduce the rate of infection and the prognosis, which is currently extremely negative in 8-10% of cases. While we wait to know more, however, we must invest in preventing the spread of Covid-19. Prevention through social distancing is imperative, especially for older patients with renal disease, but cannot be enforced in all cases as many of them need to come to the Center for life-saving treatment up to three times per week. The low rate of infection among patients in home care further confirms the effectiveness of self-isolation.

 

Bibliography

  1. Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. A novel Coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Eng J Med 2020; 382(8):727-33. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2001017
  2. Carinci F. Covid-19: preparedness, decentralisation, and the hunt for patient zero. BMJ 2020; 368:bmj.m799. https://doi.org/10.1136/bmj.m799
  3. Ministero della Salute (ultimo accesso 25/03/2020).
  4. Center for Disease Control and Prevention. Interim Additional Guidance for Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Suspected or Confirmed COVID-19 in Outpatient Hemodialysis Facilities: (ultimo accesso 15/03/2020).
  5. Naicker S, Yang C-W, Hwang S-J, et al. The Novel Coronavirus 2019 Epidemic and Kidneys. Kidney Int 2020; in press. https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.03.001
  6. Xianghong Y, Renhua S, Dechang C. Diagnosis and treatment of COVID-19: acute kidney injury cannot be ignored. Natl Med J China 2020; epub ahead of print. https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112137-20200229-00520
  7. Guan W, Ni Z, Yu Hu, Liang W, et al for the China Medical Treatment Expert Group for Covid-19. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. New Engl Journ Med 2020; https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032
  8. Zheng YY, Ma YT, Zhang JY, Xie X. COVID-19 and the cardiovascular System. Nat Rev Cardiol 2020; https://doi.org/10.1038/s41569-020-0360-5
  9. Perico L, Benigni A, Remuzzi G. Should COVID-19 Concern Nephrologists? Why and to What Extent? The Emerging Impasse of Angiotensin Blockade. Nephron. 2020 Mar 23:1-9. https://doi.org/10.1159/000507305