Hyperkalemia-induced acute flaccid paralysis: a case report


Acute flaccid paralysis is a medical emergency that may be caused by primary neuro-muscular disorders, metabolic alterations, and iatrogenic effects. Severe hyperkalemia is also a potential cause, especially in elderly patients with impaired renal function. Early diagnosis is essential for appropriate management.

Here, we report the case of a 78-year-old woman with hypertension and diabetes presenting to the emergency department because of pronounced asthenia, rapidly evolving in quadriparesis. Laboratory examinations showed severe hyperkalemia of 9.9 mmol/L, metabolic acidosis, kidney failure (creatinine 1.6 mg/dl), and hyperglycemia (501 mg/dl). The electrocardiography showed absent P-wave, widening QRS, and tall T-waves. The patient was immediately treated with medical therapy and a hemodialysis session, presenting a rapid resolution of electrocardiographic and neurological abnormalities. This case offers the opportunity to discuss the pathogenesis, the clinical presentation, and the management of hyperkalemia-induced acute flaccid paralysis.

Keywords: hyperkalemia, acute flaccid paralysis, hemodialysis, diabetes


Hyperkalemia is associated with poor outcomes and a high mortality rate among the general population, and among patients with cardiac and renal disease [1,2]. Hyperkalemia-related clinical complications and deaths are determined mainly by the cardiac electrophysiological effects of elevated potassium levels [3]. Indeed, hyperkalemia may result in ventricular arrhythmias and sudden death. Moreover, hyperkalemia may also cause other physiologic perturbations, such as muscle weakness and paralysis, paraesthesia, and metabolic acidosis.

Here, we report a case of severe hyperkalemia presenting with dramatic neurological manifestations in the form of acute flaccid paralysis (AFP).


La visualizzazione dell’intero documento è riservata a Soci attivi, devi essere registrato e aver eseguito la Login con utente e password.

The specialist skills of the nurse in hemodialysis: report of an explorative survey. A challenge for professional recognition


Nursing requires a complex set of skills encompassing professional clinical judgment, values and attitudes. In order to outline the future career path of the specialist nurse, the European Federation of Nurses Association compared the EU Directive 2013/55/EU with the Competency Framework, an important document on guidelines written by a group of experts and focusing on the recognition of nurses’ educational requirements.

The aim of our research is to identify the special skill set required from nurses on haemodialysis wards through the development of an exploratory survey and the comparison of its results with the EFN guidelines and the Directive 2013/55/EU. The survey was conducted across eighteen dialysis centers in Tuscany. Through focus groups, debates and reflections, 28 skills were identified as pertaining exclusively to nurses working with haemodialysis patients.

This preliminary study aims at demonstrating the need to define and recognize these specialist skills in order to ensure an effective and integrated nursing leadership in disease management.


Keywords: haemodialysis, skills, specialization, nurse

Sorry, this entry is only available in Italian. For the sake of viewer convenience, the content is shown below in the alternative language. You may click the link to switch the active language.


L’assistenza infermieristica è caratterizzata da una complessa acquisizione di conoscenze, abilità e valori che portano alle migliori pratiche infermieristiche e al più alto livello possibile di prestazioni lavorative [4] per acquisire queste competenze, gli infermieri devono possedere l’esperienza e i tratti personali necessari per svolgere efficacemente i loro compiti.

Takase and Teoreka [13] hanno definito ‘competenza infermieristica’ la capacità degli infermieri di dimostrare efficacemente una serie di attributi personali, attitudini professionali, valori etici, conoscenze e abilità e di adempiere alla propria responsabilità professionale attraverso la pratica. Un infermiere competente non solo deve possedere queste caratteristiche, ma deve anche avere la motivazione e la capacità di utilizzarle in modo adeguato a garantire un’assistenza infermieristica efficace. Fornire un’assistenza basata su competenze professionali significa includere la collaborazione con altri operatori sanitari, sviluppare relazioni interpersonali, educare e istruire.


La visualizzazione dell’intero documento è riservata a Soci attivi, devi essere registrato e aver eseguito la Login con utente e password.

Spondylodiscitis in hemodialysis patients: a new emerging disease? Data from an Italian Center


Hemodialysis (HD) patients are at high risk for infectious complications such as spondylodiscitis. The aim of this retrospective study was to evaluate the cases of infective spondylodiscitis occurred between May 2005 and October 2019 among HD patients at our center.

In 14 years, there were 9 cases (mean age 69±12 years). The main comorbidities found were diabetes mellitus (55.6% of patients), hypertension (55.6%), bone diseases (22.2%), cancer (11.1%) and rheumatoid arthritis treated with steroids (11.1%). The clinical onset included back pain (100% of cases), fever (55.6%), neurological deficits (33.4%), leukocytosis (55.6%) and elevated CRP level (88.9%).

Most cases were diagnosed by magnetic resonance imaging (66.7%) with more frequent involvement of lumbar region (77.8%). Blood cultures were positive in five patients (mostly for S. aureus); three of them used catheters as vascular access and, in two cases, their removal was necessary. The mean time interval between the onset of symptoms and the diagnosis was 34±42 days.

All patients received antibiotic treatment for a mean duration of 6 weeks; most cases were initially treated with vancomycin or teicoplanin plus ciprofloxacin. Most patients (77.8%) recovered after a mean of 3.5 months; one patient had a relapse after 2 years and one patient had long-term neurologic sequelae.

Infective spondylodiscitis in HD must be suspected in the presence of back pain, even in the absence of fever or traditional risk factors. An early diagnosis could improve the outcome. Close monitoring of vascular access, disinfection procedures and aseptic techniques are important to avoid this complication.


Keywords: spondylodiscitis, hemodialysis, back pain, vascular access, infectious complications, bacteremia


Septicemia and infections contribute to 12% of deaths in uremic patients [1].

Hemodialysis (HD) patients represent a risk category for bacteremia (in particular caused by S. aureus), because of the coexistence of multiple risk factors: the immunodepression typical of uremia, the frequent venopunctures of native and prosthetic fistulas and the presence of temporary or permanent venous catheters [23].

One of the possible complications of bacteremia is spondylodiscitis, defined as infection of the vertebra and intervertebral disc sometimes extended to the surrounding soft tissues [47]. The incidence of this disease varies between 1:250,000 patients/year [89] and 0,4-2,4:100.000 patients/year [5] in the general population, while the major studies carried out on HD patients report an incidence of 1:80–1:215 patients/year [1011].

Although bacterial spondylodiscitis is one of the most serious complications that can occur to dialysis patients, few cases have been reported in the literature; it is therefore not clear which is the best clinical management. Moreover, diagnosis may be often delayed due to the insidious onset of the symptoms.

Considering the cases occurred in our center, in this work we analyze the clinical features and the problems related to the diagnosis and the therapy of spondylodiscitis in HD patients; the possible risk factors related to the onset of this disease are also considered.



A retrospective study has been conducted by evaluating all cases of infective spondylodiscitis that occurred between May 2005 and October 2019 among the HD patients at our center (IRCCS Multimedica, Sesto San Giovanni, Milan, Italy).

Patients were identified according to a diagnosis of “spondylodiscitis” and “ESRD” from the hospital records. The diagnosis of infective spondylodiscitis was based on clinical data, laboratory results [5, 12] and diagnostic imaging tests [1213]. The exclusion criteria were as follows: post-operative spinal infection, patients affected by chronic renal insufficiency not in hemodialysis, patients who received HD for less than 14 days. We finally included 9 cases.

For each patient, demographic data, personal medical history, dialytic age and type of vascular access were collected. The baseline characteristics included age, gender, primary cause of ESRD and main comorbidities (diabetes mellitus, hypertension, malignancy, bone and joint diseases). Regarding infective spondylodiscitis, initial clinical symptoms, laboratory and culture test results, diagnostic tools and location of spinal infection were collected for each patient. We focused in particular on the time interval between the onset of symptoms and the diagnosis, often delayed.

Finally, we collected data regarding the treatments performed and the patients’ outcomes.



In 14 years, there have been 9 cases of infective spondylodiscitis in our center, with an estimated incidence of 1:200 patients/year. The incidence was calculated by comparing the number of cases to the dialysis population over 14 years (we usually treat chronically 100 HD patients).

Table 1 shows the clinical characteristics of the patients with infective spondylodiscitis treated in our center. Sixty-seven percent of patients were male, the mean age was 69±12 years. The primary causes of ESRD included diabetic nephropathy (3 patients, 33.4%), obstructive nephropathy (2 patients, 22.2%), autosomal dominant polycystic kidney disease (1 patient, 11.1%), arterial hypertension (1 patient, 11.1%) and unknown causes (2 patients, 22.2%). Five patients (55.6%) were affected by diabetes mellitus, 11.1% by obesity, 55.6% by arterial hypertension and 22.2% by bone diseases. One patient was known for rheumatoid arthritis and was in chronic treatment with low-dose steroids and azathioprine; none of the other patients received chronic immunosuppressive therapy. One patient was affected by prostatic cancer.

All patients had back pain as an initial symptom, 55.6% had fever, while 33.4% had neurological symptoms, such as limb weakness and paresthesia (Table 2).


Patient Age [years] Gender Cause of ESRD Comorbidities
1 62 M Diabetes Diabetes
2 78 M Unknown Myelodysplasia
3 63 M Unknown Obesity, arterial hypertension, hypothyroidism, diabetes
4 78 F Unknown Rheumatoid arthritis, osteoporosis
5 69 F Nephrolithiasis Diabetes, secondary hyperparathyroidism
6 73 F ADPKD Diabetes, arterial hypertension, Graves’ disease, vasculopathy
7 88 M Obstructive nephropathy Arterial hypertension, prostatic cancer
8 48 M Diabetes Diabetes, arterial hypertension
9 61 M Arterial hypertension Arterial hypertension
ESRD, end stage renal disease; ADPKD, autosomal dominant polycystic kidney disease
Table 1: Characteristics of the patients with infective spondylodiscitis in care at our center.


Patient Back Pain Fever Neurological symptoms WBC CRP Diagnostic tools Location
1 Yes Yes No 26700 26.7 CT, MRI D9-D10
2 Yes Yes No 28000 22 MRI L5-S1
3 Yes No Yes 10200 5.83 MRI L3-L4
4 Yes No Yes 3800 9.9 MRI L4-L5
5 Yes Yes Yes 15500 10.1 MRI D4-D5
6 Yes No No 6230 8.52 CT, MRI L4-L5
7 Yes No No 5290 0.3 MRI L4-L5
8 Yes Yes No 22500 31.8 CT L4-L5
9 Yes Yes No 7130 3.7 MRI L1-L2
WBC, white blood cell count (cells/ml); CRP, c-reactive protein (mg/dl); MRI, magnetic resonance imaging
Table 2: Initial clinical presentation, initial laboratory results, diagnostic tools, location of infection.


Figure 1: MRI of the lumbosacral spine without gadolinium contrast showing discitis at the L4–L5 level (patient n. 6)


At hospital admission 55.6% of patients had leukocytosis, while 88.9% had elevated CRP levels (Table 2).

Six patients (66.7 %) had their diagnoses confirmed by magnetic resonance imaging (MRI) (Figure 1), while two had a CT performed prior to MRI (Table 2). One patient had his diagnosis confirmed by CT only (it was not possible to perform MRI because of the presence of a metallic foreign object in the patient’s body). All patients had performed a spine radiograph that turned out not to be diagnostic. In no case it was necessary to perform a FDG-PET for the diagnosis of spondylodiscitis. Echocardiography was performed in 2 cases, both negative for valvular vegetation, to exclude infective endocarditis.

The lumbar level was the most common site of infection (7 patients, 77.8 %); in 2 patients (22.2 %), the thoracic spine was also involved, while in no case the cervical spine was involved (Table 2).

The mean dialytic age was 33±38 months, as reported in Table 3. Four patients (44.4 %) used an arteriovenous fistula (AVF) as vascular access for hemodialysis, 1 patient (11.1 %) used an arteriovenous graft (AVG), 3 patients (33.4 %) used a tunneled cuffed catheter (TCC), and 1 patient (11.1 %) used a non-tunneled catheter (NTC) (Table 3). Two patients had experienced thrombosis of the arteriovenous fistula for hemodialysis and underwent endovascular surgery. The surgical interventions had not been successful; for this reason, central venous catheters for hemodialysis had been positioned (a tunneled cuffed catheter in one case, a non-tunneled catheter, then removed and replaced, in the other). Blood cultures were positive in five cases, four for S. aureus (Table 3) and one for S. agalactiae. In the first of our 9 cases, the non-tunneled catheter, which was the source of the infection, was removed and replaced. In the second case the infection was successfully treated without the need of removing the tunneled cuffed catheter. In the third and fourth cases, the patients had AVFs and no sign of local infection. In the fifth case, the removal of the TCC was necessary due to the persistence of a septic status related to the catheter. A NTC was subsequently placed and an AVF was created.


Patient Dialytic age [months] Vascular access Blood culture Bone biopsy Diagnostic delay
1 45 NTC S. aureus Not executed 1 month
2 24 AVF Negative Not executed 3 months
3 3 TCC S. aureus Not executed 5 days
4 57 AVF Negative Not executed 10 days
5 12 AVF S. aureus S. aureus 3 weeks
6 120 AVG Negative Negative 4 months
7 16 TCC Negative Not executed 3 weeks
8 1 TCC S. aureus Negative 3 days
9 15 AVF Streptococcus agalactiae Not executed 5 days
AVF, arteriovenous fistula; AVG, arteriovenous graft; NTC, non-tunneled catheter; TCC, tunneled cuffed catheter
Table 3: Dialytic age, vascular access for hemodialysis, culture results, time interval between onset of symptoms and diagnosis


A bone biopsy was performed in three instances (Table 3). In the first case, the patient developed a paraplegia with level D4 during hospitalization; she was therefore subjected to a neurosurgical operation of bone marrow decompression. The bone culture test confirmed the diagnosis of S. aureus spondylodiscitis. Despite surgical intervention and the use of targeted systemic antibiotic therapy, the recovery of lower limb function was not achieved. In the second case, a bone biopsy was performed because of the persistence of painful symptoms after months of antibiotic therapy; the cultural exam of the disc and the vertebral body was negative; the patient was then discharged with a diagnosis of chronic spondylodiscitis. In the third case, the bone biopsy was also performed due to the persistence of painful symptoms and the exam resulted negative.

The mean time interval between the onset of symptoms and the diagnosis was 34±42 days (Table 3). All patients received antibiotic treatment and the mean treatment duration was 6 weeks (Table 4). In most cases, vancomycin or teicoplanin plus ciprofloxacin were used as initial antibiotics (Table 4). The aim of the initial empiric treatment was to cover Staphylococci and Gram-negative bacilli. One patient underwent surgical intervention due to progressive neurologic deficits, as reported above. In four cases, the use of an orthopedic corset was prescribed (Table 4).

One patient had another infective spondylodiscitis within 2 years, caused by a different organism to in his first event. One patient had long-term neurologic sequelae despite surgical treatment. The others 7 patients recovered after a mean of 3.5 months (Table 4).


Patient Antibiotics Duration of antibiotic therapy Surgical treatment Orthopedic corset Outcome
1 Vancomycin plus gentamicin 4 weeks No Yes Recurrent after 2 years
2 Vancomycin plus ciprofloxacin; then teicoplanin plus ceftazidime 8 weeks No No Resolution after 2 months
3 Vancomycin plus ciprofloxacin plus ceftazidime 8 weeks No No Resolution after 3 months
4 Teicoplanin plus ciprofloxacin 4 weeks No Yes Resolution after 3 months
5 Vancomycin plus ciprofloxacin 8 weeks Yes, bone marrow decompression / Paraplegia D4
6 Levofloxacin plus rifampicin 4 weeks No Yes Resolution after 8 months
7 Ciprofloxacin 8 weeks No No Resolution after 3 months
8 Teicoplanin; then Linezolid 8 weeks No Yes Resolution after 4 months
9 Vancomycin plus levofloxacin 4 weeks No No Resolution after 1 month
Table 4: Treatments and outcome of patients



In our center there have been 9 cases of infective spondylodiscitis over 14 years, with an estimated incidence of 1:200 patients/year, which is in line to what has been previously reported in the literature regarding HD patients [1011].

The mean age of the patients considered in our study was 69±12 years, suggesting, as is also reported in the literature, that in recent years spondylodiscitis has evolved from an acute pathology with a high mortality mostly affecting young patients to a more indolent disorder affecting elderly patients, with a reduced mortality but more frequent relapses and debilitating sequelae [14].

The most frequent comorbidities found in our patients were diabetes mellitus (55.6%), arterial hypertension (55.6%) and bone diseases (22.2%). Several risk factors for spondylodiscitis are reported in the literature: diabetes mellitus, intravenous drug abuse, liver disease, immunodeficiency, alcoholism, rheumatoid arthritis, steroid therapy, immunosuppressive therapy, tumors [1516]. The prevalence of arterial hypertension among our cases of spondylodiscitis appears lower than that of the hemodialysis population (55.6% vs 80%); however, the relationship reported in previous studies between arterial hypertension and spondylodiscitis in HD patients is an association, not a cause and effect relationship. The prevalence of diabetes mellitus in our sample appears to be higher than that reported in the literature among hemodialysis patients (55.6% vs 30%). This could indicate that diabetes can favor infectious processes, including spondylodiscitis, and confirms that diabetes mellitus could be a risk factor for vertebral infections, as reported in previous studies. It is interesting to note that in our case series one patient was treated for rheumatoid arthritis with low-dose steroids and azathioprine at the time of the spondylodiscitis episode; another patient was affected by prostatic cancer.

Our small sample of patients seems therefore representative of the main risk factors for spondylodiscitis, except for alcoholism and liver disease; in it we found diabetes mellitus, rheumatoid arthritis, steroid therapy and cancer. Moreover, other risk factors, related to the state of uremia and to dialysis treatment, may play a decisive role in the onset of spondylodiscitis: they are the immunodepression typical of uremia, the frequent use of central venous catheterization as vascular access for hemodialysis, the frequent venopuncture of the fistulas, both native and prosthetic, and the endovascular surgery procedures for thrombosis of the vascular access, with the consequent greater risk of bacteremia and infectious complications [23]. In our case series, 44.4% of patients used an AVF as vascular access for hemodialysis, 11.1% used an AVG, 33.4% used a TCC, and 11.1% used a NTC. Two patients had experienced thrombosis of the arteriovenous fistula, requiring endovascular surgery. Moreover, the blood cultures resulted positive for S. aureus in three of the four patients with central venous catheter and the catheter removal was necessary in two cases. A previous article reports that 91% of their spondylodiscitis cases used a central venous catheter instead of an arteriovenous fistula as vascular access for hemodialysis [17]. For this reason, possible preventive strategies in hemodialysis patients are the choice of AVF as vascular access, as it is associated with a lower incidence of spondylodiscitis compared to the TCC [11], and the close monitoring of the vascular access, paying particular attention to disinfection procedures and aseptic techniques [18].

In our case series, all patients had back pain at the onset of symptoms, while fever and neurological symptoms were present only in some. The literature also describes back pain as the main clinical manifestation of the disease; it is present in 90% of all cases, at the level of the affected bone metamer [15]. Fever is not a constant finding and is present only in half of the cases, while neurological symptoms are found in 30% of patients with spondylodiscitis [1516]. At hospital admission 55.6% of our patients had leukocytosis, 88.9% had elevated CRP levels. In the literature, leukocytosis is reported in 40% of cases and an increase in inflammatory indices in 80% of them [19].

Magnetic resonance imaging of the spine is the most sensitive and specific radiological method to diagnose vertebral osteomyelitis; it is also the procedure of choice to assess the extent of the disease, the involvement of soft tissues and neurological structures and the possible presence of abscesses [13]. Spine radiography is often performed first and shows alterations in 89% of cases [13]; however, it has a reduced sensitivity and specificity, especially in the early stages [20]. CT is less sensitive than MRI and is generally used when the latter is contraindicated, as well as to perform CT guided percutaneous biopsy [20]. A final exam that can help locate abnormalities and monitor the response to treatment is FDG-PET, which is especially indicated in cases where the patient cannot undergo MRI [12, 21]. In our case series, 66.7% of patients had their diagnoses confirmed by MRI, one patient had his diagnosis confirmed by CT, while two patients had a CT performed prior to MRI. In no case we performed FDG-PET.

In our sample of patients, the lumbar spine was the most common site of infection, followed by the thoracic spine. Generally, the lumbar vertebrae are the most frequently affected (60-70% of cases in the literature) given their wide vascularization [22]. As reported in previous studies, in 10% of cases the infection localizes at the cervical level (the site that can most frequently lead to neurological complications); in 20-30% of cases it is localized at the thoracic level, while the sacral localization is found in less than 10% of cases [5, 23].

In our study, blood cultures were positive in five instances, four for S. aureus and one for S. agalactiae. Spondylodiscitis are generally due to a hematogenous infection by S. aureus (50% of cases in the literature), but episodes caused by Gram-negative, P. aeruginosa, S. epidermidis, Streptococci of group C and G have been described (especially in diabetic patients) [4]. Generally, blood cultures are positive in 50-70% of patients with vertebral osteomyelitis [1516].

We performed a bone biopsy in three cases. CT-guided percutaneous vertebral disc biopsy may be considered in patients with negative blood cultures who do not respond to antibiotic therapy; it identifies the pathogen in 60-70% of cases. The possibility of identifying the causative pathogen is reduced if the patient has previously taken antibiotics. The histological examination of the biopsy may show disc necrosis and neutrophil infiltration, too [5]. In patients with suspected spondylodiscitis, with persistent symptoms despite antibiotic therapy and negative microbiological tests (blood culture and disc biopsy) it is indicated to repeat a second percutaneous biopsy and eventually proceed with an open biopsy, that is positive in 75% of cases [5, 12].

All our patients received antibiotic treatment, in most of the cases vancomycin or teicoplanin plus ciprofloxacin as initial therapy. Randomized controlled trials on empirical antibiotic therapy have not yet been conducted and therefore no antibiotic, alone or in an association, is currently considered superior to the others in treating this infection. Usually, an empirical antibiotic therapy is set up with broad-spectrum antibiotics with anti-staphylococcal activity (for example vancomycin or teicoplanin), also associating an agent with anti-negative bacilli activity [2425]. Antibiotic therapy should continue for at least 4-8 weeks (up to 6-12 weeks) [2425]. In our case series, the mean treatment duration was 6 weeks.

The recommended therapy also consists in immobilization, with bed rest with analgesia for at least 2-4 weeks, followed by the gradual mobilization with orthopedic corset; this was prescribed to four of our patients. Surgery can be indicated if there are neurological deficits, radicular compression, a need to prevent and correct instability and deformity, severe persistent pain, or when it is necessary to perform drainage of abscesses or open biopsy [6, 23]. In our case series, only one patient underwent surgical intervention due to progressive neurologic deficits.

The mortality rate for spondylodiscitis among HD patients is reported at 16.7%. In our case series, no patient died due to infection, although one had a second infective spondylodiscitis within 2 years and another suffered from long-term neurologic sequelae, despite surgical treatment. The others seven patients recovered after an average of 3.5 months.

An early diagnosis that identifies, where possible, the responsible microorganism, could prevent the development of such complications and could improve the outcome for patients, allowing for a prompt resolution of the infective episode [14]. An algorithm on the possible diagnostic/therapeutic workup for the management of suspected cases of spondylodiscitis among hemodialysis patients is shown in Figure 2.


Figure 2: Algorithm on the possible diagnostic/therapeutic workup for the management of suspected cases of spondylodiscitis among hemodialysis patients.


Our study certainly presents some limits due to the reduced number of cases and its descriptive and retrospective nature. However, it is the first Italian study that focuses on this rare disease, characterized by important mortality and complications, especially among hemodialysis patients, and on the diagnostic delay that often occurs.



Infective spondylodiscitis must be suspected in the presence of back pain in HD patients, even in the absence of fever and traditional risk factors. In order to improve the outcome for patients and obtain a prompt resolution, it is important to get an early diagnosis by identifying, if possible, the responsible microorganism, and to avoid any delays in the diagnosis. Finally, the close monitoring of vascular access, and a great attention to disinfection procedures and aseptic techniques are all important to avoid these serious infectious complications.




  1. United States Renal Data System. 2016 USRDS annual data report: Epidemiology of kidney disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Bethesda, MD: 2016.
  2. Eleftheriadis T, Antoniadi G, Liakopoulos V, et al. Disturbances of Acquired Immunity in Hemodialysis Patients. Semin Dial 2007; 20:440-51. https://doi.org/10.1111/j.1525-139X.2007.00283.x
  3. Helewa RM, Embil JM, Boughen CG, et al. Risk factors for infectious spondylodiscitis in patients receiving hemodialysis. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:567-71. https://doi.org/10.1086/588202
  4. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. Lancet 2004; 364:369-79. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(04)16727-5
  5. Cottle L, Riordan. T. Infectious spondylodiscitis. J Infect 2008; 56:401-12. https://doi.org/10.1016/j.jinf.2008.02.005
  6. Zarghooni K, Röllinghoff M, Sobottke R, et al. Treatment of spondylodiscitis. Int Orthop 2012; 36:405–11. https://doi.org/10.1007/s00264-011-1425-1
  7. Ramírez-Huaranga MA, Sánchez de la Nieta-García MD, Anaya-Fernández S, et al. Spondylodiscitis, Nephrology department’s experience. Nefrología 2013; 33:250-55.
  8. Digby JM, Kersley JB. Pyogenic non-tuberculous spinal infection: an analysis of thirty cases. J Bone Joint Surg Br 1979; 61:47-55. 
  9. Roblot F, Besnier JM, Juhel L, et al. Optimal duration of Antibiotic Therapy in Vertebral Osteomyelitis. Semin Arthritis Rheum 2007; 36:269-77. https://doi.org/10.1016/j.semarthrit.2006.09.004
  10. Philipneri M, Al-Aly Z, Amin K, et al. Routine Replacement of Tunneled, Cuffed, Hemodialysis Catheters Eliminates Paraspinal/Vertebral Infections in Patients with Catheter-Associated Bacteremia. Am J Nephrol 2003; 23:202-07. https://doi.org/10.1159/000071479
  11. Abid S, DE Silva S, Warwicker P, et al. Infective spondylodiscitis in patients on high-flux hemodialysis and on-line hemodiafiltration. Hemodial Int 2008; 12:463-70. https://doi.org/10.1111/j.1542-4758.2008.00310.x
  12. Zimmerli W. Vertebral Osteomyelitis. N Engl J Med 2010; 362:1022-29. https://doi.org/10.1056/NEJMcp0910753
  13. Mylona E, Samarkos M, Kakalou E, et al. A Pyogenic vertebral osteomyelitis: a systematic review of clinical characteristics. Semin Arthritis Rheum 2009; 39:10-17. https://doi.org/10.1016/j.semarthrit.2008.03.002
  14. McHenry MC, Easley KA, Locker GA. Vertebral Osteomyelitis: Long-Term Outcome for 253 Patients from 7 Cleveland-Area Hospitals. Clin Infect Dis 2002; 34:1342-50. https://doi.org/10.1086/340102
  15. García-García P, Rivero A, del Castillo N, et al. Infectious Spondylodiscitis in Hemodialysis. Semin Dial 2010; 23:619-26. https://doi.org/10.1111/j.1525-139X.2010.00791.x
  16. Lewis SS, Sexton DJ. Metastatic Complications of Bloodstream Infections in Hemodialysis Patients. Semin Dial 2013; 26:47-53. https://doi.org/10.1111/sdi.12031
  17. Faria B, Canto Moreira N, Sousa TC, et al. Spondylodiscitis in hemodialysis patients: A case series. Clin Nephrol 2011; 76:380-87. https://doi.org/10.5414/cn106525
  18. Lu YA, Hsu HH, Kao HK, et al. Infective spondylodiscitis in patients on maintenance hemodialysis: a case series. Ren Fail 2017; 39:179-86. https://doi.org/10.1080/0886022X.2016.1256313
  19. Cebrián Parra JL, Saez-Arenillas Martín A, Urda Martínez-Aedo AL, et al. Management of infectious discitis. Outcome in one hundred and eight patients in a University Hospital. Int Orthop 2012; 36:239-44. https://doi.org/10.1007/s00264-011-1445-x
  20. Govender S. Spinal infections. J Bone Joint Surg Br 2005; 87:1454-58. https://doi.org/10.1302/0301-620X.87B11.16294
  21. Gemmel F, Dumarey N, Palestro CJ. Radionuclide imaging of spinal infections. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006; 33:1226-37. https://doi.org/10.1007/s00259-006-0098-2
  22. Sapico FL, Montgomerie JZ. Vertebral osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am 1990; 4:539-50. 
  23. Hadjipavlou AG, Mader JT, Necessary JT, et al. Hematogenous Pyogenic Spinal Infections and Their Surgical Management. Spine (Phila Pa 1976) 2000; 25:1668-79. https://doi.org/10.1097/00007632-200007010-00010
  24. Grados F, Lescure FX, Senneville E, et al. Suggestions for managing pyogenic (non-tuberculous) discitis in adults. Joint Bone Spine 2007; 74:133-39. https://doi.org/10.1016/j.jbspin.2006.11.002
  25. Berbari EF, Kanj SS, Kowalski TJ, et al. Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis in Adults. Clin Infect Dis 2015; 61: e26-46. https://doi.org/10.1093/cid/civ482

Long-term efficacy and safety of etelcalcetide in hemodialysis patients with severe secondary hyperparathyroidism


Introduction: Etelcalcetide has proven effective and well tolerated in the treatment of secondary hyperparathyroidism (IPS) in patients on hemodialysis (HD). Since long-term studies are scarce, we assessed the efficacy and safety of etelcalcetide in the treatment of severe IPS in a group of HD patients over a 12-month period. Patients and Methods: We selected 24 HD patients with PTH levels > 500 pg/mL (range 502-2148 pg/mL), despite following a therapy with cinacalcet and/or vitamin D analogues. The initial dosage of etelcalcetide was 7.5 mg/week, then it was adjusted based on the trend of the levels of the total albumin-corrected serum calcium (CaALb_c) and PTH. Treatment was temporarily suspended if CaALb_c levels were <7.5 mg/dL or if hypocalcemia was symptomatic. CaALb_c, phosphorus, PTH and total alkaline phosphatase (t-ALP) were measured monthly. The main endpoint was the decrease in PTH levels >30% compared to baseline values. Results: At F-U, the reduction in PTH levels was > 30% in 83% of our patients. PTH levels decreased from 1169 ± 438 to 452±241 pg/mL at F-U (P <0.001). The percentage of reduction in PTH levels at F-U was -56 ± 25%. CaALb_c and phosphate levels decreased from 9.8 ± 0.4 mg/dL to 9.0 ± 0.6 mg/dL (P <0.001), and from 6.1 ± 1.3 mg/dL to 4.9 ± 1.3 mg/dL (P <0.01), respectively. The main side effect was hypocalcaemia, but never so severe as to require the interruption of treatment. Hypocalcemia was more pronounced in patients with higher basal levels of PTH and t-ALP. During the study, the percentage of patients treated with calcium carbonate increased from 33% to 54% and that of patients treated with paricalcitol from 33% to 79%. At F-U the average weekly dosage of etelcalcetide was 21.0 ± 9.5 mg (range 7.5-37.5 mg/week). Conclusions: The treatment of severe IPS with etelcalcetide has been proved effective and safe in the long term. Hypocalcaemia, the most frequent side effect, was more evident in patients with the most severe forms of IPS and was probably due to a reduction in bone turnover rather than to the direct effect of etelcalcetide.


Key words: etelcalcetide, hemodialysis, secondary hyperparathyroidism, paricalcitol, cinacalcet.

Sorry, this entry is only available in Italian. For the sake of viewer convenience, the content is shown below in the alternative language. You may click the link to switch the active language.


L’iperparatiroidismo secondario (IPS) è una complicanza comune e clinicamente significativa della malattia renale cronica (CKD), soprattutto nei pazienti in trattamento emodialitico (HD) [14].

Gli elevati livelli di paratormone (PTH), insieme alle alterazioni del calcio e del fosforo, si associano a calcificazioni vascolari, fratture scheletriche, aumentata morbilità e mortalità cardiovascolare [58]. In particolare, studi epidemiologici condotti in pazienti in HD hanno fornito evidenze sostanziali che livelli di PTH elevati, in particolare modo quando >600 pg/mL, sono associati ad un aumentato rischio di eventi cardiovascolari e mortalità cardiovascolare [9, 10]. Fino a pochi anni fa il trattamento dell’IPS era principalmente basato sull’impiego degli analoghi della vitamina D, dei calciomimetici e della paratiroidectomia [1, 2, 5, 1113]. Tuttavia, l’impiego degli analoghi della vitamina D è spesso gravato da effetti collaterali quali ipercalcemia ed iperfosforemia, che ne possono limitare l’impiego [14, 15]. L’impiego del calciomimetico cinacalcet, seppur più efficace rispetto agli analoghi della vitamina D nel controllo delle varie componenti della CKD-MBD [1620], è spesso limitato dalla elevata frequenza di effetti collaterali e dalla scarsa aderenza terapeutica [21]. Al fine di migliorare il trattamento dell’IPS, è stato recentemente introdotto un nuovo calciomimetico, l’etelcalcetide (Parsabiv®, Amgen Inc.), somministrabile per via endovenosa (e.v.) al termine della seduta HD [22, 23]. La sicurezza e l’efficacia dell’etelcalcetide è stata dimostrata da diversi trials clinici [2427]. L’etelcalcetide è risultato, rispetto al cinacalcet, più efficace nel controllo dei principali parametri della CKD-MBD [32]. Nel presente studio, della durata di 12 mesi, abbiamo valutato retrospettivamente l’efficacia, intesa come riduzione dei livelli di PTH >30% rispetto ai valori basali, e la tollerabilità dell’etelcalcetide in un gruppo selezionato di pazienti in HD con IPS grave nonostante fossero in trattamento con le terapie tradizionali (cinacalcet e/o paracalcitolo) o non passibili di trattamento con questi farmaci per la comparsa di effetti collaterali.


La visualizzazione dell’intero documento è riservata a Soci attivi, devi essere registrato e aver eseguito la Login con utente e password.

SARS-CoV-2: recommendations on nursing care for dialyzed and transplanted patient


Coronavirus disease 2019 is an infectious respiratory syndrome caused by the virus called SARS-CoV-2, belonging to the family of coronaviruses. The first ever cases were detected during the 2019-2020 pandemic. Coronaviruses can cause a common cold or more serious diseases such as Middle Eastern Respiratory Syndromes (MERS) and Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS). They can cause respiratory, lung and gastrointestinal infections with a mild to severe course, sometimes causing the death of the infected person. This new strain has no previous identifiers and its epidemic potential is strongly associated with the absence of immune response/reactivity and immunological memory in the world population, which has never been in contact with this strain before. Most at risk are the elderly, people with pre-existing diseases and/or immunodepressed, dialyzed and transplanted patients, pregnant women, people with debilitating chronic diseases. They are advised to avoid contacts with other people, unless strictly necessary, and to stay away from crowded places, also observing scrupulously the recommendations of the Istituto Superiore di Sanità.

In this article we detail the recommendations that must be followed by the nursing care staff when dealing with chronic kidney disease patients in dialysis or with kidney transplant patients. We delve into the procedures that are absolutely essential in this context: social distancing of at least one meter, use of PPI, proper dressing and undressing procedures, frequent hand washing and use of gloves, and finally the increase of dedicated and appropriately trained health personnel on ward.


Keywords: COVID-19, hemodialysis, transmission, prevention

Sorry, this entry is only available in Italian. For the sake of viewer convenience, the content is shown below in the alternative language. You may click the link to switch the active language.


COVID-19 acronimo dell’inglese COronaVIrus Disease-19), o malattia respiratoria acuta da SARS-CoV-2 (dall’inglese Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus [1], nome del virus) o più semplicemente malattia da coronavirus 2019, è una malattia respiratoria infettiva causata dal virus denominato SARS-CoV-2 appartenente alla famiglia dei coronavirus. I primi casi sono stati riscontrati durante la pandemia del 2019-2020.

Una persona positiva può presentare sintomi dopo un periodo di incubazione che varia tra i 2 e i 14 giorni circa (raramente, ci sono stati casi di 29 giorni), durante i quali può essere contagiosa [2,3].

Per limitarne la trasmissione devono essere applicate le precauzioni divulgate dall’Istituto Superiore della Sanità.


Proteggere sé stessi

Adottare un’accurata igiene personale, lavarsi spesso le mani con acqua e sapone o disinfettarle, se non visibilmente sporche, con gel alcoolico >70%:

  • dopo aver tossito o starnutito nelle mani
  • dopo aver prestato assistenza alle persone malate
  • quando ci si prende cura della casa e della persona
  • prima e dopo il contatto con il cibo

Oltre all’igiene delle mani è importante:

  • indossare la mascherina protettiva qualora si venga in contatto con altre persone
  • rispettare la distanza di sicurezza


Proteggere gli altri

Buona regola è utilizzare sempre il gomito interno/fazzoletto quando si tossisce o starnutisce, adottando alcune precauzioni:

  • il fazzoletto, se utilizzato, va gettato immediatamente, possibilmente all’interno di una busta senza riporlo nelle tasche
  • lavare le mani o utilizzare immediatamente il gel igienizzante per evitare le contaminazioni
  • mantenere la mascherina, indossata correttamente, se a contatto con altre persone
  • mantenere la distanza di sicurezza

Coloro che ritengono di essere venuti a contatto stretto con persone positive al COVID-19 devono rimanere in quarantena e rivolgersi immediatamente agli organi preposti al fine di ricevere le appropriate indicazioni.

Il COVID-19 si annida prevalentemente nelle vie aeree superiori ed inferiori provocando inizialmente una serie di sintomi pseudo-influenzali [4,5] con manifestazione di febbre (>37.5°), tosse, difficoltà di respiro, stanchezza, malessere muscolare e generalizzato, congiuntivite e disturbi gastrointestinali [6]. L’evoluzione nei casi più gravi si presenta con polmonite, sindrome da stress respiratorio acuto, sepsi e conseguente shock settico, insufficienza renale acuta, coma e morte; sono documentate anche complicazioni cliniche extra-respiratorie che condizionano pesantemente l’evoluzione della malattia e sono in parte responsabili della mortalità, in particolare: disturbi trombo-embolici polmonari, cardiaci, neurologici e renali [7,8,9]. Allo stato attuale non vi è un vaccino e/o trattamento specifico validato; il paziente andrà necessariamente isolato e la gestione dei sintomi clinici spesso richiede supporto respiratorio [5,10] in terapia intensiva.


Raccomandazioni per i pazienti in trattamento dialitico

La Società Italiana di Nefrologia (sezione SIN Lombardia [11] e SIN Emilia Romagna [12]) hanno pubblicato protocolli e raccomandazioni riguardanti i pazienti affetti da Malattia Renale Cronica (MRC) sottoposti a sedute di emodialisi, stilando informazioni e consigli di buona pratica per il personale che deve seguire il paziente acuto e/o cronico durante le già menzionate procedure. La Società Infermieri Area Nefrologica (SIAN) ha pensato di redigere un documento infermieristico che potesse raccogliere le raccomandazioni per i pazienti in trattamento dialitico/trapianto e indicazioni per il personale coinvolto.

Le persone affette da MRC sono più esposte a contrarre patologie infettive in quanto presentano multi-comorbidità, immunodepressione, e sono spesso anergici e/o paucisintomatici.

Alla luce di queste considerazioni, i medici ed il personale infermieristico che prestano servizio presso le strutture di dialisi devono ricevere informazioni utili sulla trasmissione e prevenzione dell’epidemia COVID-19, avere la garanzia di adeguate misure di protezione per la sicurezza personale, devono ricevere indicazioni chiare sulla gestione dei pazienti in trattamento sostitutivo e/o con trapianto e devono saper offrire informazione continua e costante ai malati, ai loro familiari ed al personale addetto ai trasporti, al fine di garantire la migliore aderenza possibile alle prescrizioni comportamentali fornite dal personale sanitario.


Considerazioni generali

  1. I pazienti con MRC sono più fragili e con comorbidità; queste condizioni, se in presenza di età avanzata, modificano, aggravandola, l’evoluzione clinica della malattia e ne aumentano la mortalità.
  2. L’infermiere di dialisi può ritenersi autonomo nella gestione della seduta dialitica non prima di 6 mesi di formazione/tutoraggio intensivi e specialistici e, quindi, un eventuale diffondersi del contagio tra il personale comporta l’impossibilità di immediata sostituzione con professionisti provenienti da altre Unità Operative.
  3. Il rispetto delle precauzioni universali e di quelle specifiche per la dialisi con igiene delle mani, utilizzo della cuffia, mascherina chirurgica, occhiali o visiera, guanti, disinfezione meticolosa esterna dei monitor e delle superfici circostanti l’area del malato, note a tutto il personale infermieristico, produce una differenza fondamentale nella riduzione della possibilità di contagio, con riduzione del numero di tamponi o di quarantena del personale.
  4. L’Infermiere informa, coinvolge, educa e supporta il paziente favorendo l’adesione al suo percorso di cura (art.17 Codice Deontologico), motivando le procedure atte a contenere il contagio COVID 19, educando l’utente al corretto lavaggio delle mani e/o utilizzo del gel antibatterico, ad indossare efficacemente la mascherina chirurgica a protezione di naso e bocca e ad evitare luoghi affollati e/o aree comuni non conformi alle direttive indicate.
  5. È necessario monitorare e registrare lo stato di salute di tutti gli operatori sul posto di lavoro e condurre un monitoraggio sanitario per gli operatori di prima linea, incluso il monitoraggio della temperatura corporea e dei sintomi respiratori.
  6. La condizione di emergenza porta i professionisti ad una elevata esposizione emotiva. Va dunque considerata l’importanza di un supporto per affrontare eventuali problemi psicologici e fisiologici emergenti con gli esperti pertinenti.


Considerazioni specifiche di buona pratica infermieristica [13]

  1. Il professionista sanitario deve eseguire l’igiene delle mani prima e dopo qualsiasi contatto con l’assistito e con materiali e suppellettili utilizzati dal paziente, nonché prima e dopo l’utilizzo e la rimozione di tutti i dispositivi di protezione individuale. In particolare, porre attenzione ed eseguire il lavaggio delle mani con acqua e sapone o con gel alcolico al termine della fase di svestizione, per rimuovere potenziali agenti patogeni.
  2. Il professionista sanitario deve prestare particolare attenzione alla igiene delle mani che, secondo le indicazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, può essere eseguita con soluzione a base alcoolica >70% (con procedura di 20’’-30’’) o con acqua e sapone se visibilmente sporche (con procedura fino ai 60’’).
  3. Il professionista sanitario deve ricevere una formazione adeguata sull’utilizzo dei DPI e deve dimostrare adeguata comprensione dei seguenti argomenti:
    1. quando utilizzarli
    2. quale DPI è necessario in una determinata situazione
    3. come indossarli, utilizzarli e rimuoverli correttamente in modo da prevenire l’auto-contaminazione
    4. come smaltirli o disinfettarli correttamente (se riutilizzabili)
    5. come effettuare una corretta manutenzione dei DPI e loro limitazioni
    6. eventuali DPI riutilizzabili devono essere adeguatamente decontaminati e puliti dopo l’uso con corretta manutenzione degli stessi.

Le strutture dovrebbero adottare protocolli e procedure che descrivano una sequenza raccomandata per indossare e rimuovere in sicurezza i DPI. I DPI raccomandati per la cura di un paziente con COVID-19 noto o sospetto includono:

  1. Mascherina adatta alla situazione contingente (FFP2 per caso sospetto, FFP3 per caso confermato, come da indicazioni SIN Lombardia [11]), aderente al volto (si veda anche Allegato 1):
    1. va indossata prima di entrare nella stanza del paziente o nel setting di cura
    2. va rimossa e correttamente smaltita dopo essere usciti dalla stanza del paziente, o dall’area in cui si è prestata assistenza al paziente, e aver chiuso la porta
    3. eseguire l’igiene delle mani dopo aver rimosso la mascherina
  2. Protezione per gli occhi:
    1. protezioni adeguate sono ad esempio occhialini protettivi o visiera monouso che copra la parte anteriore ed i lati del viso, indossate all’ingresso della stanza o dell’area in cui si trova il paziente
    2. gli occhiali personali e le lenti a contatto non sono considerati una protezione adeguata
    3. rimuovere la protezione per gli occhi prima di lasciare la stanza del paziente o l’area in cui si è prestata assistenza al paziente
    4. la protezione riutilizzabile (ad es. occhialini) deve essere detersa e disinfettata secondo le istruzioni tecniche fornite dal produttore prima del riutilizzo
    5. la protezione monouso deve essere correttamente smaltita dopo l’utilizzo
  3. Guanti:
    1. indossare guanti puliti e non sterili all’ingresso, nella stanza del paziente, nell’area in cui si trova il paziente
    2. sostituire i guanti se strappati o contaminati
    3. rimuovere ed eliminare i guanti quando si lascia la stanza del paziente, o l’area in cui si è prestata assistenza, ed eseguire immediatamente l’igiene delle mani
  4. Camici:
    1. indossare un camice pulito idrorepellente all’ingresso della stanza o nell’area in cui si trova il paziente
    2. cambiare il camice se contaminato
    3. rimuovere e smaltire il camice in un contenitore dedicato per rifiuti infetti o biancheria infetta prima di lasciare la stanza o l’area in cui si trova il paziente
    4. i camici monouso devono essere eliminati subito


Considerazioni specifiche per la gestione di tutti i pazienti in dialisi [14]

  1. Sensibilizzare il paziente ad informare immediatamente il personale di dialisi qualora insorga febbre a domicilio e/o un familiare abbia sintomi infettivi.
  2. Consegnare al paziente materiale informativo riguardante le indicazioni di buona pratica.
  3. Ove possibile, telefonare al domicilio del paziente il giorno precedente la dialisi ed eseguire un pre-triage del soggetto, della famiglia e/o del care-giver, con adozione di moduli da inserire nella documentazione personale del paziente.
  4. È indispensabile eseguire il triage dei pazienti prima dell’ingresso in sala dialisi (intervista per: febbre, tosse, congiuntivite, sintomi respiratori, presenza di familiari con sintomatologia indicativa di infezione da COVID-19), limitando allo stretto necessario il numero del personale che fornisce tale assistenza.
  5. Utilizzare termometri digitali per la rilevazione della febbre; l’operatore deve essere protetto con mascherina chirurgica e guanti monouso, da sostituire ad ogni paziente trattato, praticando l’igiene delle mani con soluzioni gel su base alcolica tra un paziente e l’altro.
  6. In caso di triage positivo a uno dei criteri clinici adottati, il paziente deve indossare la mascherina chirurgica (da mantenere per tutta la seduta dialitica), eseguire lavaggio delle mani e del braccio dove si trova la fistola, indossare i guanti monouso ed essere accompagnato in uno delle postazioni dialisi dedicate ai pazienti sospetti o positivi per gli accertamenti previsti dal percorso aziendale.
    Il personale indosserà i DPI durante l’assistenza: camice idrorepellente, mascherina FPP2/FPP3, se disponibile, doppio paio di guanti e soprascarpe (se non presenti, a termine trattamento le calzature verranno irrorate con Sodio Dicloroisocianurato Diidrato). Fino all’esito del tampone, il paziente verrà trattato come positivo in isolamento funzionale.
  1. Mettere a disposizione gel antibatterico per l’igiene delle mani dei pazienti prima dell’ingresso in dialisi e mascherina chirurgica per l’igiene respiratoria, da indossare per tutta la durata del trattamento. È consigliata inoltre la sospensione della distribuzione dei generi alimentari durante la seduta emodialitica per evitare la rimozione anche momentanea della mascherina, secondo le indicazioni fornite dall’Associazione Nazionale Emodializzati (ANED) [15].
  2. Nel caso in cui il paziente sia ricoverato in altra Unità Operativa per patologia non concomitante a COVID-19, vanno rispettate le pratiche sopra citate, compreso l’utilizzo di camice repellente, per tutto il personale coinvolto nelle manovre di trasferimento da letto a letto-bilancia.
  3. Dopo ogni manipolazione di materiali e prima e dopo l’assistenza diretta del paziente i guanti vanno sostituiti previo lavaggio delle mani.


Considerazioni specifiche nella gestione dei pazienti COVID positivi sospetti o accertati in stanze dedicate

  1. Per l’utilizzo dei dispositivi (vestizione e svestizione) vedere indicazioni ministeriali settoriali.
  2. La vestizione dell’operatore deve essere fatta all’esterno dalla sala dedicata.
  3. La svestizione deve essere fatta all’interno della stessa, prima dell’uscita.
  4. Se l’operatore necessita del cambio, chi lo sostituisce deve provvedere alla vestizione come da procedura concordata.
  5. Uno spazio di almeno 2 metri deve essere assicurato tra un letto e l’altro.
  6. Una volta che il paziente è stato dimesso o trasferito, il personale sanitario, compreso il personale dedicato alle pulizie ambientali, dovrebbe astenersi dall’entrare nella stanza fino a quando non sia trascorso il tempo sufficiente ad un adeguato ricambio d’aria, allo scopo di permettere la rimozione delle particelle potenzialmente infette. Trascorso questo tempo, la stanza deve essere sottoposta a un’adeguata detersione e disinfezione dei monitor e delle superfici circostanti l’unità del malato, dei presidi a contatto comune e ripetuto (tastiere, PC, telefoni, interruttori, maniglie delle porte e telefoni cellulari personali) che possono risultare fortemente critici nella diffusione del contagio. Si consiglia di utilizzare Ipoclorito di Sodio 1000 mg/l e/o alcool etilico >70%, ove possibile, prima di riutilizzare la postazione per un altro paziente.


1. Rimuovere tutti i monili come orologi, anelli o altri oggetti personali

2. Osservare l’igiene delle mani utilizzando acqua e sapone o soluzione alcolica

3. Indossare un paio di guanti lunghi, interni

4. Vestire un camice impermeabile con protezione a maniche lunghe che copriranno parte dei guanti indossati

5. Indossare mascherina di protezione filtrante, facendola aderire correttamente al volto e facendo la prova di tenuta del respiro

6. Indossare visiera o, in sostituzione, occhiali di protezione

7. Proteggere il capo con un copricapo impermeabile

8. Indossare ulteriore paio di guanti corti esterni, al di sopra di quelli già indossati

1. Svestirsi del camice monouso impermeabile e gettarlo nel contenitore rifiuti speciali

2. Rimuovere il copricapo

3. Togliere il paio di guanti esterni

4. Togliere la visiera o gli occhiali di protezione pluriuso e riporli in contenitore per la successiva sanificazione

5. Disinfettare le mani guantate con gel alcolico

6. Rimuovere la mascherina facendo attenzione a maneggiarla esclusivamente dalla parte posteriore e smaltirla nel contenitore

7. Togliere il paio di guanti lunghi interni

8. Eseguire l’igiene delle mani con soluzioni alcolica o con acqua e sapone


È importante, durante la svestizione, prestare massima attenzione nel rimuovere i DPI contaminati, che potrebbero inavvertitamente toccare il viso, le mucose, gli occhi e la cute. A questo proposito, risulta utile utilizzare una check list e l’aiuto di uno specchio o di un secondo operatore durante questa delicata procedura, ad alto rischio infettivo. Si devono smaltire i DPI monouso in un contenitore per rifiuti speciali che deve essere posizionato nella stessa area dove avviene la vestizione. I DPI riutilizzabili, che non vanno smaltiti, devono essere attentamente decontaminati.


Considerazioni specifiche nella gestione dei pazienti COVID positivi accertati

Per il trattamento dialitico in unità ad Alta Assistenza o in ambiente allestito per COVID-19 è preferibile l’impiego di monitor per tecniche continue, con modalità gestionale della seduta riservata ai medici che hanno utilizzato la tecnica sino quel momento. Vi è la possibilità di utilizzare la tecnica intermittente se il reparto di Dialisi e la logistica lo permettono (impianto di carico/scarico acqua), con ausilio di osmosi portatili. È imperativo rispettare le regole imposte per i DPI e la disinfezione del materiale non monouso utilizzato.


Considerazioni specifiche per i coordinatori infermieristici [14]

  1. Controllare, monitorare ed assicurare l’approvvigionamento del materiale specifico con formazione di tutto il personale sulle norme corrette da mantenere, compresa la vestizione e svestizione DPI, e loro importanza.
  2. Individuare, all’esterno del servizio, una zona COVID dedicata con percorsi pulito-sporco separati e fornire indicazioni di sanificazione dell’area utilizzata.
  3. Predisporre una sala di isolamento dove trattare eventuali pazienti positivi, in condizioni che non richiedano supporto respiratorio.
  4. È consigliabile attivare turni supplementari di dialisi, per aumentare la distanza di sicurezza tra i pazienti e, in caso di necessità, per poter accogliere un numero maggiore di pazienti.
  5. Il rapporto infermiere/paziente e medico/paziente può essere modificato, in aumento o in diminuzione, in base al contesto e alla criticità del paziente (si lascia alle singole situazioni la valutazione).
  6. Per distribuire meglio il peso lavorativo e assistenziale (fisico e psicologico) su tutti gli infermieri, il Coordinatore deve verificare personalmente l’area per gestirne l’organizzazione ed individuare i punti di criticità, organizzando i turni di lavoro in modo che un infermiere resti sempre “pulito” fuori dell’area in cui è previsto l’utilizzo dei DPI. Fondamentale, quindi, risulta la rotazione degli operatori ogni 4 ore durante l’orario di servizio, ponendo attenzione alla rimozione del materiale DPI utilizzato e alla corretta igienizzazione delle mani prima di lasciare la zona contaminata [16].
  7. Il trattamento dialitico in ambiente ad Alta Intensità può raggiungere numeri impensabili in passato; in accordo con il personale medico, va ipotizzato l’incremento di postazioni dializzanti e organizzato un numero maggiore di personale reperibile.
  8. Il trasporto del paziente in dialisi dovrà essere garantito coinvolgendo la famiglia o, in caso di trasporto “organizzato” attraverso viaggio singolo, posticipato rispetto al resto dell’utenza per evitare contatti con altri pazienti. In caso di più pazienti afferenti in sorveglianza attiva domiciliare, l’orario deve essere concordato in maniera sequenziale. Il paziente deve indossare la mascherina chirurgica dal proprio domicilio, mentre il personale di trasporto deve indossare mascherina chirurgica e guanti monouso, da sostituire ad ogni turno con indicazione di disinfezione del veicolo, preferibilmente con prodotti a base di ipoclorito di sodio 1000 mg/l o etanolo >70%.
  9. Vanno sorvegliati i luoghi dove non sia possibile mantenere la distanza di sicurezza prevista dal DPCM, intervallando gli ingressi nelle sale d’attesa, spogliatoi, luoghi di ritrovo del personale.
  10. Nel caso di pazienti con COVID-19 presunto o accertato che effettuano dialisi in un centro periferico che non dispone di strutture contumaciali e/o malattie infettive e/o rianimazione, o non sia nella possibilità di effettuare dialisi fuori dal proprio reparto, i pazienti vanno centralizzati nelle strutture ospedaliere che dispongono, oltre che della nefrologia, anche di questi requisiti.
  11. La Direzione Sanitaria, attraverso i suoi organi competenti, darà disposizioni riguardanti la rilevazione della temperatura di tutti gli operatori ad ogni inizio e termine servizio lavorativo [15,16].
  12. Per l’operatore asintomatico con storia di possibile contatto con caso positivo che ha utilizzato correttamente i DPI prescritti secondo le disposizioni vigenti non è necessario adottare alcun provvedimento, in quanto non rappresenta un “contatto stretto”, come si evince dalla Circolare del Ministero della Salute 0006360-27/02/2020.
  13. Per l’operatore asintomatico con storia di possibile contatto stretto (vedi definizione Centro Europeo per la Prevenzione e controllo delle malattie ECDC) con caso positivo in ambito lavorativo, senza aver utilizzato DPI idonei, oppure in ambito extra lavorativo viene prescritta esecuzione di tampone a 48-72 ore dall’avvenuto contatto; proseguirà l’attività lavorativa indossando mascherina chirurgica sino ad esito del tampone.
    • Qualora il tampone dovesse risultare positivo: esclusione dall’attività lavorativa ed esecuzione di tampone dopo 7 giorni dal precedente e a 14 giorni dall’avvenuto contatto. Qualora il 2° tampone dovesse risultare negativo, l’operatore può riprendere il servizio lavorativo indossando la mascherina chirurgica.
    • Qualora il tampone dovesse risultare negativo: ammissione all’attività lavorativa con utilizzo di mascherina e monitoraggio clinico ad ogni inizio turno, esecuzione di tampone da ripetere ogni 48-72 ore (in accordo con il Medico Competente e secondo la turnistica dell’operatore). Se vi è comparsa di sintomi, è necessaria l’esecuzione immediata del tampone e la sospensione dal servizio.

Quando non in servizio, l’operatore dovrà sottostare alle disposizioni previste dall’isolamento domiciliare fiduciario sino ad esito del tampone del 14° giorno.

  1. Gli operatori dei Centri dialisi, se addestrati adeguatamente e con protezione idonea, possono eseguire il tampone naso-faringeo per la PCR COVID-19 qualora non sia presente un gruppo dedicato e in accordo con l’infettivologo e/o con gli organi preposti come da protocollo aziendale.
  2. Per il paziente in dialisi peritoneale è raccomandata una gestione massimale domiciliare, evitando/rallentando la frequenza di accessi in ospedale per esami o visite. Il personale manterrà un contatto telefonico o di tele-sorveglianza (ove possibile). Bisogna poi segnalare al paziente ed al care-giver la necessità, in caso di sintomi sospetti per infezione da COVID-19, di avvisare il Servizio di Igiene Pubblica (oppure seguire le specifiche indicazioni locali). Allertare il paziente che, in caso di sintomi respiratori ingravescenti, è necessario coinvolgere il 112/118.
  3. Per il paziente in trattamento dialitico peritoneale ricoverato con positività al COVID-19, il trattamento dialitico verrà eseguito al letto del paziente nel reparto di ricovero. Qualora tale situazione non fosse praticabile, il trattamento verrà eseguito nelle stanze dedicate ai pazienti infetti della SOC di Nefrologia ed Emodialisi. Il personale dovrà essere dotato dei DPI specifici.
  4. Per il paziente portatore di trapianto renale, oltre alla adozione dei comportamenti già indicati e consigliati nelle fasi immediate al post-trapianto, in particolare evitare i contatti ravvicinati con altri soggetti e il rispetto della terapia indicata [15], si aggiungono, come suggerito dal Centro Nazionale Trapianti [17]:
    1. utilizzare la mascherina chirurgica qualora si esca di casa (che va sostituita ogni 4 o 5 ore o se bagnata)
    2. evitare di ospitare amici e parenti che hanno sintomatologia riconducibile a infezione da COVID-19 o che hanno effettuato viaggi di recente
    3. far areare frequentemente l’ambiente domestico
    4. lavare frequente le mani con acqua e sapone o con gel idroalcolico
    5. evitare strette di mano, abbracci o baci

Il paziente trapiantato, per qualsivoglia problematica e/o necessità, si rivolgerà al centro di riferimento. Il personale sanitario dovrà predisporre il triage telefonico e rispettare le misure e l’utilizzo dei PDI previsti dalle procedure [17].



La SARS-CoV-2 ha stravolto la routine e la vita delle persone e ha comportato delle conseguenze psicologiche non indifferenti. È in atto in tutto il mondo la ricerca, l’individuazione, lo studio e lo sviluppo di politiche sanitarie che vadano in aiuto dei professionisti clinici, impegnati nell’affrontare sia le conseguenze acute sia le conseguenze a lungo termine di una pandemia. Essa ha fatto emergere l’importanza della presenza di personale sanitario adeguato nel numero e nella preparazione, ridisegnando anche i sistemi di formazione dei professionisti clinici con la mission di supportare con basi terapeutiche scientifiche tutti i gruppi a rischio e le persone colpite [18]. È indubbia l’importanza, come suggerito da uno studio cinese [19], di prestare attenzione particolare ai gruppi vulnerabili come giovani, anziani, donne e lavoratori migranti. È altrettanto importante rafforzare l’accessibilità alle risorse mediche e di cura, attivare servizi di erogazione di prestazioni telematici e avviare la costruzione di un sistema complessivo di prevenzione ed intervento attivo nelle crisi che includa monitoraggio epidemiologico, screening, segnalazione ed intervento capillare e specifico, per ridurre il disagio psicologico e prevenire importanti problemi di salute mentale [19].

Ancora non esiste un vaccino per questo tipo di coronavirus e le evidenze a supporto dell’efficacia di potenziali terapie sono veramente poche. La popolazione non possiede immunità pregressa, rendendo tutti soggetti suscettibili. La sintomatologia dovuta all’infezione da SARS-CoV-2 va dalla asintomaticità alla polmonite grave, fino alla morte. Il rischio di contrarre una forma grave di malattia a seguito di infezione è da considerarsi moderato nella popolazione generale ed elevato per anziani e individui con associate patologie croniche coesistenti, come l’insufficienza renale cronica [20], e in trattamento dialitico, ove si rendono necessarie le precauzioni rappresentate.



Allegato 1: Le mascherine: tipologie, funzioni, procedure di posizionamento

I DPI sono classificati in livelli: FFP1, FFP2 e FFP3, (FFP è acronimo di Filternig Face Pier, in italiano possiamo tradurlo con “potere filtrante”). La principale differenza tra i 3 livelli è nel potere filtrante delle particelle più grandi di 0,6 micron (1 micron equivale ad un millesimo di millimetro!):

FFP1==> ne filtrano almeno il 78%

FFP2==> ne filtrano almeno il 92%

FFP3==> ne filtrano almeno il 98%

Sono denominati diversamente a seconda della certificazione e delle norme tecniche del Paese di riferimento (https://www.aerofeel.com/salute/mascherine-kn95-n95-ffp2-un-confronto/)

FFP2==> certificati secondo lo standard di riferimento europeo EN 149-2001 + A1 -2009

KN95==> certificati secondo lo standard di riferimento cinese GB2626 -2006

N95==> certificati secondo lo standard di riferimento statunitense N95 del National Institute for Occupational Safety and Health

Tali dispositivi sono equivalenti dal momento che la capacità di filtrazione è equiparabile e che garantiscono lo stesso livello di protezione. Pertanto, questi possono essere utilizzati in modo alternativo a seconda della disponibilità dei prodotti.

Si comunica, inoltre, che tutti i dispositivi e mezzi di protezione COVID – prima della loro distribuzione ai lavoratori- sono controllati da una commissione aziendale interna che ne verifica l’idoneità all’utilizzo.

Non è consentito utilizzare DPI COVID che non siano stati indirizzati al corretto iter aziendale e, quindi, preliminarmente controllati dalla commissione sopraindicata.




  1. World Health Organization. Q&As on COVID-19 and related health topics. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/question-and-answers-hub (consultato il 27 gennaio 2020).
  2. Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Symptoms. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/symptoms-testing/symptoms.html (consultato l’11 febbraio 2020).
  3. Science Media Centre. Expert reaction to news reports that the China coronavirus may spread before symptoms show. https://www.sciencemediacentre.org/expert-reaction-to-news-reports-that-the-china-coronavirus-may-spread-before-symptoms-show/ (consultato l’11 febbraio 2020).
  4. Australian Government Department of Health. Coronavirus (COVID-19). https://www.health.gov.au/news/health-alerts/novel-coronavirus-2019-ncov-health-alert (consultato l’11 febbraio 2020).
  5. European Centre for Disease Prevention and Control. Q&A on COVID-19 https://www.ecdc.europa.eu/en/covid-19/questions-answers (consultato l’11 febbraio, archiviato il 16 febbraio 2020).
  6. Gu J, Han B, Wang J. COVID-19: Gastrointestinal manifestations and potential fecal-oral transmission. Gastroenterology 2020; 158(6):1518-19. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.02.054
  7. Mao L, Jin H, Wang M, et al. Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol 2020; 77(6):1-9. https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2020.1127
  8. Lodigiani C, Iapichino G, Carenzo L, et al. Venous and arterial thromboembolic complications in COVID-19 patients admitted to an academic hospital in Milan, Italy. Thromb Res 2020; 191:9-14. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2020.04.024
  9. Di Pasquale G. Coronavirus COVID-19: quali implicazioni per la Cardiologia? Giornale Italiano di Cardiologia 2020; 21(4): 243-45.
  10. Ministero della Salute. FAQ – Covid-19, domande e risposte. http://www.ministerosalute.it/portale/nuovocoronavirus/archivioFaqNuovoCoronavirus.jsp (consultato il 26 marzo 2020).
  11. Società Italiana di Nefrologia. Protocollo CORONAVIRUS & DIALISI. https://sinitaly.org/2020/02/28/protocollo-coronavirus-dialisi/
  12. Società Italiana di Nefrologia, Sezione Emilia-Romagna. Raccomandazioni riguardanti i pazienti con malattia renale che necessitano di trattamento emodialitico. http://salute.regione.emilia-romagna.it/assistenza-ospedaliera/covid-19-indicazioni-organizzative-per-le-reti-cliniche-integrate-ospedale-territorio/covid-19-dialisi-regione-emilia-romagna.pdf
  13. Ministero della Salute. La salute nelle tue mani. http://www.salute.gov.it/portale/news/p3_2_3_1_1.jsp?lingua=italiano&menu=dossier&p=dadossier&id=21 (consultato il 15 marzo 2020).
  14. Government of Canada. Public health management of cases and contacts associated with coronavirus disease 2019 (COVID-19). https://www.canada.ca/en/public-health/services/diseases/2019-novel-coronavirus-infection/health-professionals/interim-guidance-cases-contacts.html (consultato il 27 giugno 2020).
  15. Associazione Nazionale Emodializzati, Dialisi e Trapianto. Covid-19: la situazione per dializzati e trapiantati. https://www.aned-onlus.it/covid-19-la-situazione-per-dializzati-e-trapiantati (consultato il 27 giugno 2020).
  16. Evidence based nursing, speciale COVID-19. Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment. http://www.evidencebasednursing.it/nuovo/Pubblicazioni/Covid/Handbook of COVID-19 Gestione e Nursing tradotto.pdf (consultato in data 27 giugno 2020).
  17. Centro Nazionale Trapianti, Istituto Superiore di Sanità. #COVID19 Raccomandazioni per i pazienti trapiantati. http://www.rssp.salute.gov.it/imgs/C_17_primopianoCNT_543_0_file.pdf (consultato il 26 giugno 2020).
  18. Li S, Wang Y, Xue J, et al. The impact of COVID-19 epidemic declaration on psychological consequences: a study on active Weibo users. International journal of environmental research and public health 2020; 17 (6):2032.
  19. Qiu J, Shen B, Zhao M, et al. A nationwide survey of psychological distress among Chinese people in the COVID-19 epidemic: implications and policy recommendations, General Psychiatry 2020; 33:e100213. https://doi.org/10.1136/gpsych-2020-100213
  20. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Rapid risk assessment: Novel coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic: increased transmission in the EU/EEA and the UK –sixth update (12 March 2020) https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/RRA-sixth-update-Outbreak-of-novel-coronavirus-disease-2019-COVID-19.pdf (consultato il 28 giugno 2020).


Reorganization of haemodialysis during COVID-19 emergency: a report from Dialysis Centers of Parma province


The epidemic wave that hit Italy from February 21st, 2020, when the Italian National Institute of Health confirmed the first case of SARS‑CoV‑2 infection, led to a rapid and efficient reorganization of Dialysis Centers’ activities, in order to contain large-scale spread of disease in this clinical setting.

We herein report the experience of the Hemodialysis Unit of Parma University Hospital (Azienda Ospedaliero-Universitaria, Parma, Italy) and the Dialysis Centers of Parma territory, in the period from March 1st, 2020 to June 15, 2020.

Among patients undergoing chronic haemodialysis, 37/283 (13%) had positive swabs for SARS‑CoV‑2, 9/37 (24%) died because of COVID-19. Twenty-three patients required hospitalization, while the remaining were managed at home.

The primary measures applied to contain the infection were: the strengthening of personal protective equipment use by doctors and nurses, early identification of infected subjects by performing oro-pharyngeal swabs in every patient and in the healthcare personnel, the institution of a triage protocol when entering Dialysis Room, and finally the institution of two separate sections, managed by different doctors and dialysis nurses, to physically separate affected from unaffected patients and to manage “grey” patients.

Our experience highlights the importance and effectiveness of afore-mentioned measures in order to contain the spread of the virus; moreover, we observed a higher lethality rate of COVID-19 in dialysis patients as compared to the general population.


Keywords: COVID-19, haemodialysis, Parma, Emilia-Romagna

Sorry, this entry is only available in Italian. For the sake of viewer convenience, the content is shown below in the alternative language. You may click the link to switch the active language.


L’11 marzo 2020 l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha dichiarato l’infezione da virus SARS‑CoV‑2 pandemica [1].

Il primo caso accertato in Italia si è registrato il 21 febbraio 2020 a Codogno (in provincia di Lodi), con un successivo rapido incremento di nuovi casi soprattutto in Lombardia ed in Veneto. L’Emilia-Romagna è stata una delle regioni maggiormente colpite e, al momento della stesura di questo articolo (15 giugno), si registrano 28221 casi totali, di cui 3628 a Parma [2].

I pazienti affetti da insufficienza renale cronica in trattamento emodialitico intermittente sono associati ad un elevato rischio di sviluppare l’infezione COVID-19 per l’età media più avanzata, la presenza di multiple comorbilità (diabete mellito, ipertensione arteriosa, malattie cardiovascolari e polmonari croniche, neoplasie etc.) e la minore efficienza del sistema immunitario. Inoltre, la necessità di frequenti accessi ai Centri di Dialisi, utilizzando sistemi di trasporto spesso condivisi con altri pazienti, così come la permanenza all’interno di ambienti chiusi ed affollati per tutta la durata del trattamento, possono incrementare ulteriormente il rischio di contagio [36].

I pochi dati disponibili dalla letteratura mettono inoltre in evidenza che nei pazienti dializzati la risposta infiammatoria risulta essere meno aggressiva, con lo sviluppo di un quadro clinico meno severo, soprattutto nelle fasi iniziali della malattia, determinando a volte ritardo diagnostico ed un aumentato rischio di propagazione dell’infezione nei Centri dialitici [3,4,7].

Alla luce di tali considerazioni è stato indispensabile mettere a punto delle adeguate strategie volte alla prevenzione e alla riduzione della trasmissione del virus [7,8].

Questo articolo intende riassumere l’esperienza del Centro Dialisi Cronici dell’Azienda Ospedaliera-Universitaria (AOU) di Parma (86 pazienti dializzati in un unico Centro all’interno dell’Ospedale Maggiore di Parma) e dei Centri Dialisi ad Assistenza Limitata (CAL) periferici dello stesso ambito provinciale (complessivamente 197 pazienti dializzati in 9 CAL), durante l’ondata epidemica che ha interessato la provincia di Parma a partire dagli inizi di marzo.



Sono stati raccolti i dati di tutti i pazienti emodializzati nel periodo dal 1° marzo al 15 giugno 2020, presso i Centri Dialisi di Parma e provincia. In totale sono stati inclusi nello studio 283 pazienti, 86 seguiti presso il Centro Dialisi Cronici della UO Nefrologia della AOU di Parma e 197 presso i Centri della provincia (Tabella I). I dati raccolti riguardano le caratteristiche epidemiologiche dei pazienti dializzati infetti dell’AOU di Parma e dei CAL periferici ed inoltre i dati clinici, laboratoristici e di outcome dei pazienti emodializzati COVID positivi gestiti in ambito ambulatoriale (sia nell’AOU Parma che nei CAL periferici) e quelli invece ricoverati nei Reparti COVID (prevalentemente dell’AOU Parma).

La diagnosi di COVID-19 è stata fatta esclusivamente sulla base della positività della PCR al SARS‑CoV‑2, eseguita su tampone oro-rinofaringeo.


Pazienti emodializzati totali Pazienti emodializzati COVID + (% sul totale)
Totale 283 37 (13,1)
AOU Parma 86 12 (14)
CAL periferici: 197 25 (12,7)
Via Pintor 65 7 (10,8)
Sala Baganza 14 1 (7,1)
Langhirano 7 3 (42, 9)
Colorno 16 0
Fidenza 37 3 (8,1)
San Secondo 14 1 (7,1)
Borgotaro 16 5 (31,3)
Fornovo 17 3 (17,6)
Traversetolo 11 2 (18,2)
Tabella I: Pazienti emodializzati suddivisi per Centro Dialisi e rispettivi casi positivi

Provvedimenti e protocolli di prevenzione


Fin dai primi giorni di marzo, in considerazione dell’incremento dei casi di positività per il virus SARS‑CoV‑2 in Emilia-Romagna, sono state potenziate le procedure di prevenzione della diffusione del virus attraverso l’utilizzo costante di dispositivi di protezione individuale, sia per il personale sanitario che per i pazienti. Nello specifico, tutti gli operatori (medici, infermieri ed operatori socio‑sanitari) hanno indossato la mascherina chirurgica, occhiali protettivi e/o visiere, copricamici e guanti, assicurando un’adeguata igiene delle mani attraverso un assiduo utilizzo di soluzioni idro‑alcoliche. I pazienti, allo stesso modo, hanno indossato la mascherina chirurgica prima dell’ingresso in sala e per tutta la durata della seduta emodialitica.

Inizialmente è stato predisposto l’utilizzo della Sezione Contumaciale, comprendente tre postazioni dialitiche per turno, per i pazienti COVID positivi, spostando ad altro centro i pazienti HbsAg positivi.

Dopo il riscontro di un primo caso di positività tra i membri del personale (04/03/2020), è stato avviato un programma di screening attraverso l’esecuzione di tamponi a tappeto, sia per il personale sanitario che per i pazienti. Questi ultimi sono stati suddivisi in scaglioni, dando la priorità a coloro che avevano sintomi suggestivi (febbricola, tosse, diarrea) e ai soggetti più fragili quali immunodepressi, ex-trapiantati e pazienti oncologici.

Inoltre, i pazienti sono stati adeguatamente istruiti circa le più frequenti manifestazioni cliniche dell’infezione e sono stati invitati ad avvisare tempestivamente in caso di insorgenza di febbre e/o sintomi sospetti, in maniera tale da riorganizzare la seduta dialitica in condizioni di sicurezza.

Da una prima indagine eseguita nel periodo dal 13/03 al 24/03/2020 è emerso che 1/86 (1,2%) pazienti e 2/22 (9,1%) infermieri erano risultati positivi al tampone, tutti asintomatici. Data l’assenza di sintomi, sia il paziente che gli infermieri sono stati posti in isolamento domiciliare e non hanno assunto alcuna terapia. Il paziente ha eseguito le successive sedute dialitiche in isolamento nella Sezione Contumaciale.

È stato inoltre attivato in parallelo un protocollo di triage per la valutazione del paziente prima dell’ingresso nella Sala di Emodialisi (Figura 1). Al momento dell’arrivo, ogni paziente è stato valutato attraverso la misurazione della temperatura corporea, la presenza o meno di sintomi sospetti e/o di contatto con persone positive.


Figura 1: Triage per la valutazione del paziente prima dell’ingresso nella Sala di Emodialisi

Tutti i pazienti apiretici, asintomatici e senza contatti a rischio hanno eseguito regolare seduta emodialitica nella Sezione non-COVID. I pazienti con TC >37,5°C al termometro timpanico (confermata da rilevazione con termometro ascellare), presenza di sintomi suggestivi (tosse, dispnea, diarrea, artromialgie) e/o contatto a rischio hanno eseguito la seduta emodialitica in una sezione isolata con infermiere dedicato. A questi ultimi sono stati ripetuti i tamponi oro-rinofaringei ed esami ematochimici specifici (emocromo con formula leucocitaria, PCR, AST, ALT, CPK e LDH).
È da considerare che i pazienti positivi ma asintomatici o con sintomi lievi sono stati mantenuti in isolamento domiciliare, non hanno intrapreso alcuna terapia ed hanno eseguito le sedute dialitiche in regime ambulatoriale, grazie alla presenza di mezzi di trasporti dedicati; al contrario, i pazienti con sintomatologia più grave e peggioramento degli scambi respiratori sono stati ricoverati nei reparti COVID, dopo aver eseguito TC torace, e sottoposti al regime terapeutico indicato dai protocolli regionali.

Tutti i pazienti positivi hanno eseguito le sedute emodialitiche nella Sezione COVID fino alla guarigione, intesa come negatività a due tamponi consecutivi eseguiti a 24 ore di distanza, di cui il primo eseguito ad almeno 15 giorni dalla scomparsa dei sintomi o dalla prima positività (se asintomatici).

Dalla seconda metà di marzo in poi, tuttavia, si è assistito ad un importante aumento dei ricoveri di pazienti dializzati affetti da COVID-19. È stato quindi necessario modificare la programmazione delle sedute dialitiche e riorganizzare la struttura stessa della Sala di Emodialisi, per consentire l’aumento del numero di postazioni per i pazienti infetti. Il 26 marzo è stato realizzato così un muro separatore, che ha consentito di dividere tutta la sala in due sezioni distinte: la Sezione COVID, con un totale di 10 postazioni dialitiche, e la Sezione non-COVID con 13 postazioni (Figura 2). In questo modo si è riusciti ad assicurare ad entrambi i gruppi di pazienti (infetti e sani) un adeguato trattamento, con la possibilità anche di eseguire turni contemporanei, grazie alla presenza di due ingressi del tutto autonomi (nel caso della Sezione COVID ingresso ed uscita direttamente all’esterno) e di due differenti équipes (medici, infermieri ed OSS).


Figura 2: A sinistra, Sala di Emodialisi prima dell’emergenza COVID-19; a destra, Sala di Emodialisi dal 26/03/2020 al 10/05/2020

In questo periodo i pazienti dializzati COVID-19 positivi che presentavano emodinamica instabile con necessità di monitoraggio continuo dei parametri vitali, oltre a necessità di ventilazione non invasiva (NIV), sono stati trattati presso la Sezione Acuti dell’UO di Nefrologia dell’AOU di Parma, trasformata in Reparto COVID nel periodo compreso tra la fine di marzo e la fine di aprile. Nel mese di maggio, in considerazione della progressiva riduzione dei casi di COVID-19 tra i pazienti dializzati (con il conseguente aumento di pazienti non infetti) ed in seguito alla chiusura della Sezione Acuti COVID, la struttura della Sala di Emodialisi Cronici è stata nuovamente riorganizzata.

Come si evince dalla Figura 3, la Sala COVID istituita il 26/03 è stata ulteriormente suddivisa in tre sezioni comunicanti tra loro, ma con la possibilità di essere isolate a seconda delle necessità.

Figura 3: Suddivisione attuale della Sala di Emodialisi (dal 10/05/2020)

Attualmente, la sezione comunicante con l’esterno della Struttura ospedaliera (con ingresso ed uscita autonomi) è riservata ai pazienti COVID positivi; delle quattro postazioni dialitiche, tre sono riservate ai pazienti infetti cronici ed una a disposizione per la dialisi di pazienti infetti acuti (postazione arancione), gestita dall’équipe della Sezione Acuti.

La prima sala, invece, che comunica con l’interno della Struttura ospedaliera (anche in questo caso con ingresso ed uscita separati), presenta due postazioni dialitiche riservate ai pazienti considerati “grigi”, cioè pazienti dei quali non si conosce lo stato relativo all’infezione da virus SARS‑CoV‑2 (ad esempio pazienti dializzati che si recano in Pronto Soccorso, per i quali non è ancora disponibile l’esito del tampone rino-orofaringeo, ma necessitano di fare dialisi in urgenza). Questi pazienti vengono trattati come potenzialmente infetti ma, data l’incertezza della loro positività, non possono essere dializzati nella sezione COVID. In questa sezione, una postazione è riservata a pazienti acuti ed una ai pazienti cronici.

Le quattro postazioni centrali, al momento, sono riservate a pazienti negativi, data la loro comunicazione con la Sala Dialisi Cronici principale, di cui sfrutta l’ingresso e l’uscita.

Questa riorganizzazione strutturale è stata progettata per la sua flessibilità, dal momento che in questo modo sarà possibile ampliare il numero di postazioni dialitiche dedicate ai pazienti COVID positivi, qualora in futuro dovesse ripresentarsi un nuovo incremento di casi.


Dopo il riscontro delle prime positività tra i dializzati nella provincia di Parma, anche nei CAL periferici è stato attuato un protocollo di prevenzione e sicurezza analogo a quello seguito all’Ospedale Maggiore, anche se in alcuni Centri con ritardo e maggiori difficoltà.

Dalla seconda metà di marzo tutti i pazienti dializzati della provincia sono stati sottoposti a triage prima dell’ingresso in sala ed a tampone oro-rinofaringeo di screening. I casi sospetti hanno eseguito la seduta emodialitica in isolamento; i casi confermati sono stati, in base al quadro clinico, all’età e alle comorbilità, o gestiti a domicilio assicurando le sedute emodialitiche presso la Sala Contumaciale del Centro di appartenenza (qualora questo ne fosse sprovvisto nel Centro più vicino), oppure ricoverati presso i Reparti COVID dell’Ospedale Maggiore (alcuni presso l’Ospedale Vaio di Fidenza), effettuando il trattamento dialitico presso la Sezione COVID dell’AOU Parma.



Come si evince dalla Figura 4, il primo caso di positività tra pazienti dializzati è stato registrato il 07/03/2020 presso un CAL periferico (Traversetolo), mentre il primo caso dell’AOU è stato registrato il 14/03/2020. Il picco di casi positivi nei centri della provincia è stato osservato tra il 25/03 ed il 28/03/2020 (12 casi su 25), mentre nell’Ospedale Maggiore tra il 17/03 ed il 25/03/2020 (6 casi su 12).


Figura 4: Andamento giornaliero dei nuovi casi dell’AOU Parma e dei CAL della provincia dal 01/03 al 15/06/2020

La Tabella II mostra le caratteristiche epidemiologiche dei pazienti positivi, mentre la Tabella III ne mostra le caratteristiche cliniche e laboratoristiche.

  1. AOU Parma: 12 pazienti su 86 totali (13,8%) sono risultati positivi al tampone, di cui 10M e 2F, di età media di 72,9 ± 12,7 anni (range 51-89 anni), tutti di razza caucasica. Di questi soltanto 2 sono stati asintomatici (16,7%) e 2 sono stati paucisintomatici (16,7%), per cui sono stati mantenuti al domicilio. I restanti 8 pazienti sono stati ricoverati per lo sviluppo di polmonite interstiziale con alterazione degli scambi gassosi e/o peggioramento del quadro clinico generale. I pazienti deceduti sono 3/12 (25%) ed i guariti 9 (75%).
    Il 16,7% del personale sanitario (6/36) è risultato essere COVID positivo, in particolare 2/5 medici (entrambi paucisintomatici) e 4/22 infermieri (di cui 2 asintomatici).
  2. CAL periferici della provincia: 25 pazienti su 197 (12,7%) sono risultati positivi al tampone, di cui 20M e 5F, di età media 70,9 ± 16 (range 33-97), di cui 2 di razza africana, 1 asiatica ed i restanti di razza caucasica. Di questi 7/25 erano asintomatici e 18 sintomatici; 15 hanno richiesto ricovero ospedaliero e 10 sono stati gestiti al domicilio. I pazienti deceduti sono stati 6 (24%) ed i guariti 19 (76%).


  Totale Parma AOU Parma CAL periferici
Pazienti COVID + 37/283 12/86 25/197
M (%) 30 (81,1) 10 (83,3) 20 (80)
F (%) 7 (18,9) 2 (16,7) 5 (20)
Età media (range) 71,57 (33-97) 72,92 (51-89) 70,92 (33-97)
Ricovero (%) 23 (62,1) 8 (66,7) 15 (60)
Domicilio (%) 14 (37,9) 4 (33,3) 10 (40)
Guariti (%) 28 (75,7) 9 (75) 19 (76)
Deceduti (%) 9 (24,3) 3 (25) 6 (24)
Tabella II: Caratteristiche epidemiologiche dei pazienti COVID-19 positivi


  Pz COVID + totali Pz COVID + ricoverati Pz COVID + a domicilio
Pazienti COVID + (%): 37 23 (62,2) 14 (37,8)
M (%) 30 (81,1) 20 (87) 10 (71,4)
F (%) 7 (18,9) 3 (13) 4 (28,6)
Età media (range) 71,57 (33-97) 71 (33-90) 72,4 (46-97)
Peso secco (range) 71,8 (39,5-106) 74,9 (39,5-106) 66,6 (46-97)
Età dialitica media (range) 36,4 (0-143) 31 (0-138) 45,3 (1-143)
Ritmo dialitico 3/sett (%) 20 (54) 10 (43,5) 10 (71,4)
Ritmo dialitico 2/sett (%) 11 (29,7) 7 (30,4) 4 (28,6)
Ritmo dialitico 1/sett (%) 6 (16,2) 6 (26,1) 0
Comorbilità (%):
Diabete 16 (43,2) 9 (39,1) 7 (50)
Patologie cardiovascolari 21 (56,8) 12 (52,2) 9 (64,3)
Neoplasie 11 (29,7) 7 (30,4) 4 (28,6)
Ipertensione arteriosa 24 (64,9) 14 (60,9) 10 (71,4)
Obesità 8 (21,6) 6 (26,1) 2 (25)
BPCO 6 (16,2) 3 (13) 3 (50)
>3 comorbilità 15 (40,5) 8 (34,8) 7 (50)
Clinica (%):
Febbre 22 (59,5) 19 (82,6) 3 (21,4)
Dispnea 16 (43,2) 15 (65,2) 1 (7,1)
Polmonite 15 (40,5) 15 (65,2) 0
Diarrea 5 (13,5) 4 (17,4) 1 (7,1)
Asintomatici 9 (24,3) 1 (4,3) 8 (57,1)
Esami di laboratorio (%) *: 32 21 11
Leucopenia (<3500/uL) 7 (21,9) 5 (23,8) 2 (18,2)
Leucocitosi (>9500/uL) 2 (6,2) 1 (4,8) 1 (9,1)
Linfocitopenia (<1000/uL) 26 (81,2) 16 (76,2) 10 (91)
PCR>10 mg/L 24 (71,9) 19 (90,4) 5 (45,5)
Outcome (%):
Guariti 28 (75,7) 15 (65,2) 13 (92,9)
Deceduti 9 (24,3) 8 (34,8) 1 (7,1)
*I dati di laboratorio riguardano 32 pazienti su 37, i restanti non hanno eseguito esami ematochimici.
Tabella III: Caratteristiche cliniche-laboratoristiche ed outcome dei pazienti affetti da COVID-19 a Parma e provincia


Pazienti gestiti a domicilio

Quattordici pazienti su 37 (37,8%) sono stati gestiti a domicilio, di cui 8 asintomatici e 6 paucisintomatici. L’età media era di 72,4 ± 15,1 (range 46-97), con età dialitica media di 66,6 mesi (range 1-143), la maggior parte era in ritmo trisettimanale.

Tra le comorbilità il 71,4% presentava in anamnesi ipertensione arteriosa ed il 64,3% patologie cardiovascolari. Agli esami ematochimici il 91% presentava linfocitopenia (linfociti <1000/uL) e solo il 45,5% aveva PCR >10 mg/L.

Per quanto riguarda il trattamento solo 2 pazienti su 14 sono stati sottoposti a terapia antibiotica e con idrossiclorochina; di questi soltanto uno ha assunto anche colchicina.

Un solo paziente è deceduto.


Pazienti ricoverati

Ventitré pazienti su 37 (62,2%) sono stati ricoverati nei Reparti COVID dell’Ospedale Maggiore dell’Azienda Ospedaliera-Universitaria di Parma e dell’Ospedale Vaio di Fidenza dall’ASL Parma.

L’età media era di 71 ± 15,1 (range 33-90), con età dialitica media di 31 mesi (range 0-138); la maggior parte era in ritmo trisettimanale.

Tra le comorbilità il 60,9% dei pazienti era affetto da ipertensione arteriosa ed il 52,2% da patologie cardiovascolari.

Da un punto di vista clinico solo un paziente era asintomatico ed è stato ricoverato per l’età avanzata e le comorbilità, mentre i restanti erano sintomatici, di solito con febbre (82,6%) e/o dispnea (65,2%); 15 pazienti su 23 (65,2%) presentavano alla TC un quadro compatibile con polmonite interstiziale (score visivo dal 10% al 60%).

Agli esami ematochimici, il 76,2% dei pazienti presentava linfocitopenia e il 90,4% PCR elevata.

Durante la degenza la maggior parte dei pazienti è stata sottoposta a terapia con antibiotici, antivirali (lopinavir/ritonavir o darunavir/cobicistat) ed idrossiclorochina. Otto pazienti sono stati arruolati in uno studio sperimentale sull’utilizzazione della colchicina.

Otto pazienti su 37 sono deceduti.


Mortalità e letalità

Durante il periodo che intercorre tra il 01/03 ed il 15/06/2020 sono stati registrati in tutta la provincia di Parma 9 decessi su 37 pazienti dializzati affetti da COVID-19, con letalità per COVID-19 pari al 24,3%.

Sono stati inoltre registrati 11 decessi non associati a COVID-19 (prevalentemente causati da patologie cerebro- e cardio-vascolari acute) sul totale di 283 pazienti dializzati (Tabella IV).

I decessi totali di Parma e provincia nel periodo suddetto sono, pertanto, 20 su 283, con una mortalità corrispondente al 7,1% della popolazione totale di soggetti dializzati, percentuale molto più elevata se confrontata con quella dello stesso periodo dell’anno precedente (8 decessi su 279 pazienti – ossia il 2,8% – tra il 01/03 e il 15/06/2019).


  Decessi associati a COVID-19 Decessi NON associati

a COVID-19

Totale (%) 9/283 (3,2) 11/283 (3,9)
AOU Parma 3/86 5/86
Via Pintor 0 2/65
Sala Baganza 0 1/14
Langhirano 0 1/7
Colorno 0 0
Fidenza 3/37 2/37
San Secondo 1/14 0
Borgotaro 1/16 0
Fornovo 0 0
Traversetolo 1/11 0
Tabella IV: Decessi associati a COVID-19 e decessi non associati a COVID-19 (dal 01/03 al 15/06)



Il presente report descrive la riorganizzazione dei Centri di Emodialisi della provincia di Parma in seguito alla recente pandemia COVID-19.

Rispetto ai Centri Dialisi della Lombardia e della vicina Piacenza, i centri della nostra provincia hanno avuto il vantaggio di un ritardo di circa 10 giorni nel picco di incidenza di soggetti affetti da COVID-19, per cui è stata relativamente più agevole la preparazione nei confronti dell’ondata epidemica.

I protocolli di prevenzione attuati nei nostri Centri hanno permesso di individuare precocemente i soggetti infetti, spesso del tutto asintomatici, dal momento che le campagne di screening sono state rivolte a tutta la popolazione dei soggetti dializzati e tutti gli operatori sanitari, non soltanto quelli sintomatici o dopo contatto a rischio. La riorganizzazione delle sedute emodialitiche, ed in modo particolare la separazione fisica attuata precocemente, hanno consentito di assicurare il massimo isolamento dei pazienti infetti dai soggetti non positivi. Ciò ha probabilmente consentito di limitare un contagio su più vasta scala, in particolare nel Centro Dialisi dell’AOU Parma che ha rappresentato il centro di riferimento a livello provinciale, soprattutto per i casi più gravi, tutelando in questo modo sia i pazienti e le loro famiglie che gli operatori sanitari.

La percentuale di pazienti emodializzati contagiati nella provincia di Parma risulta essere complessivamente del 13%, in linea quindi con i dati cinesi del Renmin Hospital of Wuhan University (16%) e del Wuhan No. 1 Hospital (10,5%) e quelli italiani di Brescia (15%), Piacenza (16%) e Valle D’Aosta (17%) [913].

La letalità per COVID-19 nella nostra popolazione di pazienti emodializzati è stata del 24,3%, quindi inferiore ai dati iniziali pubblicati sia da alcuni Centri dialitici limitrofi (Piacenza 41%, Brescia 29%, Valle D’Aosta 28,6%) che da Centri Americani come quello della Columbia University Irving Medical Center (31%) [1114]. Al contrario, nei Centri dialitici cinesi di Wuhan sopra descritti è stata registrata una letalità inferiore (16,2% al Renmin Hospital of Wuhan University e 13,3% al Wuhan No. 1 Hospital), probabilmente associata anche ad un’età media più bassa (66 anni) [9,10].

È da considerare, infine, che i pazienti affetti da IRC in trattamento dialitico intermittente, pur sviluppando mediamente un quadro clinico meno severo, sono caratterizzati da un tasso di letalità nettamente superiore a quello della popolazione generale (in Italia del 13,9% – aggiornato al 16/06/2020 – con 33209 decessi su 238082 pazienti colpiti) a testimonianza della maggiore fragilità di questa categoria di pazienti [2].

Dalla nostra esperienza è emersa, in conclusione, l’importanza delle misure di contenimento attuate precocemente, oltre alla separazione fisica dei pazienti positivi e dei sospetti in sezioni dedicate gestite da équipes separate, in parallelo ad una politica di tamponi oro-rinofaringei fin da subito estesa sia a i pazienti che al personale sanitario.




  1. World Health Organization, 2020. “Coronavirus disease (COVID-2019) situation reports.” https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019 (accesso il 15 giugno 2020).
  2. Istituto Superiore di Sanità, 2020. “Epidemia COVID-19. Aggiornamento nazionale 16 giugno 2020. Appendice al bollettino con il dettaglio regionale.” https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/bollettino/Bolletino-sorveglianza-integrata-COVID-19_16-giugno-2020_appendix.pdf (accesso il 15 giugno 2020).
  3. Meijers B, Messa P, Ronco C. Safeguarding the Maintenance Hemodialysis Patient Population during the Coronavirus Disease 19 Pandemic. Blood Purif 2020; 49:259-64. https://doi.org/10.1159/000507537
  4. Li J, Xu G. Lessons from the Experience in Wuhan to Reduce Risk of COVID-19 Infection in Patients Undergoing Long-Term Hemodialysis. CJASN 2020; 15:717-19. https://doi.org/10.2215/CJN.03420320
  5. Syed-Ahmed M, Narayanan M. Immune dysfunction and risk of infection in chronic kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis 2019; 26(1):8-15. https://doi.org/10.1053/j.ackd.2019.01.004
  6. Cohen G, Horl WH. Immune dysfunction in uremia. An update. Toxins 2012; 4:962-90. https://doi.org/10.3390/toxins4110962
  7. Naicker S, Yang C, Hwang S, Liu C, Jha V. The Novel Coronavirus 2019 Epidemic and Kidneys. Kidney Int 2020; 97(5):824-28. https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.03.001
  8. Rombolà G, Heidempergher M, Pedrini L, Farina M, Aucella F, Messa P, Brunori G. Practical indications for the prevention and management of SARS-CoV-2 in ambulatory dialysis patients: lessons from the first phase of the epidemics in Lombardy. J Nephrol 2020; 33(2):193-96. https://doi.org/10.1007/s40620-020-00727-y
  9. Ma Y, Diao B, Lv X, Zhu J, Liang W, Liu L, Bu W, Cheng H, Zhang S, Shi M, Ding G. 2019 novel coronavirus disease in hemodialysis (HD) patients: Report from one HD center in Wuhan China. MedRxiv 2020. https://doi.org/10.1101/2020.02.24.20027201
  10. Li C, Min Yonglong M, Can T, Dongdong M, Sheng W, Haifeng L, Fei F. An Analysis on the Clinical Features of MHD Patients with Coronavirus Disease 2019: A Single Center Study. Infect Disease 2020; preprint. https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-18043/v1
  11. Alberici F, Delbarba E, Manenti C, et al. A report from the Brescia Renal COVID Task Force on the clinical characteristics and short-term outcome of hemodialysis patients with SARS-CoV-2 infection. Kidney Int 2020; 98(1):20-26. https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.04.030
  12. Scarpioni R, Manini A, Valsania T, De Amicis S, et al. Influenza da Covid-19 e impatto sui pazienti con nefropatia: l’esperienza del Centro di Piacenza. G Ital Nefrol 2020; 37(2):4.
  13. Manes M, Radin E, Pellù V, Molino A, Gabrielli D, Paternoster G, Parodi E, Priante L, Catania A, Doveri G. Report preliminare dell’outbreak di Covid-19 nei centri dialisi della Valle d’Aosta. G Ital Nefrol 2020; 37(3):3. 
  14. Valeri A, Robbins-Juarez S, Stevens J, Ahn W, Rao M, Radhakrishnan J, Gharavi A, et al. Presentation and Outcomes of Patients with ESKD and COVID-19. JASN 2020; 31(7):1409-15. https://doi.org/10.1681/ASN.2020040470

The peak of the Coronavirus emergency and hemodialysis patients: the experience of the Dialysis Center in Crema


Lombardy was violently hit by Covid-19 between the end of February and the beginning of March 2020. On 09.05.2020 there were 81225 total registered Covid-19+ cases (8051 / million inhabitants) with 14924 deaths (1479 deaths / million inhabitants). The province of Cremona presented a higher number of Covid-19+ cases and a worse relative mortality than the already high regional average.

Patients on regular hemodialysis treatment present a high risk of infection due to the co-pathologies present, while healthcare workers may represent a risk for themselves and for the patients, due to the treatment environment and the close contact with them.

All patients and healthcare workers of the Dialysis Center in Crema were evaluated (oro-pharyngeal swab for viral RNA research, qualitative anti-Covid-19 antibodies, quantitative IgG antibodies, co-pathologies), regardless of the symptomatology, over a 60-day period.

Hemodialysis patients have a risk of infection that is 12.7 times that of the local population, while healthcare workers outperform the patients for Covid-positivity (30.3% vs 21.6%). Lethality in infected patients is high (31% of Covid-19+ subjects), while it is zero among healthcare professionals. The antibody response (qualitative and quantitative) in Covid-19+ patients is adequate, when compared to that of Covid-19+ healthcare staff.

In our Center, the most critical phase lasted about 45 days but, thanks to the measures taken, it was possible to make the dialysis area Covid-free, as it remains after 128 days.


Keywords: Covid-19, Haemodialysis, LIAISON SARS-CoV2 S1/S2, JusCheck 2019-nCoVIgG/IgM

Sorry, this entry is only available in Italian. For the sake of viewer convenience, the content is shown below in the alternative language. You may click the link to switch the active language.


Nota degli autori: Questo contributo presenta dati che si riferiscono al maggio 2020 ma riteniamo che risulti tuttora interessante per i lettori del GIN per due ragioni. Da un lato, l’epidemia Covid-19 ha colpito la provincia di Cremona con grande violenza, facendo registrare numeri ben più alti rispetto alle già altissime medie regionali; dall’altro, la rilevazione della risposta anticorpale (qualitativa e quantitativa) nei pazienti e negli operatori sanitari della nostra Unità Operativa permette di integrare i dati clinici e di meglio definire la risposta immunologica. Tanto più se si considera l’attuale seconda ondata che sta attraversando l’Europa e le preoccupazioni legate all’arrivo della stagione invernale. Grazie agli sforzi compiuti e ai provvedimenti presi nelle settimane di massima criticità che descriviamo qui, siamo fieri di riportare che la nostra Unità Operativa rimane Covid-free dopo 128 giorni.

Pandemia Covid-19 in Italia, Lombardia e ASST-Crema

È necessario premettere alcuni dati e considerazioni per un quadro d’insieme del problema Covid-19 nel bacino d’utenza dell’Ospedale di Crema (ASST-Crema), in provincia di Cremona.

Il Paese più colpito in Europa, con caratteristiche socio-economiche raffrontabili all’Italia, è la Spagna, di cui vengono riportati in Fig. 1 e 2 i casi ed i decessi per Covid-19, secondo i dati al 09.05.2020 (superando così l’Italia che deteneva precedentemente il primato) [12].

La Lombardia è la regione italiana a più alto sviluppo industriale e quella con il più alto numero di abitanti (10088484), con una densità di 422 abitanti/Km2. Essa è stata investita violentemente dal Covid-19 tra la fine di febbraio e l’inizio di marzo 2020.

Al 09.05.2020 si registravano in questa regione 81225 casi totali Covid-19+ (8051 / milione di abitanti = 8.05 / 1000 abitanti), con 14924 decessi (18.3% di tutti i casi registrati, con 1479 decessi / milione di abitanti = 1.479 / 1000 abitanti) [3].

Alla stessa data, i soggetti contagiati nella Provincia di Cremona, alla quale ASST-Crema appartiene, sono 6242, su una popolazione provinciale di 360444 abitanti (= 17.3 casi/1000 abitanti), con 1044 decessi (= 289 decessi / 1000 abitanti; 16% di tutti i casi registrati) [3].

Il confronto con i dati della Regione Lombardia indica che questo territorio è stato investito dall’epidemia con una frequenza 2.14 volte più alta, registrando con una mortalità 1.95 volte più alta rispetto alle medie regionali (Fig. 1 e 2).


Figura 1: Casi Covid-19 per milione di abitanti


Figura 2: Mortalità Covid-19 per milione di abitanti


L’Ospedale di Crema (ASST-Crema) serve un bacino d’utenza di 160000 abitanti e l’Unità Operativa di Nefrologia e Dialisi soddisfa le richieste di terapia dialitica (emodialisi e dialisi peritoneale) per un numero totale di 90-100 pazienti. Il bacino d’utenza confina direttamente con la “zona rossa” (contente circa 50000 abitanti), identificata come l’origine del focolaio Covid-19 (Fig. 3).


Figura 3: Il punto di partenza di Covid-19 in Italia e la “zona rossa”


Questa situazione ha richiesto una serie di provvedimenti rapidi ed impegnativi da parte dell’Ospedale di Crema, che ha dovuto prendere in cura centinaia di pazienti Covid+ in poche settimane. Sul versante nefrologico, si è organizzata l’attività in modo da contenere la diffusione del virus, trattare i pazienti con nefropatia acuta da Covid-19 e infine garantire la continuità dialitica ai soggetti in trattamento dialitico regolare.


Dialisi e Covid-19

I trattamenti dialitici sono terapie salvavita per i pazienti con insufficienza renale acuta e cronica, ma rappresentano un fattore di rischio in termini di trasmissione del Covid-19, a causa di una serie di elementi tecnici e logistici, che investono i pazienti e gli operatori sanitari dedicati [412].

I rischi maggiori per i pazienti sono:

  • Periodo di stazionamento nelle sale di dialisi (in media 15 h/settimana);
  • Contiguità o stretto contatto tra i soggetti in corso di trattamento, tempi di attesa prima del trattamento in spazi chiusi, tempi di contatto nel corso di viaggi collettivi al/dal Centro dialisi;
  • Comorbidità elevata con immunodepressione secondaria alla condizione uremica, che comporta spesso uno stato di anergia, con conseguente paucisintomaticità.

I rischi per il personale sanitario sono:

  • Tempi prolungati di contatto con i pazienti in ambiente chiuso (36-48 h/settimana) e tra i componenti dell’equipe;
  • Contatti ravvicinati e fisici diretti (fasi di inizio e fine dialisi, manovre in corso di dialisi, puntura fistola artero-venosa, gestione cateteri endovascolari).

Il Centro Dialisi può considerarsi come un’unica popolazione, composta da pazienti ed operatori sanitari confinati in uno spazio “chiuso” (ad alto rischio di contatto interno) e nello stesso tempo “aperto”, con pazienti ed operatori che, ad intervalli regolari, si muovono dentro e fuori questo spazio (alto rischio di contatto esterno, rischio importato).

Al rischio clinico-epidemiologico si aggiunge quello delle risorse umane: gli operatori sanitari, in caso di infezione, devono essere sospesi dal servizio senza possibilità di sostituzione a causa della loro alta specializzazione (medici ed infermieri). Questo ha ripercussioni gravi sui carichi di lavoro dal momento che l’attività resta comunque invariata, se non addirittura aumentata (trattamenti in isolamento, manovre rallentate dalle precauzioni particolari, triage, ecc.) ed è di necessità distribuita su un numero inferiore di operatori.

Un’indagine in Lombardia rileva la situazione preoccupante per i centri dialisi di questa regione [6].


Materiale e metodi

Tra il 06.03.2020 ed il 15.03.2020, dopo la rilevazione di un soggetto emodializzato Covid+, sono stati sottoposti a tampone tutti i soggetti in emodialisi e tutti gli operatori dell’area di dialisi dell’Ospedale di Crema con l’obiettivo di:

  • Identificare i soggetti positivi e contagiosi, indipendentemente dalla sintomatologia. L’area di dialisi, infatti, è da considerarsi una zona ad alto rischio.
  • Separare i soggetti positivi, potenzialmente infettanti, dai negativi, in modo da ridurre la diffusione del virus in una popolazione ad altissimo rischio per co-patologie aggiunte alla condizione uremica ed elevata età media.
  • Definire, al tempo zero, la situazione di un Centro dialisi nelle fasi iniziali dell’epidemia, seguendo strettamente la situazione nel tempo, onde limitare la diffusione dell’infezione.

Pazienti ed operatori sanitari sono stati considerati soggetti potenzialmente infettati, infettanti, infettabili.


Soggetti in Dialisi peritoneale

Non sono stati sottoposti a tampone oro-faringeo i soggetti in dialisi peritoneale, in quanto già in una condizione di isolamento domiciliare e quindi senza i rischi aggiuntivi e specifici dei soggetti in emodialisi (spostamenti casa-ospedale). Nei due mesi di osservazione, uno solo dei 13 pazienti in dialisi peritoneale è risultato positivo al Tampone O-F in occasione del ricovero ospedaliero, non correlabile a sintomi Covid-19, a seguito dell’emodialisi. Il paziente non ha ricevuto terapia specifica per infezione Covid-19.


Provvedimenti per limitare la diffusione dell’infezione da Covid-19 [13]

  • Gli Operatori Covid+ sono stati sospesi dal servizio sulla base della sola positività, quindi indipendentemente dal quadro clinico;
  • Per tutti gli operatori sono stati adottati dispositivi individuali (DPI) ad alta protezione (mascherine chirurgiche, FFP2/FFP3, tute, camici idrorepellenti, occhiali, copriscarpe, guanti, copricapo) per l’assistenza di tutti i pazienti, indipendentemente dalla positività Covid-19 degli stessi. I pazienti Covid-19+ sono stati trattati in sale separate, ma non in un vero e proprio isolamento, in quanto il percorso Covid-free verso le sale dialisi è comune a quello riservato ai soggetti Covid-19+;
  • Per i Soggetti Covid-19+ necessitanti di ventilazione invasiva in UTI si sono impiegati gli attacchi per l’acqua già presenti. È stato predisposto un attacco aggiuntivo nella UO di Pneumologia, per l’emodialisi di soggetti in ventilazione non invasiva, o con indicazione ad osservazione intensiva respiratoria;
  • Triage di pazienti ed operatori prima dell’ingresso in Sala dialisi, con rilevazione della temperatura corporea (termometro digitale o ad infrarossi) e della sintomatologia;
  • Disinfezione delle mani dei pazienti prima dell’entrata in dialisi, come d’abitudine, mediante l’installazione di erogatori di disinfettante;
  • Divieto di accesso alla sala dialisi per gli accompagnatori;
  • Distribuzione di istruzioni scritte ad operatori e pazienti sulle misure da seguire a domicilio e durante i viaggi da/al Centro Dialisi, per la prevenzione della diffusione del Covid-19;
  • Nebulizzazione con perossido di idrogeno nelle sale-dialisi, oltre alla sanificazione e disinfezione particolari.


Rilevazione eseguite

  • Identificazione delle co-patologie

Sono state valutate nei pazienti e negli operatori le co-patologie indicate in letteratura come fattori di rischio per infezione da Coronavirus (neoplasia, diabete mellito, malattia cardiovascolare, ipertensione arteriosa, deficit immunitari, malattia respiratoria, obesità), in aggiunta alla malattia renale. È stata inserita come fattore generico di rischio anche la condizione di deficit cognitivo severo, considerando che tale condizione può rendere il soggetto meno attento alle raccomandazioni di prevenzione in senso lato. Per ognuna delle patologie elencate sopra è stato attribuito 1 punto (range del punteggio: min 1-max 9).


  • Tampone oro-naso-faringeo [1415]

Sono stati sottoposti a tampone oro-naso-faringeo, in un periodo di soli 10 giorni, tutti i 74 soggetti emodializzati e i 33 operatori sanitari (medici, infermieri, OTA/OSS) dell’area di dialisi, per un numero complessivo di 107 soggetti, che potremmo considerare la popolazione circoscritta di dialisi.


  • Determinazione qualitativa anticorpi IgM-IgG (JusCheck 2019-nCoV IgG/IgM) su pazienti Covid positivi e negativi [1617]

Al 15.04.2020, a distanza di circa 3-4 settimane (24 ± 5 giorni) dall’esecuzione del tampone oro-faringeo, sono stati testati gli anticorpi sierici con metodica qualitativa (JusCheck 2019-nCoV IgG/IgM Test rapido ACRO BIOTEC) su 68 pazienti (positivi e negativi, con l’esclusione dei deceduti e di un paziente positivo al tampone da qualche giorno) onde meglio identificare i soggetti che, pur negativi al tampone, presentassero una condizione di risposta immunologica al Covid-19 senza sintomatologia clinica.

Il test impiegato è un test immunocromatografico rapido per la rilevazione qualitativa degli anticorpi IgG ed IgM del virus 2019-nCov in campioni umani di sangue intero, siero, plasma. La scheda tecnica dichiara l’alta sensibilità e specificità del test. In particolare:

  • per le IgG, la sensibilità relativa è 100%, la specificità relativa 98% e l’accuratezza 98.6%;
  • per le IgM, la sensibilità relativa è 85%, la specificità relativa 96%, l’accuratezza 92.9%.

Il test non presenta reattività crociata con virus anti-influenza A e B, anti-RSV, anti-Adenovirus, HbsAg, anti-sifilide, anti-H. Pylori, anti-HIV, anti-HCV.


  • Determinazione quantitativa anticorpi sierici IgG (LIAISON SARS-CoV2 S1/S2) [1823]

La metodica è quantitativa per gli anticorpi specifici di classe IgG anti-S1 e anti-S2 in campioni di siero e plasma umano, fornendo un’indicazione della presenza di anticorpi IgG neutralizzanti diretti contro il SARS-CoV-2. Tali anticorpi non indicano che il paziente non sia contagioso e non si sa, al momento, per quanto tempo questi anticorpi rimangano rilevabili [2]. Sensibilità e specificità del test sono rispettivamente: 97.4% e 98.9%.

La glicoproteina spike (S) del coronavirus è una proteina di fusione virale di classe I presente sull’envelope esterno del virione e svolge un ruolo fondamentale nell’infezione virale, riconoscendo i recettori delle cellule ospiti e mediando la fusione delle membrane virali e cellulari. La proteina S comprende due subunità funzionali responsabili del legame con il recettore della cellula ospite (subunità S1) e della fusione della membrana che riveste il virus con quella della cellula ospite (subunità S2) [3]. La proteina spike ed il suo antigene sono il principale target antigenico per gli anticorpi neutralizzanti. I valori di riferimento espressi in AU/ml sono: Negativo <12.0; Dubbio 12.0-14.9; Positivo >=15.0.

Il tempo di conversione è un elemento chiave per stabilire la finestra di tempo appropriata per l’impiego del test sierologico. Pubblicazioni recenti indicano che la mediana per la conversione IgG è tra 9 e 14 giorni dall’inizio della malattia [4,5]. Tuttavia, dal momento che l’RNA virale può essere rilevato in pazienti dopo 20 o più giorni, la positività delle IgG non dovrebbe essere interpretata come la fine della contagiosità del soggetto. Per il momento, in mancanza di dati scientifici, non è possibile concludere se gli anticorpi neutralizzanti IgG contro SARS-CoV-2 assicurino una immunità di lungo termine verso il virus o se proteggano il soggetto da una reinfezione [6].


  • Determinazione quantitativa anticorpi sierici IgG (LIAISON SARS-CoV2 S1/S2) su operatori sanitari

A circa 6 settimane (41 ± 12 giorni) dall’esecuzione del tampone oro-faringeo, sono stati valutati gli anticorpi IgG sul siero di 30 Operatori, mediante il test LIAISON SARS-CoV2 S1/S2 (DiaSorin).


  • Determinazione quantitativa anticorpi sierici IgG (LIAISON SARS-CoV2 S1/S2) su pazienti Covid positivi e negativi

A 8-9 settimane dall’esecuzione del tampone naso-faringeo sono state determinate le IgG sul siero di 69 pazienti (59 Covid-19 negativi e 10 Covid-19 positivi).


Figura 4: Timeline dei controlli eseguiti su pazienti emodializzati ed operatori sanitari


Risultati e considerazioni

Tampone oro-naso-faringeo (TONF) per Covid-19

Le caratteristiche pazienti testati con tampone oro-faringeo erano: numero 74; età 66.28 ± 14 anni; maschi 52; femmine 22; età dialitica 3.5 ± 3 anni (dato molto disperso).

Le caratteristiche degli operatori testati con tampone oro-faringeo erano: numero 33; età 50.5 ± 10.3 anni; maschi 6; femmine 27.

Nelle Figure 6 e 7 sono indicati i dati di positività al tampone nella “popolazione del Centro Dialisi” (pazienti + infermieri + OTA/OSS + medici) in un periodo di osservazione di 61 giorni.


Figura 5: Tamponi oro-faringei nella “popolazione dialisi”


Figura 6: Risultati tampone oro-faringeo nella “popolazione dialisi”


Nei 107 soggetti della “popolazione dialisi”, la positività complessiva è pari al 24.2%, ben più alta della percentuale sulla popolazione generale.

Anche la percentuale di positività degli emodializzati (21.6%) è più alta della percentuale sulla popolazione generale (1.7%).

Nel sottogruppo degli operatori sanitari si arriva ad una positività del 30.3%, quindi ancora più alta di quella osservata nei pazienti emodializzati (Fig. 5 e 6). Questo dato colpisce in modo particolare, dal momento che questi soggetti non hanno co-patologie (a parte qualche iperteso) e sono notevolmente più giovani dei dializzati. Un elemento di rischio potrebbe essere rintracciato nel tempo di esposizione ambientale nelle aree di dialisi, dove un paziente staziona per 10-14 ore/settimana, gli operatori per ben 36-45 ore/settimana.

L’Ospedale di Crema, compresa l’UO di Nefrologia e Dialisi, è stato un ospedale Covid+ per quasi due mesi con l’eccezione di alcune Unità Operative (Ostetricia-ginecologia, Psichiatria).

Pur con le limitazioni metodologiche, i casi Covid-19+ nei soggetti emodializzati e negli operatori sanitari del nostro Centro risultano rispettivamente 12.7 e 17.9 volte superiori ai casi nella popolazione generale.

Dati provvisori regionali al 22.04.2020 mostravano che, dei 1401 Operatori sanitari dell’ASST-Crema, 695 (= 50%) sono stati sottoposti a tampone oro-naso-faringeo, di cui 179 (26%) sono risultati Covid+. Pertanto, la percentuale dei soggetti emodializzati Covid-19+ è anche inferiore a quella degli Operatori dell’intero ospedale (21% vs 26%).

Se il dato degli emodializzati può trovare “compatibilità” con l’età e le co-patologie, non si può dire lo stesso per quello degli Operatori sanitari dell’Area di Dialisi. Questi ultimi hanno pagato un prezzo elevato all’infezione, probabilmente per l’alto rischio costituito dai contatti stretti e estesi nel tempo, in un ambiente contemporaneamente “chiuso” ed “aperto”.


Ricovero ospedaliero e trattamento dei pazienti Covid+

Dei 16 pazienti Covid+, 11 sono stati ricoverati e 5 lasciati a domicilio, dopo aver fornito tutte le istruzioni relative alla prevenzione e lasciando invariati gli spostamenti tra Centro-Dialisi ed abitazione. Tra questi pazienti non ricoverati non vi è stato alcun decesso.


Figura 7: Outcome e terapia nei soggetti emodializzati Covid+


Degli 11 soggetti ricoverati, sui quali non sono state determinate le citochine infiammatorie, 10 sono stati trattati con terapia anti-retrovirale, idrossiclorochina, antibiotici ed eparina a basso peso molecolare. Di questi, 5 sono deceduti.

Non è possibile valutare l’impatto della terapia sull’outcome, a causa del piccolo campione. Si può però dire che i pazienti lasciati a domicilio hanno presentato un quadro clinico lieve e che sono guariti nel 100% dei casi senza terapia. Dei 10 pazienti ricoverati con quadro clinico di media gravità e trattati secondo le linee guida, il 50% ha superato la malattia ed il 50% è deceduto.


Graduazione delle co-patologie

Le co-patologie presenti nei pazienti sono mediamente in numero di 4.1 ± 1.2 mentre, negli operatori, la media è di 0.48 ± 0.66. Tra questi ultimi si rileva semplicemente qualche soggetto affetto da ipertensione arteriosa.

Il fattore co-patologie è quindi nettamente discrepante fra i due gruppi e sbilanciato a sfavore degli emodializzati, come prevedibile.


Determinazione anticorpi IgM-IgG (JusCheck) nei soggetti emodializzati

A distanza di circa 3-4 settimane (24 ± 5 giorni) sono stati testati gli anticorpi su tutti pazienti con metodica qualitativa JusCheck 2019-nCoV IgG/IgM Test rapido ACRO BIOTEC (si veda Fig. 8). Si è così evidenziato che tra i soggetti con tampone negativo (n. 58) solo due (3.4%) hanno presentato, a distanza di circa 4 settimane, la presenza di IgG. Pertanto, questi due soggetti dovrebbero essere considerati come casi totalmente asintomatici di infezione e con tampone “falso negativo”.

Tra i soggetti con tampone positivo (n. 9) che si sono negativizzati si sono riscontrate IgG positive nel 100% dei casi.

Le IgM sono risultate negative in tutti i pazienti con tampone negativo, mentre sono risultate positive in 4 dei 9 soggetti positivi (44.4%).

Le IgM sembrano ridursi, fino a non essere più determinabili, dopo circa tre settimane dall’inizio dell’infezione; pertanto, è anche possibile che al tempo delle determinazioni eseguite le IgM fossero già in gran parte non determinabili.

Comunque, la metodica impiegata risulta possedere una bassa specificità per l’identificazione delle IgM; tale dato non è stato ritenuto valido per altri tipi di considerazione e non sarebbe più clinicamente utile dopo la fase iniziale.


Figura 8: JusCheck in 67 soggetti emodializzati


Determinazione Ab IgG LIAISON SARS-CoV2 S1/S2 negli operatori sanitari

I soggetti con tampone positivo sviluppano IgG nell’89% dei casi; il contrario si osserva nei soggetti tampone-negativi che rivelano positività per IgG solo nel 10% dei casi e negatività nel 90%, restando quindi soggetti a rischio.

Solo due dei soggetti tampone-negativi risultano possedere IgG quindi, eventualmente, di non essere suscettibili all’infezione e non infettanti. Tali soggetti hanno probabilmente avuto contatto con il virus nel periodo “finestra” tra il tampone oro-faringeo e la determinazione delle IgG ed hanno sviluppato anticorpi, in assenza di sintomatologia; in alternativa, potrebbe trattarsi di due casi di falsi negativi al tampone O-F. Comunque, come sopra detto, non è escluso che un soggetto con IgG positive possa ancora essere infettante e ciò va chiarito ripetendo il tampone O-F. Inoltre, non è ancora stato stabilito per quanto tempo un paziente possa conservare gli anticorpi neutralizzanti e sia protetto da una reinfezione.

Complessivamente, comunque, c’è una buona corrispondenza tra tampone oro-faringeo e IgG, almeno nell’arco temporale considerato.

All’11.05.2020, la Regione Lombardia ha determinato le IgG (metodica Diasorin) su 25331 operatori sanitari, 3516 dei quali sono risultati positivi per IgG (13.9%). Tale dato conferma che l’insieme di tutti gli Operatori del nostro Centro Dialisi, con un tasso di infezione/contatto pari al 34.4% (10 positivi / 29), ha avuto un contatto/risposta all’infezione 2.5 volte superiore alla media regionale e 2.2 volte superiore a quello (15.9%) dell’intera ATS di appartenenza (ATS Valpadana).


Figura 9: IgG negli operatori sanitari in base al risultato del tampone


Determinazione Ab IgG LIAISON SARS-CoV2 S1/S2 nei soggetti emodializzati

Nei soggetti Covid-positivi, le IgG sono risultate positive (>=15 AU) nel 100% dei casi (9/9). Un solo paziente su 10 è risultato negativo, in quanto al momento del test anticorpale non aveva ancora contratto l’infezione e risultava negativo.

Nei soggetti Covid-negativi le IgG sono risultate negative (<15) nel 100% dei casi (58/58).

Anche nei pazienti si conferma la corrispondenza fra tampone O-F ed IgG.


Pazienti testati per IgG (n. 69) IgG pos IgG neg
Covid+ 9 0
Covid- 0 58
Tabella I


Confronto metodica JusCheck e Ab IgG LIAISON SARS-CoV2 S1/S2 nei soggetti emodializzati Covid+

Il siero di 9 dei 10 pazienti Covid+ è stato testato con le due metodiche, che sono risultate sovrapponibili al 100% (positività JusCheck: n. 9; positività Ab IgG LIAISON SARS-CoV2 S1/S2: n. 9).



Tra i pazienti, dei 16 soggetti positivi con malattia manifesta, 5 sono deceduti (4 maschi ed 1 femmina, 80% vs 20 %), e 11 sono guariti.

La mortalità complessiva su tutti gli emodializzati è stata5/74 = 6.7%(maschi 7.6% vs femmine 4.5%).

La mortalità tra i pazienti positivi a Covid-19 è stata 5/16 = 31% (13 maschi vs 3 femmine, 81 % vs 19%)

Non vi è stato nessun decesso tra gli operatori sanitari.


Andamento nel tempo dei casi di Centro

L’osservazione si è svolta sull’arco di 61 giorni, a partire dal riscontro del primo caso di positività vedi (Fig. 10).

Il valore massimo dei tamponi positivi si è raggiunto al 28° giorno, con riduzione rapida in circa 2 settimane fino all’azzeramento, in correlazione con la negativizzazione completa dei casi.

Il primo decesso si è verificato al 16° giorno. Tutti i decessi si sono conclusi nell’arco di circa 4 settimane dall’inizio dell’epidemia.

La mortalità complessiva nella popolazione degli emodializzati è alta (6.7%); ancora più alta tra i positivi (31.2%), con la concentrazione dei decessi nei primi 26 giorni.

Non si sono osservati nuovi casi Covid+ dopo il 28° giorno, rendendo il Centro Covid-free. È continuata comunque la sorveglianza clinica stretta (triage pazienti ed operatori), con le misure di massima protezione sopra indicate.


Figura 10: Pazienti con tampone O-F positivo e/o malattia: andamento cumulativo dei tamponi positivi (linea blu), delle conversioni negative (2 tamponi consecutivi negativi) (linea rossa) e dei soggetti deceduti (linea gialla)



In un contesto geografico ad elevatissima prevalenza di Covid-19 (1.7/100 abitanti), gli emodializzati presentano un rischio di infezione 12.7 volte quello della popolazione locale, coerentemente con l’età dei soggetti e le co-patologie.

Gli operatori sanitari dell’Area di dialisi superano gli stessi soggetti emodializzati per positività al Covid (30.3% vs 21.6%), nonostante la minore età e la quasi assenza di co-patologie; ciò indica come l’esposizione, in termini di tempo e di contatto stretto, sia il principale fattore di rischio, rendendo stringenti le misure di prevenzione massima (DPI, disinfezione ambienti, triage pazienti ed operatori, ecc.).

L’alta letalità negli emodializzati è rappresentata dai 5 decessi (= 31% dei casi Covid-positivi) clinicamente attribuibili all’infezione, a conferma della fragilità biologica di questi soggetti; tuttavia, pur con le dovute riserve, l’effetto sulla mortalità della nostra popolazione dialitica potrà essere meglio definito su un più lungo periodo di tempo, confrontandola con la mortalità non-Covid. Ciò aiuterà a rispondere alla seguente domanda: quanti decessi sono stati accelerati dal “Covid wind”, che ha fatto contemporaneamente cadere molte foglie già destinate comunque a cadere in breve tempo?

La risposta anticorpale (qualitativa e quantitativa) nei pazienti Covid-19 positivi è adeguata, se raffrontata con quella degli operatori positivi.

La determinazione degli anticorpi integra i dati clinici e consente di meglio definire la risposta immunologica dei soggetti e la loro eventuale suscettibilità al virus; in particolare, i test quantitativi consentiranno di seguire il titolo anticorpale nel tempo, valutandone l’effetto protettivo e determinando eventuali scelte organizzative (raggruppamento di pazienti nel corso delle sedute emodialitiche, isolamento, ecc.).

Esiste una totale corrispondenza tra Tampone O-F, anticorpi qualitativi e quantitativi, ad indicare l’affidabilità di tali esami. La fase di massima criticità è durata circa 45 giorni. L’esecuzione precoce ed estesa di tamponi O-F e test immunologici ha probabilmente contribuito, dopo 128 giorni dall’individuazione del primo caso positivo, a rendere l’Area di dialisi Covid-free, senza necessità di emodialisi in isolamento.

Il rischio infettivo rimane per almeno il 78% dei pazienti (58/74) e per il 65.5% degli operatori sanitari (19/29). Per il momento non resta che continuare l’opera di contenimento dell’infezione, della diagnosi precoce e della migliore terapia.




  1. World Health Organization. Coronavirus Disease (COVID-19) Dashboard.
  2. https://www.worldometers.info/coronavirus/
  3. Ministero della Salute. Nuovo Coronavirus. 
  4. Center for Disease Control and Prevention. Interim additional Guidance for Infection Prevention and Control. Recommendations for Patients with Suspected or Confirmed COVID-19 in Outpatient Haemodialysis Facilities. 2020. 
  5. Basile C, et al: Recommendations for prevention, mitigation and containment of the emerging SARS-CoV-2 (Covid 19) pandemic in haemodialysis centers. Nephrol Dial Transplant 2020; 35(5):737-41. https://doi.org/10.1093/ndt/gfaa069
  6. Rombolà G, Brunini F. COVID-19 and Dialysis: why we should be worried. J Nephrol 2020; 33:401-03. https://doi.org/10.1007/s40620-020-00737-w
  7. World Health Organization. Rational use of Personal Protective Equipment for Coronavirus Disease (COVID-19) and considerations during severe shortages: Interim Guidance. 2020. 
  8. Rombolà G, Hedenperger M, Pedrini L, et al. Practical indications for the prevention and management of SARSCov-2 in ambulatory dialysis patients: lessons from the first phase of the epidemics in Lombardy. J Nephrol 2020; 33(2):193-96. https://doi.org/10.1007/s40620-020-00727-y
  9. Watnick S, McNamara E. On the frontline of the COVID-19 Outbreak. Keeping patients on long term dialysis safe. CJASN 2020; 15:710-13. https://doi.org/10.2215/CJN.03540320
  10. Burgner A, et al. COVID-19 and the Inpatient Dialysis Unit. Managing resources during Contingency Planning Pre-crisis. CJASN 2020; 15(5):720-22. https://doi.org/HYPERLINK “https://doi.org/10.2215/CJN.03750320″2215/CJN.03750320
  11. Meijers B, Messa P, Ronco C. Safeguarding the Maintenance Hemodialysis Patient Population during the Coronavirus Disease 19 Pandemic. Blood Purification 2020; 49:259-64. https://doi.org/10.1159/000507537
  12. Kliger AS, Silberzsweig J. Mitigating risk of COVID-19 in Dialysis Facilities. CJASN 2020; 15(5):707-09. https://doi.org/10.2215/CJN.03340320
  13. Istituto Superiore di Sanità. Raccomandazioni ad interim sulla sanificazione di strutture non sanitarie nell’attuale emergenza COVID-19: superfici, ambienti interni e abbigliamento. Versione del 15maggio 2020.Gruppo di Lavoro ISS Biocidi COVID-19 2020, 28p. Rapporto ISS COVID-19 n. 25/2020
  14. To KK, Tsang OT, Yip CC, et al. Consistent Detection of 2019 Novel Coronavirus in Saliva. Clin Infect Dis 2020; 71(15):841-43. https://doi.org/10.1093/cid/ciaa149
  15. To KK, Tsang OT, et al. Temporal profiles of viral load in posterior oropharyngeal saliva samples and serum antibody responses during infection by SARS-Cov-2: an observational cohort study. Lancet Infectious Diseases 2020; 20(5):565-74. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30196-1
  16. Li Z, Yi Y, Luo X, et al. Development and clinical application of a rapid IgM-IgG combined antibody test for SARS-CoV-2 infection diagnosis. J Med Virol 2020. https://doi.org/10.1002/jmv.25727
  17. JusCheck 2019-nCov IgG/IgM test rapido. ACRO BIOTECH, Inc. CA 91730, U.S.A.
  18. Xiao AT, Gao C, Zhang S. Profile of specific antibodies to SARS-CoV-2: The first report. J Infect 2020; 81(1):147-78. https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.03.012
  19. Zhao J, et al. Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients of novel coronavirus disease 2019. Clin Infect Dis 2020. https://doi.org/10.1093/cid/ciaa344
  20. Okba NMA, Müller MA, Li W, et al. Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2-Specific Antibody Responses in Coronavirus Disease Patients. Emerg Infect Dis 2020; 26(7):1478-88. https://doi.org/10.3201/eid2607.200841
  21. Petherick, A. Developing antibody tests for SARS-CoV-2. The Lancet 2020; 395(10230):1101-02. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30788-1
  22. Walls AC, Park YJ, Tortorici MA, et al. Structure, Function, and Antigenicity of the SARS-CoV-2 Spike Glycoprotein. Cell 2020; 181(2):281-92. https://doi.org/10.1016/j.cell.2020.02.058
  23. DiaSorin. LIAISON SARS-CoV-2 S1/S2 IgG.

Economic impact of ferric carboxymaltose in haemodialysis patients


Intravenous iron supplementation is essential in hemodialysis (HD) patients to recover blood loss and to meet the requirements for erythropoiesis and, in patients receiving erythropoietin, to avert the development of iron deficiency. In a recent real-world study, Hofman et al. showed that a therapeutic shift from iron sucrose (IS) to ferric carboxymaltose (FCM) in HD patients improves iron parameters while reducing use of iron and erythropoietin. The objective of this economic analysis is to compare the weekly cost of treatment of FCM vs IS in hemodialysis patients in Italy. The consumption of drugs (iron and erythropoietin) was derived from Hofman’s data, while the value was calculated at Italian ex-factory prices. The analysis was carried on the total patient sample and in two subgroups: patients with iron deficiency and patients anemic at baseline. In addition, specific sensitivity analyses considered prices currently applied at the regional level, simulating the use of IS vs iron gluconate (FG) and epoetin beta vs epoetin alfa. In the base-case analysis, the switch to FCM generates savings of -€12.47 per patient/week (-21%) in all patients, and even greater savings in the subgroups with iron deficiency -€17.28 (-27%) and in anemic patients -€23.08 (-32%). Sensitivity analyses were always favorable to FCM and confirmed the robustness of the analysis. FCM may represent a cost-saving option for the NHS, and Italian real-world studies are needed to quantify the real consumption of resources in dialysis patients.


Keywords: ferric carboxymaltose, intravenous iron supplementation, chronic kidney disease, hemodialysis, drugs consumption, economic impact

Sorry, this entry is only available in Italian. For the sake of viewer convenience, the content is shown below in the alternative language. You may click the link to switch the active language.


La prevalenza dei pazienti con malattia renale cronica (MRC) è pari al 10-16% della popolazione adulta mondiale [1] con tassi di incidenza in aumento nel corso degli anni [1,2]. Questo trend rappresenta una sfida per i diversi Sistemi Sanitari e i pagatori in generale, particolarmente quando si consideri il più elevato consumo di risorse nei pazienti più anziani [3,4]. Soprattutto, va evidenziato che la mortalità legata alla MRC è quasi duplicata, tra il 1990 e il 2010, con un aumento, in termini di anni persi per morte prematura, inferiore solo a HIV-AIDS e diabete mellito [5].

La visualizzazione dell’intero documento è riservata a Soci attivi, devi essere registrato e aver eseguito la Login con utente e password.

Evaluation via ecocolordoppler before creating a vascular access for hemodyalisis: a monocentric experience


The use of a preoperative echocolordoppler improves the clinical evaluation because provides anatomical and hemodynamic information that make it an important tool in planning vascular access strategy.

The preoperative ultrasound study of the vessels can significantly reduce the failure rate and the incidence of complications of vascular access.

We describe the experience of our center, lasting 10-year, where the ultrasound assessment was performed in all patients before the creation of vascular access.

Indeed, ultrasound reduces the rate of fistula failure and increases the utilization of fistula, allowing proper selection of vessels.

In addition, the presence of the vascular access team has allowed us to achieve quite satisfactory results.


Keywords: vascular access, imaging, ecocolordoppler, presurgical evaluation, hemodyalisis

Sorry, this entry is only available in Italian. For the sake of viewer convenience, the content is shown below in the alternative language. You may click the link to switch the active language.


Il buon funzionamento dell’accesso vascolare (FAV) è uno degli elementi cruciali per la riuscita del trattamento emodialitico ed è associato ad una riduzione della morbilità e mortalità del paziente uremico. Un basso tasso di trombosi della FAV è uno degli obiettivi più importanti per migliorare la qualità di vita e delle prestazioni sanitarie dei pazienti in trattamento emodialitico. Tuttavia, ancora oggi, la problematica legata agli accessi vascolari rappresenta, nella sua evidente complessità, un nodo dolente della terapia sostitutiva renale. Inoltre, oggi più che mai, noi nefrologi siamo chiamati a gestire il paziente emodializzato in termini sempre più elevati di qualità della prestazione sanitaria e di riduzione dei costi.

Le prime Linee Guida KDOQI, pubblicate oltre dieci anni fa, raccomandavano di approntare una fistola con vasi nativi almeno 3-4 mesi prima del previsto inizio del trattamento emodialitico e di ridurre il posizionamento dei cateteri venosi centrali (CVC), incrementando il numero dei pazienti portatori di una fistola ben funzionante [1]. Le linee guida pubblicate più recentemente (UK Renal Association, Società Europea per gli accessi vascolari (ESVS), Associazione Europea ERA-EDTA ed il Gruppo Multidisciplinare Spagnolo degli Accessi Vascolari (GEMAV)) sono dirette oltre che ai chirurghi, anche a tutti i professionisti coinvolti nella cura e nella gestione dell’accesso vascolare al fine di migliorare la qualità di vita del paziente emodializzato [25]. Quindi sono di notevole aiuto al fine di stabilire le migliori strategie di gestione per tutti i pazienti che necessitano di un accesso vascolare (AV).


La visualizzazione dell’intero documento è riservata a Soci attivi, devi essere registrato e aver eseguito la Login con utente e password.

Cholecalciferol supplementation improves secondary hyperparathyroidism control in hemodialysis patients


Introduction: Vitamin D deficiency is common among hemodialysis (HD) patients and is an important component in the pathogenesis of secondary hyperparathyroidism (SHPT). We herein report our experience on the impact of cholecalciferol supplementation on PTH levels in a group of HD patients.

Patients and methods: We selected 122 HD patients. The main selection criteria were 25-hydroxyvitamin D (25(OH)D) levels ≤30 ng/mL and SHPT defined as PTH levels >300 pg/mL or PTH levels between 150-300 pg/mL during therapy with cinacalcet or paricalcitol. 82 patients agreed to receive cholecalciferol at the fixed dose of 25,000 IU per week orally for 12 months, while the remaining 40 represented the control group. The main endopoints of the study were the reduction in PTH levels ≥30% compared to baseline values and the increase of 25(OH)D levels to values >30 ng/mL.

Results: At follow-up PTH levels decreased in the supplemented group from 476 ±293 to 296 ± 207 pg/mL (p<0.001), 25(OH)D levels increased from 10.3 ± 5.7 to 33.5 ± 11.2 ng/mL (p<0.001), serum calcium increased from 8.6 ± 0.5 to 8.8 ± 0.6 mg/dL (p<0.05) while serum phosphorus did not change. In this group the mean doses of paricalcitol were significantly reduced, from 8.7 ± 4.0 to 6.1 ± 3.9 µg/week (p<0.001). Moreover, in this group there were a significant increase of hemoglobin levels, from 11.6 ± 1.3 to 12.2 ± 1.1 g/dL (p <0.01) and a significant reduction of erythropoietin doses (p<0.05). In the control group the 25(OH)D and PTH levels did not change, while cinacalcet doses increased from 21 ±14 to 43 ± 17 mg/d (p<0.01).

Conclusions: Vitamin deficiency is very common in HD patients. Cholecalciferol treatment significantly increased serum 25(OH)D levels, significantly decreased PTH levels and paricalcitol doses, concurrently entailing a better control of anemia. 

Keywords: vitamin D, cholecalciferol, hemodialysis, secondary hyperparathyroidism, paricalcitol

Sorry, this entry is only available in Italian. For the sake of viewer convenience, the content is shown below in the alternative language. You may click the link to switch the active language.


L’iperparatiroidismo secondario (IPS) inizia come un processo adattativo ma in ultimo, a seguito del ridursi della funzione renale, della ridotta escrezione di fosfati, della ridotta produzione di vitamina D e dell’ipocalcemia, si trasforma in un processo patologico [1]. È opinione comune che bassi livelli sierici di vitamina D siano la causa del bilancio negativo del calcio, dell’IPS e della patologia ossea. Le concentrazioni sieriche di 25-idrossivitamina D (25(OH)D) sono il principale indice del patrimonio di vitamina D del nostro organismo e sono utilizzate per definire uno stato carenziale di vitamina D [2]. Nelle linee guida National Kidney Foundation–Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF–KDOQI), livelli sierici di 25(OH)D <5 ng/mL sono utilizzati per indicare una grave deficienza di vitamina D, livelli tra 5 e 15 ng/mL indicano una lieve insufficienza, livelli tra 16 e 30 ng/mL indicano un’insufficienza, mentre livelli maggiori di 30 ng/mL vengono considerati ottimali, anche se non vi è unanime consenso su quali siano i livelli sierici di vitamina D da considerare ottimali [3, 4].


La visualizzazione dell’intero documento è riservata a Soci attivi, devi essere registrato e aver eseguito la Login con utente e password.