Executive Dysfunction in Patients Undergoing Chronic Haemodialysis Treatment: A Possible Symptom of Vascular Dementia

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Introduzione

I pazienti affetti da malattia renale cronica (CKD) sono solitamente più a rischio della popolazione generale di sviluppare deterioramento cognitivo [1], con una prevalenza che varia dal 13% al 58% [2-4]. L’associazione tra malattia renale cronica e funzioni cognitive è stata recentemente indagata e prove collettive dimostrano che una diminuzione del tasso di filtrazione glomerulare stimato (eGFR) aumenta la probabilità di incorrere in deterioramento cognitivo [5, 6]. Sono molti i meccanismi eziopatogenetici sottostanti questo fenomeno, come la disfunzione vascolare, l’infiammazione, l’accumulo di tossine uremiche, l’anemia e le anomalie elettrolitiche [7]. I pazienti in End Stage Renal Disease (ESRD) hanno un rischio maggiore di sviluppare patologie cerebrovascolari e cardiovascolari [8]. In particolare, studi hanno dimostrato che i pazienti allo stadio terminale della malattia e in trattamento emodialitico cronico (HD) hanno un’incidenza di ictus 8-10 volte maggiore rispetto alla popolazione generale, con una prevalenza di ictus emorragico rappresentante il 20% di tutti gli eventi ictali nel dializzato, e presentano una autoregolazione cerebrale alterata [9–12]. Nello specifico, l’emodialisi induce una significativa riduzione del flusso sanguigno cerebrale (CBF) in tutti i lobi durante le sedute emodialitiche [10]. Dunque, l’ingente stress vascolare a cui sono sottoposti questi pazienti potrebbe costituire la base per lo sviluppo del deterioramento cognitivo constatato in questa popolazione e, in particolare, per quadri di demenza vascolare [13]. La demenza vascolare (VaD) si distingue da altri tipi di demenza in quanto derivante da un’ischemia cerebrale, sebbene la relazione temporale tra evento ischemico e outcome cognitivo possa essere sottile e di difficile osservazione. Esistono varie sottotipologie di demenza vascolare a seconda del meccanismo e del tessuto cerebrale interessato, come la demenza multi-infartuale, la demenza da malattia dei piccoli vasi, la demenza infartuale strategica, la demenza da ipoperfusione, la demenza emorragica, la demenza vascolare ereditaria e la demenza da malattia cardiovascolare [14, 15]. Tra i correlati neuropsicometrici della VaD troviamo deficit di memoria, che si manifestano maggiormente nelle fasi più avanzate della malattia, e una prevalenza assoluta della sindrome disesecutiva frontale [16, 17]. Le funzioni esecutive, coinvolte nell’attuazione di comportamenti adattivi orientati a specifici obiettivi, comprendono il dominio della flessibilità, la memoria di lavoro, la capacità di inibizione della risposta, la velocità di elaborazione, la focalizzazione dell’attenzione, le inferenze di ordine superiore e la pianificazione [18, 19]. Le funzioni esecutive (FE) sono state generalmente allocate nella corteccia prefrontale, con particolare coinvolgimento della corteccia prefrontale dorso laterale (dlPFC) e della corteccia prefrontale ventro laterale (vlPFC) [20–22]. La corteccia prefrontale, e in generale i lobi frontali, sono altamente suscettibili a variazioni emodinamiche cerebrali e solitamente una diminuzione del flusso sanguigno cerebrale è associata a lieve deterioramento cognitivo e quadri di Alzheimer [23–25].  In questo contesto un primo strumento di screening per diagnosticare la VaD è stato il Montreal Cognitive Assessment (MoCA), che sembra possedere una buona sensibilità nel discriminare pazienti con demenza vascolare rispetto al Mini Mental State Examination (MMSE) [17]. Per indagare i vari domini cognitivi coinvolti nelle funzioni esecutive sono state utilizzate dai ricercatori variazioni di batterie neuropsicologiche consolidate in letteratura, come la Cambridge Cognitive Examination (CAMCOG), la Cognitive Abilities Screening Instrument (CASI) e la Mattis Dementia Rating Scale (MDRS), molto spesso indicate per diagnosi di malattia di Alzheimer [26–29]. Lo scopo della presente ricerca è indagare le funzioni esecutive del paziente emodializzato, ad alto rischio di patologia cerebrovascolare, per definire i contorni ancora troppo sfumati del deterioramento cognitivo in emodialisi.

 

Materiali e metodi

Disegno dello studio

È stato condotto uno studio osservazionale non invasivo presso l’U.O.C. di Nefrologia e Dialisi di Modica (ASP Ragusa). I pazienti sono stati reclutati presso gli ambulatori di emodialisi dell’Ospedale Maggiore “Nino Baglieri” di Modica, dell’Ospedale Maria Paternò Arezzo di Ragusa e presso il CAD dell’Ospedale Busacca di Scicli. Lo studio è stato svolto in un arco di tempo che va da settembre 2022 a luglio 2023. Prima di essere sottoposti alle fasi di ricerca tutti i pazienti sono stati resi edotti sui generali obiettivi dello studio e sulle metodiche utilizzate dagli sperimentatori mediante colloqui individuali al di fuori della seduta emodialitica, nei giorni di non dialisi o prima dell’inizio del trattamento, per assicurare una buona comprensione del paziente ed evitare l’influenza di eventuali effetti negativi causati dal trattamento dialitico sulle funzioni cognitive [30]. Previa lettura della scheda informativa e acquisizione del consenso informato sono stati arruolati pazienti adulti, di età superiore ai 20 anni e non maggiore di 85, di entrambi i sessi, con diagnosi di ESRD e in trattamento emodialitico cronico (HD).  Non sono stati inseriti limiti relativi alla tipologia di trattamento emodialitico (Emodialisi standard, Bicarbonato Dialisi, Emodiafiltrazione on line), alla durata media delle sedute o alla frequenza settimanale. Per essere inclusi nello studio tutti i pazienti dovevano avere un’età dialitica di almeno tre mesi, periodo durante il quale è più probabile sviluppare la sindrome da disequilibrio, e non dovevano aver ricevuto diagnosi di sindrome da disequilibrio precedente la valutazione neuropsicologica [31]. Non dovevano presentare diagnosi di patologie cerebrovascolari, diagnosi di disturbi neurologici e malattie neurodegenerative (Malattia di Parkison, Malattia d’Alzheimer e altre sindromi dementigene), diagnosi di depressione e deficit neuropsicologici prima dell’immissione in dialisi. Sono stati esclusi anche pazienti con conclamata diagnosi di disturbi psichiatrici severi e pazienti sottoposti a interventi neurochirurgici. Dopo la fase di reclutamento sono state raccolte le seguenti variabili dalle cartelle cliniche dei pazienti:

• Dati descrittivi del campione: età, sesso, peso, altezza, BMI, BSA, livello di istruzione, Kt/V, terapia ipnotico-sedativa, terapia antianemica, terapia antipertensiva, politerapia antipertensiva, infezioni Covid-19 contratte nell’arco degli ultimi sei mesi
• Fattori di rischio per la demenza vascolare: fumo, obesità, ipertensione, ipotensione intradialitica, ipercolesterolemia, anemia, fibrillazione atriale, coronaropatia, ictus, iperfibrinogenemia, elevati livelli di D-dimero, iperomocisteinemia.

Strumenti

Per valutare le funzioni esecutive dei pazienti emodializzati è stata scelta una batteria di test ampiamente convalidata in letteratura e creata per indagare questa tipologia di funzioni cognitive. La batteria utilizzata è il Frontal Assessment Battery (FAB), utile a valutare le facoltà generalmente allocate nelle aree frontali e prefrontali del cervello implicate nei processi di flessibilità, memoria di lavoro, attenzione focalizzata, programmazione motoria e inibizione di risposta. La batteria si compone di sei prove cognitive, ognuna con un punteggio che va da 0 a 3; il range del punteggio globale è 0-18. La batteria si può facilmente somministrare al letto del paziente e richiede mediamente 10-15 minuti; questa comprende prove di somiglianza, fluenza fonemica, programmazione motoria con la mano dominante (serie di Luria pugno-taglio-piatto), risposta a istruzioni contrastanti, go-no-go e comportamento di prensione. Per questo studio è stata utilizzata la taratura di Apollonio (2005), adatta a una popolazione con un’età minima di 20 anni e massima di 95 e con anni di scolarità che vanno da 0 a >13. Il cut-off del FAB è individuato nel punteggio 13,50. Una volta ottenuto il punteggio grezzo, questo va successivamente corretto tramite apposita tabella di correzione per età e scolarità e successivamente convertito in punteggio equivalente (PE) [32]. I punteggi equivalenti, caposaldo della valutazione neuropsicologica, costituiscono un metodo di correzione non parametrico che consente di stabilire a livello statistico la posizione del paziente rispetto alla popolazione nazionale di riferimento, prendendo in considerazione l’influenza di variabili come il sesso, l’età e la scolarità [33]. La valutazione neuropsicologica mediante FAB è stata eseguita dallo psicologo al di fuori della seduta emodialitica.

Analisi statistica
I dati raccolti sono stati tabulati all’interno di un database Excel e successivamente elaborati con SPSS (v25). È stata eseguita la statistica descrittiva dei dati demografici del campione e l’analisi univariata dei fattori di rischio per la demenza vascolare (VaD) tramite frequenze e percentuali per le variabili nominali; media, mediana, deviazione standard, varianza, valore minimo e valore massimo per le variabili continue. La statistica descrittiva è stata eseguita anche sui risultati ottenuti tramite il Frontal Assessment Battery (FAB). A livello inferenziale è stato applicato il T-test per medie dipendenti per verificare l’eventuale associazione tra fattori di rischio per la VaD e i punteggi cognitivi del FAB. Per valutare il valore predittivo dei fattori di rischio per la VaD sugli outcome esecutivi è stata eseguita la regressione lineare multipla secondo un modello complessivo e un modello a blocchi che suddivide i fattori di rischio in macroaree.

 

Risultati

Il campione è composto da un totale di 103 pazienti in HD che rispettano i criteri di inclusione ed esclusione prestabiliti nel disegno dello studio, con un’età media di 66 ± 14 anni, di cui il 63% di sesso maschile (m=65) e un livello medio di istruzione di 8 ± 4 anni. Tramite i dati sul peso e l’altezza sono stati calcolati il Body Mass Index (BMI) e il Body Surface Area (BSA). Il valore medio BMI del campione è di 26, mentre il valore medio BSA è 2. BMI e BSA sono stati calcolati con il peso corporeo rilevato a fine trattamento emodialitico. Mediante la formula di Daugirdas è stato calcolato il Kt/V di ogni paziente. La media del Kt/V è di 1,2 ± 0,1. La terapia ipnotico-sedativa è effettuata solo dallo 0,9% del campione. Nell’ambito della terapia antianemica, il 77% dei pazienti viene trattato con carbossimaltosio ferrico, il 12% con sodio ferrigluconato, l’85% con epoietina alfa e il 3% con la darbaepoietina alfa. La terapia antipertensiva viene eseguita dal 63% del campione, il 15% di questi pazienti è in politerapia ipertensiva con due tipologie di farmaci e il 6% è in politerapia ipertensiva con tre tipologie di farmaci. Le percentuali relative alla tipologia di farmaco antipertensivo assunto dai pazienti sono riportate nella Tabella 1. Sono stati raccolti dati sui fattori di rischio per lo sviluppo di demenza vascolare, dai quali spicca un’alta percentuale di pazienti anemici (93%), ipertesi (64%), coronaropatici (68%), diabetici (53%) e modeste percentuali di pazienti con ipotensione intradialitica (42%) e dislipidemici (33%).

DATI DESCRITTIVI DEL CAMPIONE
Numero pazienti	103
Età media	66 ± 14
Sesso	Maschi 63% Femmine 37%
Istruzione (anni)
0-3	32%
3-5	25%
5-8	22%
8-13	15%
13-17	6%
BMI medio	26 kg/m2
BSA	2 m2
Kt/V Daugirdas (media, deviazione standard)	1,2 ± 0,1
Terapia ipnotico-sedativa	0,9%
Terapia antianemica
–       carbossimaltosio ferrico	77%
–       sodio ferrigluconato	15%
–       epoietina alfa	85%
–       darbaepoietina alfa	3%
Terapia antipertensiva
–       Carvedilolo	3,9 %
–       Amlodipina	35%
–       Doxazosina	26%
–       Clonidina	5%
–       Nebivololo	15%
–       Isdradipina	2%
–       Telmisartan	1%
Politerapia antipertensiva
–       2 farmaci	15%
–       3 farmaci	6%
Infezione da Covid-19 precedente la valutazione neuropsicologica (6 mesi)	19%

Tabella 1. Dati descrittivi del campione; Body Mass Index (BMI), Body Surface Area (BSA).

Tutti i dati sui fattori di rischio sono riportati all’interno della Tabella 2. I dati cognitivi ricavati tramite il Frontal Assessment Battery ci mostrano un’alta percentuale di punteggi deficitari pari al 55,3%. Il punteggio globale medio corretto si assesta su un valore decisamente deficitario di 11 ± 4, con un punteggio equivalente medio di 0,8 ± 1, andando a collocarsi tra la fascia deficitaria e quella borderline. I domini cognitivi indagati tramite le diverse prove presentano punteggi medi scarsi, tra i compiti che hanno ottenuto prestazioni peggiori troviamo le serie motorie con la mano dominante con un punteggio medio di 1,7 (± 0,7), le istruzioni contrastanti con un punteggio medio di 1,7 (± 0,9) e il go-no-go con un punteggio medio di 1,6 (± 0,8).

Tabella 2. Analisi univariata dei fattori di rischio per lo sviluppo della demenza vascolare.

Tutti i punteggi dei singoli item previsti nel FAB e i punteggi globali sono inseriti nella Tabella 3. A livello inferenziale è stata indagata l’associazione tra i risultati cognitivi ottenuti tramite il FAB e i fattori di rischio specifici per la demenza vascolare (VaD), come il fumo, l’obesità, l’ipertensione, l’ipotensione intradialitica, l’ipercolesterolemia, la fibrillazione atriale, la coronaropatia, l’ictus, il diabete, l’iperfibrinogenemia, alti livelli di D-dimero, l’iperomocisteinemia, i globuli rossi, l’emoglobina e l’ematocrito. A tale scopo è stato applicato il T-test per medie dipendenti (p<0,05) che ha restituito una significativa associazione tra tutti i fattori di rischio per la VaD e i dati cognitivi ottenuti dal FAB.

FRONTAL ASSESSMENT BATTERY (FAB)
Punteggi Item (media e deviazione standard)		Grado di prestazione cognitiva (%)
Somiglianza (0-3)	1,8 ± 0,8	Deficit	55,3%
Fluenza Fonemica (0-3)	1,9 ± 0,8	Borderline	10,6%
Serie Motorie (0-3)	1,7 ± 0,7	Medio inferiore 1	21,3%
Istruzioni Contrastanti (0-3)	1,7 ± 0,9	Medio inferiore 2	9,8%
Go-no-go (0-3)	1,6 ± 0,8	Medio superiore	3%
Comportamento di prensione (0-3)	2,4 ± 0,6
Punteggio Globale (media e deviazione standard)
Punteggio grezzo medio		11,4 ± 3,6
Punteggio corretto medio		12,2 ± 3,2
Punteggio equivalente medio		0,7 ± 1

Tabella 3. Dati cognitivi ottenuti tramite la somministrazione del Frontal Assessment battery.

Tutti i valori ottenuti tramite l’analisi inferenziale con T-test sono riportati nella Tabella 4.

ASSOCIAZIONE TRA FATTORI DI RISCHIO PER DEMENZA VASCOLARE E FRONTAL ASSESSMENT BATTERY
T-TEST (P <0.05)	FAB
FUMO	p < .00001*
OBESITÀ	p < .00001*
IPERTENSIONE	p < .00001*
IPOTENSIONE INTRADIALITICA	p < .00001*
IPERCOLESTEROLEMIA	p < .00001*
FIBRILLAZIONE ATRIALE	p < .00001*
CORONAROPATIA	p < .00001*
ICTUS	p < .00003*
DIABETE	p < .03832*
FIBRINOGENO	p < .00021*
D-DIMERO	p < .00030*
OMOCISTEINA	p < .00018*
GLOBULI ROSSI	p < .00001*
EMOGLOBINA	p < .00001*
EMATOCRITO	p < .00001*

Tabella 4. Associazione tra fattori di rischio per lo sviluppo della demenza vascolare e dati cognitivi ottenuti tramite FAB. La significatività statistica è contrassegnata da un *.

Per valutare il potere predittivo di tali fattori sulle funzioni esecutive dei pazienti emodializzati è stata applicata la regressione lineare multipla sia tramite modello complessivo che tramite modello a blocchi. Il modello complessivo, che comprende tutti i fattori di rischio per la VaD, restituisce una forte relazione tra variabile dipendente e variabili esplicative, con una correlazione pari a R=0,98, una relazione pari a R²=0,961 ed R² aggiustata pari a 0,439. Dunque, l’outcome esecutivo osservato nel nostro campione di pazienti emodializzati è spiegato per il 43% dei casi dall’insieme di questi fattori. Tuttavia, da questo modello complessivo non si evince nessuna significatività statistica né rispetto ai singoli fattori e covariate esaminate (t Test) né rispetto all’intero modello (Test F). Tutti i dati ottenuti dalla regressione lineare multipla relativa al modello complessivo sono consultabili nella Tabella 5.

Tabella 5. Regressione lineare multipla modello complessivo.

La regressione lineare multivariata a blocchi, che comprende diversi modelli creati in base alla tipologia di fattore e covariata, ha restituito risultati statisticamente significativi per il modello anemico (R=0,477; R²=0,227; F=9,71; p<0,001); per il modello delle patologie vascolari (R=0,263; R²=0,0691; F=3,68; p<0,029); per il modello della pressione arteriosa (R=0,430; R²=0,182; F=550; p<0,001) e per il modello dell’omocisteina (R=0,661; R²=0,437; F=77,7; p<0,001). La significatività statistica del modello a blocchi relativa ai singoli fattori e alle singole covariate indagata tramite la t di Student (p<0,05) è stata osservata per il modello anemia, in particolar modo per i globuli rossi (p<0,003) e per l’emoglobina (p<0,0049); per il modello patologie vascolari, nello specifico per la coronaropatia (p<0,023); per il modello pressione arteriosa, in particolare per l’ipertensione (p<0,001), per l’ipotensione intradialitica- condizione2 (p<0,001) e per l’ipotensione intradialitica- condizione 3 (p<0,001). Infine, si riconferma la significatività statistica per l’omocisteina (p<0,001). L’andamento delle relazioni tra le variabili conferma nella maggior parte dei casi l’ipotesi di ricerca. Nel modello anemia, i globuli rossi (RBC) e l’emoglobina (HB) sono predittori positivi delle funzioni esecutive (Stima RBC=0,4324; Stima HB=0,3590). Rispetto al modello patologie vascolari, coronaropatia e ictus possiedono entrambe una relazione inversamente proporzionale all’andamento delle funzioni esecutive (Stima coronaropatia = -1,407; Stima ictus=-0,504). All’interno del modello della pressione arteriosa, ipertensione e ipotensione intradialitica si confermano come predittori negativi dell’andamento delle funzioni esecutive (Stima ipertensione = -3,14; stima ipotensione condizione 3= -5,81; Stima ipotensione condizione 2= -4,04; Stima ipotensione condizione 1 = -1,26). Infine, l’omocisteina si conferma come predittore negativo delle funzioni esecutive. Tutti i dati relativi alla regressione lineare multipla a blocchi sono consultabili nella Tabella 6.

Tabella 6. Regressione lineare multipla a blocchi. Modello Anemia, Modello Patologie vascolari, Modello Diabete/Ipercolesterolemia, Modello Pressione arteriosa, Modello Coagulazione, Modello Omocisteina, Modello Fumo/Obesità, Modello Kt/V, Modello Covid. La significatività statistica è contrassegnata da un *.

 

Discussione

L’alta frequenza di deterioramento cognitivo è ben caratterizzata nel paziente emodializzato [34]. La fisiopatologia del declino cognitivo ha molteplici fattori, ma tra tutti il danno cerebrale vascolare mediato dall’emodialisi sembra fortemente contribuire a tale fenomeno. L’inizio del trattamento emodialitico è stato recentemente identificato in letteratura come un periodo critico [35]. I primi tre mesi di emodialisi sembrano esporre il paziente a una serie di scompensi, come una scarsa qualità del sonno e un alto rischio di malattia cerebrovascolare, oltre che a un generale alto rischio di mortalità [9, 33, 37]. L’emodializzato ha un tasso di ictus doppio rispetto al tasso di ictus basale pre-HD [32, 36]. L’alto grado di danno ischemico nella popolazione dializzata ha portato i ricercatori ad indagare la perfusione cerebrale di questi pazienti durante il trattamento emodialitico come potenziale fattore di rischio per il deterioramento cognitivo. Studi dimostrano che la maggior parte dei pazienti in emodialisi esperiscono un calo della pressione arteriosa durante il trattamento, che circa il 30% nel tempo diventa ipoteso e che l’ipotensione si associa ad un aumento degli eventi ischemici cerebrali [38, 39]. Anche nel nostro studio, nel quale sono stati impiegati i criteli di Coli et. al (2011), è stata rilevata una considerevole percentuale di ipotensione intradialitica, circa il 42% ha esperito episodi ipotensivi, di questi il 15% ha avuto episodi ipotensivi sintomatici e il 7% episodi ipotensivi sintomatici che richiedevano un intervento terapeutico [40]. Le fluttuazioni della pressione arteriosa, la disfunzione miocardica e la disfunzione vascolare esacerbate dall’infiammazione, dall’anemia e da disturbi immunitari scatenati dal contatto del sangue con materiali artificiali possono comportare instabilità emodinamica e anomalie di perfusione [41–43]. Su questa linea recenti evidenze riportano una significativa riduzione del flusso sanguigno cerebrale (CBF) durante le sedute emodialitiche, confermando l’ipoperfusione come meccanismo principale attraverso il quale l’emodialisi provocherebbe danni ischemici cerebrali [10, 44]. L’ischemia cerebrale è il processo patogeno che definisce per eccellenza la demenza vascolare (VaD), un disturbo neurocognitivo che comporta sintomi cognitivi-comportamentali, anomalie locomotorie e disfunzioni autonomiche [14]. La VaD è considerata la forma più comune di demenza dopo la malattia di Alzheimer, la cui prevalenza a esordio precoce varia dal 3% al 44%, e rappresenta un rilevante problema di salute pubblico [45, 46]. La demenza vascolare, tra i suoi output cognitivi, conta una compromissione della memoria e dell’attenzione, con deficit predominanti nelle funzioni esecutive [16, 17, 47]. Un profilo comune di VaD è caratterizzato da comportamenti disorganizzati, difficoltà nell’elaborazione di informazioni e di attività complesse, oltre a un generale rallentamento psicomotorio [38]. In questo quadro teorico, il nostro studio si è posto l’obiettivo di indagare l’eventuale compromissione delle funzioni esecutive, marker cognitivo della demenza vascolare, del paziente in emodialisi. Lo scopo principale è individuare i fattori di rischio per la VaD associati al deterioramento cognitivo emodialitico e chiarirne l’eventuale correlazione e relazione. La disfunzione cognitiva a carico delle funzioni esecutive ipotizzata ha trovato conferma nei nostri risultati. Più della metà del campione ha riportato deficit delle funzioni esecutive, con una prevalente compromissione dell’inibizione (go-no-go), un’elevata sensibilità all’interferenza (istruzione contrastanti), un’alterata programmazione motoria con la mano dominante e una modesta compromissione della capacità di concettualizzazione (somiglianza). Il substrato neuroanatomico generalmente associato a tali funzioni è da ricondurre ai lobi frontali, nello specifico alla corteccia prefrontale dorsolaterale (dlPFC) e alla corteccia orbitofrontale (OFC), tradizionalmente associate alle funzioni di controllo esecutivo, come la prevenzione delle interferenze, l’inibizione, la pianificazione, la memoria di lavoro, ad alcune funzioni linguistiche e alla corteccia cingolata anteriore (CCA), associata al comportamento di prensione [48, 49]. I lobi frontali, e di conseguenza anche le funzioni esecutive, sono sensibili a importanti variazioni dell’emodinamica cerebrale [50]. Nello specifico, è stata dimostrata una correlazione tra le disfunzioni esecutive e la riduzione del flusso cerebrale sanguigno (CBF) insieme a eventi ictali ischemici o emorragici in sede frontale [51–54]. Tali alterazioni delle funzioni esecutive osservate potrebbero essere frutto dell’elevato stress vascolare al quale il paziente emodializzato è costantemente sottoposto [55–57]. La completa associazione tra tutti i fattori di rischio per la VaD e l’outcome esecutivo osservata nello studio rafforzano questa ipotesi. Tuttavia, una relazione statisticamente significativa con le funzioni esecutive è stata osservata solo per alcuni dei fattori rischio per la demenza vascolare, come: l’ipertensione, l’ipotensione intradialitica, l’anemia, le patologie vascolari e i livelli di omocisteina. Questi fattori si confermano come predittori negativi dell’integrità delle funzioni esecutive. Al fine di chiarire il quadro, sono state esaminate le pregresse infezioni da Covid-19 contratte nell’arco di sei mesi prima della valutazione neuropsicologica. Tali infezioni possono, infatti, costituirsi come elemento confondente nell’ambito delle disfunzioni cognitive. Prove crescenti suggeriscono un effetto “nebbia cerebrale” dopo la fase acuta dell’infezione, comunemente chiamato “long-Covid”, che può perdurare per diversi mesi [58]. Nel nostro campione solo il 19% dei pazienti ha contratto l’infezione nei sei mesi che hanno preceduto la valutazione cognitiva e non è stata riscontrata una correlazione o una relazione statisticamente significativa tra Covid-19 e funzioni esecutive tale da poter inferire un suo ruolo nelle disfunzioni cognitive in ambito emodialitico. Un altro possibile fattore confondente esaminato è stato il Kt/V, uno dei molteplici indici presi in considerazione per valutare l’adeguatezza del trattamento dialitico [59]. Nel nostro studio l’indice è risultato in media nel range di normalità e non è stata rilevata una relazione statisticamente significativa tra l’andamento del Kt/V e l’andamento delle funzioni esecutive esaminate tramite il Frontal Assessment Battery. La natura del deterioramento cognitivo in emodialisi è certamente multifattoriale [7, 60]; tuttavia, alla luce di questi risultati un meticoloso controllo dei fattori di rischio per le malattie cerebrovascolari può essere un piano d’azione utile a limitare l’incidenza del declino cognitivo in emodialisi [61]. D’altro canto, un’ottimale gestione del paziente emodializzato con conclamato deterioramento cognitivo dovrebbe contemplare l’avvio di un percorso multispecialistico in grado di definire i contorni di tale fenomeno, come l’invio a uno specialista neurologo per la prescrizione di eventuali indagini strumentali e un’approfondita valutazione neuropsicologica da parte dello psicologo, con l’obiettivo di fornire quanto più possibile al paziente strumenti per il contenimento sintomatologico e la prevenzione secondaria del deterioramento cognitivo. Allo stato dell’arte sono necessarie ulteriori indagini per valutare il fenomeno del declino cognitivo in combinazione a diversificate tecniche dialitiche volte al contenimento dei danni cerebrovascolari, come il raffreddamento del dialisato, l’impiego di profili di sodio e di ultrafiltrazione abbinati a un corretto bilancio del sodio che hanno effetti positivi sulla stabilità emodinamica intradialitica e una particolareggiata gestione della frequenza e della adeguatezza dialitica, manovre che potrebbero permettere di ridurre il rischio di sviluppare deterioramento cognitivo e innalzare la qualità di vita del paziente emodializzato [62–66].

 

Conclusioni

Nel presente studio è stata rilevata nel paziente in trattamento emodialitico cronico una marcata compromissione delle funzioni esecutive, generalmente allocate nei lobi frontali del cervello, che potrebbe costituire il sintomo dello sviluppo di una demenza di natura vascolare ancora tutta da indagare. Una maggiore attenzione ai fattori di rischio per le patologie vascolari e l’implementazione di screening neuropsicologici e neurologici volti alla prevenzione del deterioramento cognitivo possono essere strumenti utili a migliorare la qualità della vita del paziente in trattamento emodialitico cronico.

 

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