Gennaio Febbraio 2022 - In depth review

Ultrasound-guided paracentesis: technical, diagnostic and therapeutic aspects for the modern nefrologist

Abstract

Ascites is a pathological accumulation of fluid in the peritoneal cavity due to various etiologies, often associated with renal failure. Paracentesis is a simple method of removing ascitic fluid by inserting a needle into the peritoneal cavity, often performed at the patient’s bedside. It can be both diagnostic and therapeutic. Ultrasound imaging allows the diagnosis of ascites, the identification of the puncture site on the abdominal wall during the pre-procedural phase, the real time evaluation of the needle and the continuous course of the maneuver. This eco-guide technique has higher effectiveness and lower risk of complications than the “blind” venipuncture technique. Ultrasound-guided paracentesis, when performed by nephrologists, reduces the waiting time both for the execution of paracentesis and for the diagnosis, treatment and follow-up of ascites.

Keywords: ascites, paracentesis, ultrasonography, bedside, cirrhosis, peritoneal cavity

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Introduzione

Nella pratica clinica il Nefrologo è sempre più spesso coinvolto nella gestione di pazienti portatori di versamento peritoneale. La presenza di ascite è infatti associata a un elevato rischio di sviluppare insufficienza renale acuta, iponatriemia, peritonite batterica spontanea, determinando elevati tassi di morbilità e mortalità [1].

La presenza di una minima quantità di liquido (10-30 ml) tra i due foglietti peritoneali, parietale e viscerale, in soggetti sani è da considerarsi fisiologica in quanto evita l’attrito tra gli organi interni e la parete addominale. In condizioni di integrità morfologica e funzionale, la membrana peritoneale è in grado di assorbire fino a 1 litro di liquido al giorno, tuttavia, quando vengono superate tali capacità di riassorbimento, il liquido tende ad accumularsi nella cavità peritoneale causando ascite.

Una metodica di semplice esecuzione per rimuovere il liquido ascitico, eseguibile facilmente al letto del paziente è la paracentesi che consiste nell’inserzione di un ago nella cavità peritoneale [2]. Tale tecnica invasiva può essere diagnostica e/o terapeutica: la paracentesi diagnostica permette di prelevare una piccola quota di liquido ascitico da sottoporre ad esami laboratoristici, mentre la paracentesi terapeutica è in grado di rimuovere oltre 5 litri di liquido ascitico al fine di ridurre la pressione intraddominale e migliorare la clinica del paziente [3].

Nell’esecuzione della paracentesi sono stati utilizzati in passato i punti di repere anatomici; tuttavia, attualmente viene consigliata e utilizzata la puntura eco-guidata che permette di eseguire la manovra in completa sicurezza [4]. Infatti, la paracentesi può essere eseguita facilmente anche dal Nefrologo che abbia effettuato un idoneo training, condizione necessaria affinché la manovra risulti altamente efficace e a basso rischio di complicanze.

La quasi ubiquitaria disponibilità di un apparato ecografico all’interno delle Nefrologie/Dialisi consente una rapida diagnosi ed una valutazione semiquantitativa di versamenti peritoneali anche di minime quantità, l’individuazione della sede preferenziale di accumulo di liquido ascitico, la scelta della sede di effettuazione della paracentesi, la valutazione in tempo reale di tutta la procedura e la possibilità di effettuare facilmente un follow-up del versamento ascitico.

L’obiettivo di questo lavoro è di valutare l’applicazione e le potenzialità dell’ecografia nella diagnosi e terapia del versamento ascitico.

 

Ascite

L’ascite è un accumulo patologico di liquido nella cavità peritoneale, le cui principali cause possono essere divise in due grandi categorie: epatiche e non epatiche (Tab. I): indipendentemente dall’eziologia, l’origine è pressoché sempre uno squilibrio idroelettrolitico, cui segue una ritenzione eccessiva di sodio e acqua da parte dell’organismo.

Cause epatiche (per lo più dovute a malattie croniche) Cause non epatiche
– Ipertensione portale correlata a cirrosi epatica

– Epatiti

– Ostruzione della vena epatica (Sindrome di Budd-Chiari)

– Tumori a carico degli organi addominali (colon, fegato, pancreas, stomaco, ovaio)
– Malattie infettive (es. la tubercolosi)
– Pancreatite
– Disfunzione renale (spesso associata a cirrosi epatica)
– Grave ipoalbuminemia
Lupus eritematoso sistemico
Insufficienza cardiaca
– Ritenzione idrica generalizzata associata a patologie sistemiche come la sindrome nefrosica o la pericardite costrittiva
– Gravi forme di malassorbimento intestinale
– Alimentazione (eccesso di sale nella dieta)
– Malnutrizione grave (Kwashiorkor)

– Dialisi peritoneale

Tabella I: Classificazione delle cause di ascite

La cirrosi rappresenta la più comune causa di ascite, con una prevalenza di circa l’80% dei casi [5]: circa il 19% dei pazienti cirrotici presenta un’ascite emorragica che si sviluppa spontaneamente (nel 72% dei casi per via linfatica e per il 13% dei casi a causa di un concomitante carcinoma epatocellulare) o come conseguenza della paracentesi [6]. Le altre più comuni cause di ascite sono le neoplasie, le nefropatie e lo scompenso cardiaco (Tab. II) [7].

Cirrosi 81%
Tumori 10%
Scompenso cardiaco 3%
TBC 2%
Dialisi 1%
Pancreatite 1%
Altro 2%
Tabella II: Cause di ascite: prevalenza

I meccanismi fisiopatologici che concorrono alla genesi dell’ascite sono complessi e non del tutto chiariti: i fattori coinvolti comprendono una vasodilatazione splancnica indotta da ossido nitrico, un’alterazione della legge di Starling nei vasi portali (bassa pressione osmotica dovuta a ipoalbuminemia associata ad aumento della pressione venosa portale), la marcata ritenzione renale di sodio (concentrazione urinaria di Na tipicamente <5 mEq/L) e probabilmente l’aumentata formazione epatica di linfa (Tab. III).

a) attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone
b) aumento del tono simpatico
c) shunting intrarenale del sangue che allontana il sangue dalla corteccia
d) aumento della formazione di ossido nitrico
e) la formazione o il metabolismo alterati dell’ormone antidiuretico
f) chinine, prostaglandine e fattore natriuretico atriale
Tabella III: Meccanismi che sembrano contribuire alla ritenzione renale di sodio nell’ascite

I pazienti con ascite presentano una progressiva distensione addominale che può causare senso di fastidio fino a dolore intenso. La distensione addominale può manifestarsi nel volgere di pochi giorni (es. in caso di trauma), ma anche di mesi (es. metastasi). In corso di cirrosi ed epatite alcoolica, l’ascite si sviluppa in poche settimane, determinando aumento di peso, della pressione intraddominale e conseguente senso di sazietà precoce ai pasti, polipnea e dispnea.

Oltre ad un grado variabile di distensione addominale è classicamente presente alla percussione timpanismo addominale che varia di sede in rapporto alle variazioni di postura del paziente. Può concomitare versamento pleurico, solitamente maggiore a destra.

La diagnosi di ascite è effettuata mediante l’esame obiettivo ed ecografico: quest’ultimo permette di valutare accuratamente anche le minime raccolte anecogene addominali, non identificabili con il solo esame obiettivo (Fig. 1). Se non già nota su base clinica, la causa dell’ascite può essere determinata dall’analisi del liquido ascitico prelevato tramite paracentesi.

Figura 1: Milza di dimensioni aumentate
Figura 1: Milza di dimensioni aumentate con evidenza di piccola raccolta sovra-splenica: piccolo versamento ascitico non valutabile obiettivamente (indicato dalle frecce).

L’International Ascites Club ha proposto una gradazione integrata del grado di ascite [8]:

1 Grado – ascite lieve valutabile solo tramite ultrasonografia

2 Grado – ascite moderata con distensione simmetrica dell’addome

3 Grado – ascite di grado severo con importante distensione addominale.

 

Paracentesi

La paracentesi, termine derivante dal greco parakéntēsis (comp. di para- “quasi” e kéntēsis “puntura”), è una manovra atta a evacuare il liquido contenuto all’interno della cavità addominale: la sua esecuzione all’ingresso in ospedale determina una riduzione della mortalità intraospedaliera nei pazienti cirrotici ascitici [9]. Le indicazioni e le controindicazioni alla paracentesi sono elencate rispettivamente in Tabella IV e Tabella V.

– comparsa ex-novo di versamento ascitico
– valutazione di paziente ascitico conosciuto all’ingresso in reparto
– valutazione di paziente ascitico conosciuto all’ingresso in reparto che presenta peggioramento clinico (aumento ascite, encefalopatia, febbre, acidosi metabolica, peggioamento della funzione renale, leucocitosi)
Tabella IV: Indicazioni alla paracentesi
– mancanza del consenso del paziente
– presenza di coagulopatia
– presenza di importante vascolarizzazione superficiale
– pregressa chirurgia addominale (aderenze)
– presenza di anse intestinali sovrapposte
– stato di shock
– grave insufficienza renale
– severa encefalopatia epatica
Tabella V: Controindicazioni (relative) alla paracentesi

La paracentesi può essere:

1) diagnostica: prevede il prelievo di una piccola quota di liquido ascitico per identificarne le caratteristiche chimico-fisiche (es. essudato, trasudato, emorragico, chiloso, eosinofilo) e l’eziologia (Tabella I) mediante la diagnostica di laboratorio (esame chimico–fisico, colturale e citologico). Per la puntura della parete addominale viene solitamente utilizzato un ago da 22 Gauge (G).

2) terapeutica/sintomatica: prevede la rimozione di quote importanti di liquido ascitico (anche maggiori di 5 litri), utilizzando aghi da 15-16 G, al fine di ridurre i sintomi da tensione come dolore addominale, dispnea e senso di sazietà causati all’aumentata pressione intraddominale [3].

Consenso Informato

Prima di eseguire una paracentesi è obbligatorio spiegare compiutamente al paziente in che cosa consiste la procedura, quali sono i possibili effetti collaterali e le complicanze. Solo dopo l’informazione, la constatazione che il paziente abbia compreso quanto detto e l’assenso del paziente alla procedura, il paziente firma il modulo del consenso informato [10].

Preparazione del paziente

Al momento della decisione circa la procedura devono essere valutati lo stato coagulativo del paziente e l’emocromo. Un INR elevato o una conta piastrinica bassa non sono controindicazioni alla parecentesi e non richiedono solitamente interventi terapeutici: infatti anche se circa il 70% dei pazienti ascitici presenta un anormale tempo di protrombina, la probabilità di sanguinamento è molto bassa [11]. Unica eccezione è rappresentata dai pazienti con coagulazione intravascolare disseminata o apparente iperfibrinolisi che richiedono idonea terapia al fine di ridurre il rischio emorragico. Immediatamente prima della puntura il paziente deve svuotare la vescica, occorre quindi valutare ecograficamente lo stato della vescica e procedere alla tricotomia (se necessaria). Il paziente viene posizionato in posizione supina, appena girato verso il lato da pungere: si sceglie il miglior punto per la puntura in modo ecoguidato (in passato alla cieca) e lo si segna con pennarello dermografico.

Tecniche

  1. Alla cieca

Storicamente la scelta della zona di puntura è eseguita utilizzando i punti di repere: di solito si punge la parete addominale al quadrante inferiore sinistro in quanto trattasi di zona più sottile rispetto alla zona mediana e il liquido tende a disporsi in basso [12]: le zone mediana sovra e sotto ombelicale sono inutilizzate a causa della presenza di importante vascolarizzazione di parete [13]. Il soggetto viene fatto decombere lievemente sul fianco sede della puntura per permettere al liquido di disporsi verso quella sede: devono essere evitate, quando visibili, le vene superficiali, le cicatrici chirurgiche e le zone ad esse vicine: le prime per il possibile sanguinamento mentre le seconde potrebbero indicare aderenze intestinali sottostanti. Il repere osseo principale è la spina iliaca anteriore superiore: da questa si individua un punto 3 cm più mediale e la puntura può essere eseguita da qui per un tratto craniale di 3 cm (Fig. 2).

venipuntura addominale alla cieca
Figura 2: Sono indicati con la X le classiche zone sede di venipuntura addominale alla cieca e cioè la parete addominale al quadrante inferiore circa 3 cm medialmente alla spina iliaca anteriore superiore
  1. Eco-guidata

Da oltre un decennio la paracentesi “alla cieca” è stata affiancata (se non sostituita) dalla metodica eco-guidata che si è dimostrata superiore sia in termini di successo (95% vs 61%), che di complicanze (riduzione fino al 68% [0.27% vs 1.25%] di sanguinamento post-procedura) che di costi [4, 14]: a questi dati va associata la diagnosi di certezza data dagli ultrasuoni circa la presenza di ascite, che evita così procedure incongrue. La sonda ecografica che si utilizza di solito per la procedura è una convex multifrequenza (es. 2-6 MHz) con la scelta di un preset ecografico addominale; questo tipo di sonda consente un esame ultrasonografico di tutto l’addome e degli organi in esso contenuti. Può essere utilizzata anche una sonda lineare multifrequenza (es. 5-11 MHz) che permetterà una miglior visione dei primi centimetri dell’addome e minor visione degli organi profondi. La scelta del tipo di sonda dipende dalla conformazione somatica del paziente (in pazienti con parete addominale molto spessa è consigliabile la sonda convex), dal tipo di sonda di cui è dotato l’ecografo del reparto e dalla preferenza dell’operatore. La sonda è posta sull’addome in posizione trasversale sul bordo laterale della guaina del retto a livello dell’ombelico. Per il miglior contatto sonda cute si utilizza clorexidina che ha il vantaggio rispetto al gel di essere un disinfettante e di non essere viscida, permettendo una migliore stabilità della sonda sulla cute e nelle mani dell’operatore.

La valutazione della presenza di liquido libero a livello della cavità addominale si ottiene sia con la sonda in posizione trasversale basculandola dall’alto verso il basso e viceversa, sia con la sonda in posizione longitudinale, basculandola da destra a sinistra per ottenere una valutazione latero-laterale. La presenza di versamento addominale è identificata ecograficamente mediante un’immagine anecogena/ipoecogena fra le docce laterali e le anse intestinali mobili (Fig. 3). Lo studio ecocolorDoppler pre-procedurale permette di individuare la sede di venipuntura scegliendo la zona dell’addome di minor spessore e più povera di vasi sottocutanei non visibili all’esame obiettivo, di visualizzare l’eventuale presenza di aderenze postchirurgiche e di verificare lo spazio in cui il liquido addominale si accumula maggiormente, minimizzando di conseguenza le possibili complicanze periprocedurali (Tab. VI). Nella preparazione della paracentesi è importante valutare la distanza tra la superficie cutanea e lo spazio peritoneale al fine della scelta del tipo di ago e della quota di questo da inserire in addome (Fig. 4). Inoltre, durante tutta la durata della procedura, è possibile seguire “in tempo reale” l’ago, la riduzione della quantità del versamento e la distanza punta ago-anse addominali.

Figura 3: L’ecografia evidenzia un addome ascitico
Figura 3: L’ecografia evidenzia un addome ascitico con importante versamento anecogeno (frecce grandi) con anse intestinali (frecce piccole) che «fluttuano» nel liquido ascitico
– emorragia intra-addominale
– gemizio di liquido ascitico lungo il tramite dell’ago (leakage)
– puntura della vescica
– puntura di ansa intestinale
– comparsa di ematoma della parete addominale
– collasso cardio circolatorio
– alterazioni elettrolitiche
Tabella VI: Complicanze della paracentesi
Figura 4: Scansione addominale
Figura 4: Scansione addominale con sonda lineare che permette di scegliere la miglior zona di venipuntura: in questo caso la distanza tra peritoneo parietale ed anse intestinale è di circa 2,4 cm

Nei pazienti con profondo e cospicuo grasso sottocutaneo potrebbe essere necessario utilizzare un ago particolarmente lungo. La scelta del punto di entrata dell’ago è fatta in una zona declive dell’addome: l’ago deve essere inserito sempre lateralmente al muscolo retto in direzione trasversale per evitare l’arteria epigastrica. Le strutture anatomiche che si attraversano con l’ago sono dall’esterno all’interno: cute, sottocute, muscolo obliquo esterno, muscolo obliquo interno, muscolo trasverso e fascia peritoneale parietale.

La puntura ecografica può essere effettuata in due modalità: in plane oppure out of plane (Fig. 5). La scelta della tipologia di tecnica di puntura eco-guidata è basata sulla manualità e la preferenza dell’operatore. Nella prima occorre restare con l’ago sotto la sonda (di non facile esecuzione a mano libera) per vedere l’ago avanzare progressivamente fino ad entrare in cavità addominale (Fig. 6). Al fine di mantenere l’ago nella sua lunghezza sotto la sonda è utile l’utilizzo di un porta-ago dedicato alla sonda. Nella seconda è necessario in primis individuare la punta dell’ago e successivamente muovere la sonda nel senso di avanzamento dell’ago per potere seguire la punta nel suo spostamento fino all’ingresso in addome. In ogni caso è consigliabile la puntura eco-guidata “in real-time” rispetto a quella “eco-assistita” in quanto permette di avere sempre sotto controllo la punta dell’ago.

disposizione della sonda rispetto all’ago
Figura 5: Le due immagini mostrano la disposizione della sonda rispetto all’ago e la relativa immagine ecografica ottenuta nelle scansioni “in plane” ed “out of plane”
Ecografia della parete addominale
Figura 6: Ecografia della parete addominale anteriore con sonda lineare che evidenzia l’ago (frecce piccole) sia a livello del tratto sottocutaneo che a livello del versamento ascitico (freccia grande)

Esecuzione

Il materiale necessario per la paracentesi è elencato Figura 7. Si misura la pressione arteriosa del paziente e si mantiene lo sfigmomanometro posizionato al braccio: è consigliabile monitorare il paziente con ECG continuo con segnale acustico della frequenza ed avere un defibrillatore nel locale sede della procedura. A questo punto si applica disinfettante iodato e si crea il campo con telini sterili. Si pratica quindi anestesia cutanea locale con cloruro di etile spray e si copre la sonda con condom sterile: in mancanza del condom la sonda può essere pulita e disinfettata per alcuni minuti con disinfettante incolore (clorexedina). Successivamente si posiziona la sonda nel punto precedentemente segnato sulla cute del paziente e si introduce l’ago collegato alla sacca di raccolta tramite tubatismo su cui è inserito un rubinetto a tre vie connesso a sua volta al tubo di deflusso della sacca di raccolta (posta in basso rispetto al piano del paziente). In caso di paracentesi evacuativa la manovra è lunga in quanto il deflusso del liquido ascitico avviene per caduta: risulta perciò preferibile fissare l’ago alla parete addominale durante l’esecuzione della manovra (Fig. 8). Durante la procedura e fino a circa un paio di ore dal suo termine, il paziente è monitorato sotto il profilo emodinamico.

esecuzione della paracentesi
Figura 7: L’immagine mostra il materiale necessario all’esecuzione della paracentesi: aghi da paracentesi 80 mm del diametro di 14,16 e 18 Gauge, rubinetto a tre vie e sacca di raccolta da 2000 ml, connettore per siringa, telini sterili, disinfettante iodato, siringhe sterili di varia volumetria (5-10-20-50 ml), garze sterili, una forbice sterile, condom (coprisonda) sterile
Figura 8: Fissaggio dell’ago di drenaggio
Figura 8: Fissaggio dell’ago di drenaggio con cerotto alla parete addominale durante il drenaggio

Il volume di liquido ascitico da evacuare è legato al soma del paziente, alla presenza di tensione addominale e alla situazione emodinamica del paziente. L’evacuazione fino a 4 litri di ascite non è di solito seguita da fenomeni emodinamici gravi, ma deve essere eseguita lentamente: in ogni caso, verificandosi per caduta, l’evacuazione di 4 litri di liquido ascitico richiede tempi di esecuzione non inferiori a 40’ [15]. La paracentesi di volumi elevati di liquido ascitico (>5 litri) può portare allo sviluppo di squilibrio emodinamico con aumento dell’output cardiaco, calo delle resistenze periferiche e un rialzo sierico della renina e dell’aldosterone: questa situazione di disfunzione circolatoria post-paracentesi può essere prevenuta con la somministrazione contestuale per via endovena di albumina nella quantità di 6-8 g per litro di liquido ascitico rimosso [16, 17]. Una volta evacuata la quantità di ascite preventivata, l’estrazione dell’ago deve essere seguita da adeguata compressione sul tramite d’ingresso e quindi con il posizionamento di medicazione compressiva sterile.

 

Conclusioni

La paracentesi è una metodica interventistica che riveste un duplice significato diagnostico e terapeutico nel paziente ascitico. L’esecuzione della paracentesi eco-guidata permette l’evacuazione in sicurezza del liquido ascitico, mediante un rapido approccio “bedside”, anche in grandi quantità e consente all’operatore di seguire in tempo reale la manovra, di valutare la quantità di versamento rimanente nel cavo addominale con un adeguata gestione del rischio clinico in linea con la buona pratica medica.

La gestione ecografica dell’ascite nel paziente in Nefrologia e Dialisi dovrebbe essere parte dell’attività del Nefrologo in quanto permette un’autonomizzazione da altri specialisti con importante risparmio dei tempi di attesa per l’esecuzione dell’esame, la diagnosi e il trattamento dell’ascite, permette un rapido follow-up, rendendo la gestione del paziente non solo efficace, ma anche particolarmente efficiente [13].

 

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