Use of ultrasounds in PD catheter-related infections: indications and clinical implications

Abstract

Peritoneal dialysis (PD) related infections continue to be a major cause of morbidity and mortality in patients undertaking renal replacement therapy with PD. Nevertheless, despite the great effort invested in the prevention of PD infective episodes, almost one third of technical failures are still caused by peritonitis. Recent studies support the idea that there is a direct role of exit-site (ESIs) and tunnel infections (TIs) in causing peritonitis. Hence, both the prompt ESI/TI diagnosis and correct prognostic hypothesis would allow the timely start of an appropriate antibiotic therapy decreasing the associated complications and preserving the PD technique.

The ultrasound exam (US) is a simple, rapid, non-invasive and widely available procedure for the tunnel evaluation in PD catheter-related infections.

In case of ESI, the US possesses a greater sensibility in diagnosing a simultaneous TI compared to the clinical criterions. This peculiarity allows to distinguish the ESI episodes which will be healed with antibiotic therapy from those refractories to medical therapy. In case of TI, the US permits to localize the catheter portion involved in the infectious process obtaining significant prognostic information; while the US repetition after two weeks of antibiotic allows to monitor the patient responsiveness to the therapy.

There is no evidence of the US usefulness as screening tool aimed to the precocious diagnosis of TI in asymptomatic PD patients.

 

Keywords: peritoneal dialysis, exit-site infection, tunnel infection, peritonitis, ultrasounds, Tenckhoff catheter.

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Introduzione

Gli episodi infettivi continuano a rappresentare la causa principale di morbilità e mortalità nei pazienti sottoposti a terapia sostitutiva mediante dialisi peritoneale (DP) [13]. Nelle ultime tre decadi considerevoli sforzi sono stati compiuti nella prevenzione delle infezioni correlate alla DP: il miglioramento dei metodi di connessione [4], l’ottimizzazione della cura dell’exit-site (ES) [5], e la creazione di specifici percorsi per l’addestramento dei pazienti [6]. Nonostante l’adozione di queste misure circa un terzo dei fallimenti della DP sono secondari a peritoniti [7].
 

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Native kidney ultrasound in obstructive uropathy

Abstract

The term “obstructive uropathy” refers to the complex structural and functional changes following the interruption of normal urinary runoff, which can occur at every level of the urinary tract. Depending on its origin, duration and severity, urinary tract obstructions can be acute or chronic, mono or bilateral, partial or complete. The obstruction can be localized or extended to the entire pielo-caliceal system and/or homolateral urethra. 

The term “hydronephrosis” indicates the dilation of the pelvis detected through imaging techniques. Among these, ultrasound is considered the gold standard in the diagnosis of obstructive uropathy: it allows to distinguish three degrees of urinary tract dilation, depending on the extent of the dilation itself and the thickness of the parenchyma. Nephrologists are confronted daily with patients who experience kidney failure and must be able to quickly distinguish between chronic and acute and, in the latter case, to discern between issues of nephrological or urological competence. This short review aims at helping them deal with this very common scenario, through the use of ultrasound.

 

Keywords: acute renal failure, chronic renal failure, obstructive uropathy, imaging, ultrasound

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Introduzione

L’attività clinica quotidiana prevalente del nefrologo è basata sulla diagnosi e terapia della malattia renale ed il primo quesito che si pone è quello di capire se il paziente è affetto da una malattia renale cronica o acuta. In quest’ultimo caso è di fondamentale importanza distinguere le forme funzionali (pre-renali) ed organiche (renali) dalle forme post-renali, in quanto queste ultime sono nella maggior parte dei casi potenzialmente reversibili e di competenza sostanzialmente urologica.

Il termine “uropatia ostruttiva” indica il complesso delle modificazioni strutturali e funzionali conseguenti all’ostacolo del normale deflusso urinario. Dal punto di vista semantico, i termini uropatia ostruttiva e “idronefrosi” (o dilatazione della pelvi renale) vengono frequentemente utilizzati come sinonimi pur sottintendendo definizioni diverse. Il termine idronefrosi indica infatti la dilatazione della pelvi renale riscontrato con le tecniche di imaging e può essere presente anche in assenza di ostruzione al deflusso di urina. I due termini, pertanto, non possono considerarsi sinonimi (si veda Tab. 1  per alcune utili definizioni). 

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Nephrocalcinosis in children

Abstract

Nephrocalcinosis (NC) is a renal disease characterized by  deposition of calcium salts into the renal medulla. There are several causes, organic, iatrogenic, hereditary and sometimes related to extrarenal diseases. We studied 34 children affected by  NC, 21 M and 13 F (average age at diagnosis 7.8 months), with the aim of analyzing the associated diseases, clinical manifestations, metabolic abnormalities, growth and renal function at onset and after follow-up. At onset 70% of patients were asymptomatic and diagnosis was occasional. Renal function was normal in 33 patients. The most frequent clinical symptoms were: failure to thrive (9%), abdominal pain (6%), proteinuria/hematuria (7%). The associated diseases  were: tubulopathies (8 pcs – tubular acidosis, Dent, Bartter and Lowe Syndromes), medullary sponge kidney, policalicosis (3 pcs ), Short bowel Syndrome (3 pcs), hyperparathyroidism, hypothyroidism (2 pcs), thalassemia (1pc), tyrosinemia (1 pc.). We recognized two forms of hypervitaminosis D. In a pc NC would be correlated with prematurity, another one with lipid necrosis. Among the metabolic abnormalities, observed in 25% of pcs, hyperoxaluria is the most frequent (47%), hypercalciuria (20%), hypercalcemia (15%). In some cases we found endocrine non pathogenic alterations: hypovitaminosis D (2 pcs) and hypoparathyroidism (6 pcs). During follow-up  the growth was normal in 87% of cases and glomerular function was stable in 90% of pcs; IRC developed in 3 cases. From our analysis, it appears that the treatment of the underlying condition of NC is associated with catch-up growth and stabilization of renal function in most patients, but not with the reduction of the degree of the NC.

Keywords: nephrocalcinosis, tubulopathies, hyperoxaluria, ultrasound, growth, renal function

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INTRODUZIONE

La nefrocalcinosi (NC) è un quadro morfologico renale caratterizzato da aumentato deposito di calcio a livello del parenchima renale, più spesso a carico della midollare o della giunzione cortico-midollare, con accumuli di materiale cristallino all’apice delle piramidi renali che possono coinvolgere le cellule tubulari, l’interstizio o il lume tubulare (1). Le cause possono essere associate a: iperparatiroidismo, iper- ed ipotiroidismo, acidosi tubulare distale, iperossaluria ; S. di Bartter, S. di Dent, S. di Lowe, Rene a spugna midollare, M. di Wilson, tirosinemia, fibrosi cistica, anemia mediterranea, S. di Cushing, anemia falciforme, Ipomagnesiemia familiare con ipercalciuria; patologie iatrogene (diuretici, intossicazione da Vitamina D, Nutrizione parenterale , amfotericina B, Sindrome da intestino corto);  necrosi corticale renale e miscellanea di altre patologie che non sempre riguardano il rene. 

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Pragmatic study on the role of ultrasounds in the management infectious complications of peritoneal catheter

Abstract

The role of ultrasound (US) is extremely important in the early detection (diagnosis) of peritoneal catheter tunnel infection (TI) in subjects with catheter exit-site infection (ESI), also for the therapeutic follow up of tunnel infection and in particular to evaluate (assess) the prognosis in cases of deep infection. ESI is the major cause of peritonitis because it is associated to bacterial migration and overgrowth which involve deep cuff and then the tunnel. The use of US is now widely recognized, it allows the identification of persistent foci as hypoechoic pericatheter areas and specially to evaluate response to antibiotic therapy.  Between January 2012 and Dicember 2015 eight patients with infectious complication (ESI-PERITONITIS) underwent to US- Color Doppler examination of peritoneal catheter.

This study describes how peritoneal catheter follow up associated to color Doppler can prevent peritonitis ESI correlated, because the use of color Doppler allows to differenziate exudative areas from those areas of intense vascular proliferation, suggesting timing for cuff shaving surgery and external cuff removal, to prevent infectious propagation, potential peritonitis, as well as to save catheter.

Key words: COLOUR DOPPLER ULTRASOUND, EXIT SITE INFECTIONS, ULTRASOUND IN PERITONEAL DIALYSIS

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Introduzione

L’utilizzo degli US è di importanza essenziale per la diagnosi precoce di coinvolgimento del tunnel nei pazienti portatori di catetere peritoneale con infezione dell’Exit Site (ESI), per il follow up terapeutico dell’infezione del tunnel (TI) e soprattutto per valutare la prognosi nei casi di infezione profonda(10). L’infezione dell’Exit Site è tra le principali cause di peritonite, in quanto è frequente l’invasione dei batteri della cuffia profonda per la propagazione attraverso il tunnel sottocutaneo.   L’ecografia del tunnel rappresenta oggi un esame insostituibile per scoprire la sorgente d’infezione nei pazienti con peritonite (1,3,4).  In questo studio i pazienti in dialisi peritoneale, in corso di ESI o di peritonite venivano sottoposti ad una valutazione ecografica del catetere peritoneale dall’emergenza fino alla cuffia profonda(8).  La presenza di eritema e secrezione purulenta intorno all’emergenza fa porre diagnosi clinica di infezione dell’exit site (Fig 1), la presenza di eritema e edema cutaneo lungo il decorso del catetere fa diagnosticare l’infezione del tunnel. L’esame ecografico, in caso di infezione del tunnel consente di scoprire con facilità di esecuzione e con alta sensibilità anche piccole aree di raccolta liquida, lungo tutto il decorso sottocutaneo: l’ES, la regione della cuffia esterna, il tratto intercuffie, fino alla cuffia profonda (Fig 2, Fig 5).  Il controllo ecografico ed eco color Doppler del catetere peritoneale è oggi ampiamente riconosciuto, in corso di ESI e consente di identificare i foci persistenti d’infezione come aree ipoecogene pericatetere e soprattutto permette di verificare la risposta alla terapia antibiotica (5, 6). Infatti in corso di terapia, la persistenza o la non riduzione delle aree ipoecogene depone per una cattiva prognosi, cronicizzazione dell’infezione dell’ES e alto rischio di peritonite (1, 4, 6).
 

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