Resilience in COVID-19 times: general considerations on the recovery of a 93-year-old patient on haemodialysis treatment

Abstract

We report the case of a 93-year-old woman on haemodialysis treatment for more than 30 months and with multiple comorbidities who recovered from a Covid-19 infection without any significant clinical problems. The patient has shown a delay in viral clearance with swab test negativization (confirmed) after 33 days; after testing positive again, she has resulted persistently negative, (confirmed after 49 days).

After the first negative swab, IgG and IgM antibodies have been found; these have remained persistently positive after a month. As well as highlighting an unexpected resilience in an extremely fragile context, the analysis of this case draws attention to patients’ management and, potentially, to the need to arrange dialysis treatments in isolation for some time after their “laboratory recovery”.

 

Keywords: Covid-19, dialysis, resilience, nasal swab, antibodies

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Introduzione

L’infezione Covid-19 ha avuto un significativo impatto a livello mondiale, con ricadute sociali ed assistenziali; la pandemia ha colpito milioni di persone ed ha duramente messo alla prova i sistemi sanitari nazionali, con 6.799.713 casi confermati dall’inizio dell’epidemia e 397.388 decessi secondo i dati WHO aggiornati al 07/06/2020 [1].

Molte conoscenze circa la fisiopatologia indotta dall’agente patologico si stanno definendo con il progredire dell’esperienza [26]. Si tratta di una patologia infettiva sconosciuta fino a fine 2019 che vede la comunità scientifica impegnata ad individuare strategie terapeutiche ed assistenziali in grado di migliorarne l’outcome [7, 8]; al momento, non risultano ancora completamente chiariti alcuni aspetti significativi quali la diversa risposta individuale all’agente infettivo.

Come in altre patologie infettive, la popolazione anziana risulta particolarmente colpita in termini di morbilità e mortalità; la presenza di comorbidità costituisce poi un fattore prognostico negativo [2, 9]. I pazienti con insufficienza renale negli stadi più avanzati (stadi IV-V CKD EPI) o in trattamento dialitico costituiscono una popolazione particolarmente fragile; lo stato di immunodepressione [10], infatti, può rallentare la clearance dell’agente patogeno. La gestione del trattamento sostitutivo artificiale risulta complessa in termini di prevenzione e di misure di isolamento [7, 11, 12].

Nell’ottica di fornire uno spiraglio di speranza, in un contesto comunque impegnativo, viene riportato il caso di una paziente di 93 anni con significativa storia cardiovascolare e in trattamento emodialitico da oltre 30 mesi che ha superato l’infezione (con negativizzazione confermata del tampone nasofaringeo) ed ha sviluppato un adeguato quadro anticorpale.

 

Dati anamnestici

La paziente ha 93 anni ed è ospite in una casa di riposo per anziani. Affetta da nefropatia non diagnosticata istologicamente, è seguita in ambito nefrologico dal 2008 per insufficienza renale su base nefroangiosclerotica (eGFR 27 ml/min). Dal settembre 2017 è in trattamento dialitico per scompenso cardiaco refrattario alla terapia medica, con ritmo dialitico trisettimanale (durata della seduta emodialitica: 4 ore). La paziente è portatrice di catetere venoso centrale a permanenza in giugulare destra. Peso 57 Kg, pressione arteriosa 120/70, con tendenza ad ipotensione in corso di trattamento dialitico.

Le principali comorbidità sono: esiti di colecistectomia; due interventi per ernia discale; melanosi del colon; cardiopatia ipertensiva; attacco ischemico transitorio nel febbraio 2018 (con disartria e disturbo del visus); infarto miocardico NSTEMI nel 2019; insufficienza mitralica; lesione ischemica III medio gamba sinistra nel 2020, con stenosi serrata a livello dell’arteria poplitea sovragenicolare; displipidemia; Gammopatia Monoclonale di Significato Indeterminato (MGUS) IgG/Kappa.

 

Decorso dell’infezione Covid-19

In data 28 marzo si registra iperpiressia in corso di dialisi fino a 38°5, persistita per 1 solo giorno, senza dispnea, né segni di desaturazione.

A partire dalla successiva emodialisi (31 marzo) la paziente viene trattata in una stanza isolata, pur in assenza di sintomatologia febbrile o disturbi soggettivi; in considerazione della domiciliazione in casa di riposo, viene eseguito tampone nasofaringeo il 2 aprile, risultato positivo per Coronavirus SARS-CoV-2. Si tratta di RNA test qualitatitivo eseguito con tecnica rt PCR Real time; geni target: E (aspecifico), RdRp (specifico), N (specifico). In data 4 aprile avviene il ricovero ospedaliero in considerazione delle significative comorbidità, pur in assenza di segni obiettivi di infezione.

Gli esami effettuati rivelano:

  • RX Torace (4/04/2020): non lesioni parenchimali a focolaio; accentuazione della trama bronco-vasale; ingrandimento ventricolare sinistro; aortosclerosi.
  • ECG: ritmo sinusale FC 58 bpm; rare extrasistoli ventricolari.
  • Esami ematochimici: Globuli Bianchi 6390/mmc (Neutrofili 3500/mmc, Linfociti 1600/mmc), Hb 13,2 g/dl, PLT 294.000/mmc, Ddimero 342 ug/L FEU, PCR 2,9 mg/L, LDH 255 U/L, IL 6 11,7 pg/ml (v.n. < 5,9).

Viene impostata una terapia con idrossiclorochina (Plaquenil 200 mg a fine dialisi) e calciparina 5000 U. La paziente ha proseguito la restante terapia cronica di supporto: doppia antiaggregazione con acido acetilsalicilico e clopidrogel, nitroderivato TTS 5mg/die, bisoprololo 1,25 mg 1 cp x 2, calcitriolo 0,25 mcg 1 cp 0,25mcg.

Il decorso clinico è stato regolare con adeguati valori saturimetrici in aria ambiente e soddisfacente equilibrio emodinamico (PA sistolica 110-140, diastolica 60-80 mmHg). La paziente viene poi dimessa in data 7 aprile, apiretica ed asintomatica. La terapia antivirale con idrossiclorochina è proseguita per altri 8 giorni, fino alla durata complessiva di 12 giorni.

Dopo la dimissione, ha proseguito il trattamento dialitico in zona Covid a giorni alterni, inizialmente con monitor per CRRT, usando una tecnica di emodiafiltrazione (CVVHDF) della durata di 4-6 ore (membrana polisulfone) con Qb 200 ml/min, Qd 3500 ml/ora, reinfusione in post-diluizione 2000 ml/ora; ha successivamente continuato il trattamento con tecnica di emodialisi convenzionale (bicarbonato dialisi, polisulfone low flux, superficie del filtro 1,5 m2) in stanza idonea a trattamento emodialitico con osmosi portatile. Non sono state utilizzate tecniche con sorbenti.

Gli esami laboratoristici hanno mostrato modeste fluttuazioni rispetto a quanto riscontrato in corso di ricovero, con una modesta riduzione dei valori di emoglobina (Tabella 1).

 

Tabella 1: Andamento principali dati laboratoristici in corso di infezione

 

I tamponi naso-faringei eseguiti in data 7/4, 14/4, 21/4 e 28/4 hanno confermato la positività del test. Il primo tampone naso-faringeo negativo risale al 5 maggio, con conferma a distanza di 24 ore. Dopo la negativizzazione, la paziente ha proseguito il trattamento dialitico in zona filtro in stanza singola; analogamente, è stata posta in ambiente filtro adeguato nella struttura residenziale.

In data 14 maggio si è riscontrata una nuova positivizzazione, in assenza di sintomatologia soggettiva o variazioni laboratoristiche. A seguire sono stati eseguiti 3 ulteriori tamponi, risultati tutti negativi. La successione dei tamponi naso-faringei è riportata in Tabella 2; nella tabella viene indicato anche il valore Ct (cycle threshold), che risulta più basso nelle fasi iniziali dell’infezione. Il numero di cicli di amplificazione costituisce un indiretto indice della carica virale nel tampone (inversamente proporzionale alla quantità di acido nucleico).

 

Tabella 2: Andamento temporale dei tamponi naso-faringei con valore di ct (cycle threshold) relativo ai singoli antigeni testati

 

La ricerca di anticorpi (S-Anticorpi anti SARS CoV-2 IgG ed IgM, tecnica ELISA) è stata eseguita a distanza di 7 giorni dalla prima negativizzazione del tampone (12 maggio) ed è risultata francamente positiva sia per IgM che per IgG. La positività di entrambi gli anticorpi è stata confermata in data 21/5, 28/5 e 4/6; ad una valutazione semiquantitativa, si evidenzia un progressivo incremento delle IgG, con una lenta tendenza alla riduzione del valore delle IgM. L’andamento degli anticorpi ed il relativo valore semiquantitativo è riportato in Figura 1.

La paziente ha ripreso il trattamento dialitico in sala dialisi, senza limitazioni contumaciali, a partire dal 9 giugno.

 

Figura 1. Andamento temporale del valore semiquantitativo delle immunoglobuline (blu: IgM, arancione IgG). IgG: <0.9 Index: Negativo, 0.9-1.1 Index: Zona grigia (Dubbio), 1.1-3.0 Index: Debole Positivo, >3.0: Positivo; IgM: <0.9 Index: Negativo, 0.9-1.1 Index: Zona grigia (Dubbio), 1.1-2.0 Index: Debole Positivo, >2.0: Positivo

 

Discussione

Nel corso dell’infezione da Covid-19 le conoscenze scientifiche hanno subito significative variazioni, con adeguamento dei percorsi terapeutici e delle procedure assistenziali. Si è registrata una estrema eterogeneità di manifestazioni cliniche; la presenza di pazienti asintomatici o paucisintomatici e l’impossibilità di uno screening di massa ha contribuito ad una verosimile sottostima della diffusione della patologia [13].

L’età avanzata e la presenza di comorbidità hanno costituito fattori prognostici negativi [14]. Secondo i dati della protezione civile italiana, aggiornati al 07-06-2020, le persone decedute con età superiore a 80 anni costituiscono il 62,3% sul totale dei 33.899 decessi. Il tasso di letalità (percentuale di persone decedute sul numero di pazienti con tampone positivo) per fasce di età risulta del 32.4% fra le persone di età compresa fra 80-89 anni e del 29.9% in quelle >90 anni [15]; è verosimile che in questi sottogruppi la mortalità sia sottostimata per una mancata diagnosi di infezione.

La infezione da Covid-19 ha avuto un significativo impatto sulla popolazione di pazienti con insufficienza renale avanzata necessitanti di supporto dialitico, che presentano un alto rischio di contrarre l’infezione dati i frequenti accessi in ospedale, il prolungato periodo di stazionamento per la terapia, i contatti ripetuti con personale di assistenza ed altri pazienti. Secondo i dati della Società Italiana di Nefrologia riferiti a metà aprile 2020, il 4,15% della popolazione di pazienti in trattamento emodialitico ha contratto l’infezione; la mortalità è risultata del 37% con un rischio di morte maggiore di 2,6 volte rispetto alla popolazione generale [16]. Nella nostra esperienza, abbiamo registrato un’incidenza del 1,4% (4 su 284 pazienti in emodialisi) con una mortalità del 50%.

Anche in ambito nefrologico la presenza di asintomatici/paucisintomatici ha incrementato la difficoltà di individuazione di potenziali pazienti infetti, con possibili pericolose ricadute gestionali. Nel caso descritto la sintomatologia è risultata del tutto modesta (episodio febbrile di un solo giorno); i dati laboratoristici e strumentali sono risultatati sfumati e non diagnostici. La tempestiva esecuzione del tampone naso-faringeo è stata suggerita soprattutto dalla domiciliazione in casa di riposo.

Si evidenziano numerosi fattori prognostici negativi: età avanzata, comorbidità cardiovascolare, trattamento emodialitico da >30 mesi, quadro infiammatorio subclinico. Non si può escludere che la terapia antivirale iniziata precocemente abbia avuto un ruolo positivo; la ridotta reattività immunologica tipica dei pazienti uremici [17] può aver costituito un fattore protettivo nei confronti del coinvolgimento polmonare. L’impressione complessiva, tuttavia, è che molti fattori prognostici sfuggano alla nostra disamina, compresi aspetti genetici, ambientali o legati alla carica ed alla virulenza del virus.

Nel caso riportato, si evidenzia un prolungato intervallo di tempo fra la diagnosi di infezione e la guarigione laboratoristica (negativizzazione del tampone dopo 33 giorni, seconda e costante negativizzazione dopo 49 giorni). L’intervallo di tempo appare maggiore di quanto riportato in letteratura nella popolazione con normale reattività immunologica [5, 18], anche se i dati non sono uniformi e vengono riportati casi aneddotici di prolungata positività anche in soggetti immunocompetenti. Il riscontro di nuova positivizzazione, segnalata anche in altre tipologie di pazienti [19, 20, 21], può essere interpretata alla luce della persistenza di RNA virale a bassa carica in un contesto di non ottimale sensibilità (60-70%) della metodica diagnostica [22, 23]. Il dato laboratoristico, confermato dal Laboratorio di Microbiologia, evidenzia peraltro la presenza di parti del genoma virale e può non essere espressione diretta di una replicazione virale in atto. Nella nostra pur limitata esperienza un andamento analogo è stato evidenziato anche in pazienti con trapianto renale; non è escluso che il dato complessivo di ritardata completa clearance virale nel corso del follow-up possa essere correlato con un’alterata risposta immunitaria (cellulare ed umorale) dei pazienti in trattamento dialitico cronico o in terapia immunosoppressiva [24, 25].

Non sono ancora disponibili dati su ampia casistica, in particolare nella popolazione in trattamento dialitico, circa lo sviluppo di protezione anticorpale post-infezione [26, 27]. Nel nostro caso, il riscontro di IgG a distanza di 7 giorni dalla prima negativizzazione del tampone si è associato a contemporanea rilevazione di IgM. La contemporanea presenza di IgG ed IgM persiste a distanza di un mese; il diverso andamento degli anticorpi, riscontrato alla valutazione semiquantitativa, dovrà essere analizzato in un più prolungato periodo per permettere una più puntuale interpretazione dell’esame. In questo contesto la disponibilità della titolazione IgG potrà accrescere il valore diagnostico dell’indagine; in ogni caso il dato sierologico costituisce un importante supporto epidemiologico [28].

Molteplici considerazioni possono derivare dall’analisi operativa di un singolo caso clinico. Nel periodo di evoluzione dell’infezione si è registrata una complessità assistenziale, in parte prevedibile, che ha richiesto continue revisioni di procedure operative relative al trattamento dialitico [7]. L’attività di triage precedente la dialisi, compreso il dato relativo alla domiciliazione, ha costituito un caposaldo delle misure preventive, anche se non può azzerare il rischio di una contaminazione da parte di soggetti asintomatici. Un isolamento precoce nei casi sospetti è risultato utile a ridurre il rischio di propagazione dell’infezione ed a limitare il numero di soggetti da considerare a “stretto contatto” con le conseguenti problematiche gestionali; tale strategia comporta un’organizzazione strutturata di percorsi e procedure, con aumentata necessità di risorse umane e logistiche. L’esecuzione del tampone nasofaringeo, eventualmente ripetuto, costituisce ancora l’indagine diagnostica di riferimento pur con i noti limiti metodologici; il dato, anche nella decisione di sede per il trattamento emodialitico, va inquadrato nel contesto clinico e laboratoristico [9, 22]. I test sierologici, eseguiti su ampia scala, potranno costituire un utile riferimento in caso di una non auspicabile ripresa dell’infezione anche nella popolazione di pazienti in trattamento dialitico.

Il caso descritto ci porta ad una considerazione circa la cautela che deve persistere dopo una diagnosi laboratoristica di guarigione dall’infezione, con l’opportunità di un periodo prudenziale di trattamento in zona filtro (proponibili due settimane). Resta comunque ipotizzabile, come nel caso esaminato, che la seconda positività del tampone sia associata ad una carica virale bassa, verosimilmente non infettante. È doverosa una riflessione circa l’impatto che la permanenza in strutture sanitarie per anziani ha avuto sulla diffusione dell’infezione; traslando il dato sociale alla nostra attività, si conferma l’importanza, quando praticabile, dello sviluppo di percorsi domiciliari per il trattamento della cronicità.

 

Conclusioni

L’esperienza acquisita permette di tracciare linee di comportamento utili al contenimento dell’infezione Covid-19. La nostra esperienza evidenzia la opportunità di una temporanea prosecuzione dell’isolamento dopo la guarigione “laboratoristica” e fino ad ulteriori conferme. Lo sviluppo di test laboratoristici, compreso l’andamento anticorpale e la titolazione di anticorpi IgG, potrà essere di ausilio nel monitoraggio clinico. I fattori prognostici, sempre utili in una valutazione complessiva, non possono costituire l’unico riferimento nel singolo individuo; è presente, anche in una popolazione estremamente fragile, una grande capacità di resistenza ed aleggia sempre una componente legata al fato. Per citare un aforisma di Eli Khamarov sul destino “Le cose migliori della vita sono quelle impreviste, perché non c’erano aspettative”.

 

 

Bibliografia

  1. Covid-19- Situazione nel mondo. Sito Intenet Ministero della salute. 
  2. Chang D, Mo G, Yuan X, et al. Time Kinetics of Viral Clearance and Resolution of Symptoms in Novel Coronavirus Infection. Am J Respir Crit Care Med 2020 May 1; 201(9):1150-52. https://doi.org/10.1164/rccm.202003-0524LE
  3. Young BE, Ong SWX, Kalimuddin S, et al. Singapore 2019 Novel Coronavirus Outbreak Research Team. Epidemiologic features and clinical course of patients infected with SARS-CoV-2 in Singapore. JAMA 3 Mar 2020; 325(15):1488-94. https://doi.org/10.1001/jama.2020.3204
  4. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet [online ahead of print] 11 Mar 2020. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3
  5. Mallat J, Hamed F, Balkis M, et al. Hydroxychloroquine is associated with slower viral clearance in clinical COVID-19 patients with mild to moderate disease: A retrospective study. Paper in collection COVID-19 SARS-CoV-2 preprints from medRxiv and bioRxiv. https://doi.org/10.1101/2020.04.27.20082180
  6. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: interim guidance, 13 March 2020. Published March 13, 2020. Accessed April 2, 2020. 
  7. Rombolà G, Heidempergher M, Brunori G, et al. Practical Indications for the Prevention and Management of SARS-CoV-2 in Ambulatory Dialysis Patients: Lessons From the First Phase of the Epidemics in Lombardy. J Nephrol 2020 Apr; 33(2):193-96. https://doi.org/10.1007/s40620-020-00727-y
  8. Peeri NC, Shrestha N, Rahman MS, et al. The SARS, MERS and novel coronavirus (COVID-19) epidemics, the newest and biggest global health threats: what lessons have we learned? Int J Epidemiol 2020; 49(3):717–26. https://doi.org/10.1093/ije/dyaa033
  9. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020 Feb 15; 395(10223):496. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30252-X
  10. Syed-Ahmed M, Narayanan M. Immune dysfunction and risk of infection in chronic kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis 2019; 26(1):8-15 https://doi.org/10.1053/j.ackd.2019.01.004
  11. Rubin R. Finding Ways to Reduce Coronavirus Exposure During Dialysis. JAMA 2020; 323(20):1993-95. https://doi.org/10.1001/jama.2020.6158
  12. Basile C, Combe C, Pizzarelli F, et al. Recommendations for the Prevention, Mitigation and Containment of the Emerging SARS-CoV-2 (COVID-19) Pandemic in Haemodialysis Centres. Nephrol Dial Transplant 2020 May 1; 35(5):737-41. https://doi.org/10.1093/ndt/gfaa069
  13. Ma Y, Xu Q, Wang F, et al. Characteristics of asymptomatic patients with SARS-CoV-2 infection in Jinan, China. Microbes Infect 2020 May 7; 22(4-5):212-17. https://doi.org/10.1016/j.micinf.2020.04.011
  14. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. China Medical Treatment Expert Group for Covid-19. N Engl J Med 2020 Apr 30; 382(18):1708-20. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032
  15. Covid-19 – Situazione in Italia. Sito internet Ministero della Salute. 
  16. Sezione Coronavirus Società Italiana di Nefrologia. 
  17. Perico L, Benigni A, Remuzzi G. Should COVID-19 Concern Nephrologists? Why and to What Extent? The Emerging Impasse of Angiotensin Blockade. Nephron 2020; 144(5):213-21. https://doi.org/10.1159/000507305
  18. Gautret P, Lagier JC, Parola P, et al. Clinical and microbiological effect of a combination of hydroxychloroquine and azithromycin in 80 COVID-19 patients with at least a six-day follow up: an observational study. Travel Med Infect Dis 2020 Apr 11; 34:101663. https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2020.101663
  19. Ravioli S, Ochsner H, Lindner G. Reactivation of COVID-19 Pneumonia: A Report of Two Cases. J Infect 2020 May 7; 81(2):e72-73. https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.05.008
  20. Ye G, Pan Z, Pan Y, Deng Q, et al. Clinical characteristics of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 reactivation. J Infect May 2020; 80(5):e14-17. https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.03.001
  21. Lan L, Xu D, Ye G, et al. Positive RT-PCR Test Results in Patients Recovered From COVID-19. JAMA 2020 Feb 27; 323(15):1502-03. https://doi.org/10.1001/jama.2020.2783
  22. Zitek T. The Appropriate Use of Testing for COVID-19. West J Emerg Med 2020 Apr 13; 21(3):470-72. https://doi.org/10.5811/westjem.2020.4.47370
  23. Lambert-Niclot S, Cuffel A, Le Pape S, et al. Evaluation of a Rapid Diagnostic Assay for Detection of SARS CoV-2 Antigen in Nasopharyngeal Swab. J Clin Microbiol 2020 May 13; JCM.00977-20. https://doi.org/10.1128/JCM.00977-20
  24. Betjes MG. Immune cell dysfunction and inflammation in end-stage renal disease. Nat Rev Nephrol 2013; 9(5):255-65. https://doi.org/10.1038/nrneph.2013.44
  25. Ling Y, Xu SB, Lin YX, et al. Persistence and Clearance of Viral RNA in 2019 Novel Coronavirus Disease Rehabilitation Patients. Chin Med J (Engl) 2020 May 5; 133(9):1039-43. https://doi.org/10.1097/CM9.0000000000000774
  26. To KK, Tsang OT, Leung WS, et al. Temporal Profiles of Viral Load in Posterior Oropharyngeal Saliva Samples and Serum Antibody Responses During Infection by SARS-CoV-2: An Observational Cohort Study. Lancet Infect Dis 2020 May; 20(5):565-74. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30196-1
  27. Xiang F, Wang X, He X, et al. Antibody Detection and Dynamic Characteristics in Patients With COVID-19. Clin Infect Dis 2020 Apr 19; ciaa461. https://doi.org/10.1093/cid/ciaa461
  28. Zainol Rashid Z, Othman SN, Abdul Samat MN, Ali UK, Wong KK. Diagnostic performance of COVID-19 serology assays. Malays J Pathol 2020 Apr; 42(1):13-21.

Frail nephropathic patients: maximum conservative therapy or dialysis? Results from a retrospective observational study

Abstract

Background and objectives: Chronic dialysis in frail nephropathic patients can worsen the symptom load and their functional autonomy, increasing the risk of early mortality. It is key to evaluate if dialysis treatment represents a real advantage for these patients; Maximum Conservative Therapy (MCT) associated with palliative care, could improve their residual quality of life, avoiding dialysis. The aim of this work is to describe the application and the relative terms of MCT in a complete series of cases followed in our Nephrological Clinic.

Study design and setting: This is a retrospective observational study on a cohort of 48 frail nephropathic patients in MCT and 58 on dialysis, in the period between January 2013 and December 2019. The place of death, Incidence Rate (IR) and Incidence Rate Ratio (IRR) related to survival and hospitalization rates were studied.

Results: The average duration of MCT was 9.7 months vs 13.5 months of dialysis treatment. One-year probability of survival of dialysis patient was 0.52 [CI 0.38-0.64] vs 0.48 [CI 0.33-0.62] in MCT patients; however, dialysis patients had higher rates of hospitalization (IR 2.780 vs 1.269 in MCT patients), IRR 2.19 [CI 1.66-2.89], according to literature [13]. 67% of dialysis patients died in hospital versus 35% of MCT patients. 34% of MCT patients are still alive at the time of data analysis (January 31, 2020); no dialysis patients are still alive on the same date.

Conclusions: The use of dialysis has shown a marginal, even though significant, effect on the average survival of frail nephropathic patients; however, they present a higher hospitalization rate, with consequent impact on the quality of life. The choice of the treatment (MCT vs dialysis) should not be merely based on the presence of comorbidities, but rather on the type of comorbidity found, which represents each time an element in favor of MCT or dialysis.

Keywords: conservative therapy, dialysis, survival, fragility

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Introduzione

La Malattia Renale Cronica (MRC) è il destino comune di molte nefropatie che possono evolvere fino alla necessità del trattamento sostitutivo dialitico o del trapianto renale. Si tratta quindi di un significativo problema di salute pubblica non solo in quanto causa di morbidità nella popolazione generale, ma anche e soprattutto perché rappresenta un fattore di rischio indipendente per la compromissione, il declino funzionale e la fragilità associandosi ad outcomes negativi come eccesso di mortalità e ospedalizzazione [1].

 

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Extracorporeal renal replacement therapies in lithium intoxication

Abstract

Drug poisoning is a significant source of morbidity, mortality and health care expenditure worldwide. Lithium, methanol, ethylene glycol and salicylates are the most important ones, included in the list of poisons, that may require extracorporeal depuration. Lithium is the cornerstone of treatment for bipolar disorders, but it has a narrow therapeutic window. The therapeutic range is 0.6-1.2 mEq/L and toxicity manifestations begin to appear as soon as serum levels exceed 1.5 mEq/L. Severe toxicity can be observed when plasma levels are more than 3.5 mEq/L. Lithium poisoning can be life threatening and extracorporeal renal replacement therapies can reverse toxic symptoms. Currently, conventional intermittent hemodialysis (IHD) is the preferred extracorporeal treatment modality. Preliminary data with prolonged intermittent renal replacement (PIRRT) therapies – hybrid forms of renal replacement therapy (RRT) such as sustained low efficiency dialysis (SLED) – seem to justify their role as potential alternative to conventional IHD. Indeed, SLED allows rapid and effective lithium removal with resolution of symptoms, also minimizing rebound phenomenon.

 

Keywords: lithium, drug toxicity, dialysis, sustained low efficiency dialysis (SLED)

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Introduzione

Le intossicazioni sono un vasto gruppo di patologie di differente gravità determinate da esposizione ad un ampio numero di agenti causali, i cosiddetti veleni o tossici. Tale esposizione può avvenire per vie e con modalità diverse. Con il termine farmaco si indica qualsiasi sostanza che induca in un organismo, attraverso la propria attività chimica, modificazioni delle funzioni biologiche e quindi della funzionalità cellulare e degli organi. Se la modificazione indotta dal farmaco è positiva per la salute esso viene definito medicamento, se invece è dannosa si parla di tossico o veleno. La maggior parte dei farmaci presenti in commercio esercitano una funzione terapeutica a determinate dosi e divengono tossici a concentrazioni più elevate.

Le intossicazioni da farmaci rappresentano un’importante causa di morbilità e mortalità ed il loro trattamento richiede notevoli risorse economiche. Negli Stati Uniti, a partire dal 2008, si è registrato un progressivo incremento degli avvelenamenti da farmaci. Tale fenomeno costituisce ad oggi una delle prime cause di mortalità, determinando un numero di morti superiori a quelle attribuibili ad incidenti stradali [1]. Secondo i dati dell’American Association of Poison Control Centers (AAPCC), nel 2017 si sono registrati negli Stati Uniti 7.222 casi di intossicazione da sali di litio, 3.271 dei quali hanno richiesto l’accesso ad una struttura sanitaria, con un tasso di mortalità pari allo 0,03%; circa la metà dei casi riguardava soggetti con età inferiore o uguale a 20 anni [2]. Nel corso degli ultimi decenni, le intossicazioni da sali di litio, insieme a quelle da metanolo, glicole etilenico e salicilati, sono state tra le prime quattro cause di avvelenamenti per cui si è reso necessario il ricorso a trattamenti di depurazione extracorporea (renal replacement therapies o RRT) [3

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Preliminary report on the Covid-19 outbreak in Valle d’Aosta dialysis centers

Abstract

Valle d’Aosta, Italy’s smallest region, faced a Covid-19 epidemic trend of absolute relevance. In line with data concerning the local general population, the predominance of the illness among uremic patients has been high. The authors report here preliminary data on the spread of this disease within the region and on the clinical trend of the infected patients who needed to be hospitalised.

Keywords: Covid-19, outbreak, dialysis

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Introduzione

A fine dicembre 2019, le autorità politiche e sanitarie cinesi riportano un numero crescente di polmoniti e sindromi respiratorie acute nella città di Wuhan, con la successiva identificazione eziologica di un nuovo agente virale appartenente alla famiglia dei Coronavirus, il SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2) [1]. Nelle successive settimane, la diffusione della malattia assume caratteristiche di pandemia mondiale. I primi casi italiani di infezione da Covid-19 (coronavirus disease 2019), due turisti cinesi, vengono confermati dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS) il 30 gennaio 2020. Il primo caso autoctono confermato dall’ISS è stato segnalato a Milano il 21 febbraio. Nelle settimane successive, la diffusione della malattia assume caratteristiche epidemiche di particolare rilevanza a partire dalla Lombardia per poi estendersi a tutto il territorio nazionale[2].

L’arrivo in Valle d’Aosta

L’andamento epidemico nella nostra regione, la più piccola d’Italia con i suoi 125.666 abitanti [3], ha assunto caratteristiche di particolare e prolungato rilievo epidemiologico a partire da inizio marzo, con dati di prevalenza sovrapponibili a quelli registrati in Lombardia, ma già superiori a quelli del Piemonte. Infatti, alla data del 13 aprile, in Valle d’Aosta si contavano 7,4 casi/1000 abitanti versus valori di 5,99/1000 abitanti per la Lombardia e 3,93/1000 abitanti per il Piemonte (fonte: Protezione Civile). Alcune circostanze caratterizzate da un notevole afflusso di turisti hanno potenzialmente innescato la diffusione epidemica espressa dai dati. Tra queste citiamo la Fiera di Sant’Orso, svoltasi il 30-31 gennaio, che ha richiamato poco più di 171 mila visitatori, ed i week-end di febbraio ed inizio marzo, caratterizzati da temperature primaverili, stato di innevamento ottimale e che hanno fatto registrare un numero significativo di passaggi autostradali ed un incremento esponenziale dei visitatori. Comprensibilmente, il successivo carico assistenziale sull’unica struttura sanitaria regionale è stato notevole, tale da indurre la trasformazione progressiva di 207 posti letto in unità Covid, con il coinvolgimento di personale medico, infermieristico ed ausiliario alla copertura delle neo-costituite unità di degenza.
Al momento della stesura di questo paper (16 aprile), i dati regionali indicano 927 contagiati a fronte di 3726 tamponi eseguiti (24,9%), pari allo 0,73% della popolazione (la percentuale più alta d’Italia), con 114 decessi (pari allo 12,3% dei contagiati) (fonte: Assessorato Regionale).

 

Covid-19 e dialisi

Il rischio di outbreaks infettivi all’interno dei centri dialisi è notevole, per diversi motivi ben noti agli addetti ai lavori.
L’erogazione di un trattamento terapeutico salvavita come quello dialitico esclude la possibilità di isolare efficacemente i pazienti, i quali devono poter accedere regolarmente alle strutture sanitarie.
La logistica di molti centri dialisi prevede oggi degli open space con aree contumaciali limitate poiché pratiche vaccinali già consolidate ed efficaci terapie eradicanti hanno significativamente ridotto la percentuale di pazienti infettati da malattie virali come l’epatite B/C e l’HIV.
L’aspetto sociale gioca poi un ruolo rilevante; l’età media dei nostri pazienti è in progressivo aumento, con relativa perdita dell’autonomia tale da determinare una frequente istituzionalizzazione ed il ricorso a mezzi di trasporto comuni da e verso i centri dialisi.
Vi sono poi gli aspetti legati all’uremia di per sé e alle frequenti comorbidità ad essa associate, che espongono i pazienti ad alterazione dell’immunità acquisita e naturale ed a maggiori morbilità e mortalità per cause infettive [46].
Facendo tesoro delle prime drammatiche esperienze lombarde [7,8] e sulla base delle evidenze scientifiche che si accumulavano in un contesto organizzativo e lavorativo estremamente dinamico, sin da fine febbraio abbiamo agito su tutta la filiera del potenziale contagio. Le misure pratiche messe in atto sono state: fornire un’informativa dettagliata ai pazienti e al personale, introdurre il triage telefonico e modificare trasporti e logistica, il tutto ponendo particolare enfasi sul rispetto del lavaggio delle mani, del distanziamento sociale e dell’uso di mascherine chirurgiche. Precocemente, all’interno dell’ospedale regionale, veniva ricavata una sala contumaciale dialitica a pressione negativa e dotata di sei postazioni tecniche per trattare i pazienti positivi. L’unico ambiente isolato della sala dialisi principale era riservato al trattamento dei pazienti sospetti, al fine di mantenere i centri periferici indenni da casi.
Ciononostante, al momento della stesura del primo report della Società Italiana di Nefrologia sulla diffusione della malattia nei centri dialisi italiani, pubblicato online il 6 aprile [9], la Valle d’Aosta presentava un’incidenza di diffusione del 10.8%, essendoci già 9 pazienti contagiati su un totale di 83 (di cui 70 in emodialisi (HD) e 13 in dialisi peritoneale (DP)), valore maggiore di quelli registrati sia in Lombardia (6.8%) che in Piemonte (4.9%). Da segnalare anche la positività al Covid-19 di 8 operatori (1 medico, 1 amministrativa, 2 operatori socio-sanitari e 4 infermieri). Volendo confrontare i nostri dati con quelli della letteratura internazionale ed in particolare cinese, riportiamo il lavoro del Dr. Ma il quale, su oltre 230 pazienti in emodialisi in una struttura di dialisi universitaria e nell’arco temporale di oltre un mese, descriveva 37 casi di Covid-19 (16%) con 7 decessi per complicanze cardiovascolari (19%) [10].

 

Analisi dei dati

Il nostro servizio eroga trattamenti dialitici in tre centri, di cui il principale è collocato presso l’Ospedale Regionale di Aosta; gli altri due, ad assistenza limitata, sono situati a St.Vincent e a Donnas. Nelle strutture sono presenti 70 pazienti in emodialisi, 13 pazienti che effettuano il trattamento dialitico peritoneale e 75 che sono portatori di trapianto renale (Tx), quindi il bacino di utenti nefropatici della regione è di 158 persone [11].
Il primo focolaio d’infezione si è verificato in una micro-comunità del Centro Valle (zona orografica che ha registrato un numero significativo di contagi), all’interno della quale erano ospiti un paziente dializzato ed una paziente trapiantata, i nostri pazienti “zero”. Contemporaneamente, risultava positivo un paziente in DP che alcune settimane prima era stato ricoverato in ospedale.
Nella popolazione valdostana, la crescita nel numero di contagi è notevolmente aumentata nelle settimane tra il 9 ed il 30 marzo: i cittadini contagiati sono passati da 15 a 517 (+ 3347%), gli ospedalizzati da 2 a 86 (+ 4200%), i tamponi effettuati da 60 a 1100 (+ 1733%) e i decessi da 1 a 50 (+ 5000%). Analogamente, anche nella nostra coorte di pazienti si è verificato un crescente numero di contagi. In seguito al primo caso positivo, riscontrato il 16 marzo, si sono registrati 11 contagiati nei 14 giorni successivi (Figura 1): 1 paziente in DP, 1 Tx e 9 in HD, di cui 7 provenienti dal centro principale e 2 dai centri periferici. Dal 31 marzo al 13 aprile, essendoci stati solo quattro ulteriori pazienti positivi (3 in HD e 1 Tx), si è osservato un trend in netta riduzione (-63.7%), probabilmente grazie all’efficacia delle misure restrittive adottate sul territorio, in osservanza del DPCM del 4 marzo.

 

Figura 1: Andamento cumulativo temporale dei contagiati (emodialisi-peritoneale e trapianto) (dettagli nel testo). Numero casi: A al 16 marzo; B al 23 marzo; C al 30 marzo; D al 6 aprile; E al 13 aprile

 

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Standard procedures in dialysis during the Covid-19 epidemic

Abstract

Scope

The aim of this document has been to define standard procedures for dealing with dialysis patients once the first cases of novel Coronavirus 2019-nCoV (Covid-19) were confirmed among the Italian population.

Applicability

These procedures, that refer exclusively to the hospital’s dialysis rooms, are currently implemented at the ASST Santi Paolo e Carlo in Milan and two smaller centers in the Milan area.

Description

We describe the preemptive measures adopted by the staff at our dialysis unit since 24/02/2020, in order to slow down the transmission of Covid-19. They have allowed us to adopt a uniform approach towards all patients, streamlining the way we identify and deal with suspected, likely and confirmed Coronavirus infections. To start with, all patients coming to the hospital for their dialytic session have been treated as potentially infectious and everybody has been following closely the standard protocols regarding personal protective equipment (PPE).

 

Keywords: Covid-19-positive, dialysis, prevention, personal protective equipment

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1.    Assistenza al paziente dializzato durante l’emergenza Covid-19

 

1.1. Premessa

Con l’apertura di una sala dialisi e la sua preparazione s’intende la messa in atto di una serie di procedure che consentono all’operatore di poter effettuare una seduta dialitica sicura ed in ambiente protetto. Durante l’emergenza da Covid-19 sono state introdotte modifiche organizzative sia nei tempi che nelle modalità, implementando al meglio le competenze del personale. Sono state create nuove postazioni dialisi che hanno permesso di garantire la continuità assistenziale nei diversi reparti Covid-19 dell’Ospedale. Nel momento della sospetta infezione da Covid-19 (iperpiressia, desaturazione di ossigeno), il paziente viene isolato e si esegue il tampone. Se sono presenti segni e sintomi respiratori si segnala il paziente allo specialista infettivologo/pneumologo che attiverà un percorso diagnostico specifico (RX torace, TC torace, etc.). All’arrivo del paziente, l’infermiere e il medico si presentano per farsi riconoscere.

1.2. Obiettivo

Generale

L’obiettivo generale è garantire la terapia dialitica ai pazienti con insufficienza renale cronica (IRC) che sono obiettivamente più fragili e comorbidi. Queste condizioni, se associate all’età avanzata e alla ridotta capacità cognitiva, rende questi pazienti più esposti al contagio. Inoltre, gli operatori hanno più difficoltà nell’individuare i casi sospetti se la sintomatologia è scarsa e/o il paziente è incapace di riferirla.

Specifico

Il rispetto delle precauzioni universali e di quelle specifiche per la dialisi quali l’igiene delle mani, l’utilizzo della cuffia, della mascherina chirurgica, di occhiali o visiera, di guanti e camice, nonché la disinfezione meticolosa esterna dei monitor e delle superfici circostanti l’area del malato, nota a tutto il personale sanitario, produce sicuramente una riduzione fondamentale della possibilità di contagio all’interno del reparto

Arrivo dei pazienti al centro dialisi

  • Il paziente, accompagnato al centro dal personale addetto, indossa la mascherina chirurgica e i guanti monouso.
  • Si è provveduto a distanziare le sedute nella sala di attesa antistante il reparto.
  • Dopo l’accesso contingentato allo spogliatoio, un operatore socio-sanitario (OSS) e un infermiere, che indossano entrambi un camice monouso, una mascherina chirurgica e un paio di guanti monouso, come tutto il personale in turno, verificano la temperatura del paziente con un termometro laser e la saturazione. Vengono identificati come sospetti i pazienti con temperatura corporea ≥37.5° C e/o saturazione di ossigeno ≤96%.
  • Si compila l’apposita scheda triage (allegato 1) verificando attraverso domande codificate lo stato di salute del paziente per rilevare segni o sintomi riferibili all’infezione. Tale scheda viene allegata in cartella clinica.
  • Si tolgono i guanti al paziente e lo si invita a passare la soluzione alcolica ed a infilare un nuovo paio di guanti puliti prima di entrare.
  • Se il triage non evidenzia situazioni tali da dover approfondire la condizione clinica, il paziente viene accompagnato in sala dialisi, dove gli infermieri che indossano i DPI procedono con la seduta dialitica come da procedura in sala dialisi.

Accesso sala dialisi

Al momento di accogliere il paziente in sala dialisi, l’infermiere responsabile di sala e l’OSS verificheranno:

  • Che siano rispettate le norme di ingresso alla sala da parte di ciascun paziente e dei loro accompagnatori, anche se provenienti da altri reparti.
  • Che i pazienti con difficoltà alla deambulazione vengano accompagnati dalla sala di attesa alla propria postazione in carrozzina e vengano aiutati a salire sul letto bilancia, se necessario, con gli ausili idonei (sollevatore attivo o passivo e/o tavola) che verranno da procedura sanificati dopo ogni utilizzo.
  • La corrispondenza della postazione e del rene assegnato a ciascun paziente (controllo dell’identità del paziente) e che la disposizione dei letti garantisca il distanziamento necessario.
  • L’idoneità dell’abbigliamento del paziente (per eventuali variazioni di peso reale); non è ammesso l’ingresso in sala dialisi di cappotti, scarpe da passeggio, giacconi e quant’ altro proveniente dall’esterno.
  • Che durante la seduta dialitica, in presenza di tosse o starnuti, vengano utilizzati fazzoletti monouso con successivo cambio di guanti e mascherine.
  • Che durante la seduta dialitica non si manifestino segni e/o sintomi riferibili ad un rialzo febbrile.
  • Che i DPI non vengano rimossi: non è pertanto consentito assumere cibi o bevande durante la seduta emodialitica.

Al termine della seduta dialitica

Al termine si provvederà:

  • A misurare la temperatura corporea e la saturazione.
  • A sostituire i guanti dopo la sanificazione delle mani e alla consegna di una busta contenente una mascherina chirurgica e un paio di guanti nuovi, da utilizzare per la seduta successiva.
  • Ad accompagnare il paziente all’uscita ed affidarlo al personale del trasporto (qualora quest’ultimo non fosse ancora presente, si verificherà il mantenimento della distanza tra i pazienti durante l’attesa).

Pulizia e sanificazione

Come da procedura, al termine di ogni seduta dialitica si procede con la detersione e sanificazione con soluzioni alcoliche o clorate delle postazioni e delle apparecchiature utilizzate. Si procede con lo smaltimento corretto del materiale monouso. Per pulire le apparecchiature si utilizzano i prodotti indicati nel manuale di istruzioni delle ditte produttrici. Oltre alla pulizia ordinaria, si è provveduto a richiedere un ulteriore sanificazione settimanale di tutti gli ambienti dedicati all’attività assistenziale (rif. Protocollo aziendale impresa di pulizia).

 

1.3. Responsabilità


1.4.
Risorse impiegate

Queste operazioni comportano l’utilizzo di materiale fornito dalla U.O. di farmacia e dal magazzino economale.

 

2.    Identificazione del caso sospetto prima della seduta dialitica

 

2.1. Premessa

Si identifica un caso sospetto Covid-19 prima della seduta dialitica se si rilevano: temperatura alterata e/o sintomi respiratori, presenza di sintomi intestinali e/o mancanza di olfatto e gusto, oppure si rileva il contatto stretto con persona positiva accertata.

 

2.2. Obiettivo

Generale

L’obiettivo generale è isolare precocemente il paziente con sospetta infezione e procedere all’effettuazione degli esami diagnostici per la conferma, senza interrompere la terapia dialitica.

Specifico

Identificato il caso sospetto si procede a:

  • Informare il nefrologo di guardia che, in base ai protocolli aziendali, imposterà il percorso diagnostico più idoneo.
  • Nell’attesa, isolare il paziente in una stanza predefinita, distante dal reparto di dialisi.
  • Dopo la valutazione medica, accompagnare il paziente in pronto soccorso, se possibile.
  • Preparare la seduta dialitica in regime di isolamento, come se il paziente fosse Covid-19 positivo, se le condizioni cliniche non permettono di rinviare la seduta.
  • Effettuare i prelievi biologici, compreso il tampone rino-faringeo, e inviarli correttamente al laboratorio; questo viene fatto dall’infermiere, che indosserà i DPI idonei.

 

2.3. Responsabilità


3.    Trattamento dialitico del paziente Covid-19 positivo asintomatico o che non necessita di ricovero

 

3.1. Premessa

Per il paziente nefropatico che non può abbandonare la terapia dialitica, l’infezione da coronavirus asintomatica o che non necessita di ricovero non può rappresentare un motivo sufficiente per non raggiungere il centro.

 

3.2. Obiettivo

Generale

È necessario garantire una uniformità di comportamento tra tutti gli operatori sanitari e non coinvolti nel trasporto e nel trattamento del paziente e nel suo rientro a domicilio, al fine di evitare il contagio.

Specifico

Una volta ricevuto il referto di positività si procede a:

  • Informare e attivare la croce identificata per il trasporto del paziente, con indicazioni scritte via mail sulle procedure e i comportamenti da seguire in maniera rigorosa.
  • Coinvolgere e informare il servizio vigilanza e l’impresa di pulizie.
  • Inviare via mail una mappa che specifica il percorso che l’ambulanza, e poi l’accompagnatore e il paziente scortato dal vigilante, dovranno effettuare. Il personale dell’impresa di pulizie provvederà alla sanificazione del percorso sia all’andata che al ritorno (Allegato2).
  • Preparare la stanza dedicata alla seduta dialitica, appositamente attrezzata.
  • Utilizzare i DPI specifici (cuffia, occhiali/visiera, guanti, camici idrorepellenti, mascherina ffp2/ffp3, calzari) per il personale e mascherina chirurgica e guanti per i pazienti.
  • Fornire informazioni scritte ai famigliari e/o conviventi sulle norme e i comportamenti da tenere mentre in isolamento fiduciario.
  • Effettuare, come da indicazione infettivologica, i tre tamponi negativi che sono necessari per definire il paziente guarito e reinserirlo.

3.3. Attività svolte

I turni dialisi dei pazienti vengono modulati, nel numero e nel ritmo, al variare della diffusione del contagio. Utilizzando un’organizzazione sia strutturale che gestionale molto variabile si risponde in maniera efficace alle esigenze di controllo della diffusione.

  • La/e stanza/e identificata/e vengono riattrezzate seguendo le procedure di isolamento; a supporto di un riordino univoco si è creata una checklist (Allegato 3).
  • Un infermiere denominato “jolly” e un OSS indossano i DPI adeguati (mascherina chirurgica camice monouso e cuffia) e restano di supporto al personale delle sale senza occuparsi di assistere direttamente il paziente.
  • Ogni operatore che lavorerà nella sala effettuerà la vestizione come da protocollo, in una zona definita “pulita”, prima di accedere alla sala dialisi affidata.
  • Il paziente viene accompagnato dal personale addetto al trasporto, che indossa i DPI, fin dentro la sala.
  • Se il paziente è impossibilitato a deambulare autonomamente, le carrozzine denominate cardiopatiche, di proprietà dell’ambulanza, vengono riconsegnate al personale di trasporto che provvederà alla sanificazione; se il presidio per deambulare o la carrozzina è di proprietà del paziente viene trattenuta nella sala.
  • Gli infermieri della sala si occupano della mobilizzazione, seguendo le norme della mobilizzazione sicura.
  • Si procede alla rilevazione dei parametri della temperatura cutanea e dalla saturazione pre- e post-dialisi.
  • Ogni postazione identificata viene attrezzata con un kit precedentemente preparato contenente il necessario per l’attacco e lo stacco della seduta dialitica. Questo materiale è naturalmente monouso e il fine è quello di non utilizzare il materiale contenuto negli armadi chiusi della sala.
  • Il medico di guardia, indossando i DPI per l’assistenza a pazienti Covid-positivi, effettua la visita e definisce la terapia dialitica.
  • La prescrizione dialitica, la terapia e la rilevazione dei parametri durante la seduta vengono trascritti sulla scheda cartacea che, a fine dialisi, viene fotografata e poi smaltita all’interno della sala; la foto viene successivamente stampata e allegata alla cartella che, invece, non entra mai in sala.
  • Il PC della sala viene coperto e non viene utilizzato.
  • Ogni postazione nella stanza ha, da procedura standard, un contenitore per rifiuti speciali, correttamente chiuso, che conterrà tutto il materiale smaltito durante e alla fine della dialisi.
  • Ogni postazione sarà fornita di tre sacchi idrosolubili per smaltire gli effetti letterecci, divisi per tipologia, al termine della seduta; questi vengono chiusi all’interno della sala, per poi essere inseriti nei sacchi rossi posti all’esterno.
  • Le terapie richieste e/o i presidi eventualmente necessari verranno introdotti all’interno delle sale dal personale “pulito” posizionandolo nella zona filtro.
  • Eventuali esami e tamponi, una volta effettuati, verranno imbustati e passati al personale di supporto, che provvederà all’invio corretto in laboratorio.
  • Terminata la seduta dialitica e rilevati i parametri e le condizioni cliniche del paziente, si procede con la dimissione; quest’ultima si effettua con il cambio della mascherina e dei guanti, previa sanificazione delle mani dei pazienti.
  • Si mobilizzano e si accompagnano alla porta della sala i pazienti, che vengono poi lasciati al personale addetto al trasporto, quando presenti, al fine di non far stazionare i pazienti in corridoio
  • Usciti tutti i pazienti dalla sala, si provvede allo smaltimento dei circuiti, alla sanificazione dei monitor e il disfacimento dei letti, con successiva detersione del letto e del carrello servitore.
  • Si procede, sotto la supervisione del collega, alla svestizione nella zona filtro.
  • L’impresa di pulizie procederà quindi alla sanificazione ambientale delle sale utilizzate, come da protocollo aziendale.

 3.4. Responsabilità


4.    Dialisi al paziente ricoverato nei reparti Covid-19

 

4.1. Premessa

I pazienti dializzati che manifestano Covid-19 e necessitano di ricovero nei reparti, a seconda della gravità, devono essere dializzati in isolamento.

 

4.2. Obiettivo

Generale

L’obiettivo generale è garantire un’uniformità di comportamento degli operatori nell’esecuzione della seduta emodialitica in regime di isolamento.

Specifico

È necessario garantire il trattamento dialitico minimizzando il rischio di contagio attraverso l’utilizzo corretto dei DPI. È possibile effettuare una terapia dialitica efficace anche nei reparti Covid-19 predisposti in ASST per l’assistenza dei pazienti sintomatici.

 

4.3. Predisposizione postazioni dialisi

La trasformazione dei reparti ordinari in reparti in grado di accogliere i pazienti sintomatici Covid-19 positivi ha reso necessaria la dotazione, da parte del reparto dialisi, di 4 osmosi portatili e la predisposizione di diverse postazioni dialisi.

 

4.4. Implementazione

Prima dell’epidemia, la terapia dialitica all’interno del presidio ospedaliero San Paolo era garantita da un impianto di osmosi inversa con anello idraulico lungo tutto il reparto dialisi e con due postazioni raggiunte dal circuito, nel reparto terapia intensiva. Per poter dializzare negli altri reparti si sono dovute ricavare altre 15 postazioni, modificando l’impianto idraulico afferente al lavandino e posizionando un rubinetto che ha permesso l’innesto dell’osmosi portatile.

 

4.5. Attività svolte

Si è proceduto a:

  • Acquisire 4 impianti di osmosi portatili.
  • Tenere un corso di aggiornamento sull’utilizzo dell’osmosi portatile con il tecnico specialista.
  • Registrare e condivisione un video illustrativo sulla procedura di utilizzo e manutenzione.
  • Spostare le apparecchiature secondo le necessità, dopo sanificazione e manutenzione da parte del tecnico di dialisi del reparto.
  • Effettuare il priming del circuito ematico con soluzione fisiologica, al fine di garantire la sicurezza del paziente.
  • Utilizzare la metodica dialitica in bicarbonato dialisi (low flux), qualora la qualità organolettica dell’acqua utilizzata non fosse conforme alla richiesta di sicurezza.
  • Utilizzare i DPI secondo protocollo per l’assistenza a paziente positivi a Covid-19.

 

4.6. Risorse impiegate

Acquisizione di 4 osmosi portatili.
Personale dell’ufficio tecnico.

 

4.7. Responsabilità

 

Allegato 1: Scheda triage dialisi

 

Allegato 2: Percorsi esterni San Paolo pazienti Covid-19

 

Allegato 3: Allestimento sala Covid-19

Clinical and social advantages of remote patient monitoring in home dialysis

Abstract

Introduction. Home dialysis (both extracorporeal and peritoneal) can improve the management and the quality of life of patients with chronic disease. In this study we evaluated the possible clinical and social advantages derived from remote patient monitoring using the Doctor Plus® Nephro program, as opposed to the standard of care. Methods. We included in our analysis the patients participating in the remote monitoring program of the Nephrology Center of ASL 3 in Rome from July 2017 to April 2019. Each patient was observed from a minimum of 4 months to a maximum of 22 months. Systolic and diastolic pressure, heart rate, weight and oximetry were monitored. An SF-12 questionnaire was also administered to evaluate the level of satisfaction with the program Doctor Plus® Nephro. Results. 16 patients (56,3% males, mean age 62 years) were observed as part of the analysis. During the program there was a reduction of systolic pressure in 69% of the patients and of diastolic pressure in 62,5%. Mean heart rate decreased from 69,4 bpm to 68,8 bpm (p<0,0046). The answers to the SF-12 questionnaire showed that the perceived health status of all patients had improved. Due to the closer clinical monitoring, the number of patients accessing emergency services also decreased. Conclusion. Doctor Plus® Nephro could improve access to home treatment; the results of this study in fact show it to be a useful tool for Nephrological Centers to monitor patients undergoing home dialysis.

 Keywords: remote patient monitoring, dialysis, home dialysis, blood pressure, quality of life

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Introduzione

Puntare sulle cure domiciliari per migliorare la gestione e la qualità della vita del paziente cronico e della sua famiglia è l’indicazione contenuta nell’ultimo Piano Nazionale della Cronicità (PNC) approvato dal Ministero della Salute Italiano, che dedica una particolare attenzione alla malattia renale cronica e all’insufficienza renale. Nel capitolo del PNC dedicato alle malattie croniche e all’insufficienza renale uno degli obiettivi generali è favorire l’assistenza domiciliare del paziente; una delle linee di intervento proposte a supporto è sperimentare modelli di dialisi domiciliare (dialisi peritoneale e emodialisi domiciliare), utilizzando strumenti di tele-dialisi assistita [1].

La dialisi domiciliare offre numerosi vantaggi se comparata con la dialisi effettuata in ospedale. Gli studi dimostrano diversi benefici per i pazienti in dialisi domiciliare in termini di sopravvivenza, qualità di vita, costi di spostamento, autonomia e benefici clinici, quali aumento del controllo dei valori pressori e del fosforo [28]. Inoltre, nella maggior parte dei paesi, il costo della dialisi domiciliare è inferiore al costo della dialisi effettuata in ospedale [911].

 

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Covid-19 and its impact on nephropathic patients: the experience at Ospedale “Guglielmo da Saliceto” in Piacenza

Abstract

Roberto Scarpioni and colleagues recount their experience with the Covid-19 epidemic at the Nephrology and Dialysis Center of the “Guglielmo da Saliceto” Hospital in Piacenza, where everybody is still fighting to this moment to contain the spread of the disease and face an increasingly unsustainable clinical situation. Piacenza is only 15 km away from the main cluster of cases in the country (Codogno, in the Lodi province) and, after the closure of the Hospital in Codogno, saw an escalation in the number of patients testing positive to Covid-19.

The authors describe their efforts and the practices they adopted to contain the spread of the disease among inpatients visiting the hospital’s Hemodialysis Clinic. They also reflect on some of the data available on the 25/03/2020, such as the number of patients testing positive and the mortality rate, unfortunately very high. Their aim is to help all colleagues that have yet to face this epidemic in its full force.

Keywords: Covid-19, coronavirus, nephropatic patients, dialysis, kidneys, Piacenza, Emilia Romagna

A cluster of cases of a new unknown type of pneumonia was first signalled in Wuhan, China, on the 31st December. Chinese researchers later identified the cause of the infection as a novel coronavirus called SARS-CoV-2 o Covid-19 [1]. Exactly one month later, in Rome, two Chinese tourists from Wuhan were the first to test positive to the virus in Italy. The first Italian case of Covid-19 was hospitalised on the 21st February in Codogno (Lodi province), only 15 km away from Piacenza [2]. The following weeks saw an exponential increase in the number of infections, to the point that Italy is now the country that has been most heavily hit by the pandemic after China. We have more than 57.521 confirmed cases, with more than 8.256 in the Emilia Romagna region alone, where 1.077 patients have died and 721 have recovered [3].

Here we describe our own experience with the Covid-19 epidemic at the Nephrology and Dialysis Center of the “Guglielmo da Saliceto” Hospital in Piacenza, where everybody is still fighting to this moment to contain the spread of the disease and face an increasingly unsustainable clinical situation. We hope this will be useful to all colleagues that have yet to face this epidemic in its full force, as it has already happened in Emilia Romagna and Lombardia. Piacenza is only 15 km away from the main cluster of cases in Codogno and, after the closure of the Hospital there, saw an escalation in the number of patients presenting to the A&E testing positive to Covid-19 (see Fig. 1).

 

Fig. 1: Number of patients presenting to the A&E testing positive to Covid-19

 

The exponential growth in the number of nephropathic patients with a Covid-19 infection forced us straight away to adopt measures to contain the spread of the disease among inpatients visiting the hospital’s Hemodialysis Clinic. Starting from day 3 and 4 we adopted very strict measures, both when dealing with patients and between colleagues. Fortunately to date (25/03/2020) none of the doctors has been found positive to the virus, while three nurses have been found positive and have isolated at home, in good general conditions.

Inpatients’ body temperature was measured before they entered the ward; they were invited to wear face masks, wash their hands with an alcohol-based sanitizer and change their clothes and shoes. The personnel wore face masks, protective glasses and gloves, and disinfected rooms and machinery at the start of each shift [4].

At first, patients needing chronic hemodialysis were treated within the ward using CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy) or high-volume hemofiltration (6 L/hr), with adsorbent membranes to remove inflammatory cytokines (IL-6) and endotoxins. In order to avoid contacts as much as possible, we treated two patients at a time, under the supervision of a single nurse and in the same room, separate from the rest and with its own transport system. Later, however, the high volume of patients forced us to move outside the ward to set up a new space devoted to quarantined patients. While waiting for the test results, all patients were treated as positive by medical personnel wearing face masks, goggles, gloves and overcoats. We insured a distance of at least 1-1,5 m between the beds by emptying the room of all that was not immediately necessary. One of the most difficult tasks was organising a separate transportation system, devoted solely to patients positive to Covid-19 and disinfected after each round. As for us, apart from wearing the protective gear describe above, we decided to avoid holding any staff meetings indoors.

As of today, it is extremely clear how dangerous Covid-19 is for fragile nephropathic patients: 41 of our patients on hemodialysis have been infected, 16% of the total (mean age 73±11, range 52-90 years, all white Caucasian, 31 men/10 women). The diagnosis was based on the results of the oro-rino-pharyngeal swab, wherever possible, or on the findings of the pulmonary CT. It is surprising to note that the rate of infection is the same recorded at the Renmin Hospital in Wuhan (16%) [5]; we have to consider, however, that over the first few says only symptomatic patients were tested for the virus.

Of these patients, those with a temperature and/or struggling to breathe were empirically treated with 5-OH-chloroquine and antiretroviral therapies, when considered appropriate by the infectologist. Due to the patients’ age and previous comorbidities, the mortality rate has unfortunately been very high: to date, half of the infected patients have died (18/41, 41% raw mortality). This is way higher than the rate among non-nephropathic patients in Italy (around 10%) – and an unacceptable price to pay [6].

All transplanted patients in home care (118) and those treated with peritoneal dialysis (34) were discouraged from visiting the hospital but were contacted via telephone on a daily basis by our doctors and nurses. We have currently 4 transplanted patients who tested positive to Covid-19; two of them are hospitalised at the Transplant Center in Bologna, while the others are quarantined at home and are being monitored very closely for any pharmacological interactions. Luckily, only one PD patient has tested positive so far and is also at home, closely monitored.

In line with what has been reported by a few other authors, we observed only a small percentage of Covid-19-related cases of acute kidney injury (AKI) (<3%) [7]. To date, we have 5 AKI patients that have required intensive care treatment with CRRT; 4 of them, all men with existing comorbidities whose average age is 60 and age range is 39-71, are still being treated.

Looking back, the strict containment measures that we have adopted early on have certainly helped minimise the spread of the disease, although the mortality rate has remained unacceptably high among nephropathic patents. We are now waiting for new results to shed light on the renin-angiotensin blockade as a potential functional receptor for the virus [8, 9], on the use of immunomodulating drugs inhibiting IL-6 as a mean to reduce the progression of respiratory failure and inflammation, and on the use of other antiviral medications (or perhaps even a vaccine) that may reduce the rate of infection and the prognosis, which is currently extremely negative in 8-10% of cases. While we wait to know more, however, we must invest in preventing the spread of Covid-19. Prevention through social distancing is imperative, especially for older patients with renal disease, but cannot be enforced in all cases as many of them need to come to the Center for life-saving treatment up to three times per week. The low rate of infection among patients in home care further confirms the effectiveness of self-isolation.

 

Bibliography

  1. Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. A novel Coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Eng J Med 2020; 382(8):727-33. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2001017
  2. Carinci F. Covid-19: preparedness, decentralisation, and the hunt for patient zero. BMJ 2020; 368:bmj.m799. https://doi.org/10.1136/bmj.m799
  3. Ministero della Salute (ultimo accesso 25/03/2020).
  4. Center for Disease Control and Prevention. Interim Additional Guidance for Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Suspected or Confirmed COVID-19 in Outpatient Hemodialysis Facilities: (ultimo accesso 15/03/2020).
  5. Naicker S, Yang C-W, Hwang S-J, et al. The Novel Coronavirus 2019 Epidemic and Kidneys. Kidney Int 2020; in press. https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.03.001
  6. Xianghong Y, Renhua S, Dechang C. Diagnosis and treatment of COVID-19: acute kidney injury cannot be ignored. Natl Med J China 2020; epub ahead of print. https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112137-20200229-00520
  7. Guan W, Ni Z, Yu Hu, Liang W, et al for the China Medical Treatment Expert Group for Covid-19. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. New Engl Journ Med 2020; https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032
  8. Zheng YY, Ma YT, Zhang JY, Xie X. COVID-19 and the cardiovascular System. Nat Rev Cardiol 2020; https://doi.org/10.1038/s41569-020-0360-5
  9. Perico L, Benigni A, Remuzzi G. Should COVID-19 Concern Nephrologists? Why and to What Extent? The Emerging Impasse of Angiotensin Blockade. Nephron. 2020 Mar 23:1-9. https://doi.org/10.1159/000507305

An account of the first hours of the Covid-19 epidemic at the Nephrology Unit in Lodi (Lombardy)

Abstract

Marco Farina and colleagues give us their account of the first days of the Covid-19 epidemic in the Nephrology Unit of the Ospedale Maggiore in Lodi. From the news trickling through from Codogno on the 20th of February to the hospitalization, the following day, of the first dialytic patient with signs of pneumonia, who later tested positive to the virus.

They tell us of how the hospital has been completely restructured in the wake of the epidemic, at remarkable speed and providing an example for others to follow, and the great sense self-sacrifice displayed by all medical personnel. After an overview of the clinical conditions of the 7 patients positive to the virus hospitalised in the following few days, they describe in some detail how symptomatic Covid+ patients are currently managed at the Ospedale Maggiore in Lodi.

Keywords: Covid-19, Ospedale Maggiore di Lodi, nephrology, dialysis

Introduction

The Covid-19 epidemic suddenly hit us on the 20th of February, the day the news started trickling through that the first case of SARS-CoV-2 had been isolated in Codogno, far out in the province. After being all over the news because of a nasty high-speed train accident only a few days before, the Lodi area was once again in the spotlight as the theatre, this time, of a health emergency.

In those first confusing hours we spent plenty of time and energy trying to find the case 1 and case 0, and doing all we could to pinpoint the starting point of the epidemic — apparently a dinner between co-workers, one of which had just returned from China. Both patient 1 and his pregnant wife, for whom we were all particularly worried, had just been hospitalised. It was then clear that the virus had arrived in Italy, in all likelihood destined to spread from our own region to the rest of the country, and that there was no point in trying to find links between infected people and China any longer. We have since been witnessing an exponential growth that, up to this day, has not shown any signs of a slowdown.

 

The first case

When I got to work on the 21st I was told that our Nephrology department had just received a 62-year-old hemodialysis patient showing signs of pneumonia at a chest X-rays. Showing a commendable insight, our local Health Care System had published on the 5th of February a detailed plan on how to identify, signal and manage either potential, probable or confirmed cases of Covid-19. This is not to say we were ready for what was to come – who could have been? – but at least we had criteria in place to recognise and assess the problem. The patient described above, who had arrived from the small town that would soon become the main cluster of cases in the country, was immediately isolated and we all started using the protective equipment described in detail in the management plan. We sent blood samples and a nasopharyngeal swab to the Microbiology Lab at the Sacco Hospital in Milan and we waited the results with apprehension; as it was still early days, we received them the same evening: positive. We alerted the Crisis Unit created by the Region for this purpose and, in the night between the 21st and the 22nd, the patient was transferred to the Infective Disease Unit at S. Anna Hospital in Como. He was then transferred to the Intensive Care Unit not because of any worsening of his conditions (he did not need a ventilator during transfer) but because he needed dialysis, which cannot be administered in Infective Disease wards. However, within a day, we witnessed a sudden worsening of the patient’s respiratory conditions (something we have grown accustomed to seeing in this type of patients), followed by death. This announcement, that reached our Nephrology Unit through mainstream news channels, was met with bewilderment: we all knew that the patient, albeit young, had several comorbidities but we were nonetheless greatly distressed to learn of his death; as a pre-emptive measure we had to quarantine the entire medical personnel, as the very first contacts with the patient had, quite understandably, taken place without the necessary protections.

 

Re-structuring the Hospital

This is our account of the first hours of this ordeal; the rest, the local and national directives that have been published in quick succession and that keep being fine-tuned hour by hour, is well known to all of us. From the creation of the “red zone” in Lodi, later extended to the entire Lombardy area, to the strict quarantine measures required across the entire Region (DPCM 21 February, 8 March and 11 March, respectively).

Since the spike in the infection rate has started (as we write there has been no inversion in this trend, and we wait for it anxiously) our Hospital in Lodi has undergone a complete overhaul and its re-structuring has been used as a model by other institutes. On the 26th of February the “blue area” was created, with 18 hospital beds previously belonging to Neurology, to hold Covid+ patients necessitating ventilation; on the 28th the “yellow area” was opened, allowing for 37 additional beds for Covid+ patients without the need for ventilation or simply requiring oxygen therapy. On the 4th of March we opened an “orange area” (previously General Medicine) with 38 more beds; on the same date we started setting up a hemodialysis room devoted to patients positive to Covid+. On the 6th we opened, within Nephrology, a “red area” with 13 beds and a drywall-delimited space devoted exclusively to the dressing and undressing of healthcare personnel. On the 7th of March Covid+ pneumonia cases started being hospitalised in the Orthopedics Unit, under supervision of the surgeon.

Doctors and nurses have been assigned to any type of duty according to pressing and ever-changing needs, impossible to predict. At the helm, a multi-disciplinary team composed by the Directors of critical care, resuscitation, pneumology and infectiology and by a number of nurses; working closely with the Biochemical and Microbiology Labs, they constituted the Hospital’s Crisis Unit, gathered in a virtually permanent assembly. Everybody has been displaying a great sense self-sacrifice, working incredibly long shifts, often in silence. This same situation seems to repeat in most of Lombardy, but also in Veneto and in many other places.

 

Other cases

By looking at preliminary data, we clearly have yet to see the huge wave of hospitalizations described by initial projections (this, however, may change or might have already changed since I wrote this piece). Patients arriving from the “red zone” have been immediately treated with the utmost care and attention, and all necessary protections have been used both in local health care facilities and in hospitals. Those of them needing dialysis have been treated in a separate room, used exclusively to this purpose, and they have been closely monitored through anamnesis and the measuring of saturation and body temperature. Of the 18 tests administered to all patients who had been in contact with the first Covid+ case deceased at S. Anna Hospital only 3 turned out positive (about 15%); the rate is actually unexpectedly good, although in the present situation it is very difficult to make any statements with an acceptable degree of confidence.

As I write, there are 7 dialytic patients who resulted positive to SARS-CoV-2, although this number is certainly destined to go up; as we have a total of 162 patients in hemodialysis or peritoneal dialysis, the current number of infections accounts for around 4%. In addition to the case described above, where the patient was initially in good conditions but presented several comorbidities, 2 more have died. An 84-year-old patient, also with many underlying conditions, that had been hospitalized for other reasons but started testing positive during his hospital stay; X-rays showed signs of pneumonia, to be added to a recent diagnosis of pulmonary neoplasms. Then a female patient with stage 5 kidney disease who was not in dialysis but presented severe cardiac problems. She also caught the infection during the hospital stay; palliative care was the only viable option, as general conditions were already heavily compromised.

In the table below we try to summarise the clinical characteristics and outcomes of the patients who tested positive to the virus, while we wait to be able to collect and publish more precise data.

 

Table I: Clinical characteristics and outcomes of patients positive to the virus

 

Addendum and conclusions

We have been the first to be hit by the epidemic and, as such, we have also been the first to put in place stringent protocols and regulations. Although we have been doing our absolute best, there is sometimes a mismatch between the regulations and the actual situation on the ground. Until now, all nurses have been using FFP2 masks, counted and distributed at the beginning of the shift. Nurses assisting the dialysis of patients that are not confirmed cases wear single use garments and, in one of the two centers in the “red area”, also a waterproof vest. All nurses wear a hat and, since the FFP2 mask can be an obstacle to the use of the visor, we have equipped each room with goggles that are sanitized with 70% alcohol at the end of each shift. Leaving aside the FFP2 mask and the waterproof vest, these are for the most part standard sanitary measures.

Patients, on the other hand, wear a chirurgical mask that is changed at the beginning of each new shift. Most of them also use it during transportation, although it is probably the same one they were given the night before. While waiting, all patients are invited to stand at least a meter apart from each other and wash thoroughly their hands and the arm where the vascular access is located.

To date, at our Hospital in Lodi, patients testing positive to the virus and showing symptoms are treated in one of the following ways (as decided by the multidisciplinary team we have previously described):

  1. If invasive ventilation is needed, they are transferred to Intensive Care, where CRRT or hemodialysis is started immediately; a portable osmosis filtration system is also available.
  2. If non-invasive ventilation is needed, they are transferred to the “yellow area”, where CPAP is available, as well as water filtration systems.
  3. Regardless of ventilation needs they can also be assigned to the “red area” created within our Nephrology, where we have 3 rooms with 3 beds each that have also been fitted with systems to filtrate water.

We have very recently implemented a new water management system that allows for two patients to undergo dialysis at the same time. Together with the system available in the yellow area, which caters for one patient at the time, is therefore possible to dialyse 3 patients at the time, maintaining the ratio between nurses and patients to 1:3.

If the patient is a suspected case but has no symptoms, the hemodialysis can be carried out in a hospital room specifically set up for this purpose. It now has 2 beds that could easily become 6 with very minor changes to the set-up.

All considered, the system we have put in place seems currently up to the task. However, as the epidemiological landscape keeps changing, this evaluation could suddenly turn out to be wrong.

Managing patients in dialysis and with kidney transplant infected with Covid-19

Abstract

We are in the midst of a health emergency that is totally new for us all and that requires a concerted effort, especially when it comes to safeguarding patients on hemodialysis, and kidney transplant recipients. Brescia is currently a very active cluster of infections (2918 cases on the 17/03/2020), second only to Bergamo. The way our structure is organised has allowed us to treat nephropathic patients directly within the Nephrology Unit, following of course a great deal of reshuffling; at the moment, we are treating 21 transplanted patients and 17 on hemodialysis. This has led us to adopt a systematic approach to handling this emergency, not only in managing inpatients, but also in researching the
new disease. Our approach is mirrored in the guidelines attached to this article, originally intended for internal use only but potentially very useful to our colleagues, as they face the same exact problems.
We have also started collecting data on our positive patients with the aim of understanding better the functioning of this disease and how best to manage it. If anyone is interested, we ask you to please get in touch with us, so we can coordinate our efforts.

 

Keywords: Covid-19, Brescia, nephrology, dialysis, transplants, guidelines

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Introduzione

L’epidemia da Covid-19 in Lombardia richiede la messa a punto di un protocollo nei pazienti nefropatici, in particolare nei pazienti in trattamento dialitico e in quelli portatori di trapianto renale.

Recentemente, il China CDC ha pubblicato la più ampia casistica di Covid-19, che includeva 44672 casi; da questo studio emerge una mortalità totale del 2.3%. I fattori di rischio principali sembrano essere, oltre all’età (mortalità dell’1.3% nella fascia 50-59, 3.6% nella fascia 60-69, 8% nella fascia 70-79 e 14.8% nella fascia ≥80 anni), la presenza di malattie cardiovascolari (mortalità 10.5%), diabete (mortalità 7.3%), malattie respiratorie croniche (mortalità 6.3%), ipertensione arteriosa (mortalità 6%) e neoplasie (mortalità 5.6%) [1,2]. Nella regione Lombardia, tuttavia, la malattia sembra avere una mortalità decisamente maggiore di quella riportata in Cina, e questo deve indurci a studiare con attenzione tutti i fattori potenzialmente responsabili di questo andamento.

Le comorbidità associate ad aumentata mortalità in corso d’infezione da Covid-19 sono molto frequenti nei pazienti affetti da Insufficienza Renale Cronica (IRC) e nei pazienti in corso di terapia sostitutiva della funzione renale mediante emodialisi. Non esistono inoltre, al momento, dati solidi sui pazienti Covid-19 positivi in trattamento dialitico e nei portatori di trapianto di rene in cui, oltre ai vari fattori di rischio cardiovascolare, esiste una condizione di ridotta immunocompetenza.

Al momento della prima stesura di questo documento (17/03/2020) abbiamo seguito presso la nostra struttura di Brescia e l’annessa rete territoriale 20 pazienti trapiantati e 17 pazienti dializzati; la nostra preliminare esperienza suggerisce che la malattia ha un decorso severo, con outcome potenzialmente fatale, soprattutto nel sottogruppo di pazienti portatore di trapianto renale. Inoltre, un numero consistente di pazienti nefropatici con Covid-19 sono stati seguiti preso i centri di Lodi, Cremona, Manerbio, Montichiari e Chiari, che aderiscono alla task force di Brescia. L’esperienza cinese suggerisce che la malattia abbia un andamento meno severo nei pazienti dializzati, non solo rispetto ai pazienti con trapianto renale, ma anche ai pazienti non nefropatici. Questa è anche l’esperienza iniziale di Brescia, ma non è confermata da tutti i centri partecipanti alla nostra task force. Ovviamente, in assenza di dati adeguati sia nella popolazione generale (percentuale di asintomatici) che nei pazienti nefropatici, non è possibile formulare riflessioni conclusive. Proprio per questo, stiamo raccogliendo in dettaglio dati clinici e di laboratorio nei nostri pazienti, per poter condividere con la comunità nefrologica le caratteristiche cliniche e di outcome della malattia nei nefropatici.

In generale, l’ottimale gestione della patologia è ancora dibattuta e l’approccio terapeutico è privo di significative evidenze. L’indicazione alla terapia anti-retrovirale è dubbia e, ad oggi, non esiste alcun farmaco registrato per il trattamento di infezioni da Covid-19 [3]. Tuttavia, ci si può avvalere dell’esperienza derivante dall’uso di agenti anti-virali su virus appartenenti alla medesima famiglia di Beta-coronavirus (SARS e MERS); bisogna comunque considerare come la condizione di emergenza fornisca una buona ragione per l’utilizzo di antivirali, nonostante la mancanza di evidenze scientifiche preliminari. Nei pazienti affetti da IRC avanzata si pone inoltre la problematica dell’aggiustamento della terapia per il grado di funzione renale e, nei pazienti portatori di trapianto renale, la necessità di un’attenta modulazione della terapia immunosoppressiva; al momento non esistono chiare linee guida per la gestione di questi pazienti [4].

Al momento, Brescia rappresenta il secondo focolaio in Italia dopo Bergamo (2918 casi al 17/03/2019). Un gruppo di lavoro formato da infettivologi e intensivisti lombardi ha messo a punto un protocollo di terapia nei pazienti con Covid-19, sulla base della severità di malattia: le Linee guida sulla gestione terapeutica e di supporto per pazienti con infezione da coronavirus COVID-19. Edizione 2.0, del 12 marzo 2020. Mutuando in parte il background infettivologico ed intensivista del protocollo, abbiamo adattato questo approccio ai nostri pazienti in trattamento dialitico e con trapianto di rene, creando questa Proposta di schema di gestione terapeutica di pazienti emodializzati e trapiantati affetti da Covid-19 (cliccando questo link è possibile scaricare il documento in questione). Di seguito, forniremo inoltre alcune considerazioni logistiche derivanti dalla nostra esperienza diretta sulla gestione dei flussi di pazienti in corso di epidemia da Covid-19.

 

Trattamento farmacologico

Clorochina e idrossiclorochina: evidenze sperimentali supporterebbero un ruolo anti-virale in vitro e nel modello animale per la clorochina nei confronti del virus SARS e dell’influenza aviaria. Un panel di esperti cinesi supporta l’utilizzo del farmaco in ragione di un beneficio in termini di ospedalizzazione e outcome generale del paziente [5].

Lopinavir/ritonavir: evidenze aneddotiche supporterebbo un possibile ruolo di questo antiretrovirale di seconda generazione in corso di infezione da Covid-19.

Darunavir/ritonavir e darunavir/cobicistat: potenziali alternative al Lopinavir/ritonavir in ragione del meccanismo d’azione analogo.

Remdesivir: è un analogo nucleotidico il cui meccanismo d’azione consiste nell’incorporazione del farmaco nelle catene di RNA neosintetizzate. Viene proposto, in modelli animali e in vitro, un suo possibile ruolo nel ridurre la carica virale e nel migliorare i parametri di funzionalità polmonare [6,7]. Due trials clinici sono attualmente in corso in Cina.

Corticosteroidi: l’utilizzo dei corticosteroidi sarebbe controindicato nelle fasi iniziali della patologia. Dati suggeriscono tuttavia un loro ruolo nella gestione della sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), con un impatto significativo sulle curve di sopravvivenza dei pazienti trattati [8].

Tocilizumab: sulla scorta del ruolo centrale che l’IL6, in associazione ad altre citochine pro-infiammatorie, sembrerebbe avere nello sviluppo di ARDS indotta da Covid-19, il Tocilizumab potrebbe aver un ruolo nella gestione di casi selezionati, in assenza di controindicazioni maggiori.

 

Considerazioni logistiche

Riteniamo assolutamente necessaria un’adeguata pianificazione logistica nella gestione di questa emergenza sanitaria. Nel trattare questi pazienti si devono conciliare protocolli infettivologici (es. isolamento) con necessità intrinseche alla nostra specialità, come quella di movimentare i pazienti per l’emodialisi. La nostra esperienza, se pur ancora limitata, sembra suggerire un outcome migliore nei pazienti trapiantati gestiti direttamente in un reparto nefrologico rispetto al gruppo gestito in altre aree Covid generali e valutati dal nefrologo solo in consulenza.

La peculiare organizzazione logistica della nostra struttura ci ha in questo senso consentito un modello organizzativo efficiente. Riportiamo qui uno schema della nostra struttura:

 

Piano 1:

Piano 2:

A partire dal 27-28 febbraio abbiamo impostato una riduzione dei posti letto del Reparto femminile e un aumento delle dimissioni nel reparto maschile con successivo trasferimento delle pazienti donna non dimissibili nel lato maschile. Nella notte tra il 27 e 28 febbraio abbiamo ricoverata la prima paziente portatrice di trapianto di rene e positiva al virus, successivamente trasferita in terapia intensiva per deterioramento clinico. Al 28 febbraio, la situazione logistica era la seguente; da notare che nell’area COVID erano disponibili attrezzature ed impianti per l’eventuale effettuazione di emodialisi.

 

Piano 1:

Piano 2:

Tra il 2 e il 4 marzo abbiamo ricoverato i primi pazienti positivi nell’area COVID; in questa fase, la necessità era rivolta quasi esclusivamente ai pazienti trapiantati, avendo il nostro centro un grosso bacino d’utenza che include anche le aree di Lodi e Codogno. Il progressivo afflusso di pazienti positivi presso il nostro ospedale, unito alla necessità di accogliere pazienti emodializzati, ha quindi portato allo spostamento del reparto maschile e femminile al piano 2, alla chiusura del centro trapianti e alla rimodulazione degli spazi centrali del reparto in sale da emodialisi, in parte destinate a pazienti Covid positivi, in parte destinate a pazienti negativi.

 

Piano 1:

Piano 2:

In conclusione, ricordiamo nuovamente che le nostre linee guida per la gestione terapeutica dei pazienti emodializzati e trapiantati può essere scaricata qui.

 

La “Brescia Renal Covid Task Force”

Federico Alberici, Università degli Studi di Brescia, Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche, Scienze Radiologiche e Sanità Pubblica; ASST Spedali Civili di Brescia, Unità Operativa di Nefrologia, Brescia, Italia

Elisa Del Barba, ASST Spedali Civili di Brescia, Unità Operativa di Nefrologia, Brescia, Italia

Chiara Manenti, ASST Spedali Civili di Brescia, Unità Operativa di Nefrologia, Brescia, Italia

Laura Econimo, ASST Spedali Civili di Brescia, Unità Operativa di Nefrologia, Brescia, Italia

Francesca Valerio, ASST Spedali Civili di Brescia, Unità Operativa di Nefrologia, Brescia, Italia

Alessandra Pola, ASST Spedali Civili di Brescia, Unità Operativa di Nefrologia, Brescia, Italia

Camilla Maffei, ASST Spedali Civili di Brescia, Unità Operativa di Nefrologia, Brescia, Italia

Possenti Stefano, ASST Spedali Civili di Brescia, Unità Operativa di Nefrologia, Brescia, Italia

Nicole Zambetti, ASST Spedali Civili di Brescia, Unità Operativa di Nefrologia, Brescia, Italia

Margherita Venturini, ASST Spedali Civili di Brescia, Unità Operativa di Nefrologia, Brescia, Italia

Stefania Affatato, ASST Spedali Civili di Brescia, Unità Operativa di Nefrologia, Brescia, Italia

Paola Piarulli, ASST Spedali Civili di Brescia, Unità Operativa di Nefrologia, Brescia, Italia

Mattia Zappa, ASST Spedali Civili di Brescia, Unità Operativa di Nefrologia, Brescia, Italia

Guerini Alice, ASST Spedali Civili di Brescia, Unità Operativa di Nefrologia, Brescia, Italia

Fabio Viola, ASST Spedali Civili di Brescia, Unità Operativa di Nefrologia, Brescia, Italia

Ezio Movilli, ASST Spedali Civili di Brescia, Unità Operativa di Nefrologia, Brescia, Italia

Paola Gaggia, ASST Spedali Civili di Brescia, Unità Operativa di Nefrologia, Brescia, Italia

Sergio Bove, ASST Brescia, Unità Operativa di Nefrologia, Montichiari (BS), Italia

Marina Foramitti, ASST Cremona, Unità Operativa di Nefrologia, Cremona, Italia

Paola Pecchini, ASST Cremona, Unità Operativa di Nefrologia, Cremona, Italia

Raffaella Bucci, ASST Lodi, Unità Operativa di Nefrologia, Lodi, Italia

Marco Farina, ASST Lodi, Unità Operativa di Nefrologia, Lodi, Italia

Martina Bracchi, ASST Franciacorta, Unità Operativa di Nefrologia, Chiari (BS), Italia

Ester Maria Costantino, ASST del Garda, Unità Operativa di Nefrologia, Manerbio (BS), Italia

Fabio Malberti, ASST Cremona, Unità Operativa di Nefrologia, Cremona, Italia

Nicola Bossini, ASST Spedali Civili di Brescia, Unità Operativa di Nefrologia, Brescia, Italia

Mario Gaggiotti, ASST Spedali Civili di Brescia, Unità Operativa di Nefrologia, Brescia, Italia

Francesco Scolari, Università degli Studi di Brescia, Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche, Scienze Radiologiche e Sanità Pubblica; ASST Spedali Civili di Brescia, Unità Operativa di Nefrologia, Brescia, Italia

 

Bibliografia

  1. The Novel Coronavirus Pneumoniae emergency Response Epidemiology Team. The Epidemiological Characteristics of an Outbreak of 2019 Novel Coronavirus Disease (COVID-19) – China. 2020. Chinese Center for Disease control and Prevention 2020; 2(8).
  2. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; 395:497-506.
  3. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected. WHO reference number: WHO/2019-nCoV/clinical/2020.4 (13 March 2020).
  4. Naicker S, Yang C-W, Hwang S-J, Liu B-C, et al. The Novel Coronavirus 2019 Epidemic and Kidneys. Kidney Int 2020; in press. https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.03.001
  5. Multicenter collaboration group of Department of Science and Technology of Guangdong Province and Health Commission of Guangdong Province for chloroquine in the treatment of novel coronavirus pneumonia. Expert consensus on chloroquine phosphate for the treatment of novel coronavirus pneumonia. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi 2020;43(0):E019.
  6. Sheahan TP, Sims AC, Leist SR, Schäfer A, Won J, Brown AJ, et al. Comparative therapeutic efficacy of remdesivir and combination lopinavir, ritonavir, and interferon beta against MERS-CoV. Nat Commun 2020; 11:222.
  7. de Wit E, Feldmann F, Cronin J, Jordan R, Okumura A, Thomas T, et al. Prophylactic and therapeutic remdesivir (GS-5734) treatment in the rhesus macaque model of MERS-CoV infection. Proc Natl Acad Sci USA 2020; pii: 201922083.
  8. Wu C, Chen X, Cai Y, Xia J, Zhou X, Xu S, et al. Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med 2020; online first. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2020.0994

Salivary creatinine and urea in patients with end-stage chronic kidney disease could not be used as diagnostic biomarkers for the effectiveness of dialysis treatment

Abstract

Introduction. End-stage chronic kidney disease (CKD) is characterized by kidney failure with the organ’s functions reduced or lost completely, where the kidneys are incapable of filtering excess fluids. Renal replacement therapy may be provided by peritoneal dialysis, hemodialysis or renal transplantation. Among the key indicators for tracking patients’ current status are urea and creatinine levels.

Aim. The study analyzed saliva as a medium to detect and measure urea and creatinine levels in end-stage CKD patients as well as to use it as criteria for the effectiveness of the dialysis treatment by comparing salivary urea and creatinine levels with their blood levels.

Material and methods. The study targeted 70 end-stage CKD patients from northeastern Bulgaria undergoing hemodialysis treatment. The urea in blood serum was carried out using the UV kinetic method. Creatinine levels were measured using Jaffe reaction colorimetric method without deproteinezation, adapted on an Olympus AU 400 automated biochemical analyzer (Beckman Coulter Inc., USA). Samples from whole unstimulated saliva were collected in a 15 ml sterile test tube as per Navazesh method. The qualitative determination of salivary urea was performed using the UV kinetic method. Creatinine levels in whole unstimulated saliva were measured using Jaffe reaction colorimetric method.

Results. There was a statistically significant reduction in blood urea levels (P=0.000) and in blood creatinine levels (P = 0.000) following hemodialysis. The results revealed that there was no statistically significant dependence between both, the urea levels (P=0.240) and the creatinine levels (P=0.065) in whole unstimulated saliva obtained prior to and after a hemodialysis.

Conclusion. Despite the parallel increase of the urea and creatinine levels in blood serum and in whole unstimulated saliva in end-stage CKD, salivary urea and creatinine levels could notbe used as diagnostic biomarkers for the effectiveness of dialysis treatment.

 

Key words: end-stage chronic kidney disease, dialysis, salivary urea, salivary creatinine

Introduction

 Chronic kidney disease (CKD) is recognised as a health concern globally, leading to ever-increasing rates of morbidity [1]. End-stage renal disease is characterized by kidney failure with the organ’s functions reduced or lost completely, where the kidneys are incapable of filtering excess fluids.  

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