Nephrological nutritional office: a transversal organization model and access flowchart

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Margherita Vischi

Margherita Vischi 1, Benedetta Moreschi 2, Cristina Zanoni 2, Enrica Raschioni2, Paola Lanzi2, Nicola Vincenzo Orfeo3, Mario Cozzolino 1

1 SC Nefrologia e Dialisi, ASST Santi Paolo e Carlo Milano
2 SSD Servizio Dietetico e Nutrizione Clinica-ASST Santi Paolo e Carlo Milano
3 Direzione Sanitaria ASST Santi Paolo e Carlo Milano

Corresponding author:
Dr.ssa Margherita Vischi
UO Nefrologia e Dialisi
Ospedale San Carlo Borromeo, Via Pio II, 3 - 20153 Milano
Tel: 02 40222343 - 3388649974
E-mail: margherita.vischi@asst-santipaolocarlo.it

 

Abstract

The nutritional aspect has a critical relevance in the educational and care path of nephropathic patients. The Nephrology-Dietology synergy in the Hospital is conditioned by various factors, such as the difficulty for Dietology to provide capillary and personalized follow-up to nephropathic patients.

Hence the experience of a transversal II level nephrological clinic, dedicated to nutritional aspects throughout the path of nephropathic patients, from the earliest stages of kidney disease to replacement treatment. The access flowchart provides a nephrological indication: from chronic kidney disease (CKD), kidney stones, immunopathology, hemodialysis, peritoneal dialysis, and transplantation clinics, from the nephrological department, patients are selected for evaluation.

The clinic is conducted by an expert nephrologist and trained dietitians, and is divided into different settings: educational meetings in small groups (patients and caregivers); simultaneous dietary and nephrological visits to advanced CKD; nutritional-nephrological visits on specific problems: from metabolic screening of kidney stones to action on the intestinal microbiota in immunological pathologies, to the application of the ketogenic diet in obesity, metabolic syndrome, diabetes, and early kidney damage, to onconephrology. Submission to further dietological assessment is limited to critical and selected cases.

The synergistic model between nephrology and dietetics offers clinical and organizational advantages: guarantees a capillary follow-up, reduces the number of hospital accesses, thus enhancing compliance and clinical outcomes, optimizes available resources, and overcomes the critical issues of a complex hospital with the advantage of the always profitable multidisciplinarity.

Keywords: dietetic-nutritional therapy, nephrology, chronic kidney disease

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La terapia dietetico-nutrizionale nella malattia renale cronica (MRC)

L’aspetto nutrizionale ha rilevanza critica nel percorso educazionale e di cura del paziente nefropatico tanto che anche le linee guida nazionali ed internazionali [1–6] confermano la Terapia Dietetico-Nutrizionale (TDN) come parte integrante del trattamento da offrire ai nostri pazienti cronici. Il suo obiettivo non è solo di preservare la funzione renale residua, rallentando la progressione della malattia renale verso l’uremia, ma anche e soprattutto di meglio controllare i sintomi uremici e di mantenere uno stato nutrizionale adeguato [1, 2, 7]. In questo modo i pazienti stanno meglio e giungono al trattamento sostitutivo più tardi e in condizioni cliniche e nutrizionali migliori, con vantaggi anche economici di risparmio sulla spesa sanitaria [1, 2]. 

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The therapeutic management and economic burden of patients with chronic kidney disease non-dialysis-dependent with anemia and ESA treated: findings from a real-world study in Italy

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Maura Ravera

Maura Ravera1, Paolo Mené2, Luca Degli Esposti3, Diego Sangiorgi3, Paolo Di Rienzo4

1 Ospedale Policlinico San Martino, Genova
2 Sapienza Università di Roma, Azienda Ospedaliera Sant'Andrea, Roma
3 CliCon S.r.l. Società Benefit, Bologna
4 Astellas Pharma Italia S.P.A., Milano

Corresponding author:
Luca Degli Esposti,
CliCon S.r.l. Società Benefit Heal
Via Murri, 9 - 40137 Bologna (IT)
Mail: luca.degliesposti@clicon.it
Tel +39 (0)544 38393 - fax +39 (0)544 212699

 

Abstract

Background. This real-world study aimed to provide insights on the characteristics, drug utilization, and economic burden of chronic kidney disease non-dialysis-dependent (NDD-CKD) patients with anemia prescribed Erythropoiesis Stimulating Agents (ESA) in Italian clinical practice settings.
Methods. A retrospective analysis was performed based on administrative and laboratory databases covering around 1.5 million subjects across Italy. Adult patients with a record for NDD-CKD stage 3a-5 and anemia during 2014-2016 were identified. Eligibility to ESA was defined as the presence of ≥ 2 records of Hb < 11 g/dL over 6 months, and patients eligible and currently treated with ESA were included. Results. Overall, 101,143 NDD-CKD patients were screened for inclusion, of which 40,020 were anemic. A total of 25,360 anemic patients were eligible to ESA treatment and 3,238 (12.8%) were prescribed ESA and included. The mean age was 76.9 years and 51.1% was male. More frequently observed comorbidities were hypertension (over 90% in each stage), followed by diabetes (37.8-43.2%) and cardiovascular condition (20.5-28.9%). Adherence to ESA was observed in 47.9% of patients, with a downward trend while progressing across stages (from 65.8% stage 3a to 35% stage 5). A consistent proportion of patients did not have nephrology visits during the 2 years of follow-up. Costs were mainly due to all drugs (€4,391) followed by all-cause hospitalization (€3,591) and laboratory tests (€1,460).
Conclusions. Findings from the study highlight an under-use of ESA in the management of anemia in NDD-CKD as well as a sub-optimal adherence to ESA and showed a great economic burden for anemic NDD-CKD patients.

Keywords: anemia, administrative databases, Erythropoiesis Stimulating Agents (ESA), chronic kidney disease (CKD), nephrology, real life

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Introduzione

L’anemia è una delle complicanze comunemente riscontrate nell’insufficienza renale cronica (IRC), una condizione che colpisce prevalentemente la popolazione anziana [1]; la sua prevalenza aumenta con il progredire degli stadi dell’IRC [2, 3], ed è stata osservata fin nel 60% di pazienti affetti da IRC non dipendente da dialisi (IRC-NDD) [4]. L’anemia nell’IRC è principalmente causata da una diminuzione nella produzione di eritropoietina (EPO) e dall’alterazione dei meccanismi di rilevazione dell’ossigeno dovute alla ridotta funzionalità renale [5]. Numerosi studi osservazionali hanno evidenziato un incremento del rischio di comorbilità (soprattutto riguardo le malattie cardiovascolari e il diabete) e di mortalità associato alla presenza di anemia nei pazienti IRC; tale rischio risulta maggiore negli stati anemici più severi [2, 5, 6].

Le supplementazioni di ferro e le terapie con i farmaci stimolanti l’eritropoiesi (Erythropoiesis Stimulating Agents, ESA) rappresentano il trattamento cardine dell’anemia nell’IRC [7–9]. In particolare, le linee guida Internazionali raccomandano di iniziare un trattamento con ESA in caso di valori di emoglobina (hemoglobin, Hb) < 10 g/dL, mentre nella pratica clinica italiana il valore soglia utilizzato è Hb < 11 g/dL, come indicato dalla Società Italiana di Nefrologia [10] e definito nel Piano Terapeutico Italiano per la prescrizione di ESA [11, 12]. 

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Nefropatia cronica del trapianto: focus sul ruolo della microinfiammazione

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Gianluigi Zaza

Gianluigi Zaza

Unità di Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, Università Degli Studi di Foggia.

Corrispondenza a:
Prof. Gianluigi Zaza, MD, PhD
Associate professor in Nephrology
Department of Medical and Surgical Sciences
University-Hospital of Foggia
Via L.Pinto n.1, 71122, Foggia, Italy
Tel:+39-0881-732610

 

Abstract

La nefropatia cronica del trapianto è una condizione patologica multifattoriale presente in una larga percentuale di reni trapiantati la cui comprensione è stata accelerala dall’estesa applicazione della biologia molecolare e dall’impiego della biopsia protocollare in molti centri nefro-trapiantologici. Grazie a queste innovazioni, si è compreso che questo processo può comparire molto precocemente nel post-trapianto e che la microinfiammazione parenchimale gioca un ruolo chiave. Molte condizioni patologiche, anche precoci (come il danno da ischemia/riperfusione, la presenza di rigetti cellulari e umorali, e le infezioni virali e batteriche) possono contribuire alla genesi della fibrosi renale. Da un punto di vista prettamente biologico, il danno cronico inflammatorio-mediato del graft è orchestrato da cellule immunitarie (principalmente macrofagi, cellule dendritiche, linfociti) e cellule effettrici che mediano la deposizione di matrice extracellulare (ECM) e la fibrosi. Molti degli elementi chiave di questi pathway biologici potrebbero rappresentare in futuro ottimi bersagli terapeutici. Al momento, però, non esiste una terapia specifica per arginare questa condizione, ma appare evidente che l’impiego di una immunosoppressione sostenibile (utilizzo combinato di più farmaci alle più basse dosi possibili) e l’attenzione alle comorbidità (dedicando sufficiente tempo al follow-up clinico e incrementando il network multi-specialistico) sia la via da perseguire per ottenere un accettabile rallentamento della progressione delle lesioni croniche del graft e una sua maggiore sopravvivenza.

Parole chiave: Nefrologia, Trapianto renale, Microinfiammazione, Fibrosi, Immunosoppressione

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Introduzione

Sebbene la sopravvivenza ad un anno del rene trapiantato sia significativamente migliorata, quella a lungo termine è ancora non ottimale con un’incidenza di perdita del graft dopo 15-20 anni di circa il 40-50% [1].

Per anni la genesi del danno cronico del rene trapiantato è stata attribuita principalmente agli inevitabili e cronici effetti nefrotossici degli inibitori della calcineurina (CNI, ciclosporina e tacrolimus). Questo assioma è stato ampiamente validato dallo Studio Symphony che ha sottolineato come l’utilizzo di basse dosi di CNI (principalmente tacrolimus) fosse associato ad una migliore sopravvivenza del graft a 3 anni [2]. Questi risultati avevano innescato nella comunità trapiantologica internazionale la tendenza a minimizzare la terapia immunosoppressiva (spesso anche in pazienti a maggiore rischio immunologico).

Tuttavia, negli ultimi anni, grazie all’utilizzo della biologia molecolare (in particolare delle scienze omiche) [3] e allo sviluppo di programmi di biopsie protocollari [4], si è compreso che questa strategia aveva importanti limitazioni e il danno cronico da CNI coinvolgeva un numero di pazienti meno ampio rispetto a quanto si pensasse in passato e non tendeva ad evolvere molto rapidamente [5]. Inoltre, si è chiarito che il danno cronico del graft può comparire anche molto precocemente nel post-trapianto e avere connotazioni fisiopatologiche molto complesse [6].

Infatti, la fibrosi del rene trapiantato (meglio definita come infiammazione interstiziale/atrofia tubulare, IF/TA) non rappresentava più una semplice “cicatrizzazione parenchimale”, ma un processo complesso, inevitabile, dinamico e progressivo indotto da molti fattori patologici e caratterizzata da un significativo rimodellamento dell’interstizio associato ad un’eccessiva produzione/deposizione di matrice fibrillare extracellulare (ECM) [7] con conseguente alterazione della normale architettura del tessuto renale e della microperfusione che portava allo sviluppo di insufficienza d’organo (fino all’end-stage renal disease).

L’IF/TA è diagnosticabile istologicamente in circa il 40% dei reni trapiantati 3-6 mesi dopo il trapianto [8, 9] e coinvolge circa il 65% degli organi a 2 anni [10].

Dati della letteratura hanno poi sottolineato che questa condizione ha un drammatico impatto sull’outcome. Infatti, la sopravvivenza del trapianto a 10 anni è del 90-95% nei pazienti con istologia normale, dell’80-85% nei pazienti con IF/TA (senza vasculopatia) e del 40-45% nei pazienti che sviluppano IF/TA associata a vasculopatia [4].

In questo contesto fisiopatologico, inoltre, la microinfiammazione dell’organo svolge un ruolo chiave e può contribuire ad accelerare lo sviluppo delle lesioni parenchimali croniche e del danno funzionale dell’organo trapiantato [11]. L’infiammazione nelle aree cicatriziali/fibrotiche è stata ampiamente riconosciuta dalla classificazione Banff che ha coniato il termine di IF/TA con infiammazione (i-IF/TA). In particolare, i-IF/TA rispecchia il grading di Banff i (con soglie uguali), ma viene applicato solo al parenchima corticale cicatrizzato [12].

Questa condizione, segnalata per la prima volta nel 2009, è associata ad una peggiore sopravvivenza dell’organo trapiantato e rappresenta una risposta al danno tissutale acuto derivante da molte forme di insulto parenchimale (come rigetti acuti e cronici mediati da cellule T e anticorpi) innescato spesso da uno stato di sotto-immunosoppressione farmacologica [13,14].

 

Cenni di biologia del danno fibrotico del rene trapiantato associato alla microinfiammazione parenchimale

Da un punto di vista prettamente biologico, nel danno fibrotico associato alla micro-infiammazione, le lesioni iniziali coinvolgono diversi tipi cellulari (come macrofagi, cellule dendritiche, linfociti) [15] e implicano il coinvolgimento di cellule effettrici che mediano la deposizione di matrice extracellulare (ECM) e la fibrosi come i miofibroblasti (derivati ​​da cellule mesenchimali residenti), i fibroblasti, i fibrociti (derivati dal midollo osseo), le cellule epiteliali, le cellule endoteliali e i periciti attivati ​​da citochine pro-fibrotiche e fattori di crescita secreti dai linfociti dopo danno dell’endotelio [16, 17].

I fattori alla base dello sviluppo rapido di questa condizione sono molteplici, tra cui: 1) gli inevitabili effetti del danno da ischemia-riperfusione; 2) le infezioni virali (principalmente BK virus) e batteriche (spesso ricorrenti); 3) l’insorgenza e il numero di episodi di rigetto acuto cellulare ed umorale (anche forme subcliniche e borderline).

Come ampiamente riportato in letteratura [15, 17, 18], il processo fibrotico dell’organo trapiantato è indotto da una rete biologica multifattoriale e finemente regolata. Nella fase iniziale l’infiammazione intra-parenchimale, parte integrante dei meccanismi di difesa dell’ospite in risposta al danno, si attiva e, se non risolta, può portare allo sviluppo di un danno fibrotico [19]. In questo contesto, diverse citochine pro-infiammatorie, pro-fibrotiche e molecole di adesione vengono prodotte/secrete causando cambiamenti del microambiente locale e inducendo un reclutamento di cellule immuno-infiammatorie che, interagendo con diversi tipi cellulari nel rene, possono perpetuare la risposta fibrotica [19]. Inoltre, gli infiltrati infiammatori (inclusi neutrofili, macrofagi e linfociti T e B), potenziano il processo fibrotico e, attivando le cellule endoteliali capillari peri-tubulari, possono facilitare il reclutamento di nuove cellule mononucleate [11] che, infiltrando i tessuti, secernono citochine fibrotiche (come il TGF-β1).

Altre citochine coinvolte nel reclutamento di cellule infiammatorie sono: la proteina chemiotattica dei monociti-1 (MCP-1), la proteina infiammatoria dei macrofagi-1 (MIP-1) e la proteina infiammatoria dei macrofagi-2 (MIP-2) [20]. La sovra-espressione di queste molecole rilasciate dalle cellule tubulari danneggiate crea un gradiente di infiltrazione di monociti/macrofagi infiammatori e cellule T nei siti interessati dal processo patologico che alimenta il pathway immuno-infiammatorio (e pro-fibrotico).

In una successiva fase di attivazione, il network biologico descritto porta all’attivazione dei miofibroblasti, un ampio gruppo di cellule coinvolte nella produzione di componenti dell’ECM e che derivano da molteplici fonti, tra cui fibroblasti, fibrociti, cellule epiteliali renali che subiscono transizione mesenchimale (EMT) e periciti [16].

Durante questa condizione, poi, le cellule subiscono profondi cambiamenti morfologici e funzionali tra cui: iper-espressione dei marcatori mesenchimali (vimentina, α-actina del muscolo liscio, fibronectina), rilascio di metallopeptidasi della matrice (MMP) -9 e -2, aumento della motilità, riduzione della citocheratina e della E-caderina [21] e cambiamento nella composizione dei proteoglicani eparan solfato (HSPG) [22].

L’HSPG più abbondante nelle cellule epiteliali tubulari renali è il sindecano-1 che promuove la riparazione e la sopravvivenza tubulare renale dopo danno, e la cui funzione sembra essere correlata al miglioramento funzionale nel trapianto renale sottoposto a danno da I/R [23]. Diversi fattori possono modulare il sindecano-1, tra cui l’eparanasi (HPSE), un’endo-β-D-glucuronidasi che scinde le catene di eparan solfato in frammenti da 4 a 7 kDa e che è stata implicata nella patogenesi di diverse malattie renali [24] tra cui la nefropatia diabetica e la patologia cronica del graft [25].

Come recentemente dimostrato dal nostro gruppo, l’HPSE risulta iper-espressa e attivata dopo danno da I/R ed è in grado di rimodellare la matrice extracellulare, di indurre EMT e di controllare alcune delle complesse interazioni tra cellule tubulari renali e macrofagi (principalmente pro-infiammatori M1) che si infiltrano nel trapianto dopo il danno [26-29]. Questo crosstalk tra i macrofagi M1 e le cellule epiteliali tubulari renali, che coinvolge anche l’apoptosi, la produzione di pattern molecolari associati al danno (DAMP) e l’up-regulation del Toll-Like Receptor (TLR)-2 e TLR-4 nelle cellule epiteliali tubulari e le cellule endoteliali vascolari [30,31], promuove il rilascio di mediatori proinfiammatori, facilita la migrazione e l’infiltrazione dei leucociti, attiva le risposte immunitarie innate e adattative e potenzia la fibrosi renale [32].

Nella genesi e progressione del danno fibrotico infiammatorio-mediato del graft, come nel rene nativo, comunque, entrano in gioco anche le principali comorbidità (come malattia cardiovascolare, diabete, dislipidemia, obesità) che direttamente, o attraverso l’attivazione del pathway infiammatorio intra-parenchimale, possono indurre fibrosi e danno cronico del graft.

 

Potenziali approcci terapeutici

Strategie attuali

Per poter garantire una migliore sopravvivenza del graft e rallentare la progressione del danno cronico (soprattutto infiammatorio-mediato) è necessario gestire in maniera ottimale la terapia immunosoppressiva.

Nell’ultimo ventennio, una serie di studi clinici ha analizzato l’impatto della terapia immunosoppressiva (in particolare dei CNI) sulla genesi della fibrosi del rene trapiantato e sullo sviluppo della disfunzione cronica del trapianto (CAD) [33]. Tuttavia, l’esatto meccanismo biologico alla base del danno fibrotico farmaco-indotto non è stato ancora completamente definito.

I CNI sembrano causare fibrosi d’organo inducendo vasocostrizione renale e sistemica attraverso un aumento del rilascio di endotelina-1 [34], l’attivazione del sistema renina-angiotensina, una maggiore produzione di trombossano A2 e una ridotta produzione di vasodilatatori come l’ossido nitrico e la prostaciclina [35].

Questi farmaci possono anche causare stress ossidativo attraverso il disaccoppiamento della fosforilazione ossidativa mitocondriale, l’inibizione del ciclo di Krebs e l’attivazione della glicolisi anaerobica nel citosol [36]. Inoltre, l’IF/TA associato alla tossicità da CNI è correlato all’aumento dell’espressione di mRNA di TGF-β intrarenale [37]. Il TGF-β può promuovere la fibrosi interstiziale diminuendo la degradazione e aumentando la produzione di proteine ​​della matrice extracellulare [38].

Comunque, i CNI a dosi più elevate rappresentano una possibile soluzione allo sviluppo delle lesioni indotte dal sistema immune e che si concretizzano con la genesi della chronic active antibody mediated rejection (CAMR). È evidente, però, che una strategia di potenziamento dei CNI può incrementare lo sviluppo di comorbidità (malattia cardio-vascolare, neoplasie, malattie infettive) riducendo potenzialmente la sopravvivenza del trapianto.

Pertanto, è indispensabile pensare a trattamenti terapeutici multi-farmacologici che permettano la minimizzazione o la sospensione dei CNI. In questa filosofia terapeutica gli inibitori di mammalian target of rapamycin (mTOR-I, Everolimus, Sirolimus) possono avere un ruolo chiave.

Bisogna, però, tenere presente che, anche per questa categoria farmacologica, la dose ha un ruolo chiave. Stanno, infatti, emergendo evidenze cliniche che sottolineano un possibile effetto duale ed opposto dose-correlato degli mTOR-I. Secondo recenti studi biomolecolari, basse dosi di questi farmaci possano avere effetti protettivi (o neutri) sulla fibrosi del trapianto, mentre a concentrazioni elevate possono indurre fibrosi principalmente attraverso EMT delle cellule tubulari renali [39-41].

Pertanto, visti questi studi, sarebbe auspicabile proporre una strategia terapeutica “sostenibile” che contempli l’utilizzo delle più basse dosi possibili di più farmaci immunosoppressori somministrati contemporaneamente (incluso gli mTOR-I).

Questa filosofia è stata recentemente riportata nello studio Transform [42]. Questo ampio studio osservazionale, prospettico, e retrospettivo, internazionale multicentrico ha dimostrato la non inferiorità del trattamento combinato di mTOR-I a basse dosi con CNI a basse dosi versus la classica triplice terapia immunosoppressiva (Dosi standard di CNI associate a citostatici) e il positivo impatto sullo sviluppo di comorbidità (come le infezioni virali).

Resta implicito che l’impiego di altri preparati farmacologici come il Belatacept possa essere un’utile strategia per raggiungere questo target [43].

In aggiunta, il controllo delle comorbidità (anche attraverso la modulazione della terapia immunosoppressiva) può aiutare a rallentare la progressione della fibrosi. Negli ultimi anni, gli inibitori dei trasportatori sodio-glucosio tipo 2 (SGLT2) hanno mostrato interessanti potenzialità cardio-nefro-protettrici candidandosi a possibili nuove armi terapeutiche da sfruttare in ambito trapiantologico [44].

Nuovi potenziali agenti anti-fibrotici

Sulla base di recenti osservazioni, un gran numero di farmaci innovativi sono stati proposti per rallentare la progressione della fibrosi renale in nefrologia [45] (anche se scarsamente sperimentati in campo trapiantologico): (a) anticorpi neutralizzanti contro diverse isoforme di TGF-β [46]; (b) pirfenidone (5-metil-1-fenil-2(1H)-piridone), un derivato della piridina disponibile per via orale che inibisce la formazione di collagene e che mostra proprietà antifibrotiche in una varietà di modelli in vitro e animali di fibrosi epatica e renale [47], e usato per trattare la fibrosi polmonare idiopatica [48]; (c) tranilast (e i suoi derivati ​cinnamoyl antranilati), un farmaco antiallergico che inibisce il rilascio di mediatori chimici dai mastociti [49]; (d) THR-123 (Thrasos Therapeutics, Canada), un piccolo agonista peptidico della bone morphogenetic protein (BMP)-7, somministrato per via orale, funziona attraverso la segnalazione della activin-like kinase (ALK3) per sopprimere l’infiammazione, l’apoptosi e l’EMT, e la fibrosi in diversi modelli murini di danno renale acuto e cronico [50]; (e) pentossifillina, inibitore della fosfodiesterasi (PDE) che ha dimostrato di inibire l’espressione di connective tissue growth factor (CTGF) indotta da TGF-β1 così come l’espressione di collagene di tipo I e α-SMA [51]; (f) inibitore di Nox1/4, GKT137831 (Genkyotex) che ha soppresso la produzione di ROS e l’espressione genica fibrotica e ha attenuato la fibrosi (principalmente nel modello animale con nefropatia diabetica) [52].

Tuttavia, al momento, nessuno di loro è stato testato nel trapianto di rene. Pertanto, dovrebbero essere intrapresi più studi e sperimentazioni cliniche per valutare meglio la loro efficacia terapeutica e tossicità in questo contesto clinico.

 

Conclusioni

La nefropatia cronica del trapianto è un evento che può iniziare molto precocemente nel post-trapianto e che, in una larga percentuale dei casi, è associato all’attivazione di un pathway immuno-infiammatorio intra-parenchimale. Al momento, sono in corso una serie di studi finalizzati all’analisi e all’identificazione di nuovi elementi potenzialmente coinvolti nell’ esteso pathway pro-fibrotico del rene trapiantato, ma non dobbiamo dimenticare che fattori come la terapia immunosoppressiva, l’ipertensione, l’anemia e l’obesità sono ancora implicati nella genesi del danno cronico “non immuno-infiammatorio” del graft. In attesa di innovativi agenti terapeutici, l’utilizzo “ragionato e personalizzato” degli attuali farmaci antirigetto (principalmente CNI+mTOR-I) e l’attenzione alle comorbidità (non dimenticando di dedicare tempo al follow-up e incrementare il network multi-specialistico) è una via da perseguire per ottenere un accettabile rallentamento delle lesioni croniche del graft. Tutte queste considerazioni, affrontate nel Congresso Nefrologico di Grado del 2022, hanno infine fatto emergere che c’è ancora tanto da fare non solo per comprendere le basi fisiopatologiche del danno cronico del rene trapiantato, ma anche per individuare biomarkers predittivi e nuovi target terapeutici utili per arginare l’evoluzione di questa condizione clinica.

 

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Psychological evaluation of patient on chronic dialysis treatment: comparison between home and hospital replacement techniques

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Francesca Manari

Francesca Manari1, Lorenzo Di Liberato2, Mario Bonomini1

1 Dipartimento di Medicina e Scienze dell'Invecchiamento, Università degli Studi G. D'Annunzio di Chieti-Pescara, UOC Clinica Nefrologica, P.O. SS. Annunziata, Chieti, Italia
2 UOSD Dialisi, P.O. SS. Annunziata, Chieti, Italia

Corrispondenza a:
Francesca Manari
Dipartimento di Medicina e Scienze dell'Invecchiamento
Università degli Studi G. D'Annunzio
Via dei Vestini, 66100 Chieti
Tel. 3208861478
E-mail: mailto:francesca.manari@unich.it

 

Abstract

The psychologist’s work at the Nephrology and Dialysis Unit of SS. Annunziata Hospital in Chieti begins at the early stages of chronic kidney disease and continues in pre-dialysis and after renal replacement therapy begins. Psychological intervention aims to provide support to patients and caregivers facing a chronic organ disease, as well as to the health personnel constantly exposed to chronic patients.

The perceptual and emotional experience of dialysis changes according to the different modalities of renal replacement therapy: hospital or home hemodialysis, peritoneal dialysis. These different emotional and perceptive experiences seem to emerge while the patient prepares for dialysis and influence the process of accepting and adapting to the disease and its therapy.

Keywords: psychology, nephrology, dialysis, psychological intervention, pre-dialysis

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Introduzione

La possibilità, nel campo delle nuove terapie, di migliorare la prognosi e prolungare la sopravvivenza dei pazienti sembra aumentare l’incidenza delle malattie croniche. Esse sottolineano i bisogni assistenziali dei pazienti, dei familiari coinvolti nella gestione delle cure e del personale sanitario. Le nefropatie rappresentano una delle principali malattie croniche in cui si evidenzia un forte impatto sociale, da ricondurre all’elevato numero di pazienti che ne soffre e alla progressione della malattia fino alla dialisi [1].

La malattia renale cronica (chronic kidney disease, CKD) e il conseguente trattamento dialitico comportano significative ripercussioni psicologiche sul paziente, sui familiari e sul personale sanitario di riferimento [2].

Gli aspetti psicologici derivanti dalla condizione di cronicità della malattia renale pongono l’esigenza di inserire la figura dello psicologo all’interno dell’equipe curante dell’Unità Operativa di Nefrologia e Dialisi. Il fine è quello di garantire la possibilità di un supporto specifico e professionale al paziente nelle diverse fasi che caratterizzano la malattia, ai familiari e al personale sanitario [3].

Il lavoro clinico condotto dal 2018 ad oggi presso l’Unità Operativa di Nefrologia e Dialisi dell’Ospedale Clinicizzato SS. Annunziata di Chieti ha come obiettivo quello di porre le basi per creare un modello di cura integrato in cui rientri la dimensione medica, ma anche emotivo-affettiva, cognitiva e sociale del paziente con CKD e quindi del relativo contesto di cura. Questa collaborazione tra nefrologia e psicologia mira alla creazione di uno spazio per aiutare il malato cronico nel processo di accettazione dei limiti derivanti dalla malattia, rispetto al precedente stile di vita [4].

La presa in carico globale del paziente consente di occuparsi degli aspetti psicologico-relazionali e dei comportamenti collegati al trattamento dialitico cronico, componente essenziale nel favorire livelli di adattamento avanzati e nel mantenimento di una buona compliance [1,3].

 

Progetto di ricerca

Sulla base delle considerazioni esposte è stato sviluppato il progetto di ricerca “Analisi psicologica nel paziente nefropatico cronico” presso l’Unità Operativa di Nefrologia e Dialisi dell’Ospedale Clinicizzato SS. Annunziata di Chieti. Specifico oggetto di studio la valutazione psicologica del paziente in trattamento dialitico cronico, con comparazione tra tecniche sostitutive domiciliari e ospedaliere.

Il lavoro dello psicologo inizia sin dalle prime fasi della CKD, proseguendo nella fase pre-dialitica e nell’avviamento alla terapia renale sostitutiva. La presenza dello psicologico accanto al nefrologo consente al paziente di individuare un punto di riferimento emotivo costante che può essere preso in considerazione a prescindere dalla scelta della metodica dialitica. Lo psicologo, infatti, affianca e accompagna il paziente in dialisi peritoneale, il paziente in emodialisi domiciliare e ospedaliera. Si occupa della preparazione psicologica al trapianto e dell’elaborazione del post trapianto e di supportare i pazienti in regime di ricovero con particolari difficoltà psicologiche in riferimento alla scoperta della malattia. L’obiettivo principale, perseguito in stretta collaborazione con il personale medico, è quello di fornire supporto psicologico ai pazienti che si trovino ad affrontare una malattia organica cronica e ai loro caregiver, nonché di realizzare interventi di rilevazione di bisogni e supporto al personale sanitario costantemente esposto a pazienti cronici [3].

 

Attività clinica

L’attività clinica psicologica si è concentrata sulle diverse fasi nel percorso della malattia del paziente nefropatico: dalla scoperta della patologia, alla preparazione della dialisi, la dialisi, il pre- e post-trapianto.

Pre-dialisi

Nel momento in cui si assiste ad un peggioramento della malattia renale e si accerta l’irreversibilità della CKD negli stadi 4-5 il paziente viene inserito nell’ambulatorio di pre-dialisi, come previsto dal Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) per la gestione integrata della CKD. In questa fase viene comunicata al paziente e ai familiari la necessità di programmare un trattamento sostitutivo della funzione renale. Il programma informativo, educativo e supportivo consente di accompagnare il paziente e favorire quindi il processo di adattamento psicologico ed emotivo alla malattia. Il tipo di lavoro condotto prevede l’affiancamento dello psicologo al nefrologo durante la fase pre-dialitica all’interno dell’attività clinica ambulatoriale. Ciò favorisce da parte del paziente il riconoscimento dello psicologo sin dall’inizio come figura di riferimento nel caso di difficoltà legate alla gestione e all’accettazione della malattia e della terapia dialitica. Così facendo è possibile individuare e contenere eventuali reazioni di rifiuto e accogliere reazioni emotive particolarmente intense al momento della comunicazione dell’inizio della dialisi, aprendo l’ascolto del paziente non solo ad aspetti medici ma anche alle aspettative e motivazioni legate alla metodica scelta [3]. Il percorso di accompagnamento psicologico diventa un supporto costantemente presente e ricercato dai pazienti [5,6].

Il paziente viene in seguito informato riguardo le possibili metodiche sostitutive della funzione renale, dialitiche ospedaliere o domiciliari, e il trapianto renale da vivente pre-emptive. Segue un periodo di riflessione ed elaborazione delle immagini acquisite, in cui l’intervento psicologico risulta fondamentale nell’accettazione dei cambiamenti e nell’adattamento, attraverso una serie di colloqui rivolti individualmente al paziente o in presenza dei familiari.  Questo approccio consente una buona aderenza terapeutica, ingrediente indispensabile affinché il paziente segua le prescrizioni necessarie a migliorare la qualità di vita [7]. Successivamente l’equipe si occupa di verificare le conoscenze acquisite dal paziente e di chiarire eventuali dubbi e paure. La condivisione della scelta è significativa per una buona motivazione e collaborazione del paziente nel percorso terapeutico.

La valutazione psicologica del paziente attivata in questa fase comprende l’esame della personalità, del senso di autoefficacia, del Locus of Control, e delle strategie di coping e meccanismi di difesa messi in atto rispetto alla cronicità della malattia. In base alla valutazione emersa, caratterizzata da colloqui e somministrazione di test, si procede nel definire il tipo di intervento, i tempi e le modalità di un percorso psicologico che, se avviato in una fase preliminare della terapia dialitica, favorisce l’avvio di un processo di adattamento psicologico, condizione sine qua non per il mantenimento del benessere psico-fisico del paziente nella fase successiva. La presenza dello psicologo durante questa fase ha consentito inoltre l’individuazione di situazioni di non aderenza alla terapia e difficoltà nel seguire costantemente le restrizioni dietetiche, rivelando così la necessità di lavorare sui sintomi di negazione alla malattia e disadattamento [3].

Il trattamento dialitico

Nella presa in carico dei pazienti sottoposti a trattamento dialitico sono emersi disturbi ansiosi, stati depressivi, vissuti somatici, disturbi del sonno e disturbi sessuali. Il lavoro psicologico prevede il sostegno psicologico del paziente, il coinvolgimento dei familiari e un empowerment dei livelli di compliance alla terapia, caratterizzata anche da un controllo dell’assunzione dei liquidi che incide sul peso interdialitico. Migliorare l’aderenza alla terapia consente, come vantaggio secondario, il miglioramento dello stile di vita e della qualità di vita legata alla salute del paziente [8]. È emerso come l’inserimento dei colloqui psicologici durante la fase pre-dialitica favorirebbe la presa in carico psicologica e lo svolgimento dei colloqui nella fase dialitica, preferibilmente condotti in uno spazio ambulatoriale che possa garantire la necessaria riservatezza.

Trapianto

Nella presa in carico di un paziente nefropatico dializzato non può mancare la preparazione psicologica all’evento trapianto. L’incorporazione nel proprio corpo di una parte del sé-corporeo di un altro individuo mette in luce un diverso aspetto della dipendenza rispetto a quello correlato alla macchina della dialisi. Forte è la connessione tra la possibilità di vita del paziente e la morte dell’altro (il donatore) nonché l’angoscia suscitata dal processo di incorporazione-integrazione psico-fisica di un organo altrui, un organo in grado di dare la vita in cambio di una esperienza di lutto per qualcun altro (la perdita di un organo per il donatore vivente o la morte di un’altra persona, nel caso di un trapianto da cadavere) [9,10].

Nella fase di pre-dialisi è importante prospettare al paziente l’opportunità di effettuare un trapianto renale da vivente pre-emptive, ossia precedente al trattamento dialitico (legge n. 328 del 10/06/2019). Una buona fase informativa, che consideri i vantaggi e i rischi per il ricevente e per il donatore, sembra favorire la comprensione e aumentare la probabilità di accettazione del trapianto. Il trapianto segna la via d’uscita alternativa alla dialisi e alla morte, ma richiede la presenza di un donatore che si offre per il bene del paziente. Nel caso del trapianto eseguito su donatore vivente, è importante considerare come questo rappresenti per i pazienti l’opportunità di evitare la dialisi. Risulta significativo in questa fase coinvolgere i familiari, aiutarli e guidarli nel processo di elaborazione dell’intervento, accogliendo paure, dubbi ed incertezze. I fattori importanti da considerare nella valutazione psicologica del donatore e del ricevente, che possono influire sui processi decisionali della donazione, riguardano: fattori cognitivi, struttura di personalità, qualità delle relazioni familiari e sociali, motivazione e aspettative. È stato creato inoltre un servizio per la valutazione psicologica dei donatori nei casi di trapianto da donatore vivente, al fine di creare un protocollo di follow-up di questi pazienti anche dal punto di vista psicologico.

Le visite psicologiche (anamnesi e colloquio psicologico), i controlli, i percorsi di sostegno attivati e i colloqui con i familiari hanno coinvolto 146 persone, di cui 27 in percorsi strutturati.

 

Attività di ricerca

Nonostante la consapevolezza delle molteplici strade da percorrere nell’indagine psicologica delle malattie renali, l’interesse preliminare è stato rivolto alla rilevazione del disagio psico-emotivo nei pazienti affetti da CKD stadio 5.

L’attività di ricerca ha coinvolto 72 pazienti, in pre-dialisi, trattamento dialitico, e portatori di trapianto renale. Le caratteristiche demografiche della popolazione oggetto di studio sono riportate nella Tabella I. I dati sono espressi come valore assoluto, percentuale, o medie ± deviazione standard.

Numero totale pazienti 72
Sesso 37 femmine (51%), 35 maschi (49%)
Età 12-88 anni (55.6 ± 16.8)
Professione 14 pensionati (19%), 58 in età lavorativa (81%)
Situazione familiare

29 vivono con coniuge/convivente

29 vivono con il proprio nucleo familiare

7 vivono da solitudine

7 vivono con altri parenti
Numero pazienti dializzati 45
Età di esordio malattia (range) 1 anno-81 anni
Anzianità dialitica (mesi) 3-228
Numero pazienti trapiantati 15
Anzianità trapianto (mesi) 6-204
Numero pazienti pre-dialisi 12
Tabella I: Caratteristiche demografiche della popolazione di studio

Lo studio si è avvalso dell’utilizzo di questionari autosomministrati, costruiti in modo specifico per indagare l’impatto dell’inserimento della figura dello psicologo nel presente contesto e la qualità di vita dei pazienti, in due differenti tempi di somministrazione (Tabella II).

Test di valutazione psicologica

Tempo di somministrazione
a) Questionario anonimo di valutazione delle aspettative

Zero – dopo 9 mesi
b) SF- 12 Questionario sullo stato di salute

Zero – dopo 9 mesi
Tabella II: Strumenti di valutazione psicologica impiegati

a) Questionario anonimo di valutazione delle aspettative

Per aspettativa si intende la qualità dell’intervento che ci si attende dall’inserimento della figura dello psicologo e dai cambiamenti attesi nel contesto di riferimento. I presenti questionari avevano lo scopo di indagare il livello di aspettative prima e dopo l’intervento psicologico. Ogni soggetto doveva indicare su una scala Likert a cinque punti (dove 1 era “molto d’accordo” e 5 “per niente d’accordo) il suo grado di accordo/disaccordo con sette affermazioni riguardanti la figura dello psicologo in un’Unità Operativa di Nefrologia e Dialisi (Tabella III). Alla luce delle sette domande e dei gradi di risposta, la Figura 1 riporta i cambiamenti significativi nel tempo, dall’inizio del progetto al termine dello stesso.

  Molto D’accordo Abbastanza d’accordo D’accordo Poco d’accordo Per niente d’accordo
È necessario inserire la figura dello psicologo all’interno dell’equipe curante dell’Unità Operativa di Nefrologia e Dialisi. 1 2 3 4 5
Il supporto psicologico può essere utile anche ai familiari dei pazienti. 1 2 3 4 5
Il supporto psicologico può essere utile anche al personale medico ed infermieristico. 1 2 3 4 5
Fondamentale è la possibilità di parlare con lo psicologo nella fase pre-dialisi. 1 2 3 4 5
L’impatto psicologico della dialisi influenza la terapia dialitica. 1 2 3 4 5
Lo psicologo può aiutare ad affrontare il percorso pre- e post-trapianto. 1 2 3 4 5
Il supporto psicologico può favorire l’accettazione e l’adattamento alla terapia dialitica. 1 2 3 4 5
Tabella III: Quesiti del questionario di valutazione delle aspettative
Figura 1: Percentuali a confronto sull'importanza della figura dello psicologo in Nefrologia e Dialisi
Figura 1: Percentuali a confronto sull’importanza della figura dello psicologo in Nefrologia e Dialisi

b) SF-12 questionario generale sulla salute

Pubblicato per la prima volta nel 1995 come parte del Medical Outcome Study (MOS), il SF-12 è composto da 12 “item” (ricavati dai 36 del questionario originale SF-36) che producono due misure relative a due diversi aspetti della salute: salute fisica (PCS-12) e salute mentale (MCS-12). L’SF-12 è formato da 4 scale (funzionamento fisico, ruolo e salute fisica, ruolo e stato emotivo, salute mentale) misurate da 2 item ciascuna e da 4 scale misurate ognuna da un item (dolore fisico, vitalità, attività sociali e salute in generale).

Al soggetto viene chiesto di rispondere su come si sente e su come riesce a svolgere le attività consuete, valutando la giornata in cui compila il questionario e le 4 settimane precedenti. Esempi di item del questionario sono: “La sua salute la limita attualmente nello svolgimento di attività di moderato impegno fisico, come spostare un tavolo, usare l’aspirapolvere, giocare a bocce, fare un giro in bicicletta?; nelle ultime 4 settimane, a causa del suo stato emotivo, ha reso meno di quanto avrebbe voluto?; nelle ultime 4 settimane, per quanto tempo si è sentito calmo e sereno?”.

Ciò che è emerso è una riduzione della percentuale della categoria più bassa (peggior percezione di salute fisica), con un aumento dei valori di PCS-12 (migliore percezione di salute fisica) nel tempo (Figura 2). In figura 2 è rappresentata per ogni classe di PCS-12, la percentuale di soggetti che hanno riferito di non avere nessuna limitazione a svolgere attività di moderato impegno fisico. Tale comportamento sembra riflettere l’impatto dell’intervento psicologico sul benessere fisico dei pazienti e la percezione che essi associano alle loro limitazioni dal punto di vista fisico.

Figura 2: Confronto tra le percentuali di casi in ogni classe di PCS-12 nel tempo
Figura 2: Confronto tra le percentuali di casi in ogni classe di PCS-12 nel tempo

Nel confrontare nel tempo le risposte che indicano il livello di salute psicologica percepita dai soggetti è emerso un aumento di rispondenti “sempre o quasi sempre” in accordo ai livelli di MCS-12: si passa dallo 0% della categoria più bassa (peggior percezione di salute mentale) al 13% di quella con valori di MCS-12 maggiori (migliore percezione di salute mentale) (Fig. 3). In figura 3 è stata tabulata, per ogni categoria di MCS-12, la percentuale di soggetti che hanno riferito di essere sempre o quasi sempre calmi e sereni. Tale comportamento sembra riflettere l’impatto dell’intervento psicologico sul benessere psicofisico dei pazienti e la percezione che essi associano ai loro stati mentali.

Figura 3: Confronto tra le percentuali di casi in ogni classe di MCS-12 nel tempo
Figura 3: Confronto tra le percentuali di casi in ogni classe di MCS-12 nel tempo

 

Discussione

L’inizio della dialisi espone il paziente affetto da CKD ad un’esperienza impattante dal punto di vista cognitivo-emotivo, ad uno stravolgimento dei ritmi di vita e uno sconvolgimento delle risorse personali, dei legami affettivi e dei progetti per il futuro.

L’attività psicologica specialistica si è inserita all’interno dell’equipe medica e infermieristica attraverso la strutturazione di forme di intervento rivolte a diverse tipologie di utenti: paziente nefropatico o dializzato, paziente trapiantato, familiari, equipe curante.

Paziente nefropatico o dializzato

L’attenzione psicologica al paziente nefropatico o dializzato verte sugli inevitabili vissuti percepiti dal paziente rispetto alla patologia cronica di cui è affetto e alla sua stessa diagnosi, alle inevitabili modificazioni della qualità della vita e alla irreversibilità di una condizione di salute. Il vissuto percettivo ed emotivo nei confronti della dialisi sembra differenziarsi in base alle molteplici tipologie di terapia: emodialitica, ospedaliera o domiciliare, e peritoneale.

I differenti vissuti emotivi e percettivi, riscontrabili attraverso un’analisi qualitativa proveniente dai colloqui clinici, sembrano delinearsi a partire dalla fase di preparazione alla dialisi. Nella scelta del trattamento dialitico, esplorata nella fase di pre-dialisi, emerge con forza, quando possibile, la preferenza della dialisi peritoneale, la quale consente la conservazione di una forma di autonomia e di controllo, la possibilità di dializzare nella propria abitazione, maggiore flessibilità e minori complicazioni nella gestione del lavoro, con conseguenti minori ripercussioni sul contesto familiare. Di contro, è emersa una certa ansia nei pazienti, rivolta al training per la sua applicazione.

Le tecniche dialitiche domiciliari, come la dialisi peritoneale e l’emodialisi domiciliare, consentono di contenere alcuni stati di ansia legati al tempo, favorendo una certa quota di flessibilità al paziente nella gestione della terapia. La sensazione di maggiore libertà e autonomia può facilitare l’adattamento e l’aderenza terapeutica da un lato, dall’altro può sviluppare aspetti di chiusura, di solitudine e di onnipotenza terapeutica che mettono a rischio una buona presa in carico del paziente e quindi una buona compliance. Inoltre, le terapie domiciliari richiedono uno sguardo attento alle dinamiche relazionali alla base dei rapporti di cura e interventi mirati alla preparazione dei partner che si occupano della cura dei pazienti, alla comunicazione tra operatori sanitari e familiari dei pazienti, e alle dinamiche relazionali nella diade membro della famiglia-paziente.

Nel caso specifico dell’Unità Operativa sede del progetto, la preparazione di un personale specializzato e la presa in carico globale del paziente costituiscono elementi fondamentali per l’acquisizione di un saper fare nella gestione della malattia e della cura e un livello di autonomia che presenta buone possibilità di riduzione e risoluzione dello stato di ansia anticipatoria presentato dai pazienti e dai loro familiari.

Nei pazienti in emodialisi ospedaliera il senso di costrizione, di non scelta e di rassegnazione è spesso dominante. Il trattamento sostitutivo eseguito in regime ospedaliero avviene tre volte a settimana e ha una durata media di quattro ore. Inevitabilmente ciò comporta una modificazione soggettiva del tempo, con soventi vissuti conflittuali verso una cura necessaria per vivere ma, allo stesso tempo, responsabile di una perdita della propria vita. Il ritmo della dialisi, lento e ripetitivo, richiede quindi una riorganizzazione del tempo a disposizione [3].

Familiari

L’attenzione psicologica rivolta ai familiari pone in luce come la costante gestione del paziente dal punto di vista sia fisico che emotivo esponga questi caregiver a diverse difficoltà: il pericolo di isolamento sociale, la minaccia del futuro, scarsi livelli di adattamento. Nei casi in cui l’impegno richiesto al caregiver risulti maggiore rispetto alle risorse presenti può emergere uno stato di disagio che si manifesta in un aumento del livello di stress e ansia, in situazioni conflittuali, movimenti regressivi, e talvolta stati di dipendenza, soprattutto tra coniugi, anche a livello simbiotico [11].

L’angoscia della dipendenza (dalla macchina e/o dal trattamento); l’ansia per la perdita del proprio status sociale, lavorativo e familiare; il vissuto di cambiamento dell’immagine di sé e del proprio schema corporeo; il senso di morte di parti di sé e la paura di morire, sono tra le difficoltà psicologiche più comuni nei pazienti in dialisi [12, 13].

 

Considerazioni finali

In base ai risultati esposti è doveroso sottolineare l’importanza e il valore del lavoro psicologico nell’ambito delle malattie renali croniche. I malati cronici, che vivono continue perdite ed esperienze di lutto, necessitano costantemente di ritrovarsi e di ri-significarsi nell’incontro con qualcuno che sappia ascoltare, soprattutto dalla fase pre-dialisi.

L’analisi presentata sui vissuti percettivi ed emotivi dei pazienti affetti da insufficienza renale cronica terminale nei confronti della dialisi e la reazione all’emodialisi ospedaliera, emodialisi domiciliare e peritoneale, rappresenta il punto di partenza nel disegno di un modello di assistenza psicologica da applicare nella comune pratica nefrologica. Questo modello organizzativo, educazionale ed informativo consente di mantenere una continuità comunicativa e relazionale del paziente con il nefrologo e lo psicologo ed una continuità comunicativa e relazionale con il contesto familiare di riferimento per tutto il ciclo del trattamento sostitutivo della funzione renale (pre-dialisi, dialisi, trapianto).

Alla luce dei risultati statisticamente elaborati è emerso un miglioramento generale del grado di accordo riguardo l’importanza della figura dello psicologo nei reparti di Nefrologia e Dialisi dell’Ospedale SS. Annunziata di Chieti, in particolare per la categoria dei pazienti in fase pre-dialitica. Inoltre, dai risultati è possibile riscontrare una migliore percezione della salute mentale e fisica da parte di tutti i pazienti dopo la presa in carico e l’intervento psicologico.

L’attività clinica psicologica rivolta al paziente e ai familiari ha consentito il raggiungimento di vari obiettivi, tra cui il sostegno del paziente e dei suoi familiari nel processo di adattamento alla malattia e alla terapia, la possibilità di contenere la ricaduta negativa su outcome assistenziali e nei costi derivanti dal disagio e lo stress, l’applicazione di strategie di empowerment agli utenti al fine di migliorare l’autogestione post ricovero e l’opportunità di sostenere le difficoltà vissute dall’equipe curante, allo scopo di garantire e salvaguardare anche la relazione con il paziente.

Alla base dell’eziologia e lo sviluppo della patologia renale cronica è importante considerare l’integrazione di aspetti fisiologici, psicologici e sociali. Pertanto, un intervento psicologico strutturato con i pazienti affetti da insufficienza renale cronica può favorire la riduzione del distress emotivo, la gestione della sintomatologia ansiosa e depressiva, e migliorare quindi la percezione della qualità della vita connessa alla salute. Si evidenzia come depressione, ansia e supporto sociale percepito abbiano un impatto sulla qualità di vita e sull’evoluzione di diverse patologie croniche [3].

 

Bibliografia

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Nephrology and nephrologists in Italy between the two World Wars

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Attilio Losito

Attilio Losito

Già direttore della Struttura complessa di Nefrologia Dialisi e Trapianto dell'Ospedale Santa Maria della Misericordia di Perugia.

Corrispondenza a:
Attilio Losito
Via Pellini 4, 06123 Perugia Italia
email: alosito3@gmail.com

 

Abstract

The First World War was a turning point for medicine worldwide and the following 20 years brought many important innovations. Kidney studies in Italy were part of this general trend. In this contribution, all the papers relating to kidney physiology, pathology and therapeutics produced by Italian scientists in the years between the two World Wars are retrieved and examined. The authors who produced strictly nephrological articles are also singled out and their activity described. This research retrieved 638 articles dealing with kidneys and published by Italian scientists over the period described. The topics covered were up-to-date, and the level was consistent with that of foreign contemporaries. Among the authors, a group of young scientists particularly dedicated to the study of the kidney emerges. Most of them would subsequently be among the founders of the Italian Society of Nephrology and leaders of Italian nephrology.

Keywords: history, nephrology, Italy, scientists, World Wars

Introduction

World War I was a turning point for medicine. Giorgio Cosmacini, doctor and historian of medicine, in his book “War and Medicine” defines war as a “paradoxical” source of progress from a medical point of view [1]. The need to treat a huge number of soldiers wounded and/or suffering from serious and new pathologies forced doctors to seek new, previously unknown, answers to deal with new emergency situations. The results of this research had a tremendous impact on world medicine in the years following the conflict.

The Italian doctors, especially the younger ones, who found themselves serving in war zones also benefited from those experiences and from contacts with colleagues in the allied armies. The clinical and research approach changed, both in terms of timing and methods. Kidney diseases occupied a prominent position among war-related morbidities. For example, since the first months of the conflict, there had been reports of an apparently new type of “nephritis”: the “trench nephritis” or war nephritis.
This new form of nephropathy attracted the attention of the greatest clinicians of the time including William Osler (1849-1919) [2]. Italian doctors promptly turned their attention to this new form and such was the interest that the first post-war congress of the Italian Society of Internal Medicine dedicated a session to it. Significantly, this meeting was held in Trieste that, at the time, had just become Italian (Fig. 1) [3]. Due to the techniques used and the progress achieved, we may consider this as the start of a new cycle of nephrology studies compared to the previous two decades [4].

Figure 1: Session of the 1919 Internal Medicine Congress held in Trieste, dedicated to war nephritis
Figure 1: Session of the 1919 Internal Medicine Congress held in Trieste, dedicated to war nephritis

We, too, chose to start from this date for an excursus on Italian nephrology between the two wars.

 

Materials and methods

We have searched all the scientific articles concerning kidney studies (anatomy, physiology, clinic) published by Italian authors between the two World Wars. The specific nephrological items searched in the literature between 1918 and 1939 are listed in Table I.

Subject N. of Papers %
Nephropaty (general) 118 18.4
Glomerulonephritis 82 12.8
Renal function 73 11.4
Hematuria 63 9.8
Kidney stones 45 7.0
Polycystic kidney 38 5.9
Diuretics 38 5.9
Albuminuria 36 5.6
Azotemia 37 5.7
Renal diabetes 26 4.0
Hypertension & Kidney 21 3.2
Creatinine 17 2.6
Nephrosis 15 2.3
Nephrosclerosis 12 1.8
Uremia 10 1.5
Pielonephritis 7 1.0
Total 638 100
Table I: Kidney studies published by Italian authors between World War One and World War Two

Within these subject areas, we have also singled out specific issues, emerged during the observed period, that were not dealt with in previous years and that that are still of scientific interest today. We also examined the respective chapters of two major Italian medical treatises, published in 1931 and 1939.

Of each author we have encountered, we have reported the age and the subsequent professional development, searching for those who, in the second post-war period, would have a role in modern Italian nephrology and in the foundation of the Italian Society of Nephrology (SIN) in 1957 [5].

 

Results

We retrieved 638 published papers dealing with kidney studies published by 343 Italian authors (Table I). The mean number of papers per author was 1.6.

Subject of the papers

The largest group has been labeled “general nephropathies” and includes different types of conditions, investigations, and therapies.

The second group concerns glomerulonephritis. This includes 10 papers on “trench nephritis”. These are of particular interest since they show that their authors were up to date on research carried out in other countries and that their pathogenetic hypotheses were sufficiently well founded [6]. It was believed that the conditions of the soldiers in the war environment had created a general and/or renal vulnerability and that this favored infectious processes, causing glomerulonephritis. Histologically it was identified as a diffuse proliferative form. The long-term prognosis was considered poor. Most concepts, especially those concerning the infective etiology, were in good keeping with the conclusions drawn on the matter by the top medical figures of the time [7].

The investigation of renal function is the subject of 11.8% of the papers. The analysis shows that in Italy in the mid ’30 this was a much-debated topic. In a 1931 medical treatise, the concentration-dilution test was deemed the most reliable assessment of renal function [8]. No clearance tests were taken into account. In the following years new concepts and new tests came into play. The urea clearance as a measure of the efficiency with which the kidneys remove urea from the blood stream was introduced after the WW1 and spread rapidly [9]. Its precision in assessing glomerular filtration was however invalidated by the rate of urea reabsorption by the tubules.

Rehberg had tried to overcome this drawback by devising a clearance method aimed at measuring the glomerular filtration based on an administration of a substance only filtered by the glomeruli [10]. Unfortunately, the load of creatinine administered was so large that the high blood concentration attained caused a tubular excretion of the substance together with glomerular filtration, altering the results [11]. Therefore, in Italy, the assessment of glomerular filtration through the recently proposed formula caused enthusiasm and controversy at the same time. Some studies did not fully support the results obtained by applying Rehberg’s method to the measurement of glomerular filtration in renal diseases [12]. On the other hand, other scientists found that this method could be improved to provide reliable results. In this way, by introducing the concentration of naturally occurring plasma creatinine in the formula of Rehberg, the Italian doctor Ferro-Luzzi was the first in the world to describe the clearance of endogenous creatinine and to obtain reliable results (Fig. 2) [13,14,15]. These studies were among the few to be published on foreign journals. The same applies to a basic science study on glomerular filtration published on an American journal and that deserves particular attention as it was written by a young Italian scientist destined for a very brilliant academic career Fig. 3 [16].

Figure 2: One of the papers on the use of the creatinine clearance by Ferro-Luzzi published in a German journal
Figure 2: One of the papers on the use of the creatinine clearance by Ferro-Luzzi published in a German journal
Figure 3: The first nephrological paper published by an Italian scientist in an American Journal
Figure 3: The first nephrological paper published by an Italian scientist in an American Journal

Azotemia (BUN) and creatinine are the subject of 8.3% of published research and are closely related to the studies of semeiology and renal physiology.

Among the other studies, those dealing with the relationship between kidney and hypertension should be highlighted. These 21 papers represent 12.5% of all hypertension articles and provide interesting insights into the research trends of the time. Renal denervation was attempted as a treatment for arterial hypertension [17]. The possibility of irradiating the carotid sinus to reduce blood pressure was also explored [18]. Finally, attempts at surgical therapy for arterial hypertension proposed by important clinicians of the time also deserve to be reported [19].

Other subject listed in table I are of lesser relevance or are tainted by concepts that have completely disappeared in the evolution of nephrology. An example is represented by the “nephrosis” group: this word, at the time, indicated conditions completely different from what we mean today.

The progress made in Italy, with the aforementioned studies, and abroad during the decade 1930-40 is well evidenced and discussed in the ponderous section (397 pages) on the kidney of the “Ceconi and Micheli” internal medicine treatise of 1940 [20]. From those pages, and the relative bibliographic references, we could also identify the Italian authors considered as “opinion leaders” in kidney studies at the time.

Authors

In order to single out the authors with a greater nephrological interest, we have arbitrarily selected those with a number of publications on the topic equal to or greater than five. In Table II these authors are listed along with their age and research location. All of them came from the most prestigious Italian universities, where studies on the kidney had already developed in previous years [4].

Author N°papers Birth and death City of work
Ferro-Luzzi Giovanni 28 1903-2000 Roma-Messina
Marcolongo Fernando 23 1905-1969 Torino
Condorelli Luigi 17 1899-1985 Napoli-Catania
Cesa-Bianchi Domenico 6 1879-1956 Milano
Gavazzeni Mauro 6 1904-1935 Pavia
Bufano Michele 5 1901-1993 Parma
Fieschi Aminta 5 1904-1991 Pavia
Table II: Authors with 5 or more nephrological papers

Interestingly, all but one were quite young at the time of the nephrological research we have retrieved. Three of them stand out for the number of published articles and their quality: Ferro-Luzzi, Marcolongo and Condorelli.

Ferro-Luzzi produced a series of studies on the kidney published in important international German-language journals between 1931 and 1939. The most interesting were those on plasma creatinine and its pioneering use in the calculation of clearance [13, 22]. Ferro-Luzzi is also the most cited Italian author in the chapter on renal function of the aforementioned treatise by Ceconi and Micheli [20]. For historical purposes, it should be noted that Filippo Romeo (1908-1981), who was a little younger than Ferro-Luzzi, conducted some nephrological research in association with him and, many years later, was one of the founders of the SIN [22]. This collaboration was interrupted when Ferro-Luzzi went to direct the Italian hospital in Asmara in 1939, where he founded the local medical school and remained until 1955.

Marcolongo belonged to the Turin academic school of Ferdinando Micheli (1872-1937). Since his degree in medicine in 1927, he devoted much of his research activity to the study of the kidney under all its physio-pathological, clinical and therapeutic aspects. In recognition of his experience in the nephrology field, he was entrusted with writing the chapter on kidney diseases of various medical treatises, first of all the Ceconi-Micheli of 1939 [20]. He obtained the academic position of professor of medicine in Siena and, years later, he appears among the members of the first board of the newly formed SIN.

Condorelli appears in this list not only for the number of kidney studies published, but also because he is the first Italian to publish a nephrological article in an American journal (Fig. 3, above) [16]. After this early interest in nephrology, Condorelli extended his research to other organs, especially the heart, where he obtained even more brilliant results. At the height of his career, he became a renowned professor of medicine at the University of Rome.

The presence of Bufano and Fieschi in our list of authors is of particular interest, since both of these researchers played an important role in post-war nephrology. Bufano created one of the most important Italian nephrological schools in Parma and was one of the founders of SIN. From an academic point of view, he achieved the position of professor of medicine in Rome. Fieschi, later a member of the first board of the SIN, was a pioneer of renal dialysis. In fact, in 1947, before becoming professor of medicine in Genoa, he conceived and built his original model of artificial kidney [23].

A sad fate awaited the last of these authors. Gavazzeni, who had carried out some brilliant research in the department of Adolfo Ferrata (1880-1946) in Pavia, died as a hero in the war of 1935 [24]. The city of Bergamo named a street after him.

Finally, after having considered some of the most prolific authors in the nephrological field, we cannot forget those who were taking their first steps back then. Among them, especially noteworthy are Domenico Campanacci (1898-1986) and Cataldo Cassano (1902-1998) who, in the early ’30s, had proposed their theories on the nature of lipoid nephrosis [25]. Years later, both authors founded important nephrological schools.

 

Conclusions

From the results of this investigation on kidney studies in Italy between the two World Wars we can draw a few conclusions. Italian scholars were very active in this area of medicine and their knowledge was up to date and on the same level of their colleagues abroad. The most productive researchers were young, which may indicate that the complex issues inherent to kidney function required a fresh and prepared mind. Therefore, only few selected researchers chose to approach this field. All of them carried out their research in the context of the most advanced medical schools in Italy. Here, a fruitful synthesis took place between these researchers’ new ideas and the structures most suitable for supporting their work. The quality of these young researchers is also confirmed by their success in their subsequent academic career. It is astonishing that all of them obtained positions of great importance in Italian medicine and inspired internal clinical schools or, more specifically, nephrological institutions. Finally, the names of many of these scholars appear in the formal act of foundation of the SIN, which ratified the existence of a substantial number of clinicians and researchers dedicated to the study of the kidney in Italy. This confirms the very close connection existing between “modern” Italian nephrology and what was achieved in this field between the two World Wars.

 

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The management of nephropathic patients during the Covid-19 pandemic: the experience of Ragusa

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Walter Morale

Walter Morale1, Concetto Sessa1, Ivana Alessandrello1, Giorgio Aprile1, Dario Galeano1, Elisa Giglio1, Vincenzo Ficara1, Stella Musumeci1, Viviana Scollo1, Carmelo Zuppardo1, Andrea Baglieri1, Giovanni Rizza1, Pietro Bonomo2, Salvatore Modica2, Giuseppe Patriarca3, Raffaele Elia3, Angelo Aliquò3, Salvatore Musso1

1 U.O.C Nefrologia e Dialisi, P.O. “Maggiore” di Modica. Azienda Sanitaria Provinciale di Ragusa, Ragusa, Italy
2 Direzione Sanitaria Ospedale “Maggiore”, Modica (RG), Italy
3 Direzione Generale Azienda Sanitaria Provinciale di Ragusa, Ragusa, Italy

Corrispondenza a:
Concetto Sessa
U.O.C di Nefrologia, Ospedale “Maggiore”
Via Aldo Moro n°1, 97015 Modica, Italia
Tel.: +39 0932 448101; 0932 4488096;
E-mail: concettosessa@gmail.com

 

Abstract

The public emergency caused by Covid-19 has forced health services to reorganize in order to separate positive patients from negative ones. In nephrology, this reorganization involves several levels of assistance concerning hospitalizations, ambulatory care and haemodialysis.

Within the Complex Unit of Nephrology in Ragusa, the distribution of nephro-dialytic resources has involved four different hospitals, hence ensuring haemodialysis services for asymptomatic and pauci-symptomatic Covid-19 patients as well as for patients in Covid-Unit, Sub-Intensive Therapy and Intensive Care Unit. In this complex context, we had to create a common protocol involving all the professionals who provide assistance in our Unit, across the different structures.

We also report some encouraging data that seem to indicate the effectiveness of the protocols put in place.

Keywords: Covid-19, Nephrology, devices for individual protection, management of the renal patient, dedicated paths

Sorry, this entry is only available in Italian.

Introduzione

La conclusione dell’anno 2019 ha visto protagonista della scena sanitaria mondiale un nuovo coronavirus, identificato come causa di una serie di polmoniti a Wuhan, città nella provincia cinese di Hubei. In seguito alla identificazione a Wuhan, si è diffuso rapidamente, portando ad una epidemia in tutta la Cina cui ha fatto seguito la pandemia. Nel febbraio 2020, l’organizzazione mondiale della sanità (OMS) ha introdotto la definizione di malattia Covid-19, che fa riferimento alla malattia da Coronavirus 2019 [1].

Al fine di garantire l’incolumità dei pazienti afferenti la nostra Unità Operativa Complessa (UOC) di Nefrologia e del personale tutto, i dirigenti medici assieme alla direzione sanitaria e generale hanno realizzato delle linee guida interne, identificando i percorsi destinati a ciascun paziente a seconda del caso particolare di accesso ai locali e alla intensità di cura richiesta.

Nel presente lavoro si esplicitano in modo riassuntivo i protocolli di gestione del paziente nefropatico cronico o acuto, sia negativo che positivo al Covid-19, in vigore presso l’Azienda Sanitaria Provinciale di Ragusa. La complessa organizzazione di una Unità Operativa, che ha la peculiarità di essere punto di riferimento per la popolazione nefropatica di un’intera provincia e che presenta molteplici punti di accesso per l’utenza, dislocati in diverse strutture ospedaliere presenti sul territorio (almeno quattro sulle sette totali dell’ASP), costituisce un modello complesso cui si aggiunge la pletora dei bisogni e delle esigenze del paziente “nefropatico” che, come i Nefrologi sono giornalmente abituati a vedere, non si identifica con un’unica tipologia di paziente ma ne comprende diverse: il paziente acuto ospedalizzato, l’emodializzato, il dializzato peritoneale, il trapiantato, il nefropatico ambulatoriale. Ciascuna delle tipologie di pazienti elencate presenta esigenze peculiari la cui gestione necessita, già in tempi di normalità, programmazione, locali, risorse e personale appositamente dedicati. In tempi di pandemia il quadro gestionale di tali pazienti si complica ulteriormente moltiplicando gli sforzi degli operatori.

Si ritiene che nel presente paper possano essere forniti dei modelli utili al confronto, esportabili in altre strutture, nell’ottica di una fattiva e pratica procedura già sperimentata sul campo e nata dalla necessità di tutelare gli ambienti “puliti” prevenendone la contaminazione.

Potrebbero, pertanto, risultare esportabili presso altre strutture sanitarie le stratificazioni del rischio operate sull’intera popolazione di nefropatici afferente ai servizi erogati dalla nostra UOC, la gestione degli ingressi in reparto e presso ciascun ambulatorio, il potenziamento del parco tecnologico (rappresentato da moduli di osmosi portatile e da nuovi monitor per emodialisi) e dell’arsenale informatico atto alla gestione “da remoto” della visione degli esami, dei piani terapeutici e del counseling.

Rappresenta un’utile strategia esportabile, validata dai numeri di pazienti positivi screenati fuori dalle aree “pulite”, l’esecuzione senza eccezioni del tampone antigenico e l’isolamento dei pazienti che, pur risultati negativi al termoscan ed al tampone rapido antigenico, presentano delle stimmate peculiari di infezione da Covid-19.

L’identificazione di un locale, nelle misure consentite dalle risorse a disposizione, interamente dedicato ai pazienti positivi Covid-19, che impedisca ovviamente non solo la commistione tra pazienti positivi e pazienti negativi, ma l’alternanza nei medesimi spazi (sebbene sanificati) di pazienti positivi a pazienti negativi viene indicata come una strategia consigliata al fine di limitare la diffusione del virus.

Nel piano previsto alla limitazione del contagio, è stata, inoltre, inserita la vaccinazione a tappeto di tutti i pazienti in trattamento dialitico (emodialisi, dialisi peritoneale, dialisi domiciliare). Le vaccinazioni per questa popolazione fragile sono state avviate ed i pazienti hanno ricevuto la prima dose. In definitiva, le procedure presentate hanno permesso di: a) di intercettare le positività parcellari afferenti agli ambulatori ed all’emodialisi, impedendo la genesi di focolai interni; b) di stratificare i pazienti risultati positivi al Covid-19 per intensità di cure facilitando l’erogazione del trattamento dialitico direttamente sul posto, al fine di ridurre la mobilitazione del paziente da un ambiente ad un altro; c) di implementare la sinergica collaborazione tra Direzione Sanitaria, Pronto Soccorso, Covid Unit ed il personale della Nefrologia, finalizzato alla protezione dei pazienti, unica condizione indispensabile e necessaria al contenimento della pandemia.

 

Scopo e campi di applicazione

Nel contesto dell’emergenza pandemica, priorità assoluta della direzione strategica e della dirigenza medica è la realizzazione di misure di prevenzione e di controllo della diffusione del virus fra il personale dell’Unità Operativa Complessa (UOC) provinciale di Nefrologia e Dialisi, al fine di limitare la trasmissione da persona a persona. Le indicazioni raggruppate nel presente documento sono finalizzate alla standardizzazione del comportamento tanto degli operatori sanitari che dei pazienti fruitori dei servizi erogati dalla nostra UOC, per intercettare i casi sospetti e i casi conclamati da infezione da Coronavirus, a seconda dell’intensità di cura dettata dalla sintomatologia. Qualsiasi paziente (ed accompagnatore) che varchi la soglia dell’UOC (indipendentemente dal servizio di cui necessita) è considerato un potenziale vettore Covid-19:  tutti gli operatori e tutti i pazienti sono stati invitati a seguire le indicazioni condensate in seguito, formati ed informati sull’utilizzo dei dispositivi per la protezione individuale, sul corretto modo di procedere con il lavaggio delle mani e resi edotti sui percorsi, la distribuzione delle risorse ed i punti-dialisi allocati strategicamente in “Aree Covid” e in “Aree pulite”.

Scopo del presente documento, che si applica alle attività nefrodialitiche svolte tra i presidi “Maggiore” di Modica, “Busacca” di Scicli, “Maria Paternò Arezzo” e “Giovanni Paolo II” di Ragusa, è definire modalità omogenee di gestione del paziente nefropatico e del personale sanitario, in riferimento alla comparsa dell’infezione da Covid-19.

Sono state poste al vaglio le modalità di accesso ai servizi offerti dalla nostra UOC (Accesso ai servizi dell’UOC di Nefrologia), analizzando le debolezze e le criticità di ciascuna (Criticità, analisi e miglioramento).

 

Accesso ai servizi dell’UOC di Nefrologia

I pazienti afferiscono ai servizi forniti dall’UOC di Nefrologia mediante diversi percorsi:

  1. Reparto: il paziente, dopo valutazione al pre-triage, a discrezione del medico di pronto soccorso, qualora presenti la necessità di ricovero (insufficienza renale acuta, insufficienza renale cronica riacutizzata, disionie severe, sovraccarico idrico, malfunzionamento dell’accesso vascolare…), viene ricoverato in reparto. L’accesso è mediante il Pronto Soccorso.
  2. Ambulatorio di emodialisi: Il trattamento emodialitico permette il mantenimento in vita del paziente emodializzato. Esso è, in molti casi, indifferibile per le condizioni cliniche del paziente e salvavita. L’accesso deve essere garantito mettendo in atto le istruzioni contenute nel presente documento.
  3. Altri servizi ambulatoriali: Ciascun paziente, a seconda delle caratteristiche della propria malattia, in virtù di un algoritmo concordato con il Nefrologo e volto alla fenotipizzazione del proprio percorso clinico/terapeutico, programma le visite presso ciascun ambulatorio (conservativa, pre-trapianto, trapianto, sorveglianza dell’accesso vascolare). L’accesso è mediante impegnativa del medico di medicina generale.

 

Criticità, analisi e miglioramento

Per l’accesso dei pazienti al reparto, vincolato al risultato negativo del tampone molecolare Covid-19 (spesso doppio tampone, antigenico e molecolare), il rischio di mancata intercettazione del paziente positivo è stato stimato come BASSO, sebbene l’attenzione e la sensibilità al tema si mantenga sempre alto. In tal senso, infatti, qualora i medici in servizio dovessero sospettare la comparsa di sintomi correlabili alla malattia da Covid-19, si procederebbe all’isolamento del paziente in camera singola ed alla ripetizione del tampone molecolare.

Per l’accesso ai servizi ambulatoriali, reale finestra sul mondo che permette l’ingresso di una utenza potenzialmente positiva (asintomatica e non), il livello di rischio si ritiene ALTO. Al fine di ridurre il rischio di ingresso di pazienti positivi presso i locali della nostra UOC, si è provveduto a stilare un protocollo (“Protocollo di gestione dei pazienti afferenti agli ambulatori”) che prevede una intervista telefonica nelle 24 ore precedenti la visita ambulatoriale, differendola nei casi di sospetto (pazienti con sintomi caratteristici o che riferiscono di avere avuto contatti con positivi). Inoltre, per i pazienti afferenti ai servizi ambulatoriali verrà eseguito il tampone rapido antigenico. I pazienti sottoposti a dialisi peritoneale ed i pazienti portatori di trapianto accedono ai servizi ambulatoriali esclusivamente per casi di manifesta necessità, al fine di proteggerli da eventuali rischi di contagio. I controlli routinari eseguiti sul sangue e sugli altri fluidi biologici (urine, dialisato) vengono comunque garantiti: i pazienti si sottopongono al prelievo presso i locali del laboratorio analisi ed il nefrologo avrà cura di prendere visione dei risultati per via telematica (mediante intranet o prendendo visione degli esami via email), restituendo al paziente un feedback e gli eventuali aggiustamenti posologici.

Per il paziente nefropatico in trattamento emodialitico, l’infezione da coronavirus asintomatica o che non necessita di ricovero non può in alcun modo interferire con l’erogazione della terapia [2–3]. Tali pazienti, polimorbidi, spesso di età avanzata, insofferenti nell’uso delle mascherine e reticenti a comunicare agli operatori la comparsa di eventuale sintomatologia o l’esposizione al contagio (in molti casi per timore di essere additati come untori), rappresentano il sostrato ideale per la diffusione del contagio. Alla luce di quanto esposto, l’emodialisi rimane un servizio con rischio stimato MOLTO ALTO. Nel caso si verificassero complicanze in un paziente portatore di trapianto di rene, al fine di evitare il transito attraverso il pronto soccorso e la sosta in area grigia in attesa dell’esito del tampone molecolare, la nostra UOC – in accordo con la direzione strategica – ha predisposto un percorso dedicato, che prevede la registrazione (mediante prescrizione dello specialista in nefrologia) sul portale ASP, l’esecuzione del tampone molecolare per la ricerca del Covid-19 presso i locali esterni dell’Ospedale adibiti allo screening e la successiva ospedalizzazione diretta del paziente presso il reparto, previa sottoscrizione di una autocertificazione attestante il mantenimento del periodo di isolamento domiciliare dall’esecuzione del tampone fino al momento del ricovero.

 

Protocollo di gestione dei pazienti afferenti agli ambulatori

L’accesso agli ambulatori e ai servizi offerti dalla UOC di Nefrologia e Dialisi è consigliato esclusivamente a quelle situazioni cliniche che configurano le urgenze indifferibili. La gestione dei pazienti ambulatoriali che accedono ai nostri servizi nel periodo della pandemia da Covid-19 prevede:

  1. il rinnovo telematico, limitatamente alle visite legate alla erogazione dei piani terapeutici per eritropoietina, immunosoppressori, chelanti e resine a scambio ionico. In tal caso il paziente invierà la richiesta del rinnovo, accompagnata dalla documentazione clinica fornita dal curante, alle email aziendali dello specialista in nefrologia oppure alle email dei servizi;
  2. l’intervista (screening) telefonica nelle 24 ore precedenti la visita per i pazienti che dovranno essere visitati necessariamente in presenza e per i quali la visita nefrologica è da considerare indifferibile. Nei casi dubbi (febbre o contatti con sospetti o positivi accertati), il paziente viene invitato a presentarsi presso il pronto soccorso oppure (se possibile) la visita verrà posticipata;
  3. l’ingresso del solo paziente o, qualora fosse inabile, di un solo accompagnatore;
  4. l’esecuzione del tampone rapido antigenico al paziente e all’accompagnatore e la registrazione del risultato.

Questo protocollo si estende, oltre che ai pazienti con insufficienza renale cronica afferenti agli ambulatori divisionali, anche ai pazienti trapiantati ed ai pazienti in dialisi peritoneale.

 

Protocollo di gestione dei pazienti emodializzati

Il servizio di emodialisi, come già precedentemente detto, rappresenta il servizio che maggiormente espone al rischio di ingresso di un paziente Covid-19 positivo in quanto: a) il paziente afferisce direttamente dal proprio domicilio; b) è esposto necessariamente alla interazione con terze persone (autisti, personale sanitario che si occupa dell’assistenza domiciliare integrata); c) è spesso poco disponibile alla condivisione di informazioni rilevanti (sintomatologia al domicilio, contatto con positivo) [2]. Inoltre, è possibile che il paziente emodializzato, contraendo l’infezione da Covid-19, richieda l’ospedalizzazione presso un reparto, una unità di terapia sub-intensiva o di rianimazione.

Pertanto, per la gestione dei pazienti dializzati, abbiamo dovuto necessariamente preparare un protocollo dedicato, che si articola su più livelli per gli scenari possibili e per le intensità di cure.

 

A.     Distribuzione delle risorse dialitiche

Prima della pandemia, la terapia dialitica all’interno dell’ASP di Ragusa era garantita da un impianto di osmosi inversa con anello idraulico presso l’Ambulatorio di Emodialisi dell’Ospedale “Maggiore” di Modica, presso il Centro ad Assistenza Decentrata (CAD) di Scicli e presso l’Unità Operativa Semplice (UOS) dell’Ospedale Maria Paternò Arezzo di Ragusa. Postazioni aggiuntive, per le dialisi in emergenza, erano allocate presso la Rianimazione dell’Ospedale “Maggiore” di Modica, il Pronto Soccorso e la Rianimazione dell’Ospedale Giovanni Paolo II.

Per prepararci alla dialisi di potenziali pazienti Covid-19 positivi e poter dializzare fuori dai locali di dialisi sulla base dell’intensità di cura prevista, si sono dovute ricavare nuove postazioni, ciascuna delle quali realizzata in una camera di degenza munita di bagno, apportando modifiche all’impianto mediante una serie di raccordi e rubinetti aggiuntivi che hanno permesso di allacciare ai monitor le osmosi portatili. Queste sono state disposte nella seguente maniera:

  • pazienti Covid-19 positivi: un’osmosi portatile presso il reparto di Malattie Infettive dell’Ospedale “Maggiore” di Modica, una presso il reparto di Terapia Sub-Intensiva dell’Ospedale “Giovanni Paolo II” di Ragusa e una presso il reparto di Medicina Covid del medesimo Ospedale; tutte permettono due trattamenti emodialitici contemporanei. Due osmosi portatili presso la “Covid-Unit” dell’Ospedale “Giovanni Paolo II” di Ragusa, che permettono di erogare fino a 4 trattamenti emodialitici contemporaneamente.
  • pazienti non Covid-19: un’osmosi portatile presso il reparto di Rianimazione dell’Ospedale “Maggiore” di Modica e un’altra presso il reparto di Cardiologia dell’Ospedale “Giovanni Paolo II” di Ragusa; entrambe permettono due trattamenti emodialitici contemporanei.

Inoltre, a causa dell’elevato numero di pazienti emodializzati positivi ma asintomatici, per i quali non si rendeva necessario il ricovero, è stato dedicato un turno esclusivo nelle ore antimeridiane del lunedì, mercoledì, venerdì presso i locali dell’Ospedale Maria Paternò Arezzo. Di tale servizio hanno beneficiato anche pazienti delle ASP limitrofe all’ASP di Ragusa.

 

B.     Stratificazione dei pazienti sulla base delle intensità di cura

La destinazione del paziente al reparto competente spetta ai medici del pronto soccorso che interagiscono con gli specialisti in malattie infettive. Per il paziente emodializzato sono stati identificati diversi scenari plausibili e per ciascuno scenario è stata analizzata la soluzione più adeguata:

  • I pazienti emodializzati cronici negativi al Covid-19 vengono sottoposti al trattamento emodialitico presso i locali dell’ambulatorio di emodialisi di Modica e del CAD di Scicli. Ciascuno di essi viene sottoposto a screening prima di entrare in ambulatorio.
  • I pazienti emodializzati cronici positivi al Covid-19 che non necessitano di ospedalizzazione vengono sottoposti a trattamento presso l’ambulatorio di emodialisi dell’UOS dell’Ospedale Maria Paternò Arezzo. I pazienti vengono trattati in questa sede fino alla validazione del secondo tampone negativo.
  • I pazienti emodializzati cronici Covid-19 positivi che necessitano di ospedalizzazione vengono sottoposti al trattamento emodialitico presso il reparto cui sono destinati per intensità di cure, mediante monitor di emodialisi dedicato ed osmosi portatile.
  • I pazienti acuti o cronici sospetti che giungono al pronto soccorso e per i quali non si palesa una urgenza dialitica indifferibile verranno sistemati nell’area grigia in attesa del referto del tampone molecolare e successivamente destinati alla dialisi.
  • I pazienti acuti o cronici sospetti o positivi che giungono al pronto soccorso e per i quali si palesa una urgenza dialitica indifferibile verranno trattati in una sala dialisi dedicata, attivando il percorso aziendale descritto qui sotto al punto C.

 

C.     Protocollo aziendale per paziente Covid-19 sospetto o accertato da sottoporre a trattamento emodialitico indifferibile
Il paziente emodializzato giunge, mediante 118, al pre-triage (o direttamente in tenda se si tratta di ambulanza medicalizzata ed il medico a bordo ha deciso di considerare il paziente sospetto).

Percorso paziente:

  • Dal pre-triage viene allertata la Nefrologia e si procede al trasferimento del paziente, mediante ambulanza, seguendo il percorso segnato dalla Direzione Sanitaria, comprendente ingresso ai locali dell’ospedale, corridoi e ascensore dedicati.
  •  I locali della dialisi prevedono anch’essi una saletta dedicata (separata dalla sala dialisi “pulita”, nella quale dializzano i pazienti negativi), cui si accede da un corridoio distinto. La saletta è dotata di un carrellino per medicazioni, un telefono per le comunicazioni con l’esterno, due monitor Fresenius 5008 (uno attivo ed uno di scorta), saturimetro e venturimetro dedicati.
  •  Le porte di accesso al corridoio della sala dialisi Covid e alla sala stessa verranno chiuse al passaggio del paziente positivo e la presenza di attività dialitica ad elevato rischio biologico sarà segnalata dall’esposizione del cartello “DIVIETO DI ACCESSO – AREA COVID!”.

Operatori di emodialisi:

  • Il Nefrologo si assicura che la Direzione Sanitaria (nell’operatore in turno) venga avvisata.
  • Si procede alla vestizione del medico e dell’infermiere nella postazione “pulito” sita dinanzi gli spogliatoi prima dell’ingresso nella sala dedicata.
  • Qualora dovesse essere necessario eseguire prelievo ematico o emogasanalisi, si procederà a far uscire dalla sala dialisi dedicata le provette o l’emogasanalisi in triplice busta di contenimento. Le stesse provette, in triplice busta contenitiva, saranno appoggiate su di un carrello-servitore sito al limite della zona contaminata e prese in carico da un operatore che fungerà da raccordo.
  • Al termine della seduta di emodialisi il medico e l’infermiere, quando il paziente avrà lasciato la sala dialisi dedicata, procederanno alla svestizione presso la stanza identificata con la direzione sanitaria e contrassegnata dalla scritta “svestizione”. Il paziente verrà preso in carico dal personale competente (personale del pronto soccorso, barellieri e/o autisti) ed accompagnato presso il reparto di competenza nella struttura di destinazione.

Sanificazione:

  • Il piano di sanificazione al momento è appannaggio della direzione che provvede, dopo il passaggio del paziente, alla sanificazione dei locali. La sala dialisi grande rimane così, di fatto, fruibile per i pazienti Covid-19 negativi.

 

D.     Modalità operative di assistenza al paziente dializzato NEGATIVO durante l’emergenza Covid-19
L’obiettivo generale è garantire la terapia dialitica ai pazienti emodializzati cronici afferenti all’ambulatorio di emodialisi. Il rispetto delle indicazioni fornite dal presente documento, unite al corretto utilizzo dei DPI, alla disinfezione dei monitor e delle superfici circostanti ciascuna postazione dialitica, rappresentano senza dubbio un metodo fondamentale per circoscrivere le possibilità di contagio all’interno degli spazi. Le presenti istruzioni generali riguardano l’arrivo del paziente, le norme da seguire nel corso della seduta emodialitica e l’uscita del paziente dalla sala dialisi [2].

Fase pre-dialitica:

  • L’infermiere prepara il monitor di dialisi.
  • Il paziente, accompagnato dal personale addetto, entrerà presso i locali dell’ospedale indossando la mascherina chirurgica ed i guanti monouso.
  • Prima dell’ingresso in sala dialisi un infermiere (che indossa mascherina chirurgica, visiera e guanti monouso) verifica la saturazione e la temperatura del paziente con un termometro laser, sebbene un primo termoscan sia già stato eseguito all’ingresso dell’ospedale. Vengono identificati come sospetti i pazienti con temperatura corporea ≥37.5°C e/o saturazione di ossigeno ≤96%. I dati vengono registrati su di un modulo allegato alla scheda dialitica.
  • Se l’operatore addetto al triage non intercetta situazioni dubbie tali da richiedere un approfondimento mediante tampone antigenico o molecolare, il paziente viene accompagnato dentro la sala dialisi presso il posto assegnatogli.
  • Ultimata l’accoglienza e la sistemazione di tutti i pazienti, il personale ausiliario o un infermiere provvede a rilevare l’orario di stacco per ciascun paziente presente su apposito modulo che sarà poi posto sulla porta di ingresso. Questo modulo servirà per avere una visione aggiornata dei pazienti presenti in ambulatorio e potrà essere consultato dagli autisti o da chi attende il paziente per riportarlo a casa a fine trattamento dialitico.

Fase intra-dialitica:

  • Qualora il paziente fosse dotato di Catetere Venoso Centrale (CVC), il personale medico o infermieristico deve attenersi al protocollo di prevenzione delle complicanze infettive dei CVC per emodialisi: il contesto attuale non può rappresentare un motivo di distrazione dal corretto modus operandi che porterebbe ad un aumentato rischio di infezione del CVC, alla necessità di ospedalizzazione e – quindi – ad un aumentato rischio di contagio da Covid-19.
  • Durante l’erogazione del trattamento è garantita assistenza al paziente sia da medici sia da infermieri.
  • Al personale ed ai pazienti è fortemente raccomandato il lavaggio accurato delle mani, distribuendo il detergente/disinfettante su mani ed avambracci, risciacquando abbondantemente ed asciugandosi con diffusori ad aria o asciugamani monouso.

Termine della seduta emodialitica:

  • L’infermiere o il tecnico di dialisi provvedono alla rimozione del circuito extra-corporeo, che è posto negli appositi contenitori per rifiuti speciali, nonché alla disinfezione e al lavaggio della macchina. Il personale registra l’esito della disinfezione della macchina su un’apposita scheda.
  • Vengono misurate la temperatura corporea e la saturazione del paziente.
  • Vengono sostituiti i guanti dopo la sanificazione delle mani.
  • Il paziente viene accompagnato all’uscita ed affidato al personale di trasporto (qualora quest’ultimo non fosse ancora presente, si verificherà il mantenimento della distanza tra i pazienti durante l’attesa).

 

E.     Identificazione del caso sospetto prima o durante la seduta dialitica e sorveglianza del personale

  • Qualora, prima della seduta dialitica, si dovesse individuare un paziente che presenta temperatura alterata, sintomi respiratori, sintomi intestinali, o mancanza di olfatto e gusto, si impedisce l’ingresso del paziente in sala dialisi per salvaguardare gli operatori in servizio ed i pazienti del turno.
  • Il sospetto verrà sottoposto a tampone antigenico rapido. Se negativo, il paziente potrà accedere ai locali della dialisi.
  • Qualora persistessero ragionevoli dubbi sulla negatività al tampone antigenico, il paziente verrà sottoposto a tampone molecolare. Nell’attesa, il paziente verrà isolato a distanza dagli altri pazienti.
  • Il personale sanitario, al fine di mantenere un livello alto di sorveglianza sanitario, verrà sottoposto con cadenza bisettimanale a tampone molecolare.

 

Evidenze: la casistica dei contagi all’interno della nostra struttura

La procedura sopra descritta ha permesso di intercettare i pazienti positivi al di fuori delle aree pulite, mantenendo inviolato il perimetro del reparto. Sebbene avessimo predisposto in procedura i percorsi per isolare e trasferire i pazienti risultati positivi al Covid-19 presso la Covid-Unit, in tutto il periodo della pandemia fino alla stesura del presente paper, su 699 ricoveri eseguiti dalla nostra UOC, il reparto di degenza si è mantenuto Covid-free e nessun paziente positivo ne ha avuto accesso. Pertanto, la procedura atta alla sorveglianza dei pazienti in ingresso è risultata efficace e nessun paziente positivo al Covid-19 ha avuto modo di varcare la soglia del reparto.

Tra i pazienti afferenti all’ambulatorio di emodialisi, ne sono stati intercettati sei all’ingresso, tra pauci-sintomatici ed asintomatici. Al fine di tutelare i restanti pazienti: a) un paziente – non necessitando di ospedalizzazione – è stato destinato all’ambulatorio di emodialisi dell’UOS dell’Ospedale Maria Paternò Arezzo, dedicato (come detto sopra) ai pazienti emodializzati cronici positivi al Covid-19 per i quali non è richiesto il ricovero ospedaliero; b) un paziente, dopo essere inizialmente stato riferito all’ambulatorio di emodialisi dedicato dell’UOS dell’Ospedale Maria Paternò Arezzo è stato trasferito presso il reparto di malattia infettive e poi di sub-intensiva per peggioramento delle condizioni cliniche e della compliance respiratoria; c) quattro pazienti sono stati ricoverati presso la Covid-Unit di Malattie Infettive dell’Ospedale “Giovanni Paolo II” di Ragusa ove sono stati sottoposti a trattamento emodialitico mediante le postazioni dialitiche precedentemente disposte. Inoltre, due pazienti paucisintomatici, risultati apiretici al termoscan e negativi al tampone rapido antigenico, sono stati trattati in una sala “pulita” ma isolata e sottoposti all’esecuzione di tampone molecolare per poi risultare positivi ed essere domiciliati. Dopo aver allertato le unità speciali di continuità assistenziale (U.S.C.A.), questi due pazienti sono stati riferiti all’ambulatorio di emodialisi dedicato presso l’UOS dell’Ospedale Maria Paternò Arezzo.

Tra i pazienti afferenti all’ambulatorio trapianti, due asintomatici risultati negativi al termoscan e senza alcuna evidenza sospetta al momento della compilazione della scheda di valutazione del paziente ambulatoriale sono risultati invece positivi al tampone antigenico rapido prima di accedere ai locali puliti. Pertanto, sono stati domiciliati attivando le U.S.C.A di competenza.

Otto pazienti destinati al ricovero, tra cui emodializzati con trombosi della fistola arterovenosa, con malfunzionamento del CVC, pazienti trapiantati e con insufficienza renale di nuova insorgenza, sono stati intercettati al pronto soccorso ed indirizzati alla Covid-Unit di malattie infettive, ove sono stati trattati dal personale medico della Nefrologia secondo le necessità del caso.

Un totale di 30 pazienti emodializzati positivi al Covid-19, molti afferenti dai centri dialisi convenzionati e dalle provincie vicine, sono stati ricoverati e seguiti dal personale della Nefrologia provinciale presso la Covid-Unit di Malattie Infettive. Dati più dettagliati sono in corso di elaborazione e destinati ad un progetto con dati originali riguardanti l’ASP 7 di Ragusa.

Infine, alcune note in merito alla campagna di vaccinazione dei pazienti dializzati (emodializzati, in dialisi peritoneale ed in dialisi domiciliare). L’89% è già stato sottoposto alla prima dose di vaccino. Il 3% che ha anamnesi positiva al Covid-19 è in programma per ricevere un’unica dose di vaccino, in ottemperanza a quanto stabilito dal Gruppo permanente sull’infezione da SARS-Cov-2 del Consiglio Superiore di Sanità (trasmesso alla Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria del Ministero della Salute con nota protocollo n° 477-03/03/2021-DGOCTS e conforme a quello espresso da ALFA in data 23/02/2021) [4], secondo cui è possibile considerare la somministrazione di un’unica dose di vaccino anti-SARS-CoV-2/COVID-19 nei soggetti con pregressa infezione (decorsa in maniera sintomatica o asintomatica), purché la vaccinazione venga eseguita ad almeno 3 mesi di distanza dalla documentata infezione e preferibilmente entro i 6 mesi dalla stessa. Solo il 10% dei pazienti ha rifiutato la vaccinazione per riferite allergie o per diversa corrente di pensiero.

 

Ringraziamenti

Si ringraziano per il sacrificio e la dedizione al lavoro:

  • Adamo Salvatore
  • Amore Grazia
  • Bongiardina Roberto
  • Buscema Massimiliano
  • Cappello Giuseppe
  • Caracoglia Gianni
  • Carrubba Francesco
  • Caschetto Ignazio
  • Cavalieri Maria
  • Cavallo Valeria
  • Criscione Emanuele
  • Cultraro Franca
  • Damasco Giovanni
  • Denaro Rosario
  • Distefano Claudia
  • Di Tommasi Chiara
  • Fabrizio Giuseppina
  • Fava Michele
  • Galota Laura
  • Garozzo Alessandro
  • Giannì Carmelo
  • Giavatto Marco
  • Guerretti Loredana
  • Gugliotta Adele
  • Gurrieri Maria Giovanna
  • Iacono Vincenzo
  • Interlandi Maria Rosa
  • Iurato Fabio
  • La Cognata Patrizia
  • Longano Luigi
  • Mania Gianni
  • Martino Angelo
  • Medica Angelo
  • Migliore Giovanni
  • Minardi Salvatore
  • Mirabella Bartolomeo
  • Moltisanti Carlo
  • Nania Domenica
  • Napolitano Rosa
  • Nigro Rosario
  • Noto Rosetta
  • Palazzolo Marcello
  • Pasqua Antonio
  • Pavone Natale
  • Piazzese Corradina
  • Pitino Rina
  • Pitino Salvatore
  • Romano Maria Grazia
  • Ruta Pinuccia
  • Sammito Ignazia
  • Savoca Mario
  • Selvaggio Giusy
  • Selvagio Laura
  • Sgarlata Salvatore
  • Spadaro Giuseppe
  • Statello Gianni
  • Zuppardo Emanuele

 

 

Bibliografia

  1. World Health Organization. Director-General’s remarks at the media briefing on 2019-nCoV on 11 February 2020. http://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-remarks-at-the-media-briefing-on-2019-ncov-on-11-february-2020 (Accessed on February 12, 2020).
  2. Ippolito M, Di Tria GB, Aldrigo C, Ricci M, Zoni U, Giordano A, Cozzolino M. [Standard procedures in dialysis during the Covid-19 epidemic]. G Ital Nefrol. 2020 Jun 10;37(3):2020-vol3. https://giornaleitalianodinefrologia.it/2020/06/37-03-2020-2/
  3. CDC TECHNICAL REPORT – Infection prevention and control for COVID-19 in healthcare settings. 
  4. Ministero della Salute. Circolare: Vaccinazione dei soggetti che hanno avuto un’infezione da SARS-CoV.2. (03/03/2021).

Italian Society of Nephrology’s 2018 census of renal and dialysis units: their structure and organization

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Giuseppe Quintaliani1, Anteo Di Napoli2, Paolo Reboldi3, Maurizio Postorino4, Piergiorgio Messa5, Filippo Aucella6, Giuliano Brunori7

1 Direttivo SIN, Perugia
2 Istituto Nazionale Salute Migrazione e Povertà (INMP), Roma, Italia
3 Department of Medicine, University of Perugia, Perugia, Italia
4 UOC Nefrologia Dialisi e Trapianto e Centro dell’Ipertensione Arteriosa Grande Ospedale Metropolitano Reggio Calabria
5 Divisione di Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano, Italia
6 IRCCS "Casa Sollievo Della Sofferenza" Istituto scientifico per la ricerca e cura, San Giovanni Rotondo, Italia.
7 SC DI Nefrologia e Dialisi, Ospedale di Trento, Trento, Italia

 

Abstract

Background: Given the public health challenge represented by chronic kidney disease, the Italian Society of Nephrology (SIN) promoted a census of the renal and dialysis units to analyze structural and human resources, organizational aspects, activities and workload, referring to the year 2018. Methods: An on-line questionnaire including 60 questions, exploring structural and human resources, organizational aspects, activities and epidemiological data referred to 2018, was sent to the heads of all identified Italian renal or dialysis unit. Results: 567 renal units were identified, 3.3 public and full renal unit pmp. The nephrology beds are about 37.6 pmp. The nurses were 8,130 in HD wards, 1,827 in the nephrology wards, only 432 for outpatient clinics. Conclusions: Data from this census may be used for benchmarking and comparison between centers, regions and groups of regions. These data offer a snapshot of the clinical management of renal disease in Italy.

Keywords: census, nephrology unit, organization, workforce, workload

Sorry, this entry is only available in Italian.

Introduzione

Con l’intento di proseguire con la fotografia della attività nefrologica nazionale, il Presidente e il Consiglio Direttivo (CD) della Società Italiana di Nefrologia hanno deciso di dar vita a un nuovo censimento che fotografasse l’attività clinico-assistenziale e il carico di lavoro della nefrologia italiana, nonché la distribuzione e consistenza dei centri di Nefrologia al 31.12.2018. Realizzare un censimento su base nazionale è un lavoro estremamente gravoso, sia in fase progettuale che sotto l’aspetto pratico-attuativo. D’altronde, la modalità del censimento resta l’unica via per ottenere dati concreti di attività e di performance in tempi rapidi.
 

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Italian Society of Nephrology’s 2018 census of renal and dialysis units: the nephrologist’s workload

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Giuseppe Quintaliani1, Anteo Di Napoli2, Paolo Reboldi3, Maurizio Postorino4, Piergiorgio Messa5, Filippo Aucella6, Giuliano Brunori7

1 Direttivo SIN, Perugia
2 Istituto Nazionale Salute Migrazione e Povertà (INMP), Roma, Italia
3 Department of Medicine, University of Perugia, Perugia, Italia
4 UOC Nefrologia Dialisi e Trapianto e Centro dell’Ipertensione Arteriosa Grande Ospedale Metropolitano Reggio Calabria
5 Divisione di Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano, Italia
6 IRCCS "Casa Sollievo Della Sofferenza" Istituto scientifico per la ricerca e cura, San Giovanni Rotondo, Italia.
7 SC DI Nefrologia e Dialisi, Ospedale di Trento, Trento, Italia

 

Abstract

Background: Given the public health challenge represented by chronic kidney disease, the Italian Society of Nephrology (SIN) promoted a census of the renal and dialysis units to analyze structural and human resources, organizational aspects, activities and workload, referring to the year 2018. Methods: An on-line questionnaire including 60 questions, exploring structural and human resources, organizational aspects, activities and epidemiological data referred to 2018, was sent to the heads of all identified Italian renal or dialysis unit. Results: Renal and dialysis activity was performed by over 2,718 physicians (41 pmp). The management of the acute renal failure was one of the most relevant activities in the public renal units (3,000 pmp patients in ICU and 183.000 dialysis sessions). Italian Nephrologists performed about 6000 AV fistulas out of a total of 9300. In the survey there are a lot of data regarding organization, workforce and workload of the renal unit in Italy. Conclusions: Data from this census may be used for benchmarking and comparison between centers, regions and groups of regions. These data offer a snapshot of the clinical management of renal disease in Italy.

Keywords: census, nephrology unit, organization, workforce, workload

Sorry, this entry is only available in Italian.

Introduzione

Dopo i primi tre censimenti delle Unità di Nefrologia e Dialisi, il Presidente ed il Consiglio Direttivo della Società Italiana di Nefrologia hanno deciso di dar vita ad un nuovo censimento che fotografasse, alla data del dicembre 2018, oltre alla distribuzione e consistenza dei centri di Nefrologia, anche il carico di lavoro dei nefrologi italiani.

In questo secondo articolo si continua la presentazione dei dati con particolare riferimento agli aspetti pratico-gestionali dell’attività nefrologica. La descrizione dei materiali e metodi adottati è riportata nel primo dei due articoli sul censimento.
 

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Covid-19 and its impact on nephropathic patients: the experience at Ospedale “Guglielmo da Saliceto” in Piacenza

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Roberto Scarpioni

Roberto Scarpioni, Alessandra Manini, Teresa Valsania, Sara De Amicis, Vittorio Albertazzi, Luigi Melfa, Marco Ricardi, Chiara Rocca

UOC Nefrologia Dialisi, Ospedale AUSL “Guglielmo da Saliceto” Piacenza, Italia

Correspondence:
Roberto Scarpioni
Direttore UOC Nefrologia e Dialisi
Ospedale AUSL “Guglielmo da Saliceto”
Piacenza, Italia
Tel +39 0523 302176
Fax +39 05823 302232
Mail: r.scarpioni@ausl.pc.it

 

Abstract

Roberto Scarpioni and colleagues recount their experience with the Covid-19 epidemic at the Nephrology and Dialysis Center of the “Guglielmo da Saliceto” Hospital in Piacenza, where everybody is still fighting to this moment to contain the spread of the disease and face an increasingly unsustainable clinical situation. Piacenza is only 15 km away from the main cluster of cases in the country (Codogno, in the Lodi province) and, after the closure of the Hospital in Codogno, saw an escalation in the number of patients testing positive to Covid-19.

The authors describe their efforts and the practices they adopted to contain the spread of the disease among inpatients visiting the hospital’s Hemodialysis Clinic. They also reflect on some of the data available on the 25/03/2020, such as the number of patients testing positive and the mortality rate, unfortunately very high. Their aim is to help all colleagues that have yet to face this epidemic in its full force.

Keywords: Covid-19, coronavirus, nephropatic patients, dialysis, kidneys, Piacenza, Emilia Romagna

A cluster of cases of a new unknown type of pneumonia was first signalled in Wuhan, China, on the 31st December. Chinese researchers later identified the cause of the infection as a novel coronavirus called SARS-CoV-2 o Covid-19 [1]. Exactly one month later, in Rome, two Chinese tourists from Wuhan were the first to test positive to the virus in Italy. The first Italian case of Covid-19 was hospitalised on the 21st February in Codogno (Lodi province), only 15 km away from Piacenza [2]. The following weeks saw an exponential increase in the number of infections, to the point that Italy is now the country that has been most heavily hit by the pandemic after China. We have more than 57.521 confirmed cases, with more than 8.256 in the Emilia Romagna region alone, where 1.077 patients have died and 721 have recovered [3].

Here we describe our own experience with the Covid-19 epidemic at the Nephrology and Dialysis Center of the “Guglielmo da Saliceto” Hospital in Piacenza, where everybody is still fighting to this moment to contain the spread of the disease and face an increasingly unsustainable clinical situation. We hope this will be useful to all colleagues that have yet to face this epidemic in its full force, as it has already happened in Emilia Romagna and Lombardia. Piacenza is only 15 km away from the main cluster of cases in Codogno and, after the closure of the Hospital there, saw an escalation in the number of patients presenting to the A&E testing positive to Covid-19 (see Fig. 1).

 

Fig. 1: Number of patients presenting to the A&E testing positive to Covid-19

 

The exponential growth in the number of nephropathic patients with a Covid-19 infection forced us straight away to adopt measures to contain the spread of the disease among inpatients visiting the hospital’s Hemodialysis Clinic. Starting from day 3 and 4 we adopted very strict measures, both when dealing with patients and between colleagues. Fortunately to date (25/03/2020) none of the doctors has been found positive to the virus, while three nurses have been found positive and have isolated at home, in good general conditions.

Inpatients’ body temperature was measured before they entered the ward; they were invited to wear face masks, wash their hands with an alcohol-based sanitizer and change their clothes and shoes. The personnel wore face masks, protective glasses and gloves, and disinfected rooms and machinery at the start of each shift [4].

At first, patients needing chronic hemodialysis were treated within the ward using CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy) or high-volume hemofiltration (6 L/hr), with adsorbent membranes to remove inflammatory cytokines (IL-6) and endotoxins. In order to avoid contacts as much as possible, we treated two patients at a time, under the supervision of a single nurse and in the same room, separate from the rest and with its own transport system. Later, however, the high volume of patients forced us to move outside the ward to set up a new space devoted to quarantined patients. While waiting for the test results, all patients were treated as positive by medical personnel wearing face masks, goggles, gloves and overcoats. We insured a distance of at least 1-1,5 m between the beds by emptying the room of all that was not immediately necessary. One of the most difficult tasks was organising a separate transportation system, devoted solely to patients positive to Covid-19 and disinfected after each round. As for us, apart from wearing the protective gear describe above, we decided to avoid holding any staff meetings indoors.

As of today, it is extremely clear how dangerous Covid-19 is for fragile nephropathic patients: 41 of our patients on hemodialysis have been infected, 16% of the total (mean age 73±11, range 52-90 years, all white Caucasian, 31 men/10 women). The diagnosis was based on the results of the oro-rino-pharyngeal swab, wherever possible, or on the findings of the pulmonary CT. It is surprising to note that the rate of infection is the same recorded at the Renmin Hospital in Wuhan (16%) [5]; we have to consider, however, that over the first few says only symptomatic patients were tested for the virus.

Of these patients, those with a temperature and/or struggling to breathe were empirically treated with 5-OH-chloroquine and antiretroviral therapies, when considered appropriate by the infectologist. Due to the patients’ age and previous comorbidities, the mortality rate has unfortunately been very high: to date, half of the infected patients have died (18/41, 41% raw mortality). This is way higher than the rate among non-nephropathic patients in Italy (around 10%) – and an unacceptable price to pay [6].

All transplanted patients in home care (118) and those treated with peritoneal dialysis (34) were discouraged from visiting the hospital but were contacted via telephone on a daily basis by our doctors and nurses. We have currently 4 transplanted patients who tested positive to Covid-19; two of them are hospitalised at the Transplant Center in Bologna, while the others are quarantined at home and are being monitored very closely for any pharmacological interactions. Luckily, only one PD patient has tested positive so far and is also at home, closely monitored.

In line with what has been reported by a few other authors, we observed only a small percentage of Covid-19-related cases of acute kidney injury (AKI) (<3%) [7]. To date, we have 5 AKI patients that have required intensive care treatment with CRRT; 4 of them, all men with existing comorbidities whose average age is 60 and age range is 39-71, are still being treated.

Looking back, the strict containment measures that we have adopted early on have certainly helped minimise the spread of the disease, although the mortality rate has remained unacceptably high among nephropathic patents. We are now waiting for new results to shed light on the renin-angiotensin blockade as a potential functional receptor for the virus [8, 9], on the use of immunomodulating drugs inhibiting IL-6 as a mean to reduce the progression of respiratory failure and inflammation, and on the use of other antiviral medications (or perhaps even a vaccine) that may reduce the rate of infection and the prognosis, which is currently extremely negative in 8-10% of cases. While we wait to know more, however, we must invest in preventing the spread of Covid-19. Prevention through social distancing is imperative, especially for older patients with renal disease, but cannot be enforced in all cases as many of them need to come to the Center for life-saving treatment up to three times per week. The low rate of infection among patients in home care further confirms the effectiveness of self-isolation.

 

Bibliography

  1. Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. A novel Coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Eng J Med 2020; 382(8):727-33. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2001017
  2. Carinci F. Covid-19: preparedness, decentralisation, and the hunt for patient zero. BMJ 2020; 368:bmj.m799. https://doi.org/10.1136/bmj.m799
  3. Ministero della Salute (ultimo accesso 25/03/2020).
  4. Center for Disease Control and Prevention. Interim Additional Guidance for Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Suspected or Confirmed COVID-19 in Outpatient Hemodialysis Facilities: (ultimo accesso 15/03/2020).
  5. Naicker S, Yang C-W, Hwang S-J, et al. The Novel Coronavirus 2019 Epidemic and Kidneys. Kidney Int 2020; in press. https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.03.001
  6. Xianghong Y, Renhua S, Dechang C. Diagnosis and treatment of COVID-19: acute kidney injury cannot be ignored. Natl Med J China 2020; epub ahead of print. https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112137-20200229-00520
  7. Guan W, Ni Z, Yu Hu, Liang W, et al for the China Medical Treatment Expert Group for Covid-19. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. New Engl Journ Med 2020; https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032
  8. Zheng YY, Ma YT, Zhang JY, Xie X. COVID-19 and the cardiovascular System. Nat Rev Cardiol 2020; https://doi.org/10.1038/s41569-020-0360-5
  9. Perico L, Benigni A, Remuzzi G. Should COVID-19 Concern Nephrologists? Why and to What Extent? The Emerging Impasse of Angiotensin Blockade. Nephron. 2020 Mar 23:1-9. https://doi.org/10.1159/000507305

An account of the first hours of the Covid-19 epidemic at the Nephrology Unit in Lodi (Lombardy)

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Marco Farina

Marco Farina, Francesco Barbisoni, Silvia Bertacchini, Ilaria Borettaz, Raffaella Bucci, Milena Maggio, Chiara Ronga

Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi, ASST di Lodi, Ospedale Maggiore di Lodi (LO)

Correspondence:
Marco Farina
Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi
ASST di Lodi
Ospedale Maggiore di Lodi
Largo Donatori del Sangue, 1
26900 Lodi (LO)
Marco.Farina@asst-lodi.it

 

Abstract

Marco Farina and colleagues give us their account of the first days of the Covid-19 epidemic in the Nephrology Unit of the Ospedale Maggiore in Lodi. From the news trickling through from Codogno on the 20th of February to the hospitalization, the following day, of the first dialytic patient with signs of pneumonia, who later tested positive to the virus.

They tell us of how the hospital has been completely restructured in the wake of the epidemic, at remarkable speed and providing an example for others to follow, and the great sense self-sacrifice displayed by all medical personnel. After an overview of the clinical conditions of the 7 patients positive to the virus hospitalised in the following few days, they describe in some detail how symptomatic Covid+ patients are currently managed at the Ospedale Maggiore in Lodi.

Keywords: Covid-19, Ospedale Maggiore di Lodi, nephrology, dialysis

Introduction

The Covid-19 epidemic suddenly hit us on the 20th of February, the day the news started trickling through that the first case of SARS-CoV-2 had been isolated in Codogno, far out in the province. After being all over the news because of a nasty high-speed train accident only a few days before, the Lodi area was once again in the spotlight as the theatre, this time, of a health emergency.

In those first confusing hours we spent plenty of time and energy trying to find the case 1 and case 0, and doing all we could to pinpoint the starting point of the epidemic — apparently a dinner between co-workers, one of which had just returned from China. Both patient 1 and his pregnant wife, for whom we were all particularly worried, had just been hospitalised. It was then clear that the virus had arrived in Italy, in all likelihood destined to spread from our own region to the rest of the country, and that there was no point in trying to find links between infected people and China any longer. We have since been witnessing an exponential growth that, up to this day, has not shown any signs of a slowdown.

 

The first case

When I got to work on the 21st I was told that our Nephrology department had just received a 62-year-old hemodialysis patient showing signs of pneumonia at a chest X-rays. Showing a commendable insight, our local Health Care System had published on the 5th of February a detailed plan on how to identify, signal and manage either potential, probable or confirmed cases of Covid-19. This is not to say we were ready for what was to come – who could have been? – but at least we had criteria in place to recognise and assess the problem. The patient described above, who had arrived from the small town that would soon become the main cluster of cases in the country, was immediately isolated and we all started using the protective equipment described in detail in the management plan. We sent blood samples and a nasopharyngeal swab to the Microbiology Lab at the Sacco Hospital in Milan and we waited the results with apprehension; as it was still early days, we received them the same evening: positive. We alerted the Crisis Unit created by the Region for this purpose and, in the night between the 21st and the 22nd, the patient was transferred to the Infective Disease Unit at S. Anna Hospital in Como. He was then transferred to the Intensive Care Unit not because of any worsening of his conditions (he did not need a ventilator during transfer) but because he needed dialysis, which cannot be administered in Infective Disease wards. However, within a day, we witnessed a sudden worsening of the patient’s respiratory conditions (something we have grown accustomed to seeing in this type of patients), followed by death. This announcement, that reached our Nephrology Unit through mainstream news channels, was met with bewilderment: we all knew that the patient, albeit young, had several comorbidities but we were nonetheless greatly distressed to learn of his death; as a pre-emptive measure we had to quarantine the entire medical personnel, as the very first contacts with the patient had, quite understandably, taken place without the necessary protections.

 

Re-structuring the Hospital

This is our account of the first hours of this ordeal; the rest, the local and national directives that have been published in quick succession and that keep being fine-tuned hour by hour, is well known to all of us. From the creation of the “red zone” in Lodi, later extended to the entire Lombardy area, to the strict quarantine measures required across the entire Region (DPCM 21 February, 8 March and 11 March, respectively).

Since the spike in the infection rate has started (as we write there has been no inversion in this trend, and we wait for it anxiously) our Hospital in Lodi has undergone a complete overhaul and its re-structuring has been used as a model by other institutes. On the 26th of February the “blue area” was created, with 18 hospital beds previously belonging to Neurology, to hold Covid+ patients necessitating ventilation; on the 28th the “yellow area” was opened, allowing for 37 additional beds for Covid+ patients without the need for ventilation or simply requiring oxygen therapy. On the 4th of March we opened an “orange area” (previously General Medicine) with 38 more beds; on the same date we started setting up a hemodialysis room devoted to patients positive to Covid+. On the 6th we opened, within Nephrology, a “red area” with 13 beds and a drywall-delimited space devoted exclusively to the dressing and undressing of healthcare personnel. On the 7th of March Covid+ pneumonia cases started being hospitalised in the Orthopedics Unit, under supervision of the surgeon.

Doctors and nurses have been assigned to any type of duty according to pressing and ever-changing needs, impossible to predict. At the helm, a multi-disciplinary team composed by the Directors of critical care, resuscitation, pneumology and infectiology and by a number of nurses; working closely with the Biochemical and Microbiology Labs, they constituted the Hospital’s Crisis Unit, gathered in a virtually permanent assembly. Everybody has been displaying a great sense self-sacrifice, working incredibly long shifts, often in silence. This same situation seems to repeat in most of Lombardy, but also in Veneto and in many other places.

 

Other cases

By looking at preliminary data, we clearly have yet to see the huge wave of hospitalizations described by initial projections (this, however, may change or might have already changed since I wrote this piece). Patients arriving from the “red zone” have been immediately treated with the utmost care and attention, and all necessary protections have been used both in local health care facilities and in hospitals. Those of them needing dialysis have been treated in a separate room, used exclusively to this purpose, and they have been closely monitored through anamnesis and the measuring of saturation and body temperature. Of the 18 tests administered to all patients who had been in contact with the first Covid+ case deceased at S. Anna Hospital only 3 turned out positive (about 15%); the rate is actually unexpectedly good, although in the present situation it is very difficult to make any statements with an acceptable degree of confidence.

As I write, there are 7 dialytic patients who resulted positive to SARS-CoV-2, although this number is certainly destined to go up; as we have a total of 162 patients in hemodialysis or peritoneal dialysis, the current number of infections accounts for around 4%. In addition to the case described above, where the patient was initially in good conditions but presented several comorbidities, 2 more have died. An 84-year-old patient, also with many underlying conditions, that had been hospitalized for other reasons but started testing positive during his hospital stay; X-rays showed signs of pneumonia, to be added to a recent diagnosis of pulmonary neoplasms. Then a female patient with stage 5 kidney disease who was not in dialysis but presented severe cardiac problems. She also caught the infection during the hospital stay; palliative care was the only viable option, as general conditions were already heavily compromised.

In the table below we try to summarise the clinical characteristics and outcomes of the patients who tested positive to the virus, while we wait to be able to collect and publish more precise data.

 

Table I: Clinical characteristics and outcomes of patients positive to the virus

 

Addendum and conclusions

We have been the first to be hit by the epidemic and, as such, we have also been the first to put in place stringent protocols and regulations. Although we have been doing our absolute best, there is sometimes a mismatch between the regulations and the actual situation on the ground. Until now, all nurses have been using FFP2 masks, counted and distributed at the beginning of the shift. Nurses assisting the dialysis of patients that are not confirmed cases wear single use garments and, in one of the two centers in the “red area”, also a waterproof vest. All nurses wear a hat and, since the FFP2 mask can be an obstacle to the use of the visor, we have equipped each room with goggles that are sanitized with 70% alcohol at the end of each shift. Leaving aside the FFP2 mask and the waterproof vest, these are for the most part standard sanitary measures.

Patients, on the other hand, wear a chirurgical mask that is changed at the beginning of each new shift. Most of them also use it during transportation, although it is probably the same one they were given the night before. While waiting, all patients are invited to stand at least a meter apart from each other and wash thoroughly their hands and the arm where the vascular access is located.

To date, at our Hospital in Lodi, patients testing positive to the virus and showing symptoms are treated in one of the following ways (as decided by the multidisciplinary team we have previously described):

  1. If invasive ventilation is needed, they are transferred to Intensive Care, where CRRT or hemodialysis is started immediately; a portable osmosis filtration system is also available.
  2. If non-invasive ventilation is needed, they are transferred to the “yellow area”, where CPAP is available, as well as water filtration systems.
  3. Regardless of ventilation needs they can also be assigned to the “red area” created within our Nephrology, where we have 3 rooms with 3 beds each that have also been fitted with systems to filtrate water.

We have very recently implemented a new water management system that allows for two patients to undergo dialysis at the same time. Together with the system available in the yellow area, which caters for one patient at the time, is therefore possible to dialyse 3 patients at the time, maintaining the ratio between nurses and patients to 1:3.

If the patient is a suspected case but has no symptoms, the hemodialysis can be carried out in a hospital room specifically set up for this purpose. It now has 2 beds that could easily become 6 with very minor changes to the set-up.

All considered, the system we have put in place seems currently up to the task. However, as the epidemiological landscape keeps changing, this evaluation could suddenly turn out to be wrong.