Mini-invasive surgical techniques for rescuing the peritoneal catheter in refractory tunnel infections

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Introduzione

Le complicanze infettive rappresentano la causa più significativa di morbilità e mortalità per i pazienti in dialisi peritoneale (DP) [1,2]. Negli ultimi vent’anni nonostante siano stati compiuti enormi sforzi finalizzati alla prevenzione e al trattamento degli episodi infettivi [3–6], le infezioni correlate al trattamento dialitico peritoneale costituiscono ancora oggi la causa principale di cessazione della DP [7–9].

Lavori recenti sembrano confermare la teoria che attribuisce alle infezioni dell’emergenza (ESI) un ruolo diretto nel causare la peritonite [10,11]. In particolare, è stata avanzata l’ipotesi che i microrganismi siano in grado di trasmigrare dall’emergenza cutanea lungo il tunnel fino alla cavità peritoneale [12]. Durante questo avanzamento i microrganismi possono depositarsi a livello della cuffia superficiale colonizzandola, e formare, in tale sede, un biofilm che ne facilita la proliferazione [13,14]. Inoltre, la creazione di tale strato, permettendo la protezione dei microbi da eventuali sostanze battericide, rende queste infezioni poco responsive alla terapia medica richiedendo nella maggior parte dei casi la rimozione del catetere [15]. Una volta colonizzata la cuffia, i microrganismi allo stato sessile sono in grado di passare dalla condizione di quiescenza a quella planctonica con la possibilità di migrare sia verso l’emergenza che verso la cuffia profonda determinando, nel primo caso infezioni ricorrenti dell’exit-site, e nel secondo peritoniti [16,17]. Gli episodi di peritonite secondari a infezione del tunnel (TI) sono responsabili nell’ 86% dei casi della perdita del catetere [18].

Nel sospetto clinico di ESI/TI l’eco-color Doppler non viene frequentemente impiegato come strumento atto a definire con maggiore sensibilità l’estensione del processo infettivo, il coinvolgimento della cuffia superficiale e/o la completa risoluzione dell’episodio infettivo [19].

Nei casi di ESI/TI refrattari alla terapia medica (mancata risposta dopo 3 settimane di appropriata terapia antibiotica), alla luce dell’elevato rischio di peritonite secondaria, sembra ragionevole sottoporre il paziente a rimozione del catetere, prosecuzione della terapia antibiotica per almeno 3 settimane e al riposizionamento successivo di un nuovo catetere peritoneale. Questo approccio implicherebbe inevitabilmente un incremento dei costi, un allungamento del periodo di ospedalizzazione, l’interruzione della DP e il passaggio all’emodialisi (HD) mediante il posizionamento di un catetere venoso centrale temporaneo; evento quest’ultimo associato a maggior probabilità di infezione, trombosi, stenosi dei vasi centrali e aumentata mortalità [20–24].

Per risparmiare al paziente il cambio di metodica dialitica, è stato proposto l’intervento di rimozione e reinserimento del catetere peritoneale durante una singola seduta operatoria (SCR) [25,26]. Sebbene tale procedura eviti lo shift della tecnica dialitica, essa implica la rimozione del vecchio catetere con un inizio immediato degli scambi peritoneali e l’assenza del tempo di break-in (tempo che intercorre fra il posizionamento del catetere e il suo utilizzo) che si associa ad un’elevata percentuale di complicanze meccaniche tra le quali la più importante è il leakage precoce [27–30].

Quindi, l’approccio terapeutico ottimale dovrebbe permettere la prosecuzione della DP con un catetere privo di infezione. A questo scopo sono state proposte diverse tecniche chirurgiche mini invasive quali il curettage [31], il cuff-shaving [32], il reimpianto parziale del catetere di Tenckhoff [33] e la rimozione della cuffia superficiale con la creazione di una nuova emergenza [34].

Questo lavoro si prefigge lo scopo di esporre le caratteristiche e gli outcomes delle differenti procedure chirurgiche mediante revisione della letteratura; inoltre, attraverso l’analisi di due recenti casi da noi trattati si propone di indicare uno specifico iter diagnostico-terapeutico per la gestione dell’infezioni dell’emergenza/tunnel refrattarie alla terapia medica.

 

Tecniche chirurgiche mini invasive

Curettage

La tecnica del curettage proposta da Ziauddin consiste nell’utilizzo di una curetta ossea: piccolo strumento a forma di cucchiaio dall’estremità affilata utilizzato nella chirurgia ortopedica [31]. Le dimensioni dello strumento permettono il suo inserimento all’interno del seno dell’emergenza cutanea e quindi l’esecuzione di un’efficace debridment del tessuto infetto pericatetere. Nei casi in cui il seno è troppo stretto per permettere il passaggio della curetta è possibile compiere un’incisone di circa 0.5-1 cm. Il tratto epitelizzato del seno, infatti, si estende solo di circa 4-5 mm dall’emergenza, mentre la restante porzione fino al Dacron della cuffia superficiale è costituta da tessuto fibroso. Secondo il fisiologico processo di maturazione e desquamazione, i detriti cellulari scivolano dal tratto epitelizzato del seno al segmento non epitelizzato, formando un microambiente favorevole alla crescita batterica. La punta affilata dello strumento viene, quindi, utilizzata per rimuovere i tessuti infetti e permettere la formazione di un nuovo tessuto di granulazione.

Questa tecnica è stata impiegata nel trattamento di 12 ESI persistenti sostenute nel 50% dei casi da Staphylococcus aureus (S. aureus) e nel 42% da batteri Gram –. L’efficacia della manovra descritta era pari all’83% (eradicazione dell’infezione in 10 casi su 12). In 2 casi di ESI da S. aureus si assisteva a una recidiva entro due settimane dalla procedura. Nel primo caso si documentava una cuffia superficiale estrusa in prossimità dell’emergenza cutanea e nel secondo un episodio di peritonite con coltura positiva per lo stesso germe. Entrambi i casi richiedevano la rimozione del catetere. In questo studio i pazienti con infezioni del tunnel erano stati esclusi preventivamente sulla base dell’obbiettività clinica e dell’esecuzione di una scintigrafia con leucociti marcati.

Sebbene il curettage necessiti inevitabilmente di ulteriori conferme, la tecnica si configurerebbe come procedura mini invasiva per il trattamento delle ESI non responsive alla terapia medica in assenza di segni di coinvolgimento del tunnel.

 

Cuff-shaving 

La tecnica del cuff-shaving consiste nell’isolamento della cuffia superficiale mediante un’incisione a partenza dal seno fino ad oltrepassare la cuffia stessa, nella rasatura progressiva della cuffia mediante uno strumento affilato e nell’escissione del tessuto necrotico intorno.

Il Dacron della cuffia sottocutanea aderendo ai tessuti circostanti si oppone alla trazione del catetere. Tuttavia, quando il catetere viene colonizzato dai batteri, la formazione di un biofilm ne facilita la proliferazione e la resistenza alla terapia antibiotica. Infatti, la prosecuzione della terapia medica ha scarsissima probabilità di successo ed aumenta il rischio di creare resistenze batteriche; pertanto, i germi possono sopravvivere nel Dacron della cuffia superficiale anche in corso di terapia antibiotica appropriata. Alla sospensione del trattamento possono ripartire nella loro proliferazione sino ad invadere la cuffia profonda e il peritoneo parietale. Attraverso questo meccanismo le ESI determinano le peritoniti secondarie e recidivanti, le quali rappresentano la causa maggiore di rimozione del catetere peritoneale. Per spezzare questo circolo vizioso Nichols and Nolph hanno proposto la rasatura della cuffia (cuff-shaving) nel tentativo di evitare la rimozione del catetere peritoneale [32]. Gli autori hanno utilizzato questa metodica con scarsi risultati. Successivamente Piraino et al [35] hanno utilizzato questa tecnica in 21 cateteri, riportando una percentuale di insuccessi pari al 76% (16 su 21). In particolare, 10 cateteri venivano rimossi per persistenza del processo infettivo che in 4 casi causava l’insorgenza di peritonite secondaria, mentre in altri 6 episodi i cateteri venivano rimossi per la manifestazione di un cospicuo leakage successivo alla manovra. L’insuccesso negli episodi sostenuti da Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) era del 100%.

L’esperienza del nostro centro [36] documentava risultati più soddisfacenti, soprattutto negli episodi di ESI dovuti a Gram +. Nella nostra casistica costituita da 41 procedure, il cuff-shaving era in grado di risolvere il 50% delle ESI sostenute da S. aureus (17 casi su 34) e il 100% delle ESI da Staphilococcus epidermidis (2 casi su 2), mentre aveva successo solo nel 20% delle ESI sostenute da Gram – (1 caso su 5); in 9 episodi (22% dei casi) si registrava l’insorgenza di peritonite secondaria. Dopo il cuff-shaving, la probabilità di sopravvivenza del catetere a 1 anno era pari al 50%.

Risultati ancora più incoraggianti venivano descritti, seppur in una casistica più esigua, da Crabtree et al [37] che eseguivano 13 procedure ottenendo una percentuale di successo pari al 100% perfino nei casi di TI sostenuti da P. aeruginosa (4 episodi). È da notare che gli Autori eseguivano il cuff-shaving solo nei pazienti privi di segni clinici suggestivi di estensione del processo infettivo alla cuffia superficiale. La rimozione del Dacron della cuffia poneva fine, inoltre, alle ESI recidivanti. Si osservava, infatti, che prima dell’esecuzione della procedura il tasso di incidenza di ESI era maggiore nei pazienti che venivano in seguito sottoposti a cuff-shaving rispetto agli individui appartenenti al gruppo di controllo (0.34 Vs 1.36 episodi per anno paziente), mentre nell’intervallo di tempo successivo all’intervento tale discrepanza non veniva più rilevata (0.34 Vs 0.46 episodi per anno paziente).

La stessa probabilità di successo (7 casi su 7) veniva documentata da Terawaki et al [38] che associavano all’intervento di cuff-shaving una resezione in blocco della cute e dei tessuti intorno alla cuffia con la finalità di rimuovere completamente i tessuti coinvolti dal processo infettivo.

A risultati simili perveniva lo studio di Suh [39] che documentava una percentuale di successo del cuff-shaving pari all’88% (14 casi su 16). Il lavoro comprendeva anche un gruppo di controllo di 13 pazienti che avevano rifiutato il trattamento chirurgico mini invasivo. Si noti che nessuno di questi soggetti otteneva la guarigione con la terapia medica, richiedendo infine la rimozione del catetere.

Risultati favorevoli con l’utilizzo della tecnica del cuff-shaving sono stati descritti anche in popolazioni pediatriche. In uno studio giapponese, Yoshino et al [40] riportavano una percentuale di successo pari all’ 87.5% (28 casi su 32). I due batteri prevalenti erano S. aureus (60%) e P. aeruginosa (25%). L’incidenza di peritonite post-procedurale non superava il 10% (3 casi su 32) e solo in 2 casi l’episodio era causato dal germe responsabile dell’ESI/TI; da notare che nel primo caso veniva rilevato un concomitante scivolamento della cuffia superficiale a livello dell’emergenza cutanea, mentre nel secondo l’infezione si estendeva in prossimità della cuffia profonda. Il cuff-shaving otteneva, quindi, ottimi risultati negli episodi da Gram – che rappresentavano il 30% delle ESI/TI. Inoltre, in questi soggetti non veniva apprezzata una maggiore tendenza a manifestare infezioni correlate al catetere peritoneale nel periodo di follow-up post procedurale. Il lavoro conteneva, inoltre, un gruppo di controllo costituito da 29 pazienti in cui le ESI/TI non responsive alla terapia medica venivano trattate mediante rimozione del catetere. Sebbene in questo gruppo non veniva riscontrata alcuna recidiva, l’incidenza di peritonite post-intervento era solo lievemente minore (6.8%), non evidenziando una sostanziale differenza di outcome fra le due differenti procedure.

Un successivo studio italiano condotto su una casistica pediatrica più esigua confermava gli ottimi risultati [41]. La percentuale di successo del cuff-shaving nel trattamento di ESI/TI refrattari all’antibioticoterapia sostenuti prevalentemente da S. aureus (12 dei 13 casi) era pari al 100% (13 casi su 13). È da segnalare che la tecnica chirurgica consisteva nell’isolamento della cuffia superficiale seguito dalla sua rasatura e nella ritunnelizzazione sottocutanea del catetere con la creazione di un nuovo exit-site a livello dell’emiaddome controlaterale. La revisione chirurgica del catetere basata sul cuff-shaving associato alla ritunnellizzazione controlaterale veniva riproposto da Cho et al [42] in una popolazione adulta per il trattamento di 36 ESI/TI non responsive alla terapia medica. La percentuale di successo era pari al 70% (25 casi su 36). Inoltre, degli 11 episodi di ESI recidivanti dopo l’intervento, solo 4 necessitavo della rimozione del catetere. Recentemente Meng et al [43] in un’ampia casistica (53 interventi di cuff-shaving compiuti in 48 pazienti) hanno documentato una percentuale di successo maggiore del 70% (39 casi su 53). I microrganismi coinvolti erano rappresentati da Gram + nel 62%, da Gram – nel 28% e da agenti fungini nel 7%. La percentuale di cura delle ESI sostenute da S. aureus, P. aeruginosa e miceti era pari all’83% (15 casi su 18), al 62.5% (5 casi su 8) e al 75% (3 casi su 4), rispettivamente. I fallimenti erano da attribuire a recidiva dell’infezione (13 casi) e a leakage maggiore (1 caso), sebbene non venisse documentato alcun episodio di peritonite a 1 mese dall’intervento. Tuttavia, nel follow-up a lungo termine 10 cateteri venivano persi per l’insorgenza di infezioni correlate al catetere (6 ESI/TI e 4 peritoniti) sostenute dallo stesso germe che avevo reso necessaria la revisione chirurgica. Dopo l’intervento di cuff-shaving, la probabilità di sopravvivenza del catetere a 1 anno era pari al 54%.

Considerando globalmente i dati disponibili in Letteratura, il cuff-shaving rappresenterebbe un efficace intervento per il trattamento delle ESI/TI non responsive alla terapia medica e confinate alla cuffia superficiale.

 

Reimpianto parziale del catetere

La tecnica del reimpianto parziale del catetere consiste nell’isolamento della porzione del catetere tra le cuffie e nel taglio circonferenziale dello stesso in prossimità della cuffia profonda. In seguito, si estende il dispositivo con la porzione distale (comprensiva o meno della cuffia superficiale) di un altro catetere; si esegue, quindi, la ritunnellizzazione sottocutanea del dispositivo con la creazione di un nuovo exit-site nell’emi-addome controlaterale. Si conclude l’intervento con un’incisione della cute a livello della vecchia cuffia superficiale e la sua rimozione mediante dissezione dei tessuti circostanti.

La procedura del reimpianto parziale (“splicing technique”) veniva descritta per la prima volta da Roman et al [33]. In questo studio la tecnica veniva utilizzata in 19 pazienti principalmente come trattamento dell’estrusione/erosione della cuffia superficiale; tuttavia in 5 casi l’indicazione all’intervento era rappresentata da ESI non responsive alla terapia medica in assenza di segni clinici suggestivi per TI. La complicanza maggiore riportata dall’Autore consisteva nella disconnessione delle due estremità a livello del connettore. Tale evenienza determinava l’insorgenza di un significativo leakage sottocutaneo necessitante la rimozione del catetere. Questo evento si verificava in circa il 15% dei casi totali (3 casi su 19), ma in particolare nel 50% (3 su 6) dei reimpianti parziali in cui veniva impiegato un connettore molle in Teflon. Nessun caso di disconnessione veniva, invece, documentato con l’impiego di adattatori rigidi (13 casi). A 4 settimane nessun paziente che era stato sottoposto allo splicing del catetere per ESI mostrava una recidiva dell’infezione.

In una casistica più cospicua, Cheung et al [44] riproponevano la procedura per il trattamento di 23 ESI riportando una percentuale di successo pari al 48% (11 casi su 23). Purtroppo, nel paper non venivano descritti i microrganismi implicati; tuttavia era segnalato che 7 pazienti venivano sottoposti a una seconda revisione chirurgica mediante la stessa tecnica (tempo medio di distanza dal primo intervento di 17 mesi) di cui 5 per ESI sostenute dagli stessi batteri isolati nell’episodio precedente (4 S. aureus, 1 P. aeruginosa). Ulteriori dati incoraggianti giungevano dal lavoro di Chao et al [45] che impiegando questa tecnica in 6 pazienti con ESI refrattaria alla terapia medica ottenevano una percentuale di successo pari al 100% (6 casi su 6).

Conferme della ottima efficacia della metodica si acquisivano, grazie a un successivo report dello stesso gruppo che descriveva nuovamente un successo del 100% in una casistica più ampia costituita da 26 reimpianti parziali [46]. Le procedure venivano effettuate in 15 casi per il trattamento di ESI refrattarie, in 9 per infezione del tunnel e nei restanti 2 per lacerazione del catetere. È interessante notare che non venivano più descritti episodi di disconnessione né di leakage. Gli Autori, purtroppo, non rilasciavano informazioni riguardanti i germi isolati.

La tecnica veniva utilizzata anche in Europa. Clouatre et al [47] eseguivano 7 reimpianti parziali per il trattamento di 5 ESI/TI sostenute da Staphilococcus aureus e 2 da P. aeruginosa. L’intervento aveva successo in 6 casi su 7 (86%). L’unico fallimento non era dovuto a persistenza dell’infezione, bensì a un leakage precoce secondario alla disconnessione dell’estensione.

A simili risultati giungevano anche Fukasawa et al [48] che, utilizzando un estensore privo di cuffia superficiale collegato all’estremità del catetere originale mediante un adattatore in titanio, eseguivano 22 reimpianti parziali ottenendo un unico fallimento (percentuale di successo pari al 95%) per un ESI/TI da P. aeruginosa. Negli altri casi i batteri implicati erano 9 S. aureus meticillino-sensibili (MSSA), 3 S. aureus meticillino-resistenti (MRSA), 3 P. aeruginosa ed altri 6 germi non dichiarati. Come condizione necessaria, la procedura di salvataggio veniva effettuata solo se dopo l’incisione non venivano riscontrati segni di propagazione dell’infezione oltre la cuffia superficiale.

Muraoka et al [49] dimostrarono, sebbene in una popolazione ridotta, la superiorità del reimpianto parziale rispetto al prolungamento della terapia antibiotica. In questo studio 10 pazienti con ESI/TI refrattari alla terapia medica (mancata risposta dopo due settimane di antibioticoterapia) venivano trattati mediante reimpianto parziale del catetere e 7 con il prolungamento della terapia antibiotica. Nel primo gruppo il successo della metodica si dimostrava del 100% (10 casi su 10), mentre minore del 60% nel secondo (3 casi su 7 necessitavano della rimozione del catetere). È da sottolineare che nel gruppo di pazienti sottoposti a revisione chirurgica gli episodi infettivi erano secondari nella quasi totalità a microrganismi Gram – (5 P. aeruginosa, 2 Serratia marcescens, 1 Xanthomonas maltophilia, 1 Alcaligenes xylosoxidans e 1 non rilevato), diversamente dal gruppo sottoposto a terapia antibiotica dove prevalevano i cocchi Gram + (4 MSSA, 1 MRSA, 1 P. aeruginosa e 1 Escherichia coli). Inoltre, il tempo medio di ospedalizzazione per i pazienti del trattamento medico sottoposti a rimozione del catetere era nettamente maggiore rispetto a quello dei pazienti sottoposti a reimpianto parziale (24 vs 8 giorni).

Più recentemente, Sakurada et al [50] eseguivano 30 procedure di reimpianto parziale (“subcutaneous pathway diversion”) per il trattamento di 8 ESI, 1 TI, 16 ESI associate a TI e 1 erosione della cuffia superficiale. Il successo della metodica era superiore al 95% (29 casi su 30). L’unico insuccesso era dovuto a un leakage secondario alla disconnessione dell’estensione, evenienza prontamente risolta mediante revisione chirurgica. In tutti gli altri casi non veniva descritta l’insorgenza di alcuna complicanza. Quattro pazienti durante il periodo di follow-up successivo al reimpianto parziale sperimentavano un’ulteriore ESI (tempo medio di insorgenza dalla prima procedura pari a 16.5 ± 8.6 mesi) che veniva risolta mediante un secondo intervento di splicing del catetere.

Alla luce delle evidenze disponibili, La tecnica di reimpianto parziale rappresenterebbe, dunque, un intervento di buona efficacia per il trattamento delle ESI/TI non responsivi alla terapia medica e non coinvolgenti il tratto di catetere compreso fra la cuffia superficiale e quella profonda.

 

Rimozione della cuffia superficiale e creazione di una nuova emergenza cutanea

Per ovviare a tutte le complicanze insite nella rasatura della cuffia, alla fine degli anni novanta abbiamo introdotto una nuova tecnica chirurgica che consiste nell’isolare una porzione di catetere prossimale alla cuffia superficiale, recidere il catetere a livello della cuffia ed estendere il tratto di catetere tramite un nuovo pezzo collegato mediante un’estensore in titanio, quindi sfilare dalla vecchia emergenza la cuffia infetta [34].

La nuova procedura otteneva una percentuale di successo superiore al 70% (15 casi su 21) sia nelle infezioni da Gram + (12 casi su 17) che in quelle da Gram – (3 casi su 4). Inoltre, al termine della revisione chirurgica non si assisteva ad alcun episodio di leakage post-procedurale o altra complicanza maggiore. È interessante notare come la tecnica risultava meno efficace nelle ESI “precoci” (entro 6 mesi dall’inserzione del catetere peritoneale). Infatti, delle 7 ESI precoci trattate, 3 (43%) avevano successo, mentre 4 (57%) fallivano. Invece, dei 14 pazienti che rimuovevano la cuffia per infezioni insorte dopo almeno 6 mesi dall’inserzione del catetere di Tenckhoff, solo in 2 (14%) persisteva il processo infettivo.

La tecnica di rimozione della cuffia superficiale e creazione di una nuova emergenza rappresenterebbe, quindi, un promettente intervento per il trattamento delle ESI/TI non responsive alla terapia medica, purché l’infezione si limiti al tratto compreso fra emergenza cutanea e cuffia superficiale.

 

Caso clinico 1

Storia clinica

MT è un paziente di 69 anni affetto da insufficienza renale cronica (IRC) stadio V, in verosimile quadro nefroangiosclerotico (patologia renale non accertata biopticamente). Per l’ulteriore peggioramento della funzione renale residua, a fine gennaio 2020 il paziente veniva sottoposto a intervento chirurgico di posizionamento di catetere di Tenckhoff, tipo retto a due cuffie, in sede mediana paraombelicale destra. Dopo circa 20 giorni di break-in avviava la terapia dialitica peritoneale ambulatoriale (CAPD) a volumi ridotti (2 scambi da 1000 ml al dì, con sosta di 4 ore) che, dopo circa un mese, incrementava progressivamente fino al volume di 2000 ml per scambio, con raggiungimento dei target depurativi e ultrafiltrativi prefissati, anche in considerazione della presenza di una valida diuresi residua (Kt/V 2.1, UF circa 700 ml/24h, diuresi 1200 ml/24h, BMI 23.5 kg/m2). Dal mese di gennaio fino ai primi giorni di maggio 2020, il paziente proseguiva i due scambi dialitici senza complicanze e in completo benessere. A maggio 2020 il paziente veniva ricoverato per riscontro di focolaio broncopenumonico destro. Durante la degenza si riscontrava la presenza di arrossamento dell’exit-site del catetere con comparsa di minime secrezioni purulente. Pertanto, dopo esecuzione del tampone colturale (risultato successivamente positivo per S. aureus MSSA), il paziente veniva sottoposto ad esame ecografico del tunnel che mostrava la presenza di un’area ipo-anecogena contigua alla cuffia superficiale, senza segni ecografici di estensione in direzione della cuffia profonda, con diametro massimo di 1.5 mm a circa 1 cm dall’exit-site. Si avviava terapia antibiotica empirica con vancomicina endovenosa (dose di carico 1 g e seguenti somministrazioni secondo livelli plasmatici) per 2 settimane associata a applicazioni topiche di gentamicina crema. Durante la degenza si assisteva a un netto miglioramento clinico dell’emergenza cutanea confermato anche dalla negatività del tampone colturale; l’esame ecografico del tunnel mostrava però solo una lieve riduzione dell’alone ipo-anecogeno in prossimità dell’exit-site. Pertanto, si decideva di monitorarne l’evoluzione mediante esame ecografico (EUS) a cadenza settimanale.

Al successivo controllo si riscontravano nuovamente delle secrezioni purulente alla spremitura della cute intorno all’exit-site, nonostante l’assenza di eritema all’emergenza cutanea. L’EUS del tunnel dimostrava, inoltre, un aumento della nota raccolta sottocutanea, questa volta con coinvolgimento della cuffia superficiale; inoltre, l’esame colturale dell’emergenza risultava nuovamente positivo per S. aureus MSSA. Si era, quindi, in presenza ESI recidivante [51] per cui si decideva di avviare terapia antibiotica con Teicoplanina e.v. al dosaggio di 400 mg a giorni alterni per un totale di 6 somministrazioni, associata a applicazioni locali di gentamicina crema, con risoluzione clinica, ma non ecografica (persistenza di un alone ipo-anecogeno di 1 mm circa in prossimità della cuffia superficiale). Dopo circa 20 giorni dal termine della terapia antibiotica, il paziente tornava alla nostra attenzione per ricomparsa di secrezioni purulente a livello dell’emergenza in assenza di altri segni clinici (Fig. 1a). Il quadro ecografico mostrava, invece, un incremento della falda ipo-anecogena che (Fig. 1b), circondando completamente la cuffia superficiale, si estendeva di pochi mm oltre la stessa (Fig. 1c). Lungo il restante tragitto del tunnel sottocutaneo, così come a livello della cuffia profonda, non si rilevava alcuna raccolta liquida (Fig. 1d). L’esame colturale anche in questo caso risultava positivo per S. aureus MSSA. Pertanto, il quadro clinico/strumentale deponeva per episodio di infezione ripetuta dell’emergenza cutanea del catetere peritoneale [52] con coinvolgimento della cuffia superficiale e risparmio della cuffia profonda. La distanza fra la cuffia superficiale e l’emergenza cutanea era di 2 cm. Si procedeva quindi a nuova terapia antibiotica con vancomicina e si programmava intervento di rimozione della cuffia superficiale (cuff- shaving).

	Fig. 1a: L’emergenza cutanea presenta la presenza di un cheloide in assenza di eritema e dolore alla palpazione locale, mentre alla spremitura della stessa di evidenzia la fuoriuscita di secrezione purulenta
	Fig. 1b: L’EUS mostra la presenza di un alone ipoecogeno di diametro max >2 mm (R) che circonda interamente la cuffia superficiale (CS)
	Fig. 1c: L’EUS mostra la presenza di alone ipoecogeno disomogeneo (R) di diametro max >2 mm a 3-4 mm prossimalmente la cuffia superficiale
	Fig. 1d: L’EUS non evidenzia la presenza di alone ipoecogeno intorno alla cuffia profonda (CP), escludendone il suo coinvolgimento

Rimozione della cuffia superficiale mediante cuff-shaving

Dopo aver anestetizzato la cute (Fig. 2a), è praticata una incisione di circa 3-4 cm a livello dell’emergenza cutanea in direzione della cuffia superficiale (Fig. 2b). Quindi, per via smussa si localizza la cuffia (Fig. 2c) e la si mobilizza mediante la rimozione del grasso e del tessuto cicatriziale adeso intorno a essa (Fig. 2d-e). Una volta liberata la cuffia superficiale (Fig. 2f), si esegue con il bisturi una progressiva rimozione della cuffia mediante rasatura completa della stessa (Fig. 2g-h-i-l). Durante questa operazione è necessaria estrema cautela allo scopo di non danneggiare irreversibilmente il tratto di catetere peritoneale circondato dalla cuffia. La zona incisa verrà lasciata guarire per seconda intenzione mediante medicazioni con zaffi di garza imbevuta di ipoclorito di sodio 0.05%. La guarigione della parte di tunnel sottocutaneo infetto (la porzione di tunnel compreso tra l’emergenza cutanea e l’ombra della cuffia) avviene spontaneamente a seconda dell’estensione dell’incisione cutanea in 3-4 settimane dalla rasatura della cuffia superficiale infetta.

	Fig. 2a: Instillazione sottocutanea di anestetico a livello del seno dell’emergenza e lungo il tunnel fino alla cuffia superficiale
	Fig. 2b: Incisione cutanea di circa 3-4 cm a livello dell’emergenza cutanea in direzione della cuffia superficiale
	Fig. 2c: Localizzazione della cuffia superficiale per via smussa
	Fig. 2d: Mediante elettrobisturi si rimuove il grasso e il tessuto cicatriziale adeso intorno alla cuffia superficiale
	Fig. 2e: Mediante elettrobisturi si rimuove il grasso e il tessuto cicatriziale adeso intorno alla cuffia superficiale
	Fig. 2f: Cuffia superficiale completamente isolata dal tessuto cicatriziale
	Fig. 2g-h-i-l: Progressiva rasatura della cuffia mediante bisturi. Durante questa operazione è richiesta particolare cautela allo scopo di non ledere irreversibilmente il tratto di catetere peritoneale circondato dalla cuffia. Alla conclusione dell’operazione permane soltanto l’ombra della cuffia

Gestione post-operatoria

Dal primo giorno post-intervento fino a due settimane successive, la ferita veniva trattata con zaffi di garze sterili impregnate con ipoclorito di sodio 0.05% al fine di favorire l’ottimale guarigione per seconda intenzione della porzione di tunnel precedentemente infetto (Fig. 3a).

I successivi esami colturali della nuova emergenza eseguiti a distanza di 5, 14 e 30 giorni dall’intervento risultavano negativi. L’exit-site raggiungeva la completa guarigione dopo circa 21 giorni dalla rasatura della cuffia superficiale (Fig. 3b). Il paziente ha proseguito la terapia antibiotica sistemica con vancomicina per tre settimane successive all’intervento senza mai interrompere la terapia dialitica peritoneale che veniva continuata anche il giorno stesso della procedura mediante scambi caratterizzati dall’abituale volume di riempimento (2 litri).

	Fig. 3a: La ferita, trattata con zaffi di garze sterili impregnate con ipoclorito di sodio 0.05%, guarisce per seconda intenzione
	Fig. 3b: L’emergenza cutanea raggiunge la completa guarigione dopo 3 settimane dall’intervento di rasatura della cuffia superficiale

Caso clinico 2

Storia clinica

RL è una paziente di 49 anni affetta da IRC V stadio secondaria a malattia renale policistica autosomica dominante in terapia dialitica peritoneale ambulatoriale continua seguita presso l’ambulatorio di DP dell’Ospedale Maggiore Policlinico di Milano. A marzo 2019 la paziente veniva sottoposta a posizionamento di catetere retto di Tenckhoff a due cuffie in regione mediana sotto ombelicale mediante tecnica semichirurgica [53] con inizio degli scambi dialitici a basso volume entro 24 ore dall’inserzione del catetere raggiungendo gradualmente, entro una settimana, la prescrizione adeguata alle esigenze depurative (Kt/V 2.3, UF circa 150 ml/24h, diuresi 2000 ml/24h, BMI 28.4 kg/m2). La paziente proseguiva, nel frattempo, gli esami necessari alla programmazione di trapianto renale da donatore vivente.  Dal mese di marzo fino a dicembre 2019, il trattamento dialitico veniva continuato senza l’insorgenza di complicanze correlate alla metodica, se escluso nel mese di ottobre un episodio di peritonite a coltura negativa rapidamente risoltosi mediante terapia antibiotica intraperitoneale (cefazolina + tobramicina). Nel mese di dicembre, la paziente si presentava in ambulatorio per arrossamento e dolore a livello dell’emergenza cutanea associato a secrezione purulenta. All’esame ecografico del tunnel si evidenziava presenza di alone ipoecogeno pericatetere con diametro massimo di 2 mm a circa 1 cm dall’exit-site (Fig. 4a) e al color-Doppler si riscontrava accentuazione del segnale in tale area (Fig. 4b) senza coinvolgimento della cuffia superficiale e profonda (Fig. 4c-d). Veniva, quindi, posta diagnosi di ESI; si intraprendeva trattamento sistemico con vancomicina endovenosa (dose di carico 1 g e seguenti somministrazioni secondo livelli plasmatici) associata a rimfapicina orale 300 mg x 2 die orale. La coltura del tampone effettuato a livello dell’emergenza risultava positiva per P. aeruginosa multisensibile per cui si passava dopo una settimana a terapia orale con ciprofloxacina 250 mg x 2 die per due settimane e applicazioni topiche di gentamicina crema con risoluzione clinica e del quadro ultrasonografico (Fig. 4e). Entro 4 settimane dalla sospensione dell’antibioticoterapia (metà febbraio 2020) la paziente si ripresentava presso l’ambulatorio per un quadro clinico/strumentale sovrapponibile al precedente. La coltura del tampone dell’emergenza risultava nuovamente positiva per P. aeruginosa multisensibile. Si era, quindi, in presenza di un evento di recidiva di infezione dell’emergenza [51] per cui si proponeva la rimozione della cuffia superficiale che la paziente rifiutava. Pertanto, si instaurava terapia con ciprofloxacina 250 mg x 2 die e applicazioni locali di gentamicina crema con rapida guarigione clinica e ecografica. Durante la metà di giugno 2020 la paziente tornava alla nostra attenzione per eritema, dolore lungo il tragitto sottocutaneo del catetere peritoneale e secrezione purulenta dall’emergenza cutanea (Fig. 4f). L’esame ecografico mostrava la presenza di significativo alone ipoecogeno pericatetere di dimensioni massime pari a 3.2 mm a 1 cm dall’emergenza (Fig. 4g-h). Si evidenziava, inoltre, a livello della cuffia superficiale raccolta ipoecogena di diametro >2 mm (Fig. 4i); la cuffia profonda appariva indenne (Fig. 4l). La coltura del tampone dell’emergenza risultava positiva per P. aeruginosa resistente ai fluorochinolonici. Il quadro clinico/strumentale deponeva per episodio di infezione dell’emergenza ripetuta [52] con coinvolgimento della cuffia superficiale e risparmio della cuffia profonda. La distanza fra la cuffia superficiale e l’emergenza cutanea era di 4 cm [51]. Si decideva, quindi, di impostare terapia antibiotica sistemica con Cefixima 400 mg per os e di sottoporre la paziente a intervento di rimozione della cuffia superficiale con creazione di una nuova emergenza cutanea.

	Fig. 4a: L’EUS rivela la presenza di alone ipoecogeno pericatetere (R) con diametro massimo di 2 mm a circa 1 cm dall’emergenza cutanea
	Fig. 4b: A livello dell’alone ipoecogeno apprezzato mediante B-mode, l’EUS rivela accentuazione del segnale color-Doppler suggestivo di iperemia pericatetere in tale sede
	Fig. 4c: L’EUS non evidenzia la presenza di alone ipoecogeno intorno alla cuffia superficiale (CS), escludendone il suo coinvolgimento
	Fig. 4d: L’EUS non evidenzia la presenza di alone ipoecogeno intorno alla cuffia profonda (CP), escludendone il suo coinvolgimento
	Fig. 4e: In prossimità dell’emergenza cutanea si apprezza la scomparsa dell’alone ipoecogeno pericatetere e del segnale color-Doppler
	Fig. 4f: La presenza di eritema e secrezione purulenta a livello dell’emergenza cutanea permette la diagnosi clinica di ESI
	Fig. 4g: L’EUS conferma la diagnosi clinica di ESI evidenziando la presenza di alone ipoecogeno pericatetere (R) di 3.2 mm a 1 cm dall’emergenza cutanea
	Fig. 4h: A livello dell’alone ipoecogeno apprezzato mediante B-mode, l’EUS rivela accentuazione del segnale color-Doppler suggestivo di iperemia pericatetere in tale sede
	Fig. 4i: La presenza di una raccolta ipoecogena di diametro >2 mm (R) a livello della cuffia superficiale (CS) all’EUS, è suggestivo di TI con coinvolgimento della cuffia superficiale
	Fig. 4l: L’assenza di raccolta ipoecogena oltre la cuffia superficiale e a livello della cuffia profonda all’ EUS, è indicativa di ESI confinata alla cuffia superficiale

Rimozione della cuffia superficiale e creazione di una nuova emergenza cutanea

Dopo aver anestetizzato la cute a circa 1-2 cm dal bordo interno della cuffia superficiale (Fig. 5a), viene praticata una piccola incisione cutanea di circa 5 mm di diametro (Fig. 5b) attraverso la quale per via smussa viene isolato il catetere peritoneale (Fig. 5c). Quindi, si taglia il catetere il più vicino possibile alla cuffia superficiale (Fig. 5d), in modo da recuperare una porzione di catetere da poter successivamente estendere per mezzo di un adattatore di plastica o di titanio (Fig. 5e). È importante che tale adattatore rimanga al di fuori della nuova emergenza in modo da non ostacolare la cicatrizzazione della stessa (Fig. 5f). A questo punto la nuova emergenza viene coperta con garze e isolata mediante l’utilizzo di un cerotto trasparente.

Per rimuovere la cuffia superficiale nel caso in cui essa fosse ancora parzialmente adesa ai tessuti sottocutanei, è necessario anestetizzare (Fig. 5g) e incidere la cute a livello della vecchia emergenza cutanea di circa 1-2 cm (Fig. 5h) e rimuovere il grasso e il tessuto cicatriziale adeso alla cuffia superficiale (Fig. 5i). Infine, dalla vecchia emergenza, per via smussa è rimossa la cuffia superficiale infetta con il tratto di catetere ad essa distale (Fig. 5l). La zona incisa verrà lasciata guarire per seconda intenzione mediante medicazioni con zaffi di garza sterile imbevuta di ipoclorito di sodio 0.05%. La guarigione della parte di tunnel sottocutaneo infetto (la porzione di tunnel compreso tra vecchia emergenza cutanea e cuffia superficiale) avviene spontaneamente in circa 10/15 giorni dalla rimozione cuffia superficiale infetta. Durante il primo mese la porzione estesa del catetere deve essere mantenuta ben fissa alla cute mediante l’applicazione di un sottile cerotto adesivo, al fine di permettere un’ottimale maturazione della nuova emergenza.

	Fig. 5a: Instillazione sottocutanea di anestetico a circa 1-2 cm dal bordo interno della cuffia superficiale
	Fig. 5b: Incisione cutanea di circa 5 mm a circa 1-2 cm dal bordo interno della cuffia superficiale
	Fig. 5c: Attraverso la piccola incisione cutanea per via smussa viene isolato il catetere peritoneale
	Fig. 5d: il catetere peritoneale viene reciso il più vicino possibile alla cuffia superficiale
	Fig. 5e: Il catetere viene esteso connettendo alla porzione di catetere isolata un pezzo di un nuovo catetere mediante un adattatore di plastica o di titanio
	Fig. 5f: L’adattatore utilizzato per estendere il catetere deve rimanere al di fuori della nuova emergenza in modo da non ostacolare la maturazione della stessa
	Fig. 5g: Instillazione sottocutanea di anestetico a livello della vecchia emergenza cutanea
	Fig. 5h: Incisione cutanea di circa 1-2 cm a partire dal seno della vecchia emergenza cutanea
	Fig. 5i: Rimozione del grasso e del tessuto cicatriziale adeso alla cuffia superficiale
	Fig. 5l: Rimozione della cuffia superficiale infetta con il tratto di catetere ad essa distale

Gestione post-operatoria

Dal primo giorno post-intervento per la prima settimana, la ferita della vecchia exit-site veniva trattata con instillazioni locali di rimfapicina e zaffi di garze sterili al fine di favorire l’ottimale guarigione per seconda intenzione della porzione di tunnel precedentemente infetto (Fig. 6a). Mentre la nuova emergenza cutanea veniva medicata con applicazioni quotidiane di eosina topica per i primi 3 giorni (Fig. 6b) e successivamente con perossido di idrogeno e ipoclorito di sodio 0.05% a giorni alterni. La nuova emergenza rimaneva coperta con garze sterile mediante medicazione separata e trattata sempre prima della porzione di tunnel infetta (Fig. 6c).

L’analisi microbiologica effettuata sulla cuffia superficiale prelevata in sede di intervento confermava la positività per P. aeruginosa resistente ai fluorochinolonici.  La coltura del tampone della nuova emergenza eseguita a distanza di 3 giorni dall’intervento risultava negativa, mentre persisteva la positività per P. aeruginosa a livello del vecchio tunnel. L’esame ecografico condotto a livello della nuova emergenza risultava negativo (Fig. 6d-e), mentre in prossimità della vecchia emergenza si rilevava la persistenza di una raccolta ipoecogena delle dimensioni di circa 3 x 3 mm (Fig. 6f).

A distanza di 10 giorni dall’intervento, l’analisi microbiologica dimostrava la negativizzazione della coltura del tampone del tunnel precedentemente infetto e confermava la mancata recidiva a livello della nuova emergenza. L’esame ecografico della vecchia emergenza evidenziava la risoluzione della raccolta ipoecogena sottocutanea precedentemente documentata (Fig. 6g). La ferita a livello della vecchia exit-site raggiungeva la completa guarigione dopo 8 settimane dalla rimozione della cuffia superficiale (Fig. 6h). La paziente ha proseguito la terapia antibiotica orale con Cefixima 400 mg per tre settimane successive all’intervento senza mai interrompere la terapia dialitica peritoneale che veniva continuata anche il giorno stesso della procedura mediante scambi caratterizzati dall’abituale volume di riempimento (2 litri).

	Fig. 6a: Per la prima settimana la ferita della vecchia exit-site viene trattata con instillazioni locali di rifampicina e zaffi di garze sterili
	Fig. 6b: Per i primi 3 giorni la nuova emergenza cutanea viene medicata con applicazioni quotidiane di eosina topica
	Fig. 6c: La nuova emergenza rimane coperta con garze sterile mediante medicazione separata e trattata sempre prima della porzione di tunnel infetta
	Fig. 6d: In prossimità della nuova emergenza cutanea non si apprezza alcun alone ipoecogeno pericatetere all’EUS
	Fig. 6e: L’EUS non evidenzia la presenza di alone ipoecogeno intorno alla cuffia profonda (CP), escludendone il suo coinvolgimento
	Fig. 6f: A distanza di 3 giorni dall’intervento, l’EUS in prossimità della vecchia emergenza evidenzia la persistenza di una raccolta ipoecogena (R) delle dimensioni di circa 3 x 3 mm
	Fig. 6g: A distanza di 10 giorni dall’intervento, l’EUS rileva la risoluzione della raccolta ipoecogena sottocutanea documentata in precedenza
	Fig. 6h: Completa guarigione della ferita a livello della vecchia exit-site

Discussione

Le complicanze infettive costituiscono la causa principale di fallimento della DP e sono responsabili del 35-55% dei trasferimenti dei pazienti dalla DP all’HD [9,54,55]. Inoltre, l’80% dei pazienti trasferiti in HD per problemi infettivi non ritornano in dialisi peritoneale [56,57]. Le ESI/TI refrattarie alla terapia medica, quindi, non solo rappresentano un ostacolo al trapianto renale, ma influiscono negativamente sulla sopravvivenza della DP. Per risparmiare al paziente il cambio della metodica dialitica, diversi Autori hanno proposto l’intervento di rimozione e reinserimento del catetere peritoneale durante una singola seduta operatoria (SCR). Questa procedura utilizzata per il trattamento di ESI/TI in assenza di peritonite secondaria dava una percentuale di successo compresa fra il 75%-100%.

Schroeder et al [58] eseguivano in 17 bambini 21 SCR per il trattamento di TI refrattarie alla terapia medica con una percentuale di successo pari all’ 81% (17 casi su 23). I quattro casi di fallimento erano sostenuti da stafilococchi o da P. aeruginosa. Risultati analoghi venivano descritti da Majkowski et al [59] in un’altra popolazione pediatrica con una percentuale di successo pari al 75% (6 casi su 8). Gli insuccessi erano dovuti nel primo caso a un’infezione fungina e nel secondo a un episodio con coltura negativa.

Cancarini et al [28] eseguivano 26 SCR in pazienti adulti con TI non complicate da peritonite riportando una percentuale di successo del 100%; la quasi totalità delle infezioni erano sostenute da Gram +. In una casistica più esigua Swartz et al [27] non riportavano alcun fallimento in 5 casi di TI da S. aureus non responsive alla terapia medica. L’efficacia della metodica veniva dimostrata da Lui anche nei TI da Gram – [60]. In questo studio 37 pazienti venivano sottoposti a SCR per infezioni sostenute da P. aeruginosa ed entro 4 settimane dall’intervento nessun soggetto andava incontro a recidiva dell’infezione. Crabtree et al in 8 ESI/TIs da Gram – (7 P. aeruginosa e 1 Serratia marcescens) riportavano un successo della metodica del 100% [30].

L’utilizzo della SCR dava risultati soddisfacenti anche nei TI con peritonite secondaria come dimostrato da Swartz e Cancarini [27,28], i quali ottenevano nelle loro casistiche un successo dell’80% (12 casi su 15) e del 95% (21 casi su 22), rispettivamente. Tuttavia, il gruppo italiano segnalava un insuccesso della metodica maggiore dell’80% nei pazienti con peritoniti refrattarie alla terapia medica. Una revisione condotta da Singhal et al concludeva che la procedura di SCR eseguita nei pazienti con  peritonite non responsiva alla terapia medica era gravata da una percentuale di insuccesso pari al 42% [61]. Per questo motivo consigliamo di utilizzare la SCR per le TI associate a peritonite solo nei casi in cui la peritonite risponda al trattamento antibiotico (assenza di segni clinici e conta microscopica dei globuli bianchi nel liquido peritoneale negativa per 3 giorni consecutivi).

La procedura di SCR, tuttavia, implica inevitabilmente il reinserimento di un nuovo catetere e la rimozione del vecchio con l’inizio immediato degli scambi peritoneali e il rischio di complicanze meccaniche quali il leakage e il dislocamento. In Letteratura tali complicanze sono riportate con una percentuale variabile tra il 3 e il 20% [25,27–30].  Sebbene la DP fosse rincominciata in tutti centri mediante un protocollo di dialisi peritoneale automatizzata con scambi a basso volume in posizione supina per un tempo medio di due settimane, la fuoriuscita di liquido peritoneale dall’exit-site (leakage) rappresentava la complicanza più frequentemente responsabile del passaggio temporaneo o definitivo dei pazienti in HD.

Le tecniche chirurgiche mini invasive descritte precedentemente permettono al paziente di mantenere il catetere in situ e di evitare le complicanze meccaniche attraverso interventi di facile esecuzione e poco traumatici (Fig. 7). Il curettage rappresenta la metodica più semplice e la meno invasiva, anche se trova il suo impiego limitatamente alle ESI refrattarie in assenza di coinvolgimento del tunnel.

La rasatura della cuffia superficiale (cuff-shaving) necessità di un’ampia incisone chirurgica variabile a seconda della distanza fra emergenza cutanea e cuffia superficiale. In aggiunta, la rimozione del tessuto fibroso e del grasso sottocutaneo infetto è responsabile dei sanguinamenti e dei dolori in sede di ferita la cui guarigione, dovendo avvenire per seconda intenzione, richiede numerosi accessi ambulatoriali. Rispetto alle altre procedure, il cuff-shaving non necessita di materiale extra, e soprattutto rispetta la continuità del catetere peritoneale.

Il reimpianto parziale, invece, richiede un ampio taglio necessario all’isolamento del catetere nel suo tratto fra cuffia superficiale e profonda, la creazione di un nuovo tunnel, il raccordo sottocutaneo della prolunga del catetere con rischio di microtraumi e/o distacco che nella maggior parte dei casi conduce a rimozione del catetere per la produzione di un leakage massivo. Inoltre, questo intervento richiede maggiore trazione sulla cuffia profonda per cui dovrebbe essere mantenuto un tempo di break-in tale da consentire una buona adesione della cuffia superficiale.

La tecnica di rimozione della cuffia con creazione di una nuova exit-site proposta dal nostro gruppo ha il vantaggio di essere poco traumatica per il paziente in quanto viene eseguita attraverso un’incisone cutanea delle dimensioni della nuova exit-site. Inoltre, non richiedendo la rimozione del grasso intorno alla cuffia infetta, evita i sanguinamenti e i dolori della ferita. L’estensione del catetere per mezzo di un raccordo in titanio avviene al di fuori dalla nuova emergenza permettendo, in caso di separazione, un’immediata rilevazione del problema e la sua rapida risoluzione. Infine, la cicatrizzazione dell’opercolo necessario a rimuovere la cuffia superficiale avviene in circa 10/15 giorni consentendo al paziente di eseguire le medicazioni a domicilio.

Alla luce delle evidenze presenti in Letteratura e delle diverse tecniche inter-procedurali, è possibile proporre uno specifico iter clinico-terapeutico (Fig. 8).

Fig. 8: Diagramma a flusso della gestione delle infezioni dell’emergenza/tunnel refrattarie alla terapia medica. Spiegazione nel testo. ESI = infezione dell’exit-site; TI = infezione del tunnel; DP = dialisi peritoneale; ES = exit-site; CS = cuffia superficiale; RIM. CS = intervento di rimozione della cuffia superficiale con creazione di una nuova exit-site; REIM. PARZ = intervento di reimpianto parziale del catetere di Tenckhoff; SCR = intervento di rimozione e reinserimento del catetere peritoneale durante una singola seduta operatoria; RC = rimozione del catetere; temp. HD = emodialisi temporanea. *L’estensione del processo infettivo deve essere indagato mediante l’esame obiettivo clinico (presenza di eritema, edema, dolore, rammollimento o indurimento lungo il tunnel) e mediante esame ecografico (presenza di alone ipoecogeno pericatetere >1 mm)

In particolare, nei casi di ESI refrattaria alla terapia medica non accompagnata da segni clinici/ecografici di TI, è consigliabile impiegare la tecnica del curettage. Nei casi di ESI non responsivi al curettage o in presenza di segni clinici/ecografici di TI limitato alla cuffia superficiale, ma in assenza di peritonite secondaria, è consigliabile prendere in considerazione la distanza che intercorre fra l’exit-site e la cuffia superficiale. Se questa distanza è minore di 2 cm, si procede a intervento di cuff-shaving, se invece la distanza supera i 2 cm, si esegue la procedura di rimozione della cuffia superficiale o del reimpianto parziale secondo l’esperienza del singolo centro. Nei casi di TI non responsiva al cuff-shaving/reimpianto parziale/ rimozione della cuffia superficiale si procede, in assenza di peritonite, all’esecuzione della SCR. È possibile impiegare la SCR anche nei casi di TI accompagnata da peritonite, se quest’ultima si mostrasse responsiva alla terapia antibiotica. Nei casi di TI persistente dopo SCR e nella TI associata a peritonite refrattaria alla terapia medica, si rende necessaria la rimozione del catetere peritoneale con il passaggio, perlomeno temporaneo, del paziente all’HD.

 

Sviluppi futuri

Negli ultimi decenni la tumultuosa crescita della tecnologia digitale ha condotto a un intenso sviluppo delle tecniche ecografiche mettendo a disposizione del personale sanitario apparecchiature dotate di elevata capacità di risoluzione, tale da permettere un’analisi sempre più raffinata del segnale eco. Gli ultrasuoni rappresentano, dunque, una metodica non invasiva, relativamente semplice, ripetibile e facilmente disponibile per la valutazione dell’emergenza cutanea e del tunnel del catetere peritoneale [19].

In particolare, l’ecografia negli episodi di ESI non responsivi alla terapia medica, permettendo di diagnosticare una concomitante infezione del tunnel con maggiore sensibilità rispetto ai soli parametri clinici [62–64], potrebbe guidare il clinico nella scelta dell’idonea procedura chirurgica (curettage vs cuff-shaving/rimozione della cuffia/reimpianto parziale vs SCR).

Di fronte a un TI, invece, gli ultrasuoni potrebbero rivelarsi, in associazione all’esame obbiettivo, uno strumento di grande utilità nel definire con precisione l’estensione del processo infettivo. Infatti,

nel caso in cui l’infezione si estendesse oltre alla cuffia superficiale e in prossimità della cuffia profonda, il salvataggio del catetere mediante tecniche chirurgiche mini invasive appare controindicato e dovrebbe essere preferita la rimozione del catetere.

Inoltre, l’esame ecografico potrebbe essere impiegato al termine della procedura chirurgica per confermare l’avvenuta bonifica dei tessuti infetti e ripetuto nel follow-up per identificare precocemente un’eventuale recidiva del processo o confermare l’avvenuta guarigione [65].

L’integrazione dei dati ecografici con le informazioni derivanti dall’esame clinico potrebbero, quindi, condurre ad una scelta ottimale della tecnica chirurgica e all’ ulteriore incremento della probabilità di successo o altrimenti alla rapida identificazione del fallimento. Tuttavia, è necessario dimostrare tali speculazioni con studi rigorosamente pianificati e basati su definiti algoritmi diagnostico-procedurali.

Infine, rimane da comprovare l’efficacia delle tecniche chirurgiche a minima invasività negli episodi di ESI/TI refrattari all’antibioticoterapia sostenuti da infezioni fungine.

 

Conclusione

Nei casi di infezioni dell’emergenza e del tunnel refrattari alla terapia medica, in assenza di peritonite secondaria, la revisione chirurgica mini invasiva rappresenta una valida opzione terapeutica in grado di migliorare la sopravvivenza della DP attraverso il salvataggio del catetere di Tenckhoff. Le procedure di curettage, cuff-shaving, reimpianto parziale del catetere e rimozione della cuffia permettono una diminuzione dei costi, un accorciamento del tempo di ospedalizzazione e il proseguimento della DP, evitando il passaggio temporaneo all’HD che si accompagna inevitabilmente al posizionamento di un catetere venoso centrale.

In particolare, queste tecniche, quando adottate nell’idoneo contesto clinico, hanno dimostrato una percentuale di successo compresa fra il 70 e il 100% sia in episodi sostenuti da batteri Gram + che da Gram –. Dunque, le procedure chirurgiche a minima invasività devono essere sempre prese in considerazione negli episodi di ESI/TI non responsivi alla terapia medica prima di procedere alla rimozione del catetere peritoneale.

 

 

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