Protected: A new register of the vascular access for hemodialysis

Abstract

We have developed a new registry of the Vascular Accesses (VA) of all the patients afferent to our health district in order to improve their management. We recorded all the VAs of the prevalent patients on 12/31/2017. The VA type and location, the vessels involved, the number of surgical procedures received by the patient and the kind of anastomosis of the VA were all recorded. As for Central Venous Catheters (CVC), we recorded the reason for the choice as well as the site and the characteristics of CVC.

Results: The VA of 726 prevalent patients were registered. Their age was 66+15 years on average, and 63% were male. The native arteriovenous fistulas (AVF) were 609 (84%), of which 65% were located on the distal forearm (DF), 10% on the middle forearm (MF), 5% on proximal forearm (PF), 4% on the arm (AM). The arteriovenous Grafts (AVG) were 12 (1.7%). The CVCs were 105 (14.5%). More women than men received a CVC (p<0.005) or an AVF on the AM (p<0.05). Patients over 75 had less FAVs in the AM (P<0.05) and less Grafts (P<0.05). Diabetics patients had more CVCs (p<0.05) but were generally older (p<0.001). Patients in HD for renal transplantation loss had more AVFs at the arm (p<0.001) and Grafts (p<0.001), and less AVFs on the DF (p>0.001). The comparison of data between 2013 and 2017 shows a steady situation in the prevalence of VA.

Conclusions: The new VA registry has allowed us to detect and record important information, both from a clinical and an epidemiological point of view.

Keywords: vascular access, register, location, hemodialysis

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La gestione della emodialisi nel paziente anziano

Abstract

Nowadays individuals > 65 years of age comprise the fastest growing subset of patients with ESRD in developed world. Although dialysis may be a life-extending treatment for patients of all ages, one-year mortality for older dialysis starts is very high. Moreover, in addition to limited life expectancy, many older adults experience functional decline and increased episodes of hospitalization after starting dialysis. In the elderly, a significant burden of harm may arise from the delivery of conventional haemodialysis, with frequent episodes of hypotension   having deleterious effects on both cardiac  and cerebral function.

This poor outcome is mainly due to frailty, a condition characterized by weakness, motility and balance issues, and a declined ability to resist stressors, leading to increased risks of adverse health outcomes a poor quality of life. Determination of the degree of frailty enables the clinician to evolve a holistic treatment plan with better outcome.

 

Key Words: haemodialysis, elderly, geriatric nephrology, frailty, palliative care.

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Introduzione

Negli ultimi decenni l’incidenza della malattia renale cronica è in progressivo aumento per l’effetto combinato dell’invecchiamento progressivo della popolazione generale e per la più alta prevalenza delle principali patologie che determinano un danno renale, ovvero diabete mellito, ipertensione arteriosa, patologie cardiovascolari, senza dimenticare il sovrappeso e l’obesità (1).  

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Peripheral hypoperfusion syndrome and monomielic syndrome: from diagnosis to treatment. Case report with review of the literature

Abstract

Arteriovenous access ischemic steal is a fairly uncommon complication associated with the creation of a vascular access for hemodialysis, which can sometimes cause potentially devastating complications, with permanent disability. Several old names for this syndrome have now been replaced by two new denominations: Hemodialysis Access-Induced Distal Ischemia (HAIDI) and Distal Hypoperfusion Ischemic Syndrome (DHIS).

Clinically, we distinguish between the Peripheral Hypoperfusion Syndrome, which can cause gangrene of the fingers, and the Monomelic Syndrome, characterized by low incidence and by the presence of neurological dysfunctions. Risk factors include diabetes mellitus, atherosclerotic vascular disease, old age, female gender, tobacco use and hypertension.

We report the case of a patient with HAIDI in order to increase awareness on this syndrome’s early diagnosis and proper management. After describing the case, we also include a literature review.

 

Keywords: hand Ischemia, vascular access, echocolordoppler, hemodialysis

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Case Report

Descriviamo il caso di un uomo di 58 anni con una storia di diabete mellito di lunga durata, ipertensione arteriosa e vasculopatia periferica. Il primo accesso vascolare (AV) allestito era una FAV brachio-cefalica al braccio sinistro. Subito dopo l’intervento, però, si assisteva alla comparsa di lieve dolore, parestesie e debolezza della mano, sintomatologia che è andata via via scomparendo nei giorni successivi. 

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The new frontier in endovascular treatment of arteriovenous fistula stenosis: the role of ultrasound-guided percutaneous transluminal angioplasty

Abstract

Native arteriovenous fistula is the preferred vascular access because of it does not usually cause infections and seems to be closely related with prolonged patient survival, compared to prosthetic grafts and central venous catheters; it also is cost effective. Venous stenosis is one of the main causes of AVF failure. It is caused by a number of upstream and downstream events. The former group comprises hemodynamic and surgical stressors, inflammatory stimuli and uraemia, while downstream events involve the proliferation of smooth muscle cells and myofibroblasts and the development of neo-intimal hyperplasia. Percutaneous transluminal angioplasty is the gold standard for arteriovenous fistula stenosis. It allows the visualization of the whole vascular circuit and the immediate use of the vascular access for the next dialysis session. Ultrasound-guided percutaneous endovascular angioplasty is a feasible and safe alternative to conventional fluoroscopic technique: it is equally effective in treating arteriovenous fistula stenosis, but it presents the advantage of not using contrast media or ionizing radiation. The aim of this review is to report the latest evidence on cellular and molecular mechanisms that contribute to the development of neo-intimal hyperplasia, as well as the current and future therapeutic perspectives, especially concerning the use of anti-proliferative drugs, and the efficacy of the ultrasound-guided angioplasty in restoring and maintaining the vascular access patency over time.

Key words: Percutaneous angioplasty, ultrasound, arteriovenous fistula, hemodialysis, stenosis.

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Introduzione

La prevalenza della malattia renale cronica terminale aumenta di anno in anno. Nel 2010, il numero dei pazienti sottoposti a terapia emodialitica in tutto il mondo era pari a 2,618 milioni e, secondo alcune recenti stime, è destinato a crescere fino a 5,439 milioni entro il 2030 [1]. A livello nazionale, i dati estrapolati dal Report 2015 del Registro Italiano di Dialisi e Trapianto evidenziano un’incidenza e una prevalenza di 154 pazienti/pmp e di 770/pmp rispettivamente [2]. Indipendentemente dalla metodica utilizzata, il buon funzionamento dell’accesso vascolare (AV) rappresenta un requisito irrinunciabile per una ottimale adeguatezza dialitica. 

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Retroperitoneal renal hemorrhage: experience of our dialysis center

Abstract

The aging of the uremic population, the increasingly common use of anticoagulants, antiplatelet agents e heparin, during hemodialysis, can expose our patients to a greatest risk of bleeding. Spontaneous retroperitoneal hematomas are a fairly rare and potentially fatal condition.
We describe 5 clinical cases of retroperitoneal hemorrhage that we observed during 10 years in our department, focusing on modalities of symptom onset, clinical-laboratory picture and treatment modalities

Keywords: Retroperitoneal hemorrhage, hemodialysis

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INTRODUZIONE

Gli ematomi retroperitoneali e in particolare quelli spontanei (in assenza di trauma o danno iatrogeno) sono una patologia abbastanza rara e potenzialmente fatale.

 

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Microbiological quality of hemodialysis water: what are the risk factors?

Abstract

Background A dialyzed patient weekly gets in touch with a large amount of water (on average 350 liters) through the dialysis bath. It is therefore essential that this solution would have a high quality and purity. The aim of our study was to monitor the microbiological quality of the hemodialysis water in order to identify possible factors that could affect it.

Methods We conducted a cross-sectional study from January 2015 to October 2017 collecting the dialysis water in AOU Careggi. Samples were aseptically collected by specialized technicians and then transported under ice at 4 ° C to the Laboratory of Biological Hazards of USL Toscana Centro for laboratory analyses.

Results 126 water samples were collected. Coliforms, E. coli, Staphylococcus aureus, enterococci were not detected. Pseudomonas aeruginosa was found in only one sample. Both for CFU at 37 ° C and at 22 ° C, the type of device represented the only statistically significant risk factor (OR 15.21 and OR 10.25 respectively): SDS devices had a significantly higher risk of being positive for CFU at 37 ° C and 22 ° C.

Conclusions As our study demonstrated, the system producing dialysis water must be constantly monitored, especially in cases of SDS devices which may be subjected more frequently to a higher contamination, due to their discontinuous use.

 

Keywords: surveillance, hemodialysis, infections

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INTRODUZIONE

L’emodialisi è uno dei trattamenti per pazienti con insufficienza renale acuta e cronica e, alla fine del 2010, quasi un milione di persone erano in trattamento dialitico, il 60% delle quali in 5 paesi: USA, Giappone, Germania, Brasile, Italia (1).

Un paziente in dialisi entra in contatto settimanalmente con un’ingente quantità d’acqua tramite il bagno di dialisi, in media 350 litri. È pertanto essenziale che questa soluzione abbia un’elevata qualità e purezza in termini di corretta composizione elettrolitica, bassa concentrazione o assenza di inquinanti chimici organici e inorganici, bassa concentrazione o assenza di batteri, lieviti, funghi ed endotossine. Va ricordato che il circuito idraulico delle macchine dialitiche può promuovere la crescita batterica e la formazione di biofilm. Questi ultimi possono andare incontro a colonizzazioni batteriche che possono essere rilasciate o produrre endotossine capaci di penetrare le membrane dialitiche (2, 3) .

 

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Case of sialadenitis by iodinated contrast medium in a dialysis patient

Abstract

Background
Sialadenitis by iodinated contrast medium (i.c.m) or iodine mumps (IM) is a rare and late benign manifestation that occurs independently of intravenous or endoarterial administration modality. If renal function is normal, i.c.m. does not reach salivary glands concentrations able to induce sialadenitis. However, a critical glomerular filtration reduction may lead to salivary ducts edema and glandular swelling after i.c.m. injection. We report a rare case report of IM in a patient on chronic hemodialysis.
 
Methods
A 72-year-old woman affected by chronic kidney disease on chronic hemodialysis, underwent to endoscopic removal of a rectal cancer. For disease staging, a total body TC with i.c.m. was performed. The following morning, patient showed a soft and aching bilateral paroditidis swelling. Salivary glands ultrasound was diagnostic for sialadenitis. The patient was rapidly treated with betamethasone following by a 240 minutes post-dilution online hemodiafiltration session.
 
Results
Within the next 24h, a complete remission of IM was obtained.
Conclusion
In our patient, a compensatory hyperactivity of the sodium / iodine symporter (NIS) on salivary gland cells may have played a crucial role in IM induction. An high efficiency hemodialysis session within the few following hours after i.c.m injection is a fundamental tool in patients on renal replacement treatment to prevent IM that is an epiphenomenon of i.c.m. accumulation.

 

Keywords: Iodine mumps, chronic kidney disease, hemodialysis, iodine contrast medium, corticosteroids.

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INTRODUZIONE

L’incidenza di complicanze renali ed extrarenali da mezzo di contrasto (m.d.c.) si è ridotta da qualche anno grazie all’impiego sempre più diffuso di mezzi contrastografici a bassa osmolarità (1). Tuttavia, le reazioni anafilattoidi e le reazioni nefrotossiche rappresentano a tuttora le più frequenti complicanze da impiego di m.d.c e sono gravate da elevata comorbidità e mortalità. Nettamente più ridotta è invece oggi l’incidenza di reazioni idiosincrasiche al m.d.c., quali le eruzioni acneiformi, lo iododerma e la scialoadenite o iodine mumps (IM) (2) che, sebbene benigne, sono gravate da segni e sintomi tali da creare disagio e infermità nel paziente. La prevenzione delle complicanze derivanti dall’impiego del m.d.c., pertanto, resta tuttora un obiettivo fondamentale. L’insufficienza renale cronica (IRC) è una patologia in costante crescita, gravata da un notevole impatto socio-economico (35) e caratterizzata da una significativa riduzione della qualità della vita (6). E’ paradossale notare come i pazienti affetti da IRC siano contemporaneamente quelli più a rischio sia di sviluppare complicanze da m.d.c., che particolarmente esposti alla necessità di sottoporsi a procedure contrastografiche, sia a scopo diagnostico che, talora, terapeutico. Tale associazione sfavorevole che grava i pazienti con IRC dipende dalla loro spiccata tendenza a sviluppare complicanze sia cardiovascolari che multi-sistemiche (79). 

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Clinical practice for the diagnosis of cardiac arrhythmias in patients on renal replacement therapy: data from a Lombard survey

Abstract

Among dialysis patients, 40% of deaths are due to cardiovascular causes, and 60% of cardiac deaths are due to an arrhythmia. The purpose of this survey, carried out with the organizational support of the Lombard Section of the Italian Society of Nephrology, is to evaluate the frequency and mode of use of non-invasive instruments for the diagnosis of cardiac arrhythmias in the dialysis centers of Lombardy. Information on the prevalence and type of cardiac devices at December 1, 2016 in this population was also required. Data from 18 centers were collected for a total of 3395 patients in replacement renal therapy, including 2907 (85.6%) in hemodialysis and 488 (14.4%) in peritoneal dialysis. All centers use the 12-lead ECG in case of evocative symptoms of an arrhythmic event and 2/3 perform the exam with programmed cadence (usually once a year). Twenty four-hour ECG Holter is not used as a routine diagnostic tool. The proportion of cardiac devices is relatively high, compared to literature data: n=259, equal to 7.6% of the population. Pace-Maker patients are 166 (4.9%), those with intracardiac defibrillator 52 (1.5%), those with resynchronization therapy 18 (0.5%) and those with resynchronization therapy and intracardiac defibrillator 23 (0.7%). The survey provides interesting information and can be an important starting point for trying to optimize clinical practice and collaboration between nephrologists and cardiologists in front of a major problem like that of arrhythmic disease in patients on renal replacement therapy.

KEYWORDS: Arrhythmias, haemodialysis, peritoneal dialysis, electrocardiogram, echocardiogram, cardiac devices.

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Introduzione e background

Le malattie cardiovascolari rappresentano la principale causa di mortalità e morbilità nei pazienti con insufficienza renale terminale. Tra i pazienti in dialisi il 40% dei decessi è dovuto a cause cardiovascolari e, delle morti ad eziologia cardiaca, il 60% è su base aritmica (1, 2).

Le aritmie più frequenti tra i dializzati sono la fibrillazione atriale (FA), le aritmie ventricolari complesse e le bradiaritmie.

La prevalenza riportata di FA tra i dializzati è elevata ed è pari al 12% (3), anche se l’aritmia è probabilmente sottodiagnosticata. Nella popolazione generale una delle possibili cause di ictus criptogenetico, ossia un evento ischemico cerebrale in assenza di un’eziologia ben definitiva, sono gli episodi subclinici di FA parossistica asintomatica, che vengono documentati solo in seguito a specifiche indagini di monitoraggio (tramite ECG Holter o loop recorder). Dallo studio ASSERT (4) emerge che i pazienti che presentavano tachiaritmie atriali subcliniche avevano un aumentato rischio di sviluppare sia FA clinica, sia ictus ischemico o trombo-embolia periferica. Vista l’elevata prevalenza e incidenza di ictus nei pazienti dializzati (5) è possibile che anche in questa popolazione una parte degli episodi cerebrovascolari possa essere attribuibile a episodi di FA non diagnosticati. Come nella popolazione generale la presenza di FA anche nei pazienti con insufficienza renale terminale è associata ad un aumento di mortalità totale e cardiovascolare (6). 

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Uremic Toxins: how can we improve the removal today?

Abstract

Uremic status results from a malfunctioning of kidneys due to the accumulation of compounds which, under normal conditions, are excreted or metabolized by the kidneys. If these compounds are biologically active, they are called uremic toxins. Such compounds have toxic effects on the cardio-vascular system. An useful classification, published by the European Uremic Toxin Work Group (EUTox) is: 1) small water-soluble compounds; 2) protein-bound compounds; 3) the larger “middle molecules”.

High-flux membranes and more efficient treatment techniques, like HDF, improve the removal of uremic toxins in the middle molecular-weight range, and recent studies suggest that these strategies have better results on the morbidity and mortality.

Today new membranes, medium cut-off membranes (MCO), with increased pore size, allow for the removal of higher molecular-weight toxins, such as kappa and lambda light chains and/or mediators of inflammation. For toxins in the 15 to 45 KD-size range, MCO membranes improve the removal in comparison with high-flux HD and/or HDF. Therefore MCO membrane simplifies the treatment of HD patients with a removal spectrum that extend the current possibilities of the best available therapies for End Stage Renal Disease.

Keywords: Uremic toxins, Middle molecules, High-flux membranes, Medium cut-off membranes, Hemodialysis, Hemodiafiltration

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INTRODUZIONE

Nel paziente affetto da Malattia Renale Cronica le tossine cosiddette “uremiche” raggiungono concentrazioni elevate per la perdita progressiva della funzione renale; i composti proteici tossici di conseguenza si accumulano nell’organismo e si associano ad un più alto rischio di mortalità in questi pazienti. L’accumulo di “soluti di ritenzione uremica” ha un impatto negativo su diverse funzioni dell’organismo, in particolare sul sistema cardio-vascolare (1).

Alcune caratteristiche identificano le tossine uremiche: la tipizzazione chimica e l’analisi quantitativa nei liquidi biologici; i livelli plasmatici più elevati nei soggetti uremici rispetto ai non uremici; le alte concentrazioni correlate a specifiche disfunzioni uremiche e/o sintomi che si riducono o scompaiono quando la loro concentrazione è ridotta.

L’identificazione, classificazione, caratterizzazione, determinazione analitica e valutazione biologica dei soluti di ritenzione dell’uremia sono stati argomenti affrontati dall’European Uremic Toxin (EUTox) Work Group, (il cui sito web è raggiungibile all’indirizzo www.uremic-toxins.org). Si tratta di un gruppo di lavoro sia dell’European Society of Artificial Organs che della ERA-EDTA European Renal Association – European Dialysis Transplant Association (2). 

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Update on proteomic use in hemodialysis

Abstract

Application of proteomics has become one of the leading experimental disciplines for increased understanding of the key role played by proteins and protein–protein interactions in all aspects of cell function. There is an increasing use of proteomic technologies for investigation into renal replacement therapy such as hemodialysis. In the last 10 years, the application of shotgun bottom-up liquid chromatography-mass spectrometry/mass spectrometry approaches has been successfully applied to research in uremic toxicity, with the discovery of novel uremic toxins and the potential to delineate a precise molecular approach to defining the biochemical nature of uremia.
Major investigations of proteomics in hemodialysis therapy include molecular definition of uremic toxicity, identification of prognostic biomarkers, blood purification efficiency testing, and biocompatibility assessment of the dialyzer membrane materials.
In this article, we review the results of recent proteomic investigations in the setting of chronic hemodialysis therapy.

KEY WORDS: Proteomic, hemodialysis, membrane, uremic toxins, biocompatibility, adsorption, proteins.

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INTRODUZIONE

L’emodialisi (HD) rappresenta la modalità più comunemente impiegata nel trattamento della malattia renale cronica (MRC) terminale. Il principale fattore determinante successo e qualità della terapia sostitutiva è rappresentato dalla membrana artificiale presente negli emodializzatori. Le membrane sono sottili barriere in grado di rimuovere acqua e soluti al fine di permettere un adeguato controllo chimico-biofisico, consentendo la sopravvivenza del paziente ed un (variabile) miglioramento della sua qualità di vita.

Durante la procedura dialitica extracorporea, i meccanismi in grado di rimuovere dal circolo le tossine ritenute ed i fluidi in eccesso includono diffusione, convezione ed adsorbimento. La diffusione e la convezione modulano la rimozione dei piccoli soluti, la prima, e delle medio-grandi molecole attraverso il movimento di massa dei fluidi, la seconda. A questi meccanismi si aggiungono le proprietà adsorbitive di alcune membrane idrofobiche sintetiche, che contribuiscono ad una significativa clearance di composti nocivi quali beta2-microglobulina, tumor necrosis factor e peptidi, anche se un eccessivo adsorbimento può limitare la performance emodepurativa di una membrana, riducendone così le proprietà terapeutiche. Occorre anche ricordare che la rimozione intradialitica dei soluti, qualunque ne sia il meccanismo alla base, non è specifica, per cui per ogni singolo biomateriale si potranno avere favorevoli effetti previsti/attesi ma anche rimozione non intenzionale di sostanze utili all’organismo. Inoltre, l’adsorbimento di proteine plasmatiche sulla membrana susseguente al contatto con il sangue durante la procedura dialitica extracorporea è di critica importanza per la biocompatibilità del materiale.
 

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