Protected: The COVID-19 emergency management in Nephrology: a cross-sectional survey on the procedures management to deal with the pandemic

Abstract

From mid-March 2020, the pandemic caused by COVID 19 has placed health facilities in front of the need to implement a rapid and profound reorganization. However, many hospitals have not had time to organize a rapid and effective response, both for the speed of spread of the virus, and for the lack of previous experience with a pandemic of this magnitude. With the aim of assessing the knowledge and adoption of the procedures and recommendations disseminated by hospitals during the COVID-19 pandemic, in the dialysis and hemodialysis services of Italian centers, a cross-sectional survey was designed by the Society of Nurses in Nephrology (SIAN). The online survey was conducted among nurses who work in the Italian services of dialysis and hemodialysis during the first and second waves.

The online survey was completed by 150 nurses. Although hospitals have set up protocols and procedures for patient management during the COVID-19 pandemic, among participants not all were aware of it. With regard to the training of personnel in the use of personal protective equipment, 18.6% declared that they have not received it. The majority implemented specific precautions for patient management, awareness and information.

Keywords: hemodialysis, peritoneal dialysis, nursing skills procedures, COVID-19

This content is password protected. To view it please enter your password below:

Peritoneal Dialysis in Italy: the 7th GSDP-SIN census 2019

Abstract

Objectives: Analysis of the results of the 7th National Census (Cs-19) of Peritoneal Dialysis in Italy, conducted in 2020-21 by the Peritoneal Dialysis Project Group of the Italian Society of Nephrology, for the year 2019.
Materials and methods: The data was initially collected using specially designed software, which after entering the data of individual patients allows the aggregate extraction of the necessary information. The difficulties due to the COVID pandemic made it necessary to also use the traditional on-line questionnaire used previously. Of the 237 Centers envisaged, 198 responded, of which 177 with complete data for HD also in 2016.
Results: Overall incidence and prevalence (31/12/2019) were respectively 1,363 (CAPD/APD = 741/622) and 3,922 (CAPD/APD = 1,857 / 2,065) patients. The percentage incidence and prevalence (177 Centers) decreased compared to 2016, respectively, from 23.8% to 22.1% and from 17.3% to 16.6%. 31.4% started PD incrementally in 60.3% of the Centers. The catheter is placed by the Nephrologist alone in 19.7%. Assisted PD is used by 24.5% of the prevalent patients, mostly (83.8%) by a family member. In 2019, the exit from PD (ep/100 years-pts: 11.6 in HD; 8.9 death; 6.0 Tx) is decreasing for all causes. The main cause of transfer to HD remains peritonitis (26.8%). The incidence of peritonitis in 2019 dropped further to 0.190 ep/year-pts as well as the incidence of new cases of EPS (0.103 ep/100 years-pts).
Conclusions: The Cs-19 confirms the good results of the DP in Italy.

Keywords: Peritoneal Dialysis, technique failure, incremental Peritoneal Dialysis, peritonitis, home visits, peritoneal equilibration test (PET)

Sorry, this entry is only available in Italian. For the sake of viewer convenience, the content is shown below in the alternative language. You may click the link to switch the active language.

Introduzione

L’utilizzo della Dialisi Peritoneale (DP) viene rilevato dal Gruppo di Progetto di Dialisi Peritoneale della Società Italiana di Nefrologia (SIN) mediante un Censimento, condotto ogni 2-3 anni, dei Centri che utilizzano la DP. In questo report sono presentati i risultati della 7° edizione, condotta nel 2020-21 e relativa all’anno 2019 (Cs-19), confrontandoli con quelli degli anni precedenti: 2005 (Cs-05), 2008 (Cs-08) [1], 2010 (Cs-10) [2], 2012 (Cs-12) [3], 2014 (Cs-14) [4] e 2016 (Cs-16) [5].

Per quest’ultima edizione era stato introdotto un nuovo sistema di raccolta dati ma la coincidenza con la pandemia COVID-19 ha impedito il raggiungimento dell’obiettivo principale del Censimento, la copertura del 100% dei Centri DP.

 

La visualizzazione dell’intero documento è riservata a Soci attivi, devi essere registrato e aver eseguito la Login con utente e password.

“Naked” exit-site for peritoneal dialysis catheters

Abstract

Exit site infections (ESI) and peritoneal catheter tunnel infections are strongly associated with peritonitis. Alternative exit-site dressings can include the use of water and soap and the absence of sterile gauze. This article reports our experience with “naked” exit-sites, meaning without any kind of gauze to cover them. From January 2017 to October 2020, we enrolled 38 patients of the Nephrology and Dialysis Unit of the “San Martino” Hospital in Belluno. Nine of these patients had a “naked” exit-site. At the end of the study, no significant differences were found in the percentage of ESI-free patients, in the incidence rate of ESI, in the relative risk of developing ESI and in the incidence rate of peritonitis.

Keywords: peritoneal dialysis, exit-site dressing, exit-site infections

Sorry, this entry is only available in Italian. For the sake of viewer convenience, the content is shown below in the alternative language. You may click the link to switch the active language.

Introduzione

Le peritoniti nei pazienti in trattamento dialitico peritoneale (DP) sono responsabili di circa un quarto dei drop-out dalla metodica [1]. Le infezioni dell’exit-site e del tunnel del catetere peritoneale (ESI) sono fortemente predisponenti per peritoniti [2], per tale ragione le linee guida della Internationanl Society of Peritoneal Dialysis (ISPD) hanno più volte enfatizzato la necessità di un’attenta cura dell’emergenza cutanea del catetere [3,4]. Tra le possibili medicazioni dell’exit-site vanno considerate come valide alternativa, specie in soggetti con tendenza a reazioni allergiche ai materiali delle medicazioni, il semplice utilizzo di acqua e sapone [5] e l’assenza di garze a coperture. Quest’ultima opzione è contemplata sia nella gestione dei cateteri venosi centrali con cuffia e tunnel sottocutaneo [6] che in un recente studio prospettico, randomizzato e controllato di Mushahar et al. [7], peraltro citato nelle stesse linee guida ISPD. Il presente articolo riporta la nostra esperienza con exit-site “nudo”, intendendo con tale termine un exit-site del catetere peritoneale privo di alcuna medicazione a copertura.

 

Metodi

Nello studio in oggetto, di tipo osservazionale prospettico, è stata presa in esame la coorte di pazienti in DP afferenti all’UOC di Nefrologia e Dialisi dell’Ospedale “San Martino” di Belluno, AULSS1 DOLOMITI, da gennaio 2017 ad ottobre 2020. Tale corte comprendeva sia i pazienti già in trattamento che tutti i nuovi pazienti incidenti. Sono stati arruolati nel braccio ad exit-site nudo tanto i pazienti già in medicazione standard, ma con reazioni cutanee ai materiali utilizzati, quanto pazienti naive al trattamento dialitico peritoneale. In questi ultimi soggetti ogni valutazione atta all’arruolamento è stata eseguita al termine del periodo di break in.

La medicazione standard adottata dai pazienti del centro prevedeva disinfezione con ipoclorito di sodio 10% (Amuchina®), protezione dell’exit-site con garze sterili, copertura con medicazione in poliuretano, sterile, trasparente, impermeabile all’acqua (IV3000®). Il rinnovo della medicazione avveniva 2 volte a settimana, più ulteriori rinnovi in caso di medicazione bagnata o non adeguatamente adesa alla cute.

I pazienti eleggibili per exit-site “nudo” dovevano soddisfare tutti i seguenti criteri:

  1. presenza di catetere peritoneale a doppia cuffia
  2. distanza della cuffia esterna dall’exit-site >2 cm
  3. sinus lievemente invaginato, rivestito da cute sana e con inclinazione di 45° circa [8]
  4. assenza di infezioni della cuffia esterna e del tunnel in atto
  5. assenza di obesità (BMI <30), addome pendulo o adipe con “soffocamento” dell’exit-site

I criteri 2 e 4 erano anche confermati con ecografia, eseguita sempre dal medesimo operatore con esperienza ecografica e mediante Esaote MyLab™Five con sonda LA523 (lineare 13-4 MHz). Ulteriori criteri minori, non vincolanti per l’eleggibilità del paziente, erano l’assenza di diabete mellito e di cirrosi epatica. La cura dell’exit-site “nudo” prevedeva:

  1. lavaggio quotidiano della cute intorno al sinus con acqua e sapone antisettico (clorexidina digluconato 4%)
  2. asciugatura del sinus con garza sterile
  3. utilizzo di biancheria intima di cotone da sostituire quotidianamente
  4. ancoraggio del catetere alla cute con un cerotto per evitare trazioni dell’exit-site

Il controllo di tutti gli exit-site è stato effettuato secondo i criteri ISPD [4] ed adottando lo score modificato di Schaefer et al. [9] proposto in tale linea guida; veniva definito ESI un exit-site con punteggio ≥4 o con secrezione purulenta isolata. Se presente sospetto clinico veniva eseguito l’esame colturale ed il tunnel del catetere peritoneale veniva valutato ecograficamente. Era considerato suggestivo di infezione la presenza di una falda ipoecogena >2 mm intorno al catetere [10]. La terapia antibiotica è stata attuata secondo protocollo del centro, il follow-up ecografico dei tunnel infetti e le indicazioni alla rimozione del catetere hanno seguito i criteri proposti da Vychytil et al. [11].

I pazienti in medicazione standard, ma con reazioni cutanee ai materiali, a cui veniva proposto lo switch ad exit-site “nudo” erano sottoposti ad esame clinico ed ecografico volto ad escludere la presenza di ESI al momento dell’arruolamento.

Sia per il braccio sottoposto ad exit-site “nudo” che per il braccio controllo con medicazione standard è stato considerato come end point primario dello studio il tasso d’incidenza di ESI, mentre come end point secondario è stato preso in esame il tasso d’incidenza di peritoniti.

I dati sono stati espressi sia in termini di media e deviazione standard che in termini di mediana e 1°-3° quartile; sono stati quindi confrontati con test non parametrico di Mann-Whitney e con test esatto di Fisher in presenza di variabili categoriche. Il rischio di sviluppare infezione dell’exit-site viene mostrato con curva di sopravvivenza di Kaplan-Meier. La significatività statistica è considerata per p <0,05.

 

Risultati

Sono stati presi in esami complessivamente 38 pazienti. Di questi, 9 sono stati avviati ad exit-site “nudo”, 2 per switch da medicazione standard e 7 per avvio diretto dopo break in. Le caratteristiche cliniche e gli eventi infettivi dei due sottogruppi sono riportati in Tabella I e II rispettivamente.

  Medicazione standard Exit-site “nudo” p
N. pazienti 31 9
Maschi (%) 25 (80,6) 4 (44,4) <0,05
Età (anni)(media±DS) 62,8±14,5 67,4±6,9 0,16
Età (anni) (mediana (1° – 3°q)) 64 (58-73) 69 (69-70) 0,52
BMI (media±DS) 25,0±4,7 23,2±5,5 0,38
BMI (mediana (1° – 3°q)) 24,9 (22,1-27,8) 25,2 (20,9-26,8) 0,65
Diabete mellito (%) 10 (31,2) 1 (11,1) 0,21
Cirrosi epatica (%) 3 (9,7) 1 (11,1) 0,90
N. pazienti già in DP ad inizio osservazione 16 2
Età dialitica dei pazienti già in DP ad inizio osservazione (mesi)(media+DS) 40,8±26,4 45,8±14,1 0,55
Legenda: DS, deviazione standard
Tabella I: Caratteristiche cliniche

 

  Medicazione standard Exit-site “nudo” p
Tempo di follow-up cumulativo (mesi) 512,8 150,0
Tempo di follow-up per paziente (mesi)(media+DS) 16,5±14,9 16,7±15,3 0,97
Pazienti ESI-free (%) 24 (77,4) 8 (88,9) 0,45
N. ESI (exit-site e/o tunnel) 8 1 0,35
Frequenza (episodi/100 pazienti/anno) 18,7 8,0
S.aureus (%) 5 (62,5) 1 (100,0)
MRSA/MRSE (%) 1 (12,5) 0 (0,0)
Altri gram positivi (%) 0 (0,0) 0 (0,0)
P.aeruginosa (%) 1 (12,5) 0 (0,0)
Altri gram negativi (%) 1 (12,5) 0 (0,0)
Funghi (%) 0 (0,0) 0 (0,0)
N. peritoniti 5 2 0,67
Frequenza (episodi/100 pazienti/anno) 11,7 16,0
S.aureus (%) 1 (20,0) 0 (0,0)
MRSA/MRSE (%) 1 (20,0) 0 (0,0)
Altri gram positivi (%) 2 (40,0) 0 (0,0)
P.aeruginosa (%) 1 (20,0) 0 (0,0)
Altri gram negativi (%) 0 (0,0) 0 (0,0)
Funghi (%) 0 (0,0) 0 (0,0)
No crescita/No coltura (%) 0 (0,0) 2 (100,0)
N. rimozioni del catetere peritoneale 5 1
ESI non rensponder 3 0
Peritonite non responder 1 1
Legenda: DS, deviazione standard; MRSA/MRSE, methicillin resistant staphylococcus aureus / methicillin resistant staphylococcus epidermidis
Tabella II: Eventi infettivi

Il periodo di osservazione ha compreso complessivamente 662,8 mesi-paziente di follow-up, nei quali abbiamo registrato 9 episodio di ESI, di cui 2 con estensione al tunnel sottocutaneo, e 7 peritoniti, di cui solo 1 in presenza di ESI. Sono stati rimossi complessivamente 6 cateteri peritoneali, di cui 5 per causa infettiva.

Al termine di tale periodo, fra i pazienti in medicazione standard, 24 (77,4%) si sono mantenuti ESI-free, mentre nel gruppo in exit-site “nudo” 8 (88,9%); tale differenza non ha raggiunto livelli di significativa statistica. Il tasso di incidenza di ESI è stato di 18,7 episodi/100 pazienti/anno per il gruppo con medicazione standard e di 8,0 per quello in exit-site “nudo”, anche in questo caso però non si è raggiunta la significatività statistica. Il 66,7% delle infezioni dell’exit-site sono state da attribuire a Stafilococcus aureus meticillino sensibile. Il tasso di incidenza di peritoniti è stato simile fra i due gruppi (medicazione standard 11,7 vs 16 episodi/100 pazienti/anno exit-site “nudo”, p = 0,67). Il ricorso ad exit-site “nudo” non ha mostrato alcun effetto statisticamente significativo sul rischio di sviluppare ESI (RR 0,43; IC 95% 0,04-4,04) (Figura 1).

Figura 1: Curve di Kaplan-Meier per exit-site "nudo" (blu) e con medicazione standard (rosso)
Figura 1: Curve di Kaplan-Meier per exit-site “nudo” (blu) e con medicazione standard (rosso)

 

Discussione

Il trattamento dialitico peritoneale espone il paziente ad un non trascurabile rischio infettivo, causa anche di drop-out dalla metodica; per tale motivo le linee guida ISPD sottolineano l’importanza di una rigorosa cura dell’emergenza cutanea del catetere peritoneale. È ampia la letteratura che esplora le diverse possibilità di medicazioni dell’exit-site. Al contrario sono meno numerosi gli studi che valutano l’ipotesi di una “non-medicazione” caratterizzata dall’assenza di garze poste a protezione del sinus [12].

Nel 1984, in un piccolo studio randomizzato e controllato, Starzomski segnalava l’assenza di significative differenze infettive nei soggetti con o senza medicazione esterna [13]. Successivamente, Twardowski affermava che: “Late colonization, after the healing process is completed, is inevitable and mostly harmless, provided that the defence mechanisms are intact. Almost all healed catheter sinuses are colonized by bacteria”. L’Autore proponeva ai propri pazienti la pulizia della cute con acqua e sapone e dava loro la possibilità di omettere l’applicazione di una garza a protezione dell’exit-site ad un anno dal posizionamento del catetere [14]. Nel già citato studio di Mushahar et al., gli autori ipotizzano come una medicazione coperta non sia dotata di per sè di un effetto inibitorio sulla crescita dei microrganismi ma, al contrario, possa fornire un ambiente umido per una crescita batterica accelerata. Il possibile ruolo del clima caldo umido sulla proliferazione batterica era già stato evidenziato nei lavori di Alves et al. [15] e Stinghen et al. [16].

 

Conclusioni

Negli anni ultimi anni si assiste sempre più spesso alla presenza di pazienti privi di care-giver o alla comparsa di reazioni cutanee da cerotto. Queste esperienze, di concerto alla prassi di considerare la dialisi peritoneale come la prima opzione dialitica del nostro centro, ci hanno condotto gioco forza all’utilizzo dell’exit-site “nudo”. Con il presente lavoro abbiamo voluto esaminare la sicurezza di una procedura standardizzata, applicata in modo più estensivo, capace di identificare criteri chiari per l’eleggibilità dei pazienti e le modalità per la cura del sinus.

I criteri per l’arruolamento nel braccio ad exit-site “nudo” generano certamente un bias di selezione, ma tale scelta è stata compiuta con l’intenzione di ottenere risultati scevri da pre-esistenti anomalie del sinus o del catetere peritoneale. Per ragioni di safety del paziente, è stato lasciato al giudizio clinico la scelta di arruolare soggetti affetti da diabete mellito o cirrosi epatica [17,18,19]. L’esperienza documentata supporta l’ipotesi di una non inferiorità di tale approccio rispetto allo “standard care” di una medicazione del catetere peritoneale. Con i limiti dovuti all’esiguità del campione ed alla metodica dello studio, i risultati ottenuti ci appaiono confortanti in merito all’utilizzo dell’exit site “nudo”. Nel complesso, alla luce dei dati collezionati e dei feedback ottenuti dal personale e dai pazienti, la nostra esperienza può ritenersi positiva e meritevole di un più ampio campione e di un più esteso follow-up.

 

Bibliografia

  1. Neri L, et al. La Dialisi Peritoneale in Italia: il 6° censimento del GSDP-SIN 2016. G Ital Nefrol 2019 Jun 11; 36(3):2019-vol3. https://giornaleitalianodinefrologia.it/2019/05/la-dialisi-peritoneale-in-italia-il-6-censimento-del-gsdp-sin-2016/
  2. Piraino B, et al. Catheter-Related Peritonitis. Perit Dial Int 2013; 33(6):592-95. https://doi.org/10.3747/pdi.2013.00207
  3. Li PK, et al. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment. Perit Dial Int 2016 Sep 10; 36(5):481-508. https://doi.org/10.3747/pdi.2016.00078
  4. Szeto CC, et al. ISPD Catheter-Related Infection Recommendations: 2017 Update. Perit Dial Int 2017; 37(2):141-54. https://doi.org/10.3747/pdi.2016.00120
  5. Strippoli GF, et al. Antimicrobial agents for preventing peritonitis in peritoneal dialysis patients. Cochrane Database Syst Rev 2004; 4:CD004679. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004679.pub2
  6. O’Grady NP, et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. Infect Control Hosp Epidemiol 2002 Dec; 23(12):759-69. https://doi.org/10.1086/502007
  7. Mushahar L, et al. Exit-Site Dressing and Infection in Peritoneal Dialysis: A Randomized Controlled Pilot Trial. Perit Dial Int 2016;36(2):135-59. https://doi.org/10.3747/pdi.2014.00195
  8. Dell’Aquila R et al. Aggiornamento in tema di diagnostica e terapia delle complicanze infettive dell’exit-site in dialisi peritoneale. G Ital Nefrol 2011; 28(1):39-47.
  9. Schaefer F, et al. Intermittent versus continuous intraperitoneal glycopeptide/ceftazidime treatment in children with peritoneal dialysis-associated peritonitis. The Mid-European Pediatric Peritoneal Dialysis Study Group (MEPPS). J Am Soc Nephrol 1999 Jan; 10(1):136-45. https://doi.org/10.1681/ASN.V101136
  10. Korzets Z, et al. Frequent involvement of the internal cuff segment in CAPD peritonitis and exit-site infectionan ultrasound study. Nephrol Dial Transplant 1996 Feb; 11(2):336-39. https://doi.org/10.1093/oxfordjournals.ndt.a027263
  11. Vychytil A, et al. New criteria for management of catheter infections in peritoneal dialysis patients using ultrasonography. J Am Soc Nephrol 1998 Feb; 9(2):290-96. https://doi.org/10.1681/ASN.V92290
  12. Taheri S, et al. Comparing the Effect of Dressing Versus No-dressing on Exit Site Infection and Peritonitis in Chronic Ambulatory Peritoneal Dialysis Patients. Adv Biomed Res 2017 Jan 31; 6:5. https://doi.org/10.4103/2277-9175.199263
  13. Starzomski RC. Three techniques for peritoneal catheter exit site dressings. ANNA J 1984 Dec; 11(7):9-16
  14. Twardowski ZJ and Prowant BF. Current approach to exit-site infections in patients on peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 1997 Jun; 12(6):1284-95. https://doi.org/10.1093/ndt/12.6.1284
  15. Alves FR, et al. Higher incidence of catheter-related infections in a tropical climate. Adv Perit Dial 1993; 9:244-47.
  16. Stinghen EA et al. Factors contributing to the differences in peritonitis rates between centers and regions. Perit Dial Int 2007 Jun; 27(S2):S281-85.
  17. Chow KM, et al. A risk analysis of continuous ambulatory peritoneal dialysis-related peritonitis. Perit Dial Int 2005; 25(4):374-79.
  18. Tian Y, et al. Risk factors and outcomes of high peritonitis rate in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients: A retrospective study. Medicine (Baltimore) 2016 Dec; 95(49):e5569.
  19. Rodríguez-Carmona A, et al. Correlation between glycaemic control and the incidence of peritoneal and catheter tunnel and exit-site infections in diabetic patients undergoing peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2014; 34(6):618-26. https://doi.org/10.3747/PDI.2012.00185

Is peritoneal dialysis the first-choice renal replacement therapy for patients waiting for a kidney transplant?

Abstract

Kidney transplantation is the gold-standard treatment of end-stage renal disease. Receiving a pre-emptive transplant ensures the best survival for both the recipient and the allograft. However, due to an overwhelming discrepancy between available donors and patients on the transplant waiting list, the vast majority of transplant candidates require prolonged periods of dialytic therapy before transplant.

Peritoneal dialysis and hemodialysis have been traditionally considered as competitive renal replacement therapies. This dualistic vision has been recently questioned by emerging evidence suggesting that an individualized and flexible approach may be more appropriate. Tailored and cleverly planned shifts between different modalities, according to the patient’s needs, represents the best option.

Remarkably, recent data seem to support the use of peritoneal dialysis over hemodialysis in patients waiting for a kidney transplant. In this specific setting, the perceived advantages of PD are better overall recipient survival and quality of life, longer preservation of residual renal function, lower incidence of delayed graft function and reduced cost.

Keywords: peritoneal dialysis, kidney transplant, hemodialysis, renal replacement therapy, waiting-list, residual renal function, quality of life, delayed graft function

Sorry, this entry is only available in Italian. For the sake of viewer convenience, the content is shown below in the alternative language. You may click the link to switch the active language.

Introduzione

Il trapianto di rene (KT) è ampiamente riconosciuto come la terapia renale sostitutiva (RRT) d’elezione per la malattia renale terminale (ESRD) [13]. Idealmente, sottoporre il paziente a KT prima dell’inizio della terapia dialitica è la strategia che permette di ottenere i risultati più soddisfacenti [46]. Tuttavia, a causa della limitata disponibilità di donatori, la maggior parte dei soggetti candidati a KT necessita di un lungo periodo di trattamento dialitico prima di ricevere un organo [7]. Per molti anni l’emodialisi (HD) ha rappresentato l’unica opzione per i pazienti in lista di trapianto [8,9]. Negli anni ‘80 l’avvento della dialisi peritoneale (PD) nella pratica clinica ha sollevato la questione di quale fosse la terapia dialitica da preferire nei pazienti candidabili a KT [10,11].

Le preoccupazioni maggiori concernenti l’uso della PD sono rappresentate dalla possibile creazione di leakage/aderenze peritoneali, dal rischio di infezioni peri-trapianto e dalla convinzione che la metodica sia correlata ad una maggiore incidenza di episodi di rigetto acuto [1216].

Sebbene diversi studi abbiano dimostrato che la PD non influenza negativamente il numero di complicanze chirurgiche e mediche precoci, molti nefrologi sono ancora riluttanti a proporre la PD come terapia sostituiva iniziale nei pazienti candidabili a KT. Questa tendenza è alquanto discutibile poiché l’HD e la PD non devono essere considerate tecniche dialitiche competitive, quanto piuttosto strategie complementari finalizzate a ottenere i migliori risultati prima e dopo il trapianto di rene [17].

Infatti, la tecnica dialitica dovrebbe essere personalizzata sulla base delle particolari caratteristiche e esigenze del singolo paziente tenendo in considerazione la loro variabilità nel tempo. Dunque, trasferimenti accuratamente pianificati fra le diverse tecniche di terapia renale sostitutiva dovrebbero essere accuratamente considerati nelle specifiche circostanze [18].

A questo riguardo, sempre maggiori evidenze sembrano suggerire che nei pazienti candidabili a trapianto di rene la PD permette di ottenere migliori risultati rispetto all’HD. In particolare, i vantaggi della PD sono rappresentati da un più lungo mantenimento della funzione renale residua, da una superiore qualità di vita, una minore incidenza di ritardata ripresa funzionale dell’organo trapiantato (DGF), una migliore sopravvivenza e una riduzione dei costi associati alla metodica. Il presente lavoro si prefigge, dunque, lo scopo di discutere i vantaggi teorici della “PD-first policy” nell’ambito del paziente candidabile a KT.

 

Sopravvivenza del paziente durante la terapia dialitica

I pazienti affetti da ESRD presentano un’elevata prevalenza di malattie cardiovascolari, un più alto rischio di eventi cardiovascolari maggiori e un’aumentata mortalità rispetto alla popolazione generale [7]. Questi fattori, purtroppo, possono ridurre in modo significativo la possibilità di rimanere in lista attiva di trapianto e inficiano tanto la sopravvivenza dell’organo quanto quella del ricevente dopo KT. Dunque, la terapia renale sostitutiva in grado di garantire la minore mortalità e la più bassa incidenza di comorbidità è certamente da preferire.

In uno studio condotto su 398.940 pazienti che hanno iniziato la terapia sostitutiva fra il 1995 e il 2000, Vonesh et al. [19] mostrarono che la sopravvivenza dei pazienti in PD e HD variava secondo specifiche caratteristiche legate al paziente, quali la causa dell’insufficienza renale, l’età e le comorbidità. In particolare, gli autori osservarono che, eccetto per i pazienti anziani con diabete in cui la PD presentava uno svantaggio di sopravvivenza, in tutti gli altri sottogruppi la mortalità fra i pazienti era simile o perfino migliore in PD. Uno studio danese basato su 4568 pazienti in HD e 2443 in PD evidenziava che i pazienti in PD possedevano un vantaggio in termini di sopravvivenza nei primi due anni di RRT [20]. In modo simile, un’analisi eseguita su una coorte di pazienti dializzati canadesi dimostrava che negli individui giovani e non affetti da diabete la sopravvivenza in PD era superiore rispetto all’HD e, sebbene di minore entità, questo vantaggio si confermava anche negli altri sottogruppi [21].

Liem et al., analizzando il registro olandese di malattia renale terminale (16.643 pazienti), osservavano che la sopravvivenza differiva fra le due metodiche dialitiche a seconda della presenza o meno di diabete e dall’età del paziente all’inizio della dialisi [22]. In particolare, gli autori concludevano che il vantaggio della PD sull’HD diminuiva con l’aumento dell’età del paziente e in presenza di diabete.

Degno di rilevanza è il risultato proveniente da uno studio di confronto (PD vs HD) includente 6637 coppie di pazienti accoppiate secondo il metodo del propensity score in cui i pazienti trattati con PD mostravano un rischio di mortalità complessivo inferiore dell’8% rispetto ai pazienti che iniziavano l’HD [23].

Dunque, considerando globalmente le evidenze a disposizione in letteratura, i pazienti giovani e non diabetici trattati con PD presentano un vantaggio in termini di sopravvivenza rispetto ai soggetti sottoposti a HD, in particolare nei primi anni di trattamento.

 

Sopravvivenza del paziente e dell’organo dopo trapianto di rene

Rispetto alla terapia dialitica, il trapianto di rene garantisce sia una migliore qualità che una più lunga aspettativa di vita [24,25]. Inoltre, il rientro in dialisi dopo il fallimento di un primo trapianto è caratterizzato da una maggiore mortalità in confronto al periodo di trattamento dialitico pre-trapianto [2628]. Dunque, la preservazione della funzione del trapianto è un requisito fondamentale al fine di ottimizzare la sopravvivenza del paziente.

Diversi studi hanno indagato l’impatto del tipo di metodica dialitica intrapresa dal paziente prima di essere sottoposto a trapianto sulla sopravvivenza dell’organo e del ricevente ottenendo, però, risultati divergenti.

Nei primi anni 90 uno studio includente 500 pazienti sottoposti a un primo trapianto di rene non mostrava né una differente percentuale di sopravvivenza a 5 anni dei soggetti (HD 88% vs PD 87%), né dell’organo (HD 67% vs PD 66%) confrontando i pazienti trattati precedentemente con HD o PD [29]. Simili valori sia di sopravvivenza dei pazienti che del trapianto venivano osservati in altri studi dall’Università dell’Ohio, dal CHRU di Lille e dall’Università di Glasgow su popolazioni più ridotte [3032], così come in una vasta analisi retrospettiva del database Medicare condotta su 22.776 soggetti [33].

Al contrario, Goldfarb-Rumyantzev et al. [34], utilizzando i dati provenienti dall’ U.S. Renal Data System (USRDS), osservavano che la PD era associata a una riduzione del rischio di fallimento del trapianto e di mortalità, pari al 3% in confronto al 6% dell’HD.

La maggior parte degli studi successivi non rilevavano, invece, la superiorità di una metodica rispetto all’altra, specialmente nel breve e medio termine [3539]. Tuttavia, estendo il follow-up a 10 anni, Lopez-Oliva et al. [40] riuscivano a dimostrare che la PD era associata a una minore mortalità rispetto all’HD [HR=2,62 (1,01–6,8); p=0,04], nonostante una sopravvivenza del trapianto pressoché sovrapponibile [HR=0,68 (0,41–1,10); p=0,12].

Allo stesso modo Schwenger et al. [41], utilizzando il vasto database dell’International Collaborative Transplant Study Group comprensivo di 60.008 riceventi, osservavano nei pazienti precedentemente trattati mediante PD una migliore sopravvivenza associata ad un’equivalente probabilità di fallimento dell’organo. L’analisi multivariata secondo il modello di Cox rivelava, infatti, che i pazienti in PD (n=11.664) mostravano una mortalità per tutte le cause del 10% inferiore (p=0,014) rispetto ai pazienti in HD (n=45.651) e una simile sopravvivenza del trapianto (p=0,39). Questa differenza in termini di mortalità appariva essere la conseguenza di una significativa riduzione di morte con organo funzionante secondaria a evento cardiovascolare nei pazienti che avevano ricevuto l’organo da un donatore a criteri espansi.

Valutando i risultati provenienti da tutti i riceventi di trapianto renale presenti nel Scientific Registry of Transplant Recipients, anche Molnar et al. [42] dimostravano che i pazienti in trattamento dialitico peritoneale prima del trapianto possedevano un minore tasso di mortalità (21,9/1000 paziente-anni, 95% intervallo di confidenza: 18,1–26,5) rispetto ai pazienti emodializzati (32,8/1000 paziente-anni, 95% intervallo di confidenza: 30,8–35,0). La PD pre-trapianto era associata ad una riduzione del 43% della mortalità corretta per diversi fattori confondenti e a un 66% di decremento della mortalità per evento cardiovascolare. Interessante è il fatto che la PD era, inoltre, associata a una riduzione del rischio di fallimento dell’organo trapiantato del 17% rispetto all’HD.

Nonostante la positività di queste evidenze, alcuni autori hanno riferito il vantaggio della PD in termini di risultati post-trapiantato a un possibile bias di selezione, in quanto i pazienti candidabili alla PD risulterebbero più sani rispetto a coloro che intraprendono la HD [4345]. Per smentire questa ipotesi, sono stati adoperati diversi modelli statistici con risultati alterni [33,34,36,46]. A riguardo, significativo è lo studio di Kramer et al. [47] che, utilizzando il metodo delle variabili strumentali al fine di minimizzare i potenziali bias derivanti da fattori confondenti non misurati, valutava i dati di 29.088 pazienti provenienti da registri regionali e nazionali europei. L’analisi standard corretta per l’età, il sesso, la malattia renale di base, la tipologia di donatore, la durata della dialisi e l’età del trapianto mostrava che la PD, come terapia sostitutiva prima del trapianto, era associata a una migliore sopravvivenza sia del ricevente [hazard ratio (HR) 95% CI = 0,83 (0,76–0,91)] che dell’organo trapiantato [(HR 95% CI 0,90 (0,84–0,96)] rispetto all’HD. Tuttavia, il metodo delle variabili strumentali dimostrava che la PD non correlava né con la sopravvivenza post-trapianto del paziente [HR (95% CI = 1,00 (0,97–1,04)], né con la sopravvivenza dell’organo [HR (95% CI) = 1,01 (0,98–1,04)].

Dunque, le evidenze disponibili suggeriscono che la PD come terapia sostitutiva pre-trapianto, a differenza dell’HD, possiede un effetto favorevole sulla sopravvivenza post trapianto del paziente, sebbene siano ancora mancanti solidi dati a lungo termine.

 

Ripresa funzionale ritardata

La DGF viene comunemente definita come la necessità di terapia dialitica durante la prima settimana successiva al trapianto o l’assenza di diminuzione della creatinina sierica di un valore pari o superiore del 50% (T Scr) alla terza giornata post-trapianto [48].

La DGF è stata considerata comunemente un surrogato di risultati a lungo termine, quali la sopravvivenza del paziente e dell’organo trapiantato [49], in quanto è un accertato fattore di rischio per il rigetto acuto, le complicanze peri-operatorie e la perdita precoce del trapianto [5053].

Giral-Classe et al. [54] dimostravano che la durata della DGF rappresenta un fattore predittivo indipendente di sopravvivenza a lungo termine dell’organo trapiantato. In particolare, gli autori identificavano un elevato rischio di fallimento del trapiantato nei pazienti con una DGF uguale o superiore a 6 giorni. Inoltre, Troppmann et al. [55] osservavano che la sopravvivenza dell’organo era ampiamente inferiore per i pazienti che manifestavano una DGF associata a rigetto. È stato, inoltre, dimostrato che il rigetto è più frequente nei casi in cui la biopsia venga eseguita per un mancato miglioramento della funzione renale (valore sierico di creatininemia stabile o decremento minore <10% per tre giorni consecutivi) [56].

L’influenza della modalità dialitica prima del trapianto sull’incidenza e la durata della DGF è stata oggetto di diversi studi. In particolare, Perez-Fontan et al. [50] valutarono l’incidenza e i fattori di rischio per il verificarsi della DGF confrontando i pazienti che erano stati trattati prima del trapianto mediante PD (n=92) rispetto con HD (n=587). Gli autori osservarono che la percentuale di DGF nel gruppo PD era pari a 22,5% mentre raggiungeva il 39,5% nel gruppo HD e che la modalità dialitica rappresentava il fattore predisponente più significativo per l’incidenza di DGF. Inoltre, stabilivano che una durata di DGF maggiore di 3 settimane si associava a una minore sopravvivenza dell’organo e ad un’aumentata mortalità.

In uno studio caso-controllo, 117 riceventi trattati in precedenza con PD venivano accoppiati per età, sesso, tempo in dialisi, compatibilità degli HLA e tempi di ischemia calda e fredda con altrettanti riceventi sottoposti a HD prima del trapianto renale [57]. La DGF si verificava nel 23,1% dei pazienti in trattamento con PD rispetto al 50,4% dei pazienti in HD (p=0,0001), mentre il sT1/2 Scr era pari a 5,0 ± 6,6 giorni nel gruppo PD in confronto a 9,8 ± 11,5 giorni del gruppo HD (p<0,0001).

Al contrario Caliskan et al., impiegando un simile metodo statistico non osservarono differenze in termini di incidenza di DGF fra i due gruppi [36].

Si specula che la più bassa incidenza di DGF descritta generalmente nei riceventi esposti in precedenza alla PD sia dovuto ad un bilancio idrico peri-operatorio più favorevole rispetto ai pazienti trattati con HD. A questo proposito, Issad et al [58] hanno dimostrato che i candidati al trapianto in PD possedevano una pressione arteriosa polmonare media pari a 21,1 mmHg e maggiore di 25 mmHg in più del 50% dei pazienti. Queste rilevazioni sembrano supportare la tesi che i pazienti in trattamento peritoneale siano spesso iper-idratati.

Tuttavia, analizzando i dati provenienti da soggetti sottoposti a primo trapianto di rene da donatore deceduto, un gruppo di ricercatori della università di Gent ha dimostrato che la PD come modalità dialitica pre-trapianto, così come l’ottimizzazione del bilancio dei liquidi pre-operatorio, rappresentavano due fattori predittivi indipendenti di immediata ripresa funzionale [48]. Questa osservazione suggerisce che gli effetti positivi della PD in termini di minore incidenza di DGF non dipendano unicamente dallo stato di idratazione del paziente.

Un’ulteriore evidenza che la PD riduca il rischio di DGF rispetto alla HD proviene dallo studio di Bleyer et al. [59] che, sfruttando l’archivio dati dello United Network of Organ Sharing, analizzavano i risultati precoci dopo trapianto di rene nei pazienti in PD e HD. In particolare, gli autori osservarono che la probabilità di manifestare oliguria nelle prime 24 ore post-trapianto era 1,49 (1,28–1,74) volte maggiore nei pazienti in HD. Questa differenza risultava perfino più pronunciata nei pazienti di etnia afroamericana.

Simili risultati sono stati descritti da lavori più recenti a conferma dell’ipotesi che la tecnica dialitica pre-trapianto può influenzare gli esiti post-intervento [32,33,42,60]. Diverse teorie sono state avanzate per spiegare la più bassa incidenza di DGF osservata nei pazienti in precedente trattamento con PD tra cui, oltre a un miglior equilibrio volemico, un ridotto stato di stress-ossidativo e una superiore funzione renale residua al momento del trapianto di rene.

 

Funzione renale residua

Nei pazienti affetti da malattia renale cronica si assiste ad una progressiva riduzione del valore di filtrazione glomerulare (GFR) associato nello stadio terminale a una riduzione graduale del volume urinario giornaliero. Questo fenomeno può, infine, determinare una riduzione della capacità vescicale, un’iperattività detrusoriale e un alterato svuotamento vescicale [6167].

È stato ampiamente documentato che i riceventi di trapianto renale con vescica atrofica o disfunzionale possiedono un elevato rischio di prolungato cateterismo vescicale, di complicanze urologiche precoci e di reflusso vescicoureterale [61,62,66]. È stata, inoltre, osservata una stretta correlazione tra la perdita della funzione renale residua (RRF) e specifici esiti post-trapianto, quali le complicanze urologiche post-intervento e la sopravvivenza dell’organo a breve termine [67].

Dunque, la preservazione della RRF nei pazienti in trattamento dialitico è fondamentale per minimizzare le complicanze urologiche precoci, il periodo di cateterismo vescicale post-procedurale e le infezioni urinarie. Ad oggi la durata della RRT rappresenta il fattore predittivo maggiormente associato all’atrofia vescicale e all’esaurimento della RRF [61,62,66,67]. Tuttavia, numerose evidenze suggeriscono che anche la tecnica dialitica pre-trapianto giochi un ruolo significativo nel rallentare la perdita della RRF.

La prima segnalazione della migliore preservazione della RRF nei pazienti in PD risale al 1983 [68]. Successivamente, diversi lavori hanno dimostrato la superiorità della PD rispetto alla HD nel mantenere la RRF con una riduzione relativa della perdita di GFR compresa fra il 20 e l’80% a seconda degli studi considerati [6973].

Nello studio prospettico NECOSAD-2 (prospective study Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis phase 2) venivano valutati per 12 mesi i valori di GFR di 522 pazienti in terapia dialitica. I risultati mostravano che la PD garantiva una migliore preservazione della RRF rispetto alla HD, anche dopo correzione per il GFR basale, l’età, la malattia renale di base, le comorbidità, l’indice di massa corporea, la pressione sanguigna sistemica, l’uso di farmaci antipertensivi e la causa di fallimento della metodica [74].

Inoltre, qualche studio ha valutato l’impatto dei nuovi regimi emodialitici. Come osservato precedentemente, la velocità di diminuzione della RRF risultava minore nei pazienti in PD, nonostante l’impiego di tecniche emodiafiltrative finalizzate alla minimizzazione dell’instabilità emodinamica [72,75,76].

La PD può favorire la preservazione della RRF attraverso multipli meccanismi. La metodica garantisce, infatti, minori squilibri volemici così come ridotte fluttuazioni della pressione osmotica rispetto alla HD diminuendo gli eventi di instabilità emodinamica transitoria [70]. Questo effetto è probabilmente associato sia ad una pressione glomerulare più stabile, sia a un valore di filtrazione più costante. L’assenza di rapidi cambiamenti del volume circolante e dell’osmolarità plasmatica può anche prevenire eventuali episodi di ischemia parenchimale [73]. Lo stato di modesto sovraccarico idrico frequentemente osservato nei pazienti in PD potrebbe giocare un ruolo nel mantenimento della RRF [77].

È interessante notare che esistono molteplici evidenze a supporto dell’influenza positiva della RRF sia nei pazienti in trattamento peritoneale [74,7885] che emodialitico [74,86]. Il contributo relativo della RRF e della clearance peritoneale nei confronti della sopravvivenza del paziente in PD è stato oggetto di numerose indagini. In particolare, lo studio NECOSAD-2 [74] e lo studio ADEMEX [84] hanno mostrato una riduzione della mortalità del 12 e dell’11%, rispettivamente, per ogni 10 litri/settimana/1,73 m2 di incremento di clearance della creatinina, mentre non si osservava una relazione fra la sopravvivenza del paziente e la dose di PD o il valore totale di rimozione delle piccole molecole. Inoltre, l’analisi multivariata, condotta su pazienti dell’Andalusia (n=402) incidenti in PD negli anni compresi fra il 1999 e il 2005, dimostrava che una RRF al di sotto del valore mediano (4,33 ml/min) era un fattore di rischio indipendente di mortalità [85].

Ulteriori benefici derivanti dalla preservazione della RRF sono rappresentati dalla diminuzione della pressione sistemica [87], dalla protezione dall’ipertrofia ventricolare sinistra [8890], dall’incremento della rimozione del sodio [91,92], da un più adeguato equilibrio volemico [92,93], da una maggiore clearance di b2-microglobulina [9497], da più elevati valori di emoglobina sierica [88,89], da un più adeguato stato nutrizionale [83,88,96,98], e dalla riduzione della quantità di molecole infiammatorie circolanti [99]. Inoltre, la RRF facilita il raggiungimento degli obbiettivi depurativi [74,75,81,82,86,88,100] e aiuta a controllare i livelli di fosfato/acido urico [88,91,101], bicarbonato [96] e colesterolo [102].

Dunque, il mantenimento a lungo termine della RRF rappresenta probabilmente il vantaggio più significativo della PD rispetto alla HD nei primi anni di RRT per i pazienti candidabili a trapianto.

 

Qualità di vita

Il trapianto renale garantisce una migliore qualità di vita (QoL) rispetto alla terapia dialitica [25,103,104]. Il tempo trascorso dai pazienti in lista trapianto varia a seconda della nazione considerata. Tuttavia, durante questo periodo una quota significativa dei candidati viene rimosso dalla lista o va incontro a decesso ancora prima di ricevere un organo.

Per esempio, analizzando i più recenti dati italiani del Centro Nazionale Trapianti, nel corso del 2020 2843 dei 7941 (circa 36%) pazienti in lista di attesa al 31 dicembre 2019 sono usciti di lista: 1623 per trapianto, 239 per decesso e 980 per inidoneità temporanea o definitiva. Inoltre, il tempo mediano di attesa prima di ricevere un organo era pari a circa 3 anni e 3 mesi [105].

Lo stadio terminale della malattia renale associato alla necessità di terapia dialitica cronica può inficiare diversi aspetti della vita del paziente influenzando negativamente il benessere fisico, psichico, sociale ed economico. Dunque, nei candidati al KT il mantenimento di una elevata qualità di vita anche durante l’attesa in lista rappresenta un obbiettivo di vitale importanza.

A differenza dell’HD, la metodica dialitica peritoneale può essere eseguita a domicilio dal paziente indipendentemente o con il supporto di un familiare/badante. Inoltre, il breve tempo richiesto per effettuare uno scambio, permette di stilare uno schema dialitico flessibile concedendo al paziente di viaggiare e di partecipare ad attività ricreative.

Come per i risultati clinici, il confronto della QoL sperimentata dai pazienti in HD rispetto ai soggetti in PD è un compito di non semplice realizzazione. A questo scopo, lo strumento maggiormente impiegato per la valutazione della QoL dei pazienti in trattamento dialitico è rappresentato dal questionario “Kidney Disease Quality of Life” (KDQOL) [106]. Successivamente, sono state proposte multiple versioni di questo score, quali la KDQOL-Short Form Version 1.3 [107], la KDQOL-Short Form 36 e la Short Form-12 [108]. Un altro questionario frequentemente utilizzato è il CHOICE Health Experience Questionnaire (CHEQ), formulato nello studio “Choices for Healthy Outcomes in Caring for End-Stage Renal Disease (CHOICE)”. Il CHEQ permette di integrare lo SF-36, essendo stato progettato per rilevare differenze più sottili fra la HD e la PD [109].

Tramite lo score KDQOL-SF 1.3, Wakeel et al. [110] confrontavano la QoL di 200 pazienti in HD o PD in Arabia Saudita. Dopo aver escluso i pazienti con difetti cognitivi, deficit neurologici e patologie psichiatriche, gli autori dimostravano che la PD era associata ad un punteggio più elevato in quasi tutti i domini esplorati. In un altro lavoro riguardante più di 300 pazienti, attraverso l’utilizzo del KDQOL-SF36, si evidenziava che i pazienti in PD possedevano un punteggio più alto nei domini inerenti allo stato lavorativo (25,00 vs 14,64; p=0,012), il supporto dallo staff dialitico (96,12 vs 83,11; p=0,008) e la soddisfazione complessiva del trattamento (81,61 vs 71,47; p <0,005) [111]. Un maggiore sostegno dal personale sanitario così come una maggiore soddisfazione globale rispetto alla terapia dialitica venivano osservati anche nello studio di De Abreu et al. [112]. Evidenze, invece, che la PD si associ a un minore stress emotivo in confronto alla HD sono state fornite dal più recente lavoro di Griva et al. [113] e dalla metanalisi di Cameron [114].

In uno studio trasversale condotto su 736 pazienti con ESRD (PD n=256 e HD n=480), gli autori formulavano uno specifico questionario basato sugli elementi specifici che i pazienti stessi percepivano come più rilevanti per la loro QoL. Analizzando i risultati ottenuti, i pazienti in PD mostravano una soddisfazione per la terapia dialitica in corso superiore agli individui in HD anche quando il punteggio veniva corretto per multipli fattori quali l’età, l’etnia, lo stato lavorativo e familiare, la distanza dal centro dialitico e il tempo trascorso dall’inizio della dialisi [115].

La capacità di preservare l’attività lavorativa dopo l’inizio della terapia dialitica è un altro significativo aspetto della QoL del paziente in RRT [116]. A questo riguardo, numerosi studi hanno dimostrato che la PD offre maggiori possibilità di occupazione rispetto alla HD [43,116118]. In particolare, secondo i dati dello studio CHOICE la percentuale di pazienti occupati in PD era 27% mentre solo 8,6% in HD [43].

Dunque, alla luce delle evidenze disponibili in letteratura, i pazienti in PD mostrano una più elevata soddisfazione, un migliore benessere psicologico, un minore stress emotivo e una maggiore probabilità di mantenere la propria occupazione rispetto ai pazienti in HD.

 

Costo

La RRT cronica rappresenta certamente uno dei costi più rilevanti dei sistemi sanitari pubblici e privati di tutto il mondo. Attuali stime prevedono che la prevalenza della ESRD aumenterà ulteriormente nel prossimo futuro sia a causa dell’aumento dell’incidenza di patologie quali l’ipertensione, il diabete e l’obesità, sia per il progressivo invecchiamento della popolazione [119121].

A questo riguardo, il trapianto renale garantisce una migliore sopravvivenza e qualità di vita rispetto alla terapia dialitica a costi decisamente minori [25,122,123]. Tuttavia, la maggior parte dei candidati a KT trascorrono inevitabilmente una considerevole quantità di tempo in dialisi prima di ricevere un organo [124]. Dunque, i costi della terapia sostitutiva provenienti dai pazienti in lista di attesa non dovrebbero essere ignorati [121].

Numerosi studi sono stati concepiti per confrontare le spese sostenute dalle modalità dialitiche. In una revisione della letteratura pubblicata nel 2008, Just et al. [125] concludevano che l’HD era più costosa della PD nei paesi economicamente più sviluppati, mentre risultati contrastanti venivano osservati nell’analisi dei costi dei trattamenti dialitici in Asia e Africa [126,127]. Questi dati rispecchiano probabilmente l’impatto delle differenze geografiche, sociali e culturali che determinano le effettive spese legate alla RRT. A questo riguardo, recentemente Karopadi et al. [128] hanno valutato i costi della PD e della HD in 46 nazioni con differente sviluppo economico. I risultati venivano espressi come spesa media annuale per paziente in HD diviso la spesa media annuale per paziente in PD (rapporto HD/PD). Il valore di questo rapporto era compreso fra 1,25 e 2,35 in 22 paesi (17 a intenso sviluppo economico e 5 a basso sviluppo), tra 0,9 e 1,25 in 15 stati (2 a intenso sviluppo economico e 13 a basso sviluppo), e compreso fra 0,22 e 0,9 in 9 nazioni (1 a intenso sviluppo economico e 8 a basso sviluppo). Globalmente, questi dati confermano l’evidenza che negli stati economicamente sviluppati la PD è meno costosa dell’HD, mentre nei paesi a minore sviluppo economico la PD può essere considerata un’opzione finanziariamente vantaggiosa solo nel caso in cui si crei un’economia di scala con una produzione locale del materiale di dialisi o si instaurino bassi costi di importo [128].

Analizzando le informazioni presenti nell’USRDS 2020 Annual Data Report [7], è possibile notare che la spesa del Medicare (corretta per l’inflazione totale) per paziente con ESRD è aumentata dal 2009 al 2018 di più del 2%, passando da 40,9 a 49,2 bilioni di dollari americani (USD). L’HD con i suoi 93.191 USD per persona/anno rimane la modalità di RRT più costosa seguita dai 78.741 USD della PD e dai 37.304 USD del trapianto renale. È stato, tuttavia, obbiettato che essendo relativamente breve la sopravvivenza della metodica peritoneale, dovrebbero essere presi in considerazione anche i costi legati al passaggio alla HD. In ogni caso i dati a disposizione sembrano suggerire un risparmio annuale di circa 15.000 USD/paziente e una spesa minore anche nei soggetti che vengono trasferiti dalla PD alla HD rispetto a coloro che sono trattati mediante HD [129,130].

Alla luce di questi risultati, è possibile osservare che la PD rappresenta una tecnica dialitica economicamente vantaggiosa in molti paesi. Questa conclusione è corroborata dal fatto che la maggior parte dei confronti fra le due metodiche non considerano numerosi costi indiretti della HD, come la perdita di produttività del paziente e dei suoi familiari e il costo legato ai trasporti. Infatti, come sottolineato in precedenza, la PD grazie alla flessibilità dello schema dialitico e la possibilità di eseguire gli scambi al domicilio permette più frequentemente la preservazione dell’attività lavorativa. Il mantenimento dell’occupazione è, infatti, un fattore di risparmio che raramente viene considerato.

Perciò, il vero rapporto HD/PD potrebbe essere perfino più elevato di quello riportato in quanto, scotomizzando i costi indiretti, tenderebbe a sottostimare il reale vantaggio economico della PD rispetto all’HD. Dunque, il costo legato alla metodica rappresenta sicuramente un ulteriore motivo per privilegiare la PD nei pazienti in attesa di trapianto renale.

 

Conclusioni

Storicamente, l’HD è stata considerata la metodica dialitica d’elezione per la maggior parte dei pazienti affetti da ESRD in attesa di trapianto renale. Nel corso degli anni, diversi studi hanno dimostrato, tuttavia, che l’ipotetico vantaggio dell’HD rispetto alla PD non era supportato da solide evidenze. Al contrario, un’analisi critica della letteratura mostra come la PD rappresenti la metodica sostitutiva di prima scelta per i pazienti in attesa di trapianto per i seguenti motivi (fig.1):

  • una migliore qualità di vita e sopravvivenza (perlomeno nel paziente giovane non diabetico);
  • una più lunga preservazione della diuresi residua, che permette di minimizzare l’incidenza delle complicanze urologiche e il tempo di cateterismo vescicale post-intervento;
  • una più bassa incidenza di ritardata ripresa funzionale dell’organo trapiantato;
  • un minore costo della tecnica.

Tuttavia, deve essere sempre perseguito un approccio integrato delle due modalità dialitiche, soppesando vantaggi e svantaggi di ogni trattamento alla luce delle peculiari caratteristiche di ogni singolo caso.

Figura 1: Sinossi dei vantaggi conferiti dalla dialisi peritoneale ai pazienti affetti da malattia renale cronica allo stadio terminale candidabili a trapianto di rene
Figura 1: Sinossi dei vantaggi conferiti dalla dialisi peritoneale ai pazienti affetti da malattia renale cronica allo stadio terminale candidabili a trapianto di rene

 

Bibliografia

  1. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, Ojo AO, Ettenger RE, Agodoa LY, et al. Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplant. N Engl J Med 1999; 341:1725–30.
  2. Mcdonald SP, Russ GR. Survival of recipients of cadaveric kidney transplants compared with those receiving dialysis treatment in Australia and New Zealand, 1991 – 2001. Nephrol Dial Transpl 2002; 17:2212–9.
  3. Rao PS, Merion RM, Ashby VB, Port FK, Wolfe RA. Renal transplantation in elderly patients older than 70 Years of Age: results from the scientific registry of transplant recipients. Transplantation 2007; 83:1069–74.
  4. Kasiske BL, Snyder JONJ, Matas AJ, Ellison MD, Gill JS, Kausz AT. Preemptive kidney transplantation: the advantage and the advantaged. J Am Soc Nephrol 2002; 13:1358–64.
  5. Meier-Kriesche H-U, Kaplan B. Waiting time on dialysis as the strongest modifiable risk factor for renal transplant outcomes: a paired donor kidney analysis. Transplantation 2002; 74:1377–81.
  6. Mange KC, Joffe MM, Feldman HI. Effect of the use or nonuse of long-term dialysis on the subsequent survival of renal transplants from living donors. N Engl J Med 2001; 344:726–31.
  7. United States Renal Data System. 2020 USRDS Annual Data Report: Epidemiology of kidney disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2020. https://adr.usrds.org/2020
  8. Scribner BH, Caner JE, Buri R, Quinton W. The technique of continous hemodialysis. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1960; 6:88–103.
  9. Quinton W, Dillard D, Scribner BH. Cannulation of blood vessels for prolonged hemodialysis. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1960; 6:104–13.
  10. Tenckhoff H, Schechter H. A bacteriologically safe peritoneal access device. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1968; 14:181–7.
  11. Popovich RP, Moncrief JW, Nolph KD. Continuous ambulatory peritoneal dialysis. Artif Organs 1978; 2:84–6.
  12. Guillou PJ, Will EJ. CAPD-a risk factor in renal transplantation? Br J Surg 1984; 71:878–80.
  13. Passalacqua JA, Wiland AM, Fink JC, Bartlett ST, Evans DA, Keay S. Increased incidence of postoperative infections associated with peritoneal dialysis in renal transplant recipients. Transplantation 1999; 68:535–40.
  14. Dobbie JW. Pathogenesis of peritoneal fibrosing syndromes (sclerosing peritonitis) in peritoneal dialysis. Perit Dial Int 1992; 12:14–27.
  15. Scalamogna A, Nardelli L, Zanoni F, Messa P. Double purse-string around the inner cuff of the peritoneal catheter: a novel technique for an immediate initiation of continuous peritoneal dialysis. Int J Artif Organs 2020; 43:365–71.
  16. Nardelli L, Scalamogna A, Messa P. The impact of the superficial cuff position on the exit site and tunnel infections in CAPD patients. J Nephrol 2021; 34:493–501.
  17. Blake PG. Integrated end-stage renal disease care: the role of peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transpl 2001; 16:61–6.
  18. Van Biesen W, Vanholder R, Veys N, Dhondt A, Lameire N. An evaluation of an integrative care approach for end-stage renal disease patients. J Am Soc Nephrol 2000; 11:116–25.
  19. Vonesh E, Snyder JJ, Foley RN, Collins AJ. The differential impact of risk factors on mortality in hemodialysis and peritoneal dialysis. Kidney Int 2004; 66:2389–401.
  20. Heaf JG, Løkkegaard H, Madsen M. Initial survival advantage of peritoneal dialysis relative to haemodialysis. Nephrol Dial Transpl 2002; 17:112–7.
  21. Fenton SSA, Schaubel DE, Desmeules M, Morrison HI, Mao Y, Copleston P, et al. Hemodialysis versus peritoneal dialysis: a comparison of adjusted mortality rates. Am J Kidney Dis 1997; 30:334–42.
  22. Liem YS, Wong JB, Hunink MGM, Charro F De, Winkelmayer WC. Comparison of hemodialysis and peritoneal dialysis survival in The Netherlands. Kidney Int 2007; 71:153–8.
  23. Weinhandl ED, Foley RN, Gilbertson DT, Arneson TJ, Snyder JJ, Collins AJ. Propensity-matched mortality comparison of incident hemodialysis and peritoneal dialysis patients. J Am Soc Nephrol 2010; 21:499–506.
  24. Oniscu GC, Brown H, Forsythe JLR. Impact of cadaveric renal transplantation on survival in patients listed for transplantation. J Am Soc Nephrol 2005; 16:1859–65.
  25. Laupacis A, Keown P, Pus N, Krueger H, Ferguson B, Wong C, et al. A study of the quality of life and cost-utility of renal transplantation. Kidney Int 1996; 50:235–42.
  26. Kaplan B, Meier-Kriesche H-U. Death after graft loss: an Important late study endpoint in kidney transplantation. Am J Transpl 2002; 2:970–4.
  27. Gill JS, Abichandani R, Kausz AT, Pereira BJG. Mortality after kidney transplant failure: the impact of non-immunologic factors 2002; 62:1875–83.
  28. Rao PS, Schaubel DE, Jia X, Li S. Survival on dialysis post–kidney transplant failure: results. AJKD 2007; 49:294–300.
  29. Donoghue DO, Manos J, Pearson R, Scott P, Bakran A, Johnson R, et al. Continuous ambulatory peritoneal dialysis and renal transplantation: a ten-year experience in a single center. Perit Dial Int 1992; 12:242–9.
  30. Cosio FG, Alamir A, Yim S, Pesavento TE, Falkenhain ME, Henry ML, et al. Patient survival after renal transplantation: I.The impact of dialysis pre-transplant. Kidney Int 1998; 53:767–72.
  31. Binaut R, Hazzan M, Pruvot FR, Dracon M, Lelievre G, Noel C. Comparative study of chronic ambulatory peritoneal dialysis versus hemodialysis patients after kidney transplantation: clinical and financial assessment. Transpl Proc 1997; 29:2428.
  32. Joseph JT, Jindal RM. Influence of dialysis on post-transplant events. Clin Transpl 2002; 16:18–23.
  33. Snyder JJ, Kasiske BL, Gilbertson DT, Collins AJ. A comparison of transplant outcomes in peritoneal and hemodialysis patients. Kidney Int 2002; 62:1423–30.
  34. Goldfarb-rumyantzev AS, Hurdle JF, Scandling JD, Baird BC, Cheung AK, Al GET. The Role of pretransplantation renal replacement therapy modality in kidney allograft and recipient survival. Am J Kidney Dis 2005; 46:537–49.
  35. Yang Q, Zhao S, Chen W, Mao H, Huang F, Zheng Z, et al. Influence of dialysis modality on renal transplant complications and outcomes. Clin Nephrol 2009; 72:62–8.
  36. Caliskan Y, Yazici H, Gorgulu N, Yelken B, Emre T, Turkmen A, et al. Effect of pre-transplant dialysis modality on kidney transplantation outcome. Perit Dial Int 2009; 29 Suppl 2:117–22.
  37. Freitas C, Fructuoso M, Martins LS, Almeida M, Pedroso S, Dias L, et al. Posttransplant outcomes of peritoneal dialysis versus hemodialysis patients. Transpl Int 2011; 43:113–6.
  38. Resende L, Guerra J, Santana A, Abreu F, Costa AG. Influence of dialysis duration and modality on kidney transplant outcomes. Transpl Proc 2009; 41:837–9.
  39. Sharma A, Teigeler TL, Behnke M, Cotterell A, Fisher R, King A, et al. The mode of pretransplant dialysis does not affect postrenal transplant outcomes in african americans. J Transplant 2012; 2012:303596.
  40. López-Oliva MO, Rivas B, Pérez-Fernández E, Ossorio M, Ros S, Chica C, et al. Pretransplant peritoneal dialysis relative to hemodialysis improves long-term survival of kidney transplant patients: a single-center observational study. Int Urol Nephrol 2014; 46:825–32.
  41. Schwenger V, Döhler B, Morath C, Zeier M, Opelz G. The role of pretransplant dialysis modality on renal allograft outcome 2011; 26:3761–6.
  42. Molnar MZ, Mehrotra R, Duong U, Bunnapradist S, Lukowsky LR, Krishnan M. Dialysis modality and outcomes in kidney transplant recipients. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7:332–41.
  43. Miskulin DC, Meyer KB, Athienites N V, Martin AA, Terrin N, Marsh J V, et al. Comorbidity and other factors associated with modality selection in incident dialysis patients: the CHOICE study. Am J Kidney Dis 2002; 39:324–36.
  44. Stack AG. Determinants of modality selection among incident US dialysis patients: results from a national Study. Clin J Am Soc Nephrol 2002; 2:1279–87.
  45. Xue JL, Chen S-C, Ebben JP, Constantini EG, Everson SE, Frazier ET, et al. Peritoneal and hemodialysis: I. Differences in patient characteristics at initiation. Kidney Int 2002; 61:734–40.
  46. Helal I, Abderrahim E, Hamida F Ben, Zouaghi K, Ounissi M, Barbouche S, et al. Impact of dialysis modality on posttransplantation results in kidney transplantation. Transpl Proc 2007; 2549:2547–9.
  47. Kramer A, Jager KJ, Fogarty DG, Ravani P, Finne P, Pérez-panadés J, et al. Association between pre-transplant dialysis modality and patient and graft survival after kidney transplantation. Nephrol Dial Transpl 2012; 27:4473–80.
  48. Van Biesen W, Vanholder R, Loo A Van, Vennet M Van Der, Lameire N. Peritoneal dialysis favorably influences early graft function after renal transplantation compared to hemodialysis. Transplantation 2000; 27:508–14.
  49. Yarlagadda SG, Coca SG, Jr RNF, Poggio ED, Parikh CR. Association between delayed graft function and allograft and patient survival: a systematic review and meta-analysis. Nephrol Dial Transpl 2009; 24:1039–47.
  50. Pérez-Fontán M, Rodríquez-Carmona A, Bouza P, Falcón TG, Moncalián J, Oliver J, et al. Outcome of grafts with long-lasting delayed function after renal transplantation. Transplantation 1996; 62:42–7.
  51. Nicholson ML, Wheatley TJ, Horsburgh T, Edwards CM, Veitch PS, Bell PRE, et al. The relative influence of delayed graft function and acute rejection on renal transplant survival. Transpl Int 1996; 9:415–9.
  52. Cosio FG, Pelletier RP, Falkenhain ME, Henry ML, Elkhammas EA, Davies EA, et al. Impact of acute rejection and early allograft function on renal allograft survival. Transplantation 1997; 63:1611–5.
  53. Leggat Jr J, Ojo AO, Leichtman AB, Port FK, Wolfe RA, Turenne MN, et al. Long-term renal allograft survival: prognostic implication of the timing of acute rejection episodes. Transplantation 1997; 63:1268–72.
  54. Giral-Classe M, Hourmant M, Cantarovich D, Dantal J, Blancho G, Daguin P, et al. Delayed graft function of more than six days strongly decreases long-term survival of transplanted kidneys. Kidney Int 1998; 54:972–8.
  55. Troppmann C, Gillingham KJ, Benedetti E, Almond PS, Gruessner RW, Najarian JS, et al. Delayed graft function, acute rejection, and outcome after cadaver renal transplantation. The multivariate analysis. Transplantation 1995; 59:962–8.
  56. Favi E, James A, Puliatti C, Whatling P, Ferraresso M, Rui C. Utility and safety of early allograft biopsy in adult deceased donor kidney transplant recipients. Clin Exp Nephrol 2020; 24:356–68.
  57. Vanholder R, Heering P, Loo A Van, Biesen W Van, Lambert M, Hesse U, et al. Reduced Incidence of acute renal graft failure in patients treated with peritoneal dialysis compared with hemodialysis. Am J Kidney Dis 1999; 33:934–40.
  58. Issad B, Mouquet C, Bitker MO, Allouache M, Baumelou A, Rottembourg J, et al. Is overhydration in CAPD patients a contraindication to renal transplantation? Adv Perit Dial 1994; 10:68–72.
  59. Bleyer AJ, Burkart JM, Russell GB, Adams PL. Dialysis modality and delayed graft function after cadaveric renal transplantation. J Am Soc Nephrol 1999; 10:154–9.
  60. Sezer S, Karakan S, Acar FNÖ, Haberal M. Dialysis as a bridge therapy to renal transplantation: comparison of graft outcomes according to mode of dialysis treatment. Transpl Proc 2011; 43:485–7.
  61. Martin X, Aboutaieb R, Soliman S, Essawy A el, Dawahra M, Lefrancois N. The use of long-term defunctionalized bladder in renal transplantation: is It safe ? Eur urol 1999; 36:450–3.
  62. Inoue T, Satoh S, Saito M, Numakura K, Tsuruta H, Obara T, et al. Correlations between pretransplant dialysis duration, bladder capacity, and prevalence of vesicoureteral reflux to the graft. Transplantation 2011; 92:311–5.
  63. Chen J, Lee M, Kuo H. Reduction of cystometric bladder capacity and bladder compliance with time in patients with end-stage renal disease. J Formos Med Assoc 2012; (4):209–13.
  64. Silva DM, Prudente AC, Mazzali M, Borges CF, Ancona CD. Transplantation in nonurologic disease: is it necessary ? Urology 2014; 83:406–10.
  65. Song M, Park J, Hoon Y. Bladder capacity in kidney transplant patients with end‑stage renal disease. Urology 2015; 47:101–6.
  66. Hotta K, Miura M, Wada Y, Fukuzawa N, Iwami D, Sasaki H, et al. Atrophic bladder in long-term dialysis patients increases the risk for urological complications after kidney transplantation. Int J Urol 2017; 24:314–9.
  67. Tillou X, Lee-Bion A, Ligny BH de, Orczyk C, Gal S Le, Desmonts A, et al. Does daily urine output really matter in renal transplantation? Ann Transpl 2013; 18:716–20.
  68. Rottembourg J, Issad B, Gallego JL, Degoulet P, Aime F, Gueffaf B, et al. Evolution of residual renal function in patients undergoing maintenance haemodialysis or continuous ambulatory peritoneal dialysis. Proc Eur Dial Transpl Assoc 1983; 19:397–403.
  69. Moist LM, Port FK, Orzol SM, Young EW, Ostbye T, Wolfe RA, et al. Predictors of loss of residual renal function among new dialysis patients. J Am Soc Nephrol 2000; 11:556–64.
  70. Lysaght MJ, Vonesh EF, Gotch F, Ibels L, Keen M, Lindholm B, et al. The influence of dialysis treatment modality on the decline of remaining renal function. ASAIO Trans 1991; 37:598–604.
  71. Misra M, Vonesh E, Stone JC Van, Moore HL, Prowant B, Nolph KD. Effect of cause and time of dropout on the residual GFR: a comparative analysis of the decline of GFR on dialysis. Kidney Int 2001; 59:754–63.
  72. Lang SM, Bergner A, Töpfer M, Schiffl H. Preservation of residual renal function in dialysis patients: effects of dialysis-technique-related factors. Perit Dial Int 2001; 21:52–7.
  73. Jansen MAM, Hart AAM, Korevaar JC, Dekker FW, Boeschoten EW, Raymond T Krediet. Predictors of the rate of decline of residual renal function in incident dialysis patients. Kidney Int 2002; 62:1046–53.
  74. Termorshuizen F, Korevaar JC, Dekker FW, Manen JG Van, Boeschoten EW, Krediet RT, et al. The relative importance of residual renal function compared with peritoneal clearance for patient survival and quality of life: an analysis of the Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis (NECOSAD)-2. Am J Kidney Dis 2003; 41(6):1293–302.
  75. Fischbach M, Terzic J, Menouer S, Soulami K, Dangelser C, Helmstetter A, et al. Effects of automated peritoneal dialysis on residual daily urinary volume in children. Adv Perit Dial 2001; 17:269–73.
  76. McKane W, Chandna SM, Tattersall JE, Greenwood RN, Farrington K. Identical decline of residual renal function in high-flux biocompatible hemodialysis and CAPD. Kidney Int 2002; 61:256–65.
  77. Lameire NH. The impact of residual renal function on the adequacy of peritoneal dialysis. Nephron 1997; 77:13–28.
  78. Maiorca R, Brunori G, Zubani R, Cancarini GC, Manili L, Camerini C, et al. Predictive value of dialysis adequacy and nutritional indices for mortality and morbidity in CAPD and HD patients. A longitudinal study. Nephrol Dial Transpl 1995; 10:2295–305.
  79. Adequacy of dialysis and nutrition in continuous peritoneal dialysis: association with clinical outcomes. Canada-USA (CANUSA) Peritoneal Dialysis Study Group. J Am Soc Nephrol 1996; 7:198–207.
  80. Diaz-buxo JA, Lowrie EG, Lew NL, Zhang SMH, Zhu X, Lazarus JM. Associates of mortality among peritoneal dialysis patients with special reference to peritoneal transport rates and solute clearance. Am J Kidney Dis 1999; 33:523–34.
  81. Rocco M, Soucie JM, Pastan S, McClellan WM. Peritoneal dialysis adequacy and risk of death. Kidney Int 2000; 58:446–57.
  82. Szeto C, Uk M, Lai K, Wong TYH, Uk M, Law M, et al. Independent effects of residual renal function and dialysis adequacy on nutritional status and patient outcome in continuous ambulatory peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis 1999; 34:1056–64.
  83. Bargman JM, Thorpe KE, Churchill DN. Relative contribution of residual renal function and peritoneal clearance to adequacy of dialysis: a reanalysis of the CANUSA Study. J Am Soc Nephrol 2001; 12:2158–62.
  84. Paniagua N, Amato D, Vonesh E. Effects of Increased Peritoneal Clearances on Mortality Rates in Peritoneal Dialysis: ADEMEX, a Prospective, Randomized, Controlled Trial. J Am Soc Nephrol 2002; 1307–20.
  85. Marrón B, Remón C, Pérez-Fontán M, Quirós P, Ortíz A. Benefits of preserving residual renal function in peritoneal dialysis. Kidney Int Suppl 2008; 108:S42-51.
  86. Shemin D, Bostom AG, Laliberty P, Dworkin LD. Residual renal function and mortality risk in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2001; 38:85–90.
  87. Menon MK, Naimark DM, Bargman JM, Vas SI, Oreopoulos DG. Long-term blood pressure control in a cohort of peritoneal dialysis patients and its association with residual renal function. Nephrol Dial Transpl 2001; 16:2207–13.
  88. Wang AY, Woo J, Wang M, Sea MM, Sanderson JE, Lui S, et al. Important differentiation of factors that predict outcome in peritoneal dialysis patients with different degrees of residual renal function. Nephrol Dial Transpl 2005; 20:396–403.
  89. Wang AY-M, Wang M, Woo J, Law M-C, Chow K-M, Li PK-T, et al. A novel association between residual renal function and left ventricular hypertrophy in peritoneal dialysis patients. Kidney Int 2002; 62:639–47.
  90. Wang AY, Wang MEI, Woo J, Lam CW, Lui S, Li PK, et al. Inflammation, residual kidney function, and cardiac hypertrophy are Interrelated and combine adversely to enhance mortality and cardiovascular death risk of peritoneal dialysis patients. J Am Soc Nephrol 2004; 15:2186–94.
  91. Morduchowlcz G, Winkler J, Zabludowski JIL, Boner G. Effects of residual renal function in haemodialysis Patients. Int Urol Nephrol 1994; 26:125–31.
  92. Ateş K, Nergizoğlu G, Keven K, Sen A, Kutlay S, Ertürk S, et al. Effect of fluid and sodium removal on mortality in peritoneal dialysis patients. Kidney Int 2001; 60:767–76.
  93. Konings CJAM, Kooman JP, Schonck M, Struijk DG, Gladziwa U, Hoorntje SJ, et al. Fluid status in CAPD patients is related to peritoneal transport and residual renal function: evidence from a longitudinal study. Nephrol Dial Transpl 2003; 797–803.
  94. Mistry CD, O’Donoghue DJ, Nelson S, Gokal R, Ballardie FW. Kinetic and clinical studies of beta 2-microglobulin in continuous ambulatory peritoneal dialysis: influence of renal and enhanced peritoneal clearances using glucose polymer. Nephrol Dial Transpl 1990; 5:513–9.
  95. Montenegro J, Martínez I, Saracho R, González R. Beta 2 microglobulin in CAPD. Adv Perit Dial 1992; 8:369–72.
  96. Suda T, Hiroshige K, Ohta T, Watanabe Y, Iwamoto M, Ohtani A, et al. The contribution of residual renal function to overall nutritional status in chronic haemodialysis patients. Nephrol Dial Transpl 2000; 396–401.
  97. Bammens B, Evenepoel P, Verbeke K, Vanrenterghem Y, Dis K. Time profiles of peritoneal and renal Clearances of different uremic solutes in incident peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005; 46:512–9.
  98. Wang AY, Sea MM, Ip R, Law M, Chow K, Lui S, et al. Independent effects of residual renal function and dialysis adequacy on actual dietary protein, calorie, and other nutrient intake in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol 2001; 12:2450–7.
  99. Pecoits-filho R, Heimbu O, Ba P, Suliman M, Fehrman-ekholm I, Lindholm B, et al. Associations between circulating inflammatory markers and residual renal function in CRF Patients. Am J Kidney Dis 2003; 41:1212–8.
  100. Gao H, Lew SQ, Ronco C, Mishkin GJ, Bosch JP. The impact of residual renal function and total body water volume on achieving adequate dialysis in CAPD. J Nephrol 1999; 12:184–9.
  101. Pagé DE, Knoll GA, Cheung V. The relationship between residual renal function, protein catabolic rate, and phosphate and magnesium levels in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 2002; 18:189–91.
  102. Kagan A, Elimalech E, Lemer Z, Fink A, Bar-Khayim Y. Residual renal function affects lipid profile in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis. Perit Dial Int 1997; 17:243–9.
  103. Czyżewski L, Sańko-Resmer J, Wyzgał J, Kurowski A. Assessment of health-related quality of life of patients after kidney transplantation in comparison with hemodialysis and peritoneal dialysis. Ann Transpl 2014; 19:576–85.
  104. Kostro JZ, Hellmann A, Kobiela J. Quality of life after kidney transplantation: a prospective Study. Transpl Proc 2016; 48:50–4.
  105. Report attività annuale rete nazionale trapianti. 2020. https://www.trapianti.salute.gov.it/trapianti/archivioDatiCnt.jsp
  106. Hays ID, Kallich JD. Development of the Kidney Disease Quality of Life (KDQOL) Instrument. Qual Life Res 1994; 3:329–38.
  107. Korevaar JC, Merkus MP, Jansen MAM, Dekker FW, Boeschoten EW, Krediet RT. Validation of the KDQOL-SF: a dialysis-targeted health measure. Qual Life Res 2002; 11:437–47.
  108. Lacson E, Xu J, Lin S, Dean SG, Lazarus JM, Hakim RM. A Comparison of SF-36 and SF-12 composite scores and subsequent hospitalization and mortality risks in long- term dialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5:252–60.
  109. Wu AW, Fink NE, Cagney KA, Bass EB, Rubin HR, Meyer KB, et al. Developing a health-related quality-of-life measure for end-stage renal disease: the CHOICE health experience questionnaire. Am J Kidney Dis 2001; 1:11–21.
  110. Wakeel J Al, Harbi A Al, Bayoumi M, Al-Suwaida K, Ghonaim M Al, Mishkiry A. Quality of life in hemodialysis and peritoneal dialysis patients in Saudi Arabia. Ann Saudi Med 2012; 32:570–4.
  111. Gonçalves FA, Dalosso IF, Borba JMC, Bucaneve J, Valerio NMP, Okamoto CT, et al. Quality of life in chronic renal patients on hemodialysis or peritoneal dialysis: a comparative study in a referral service of Curitiba-PR. J Bras Nefrol 2015; 37:467–74.
  112. De Abreu MM, Walker DR, Sesso RC, Ferraz MB. Health-related quality of life of patients recieving hemodialysis and peritoneal dialysis in São Paulo, Brazil: A longitudinal study. JVAL 2011; 14:S119–21.
  113. Griva K, Kang AW, Yu ZL, Mooppil NK, Foo M, Chan CM, et al. Quality of life and emotional distress between patients on peritoneal dialysis versus community-based hemodialysis. Qual Life Res 2013; 23:57–66.
  114. Cameron JI, Whiteside C, Katz J, Devins GM. Differences in quality of life across renal replacement therapies: a meta-analytic comparison. Am J Kidney Dis 2000; 35:629–37.
  115. Rubin HR, Fink NE, Plantinga LC, Sadler JH, Kliger AS, Powe NR. Patient ratings of dialysis care with peritoneal dialysis vs hemodialysis. JAMA 2004; 291:697–703.
  116. Kutner NG, Zhang R, Huang Y, Johansen KL. Depressed mood, usual activity level, and continued employment after starting dialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5:2040–5.
  117. Muehrer RJ, Schatell D, Witten B, Gangnon R, Becker BN, Hofmann RM. Factors Affecting Employment at Initiation of Dialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6:489–96.
  118. Hirth RA, Chernew ME, Turenne MN, Pauly M V, Orzol SM, Held PJ. Chronic illness, treatment choice and workforce participation. Int J Heal Care Financ Econ 2003; 3:167–81.
  119. Jha V, Garcia-garcia G, Iseki K, Li Z, Naicker S, Plattner B, et al. Chronic kidney disease: global dimension and perspectives. Lancet 2013; 382:260–72.
  120. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S, Shibuya K, Aboyans V, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 2095–128.
  121. White SL, Chadban SJ, Jan S, Chapman R, Cass A. How can we achieve global equity in provision of renal replacement therapy? Bull World Heal Org 2008; 86:229–37.
  122. Axelrod DA, Schnitzler MA, Xiao H, Irish W, Chang ETS, Alhamad T, et al. An economic assessment of contemporary kidney transplant practice. Am J Transpl 2018; 18:1168–76.
  123. Cavallo MC, Sepe V, Conte F, Abelli M, Ticozzelli E, Bottazzi A, et al. Cost-effectiveness of kidney transplantation from DCD in Italy. Transpl Proc 2014; 46:3289–96.
  124. Hart A, Lentine KL, Smith JM, Miller JM, Skeans MA, Prentice M, et al. OPTN/SRTR 2019 Annual Data Report : Kidney. Am J Transpl 2021; 21 Suppl:21–137.
  125. Just PM, Riella MC, Tschosik EA, Noe LL, Bhattacharyya SK, Charro F de. Economic evaluations of dialysis treatment modalities. Health Policy (New York) 2008; 86:163–80.
  126. Li PK, Chow KM. The cost barrier to peritoneal dialysis in the developing world-an Asian perspective. Perit Dial Int 2001; 21:S307–S313.
  127. Abu-aisha H, Elamin S, Program D. Peritoneal dialysis in africa. Perit Dial Int 2010; 30:23–8.
  128. Karopadi AN, Mason G, Ronco C. Cost of peritoneal dialysis and haemodialysis across the world. Nephrol Dial Transpl 2013; 28:2553–69.
  129. Chui BK, Manns B, Pannu N, Dong J, Wiebe N, Jindal K, et al. Health care costs of peritoneal dialysis technique failure and dialysis modality switching. Am J Kidney Dis 2013; 61:104–11.
  130. Neil N, Guest S, Wong L, Inglese G, Bhattacharyya SK, Gehr T, et al. The financial implications for Medicare of greater use of peritoneal dialysis. Clin Ther 2009; 31:880–8.

 

Which future solutions for peritoneal dialysis?

Abstract

Peritoneal dialysis is an efficient renal replacement therapy for uremic patients but is currently under-prescribed. This is partly due to the unfavorable effects on peritoneal morphology and function (bioincompatibility) of current glucose-based solutions. Use of standard solutions can cause several peritoneal alterations including inflammation, mesothelial to mesenchymal transition, and neo-angiogenesis. The final step is fibrosis, which reduces the peritoneal filtration capacity and can lead to ultrafiltration failure and transfer of the patient to hemodialysis. Bioincompatibility can be local (peritoneum) but also systemic, due to the excessive absorption of glucose from the dialysate. Several strategies have been adopted to improve the biocompatibility of peritoneal dialysis solutions, based on the alleged causal factors. Some new solutions available on the market contain low glucose degradation products and neutral pH, others contain icodextrin or aminoacids. Clinical benefits have been associated with the use of these solutions, which however have some limitations and a debated biocompatibility profile. More recent strategies include the use of cytoprotective agents or osmo-metabolic agents in the dialysate. In this article, we review the different approaches currently under development to improve the biocompatibility of peritoneal dialysis solution and hence the clinical outcome and the viability of the technique.

Keywords: peritoneal dialysis, biocompatibility, peritoneum, dialysate, peritoneal dialysis solution

Sorry, this entry is only available in Italian. For the sake of viewer convenience, the content is shown below in the alternative language. You may click the link to switch the active language.

Introduzione

La bioincompatibilità delle soluzioni per dialisi peritoneale (DP) rappresenta a tutt’oggi il tallone d’Achille della tecnica sostitutiva [1, 2] e la principale causa di drop-out nel lungo termine [3]. La biocompatibilità di una soluzione per DP può essere definita come la capacità di non modificare nel tempo le caratteristiche anatomiche e funzionali naturali e viene distinta in locale (peritoneo) e sistemica. È ben dimostrato che la prolungata esposizione della membrana peritoneale alla composizione altamente non fisiologica delle soluzioni standard di DP può causarne infiammazione, neoangiogenesi e fibrosi [4, 5]. La fibrosi peritoneale rappresenta lo step finale del danno a carico del peritoneo. In tale processo sono coinvolti meccanismi metabolici (metabolismo glicolitico, degli acidi grassi e del piruvato), fattori extracellulari come transforming growth factor-beta (TGF-beta), vascular endothelial growth factor (VEGF) e citochine proinfiammatorie, nonché fattori di segnale intracellulare (hypoxia-inducible factor 1-alpha, HIF-1a), la cui regolazione dovrebbe essere considerata per lo sviluppo di soluzioni più biocompatibili [2].

Il progressivo danno al peritoneo che si sviluppa in DP nel tempo è evidenziato da una aumentata velocità di trasporto dei piccoli soluti e da una riduzione della ultrafiltrazione (UF), che può arrivare ad una vera e propria incapacità ultrafiltrativa (UF failure) spesso caratterizzata da una alterata conduttanza osmotica [6]. In questi casi è necessaria la sospensione della terapia peritoneale e il passaggio all’emodialisi.

Numerosi fattori sono stati suggeriti quale causa di bioincompatibilità delle soluzioni standard di DP: elevato contenuto di glucosio, aumentati livelli di prodotti di degradazione del glucosio (glucose degradation products, GDPs) formatisi durante la sterilizzazione a caldo delle soluzioni contenenti glucosio, iperosmolarità, pH acido e uso del lattato come sostanza tampone [7]. Le strategie atte a ridurre o eliminare la tossicità associata alle soluzioni standard senza compromettere lo stato di salute del paziente rappresentano la principale sfida nel campo della DP.

Nel presente articolo, dopo un breve cenno sulle soluzioni alternative attualmente disponibili in commercio e relative limitazioni, verranno descritte le soluzioni in fase di sviluppo.

 

Soluzioni di DP disponibili in commercio alternative a quelle standard

Allo scopo di migliorare la bioincompatibilità delle soluzioni per DP sono state realizzate le cosiddette soluzioni “biocompatibili”, multicompartimento, con pH neutro o fisiologico e basso contenuto di GDPs [8]. L’uso di dette soluzioni, contenenti lattato e/o bicarbonato quale tampone, può associarsi a effetti favorevoli quali migliore conservazione della funzione renale residua e della diuresi [9] e (studio osservazionale) aumentata sopravvivenza del paziente [10]. Tuttavia, in un periodo di osservazione di 24 mesi, è stato riportato un graduale e significativo aumento dello stato di idratazione rispetto alle soluzioni standard, attribuibile ad una ridotta UF peritoneale [11]. Inoltre, studi recenti mettono in discussione la effettiva biocompatibilità delle soluzioni a pH neutro e bassi GDPs [12], pur se l’argomento è dibattuto [13].

Uno svantaggio delle soluzioni “biocompatibili” è la presenza del glucosio alle medesime elevate concentrazioni delle soluzioni standard. Il glucosio viene difatti considerato il principale responsabile delle alterazioni peritoneali che avvengono nel tempo nei pazienti in DP [14]. L’elevato contenuto di glucosio nelle soluzioni di DP stimola meccanismi pro-infiammatori, pro-angiogenici e pro-fibrotici (una trattazione dettagliata di tali meccanismi è contenuta nelle ref. 2 e 5). Inoltre, l’eccessivo assorbimento del glucosio presente nel liquido di dialisi può determinare sfavorevoli effetti metabolici sistemici associati ad una cronica iperglicemia, quali insulino- resistenza, slatentizzazione della malattia diabetica e patologie cardiovascolari [15, 16]. Pazienti con più elevato assorbimento peritoneale di glucosio hanno un aumentato rischio di mortalità cardiovascolare a 2 anni indipendente da altri fattori di rischio cardiometabolici [17].

Una ridotta esposizione del peritoneo alle sfavorevoli azioni del glucosio (glucose sparing) appare di critica importanza per migliorare la biocompatibilità delle soluzioni di DP e l’outcome del paziente. In commercio sono disponibili due tipologie di soluzioni senza glucosio, aventi come agente osmotico l’icodestrina o gli aminoacidi. L’icodestrina è un polimero del glucosio idrosolubile derivato dall’amido di mais, impiegata per lo scambio lungo giornaliero in quando induce una UF lenta ma prolungata, particolarmente indicata per i pazienti anurici e gli alto trasportatori [18]. Una recente revisione sistematica e meta-analisi ne evidenzia i chiari benefici nel migliorare l’UF peritoneale e nel ridurre gli episodi di sovraccarico liquido [19]. Può tuttavia indurre infiammazione sia a livello peritoneale che sistemico [20, 21]. Il recente sviluppo di soluzioni contenenti icodestrina a due camere consente di ottenere un pH neutro (le soluzioni convenzionali di icodestrina sono a 1 camera e pH acido) e risulta associarsi ad un miglior profilo di biocompatibilità [22, 23]. Le soluzioni contenenti aminoacidi (1.1%, pH 6.7, no GDPs) risultano particolarmente indicate per migliorare lo stato nutrizionale di pazienti in DP, in quanto aumentano l’uptake muscolare degli aminoacidi [24] e migliorano l’utilizzo degli stessi per la sintesi proteica, controllando i livelli di urea [25]. La biocompatibilità delle soluzioni con aminoacidi rimane tuttavia non ancora ben definita [1].

Diversi studi hanno evidenziato i potenziali benefici del glucose-sparing ottenuto con le suddette soluzioni [26]. Tuttavia, l’uso delle stesse può sostituire non più del 30-50% del glucosio assorbito giornalmente ed è limitato ad un singolo scambio giornaliero [26]. Inoltre, il loro effettivo impatto sulla membrana peritoneale non è mai stato valutato con biopsie dl tessuto peritoneale [1].

 

Soluzioni per DP in via di sviluppo

La soluzione ideale di DP dovrebbe consentire una UF e una rimozione di soluti prolungata e sostenuta, preservare la morfologia e la fisiologia della membrana peritoneale e non indurre effetti sistemici sfavorevoli se i soluti (come l’agente osmotico) vengono assorbiti. In base a questi criteri, vi sono stati pochi progressi nella tecnologia del dialisato per DP negli ultimi decenni e il continuato uso di soluzioni contenenti glucosio induce ancora una importante tossicità peritoneale e sistemica [7].

Le linee di sviluppo di nuove soluzioni per DP sono rappresentate (I) dalla ricerca di nuovi agenti osmotici sostitutivi del glucosio, (II) dalla supplementazione della soluzione standard con agenti citoprotettivi e (III) dall’approccio osmo-metabolico (Tabella 1).

Impiego di agenti osmotici in sostituzione completa del glucosio
Impiego di agenti citoprotettivi mantenendo inalterata la concentrazione di glucosio
Impiego di agenti osmo-metabolici con marcata riduzione del glucosio
Tabella 1: Strategie nello sviluppo di nuove soluzioni per dialisi peritoneale

Impiego di agenti osmotici in sostituzione completa del glucosio

La ricerca di agenti osmotici efficaci e sicuri da impiegare in sostituzione del glucosio nella soluzione di DP si è rivelata più complessa di quanto originariamente ritenuto. Diversi composti di basso peso molecolare testati sono difatti risultati associarsi al rischio di sindrome iperosmolare, avendo un assorbimento più rapido rispetto al loro metabolismo [27].

Glicerolo

Un esempio è costituito dal glicerolo, un composto organico con peso molecolare di 92 dalton, che rappresenta una fonte di energia per il metabolismo cellulare entrando nella via glicolitica attraverso una chinasi specifica che lo fosforila a glicerolo-3-fosfato (G3P). Sulla base di precedenti studi [28], Van Biesen et al. hanno valutato gli effetti di una minore (1.4%) concentrazione di glicerolo posto in soluzione con aminoacidi (0.6%), in pazienti non diabetici in CAPD [29]. I pazienti sono stati randomizzati ad un trattamento giornaliero per 3 mesi consistente in 2 scambi con la soluzione sperimentale glicerolo/aminoacidi (in sostituzione della soluzione standard al 2.27% di glucosio, usata in precedenza e di impiego continuato nel gruppo di controllo), uno con soluzione di glucosio e uno con icodestrina. L’uso degli aminoacidi ad una concentrazione inferiore rispetto alla soluzione convenzionale (aminoacidi 1.1%) ne consente un utilizzo 2 volte al giorno, con scambio aminoacidico comparabile [26]. L’impiego della soluzione sperimentale è risultato sicuro e ben tollerato, associandosi ad una UF peritoneale comparabile a quella ottenuta con le soluzioni standard, una significativa riduzione dell’assorbimento di glucosio e un aumento dei livelli di CA125 nel dialisato effluente (potenziale marker di migliore biocompatibilità) [29]. Resta da definire l’impatto metabolico del glicerolo in quanto, essendo captato e fosforilato a G3P a livello epatico, il glicerolo può alimentare sia la gluconeogenesi, produzione de novo di glucosio, che alimentare la via che porta alla sintesi dei glicerolipidi (i.e., trigliceridi). Queste due vie metaboliche possono esacerbare l’alterata omeostasi glucidica e lipidica in pazienti diabetici e/o insulino-resistenti in DP. Infatti, nella prima esperienza clinica in CAPD con quantità di glicerolo nel dialisato peritoneale superiore all’1.4% è stato osservato un incremento rimarchevole dei trigliceridi circolanti [28].

GLAD

La biocompatibilità delle soluzioni contenenti glicerolo è stata successivamente valutata in ratti uremici, randomizzati ad un trattamento per 16 settimane con una soluzione contenente una miscela di agenti osmotici (glicerolo 1.4%, aminoacidi 0.5%, glucosio 1.1%; GLAD) tamponata con bicarbonato/lattato o con una soluzione con glucosio al 3.86% [30]. In confronto a quest’ultima, la soluzione GLAD è risultata associarsi ad una migliore conservazione della morfologia peritoneale in termini di densità dei vasi e fibrosi dell’omento. La buona biocompatibilità a livello della membrana peritoneale di soluzioni contenenti aminoacidi, glicerolo e glucosio è stata osservata anche in altri modelli sperimentali [31]. In questo studio la soluzione sperimentale era stata sterilizzata mediante filtrazione per evitare la formazione di GDPs (mentre la soluzione standard di confronto con sterilizzazione a caldo) e conteneva come tampone il piruvato in sostituzione del lattato. Il piruvato è un metabolita di critica importanza nell’intersezione di diverse vie metaboliche, il cui impiego quale sostanza tampone è risultato associarsi ad una riduzione dell’angiogenesi e della fibrosi a carico della membrana peritoneale in ratti che vi sono stati esposti per 20 settimane, in confronto al trattamento standard con tampone lattato [32]. Occorre tuttavia sottolineare che i vantaggi del piruvato in sostituzione del lattato restano da definirsi, poiché soluzioni acquose di piruvato vanno rapidamente incontro ad una reazione di condensazione aldolica con formazione di parapiruvato, un potente inibitore del ciclo di Krebs se assunto dalle cellule [33].

Taurina

La taurina, un aminoacido (peso molecolare 125 dalton) con particolare stabilità nell’acqua, presente in elevata concentrazione nelle cellule di mammifero ove regola bilancio osmotico e trasporto ionico, è stata impiegata in un modello sperimentale di DP da Nishimura et al. [34]. La soluzione con taurina al 3.5%, a pH neutro e senza GDPs, ha mostrato una capacità di UF peritoneale paragonabile alla soluzione con glucosio al 3.86% e una migliore biocompatibilità [34]. Tuttavia, le attuali evidenze non consentono di escludere nel paziente uremico i rischi legati ad un accumulo di taurina, essendo il composto eliminato per la maggior parte a livello renale, come suggerito da uno studio in pazienti emodializzati [35].

Poliglicerolo iper-ramificato

Un altro composto testato per un possibile uso nella soluzione per DP in sostituzione del glucosio è il poliglicerolo iper-ramificato, un polimero poliestere idrofilico ottenuto dal glicidolo, altamente solubile in acqua e chimicamente stabile in soluzione acquosa [36]. In modelli animali di DP in acuto (8 ore) o cronico (3 mesi), l’uso di soluzioni contenenti poliglicerolo ha indotto un minor grado di infiammazione e danno della membrana peritoneale rispetto a soluzioni a base di glucosio, con UF e rimozione di soluti comparabili [37, 38]. Un successivo studio condotto in modelli sperimentali di sindrome metabolica (ratti ZSF1 obesi con diabete tipo 2) ha dimostrato che l’uso per 3 mesi della soluzione contenente poliglicerolo si associa ad una maggiore protezione strutturale e funzionale della membrana peritoneale e a minori effetti sfavorevoli sistemici (metabolismo, risposta immune, capacità antiossidante) rispetto sia a soluzioni a bassi GDPs che a quelle con icodestrina [39]. Per un impiego a lungo termine restano tuttavia da meglio definire il metabolismo del poliglicerolo e le possibili conseguenze di accumulo plasmatico e distribuzione tissutale [1].

 

Impiego di agenti citoprotettivi mantenendo inalterata la concentrazione di glucosio

Una possibile strategia atta ad attenuare la bioincompatibilità delle soluzioni a base di glucosio è rappresentata dall’impiego di additivi citoprotettivi nel liquido di dialisi.

Alanil-glutamina

Un esempio è il dipeptide alanil-glutamina (Ala-Gln), che rilascia la glutamina. La glutamina, il più abbondante aminoacido dell’organismo umano, oltre all’importante ruolo quale costituente delle proteine e nella transaminazione aminoacidica, possiede capacità regolatoria nella modulazione immune e cellulare [40]. L’esposizione delle cellule mesoteliali al liquido di DP induce stress cellulare e sopprime i meccanismi di risposta cellulare allo stress espletati dalle proteine heat shock [41]. Le inadeguate risposte allo stress cellulare, che determinano aumentata vulnerabilità delle cellule mesoteliali e ridotta funzione delle cellule immunocompetenti, sono state correlate a bassi livelli di glutamina, simili a quelli riscontrati nella cavità peritoneale durante la DP [41, 42]. Studi in vitro ed in vivo hanno mostrato che l’aggiunta di Ala-Gln a soluzioni di DP migliora risposta a stress cellulare e sopravvivenza delle cellule mesoteliali [42]. In differenti modelli sperimentali (ratto, topo) di DP, l’Ala-Gln ha ridotto spessore della membrana peritoneale ed angiogenesi, prevenuto la deposizione di matrice extracellulare nel peritoneo e attenuato l’espressione della via dell’Interleuchina (IL)-17 [43]. Più recentemente, la supplementazione della soluzione di DP con Ala-Gln è risultata in grado di ridurre la vasculopatia associata alla DP [44], nonché di aumentare nella membrana cellulare endoteliale l’abbondanza di proteine che regolano la funzione di barriera dell’endotelio come claudin-5 e zonula occludens-1 [45].

Nei primi studi clinici effettuati, la supplementazione a breve termine di Ala-Gln nella soluzione di DP si è associata ad un ripristino della risposta allo stress cellulare e ad una migliorata immuno-competenza delle cellule peritoneali [46, 47]. In un successivo studio [48] cross-over in doppio-cieco, 50 pazienti in DP sono stati randomizzati ad un trattamento per 8 settimane con soluzioni a bassi GDPs e pH neutro, addizionate o meno con Ala-Gln (8 mmol/l). Nel periodo di trattamento con Ala-Gln è stato osservato un miglioramento dei biomarcatori di integrità della membrana peritoneale, immuno competenza e infiammazione sistemica con ridotta perdita proteica [48]. Il profilo metabolomico del dialisato ha suggerito che la soluzione a base di glucosio addizionata con Ala-Gln possiede effetti antiossidanti [49]. Nell’insieme, le attuali evidenze indicano che la presenza di Ala-Gln nella soluzione per DP può comportare significativi benefici su integrità, immuno-competenza e funzione di trasporto della membrana peritoneale. Appare ora necessario un adeguato studio di fase III per determinare l’impatto della Ala-Gln su hard clinical outcomes.

Sulodexide

Altri studi hanno valutato il possibile impiego nella soluzione di DP del Sulodexide, una formulazione eparinode costituita all’80% da eparina a basso peso molecolare e al 20% da dermatan solfato a basso peso molecolare. Oltre 20 anni fa, Bazzato et al. hanno valutato in 16 pazienti in CAPD gli effetti della supplementazione con sulodexide (50 mg) nella sacca utilizzata nello scambio lungo notturno [52]. Dopo 30 giorni di trattamento, è stato riscontrato un significativo aumento del trasporto di urea e creatinina attraverso la membrane peritoneale e una significativa riduzione della perdita proteica peritoneale con aumento dell’albuminemia, parametri che nei successivi 30 giorni di wash-out sono tornati ai valori basali [50]. Questi risultati sono stati confermati in un successivo studio condotto in 6 pazienti in CAPD che hanno assunto il sulodexide per via orale [51]. Nello studio, della durata di 5 mesi, il sulodexide è stato somministrato ad un dosaggio mensilmente crescente (da 50 mg il primo mese a 125 mg il quinto mese), mostrando un effetto dose-dipendente senza raggiungere un plateau per quanto concerne il trasporto peritoneale di urea e creatinina. In entrambi gli studi [50, 51] non sono stati osservati eventi avversi. Un più recente studio ha valutato gli effetti sulla funzione di cellule mesoteliali umane, del dialisato ottenuto da 7 pazienti in CAPD dopo lo scambio notturno con sacca a base di glucosio 1.5%, addizionata o meno con sulodexide al dosaggio di 0.5 LRU/ml [52]. L’aggiunta di sulodexide è risultata associarsi a ridotta generazione intracellulare di radicali liberi, ridotta espressione genica e secrezione di IL-6, TGF-beta, VEGF, monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1) e vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1), e a minore sintesi di collagene [52].

Eparina a basso peso molecolare e sodio citrato

Due studi randomizzati sono stati condotti in pazienti in DP per valutare gli effetti della somministrazione intraperitoneale una volta al giorno di eparina a basso peso molecolare. Lo studio danese ha mostrato che la tinzeparina riduce la concentrazione locale e sistemica di markers dell’infiammazione, aumenta l’UF e riduce la permeabilità peritoneale ai piccoli soluti [53]. Al contrario, lo studio condotto in Spagna non ha osservato effetti favorevoli della berniparina su UF o trasporto della creatinina, pur se l’UF è migliorata nei pazienti con franca insufficienza ultrafiltrativa [54]. I risultati discordanti possono essere legati a rilevanti differenze nel disegno dei 2 studi e non precludono un possibile uso dell’eparina come additivo nei pazienti in DP [2]. In linea con questi studi, Braide et al. hanno valutato l’impiego del sodio citrato quale additivo anti-infiammatorio nelle soluzioni di DP [55]. Il sodio citrato, chelando gli ioni calcio, ne blocca le interazioni con diversi sistemi calcio-dipendenti come coagulazione e complemento. Nello studio cross-over di Braide [55] sono stati comparati gli effetti di un singolo scambio con una soluzione a bassi GDPs con tampone lattato e glucosio al 2.5% (Gambrosol trio), addizionata o meno con citrato 5 mM/L. L’aggiunta del citrato è risultata associarsi ad un aumento dell’UF peritoneale e della clearance dei piccoli soluti, con minimi effetti sul metabolismo del calcio e dell’equilibrio acido-base. Restano ancora da definire gli effetti di un uso prolungato del sodio citrato nelle soluzioni di DP e i precisi meccanismi d’azione dell’additivo sui processi di trasporto peritoneale.

Idrogeno molecolare

Un altro composto valutato come possibile additivo alla soluzione di DP per migliorarne la biocompatibilità è l’idrogeno molecolare (H2), che ha un’azione biologica quale molecola anti-ossidante e anti-infiammatoria [56]. In vari modelli animali, l’H2 disciolto in acqua e somministrato per via orale o intraperitoneale è risultato in grado di ridurre significativamente il danno ossidativo e infiammatorio regolando l’espressione di numerose molecole [57]. In 6 pazienti in CAPD, campioni ematici e di liquido effluente ottenuti dopo peritoneal equilibration test (PET) con la soluzione standard o con la soluzione arricchita in H2 hanno documentato con quest’ultima una significativa riduzione dello stress ossidativo a livello sia peritoneale che sistemico in assenza di eventi avversi [58]. In un successivo studio nel modello sperimentale di DP nel ratto, l’uso per 10 giorni di una soluzione con glucosio al 2.5% contenente H2 disciolto (400 parti per miliardo) ha preservato l’integrità delle cellule mesoteliali e della membrana peritoneale in confronto alla stessa soluzione non addizionata [59]. Più recentemente, nel modello di topo con fibrosi peritoneale indotta dal glucosio ad elevata concentrazione, il trattamento con un dialisato arricchito con H2 ha inibito la progressione della fibrosi attraverso l’eliminazione delle specie reattive dell’ossigeno (ROS) intracellulari e l’inibizione della via PTEN/AKT/mTOR [60]. Queste osservazioni suggeriscono la necessità di futuri studi clinici atti a valutare efficacia e sicurezza dell’impiego diH2 dissolto nella soluzione di DP.

Inibizione del trasportatore del glucosio sodio-dipendente di tipo 2

Una ulteriore strategia per preservare struttura e funzioni peritoneali può essere rappresentata dall’impiego nella soluzione di inibitori del trasportatore del glucosio sodio-dipendente di tipo 2 (SGLT2), presente nelle cellule mesoteliali di ratto, topo e uomo [61]. L’inibizione di SGLT2 ha mostrato proprietà anti-fibrotiche a livello renale, epatico e cardiaco [62, 63]. In modelli animali di topo, il trattamento per 5 settimane con una soluzione al 4.25% di glucosio e tampone lattato addizionata con dapagliflozina (1 mg/kg peso corporeo), ha indotto minori alterazioni fibrotiche e angiogeniche con miglioramento dell’UF in confronto a medesime soluzioni non supplementate [61]. In un analogo modello sperimentale, l’impiego per 4 settimane di empagliflozina (6 mg/kg peso corporeo) nella soluzione al 4.25% di glucosio ha mostrato un effetto protettivo sullo sviluppo della fibrosi peritoneale, attraverso la soppressione del signaling TGF-beta/Smad [64].

Cloruro di litio

Infine, segnaliamo un recentissimo studio in cui l’aggiunta di cloruro di litio a soluzioni di glucosio per la dialisi peritoneale riduceva in modelli in vitro ed in vivo l’apoptosi, la fibrosi della membrana peritoneale e l’angiogenesi [65]. L’azione del cloruro di litio sembrerebbe essere di natura pleiotropica comprendente la regolazione di alcuni meccanismi intra-mesoteliali chinasi-dipendenti, come la glicogeno sintasi chinasi 3 e la proteina chinasi 2 attivata dalla MAP-chinasi. Il potenziale utilizzo e/o riposizionamento di un farmaco utilizzato come antidepressivo e potenzialmente nefrotossico pone sicuramente qualche dubbio sui potenziali effetti collaterali sul sistema nervoso centrale e sulla funzionalità renale residua di pazienti in DP esposti per via peritoneale al cloruro di litio.

 

Impiego di agenti osmo-metabolici con marcata riduzione del glucosio

Le attuali evidenze derivanti dagli studi effettuati e dalle esperienze con le soluzioni attualmente disponibili che consentono un risparmio di glucosio (icodestrina, aminoacidi) indicano che il futuro della DP dipende largamente dall’impiego di nuovi agenti osmotici, in grado di migliorare biocompatibilità, bilancio dei fluidi e, di non minore importanza, gli effetti metabolici della soluzione. L’approccio osmo-metabolico rappresenta una nuova strategia atta ad antagonizzare la tossicità associata all’elevato carico di glucosio, che si basa sull’impiego nella soluzione di osmo-metaboliti che possiedono favorevoli proprietà osmotiche e metaboliche, mantenendo una minima quantità di glucosio [14]. Tale approccio può consentire un risparmio del glucosio di tipo bioattivo, riducendone il carico peritoneale senza compromettere l’UF e mitigandone gli sfavorevoli effetti metabolici sistemici [14].

L-carnitina (LC) e xilitolo rappresentano due esempi di composti osmo-metabolici. La LC è un composto naturale essenziale per l’ossidazione degli acidi grassi a livello mitocondriale [66]. Lo xilitolo, un composto anch’esso molto diffuso in natura, è un importante intermedio del metabolismo epatico legato al ciclo dell’acido glucuronico-xilulosio a sua volta intimamente connesso con la via dei pentosi fosfati [67]. LC e xilitolo hanno un peso molecolare simile al glucosio, elevata solubilità in acqua e stabilità chimica in soluzioni acquose, nonché proprietà osmotiche, il che le rende utilizzabili nel liquido di DP [14]. Evidenze da diversi modelli sperimentali hanno inoltre mostrato un migliore profilo di biocompatibilità di soluzioni contenenti LC o xilitolo rispetto a soluzioni a base di glucosio [2].

Diversi studi clinici hanno mostrato sicurezza e tollerabilità dell’impiego di LC nel liquido di DP [68]. LC supplementata nella soluzione notturna di pazienti in CAPD ha dimostrato efficacia nel favorire l’UF peritoneale [69]. Inoltre, in uno studio multicentrico randomizzato l’uso per 4 mesi di soluzioni addizionate con LC (2 grammi in ciascuna sacca negli scambi diurni) in pazienti in CAPD è risultato associarsi ad un significativo miglioramento dell’insulino-resistenza [70], un riconosciuto fattore di rischio cardiovascolare [71]. Tale favorevole azione sul metabolismo glucidico è ascrivibile al raggiungimento di livelli sovrafisiologici (ma sicuri) di LC, quali quelli ottenuti nello studio [70], in grado di modulare i livelli nei mitocondri di acetil-coenzima A, un metabolita chiave che influenza sia l’utilizzo del glucosio nei muscoli sia la produzione epatica di glucosio [72]. È interessante notare anche che l’uso delle soluzioni con LC per 4 mesi ha consentito di mantenere la diuresi residua, a differenza della riduzione osservata nel gruppo di controllo trattato con soluzioni non supplementate [70].

L’esperienza clinica con lo xilitolo fa riferimento ad uno studio ormai datato, in cui 6 pazienti in CAPD con diabete insulino-dipendente mal controllato sono stati trattati con soluzioni esclusivamente a base di xilitolo in sostituzione del glucosio: 1.5% nei 3 scambi diurni, 3% nello scambio lungo [73]. Dopo un follow-up di 5 mesi, l’impiego di tale regime dialitico si è dimostrato sicuro e tollerato, con mantenimento del bilancio dei liquidi e con un significativo miglioramento del controllo glicemico, attestato dalla riduzione dell’emoglobina glicata e del 50% circa della necessità insulinica. Gli effetti positivi sull’omeostasi glucidica sono solo in parte attribuibili alla sostituzione del glucosio con lo xilitolo, poiché quest’ultimo ha un basso indice glicemico, inibisce la produzione epatica di glucosio e ha un minor effetto di stimolo sulla secrezione di insulina rispetto al glucosio [74].

In base alle osservazioni finora descritte, sono state recentemente prodotte soluzioni contenenti LC e xilitolo, allo scopo di ottenere una favorevole azione sinergica dei due agenti osmo-metabolici. Nel primo lavoro sperimentale sono stati valutati gli effetti di una soluzione per DP con LC, xilitolo e piccole quantità di glucosio su cellule endoteliali umane ottenute dal cordone ombelicale di gestanti sane o con diabete gestazionale, una condizione caratterizzata da un processo infiammatorio simile a quello dell’uremia [75]. Rispetto a quanto osservato con una soluzione a pH neutro e bassi GDPs, in entrambi i tipi cellulari la soluzione sperimentale ha indotto una migliore sopravvivenza delle cellule, una riduzione dello stress nitro-ossidativo e nessun effetto pro-infiammatorio. Da notare come la presenza di piccole quantità di glucosio non sia risultata associarsi a effetti sfavorevoli nella formulazione della soluzione sperimentale, così che può essere mantenuta per sfruttare le capacità ultrafiltrative del glucosio [75].

Infiammazione, angiogenesi e transizione epitelio (o mesotelio) -mesenchima sono i complessi processi tra loro interconnessi che portano alla fibrosi peritoneale nel lungo termine della DP. Studi sperimentali piuttosto recenti hanno mostrato la capacità di antagonizzare tali processi da parte di soluzioni con LC, xilitolo e piccole quantità di glucosio. Piccapane et al. hanno esaminato gli effetti di tali soluzioni su cellule mesoteliali umane confrontandoli a quelli di numerose altre soluzioni per DP (standard, “biocompatibili”, con icodestrina o aminoacidi) [76]. In questo modello di studio, le cellule sono state esposte alle soluzioni solo sul lato apicale, mimando in tal modo ciò che avviene in vivo durante uno scambio peritoneale. L’uso delle soluzioni sperimentali, rispetto alle altre soluzioni testate, si è associato a: maggiore vitalità cellulare e conservazione dell’integrità dello strato delle cellule mesoteliali; limitata capacità di attivare l’inflammasoma delle cellule mantenendone così una appropriata omeostasi, come evidenziato dall’analisi di un pannello costituito da 27 citochine, chemochine e fattori di crescita; migliore capacità di preservare l’integrità delle giunzioni strette nei monostrati mesoteliali e di prevenire la caduta della resistenza elettrica transepiteliale, antagonizzando in tal modo l’attivazione della transizione epitelio-mesenchimale in cui le cellule mesoteliali acquisiscono un fenotipo simil-fibroblasto con proprietà invasive e fibrogeniche [77].

Un lieve effetto pro-angiogenico e pro-infiammatorio di soluzioni con LC e xilitolo in confronto alla più marcata azione pro-angiogenica e pro-infiammatoria di soluzioni di glucosio con bassi GDPs, è stato confermato in differenti linee cellulari umane endoteliali e mesoteliali [78]. Le cellule esposte alla formulazione sperimentale hanno mostrato una maggiore vitalità e integrità di membrana (permeabilità, fenotipo) rispetto agli effetti cellulari di soluzioni “biocompatibili”. Inoltre, il trattamento con soluzioni contenenti LC e xilitolo ha indotto una significativa riduzione dell’espressione genica di TGF-beta e non ha attivato i processi di transizione mesotelio-mesenchima o endotelio/mesenchima, il che ne suggerisce un ulteriore contributo nel ridurre la fibrosi peritoneale [78].

Due studi clinici sono stati progettati per valutare tollerabilità, sicurezza ed efficacia in vivo delle nuove soluzioni con agenti osmo-metabolici in pazienti in CAPD. Lo studio FIRST (efficacy and saFety assessments of a peritoneal dIalysis solution containing glucose, xylitol and L-caRnitine compared to standard PD SoluTions in CAPD; NCT 04001036) è uno studio di fase 2, prospettico in aperto, attualmente in corso; lo studio ELIXIR (a study to EvaLuate the effIcacy and safety of Xilocore, a glucose sparIng expeRimental solution for PD; NCT 03994471) è uno studio internazionale randomizzato, controllato, della durata prevista di 6 mesi di trattamento, in avanzata fase di realizzazione.

L’andamento dello studio FIRST è stato fortemente ostacolato dalla pandemia COVID-19 e relative conseguenze. Lo studio prevede l’impiego di soluzioni con LC, xilitolo e basso glucosio per 4 settimane, con valutazione comparativa con le 4 settimane precedenti e le 4 successive, in due gruppi di pazienti in CAPD: gruppo A, trattati con un solo scambio notturno con glucosio 2.5%, e gruppo B, trattati negli scambi diurni con glucosio 1.5% e icodestrina nello scambio notturno. Nelle 4 settimane di trattamento attivo, in sostituzione delle soluzioni routinariamente impiegate, i pazienti del gruppo A hanno ricevuto la soluzione IPX15, quelli del gruppo B la soluzione IPX07. La composizione delle due soluzioni sperimentali è riportata nella Tabella 2 ed è stata realizzata conformemente alle evidenze ottenute dagli studi sperimentali sopra descritti.

IPX15 IPX07
Xylitolo (%) 1.5 0.7
L-carnitina (%) 0.02 0.02
Glucosio (%) 0.5 0.5
Sodio (mmol/l) 134 134
Calcio (mmol/l) 1.75 1.75
Magnesio (mmol/l) 0.5 0.5
Cloro (mmol/l) 103.5 103.5
Lattato (mmol/l) 35 35
pH 5.5 5.5
Tabella 2: Composizione delle soluzioni sperimentali nello studio FIRST [79]

Sono stati recentemente pubblicati i primi dati dello studio, ottenuti nei pazienti del Centro di Chieti [79]. Trattasi di 6 pazienti del gruppo A e 4 del gruppo B. In tutti i pazienti, l’uso delle soluzioni sperimentali è risultato sicuro e ben tollerato. L’efficacia della depurazione/rimozione delle piccole molecole valutata come clearance della creatinina e Kt/V dell’urea ha mostrato un lieve incremento al termine del periodo di intervento, così come la funzione renale residua. Il trasporto peritoneale valutato con PET standard ha mostrato un trend per la creatinina simile al Kt/V con stabilità del glucosio: ciò suggerisce una migliorata clearance peritoneale per i piccoli soluti senza incremento dell’assorbimento di glucosio. Diuresi giornaliera e UF peritoneale si sono mantenute stabili [79]. Questi interessanti risultati indicano una non inferiorità delle soluzioni contenenti LC e xilitolo rispetto alle soluzioni standard per quanto concerne adeguatezza e trasporto peritoneale, ma sono ovviamente preliminari e necessitano di ulteriori conferme.

 

Conclusioni

In DP, vi è la assoluta necessità di soluzioni più biocompatibili nonché efficaci, per migliorare l’outcome clinico del paziente e la sopravvivenza della tecnica dialitica. Appare altresì necessaria l’identificazione di nuovi biomarcatori indicativi dello stato di salute e del trasporto del peritoneo, nonché dei processi patologici in corso, quali strumenti di guida nel personalizzare gli interventi nei pazienti in DP a rischio di complicanze. Al riguardo l’analisi proteomica del liquido di dialisi effluente potrebbe essere di notevole contributo [80].Attualmente sono in fase di validazione clinica nuove soluzioni per DP basate su approcci differenti, che si sono dimostrate sicure e ben tollerate nel breve e medio termine. I promettenti risultati ottenuti necessitano ora di adeguati studi a lungo termine, che potranno meglio definire il ruolo delle nuove soluzioni nella pratica clinica quotidiana.

 

Bibliografia

  1. Bartosova M, Schmitt CP. Biocompatible peritoneal dialysis: The target is still way off. Front Physiol 2019; 9:9. https://doi.org/10.3389/fphys.2018.01853
  2. Bonomini M, Masola V, Procino G, Zammit V, Divino-Filho JC, Arduini A, Gambaro G. How to improve the biocompatibility of peritoneal dialysis solutions (without jeopardizing the patient’s health). Int J Mol Sci 2021; 22:7955. https://doi.org/10.3390/ijms22157955
  3. Davies SJ, Phillips L, Griffiths AM, Russell LH, Naish PF, Russell GI. What really happens to people on long-term peritoneal dialysis? Kidney Int 1998; 54:2207-2217. https://doi.org/10.1046/j.1523-1755.1998.00180.x
  4. Williams JD, Craig KJ, von Ruhland C, Topley N, Williams GT, for the Biopsy Registry Study Group. The natural course of peritoneal membrane biology during peritoneal dialysis. Kidney Int 2003; 88:S43-9. https://doi.org/10.1046/j.1523-1755.2003.08805 .x
  5. Balzer MS. Molecular pathways in peritoneal fibrosis. Cell Signal 2020; 75:109778. https://doi.org/10.1016/j.cellsig.2020.109778
  6. Krediet RT, Struijk DG. Peritoneal changes in patients on long-term peritoneal dialysis. Nat Rev Nephrol 2013; 9:419-429. https://doi.org/10.1038/nrnep h.2013.99
  7. Schmitt CP, Aufricht C. Is there such a thing as biocompatible peritoneal dialysis fluid? Pediatric Nephrol 2016; 32:1835-1843. https://doi.org/10.1007/s00467-016-3461-y
  8. Szeto CC, Johnson DW. Low GDP solution and glucose-sparing strategies for peritoneal dialysis. Semin Nephrol 2017; 37:30-42. https://doi.org/10.1016/j.semnephrol.2016.10.005
  9. Htay H, Johnson DW, Wiggins KJ, Badve SV, Craig JC, Strippoli GFM, Cho Y. Biocompatible dialysis fluids for peritoneal dialysis. Cochrane Database Syst Rev 2018; 10:CD007554. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007554.pub3
  10. Lee HY, Choi HY, Park HC, Seo BJ, Do JY, Yun SR, Song HY, Kim YH, Kim Y-R, Kim DJ, Kim YS, Kim MJ, Shin SK. Changing prescribing practice in CAPD patients in Korea: Increased utilization of low GDP solutions improves patient outcome. Nephrol Dial Transplant 2006; 21:2893-2899. https://doi.org/10.1093/ndt/gfl393
  11. Lichodziejewska-Niemierko M, Chmielewski M, Dudziak M, Ryta A, Rutkowski B. Hydration status of patients dialyzed with biocompatible peritoneal dialysis fluids. Perit Dial Int 2016; 36:257-261. https://doi.org/10.3747/pdi.2015.00009
  12. Schaefer B, Bartosova M, Macher-Goeppinger S, Sallay P, Vörös P, et al. Neutral pH and low-glucose degradation product dialysis fluids induce major early alterations of the peritoneal membrane in children on peritoneal dialysis. Kidney Int 2018; 94:419-429. https://doi.org/10.1016/j.kint.2018.02.022
  13. Sugiyama N, Tawada M, Sun T, Suzuki Y, Kinashi H, Yamaguchi M, Katsuno T, Aten J, Vlahu CA, van Kuppevelt TH, Takei Y, Ishimoto T, Maruyama S, Mizuno M, Ito Y. Low-GDP, pH-neutral solutions preserve peritoneal endothelial glycocalyx during long-term peritoneal dialysis. Clin Exp Nephrol 2021; 25:1035-1046. https://doi.org/10.1007/s10157-021-02078-9
  14. Bonomini M, Zammit V, Divino‑Filho J-C, Davies SJ, Di Liberato L, Arduini A, Lambie M. The osmo‑metabolic approach: a novel and tantalizing glucose‑sparing strategy in peritoneal dialysis. J Nephrol 2021; 34:503-519. https://doi.org/10.1007/s40620-020-00804-2
  15. Wang IK, Lin CL, Chen HC; Lin SY, Chang CT, Yen TH, Sung FC. Risk of new-onset diabetes in end-stage renal disease patients undergoing dialysis: Analysis from registry data of Taiwan. Nephrol Dial Transplant 2017; 33:670-675. https://doi.org/10.1093/ndt/gfx250
  16. Lambie M, Bonomini M, Davies SJ, Accili D, Arduini A, Zammit V. Insulin resistance in cardiovascular disease, uremia, and peritoneal dialysis. Trends Endocrinol Metab 2021; 32(9):721-730. https://doi.org/10.1016/j.tem.2021.06.001
  17. Wang Z, Yu D, Cai Y, Ma S, Zhao B, Zhao Z, Simmons D. Dialysate glucose response phenotypes during peritoneal equilibration test and their association with cardiovascular death: A cohort study. Medicine 2020; 99: e20447. 1097/MD.0000000000020447
  18. Dousdampanis P, Musso C, Trigka K. Icodextrin and peritoneal dialysis: advantages and new applications. Int Urol Nephrol 2017; 50:495-500. https://doi.org/10.1007/s11255-017-1647-2
  19. Goossen K, Becker M, Marshall MR, Bühn S, Breuing J, Firanek CA, et al. Icodextrin versus glucose solutions for the once-daily long dwell in peritoneal dialysis: an enriched systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Kidney Dis 2020; 75:830-846. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2019.10.004
  20. Moriishi M, Kawanishi H. Icodextrin and intraperitoneal inflammation. Perit Dial Int 2008; 28:96-100. https://doi.org/10.1177/089686080802803s19
  21. Velloso MSS, Otoni A, Sabino A, de Castro WV, Pinto SWL, Marinho MAS, Rios DRA. Peritoneal dialysis and inflammation. Clin Chim Acta 2014; 430:109-114. https://doi.org/10.1016/j.cca.2013.12.003
  22. Yamaguchi N, Miyamoto K, Murata T, Ishikawa E, Horiuchi T. Newly developed neutralized pH icodextrin dialysis fluid: nonclinical evaluation. Artif Organs 2016; 40:E158-E166. https://doi.org/10.1111/aor.12783
  23. Higuchi C, Kuriyma J, Sakura H. Effect of neutral pH icodextrin peritoneal dialysis fluid on mesothelial cells. Ther Apher Dial 2018; 22:656-661. https://doi.org/10.1111/1744-9987.12711
  24. Asola M, Virtanen K, Någren K, Helin S, Taittonen M, Kastarinen H, Anderstam B, Knuuti J, Metsärinne K, Nuutila P. Amino-acid-based peritoneal dialysis solution improves amino-acid transport into skeletal muscle. Kidney Int 2008; 73:S131-S136. https://doi.org/10.1038/sj.ki.5002614
  25. Canepa A, Carrea A, Menoni S, Verrina E, Trivelli A, Gusmano R, Perfumo F. Acute effects of simultaneous intraperitoneal infusion of glucose and amino acids. Kidney Int 2001; 59:1967-1973. https://doi.org/10.1046/j.1523-1755.2001.0590051967.x
  26. Holmes CJ. Glucotoxicity in peritoneal dialysis—Solutions for the solution! Adv Chronic Kidney Dis 2007; 14:269-278. https://doi.org/10.1053/j.ackd.2007.03.009
  27. Gokal R. Osmotic agents in peritoneal dialysis. Contrib Nephrol 1990; 85:126-133. https://doi.org/10.1159/000419072
  28. Matthys E, Dolkart R, Lameire N. Potential hazards of glycerol dialysate in diabetic CAPD patients. Perit Dial Int 1987; 7:16-19. https://doi.org/10.1177/089686088700700105
  29. Van Biesen W, Boer W, De Greve B, Dequidt C, Vijt D, Faict D, Lameire N. A randomized clinical trial with a 0.6% amino acid/1.4% glycerol peritoneal dialysis solution. Perit Dial Int 2004; 24:222-230. https://doi.org/10.1177/089686080402400304
  30. de Graaff M, Zegwaard AH, Zweers MM, Vlijm A, de Waart DR, Vandemaele F, Struijk DG, Krediet RT. The effects of a dialysis solution with a combination of glycerol/amino acids/dextrose on the peritoneal membrane in chronic renal failure. Perit Dial Int 2010; 30(2):192-200. https://doi.org/10.3747/pdi.2008.00159
  31. van Westrhenen R, Vlijm A, Hiralall JK, Krediet RT. Experimental study on long-term exposure to a biocompatible, hypertonic, pyruvate-buffered dialysis solution. Perit Dial Int 2008; 28(S5):S43-S47. https://doi.org/10.1177/089686080802805S09
  32. van Westrhenen R, Zweers MM, Kunne C, de Waart DR, van der Wal AC, Krediet RT. A pyruvate-buffered dialysis fluid induces less peritoneal angiogenesis and fibrosis than a conventional solution. Perit Dial Int 2008; 28:487-496. https://doi.org/10.1177/089686080802800512
  33. Kao KK, Fink MP. The biochemical basis for the anti-inflammatory and cytoprotective actions of ethyl pyruvate and related compounds. Biochem Pharmacol 2010; 80:151-159. https://doi.org/10.1016/j.bcp.2010.03.007
  34. Nishimura H, Ikehara O, Naito T, Higuchi C, Sanaka T. Evaluation of taurine as an osmotic agent for peritoneal dialysis solution. Perit Dial Int 2009; 29:204-216. https://doi.org/10.1177/089686080902900216
  35. Suliman ME, Barany P, Filho JCD, Lindholm B, Bergström J. Accumulation of taurine in patients with renal failure. Nephrol Dial Transplant 2002; 17:528-529. https://doi.org/10.1093/ndt/17.3.528
  36. Kainthan RK, Muliawan EB, Hatzikiriakos SG, Brooks DE. Synthesis, characterization, and viscoelastic properties of high molecular weight hyperbranched polyglycerols. Macromolecules 2006; 39:7708-7717. https://doi.org/10.1021/ma0613483
  37. Mendelson AA, Guan Q, Chafeeva I, da Roza GA, Kizhakkedathy JN, Du C. Hyperbranched polyglycerol is an efficacious and biocompatible novel osmotic agent in a rodent model of peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2013; 33:15-27. https://doi.org/10.3747/pdi.2012.00148
  38. Du C, Mendelson AA, Guan Q, Dairi G, Chafeeva I, da Roza G, Kizhakkedathu JN. Hyperbranched polyglycerol is superior to glucose for long-term preservation of peritoneal membrane in a rat model of chronic peritoneal dialysis. J Transl Med 2016; 14:338. https://doi.org/10.1186/s12967-016-1098-z
  39. La Han B, Guan Q, Chafeeva I, Mendelson AA, da Roza G, Liggins R, Kizhakkedathy JN, Du C. Peritoneal and systemic responses of obese type II diabetic rats to chronic exposure to a hyperbranched polyglycerol-based dialysis solution. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2018; 123:494-503. https://doi.org/10.1111/bcpt.13038
  40. Roth E. Nonnutritive effects of glutamine. J Nutr 2008; 138:2025S-2031S.
  41. Bender TO, Bohm M, Kratochwill K, Vargha R, Riesenhuber A, Witowski J, Jörres A, Wieslander A, Aufricht C. Peritoneal dialysis fluids can alter HSP expression in human peritoneal mesothelial cells. Nephrol Dial Transplant 2011; 26:1046-1052. https://doi.org/10.1093/ndt/gfq484
  42. Kratochwill K, Boehm M, Herzog R, Lichtenauer AM, Salzer E, Lechner M, Kuster L, Bergmeister K, Rizzi A, Mayer B, Aufricht C. Alanyl-glutamine dipeptide restores the cytoprotective stress proteome of mesothelial cells exposed to peritoneal dialysis fluids. Nephrol Dial Transplant 2012; 27:937-946. https://doi.org/10.1093/ndt/gfr459
  43. Ferrantelli E, Liappas G, Cuenca MC, Keuning ED, Foster TL, Vervloet MG, Lopéz-Cabrera M, Beelen RHJ. The dipeptide alanyl-glutamine ameliorates peritoneal fibrosis and attenuates IL-17 dependent pathways during peritoneal dialysis. Kidney Int 2016; 89:625-635. https://doi.org/10.1016/j.kint.2015.12.005
  44. Herzog R, Bartosova M, Tarantino S, Wagner A, Unterwurzacher M, et al. Peritoneal dialysis fluid supplementation with alanyl-glutamine attenuates conventional dialysis fluid-mediated endothelial cell injury by restoring perturbed cytoprotective responses. Biomolecules 2020; 10:1678. https://doi.org/10.3390/biom10121678
  45. Bartosova M, Herzog R, Ridinger D, Levai E, Jenei H, Zhang C, González Mateo GT, et al. Alanyl-Glutamine restores tight junction organization after disruption by a conventional peritoneal dialysis fluid. Biomolecules: 2020; 10:1178. https://doi.org/10.3390/biom10081178
  46. Kratochwill K, Boehm M, Herzog R, Gruber K, Lichtenauer AM, Kuster L, Csaicsich D, Gleiss A, Alper SL, Aufricht C, Vychytil A. Addition of alanyl-glutamine to dialysis fluid restores peritoneal cellular stress responses: a first-in-man trial. PLos One 2016; 11:e0165045. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0165045
  47. Herzog R, Kuster L, Becker J, Gluexam T, Pils D, Spittler A, Bhasin MK, Alper SL, Vychytil A, Aufricht C, Kratochwill K. Functional and transcriptomic characterization of peritoneal immune-modulation by addition of alanyl-glutamine to dialysis fluid. Sci Rep 2017; 7:6229. https://doi.org/10.1038/s41598-017-05872-2
  48. Vychytil A, Herzog R, Probst P, Ribitsch W, Lhotta K, Machold-Fabrizii V, Wiesholzer M, et al. A randomized controlled trial of alanyl-glutamine supplementation in peritoneal dialysis fluid to assess impact on biomarkers of peritoneal health. Kidney Int 2018; 94:1227-1237. https://doi.org/10.1016/j.kint.2018.08.031
  49. Wiesenhofer FM, Herzog R, Boehm M, Wagner A, Unterwurzacher M, Kasper DC, Alper SL, Vychytil A, Aufricht C, Kratochwill K. Targeted metabolomic profiling of peritoneal dialysis effluents shows anti-oxidative capacity of alanyl-glutamine. Front Physiol 2019; 9:1961. https://doi.org/10.3389/fphys.2018.01961
  50. Bazzato G, Fracasso A, Gambaro G, Baggio B. Use of glycosaminoglycans to increase efficiency of long-term continuous peritoneal dialysis. Lancet 1995; 346:740-741. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(95)91506-0
  51. Fracasso A, Baggio B, Masiero M, Bonfante L, Bazzato G, Feriani M, Gambaro G. Effect of oral treatment with the glycosaminoglycan sulodexide on peritoneal transport in CAPD patients. Perit Dial Int 2003; 23(6):595-598. https://doi.org/10.1177/089686080302300615
  52. Misian M, Baum E, Breborowicz A. Sulodexide modulates the dialysate effect of the peritoneal mesothelium. J Physiol Pharmacol 2019; 70(6):979-984. https://doi.org/10.26402/jpp.2019.6.15
  53. Sjøland JA, Pedersen RS, Jespersen J, Gram J. Intraperitoneal heparin reduces peritoneal permeability and increases ultrafiltration in peritoneal dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2004; 19:1264-1268. https://doi.org/10.1093/ndt/gfh065
  54. Del Peso G, Bajo MA, Perez Fontán M, Martinez J, Marrón B, Selgas R. on behalf of the Group of Study on “Bemidextrin”. Effect of self-administered intraperitoneal Bemiparin on peritoneal transport and ultrafiltration capacity in peritoneal dialysis patients with membrane dysfunction. A randomized, multi-centre open clinical trial. Nephrol Dial Transplant 2012; 27:2051-2058. https://doi.org/10.1093/ndt/gfr546
  55. Braide M, Haraldsson B, Persson U. Citrate supplementation of PD fluid: Effects on net ultrafiltration and clearance of small molecules in single dwells. Nephrol Dial Transplant 2009; 24:286-292. https://doi.org/10.1093/ndt/gfn452
  56. Ohsawa I, Ishikawa M, Takahashi K, Watanabe M, Nishimaki K, Yamagata K, Katsura K-I, Katayama Y, Asoh S, Ohta S. Hydrogen acts as a therapeutic antioxidant by selectively reducing cytotoxic oxygen radicals. Nat Med 2007; 13:688-694. https://doi.org/10.1038/nm1577
  57. Ichihara M, Sobue S, Ito M, Hirayama M, Ohno K. Beneficial biological effects and the underlying mechanisms of molecular hydrogen-comprehensive review of 321 original articles. Med Gas Res 2015; 5:1-21. https://doi.org/10.1186/s13618-015-0035-1
  58. Terawaki H, Hayashi Y, Zhu WJ, Matsuyama Y, Terada T, Kabayama S, Watanabe T, Era S, Sato B, Nakayama M. Transperitoneal administration of dissolved hydrogen for peritoneal dialysis patients: A novel approach to suppress oxidative stress in the peritoneal cavity. Med Gas Res 2013; 3:1-7. https://doi.org/10.1186/2045-9912-3-14
  59. Nakayama M, Zhu WJ, Watanabe K, Gibo A, Sherif AM, Kabayama S, Ito S. Dissolved molecular hydrogen (H2) in Peritoneal Dialysis (PD) solutions preserves mesothelial cells and peritoneal membrane integrity. BMC Nephrol 2017; 18:1-9. https://doi.org/10.1186/s12882-017-0741-0
  60. Lu H, Chen W, Liu W, Si Y, Zhao T, Lai X, Kang Z, Sun X, Guo Z. Molecular hydrogen regulates PTEN-AKT-mTOR signalling via ROS to alleviate peritoneal dialysis-related peritoneal fibrosis. FASEB J 2020; 34:4134-4146. https://doi.org/10.1096/fj.201901981R
  61. Balzer MS, Rong S, Nordlohne J, Zemtsovski JD, Schmidt S, Stapel B, Bartosova M, von Vietinghoff S, Haller H, Schmitt CP, Shushakova N. SGLT2 inhibition by intraperitoneal dapagliflozin mitigates peritoneal fibrosis and ultrafiltration failure in a mouse model of chronic peritoneal exposure to high-glucose dialysate. Biomolecules 2020; 10:1573. https://doi.org/10.3390/biom10111573
  62. Tang L, Wu Y, Tian M, Sjöström CD, Johansson U, Peng XR, Smith DM, Huang Y. Dapagliflozin slows the progression of the renal and liver fibrosis associated with type 2 diabetes. Am J Physiol Endocrinol Metab 2017; 313: E563-E576. https://doi.org/10.1152/ajpendo.00086.2017
  63. Li C, Zhang J, Xue M, Li X, Han F, Liu X, Xu L, Lu Y, Cheng Y, Li T, Yu X, Sun B, Chen L. SGLT2 inhibition with empagliflozin attenuates myocardial oxidative stress and fibrosis in diabetic mice heart. Cardiovasc Diabetol 2019; 18:15. https://doi.org/10.1186/s12933-019-0816-2
  64. Shentu Y, Li Y, Xie S, Jiang H, Sun S, Lin R, Chen C, Bai Y, Zhang Y, Zheng C, Zhou Y. Empagliflozin, a sodium glucose cotransporter-2 inhibitor, ameliorates peritoneal fibrosis via suppressing TGF-b/smad signaling. Int Immunopharmacol 2021; 93:107374. https://doi.org/10.1016/j.intimp.2021.107374
  65. Herzog R, Sacnun JM, González-Mateo G, Bartosova M, Bialas K, Wagner A, Unterwurzacher M, et al. Lithium preserves peritoneal membrane integrity by suppressing mesothelial cell alphaB-crystallin. Sci Transl Med 2021; 13(608):eaaz9705. https://doi.org/10.1126/scitranslmed.aaz9705
  66. Longo N, Frigeni M, Pasquali M. Carnitine transport and fatty acid oxidation. Biochim Biophys Acta (BBA)-Mol Cell Res 2016; 1863:2422-2435. https://doi.org/10.1016/j.bbamcr.2016.01.023
  67. Wang YM, van Eys J. Nutritional significance of fructose and sugar alcohols. Annu Rev Nutr 1981; 1:437-475. https://doi.org/10.1146/annurev.nu.01.070181.002253
  68. Bonomini M, Di Liberato L, Zammit V, Arduini A. Current opinion on usage of L-carnitine in end-stage renal disease patients on peritoneal dialysis. Molecules 2019; 24:3449. https://doi.org/10.3390/molecules24193449
  69. Bonomini M, Pandolfi A, Di Liberato L, Di Silvestre S, Cnops Y, Di Tomo P, D’arezzo M, Monaco MP, Giardinelli A, Di Pietro N, Devuyst O, Arduini A. L-carnitine is an osmotic agent suitable for peritoneal dialysis. Kidney Int 2011; 80:645-654. https://doi.org/10.1038/ki.2011.117
  70. Bonomini M, Di Liberato L, Del Rosso G, Stingone A, Marinangeli G, Consoli A, Bertoli S, et al. Effect of an l-carnitine-containing peritoneal dialysate on insulin sensitivity in patients treated with CAPD: a 4-month, prospective, multicenter randomized trial. Am J Kidney Dis 2013; 62:929-938. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2013.04.007
  71. Adeva-Andany MM, Martínez-Rodríguez J, González-Lucán M, Fernández-Fernández C, Castro-Quintela E. Insulin resistance is a cardiovascular risk factor in humans. Diabetes Metab Syndr Clin Res Rev 2019; 13:1449-1455. https://doi.org/10.1016/j.dsx.2019.02.023
  72. Arduini A, Bonomini M, Savica V, Amato A, Zammit V. Carnitine in metabolic disease: Potential for pharmacological intervention. Pharmacol Ther 2008; 120:149-156. https://doi.org/10.1016/j.pharmthera.2008.08.008
  73. Bazzato G, Coli U, Landini S, Fracasso A, Morachiello P, Righetto F, Scanferla F, Onesti G. Xylitol as osmotic agent in CAPD: An alternative to glucose for uremic diabetic patients? Trans Am Soc Artif Intern Organs 1982; 28:280-286.
  74. Woelnerhanssen BK, Cajacob L, Keller N, Doody A, Rehfeld JF, Drewe J, Peterli R, Beglinger C, Meyer-Gerspach AC. Gut hormone secretion, gastric emptying, and glycemic responses to erythritol and xylitol in lean and obese subjects. Am J Physiol-Endocrinol Metab 2016; 310:E1053-E1061. https://doi.org/10.1152/ajpendo.00037.2016
  75. Bonomini M, Di Silvestre S, Di Tomo P, Di Pietro N, Mandatori D, Di Liberato L, Sirolli V, Chiarelli F, Indiveri C, Pandolfi A, Arduini A. Effect of peritoneal dialysis fluid containing osmo-metabolic agents on human endothelial cells. Drug Des Dev Ther 2016; 10:3925-3932. https://doi.org/10.2147/DDDT.S117078.
  76. Piccapane F, Bonomini M, Castellano G, Gerbino A, Carmosino M, Svelto M, Arduini A, Procino G. A novel formulation of glucose-sparing peritoneal dialysis solutions with L-carnitine improves biocompatibility on human mesothelial cells. Int J Mol Sci 2020; 22:123. https://doi.org/10.3390/ijms22010123
  77. Selgas R, Bajo A, Jiménez-Heffernan JA, Sánchez-Tomero JA, Del Peso G, Aguilera A, López-Cabrera M. Epithelial-to-mesenchymal transition of the mesothelial cell its role in the response of the peritoneum to dialysis. Nephrol Dial Transplant 2006; 21:ii2-ii7. https://doi.org/10.1093/ndt/gfl183
  78. Masola V, Bonomini M, Onisto M, Ferraro PM, Arduini A, Gambaro G. Biological effects of XyloCore, a glucose sparing PD solution, on mesothelial cells: focus on mesothelial-mesenchymal transition, inflammation and angiogenesis. Nutrients 2021; 13:2282. https://doi.org/10.3390/nu13072282
  79. Rago C, Lombardi T, Di Fulvio G, Di Liberato L, Arduini A, Divino-Filho JC, Bonomini M. A new peritoneal dialysis solution containing L-carnitine and xylitol for patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis: first clinical experience. Toxins 2021; 13:174. https://doi.org/10.3390/toxins13030174
  80. Bonomini M, Borras FE, Troya-Saborido M, Carreras-Planella L, Di Liberato L, Arduini A. Proteomic research in peritoneal dialysis. Int J Mol Sci 2020; 21:5489.https://doi.org/10.3390/ijms21155489

Urgent-start PD: a viable approach

Abstract

Despite the many potential benefits of peritoneal dialysis (PD), the percentage of dialysis patients treated with PD is around 10% worldwide. Up to 70% of the subjects who progress to end-stage renal disease (ESRD) start dialysis without a well-defined therapy plan. Most of these patients are unaware of having chronic kidney disease, while others with stable CKD incur in unpredictable and acute worsening of kidney function.

As a matter of fact, 80% of incident HD patients start dialysis with a central venous catheter (CVC) even though starting HD with a CVC is independently associated with increased mortality, high rates of bacteremia, and increased hospitalization rates. Thus, PD is an excellent but underused mode of dialysis. Offering it to patients who present late to dialysis therapy, due to uremic state or hypervolemia, may help increase its application in the future.

This approach has been recently denominated “urgent-start peritoneal dialysis” (UPD). Based on the break-in period, it is possible to differentiate UPD from “early-start peritoneal dialysis” (EPD). The outcome of UPD depends on the right selection of patients, the appropriate placement of the catheter and the adequate education of the nursing and medical staff. Moreover, using modified catheter insertion technique aimed at creating a tight seal between the inner cuff and the abdominal tissues, as well as employing protocols that use low-volume exchanges in a supine posture, could minimize the occurrence of early mechanical complications.

Although the probability of mechanical complications is higher in early-start PD patients, UPD/EPD show a mortality rate, a PD survival and an infectious complication rate comparable with conventional PD. In comparison to urgent-start hemodialysis via a CVC, UPD can be a safe and cost-effective alternative that decreases the incidences of catheter-related bloodstream infections and hemodialysis-related complications. Furthermore, UPD can promote the diffusion of PD.

 

Keywords: peritoneal dialysis, urgent-start, early-start, leakage, displacement, low-volume

Sorry, this entry is only available in Italian. For the sake of viewer convenience, the content is shown below in the alternative language. You may click the link to switch the active language.

Introduzione

La dialisi peritoneale (PD) possiede diversi benefici rispetto all’emodialisi (HD): una maggiore adattabilità della metodica agli stili di vita individuali, una più lunga conservazione della diuresi residua [1,2], un minore costo economico [3,4] e una sopravvivenza sovrapponibile o, in alcune casistiche, perfino migliore nei primi anni di trattamento [5,6]. Ciò nonostante, solo il 10% dei pazienti con malattia renale terminale (ESRD) viene trattato con la PD.

Fino al 70% dei soggetti affetti da ESRD, per la mancanza di una precedente valutazione nefrologica, o per la necessità di iniziare urgentemente il trattamento sostitutivo, incominciano la terapia dialitica senza una chiara programmazione [7]. Molti di questi pazienti non sono a conoscenza della propria malattia renale cronica (CKD), altri, sebbene consapevoli, trascurano la propria condizione, mentre altri ancora con CKD stabile vanno incontro a un peggioramento acuto della funzione renale a causa di un evento imprevedibile.

 

La visualizzazione dell’intero documento è riservata a Soci attivi, devi essere registrato e aver eseguito la Login con utente e password.

Mini-invasive surgical techniques for rescuing the peritoneal catheter in refractory tunnel infections

Abstract

Infections continue to be a major cause of morbidity and mortality in patients on renal replacement therapy with peritoneal dialysis (PD). Despite great efforts in the prevention and treatment of infective complications over the two past decades, catheter-related infections represent the most relevant cause of technical failure. Recent studies support the idea that exit-site/tunnel infections (ESI/TI) have a direct role in causing peritonitis. Since the episodes of peritonitis secondary to TI lead to catheter loss in up to 86% of cases, it is advised to remove the catheter when the ESI/TI does not respond to medical therapy. This approach necessarily entails the interruption of PD and, after the placement of a central venous catheter, the shift to haemodialysis (HD). In order to avoid the change of dialytic method, the simultaneous removal and replacement (SCR) of the PD catheter has also been proposed. Although SCR avoids temporary HD, it requires the removal/reinsertion of the catheter and the immediate initiation of PD, with the risk of mechanical complications such as leakage and malfunction. Several mini-invasive surgical techniques have been employed as rescue procedures: curettage, cuff-shaving, the partial reimplantation of the catheter and the removal of the superficial cuff with the creation of a new exit-site. These procedures allow to save the catheter and have a success rate of 70-100%. Therefore, in case of ESI/TI refractory to antibiotic therapy, a mini-invasive surgical revision must always be considered before removing the catheter.

 

Keywords: peritoneal dialysis, exit-site infection, tunnel infection, peritonitis, cuff-shaving, ultrasounds.

Sorry, this entry is only available in Italian. For the sake of viewer convenience, the content is shown below in the alternative language. You may click the link to switch the active language.

Introduzione

Le complicanze infettive rappresentano la causa più significativa di morbilità e mortalità per i pazienti in dialisi peritoneale (DP) [1,2]. Negli ultimi vent’anni nonostante siano stati compiuti enormi sforzi finalizzati alla prevenzione e al trattamento degli episodi infettivi [36], le infezioni correlate al trattamento dialitico peritoneale costituiscono ancora oggi la causa principale di cessazione della DP [79].

Lavori recenti sembrano confermare la teoria che attribuisce alle infezioni dell’emergenza (ESI) un ruolo diretto nel causare la peritonite [10,11]. In particolare, è stata avanzata l’ipotesi che i microrganismi siano in grado di trasmigrare dall’emergenza cutanea lungo il tunnel fino alla cavità peritoneale [12]. Durante questo avanzamento i microrganismi possono depositarsi a livello della cuffia superficiale colonizzandola, e formare, in tale sede, un biofilm che ne facilita la proliferazione [13,14]. Inoltre, la creazione di tale strato, permettendo la protezione dei microbi da eventuali sostanze battericide, rende queste infezioni poco responsive alla terapia medica richiedendo nella maggior parte dei casi la rimozione del catetere [15]. Una volta colonizzata la cuffia, i microrganismi allo stato sessile sono in grado di passare dalla condizione di quiescenza a quella planctonica con la possibilità di migrare sia verso l’emergenza che verso la cuffia profonda determinando, nel primo caso infezioni ricorrenti dell’exit-site, e nel secondo peritoniti [16,17]. Gli episodi di peritonite secondari a infezione del tunnel (TI) sono responsabili nell’ 86% dei casi della perdita del catetere [18].

 

La visualizzazione dell’intero documento è riservata a Soci attivi, devi essere registrato e aver eseguito la Login con utente e password.

Case report: the thoracoscopic surgery in peritoneal-pleural leakage. A valid therapeutic strategy

Abstract

Pleuro-peritoneal leakage is an uncommon complication of peritoneal dialysis (PD). In this study, we report the case of a male patient (age 83), treated with PD (daytime single-exchange). In October 2019, hospitalization was necessary due to dyspnoea and a reduction of peritoneal ultrafiltration. A right pleural leakage resulted at chest x-ray. A regression of the pleural leakage was immediately observed after interrupting PD.

It was then performed a pleuro-peritoneal CT scan at baseline, followed by a second scan performed 4 hours after the injection of 2 L of isotonic solution with 100ml of contrast medium, which evidenced a pleuro-peritoneal communication. It was then decided to perform a video-assisted thoracoscopic surgery (VATS), that showed no evidence of diaphragm communication. It was then executed a pleurodesis using sterile talcum. The patient was released on the 3rd day, with a conservative therapy and a low-protein diet. After 2 weeks a new pleuro-peritoneal CT scan with contrast medium was executed. This time the scan evidenced the absence of contrast medium in the thoracic cavity. The patient then resumed PD therapy, with 3 daily exchanges with isotonic solution (volume 1.5 L), showing no complications.

Concerning the treatment of pleuro-peritoneal leakage, VATS allows both the patch-repairing of diaphragmatic flaws and the instillation of chemical agents. In our case, VATS allowed the chemical pleurodesis which in turn enabled, in just 2 weeks of conservative treatment, the resuming of PD. In conclusion, this methodology is a valid option in the treatment of pleuro-peritoneal leakage in PD patients.

 

Keywords: pleuro-peritoneal leakage, video-assisted thoracoscopic surgery, peritoneal dialysis, end stage renal disease

Introduction

Pleuro-peritoneal leakage is an uncommon complication of peritoneal dialysis (PD) with an incidence of 1.6%, first described in 1967 [1]. It occurs in higher frequency in female patients and in the right hemithorax (90% of cases) [2]. Frequently accompanied by dyspnea, it is asymptomatic in 25% of cases [3].

The diagnosis is established observing pleural leakage and performing chest x-ray, albumin-marked scintigraphy and CT scan of peritoneal area [4].
 

La visualizzazione dell’intero documento è riservata a Soci attivi, devi essere registrato e aver eseguito la Login con utente e password.

Home dialysis and home assistance: from institutional aids to a sustainable model

Abstract

Home dialysis, and mainly peritoneal dialysis, is indicated as the optimal choice as far as the comfort and lifestyle of uremic patients is concerned. Despite this, home treatments show a lack of growth. The reasons are mainly linked to the patients’ cognitive, psychosocial, familiar and physical barriers due to aging and morbidity. To overcome these barriers, we analyzed all the available institutional aids: civil disability, not-self-sufficiency funds, home, social and nursing assistance, expenses refunds. 

The assessment of the patients’ needs is performed through validated instruments such as multidimensional evaluation (VMD) and equivalent economic index (ISEE). Overall, economic relief is limited to low income patients, and those in serious distress. Some Italian regions have issued specific measures dedicated to home dialysis. Our review shows a great heterogeneity of measures, centered in some cases on economic aids and on home assistance in others. Moreover, some Italian dialysis centers directly provide caregivers for home dialysis. 

The international literature describes many experiences relating to home dialysis assistance. Their common message is that, in developed countries, economic help is generally sustainable despite the heterogeneity of health care systems. Home support and economic aids for dialysis, in fact, are made possible by the overall savings enabled by home treatments and by the careful redistributions of the funds.

Keywords: home dialysis, peritoneal dialysis, economic aids, assisted peritoneal dialysis sustainable assistance models

Sorry, this entry is only available in Italian. For the sake of viewer convenience, the content is shown below in the alternative language. You may click the link to switch the active language.

Premessa

Il Piano Nazionale per la Cronicità prevede per i pazienti che necessitano di dialisi la personalizzazione delle terapie sostitutive e la domiciliarità, per il mantenimento di un buono stato funzionale e di autonomia [1]. A questo scopo è anche indicata la sperimentazione di modelli di dialisi domiciliare (sia peritoneale che emodialisi) utilizzando strumenti di teledialisi. Allo stato attuale, la dialisi peritoneale (DP) è il tipo di dialisi domiciliare più utilizzato in Italia e nel mondo [2, 3]. Alcune esperienze di emodialisi domiciliare si stanno sviluppando e costituiscono un’ulteriore area di crescita della domiciliarità [4, 5].
 

La visualizzazione dell’intero documento è riservata a Soci attivi, devi essere registrato e aver eseguito la Login con utente e password.

Use of ultrasounds in PD catheter-related infections: indications and clinical implications

Abstract

Peritoneal dialysis (PD) related infections continue to be a major cause of morbidity and mortality in patients undertaking renal replacement therapy with PD. Nevertheless, despite the great effort invested in the prevention of PD infective episodes, almost one third of technical failures are still caused by peritonitis. Recent studies support the idea that there is a direct role of exit-site (ESIs) and tunnel infections (TIs) in causing peritonitis. Hence, both the prompt ESI/TI diagnosis and correct prognostic hypothesis would allow the timely start of an appropriate antibiotic therapy decreasing the associated complications and preserving the PD technique.

The ultrasound exam (US) is a simple, rapid, non-invasive and widely available procedure for the tunnel evaluation in PD catheter-related infections.

In case of ESI, the US possesses a greater sensibility in diagnosing a simultaneous TI compared to the clinical criterions. This peculiarity allows to distinguish the ESI episodes which will be healed with antibiotic therapy from those refractories to medical therapy. In case of TI, the US permits to localize the catheter portion involved in the infectious process obtaining significant prognostic information; while the US repetition after two weeks of antibiotic allows to monitor the patient responsiveness to the therapy.

There is no evidence of the US usefulness as screening tool aimed to the precocious diagnosis of TI in asymptomatic PD patients.

 

Keywords: peritoneal dialysis, exit-site infection, tunnel infection, peritonitis, ultrasounds, Tenckhoff catheter.

Sorry, this entry is only available in Italian. For the sake of viewer convenience, the content is shown below in the alternative language. You may click the link to switch the active language.

Introduzione

Gli episodi infettivi continuano a rappresentare la causa principale di morbilità e mortalità nei pazienti sottoposti a terapia sostitutiva mediante dialisi peritoneale (DP) [13]. Nelle ultime tre decadi considerevoli sforzi sono stati compiuti nella prevenzione delle infezioni correlate alla DP: il miglioramento dei metodi di connessione [4], l’ottimizzazione della cura dell’exit-site (ES) [5], e la creazione di specifici percorsi per l’addestramento dei pazienti [6]. Nonostante l’adozione di queste misure circa un terzo dei fallimenti della DP sono secondari a peritoniti [7].
 

La visualizzazione dell’intero documento è riservata a Soci attivi, devi essere registrato e aver eseguito la Login con utente e password.