Protected: Economic impact of ferric carboxymaltose in haemodialysis patients

Abstract

Intravenous iron supplementation is essential in hemodialysis (HD) patients to recover blood loss and to meet the requirements for erythropoiesis and, in patients receiving erythropoietin, to avert the development of iron deficiency. In a recent real-world study, Hofman et al. showed that a therapeutic shift from iron sucrose (IS) to ferric carboxymaltose (FCM) in HD patients improves iron parameters while reducing use of iron and erythropoietin. The objective of this economic analysis is to compare the weekly cost of treatment of FCM vs IS in hemodialysis patients in Italy. The consumption of drugs (iron and erythropoietin) was derived from Hofman’s data, while the value was calculated at Italian ex-factory prices. The analysis was carried on the total patient sample and in two subgroups: patients with iron deficiency and patients anemic at baseline. In addition, specific sensitivity analyses considered prices currently applied at the regional level, simulating the use of IS vs iron gluconate (FG) and epoetin beta vs epoetin alfa. In the base-case analysis, the switch to FCM generates savings of -€12.47 per patient/week (-21%) in all patients, and even greater savings in the subgroups with iron deficiency -€17.28 (-27%) and in anemic patients -€23.08 (-32%). Sensitivity analyses were always favorable to FCM and confirmed the robustness of the analysis. FCM may represent a cost-saving option for the NHS, and Italian real-world studies are needed to quantify the real consumption of resources in dialysis patients.

 

Keywords: ferric carboxymaltose, intravenous iron supplementation, chronic kidney disease, hemodialysis, drugs consumption, economic impact

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Cholecalciferol supplementation improves secondary hyperparathyroidism control in hemodialysis patients

Abstract

Introduction: Vitamin D deficiency is common among hemodialysis (HD) patients and is an important component in the pathogenesis of secondary hyperparathyroidism (SHPT). We herein report our experience on the impact of cholecalciferol supplementation on PTH levels in a group of HD patients.

Patients and methods: We selected 122 HD patients. The main selection criteria were 25-hydroxyvitamin D (25(OH)D) levels ≤30 ng/mL and SHPT defined as PTH levels >300 pg/mL or PTH levels between 150-300 pg/mL during therapy with cinacalcet or paricalcitol. 82 patients agreed to receive cholecalciferol at the fixed dose of 25,000 IU per week orally for 12 months, while the remaining 40 represented the control group. The main endopoints of the study were the reduction in PTH levels ≥30% compared to baseline values and the increase of 25(OH)D levels to values >30 ng/mL.

Results: At follow-up PTH levels decreased in the supplemented group from 476 ±293 to 296 ± 207 pg/mL (p<0.001), 25(OH)D levels increased from 10.3 ± 5.7 to 33.5 ± 11.2 ng/mL (p<0.001), serum calcium increased from 8.6 ± 0.5 to 8.8 ± 0.6 mg/dL (p<0.05) while serum phosphorus did not change. In this group the mean doses of paricalcitol were significantly reduced, from 8.7 ± 4.0 to 6.1 ± 3.9 µg/week (p<0.001). Moreover, in this group there were a significant increase of hemoglobin levels, from 11.6 ± 1.3 to 12.2 ± 1.1 g/dL (p <0.01) and a significant reduction of erythropoietin doses (p<0.05). In the control group the 25(OH)D and PTH levels did not change, while cinacalcet doses increased from 21 ±14 to 43 ± 17 mg/d (p<0.01).

Conclusions: Vitamin deficiency is very common in HD patients. Cholecalciferol treatment significantly increased serum 25(OH)D levels, significantly decreased PTH levels and paricalcitol doses, concurrently entailing a better control of anemia. 

Keywords: vitamin D, cholecalciferol, hemodialysis, secondary hyperparathyroidism, paricalcitol

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Introduzione

L’iperparatiroidismo secondario (IPS) inizia come un processo adattativo ma in ultimo, a seguito del ridursi della funzione renale, della ridotta escrezione di fosfati, della ridotta produzione di vitamina D e dell’ipocalcemia, si trasforma in un processo patologico [1]. È opinione comune che bassi livelli sierici di vitamina D siano la causa del bilancio negativo del calcio, dell’IPS e della patologia ossea. Le concentrazioni sieriche di 25-idrossivitamina D (25(OH)D) sono il principale indice del patrimonio di vitamina D del nostro organismo e sono utilizzate per definire uno stato carenziale di vitamina D [2]. Nelle linee guida National Kidney Foundation–Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF–KDOQI), livelli sierici di 25(OH)D <5 ng/mL sono utilizzati per indicare una grave deficienza di vitamina D, livelli tra 5 e 15 ng/mL indicano una lieve insufficienza, livelli tra 16 e 30 ng/mL indicano un’insufficienza, mentre livelli maggiori di 30 ng/mL vengono considerati ottimali, anche se non vi è unanime consenso su quali siano i livelli sierici di vitamina D da considerare ottimali [3, 4].

 

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Management of hemodialysis patient subject to medical-nuclear investigation

Abstract

In recent years imaging techniques that use radionuclides have become more and more clinically relevant as they can provide functional information for specific anatomical districts. This has also involved nephrology, where radionuclides are used to study patients with different degrees of renal function failure up to terminal uremia. Although chronic kidney disease, and dialysis in particular, may affect the distribution and the elimination of radiopharmaceuticals, to date there are no consistent data on the risks associated with their use in this clinical context. In addition to the lack of data on the safety of radio-exposure in dialysis patients, there is also a shortage of information concerning the risk for healthcare staff involved in conducting the dialysis sessions performed after a nuclear test.

This study, performed on 29 uremic patients who underwent hemodialysis immediately after a scintigraphic examination, assessed the extent of radio-contamination of the staff and of hemodialysis devices such as monitor, kits and dialysate. The data collected has been used to quantify the radiological risk in dialysis after the exposure to the most common radionuclides.

 

Keywords: chronic kidney disease, imaging, radionuclides, hemodialysis, scintigraphy, radiological risk

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Introduzione

Negli ultimi decenni l’evoluzione delle metodiche di imaging ha contribuito significativamente al miglioramento dell’accuratezza diagnostica in medicina. Tra le varie metodiche, quelle utilizzanti radionuclidi, per le caratteristiche in esse presenti, hanno permesso di studiare aspetti particolari della patologia umana. La medicina nucleare usa il principio del tracciante. Le radiazioni, principalmente fotoni gamma, emesse dal radionuclide vengono convertite in immagini planari o tomografiche attraverso la Gamma Camera. Grazie alla versatilità dei radionuclidi, la medicina nucleare trova applicazione in diversi ambiti della clinica [1].

Secondo i dati UNSCEAR 2000 ogni anno vengono effettuati nel mondo circa 32 milioni di esami di medicina nucleare [2]. La crescente diffusione dell’esame scintigrafico e della Tomografia ad Emissione di Positroni (PET), nel corso dell’ultimo decennio, deriva principalmente dalla loro notevole capacità di integrazione e/o sostituzione delle classiche metodiche di imaging pesante (TC, RM, etc.). La scintigrafia è una tecnica di diagnostica funzionale che, previa somministrazione di un tracciante radioattivo (che si distribuisce nel corpo in base alle sue proprietà chimiche e biologiche), ne valuta e/o quantifica la distribuzione negli organi e nei tessuti che si vogliono studiare. La PET è un esame diagnostico che prevede l’acquisizione di immagini fisiologiche basate sul rilevamento di due fotoni gamma che viaggiano in direzioni opposte. Questi fotoni sono generati dall’annientamento di un positrone con un elettrone nativo. La scansione PET, eseguita con fluorodesossiglucosio (FDG), fornisce informazioni metaboliche qualitative e quantitative. L’FDG è un analogo radiomarcato del glucosio che viene assorbito dalle cellule metabolicamente attive come le cellule tumorali. Le scansioni PET sono in grado di dimostrare un’attività metabolica anormale prima che si siano verificati cambiamenti morfologici. L’attività metabolica dell’area di interesse viene valutata sia mediante ispezione visiva delle immagini sia misurando un valore semi-quantitativo dell’assorbimento di FDG chiamato valore di assorbimento standardizzato (SUV). L’applicazione clinica più comune della PET è in oncologia, dove viene impiegata per differenziare le lesioni benigne dalle lesioni maligne, monitorare l’effetto della terapia su neoplasie conosciute, riposizionare e rilevare la recidiva del tumore; viene anche utilizzata in cardiologia, per la valutazione di aree di ischemia, e in neurologia, nella diagnosi differenziale di demenza e sindrome di Parkinson [3,4].

 

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Covid-19 in patients on dialysis: infection prevention and control strategies

Abstract

Covid-19 is a disease caused by a new coronavirus presenting a variability of flu-like symptoms including fever, cough, myalgia and fatigue; in severe cases, patients develop pneumonia, acute respiratory distress syndrome, sepsis and septic shock, that can result in their death. This infection, which was declared a global epidemic by the World Health Organization, is particularly dangerous for dialysis patients, as they are frail and more vulnerable to infections due to the overlap of multiple pathologies. In patients with full-blown symptoms, there is a renal impairment of various degrees in 100% of the subjects observed. However, as Covid-19 is an emerging disease, more work is needed to improve prevention, diagnosis and treatment strategies. It is essential to avoid nosocomial spread; in order to control and reduce the rate of infections it is necessary to strengthen the management of medical and nursing personnel through the early diagnosis, isolation and treatment of patients undergoing dialysis treatment. We cover here a series of recommendations for the treatment of dialysis patients who are negative to the virus, and of those who are suspected or confirmed positive.

Keywords: Covid-19, hemodialysis, transmission, prevention

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Introduzione

La malattia da Coronavirus 2019 (Covid-19), appartiene alla grande famiglia di virus a RNA che possono essere isolati in diverse specie di animali [1] e che, per ragioni ancora sconosciute, possono attraversare le barriere della specie e possono causare nell’uomo malattie che vanno dal comune raffreddore a patologie più gravi come la SARSr-CoV1e la MERS. Il 30 gennaio 2020 l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha dichiarato ufficialmente l’epidemia Covid-19 un’emergenza di sanità pubblica di interesse internazionale [2].

I sintomi clinici dei pazienti comprendono febbre (44%-98%), tosse secca (68%-76%), mialgia (18%) ed affaticamento (18%); i pazienti in gravi condizioni possono presentare respiro affannoso, rantoli umidi nei polmoni e suoni del respiro indeboliti fino alla polmonite bilaterale, sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), sepsi, shock settico e morte [3]. Sulla base dell’indagine epidemiologica attualmente in corso, il periodo di incubazione della malattia è generalmente compreso tra 3 e 7 giorni, con un massimo di 14 giorni [2] e la trasmissione da uomo a uomo avviene attraverso goccioline di saliva o con contatto diretto; a differenza della SARS, il Covid-2019 è responsabile dell’infezione anche se il paziente è asintomatico [2].

 

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The new frontier in endovascular treatment of arteriovenous fistula stenosis: the role of ultrasound-guided percutaneous transluminal angioplasty

Abstract

Native arteriovenous fistula is the preferred vascular access because of it does not usually cause infections and seems to be closely related with prolonged patient survival, compared to prosthetic grafts and central venous catheters; it also is cost effective. Venous stenosis is one of the main causes of AVF failure. It is caused by a number of upstream and downstream events. The former group comprises hemodynamic and surgical stressors, inflammatory stimuli and uraemia, while downstream events involve the proliferation of smooth muscle cells and myofibroblasts and the development of neo-intimal hyperplasia. Percutaneous transluminal angioplasty is the gold standard for arteriovenous fistula stenosis. It allows the visualization of the whole vascular circuit and the immediate use of the vascular access for the next dialysis session. Ultrasound-guided percutaneous endovascular angioplasty is a feasible and safe alternative to conventional fluoroscopic technique: it is equally effective in treating arteriovenous fistula stenosis, but it presents the advantage of not using contrast media or ionizing radiation. The aim of this review is to report the latest evidence on cellular and molecular mechanisms that contribute to the development of neo-intimal hyperplasia, as well as the current and future therapeutic perspectives, especially concerning the use of anti-proliferative drugs, and the efficacy of the ultrasound-guided angioplasty in restoring and maintaining the vascular access patency over time.

Key words: Percutaneous angioplasty, ultrasound, arteriovenous fistula, hemodialysis, stenosis.

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Introduzione

La prevalenza della malattia renale cronica terminale aumenta di anno in anno. Nel 2010, il numero dei pazienti sottoposti a terapia emodialitica in tutto il mondo era pari a 2,618 milioni e, secondo alcune recenti stime, è destinato a crescere fino a 5,439 milioni entro il 2030 [1]. A livello nazionale, i dati estrapolati dal Report 2015 del Registro Italiano di Dialisi e Trapianto evidenziano un’incidenza e una prevalenza di 154 pazienti/pmp e di 770/pmp rispettivamente [2]. Indipendentemente dalla metodica utilizzata, il buon funzionamento dell’accesso vascolare (AV) rappresenta un requisito irrinunciabile per una ottimale adeguatezza dialitica. 

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Retroperitoneal renal hemorrhage: experience of our dialysis center

Abstract

The aging of the uremic population, the increasingly common use of anticoagulants, antiplatelet agents e heparin, during hemodialysis, can expose our patients to a greatest risk of bleeding. Spontaneous retroperitoneal hematomas are a fairly rare and potentially fatal condition.
We describe 5 clinical cases of retroperitoneal hemorrhage that we observed during 10 years in our department, focusing on modalities of symptom onset, clinical-laboratory picture and treatment modalities

Keywords: Retroperitoneal hemorrhage, hemodialysis

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INTRODUZIONE

Gli ematomi retroperitoneali e in particolare quelli spontanei (in assenza di trauma o danno iatrogeno) sono una patologia abbastanza rara e potenzialmente fatale.

 

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Microbiological quality of hemodialysis water: what are the risk factors?

Abstract

Background A dialyzed patient weekly gets in touch with a large amount of water (on average 350 liters) through the dialysis bath. It is therefore essential that this solution would have a high quality and purity. The aim of our study was to monitor the microbiological quality of the hemodialysis water in order to identify possible factors that could affect it.

Methods We conducted a cross-sectional study from January 2015 to October 2017 collecting the dialysis water in AOU Careggi. Samples were aseptically collected by specialized technicians and then transported under ice at 4 ° C to the Laboratory of Biological Hazards of USL Toscana Centro for laboratory analyses.

Results 126 water samples were collected. Coliforms, E. coli, Staphylococcus aureus, enterococci were not detected. Pseudomonas aeruginosa was found in only one sample. Both for CFU at 37 ° C and at 22 ° C, the type of device represented the only statistically significant risk factor (OR 15.21 and OR 10.25 respectively): SDS devices had a significantly higher risk of being positive for CFU at 37 ° C and 22 ° C.

Conclusions As our study demonstrated, the system producing dialysis water must be constantly monitored, especially in cases of SDS devices which may be subjected more frequently to a higher contamination, due to their discontinuous use.

 

Keywords: surveillance, hemodialysis, infections

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INTRODUZIONE

L’emodialisi è uno dei trattamenti per pazienti con insufficienza renale acuta e cronica e, alla fine del 2010, quasi un milione di persone erano in trattamento dialitico, il 60% delle quali in 5 paesi: USA, Giappone, Germania, Brasile, Italia (1).

Un paziente in dialisi entra in contatto settimanalmente con un’ingente quantità d’acqua tramite il bagno di dialisi, in media 350 litri. È pertanto essenziale che questa soluzione abbia un’elevata qualità e purezza in termini di corretta composizione elettrolitica, bassa concentrazione o assenza di inquinanti chimici organici e inorganici, bassa concentrazione o assenza di batteri, lieviti, funghi ed endotossine. Va ricordato che il circuito idraulico delle macchine dialitiche può promuovere la crescita batterica e la formazione di biofilm. Questi ultimi possono andare incontro a colonizzazioni batteriche che possono essere rilasciate o produrre endotossine capaci di penetrare le membrane dialitiche (2, 3) .

 

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Case of sialadenitis by iodinated contrast medium in a dialysis patient

Abstract

Background
Sialadenitis by iodinated contrast medium (i.c.m) or iodine mumps (IM) is a rare and late benign manifestation that occurs independently of intravenous or endoarterial administration modality. If renal function is normal, i.c.m. does not reach salivary glands concentrations able to induce sialadenitis. However, a critical glomerular filtration reduction may lead to salivary ducts edema and glandular swelling after i.c.m. injection. We report a rare case report of IM in a patient on chronic hemodialysis.
 
Methods
A 72-year-old woman affected by chronic kidney disease on chronic hemodialysis, underwent to endoscopic removal of a rectal cancer. For disease staging, a total body TC with i.c.m. was performed. The following morning, patient showed a soft and aching bilateral paroditidis swelling. Salivary glands ultrasound was diagnostic for sialadenitis. The patient was rapidly treated with betamethasone following by a 240 minutes post-dilution online hemodiafiltration session.
 
Results
Within the next 24h, a complete remission of IM was obtained.
Conclusion
In our patient, a compensatory hyperactivity of the sodium / iodine symporter (NIS) on salivary gland cells may have played a crucial role in IM induction. An high efficiency hemodialysis session within the few following hours after i.c.m injection is a fundamental tool in patients on renal replacement treatment to prevent IM that is an epiphenomenon of i.c.m. accumulation.

 

Keywords: Iodine mumps, chronic kidney disease, hemodialysis, iodine contrast medium, corticosteroids.

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INTRODUZIONE

L’incidenza di complicanze renali ed extrarenali da mezzo di contrasto (m.d.c.) si è ridotta da qualche anno grazie all’impiego sempre più diffuso di mezzi contrastografici a bassa osmolarità (1). Tuttavia, le reazioni anafilattoidi e le reazioni nefrotossiche rappresentano a tuttora le più frequenti complicanze da impiego di m.d.c e sono gravate da elevata comorbidità e mortalità. Nettamente più ridotta è invece oggi l’incidenza di reazioni idiosincrasiche al m.d.c., quali le eruzioni acneiformi, lo iododerma e la scialoadenite o iodine mumps (IM) (2) che, sebbene benigne, sono gravate da segni e sintomi tali da creare disagio e infermità nel paziente. La prevenzione delle complicanze derivanti dall’impiego del m.d.c., pertanto, resta tuttora un obiettivo fondamentale. L’insufficienza renale cronica (IRC) è una patologia in costante crescita, gravata da un notevole impatto socio-economico (35) e caratterizzata da una significativa riduzione della qualità della vita (6). E’ paradossale notare come i pazienti affetti da IRC siano contemporaneamente quelli più a rischio sia di sviluppare complicanze da m.d.c., che particolarmente esposti alla necessità di sottoporsi a procedure contrastografiche, sia a scopo diagnostico che, talora, terapeutico. Tale associazione sfavorevole che grava i pazienti con IRC dipende dalla loro spiccata tendenza a sviluppare complicanze sia cardiovascolari che multi-sistemiche (79). 

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Vascular calcifications in subjects with and without chronic renal failure: types, sites and risk factors

Abstract

Vascular calcifications worse outcomes in the general population and in patients on dialysis

We investigated 146 patients on chronic hemodialysis and 63 healthy controls with normal renal function under 65 years of age. All subjects underwent B-mode ultrasonography of common and internal carotid artery, abdominal aorta, common and superficial femoral artery and posterior tibial artery to assess the presence of intimal and medial calcifications.

Intimal and media calcifications were present at the level of the carotid vessel, the abdominal aorta, the common femoral artery, the superficial femoral artery and the posterior tibial artery, respectively in 45%, 50%, 45%, 50%, 42% of patients on dialysis and in 5%, 15%, 24%, 5%, 2% of controls (p <0,01).

On multivariate logistic analysis of regression, after adjustment for potential confounders,    carotid intimal calcification, abdominal aortic calcification, medial calcification of the superficial femoral artery and posterior tibial artery calcification were associated with dialysis and with cardiovascular disease. Only intimal arterial calcification were associated with older age and smoking.

Vascular calcifications are extremely common in middle-aged patients on chronic hemodialysis. Ultrasonography currently available in Nephrology, is a sensitive, reproducible, inexpensive imaging technique to identify arterial intimal and medial calcification in high-risk cardiovascular subjects.

Key words: arterial calcifications, arterial intimal calcifications, arterial media calcification, chronic renal failure, hemodialysis, vascular calcifications

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Introduzione

La presenza di calcificazioni vascolari aumenta il rischio di mortalità cardiovascolare nei soggetti sani (1,2), nei cardiopatici (3), nei diabetici (4) e nei nefropatici (5). Considerando i differenti distretti arteriosi, questa associazione tra calcificazione vascolare e mortalità è stata dimostrata per il distretto arterioso carotideo (6), aortico addominale (7), femorale comune (8), femorale superficiale (9) e tibiale (10).
 

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Digoxin poisoning: new prospects for therapy

Abstract

The digital is a drug  with a narrow therapeutic range, it is used to treat the systolic heart failure. The digitalic intoxication is a fearsome event as potentially fatal for arrhythmias that can lead. We report a case  of digitalis toxicity in a patient treated with  filter “Lixelle S-35”.

The filter has been approved by the Food and Drug Administration for the removal of beta-2 microglobulin in patient undergoing hemodialysis. We used the filter (the patient agrees)  off label, in the course of digitalis intoxication and we have shown that the filter is capable of removing the drug effectively.

Key words: Digoxin poisoning, filter “Lixelle S-35”, hemodialysis

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La digitale è un farmaco utilizzato nello scompenso cardiaco con disfunzione sistolica e in alcune aritmie sopra-ventricolari.

Ha una un ampio volume di distribuzione e possiede uno stretto range terapeutico. Nei soggetti con funzione renale normale il range della digossinemia è 0.8-2 nanogr/ml  a 6 ore dall l’assunzione del farmaco (1). Viene eliminata immodificata nelle urine per il 60-70%. In caso di insufficienza renale,  tende ad accumularsi.

I sintomi da intossicazione digitalica sono vari:  dalla cefalea alle manifestazioni più gravi quali allucinazioni visive, bradicardia <40 bpm/min, tachicardia giunzionale, tachicardia ventricolare, fibrillazione atriale a bassa frequenza (2). L’intossicazione digitalica è un evento particolarmente temibile  in quanto può indurre aritmie mortali. Inoltre è  frequente il riscontro dell’aumento progressivo del potassio plasmatico fino all’ iperkalemia  in quanto si lega alla pompa Na/K  ATPasi (1) (3).
 

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