Urgent-start PD: a viable approach

Abstract

Despite the many potential benefits of peritoneal dialysis (PD), the percentage of dialysis patients treated with PD is around 10% worldwide. Up to 70% of the subjects who progress to end-stage renal disease (ESRD) start dialysis without a well-defined therapy plan. Most of these patients are unaware of having chronic kidney disease, while others with stable CKD incur in unpredictable and acute worsening of kidney function.

As a matter of fact, 80% of incident HD patients start dialysis with a central venous catheter (CVC) even though starting HD with a CVC is independently associated with increased mortality, high rates of bacteremia, and increased hospitalization rates. Thus, PD is an excellent but underused mode of dialysis. Offering it to patients who present late to dialysis therapy, due to uremic state or hypervolemia, may help increase its application in the future.

This approach has been recently denominated “urgent-start peritoneal dialysis” (UPD). Based on the break-in period, it is possible to differentiate UPD from “early-start peritoneal dialysis” (EPD). The outcome of UPD depends on the right selection of patients, the appropriate placement of the catheter and the adequate education of the nursing and medical staff. Moreover, using modified catheter insertion technique aimed at creating a tight seal between the inner cuff and the abdominal tissues, as well as employing protocols that use low-volume exchanges in a supine posture, could minimize the occurrence of early mechanical complications.

Although the probability of mechanical complications is higher in early-start PD patients, UPD/EPD show a mortality rate, a PD survival and an infectious complication rate comparable with conventional PD. In comparison to urgent-start hemodialysis via a CVC, UPD can be a safe and cost-effective alternative that decreases the incidences of catheter-related bloodstream infections and hemodialysis-related complications. Furthermore, UPD can promote the diffusion of PD.

 

Keywords: peritoneal dialysis, urgent-start, early-start, leakage, displacement, low-volume

Sorry, this entry is only available in Italian. For the sake of viewer convenience, the content is shown below in the alternative language. You may click the link to switch the active language.

Introduzione

La dialisi peritoneale (PD) possiede diversi benefici rispetto all’emodialisi (HD): una maggiore adattabilità della metodica agli stili di vita individuali, una più lunga conservazione della diuresi residua [1,2], un minore costo economico [3,4] e una sopravvivenza sovrapponibile o, in alcune casistiche, perfino migliore nei primi anni di trattamento [5,6]. Ciò nonostante, solo il 10% dei pazienti con malattia renale terminale (ESRD) viene trattato con la PD.

Fino al 70% dei soggetti affetti da ESRD, per la mancanza di una precedente valutazione nefrologica, o per la necessità di iniziare urgentemente il trattamento sostitutivo, incominciano la terapia dialitica senza una chiara programmazione [7]. Molti di questi pazienti non sono a conoscenza della propria malattia renale cronica (CKD), altri, sebbene consapevoli, trascurano la propria condizione, mentre altri ancora con CKD stabile vanno incontro a un peggioramento acuto della funzione renale a causa di un evento imprevedibile.

 

La visualizzazione dell’intero documento è riservata a Soci attivi, devi essere registrato e aver eseguito la Login con utente e password.

Mini-invasive surgical techniques for rescuing the peritoneal catheter in refractory tunnel infections

Abstract

Infections continue to be a major cause of morbidity and mortality in patients on renal replacement therapy with peritoneal dialysis (PD). Despite great efforts in the prevention and treatment of infective complications over the two past decades, catheter-related infections represent the most relevant cause of technical failure. Recent studies support the idea that exit-site/tunnel infections (ESI/TI) have a direct role in causing peritonitis. Since the episodes of peritonitis secondary to TI lead to catheter loss in up to 86% of cases, it is advised to remove the catheter when the ESI/TI does not respond to medical therapy. This approach necessarily entails the interruption of PD and, after the placement of a central venous catheter, the shift to haemodialysis (HD). In order to avoid the change of dialytic method, the simultaneous removal and replacement (SCR) of the PD catheter has also been proposed. Although SCR avoids temporary HD, it requires the removal/reinsertion of the catheter and the immediate initiation of PD, with the risk of mechanical complications such as leakage and malfunction. Several mini-invasive surgical techniques have been employed as rescue procedures: curettage, cuff-shaving, the partial reimplantation of the catheter and the removal of the superficial cuff with the creation of a new exit-site. These procedures allow to save the catheter and have a success rate of 70-100%. Therefore, in case of ESI/TI refractory to antibiotic therapy, a mini-invasive surgical revision must always be considered before removing the catheter.

 

Keywords: peritoneal dialysis, exit-site infection, tunnel infection, peritonitis, cuff-shaving, ultrasounds.

Sorry, this entry is only available in Italian. For the sake of viewer convenience, the content is shown below in the alternative language. You may click the link to switch the active language.

Introduzione

Le complicanze infettive rappresentano la causa più significativa di morbilità e mortalità per i pazienti in dialisi peritoneale (DP) [1,2]. Negli ultimi vent’anni nonostante siano stati compiuti enormi sforzi finalizzati alla prevenzione e al trattamento degli episodi infettivi [36], le infezioni correlate al trattamento dialitico peritoneale costituiscono ancora oggi la causa principale di cessazione della DP [79].

Lavori recenti sembrano confermare la teoria che attribuisce alle infezioni dell’emergenza (ESI) un ruolo diretto nel causare la peritonite [10,11]. In particolare, è stata avanzata l’ipotesi che i microrganismi siano in grado di trasmigrare dall’emergenza cutanea lungo il tunnel fino alla cavità peritoneale [12]. Durante questo avanzamento i microrganismi possono depositarsi a livello della cuffia superficiale colonizzandola, e formare, in tale sede, un biofilm che ne facilita la proliferazione [13,14]. Inoltre, la creazione di tale strato, permettendo la protezione dei microbi da eventuali sostanze battericide, rende queste infezioni poco responsive alla terapia medica richiedendo nella maggior parte dei casi la rimozione del catetere [15]. Una volta colonizzata la cuffia, i microrganismi allo stato sessile sono in grado di passare dalla condizione di quiescenza a quella planctonica con la possibilità di migrare sia verso l’emergenza che verso la cuffia profonda determinando, nel primo caso infezioni ricorrenti dell’exit-site, e nel secondo peritoniti [16,17]. Gli episodi di peritonite secondari a infezione del tunnel (TI) sono responsabili nell’ 86% dei casi della perdita del catetere [18].

 

La visualizzazione dell’intero documento è riservata a Soci attivi, devi essere registrato e aver eseguito la Login con utente e password.

Case report: the thoracoscopic surgery in peritoneal-pleural leakage. A valid therapeutic strategy

Abstract

Pleuro-peritoneal leakage is an uncommon complication of peritoneal dialysis (PD). In this study, we report the case of a male patient (age 83), treated with PD (daytime single-exchange). In October 2019, hospitalization was necessary due to dyspnoea and a reduction of peritoneal ultrafiltration. A right pleural leakage resulted at chest x-ray. A regression of the pleural leakage was immediately observed after interrupting PD.

It was then performed a pleuro-peritoneal CT scan at baseline, followed by a second scan performed 4 hours after the injection of 2 L of isotonic solution with 100ml of contrast medium, which evidenced a pleuro-peritoneal communication. It was then decided to perform a video-assisted thoracoscopic surgery (VATS), that showed no evidence of diaphragm communication. It was then executed a pleurodesis using sterile talcum. The patient was released on the 3rd day, with a conservative therapy and a low-protein diet. After 2 weeks a new pleuro-peritoneal CT scan with contrast medium was executed. This time the scan evidenced the absence of contrast medium in the thoracic cavity. The patient then resumed PD therapy, with 3 daily exchanges with isotonic solution (volume 1.5 L), showing no complications.

Concerning the treatment of pleuro-peritoneal leakage, VATS allows both the patch-repairing of diaphragmatic flaws and the instillation of chemical agents. In our case, VATS allowed the chemical pleurodesis which in turn enabled, in just 2 weeks of conservative treatment, the resuming of PD. In conclusion, this methodology is a valid option in the treatment of pleuro-peritoneal leakage in PD patients.

 

Keywords: pleuro-peritoneal leakage, video-assisted thoracoscopic surgery, peritoneal dialysis, end stage renal disease

Introduction

Pleuro-peritoneal leakage is an uncommon complication of peritoneal dialysis (PD) with an incidence of 1.6%, first described in 1967 [1]. It occurs in higher frequency in female patients and in the right hemithorax (90% of cases) [2]. Frequently accompanied by dyspnea, it is asymptomatic in 25% of cases [3].

The diagnosis is established observing pleural leakage and performing chest x-ray, albumin-marked scintigraphy and CT scan of peritoneal area [4].
 

La visualizzazione dell’intero documento è riservata a Soci attivi, devi essere registrato e aver eseguito la Login con utente e password.

Home dialysis and home assistance: from institutional aids to a sustainable model

Abstract

Home dialysis, and mainly peritoneal dialysis, is indicated as the optimal choice as far as the comfort and lifestyle of uremic patients is concerned. Despite this, home treatments show a lack of growth. The reasons are mainly linked to the patients’ cognitive, psychosocial, familiar and physical barriers due to aging and morbidity. To overcome these barriers, we analyzed all the available institutional aids: civil disability, not-self-sufficiency funds, home, social and nursing assistance, expenses refunds. 

The assessment of the patients’ needs is performed through validated instruments such as multidimensional evaluation (VMD) and equivalent economic index (ISEE). Overall, economic relief is limited to low income patients, and those in serious distress. Some Italian regions have issued specific measures dedicated to home dialysis. Our review shows a great heterogeneity of measures, centered in some cases on economic aids and on home assistance in others. Moreover, some Italian dialysis centers directly provide caregivers for home dialysis. 

The international literature describes many experiences relating to home dialysis assistance. Their common message is that, in developed countries, economic help is generally sustainable despite the heterogeneity of health care systems. Home support and economic aids for dialysis, in fact, are made possible by the overall savings enabled by home treatments and by the careful redistributions of the funds.

Keywords: home dialysis, peritoneal dialysis, economic aids, assisted peritoneal dialysis sustainable assistance models

Sorry, this entry is only available in Italian. For the sake of viewer convenience, the content is shown below in the alternative language. You may click the link to switch the active language.

Premessa

Il Piano Nazionale per la Cronicità prevede per i pazienti che necessitano di dialisi la personalizzazione delle terapie sostitutive e la domiciliarità, per il mantenimento di un buono stato funzionale e di autonomia [1]. A questo scopo è anche indicata la sperimentazione di modelli di dialisi domiciliare (sia peritoneale che emodialisi) utilizzando strumenti di teledialisi. Allo stato attuale, la dialisi peritoneale (DP) è il tipo di dialisi domiciliare più utilizzato in Italia e nel mondo [2, 3]. Alcune esperienze di emodialisi domiciliare si stanno sviluppando e costituiscono un’ulteriore area di crescita della domiciliarità [4, 5].
 

La visualizzazione dell’intero documento è riservata a Soci attivi, devi essere registrato e aver eseguito la Login con utente e password.

Use of ultrasounds in PD catheter-related infections: indications and clinical implications

Abstract

Peritoneal dialysis (PD) related infections continue to be a major cause of morbidity and mortality in patients undertaking renal replacement therapy with PD. Nevertheless, despite the great effort invested in the prevention of PD infective episodes, almost one third of technical failures are still caused by peritonitis. Recent studies support the idea that there is a direct role of exit-site (ESIs) and tunnel infections (TIs) in causing peritonitis. Hence, both the prompt ESI/TI diagnosis and correct prognostic hypothesis would allow the timely start of an appropriate antibiotic therapy decreasing the associated complications and preserving the PD technique.

The ultrasound exam (US) is a simple, rapid, non-invasive and widely available procedure for the tunnel evaluation in PD catheter-related infections.

In case of ESI, the US possesses a greater sensibility in diagnosing a simultaneous TI compared to the clinical criterions. This peculiarity allows to distinguish the ESI episodes which will be healed with antibiotic therapy from those refractories to medical therapy. In case of TI, the US permits to localize the catheter portion involved in the infectious process obtaining significant prognostic information; while the US repetition after two weeks of antibiotic allows to monitor the patient responsiveness to the therapy.

There is no evidence of the US usefulness as screening tool aimed to the precocious diagnosis of TI in asymptomatic PD patients.

 

Keywords: peritoneal dialysis, exit-site infection, tunnel infection, peritonitis, ultrasounds, Tenckhoff catheter.

Sorry, this entry is only available in Italian. For the sake of viewer convenience, the content is shown below in the alternative language. You may click the link to switch the active language.

Introduzione

Gli episodi infettivi continuano a rappresentare la causa principale di morbilità e mortalità nei pazienti sottoposti a terapia sostitutiva mediante dialisi peritoneale (DP) [13]. Nelle ultime tre decadi considerevoli sforzi sono stati compiuti nella prevenzione delle infezioni correlate alla DP: il miglioramento dei metodi di connessione [4], l’ottimizzazione della cura dell’exit-site (ES) [5], e la creazione di specifici percorsi per l’addestramento dei pazienti [6]. Nonostante l’adozione di queste misure circa un terzo dei fallimenti della DP sono secondari a peritoniti [7].
 

La visualizzazione dell’intero documento è riservata a Soci attivi, devi essere registrato e aver eseguito la Login con utente e password.

Italian nephrology and the progress of dialysis from its dawn to the present day

Abstract

In Italy, over the last 50 years, dialysis has been the driving force of research in nephrology. The work of many Italian nephrologists has fueled progress in dialytic techniques worldwide, improving dramatically the quality of dialytic therapy. Our foreign colleagues unanimously agree that we have been the first to look into the complexities of dialysis, into the many differences between dialytic patients and how to best address this diversity. This has allowed us to adopt a holistic approach, deeply connected to technological innovation, with the aim of putting the patient center stage and creating a “precision dialysis”.

Keywords: hemodialysis, peritoneal dialysis, Italian nephrology, development of filtration techniques

Sorry, this entry is only available in Italian. For the sake of viewer convenience, the content is shown below in the alternative language. You may click the link to switch the active language.

In Italia, negli ultimi cinquanta anni, la dialisi è stata il motore trainante della nefrologia e ha portato, attraverso la sua continua evoluzione, allo sviluppo anche della nefrologia clinica e dell’attività di trapianto. I nefrologi italiani sono stati gli ispiratori di molti dei progressi della dialisi nel mondo ed hanno costruito le basi di innumerevoli nuove tecniche dialitiche, realizzando una altissima qualità nell’offerta della terapia dialitica. Merito questo che ci viene riconosciuto universalmente. 

Negli anni sessanta, per preparare la soluzione elettrolitica necessaria a depurare il sangue, si ricorreva a vasche da 180-200 litri che venivano continuamente riempite con acqua deionizzata e sali. Si iniziava alle sette del mattino e si finiva con lo stesso paziente alle sette di sera. Durante quelle dodici ore di dialisi il malato presentava spesso problemi clinici sconosciuti, drammatici, a cui non si riusciva a dare una spiegazione fisiopatologica. Ci si rendeva conto che si stava verificando qualcosa di grave, ma non si sapeva quale fosse la causa della tragedia incombente e quindi la terapia era molto “approssimativa”. 

La visualizzazione dell’intero documento è riservata a Soci attivi, devi essere registrato e aver eseguito la Login con utente e password.

Peritoneal dialysis in the Lazio region: results from 2017 regional audit

Abstract

In 2011, a first peritoneal dialysis audit was held in the Lazio region to analyze the problems hindering the spread of this method and to improve the quality of care through the sharing of best practices across Centers. A scientific board was therefore set up, representing all the Centers offering PD, in order to assess clinical effectiveness using KPIs (Key Performance Indicators) and to quantify the objectives to be achieved. The analysis made it possible to identify the main problems and take action, all the while monitoring progress through KPIs.

A second audit was carried out in 2017 and the collected data was analyzed and compared with the findings of the previous study. Overall, data showed an increase in prevalence, although the incidence showed a slight decrease. Indicators on the change of dialysis treatment, the dropout from domiciliary treatment and the incidence of late referral appeared stable over time. A slight improvement was observed in clinical data on peritonitis and on the length of hospitalization.

All participants in the audit declared that sharing and discussing clinical practices had been really useful. In addition, through the drafting of practical documents (guides for patients, guidance on informed consent, protocols of clinical follow-up), a number of tools have been provided to ensure a uniformly high level of care across the different regional Centers.

 

Keywords: audit, peritoneal dialysis, best practices, Key Performance Indicators (KPI), protocols

Sorry, this entry is only available in Italian. For the sake of viewer convenience, the content is shown below in the alternative language. You may click the link to switch the active language.

Introduzione

L’insufficienza renale cronica terminale (ERSD) si associa ad un incremento della morbidità e della mortalità dei pazienti ed a un deterioramento della loro qualità di vita (QoL) [1]. La richiesta di una tecnica sostitutiva che possa conciliare una migliore QoL con le necessità depurative/ultrafiltrative del paziente spinge verso una sempre maggiore adozione di DP o emodialisi domiciliare (HHD) [1]. Su questa linea si pone anche il recente Piano Nazionale della Cronicità, che sottolinea tra gli obiettivi generali l’importanza della dialisi domiciliare in alternativa alla dialisi ospedaliera [2]. Inoltre, i costi di gestione del paziente in dialisi domiciliare, che essa sia dialisi peritoneale o home hemodialysis, sembrano essere più contenuti [3]. Considerando anche l’incremento progressivo dell’incidenza di ERSD [4] e la sempre minore disponibilità di risorse, le considerazioni economiche ne rendono auspicabile il potenziamento [5].
 

La visualizzazione dell’intero documento è riservata a Soci attivi, devi essere registrato e aver eseguito la Login con utente e password.

La dialisi peritoneale nell’anziano

Abstract

In questo lavoro abbiamo analizzato l’utilizzo della dialisi peritoneale (DP) nei pazienti anziani relativamente ai seguenti aspetti: risultati della metodica, barriere alla DP e DP assistita.

La DP, salvo poche eccezioni, a livello nazionale o di centro, è utilizzata meno negli anziani. Rispetto all’emodialisi (HD), i dati di registro evidenziano una sopravvivenza uguale o superiore nei pazienti giovani in DP, uguale o inferiore negli anziani. Più del 50% degli studi riporta una sopravvivenza della tecnica peggiore in DP con l’aumento dell’età; nei rimanenti studi essa è uguale o migliore. Il rischio di peritonite non è maggiore negli anziani, in cui tuttavia questa complicanza può avere un decorso più grave. Diversi studi, infine, non evidenziano differenze significative nella Qualità di Vita tra DP ed HD, nei pazienti che hanno potuto scegliere tra le due metodiche.

All’aumentare dell’età aumentano le comorbilità e si riduce l’autonomia; per tale ragione negli anziani sono presenti un maggior numero di barriere sociali, fisiche, cognitive e psicologiche all’autogestione della DP. La DP assistita consente di superare in modo efficace queste barriere, con risultati adeguati in termini di giorni di ricovero, mortalità, sopravvivenza della tecnica ed incidenza di peritoniti.

Nella nostra esperienza, la videodialisi (VD) è un sistema di telemedicina affidabile, sicuro e facilmente utilizzabile da utenti senza alcuna conoscenza tecnologica per realizzare un “caregiver virtuale” che consente d’iniziare o continuare la DP quando sono presenti barriere. Essa è anche in grado di favorire l’empowerment del paziente, evitando il ricorso a forme assistenziali a più elevato costo sociale ed economico.

Parole chiave: Dialisi Peritoneale, Dialisi Peritoneale assistita, Pazienti anziani, Barriere all’autogestione, Videodialisi

Sorry, this entry is only available in Italian. For the sake of viewer convenience, the content is shown below in the alternative language. You may click the link to switch the active language.

Premesse

In questo lavoro abbiamo analizzato la dialisi peritoneale (DP) nei pazienti anziani relativamente ai seguenti aspetti: l’utilizzo e i risultati della metodica, le barriere alla DP, la DP assistita.

La dialisi peritoneale (DP) è poco utilizzata nella popolazione generale e lo è ancor meno nella popolazione anziana nonostante i risultati a distanza siano sovrapponibili a quelli della emodialisi (HD). 

La visualizzazione dell’intero documento è riservata a Soci attivi, devi essere registrato e aver eseguito la Login con utente e password.

Peritoneal dialysis catheter infection with abscess of the abdominal wall in a ADPKD patient

Abstract

Infections to the peritoneal catheter are common in Peritoneal Dialysis (PD). We report the clinical case of a 49-year-old male patient in PD, who showed an atypical manifestation of tunnel infection caused by Staphylococcus aureus. The infection was characterized by a little abscess, on the left pararectal abdominal line, 6 cm far from exit-site of the peritoneal catheter. The diagnosis was made using ultrasonography (US), which showed a fistulous communication from subcutaneous cuff to the skin. We treated the infection conservatively by performing cuff-shaving and drainage of the abscess, associated to antibiotic therapy (teicoplanin). Due to the persistence of the infection, we added oral and topical rifampicin, and advanced medication with freez-dried collagen plant impregnated with extended-release gentamicin. The complete resolution of the infection allowed us to avoid removing the catheter.

 

KEY WORDS: Peritoneal Dialysis, peritoneal catheter infection, cuff-shaving

Sorry, this entry is only available in Italian. For the sake of viewer convenience, the content is shown below in the alternative language. You may click the link to switch the active language.

Introduzione

Le infezioni correlate al catetere in dialisi peritoneale (DP), dell’exit-site (ES) e del tunnel, sono complicanze che predispongono all’insorgenza di peritoniti recidivanti e ricorrenti, che rappresentano importanti cause di fallimento della DP [1]. I germi più frequentemente coinvolti nella patogenesi delle infezioni del catetere sono Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa che, spesso, evolvono verso la peritonite e possono condurre alla rimozione del catetere [24].  

La visualizzazione dell’intero documento è riservata a Soci attivi, devi essere registrato e aver eseguito la Login con utente e password.

Peritoneal Dialysis in Italy: the 6th GSDP-SIN census 2016

Abstract

Objectives. We report here the results of the 6th National Census (Cs-16) of Peritoneal Dialysis in Italy, carried out in 2017-18 by the Italian Society of Nephrology’s Peritoneal Dialysis Study Group and relating to 2016.

Methods. The Census was conducted using an on-line questionnaire administered to the 237 non pediatric centers which did perform Peritoneal Dialysis (PD) in 2016. The results have been compared with the previous Censuses carried out since 2005.

Results. Incidence: In 2016, 1,595 patients (CAPD=56.1%) started on PD (1st treatment for ESRD) and 4,607 on hemodialysis (HD). PD was started incrementally by 32.5% in 144 Centers. 15.6% were late referrals, and 5.1% began within 48-72 hours of insertion. The catheter was positioned exclusively by a Nephrologist in 24.3% of cases. Prevalence: Patients on PD on 31/12/2016 were 4,607 (CAPD=46.6%), with 22.2% of prevalent patients on assisted PD (family member caregiver: 80.5%). Out: In 2016, PD dropout rate (ep/100 pt-yrs: 12.5 to HD; 11.8 death; 7.0 Tx) has not changed. The main cause of transfer to HD remains peritonitis (23.8%), although it is still decreasing (Cs-05: 37.9%). Peritonitis/EPS: The incidence of peritonitis in 2016 was 0.211 ep/pt-yr (939 episodes). The incidence of new cases of EPS in 2015-16 is diminishing too (16 cases=0.176 ep/100 pt-yrs). Other results: In 2016 the number of Centers using 3.86% for the peritoneal equilibration test (PET) (49.8%) increased, and the Centers carrying out home visits diminished (51.5%).

Conclusions. Cs-16 confirms that PD in Italy is having good results.

Keywords: Peritoneal Dialysis, technique failure, incremental Peritoneal Dialysis, peritonitis, home visits, peritoneal equilibration test (PET)

Sorry, this entry is only available in Italian. For the sake of viewer convenience, the content is shown below in the alternative language. You may click the link to switch the active language.

Introduzione

L’utilizzo della dialisi peritoneale (DP) in Italia nel 2015 è ancora limitato ad una prevalenza del 9,5%, con un ulteriore calo nel 2016 [1], se si considerano tutti i Centri Dialisi, anche quelli che non utilizzano la metodica. Sempre presente anche la notevole variabilità da regione a regione e da Centro a Centro [26]. 

La visualizzazione dell’intero documento è riservata a Soci attivi, devi essere registrato e aver eseguito la Login con utente e password.