The specialist skills of the nurse in hemodialysis: report of an explorative survey. A challenge for professional recognition

Abstract

Nursing requires a complex set of skills encompassing professional clinical judgment, values and attitudes. In order to outline the future career path of the specialist nurse, the European Federation of Nurses Association compared the EU Directive 2013/55/EU with the Competency Framework, an important document on guidelines written by a group of experts and focusing on the recognition of nurses’ educational requirements.

The aim of our research is to identify the special skill set required from nurses on haemodialysis wards through the development of an exploratory survey and the comparison of its results with the EFN guidelines and the Directive 2013/55/EU. The survey was conducted across eighteen dialysis centers in Tuscany. Through focus groups, debates and reflections, 28 skills were identified as pertaining exclusively to nurses working with haemodialysis patients.

This preliminary study aims at demonstrating the need to define and recognize these specialist skills in order to ensure an effective and integrated nursing leadership in disease management.

 

Keywords: haemodialysis, skills, specialization, nurse

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Introduzione

L’assistenza infermieristica è caratterizzata da una complessa acquisizione di conoscenze, abilità e valori che portano alle migliori pratiche infermieristiche e al più alto livello possibile di prestazioni lavorative [4] per acquisire queste competenze, gli infermieri devono possedere l’esperienza e i tratti personali necessari per svolgere efficacemente i loro compiti.

Takase and Teoreka [13] hanno definito ‘competenza infermieristica’ la capacità degli infermieri di dimostrare efficacemente una serie di attributi personali, attitudini professionali, valori etici, conoscenze e abilità e di adempiere alla propria responsabilità professionale attraverso la pratica. Un infermiere competente non solo deve possedere queste caratteristiche, ma deve anche avere la motivazione e la capacità di utilizzarle in modo adeguato a garantire un’assistenza infermieristica efficace. Fornire un’assistenza basata su competenze professionali significa includere la collaborazione con altri operatori sanitari, sviluppare relazioni interpersonali, educare e istruire.

 

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Reorganization of haemodialysis during COVID-19 emergency: a report from Dialysis Centers of Parma province

Abstract

The epidemic wave that hit Italy from February 21st, 2020, when the Italian National Institute of Health confirmed the first case of SARS‑CoV‑2 infection, led to a rapid and efficient reorganization of Dialysis Centers’ activities, in order to contain large-scale spread of disease in this clinical setting.

We herein report the experience of the Hemodialysis Unit of Parma University Hospital (Azienda Ospedaliero-Universitaria, Parma, Italy) and the Dialysis Centers of Parma territory, in the period from March 1st, 2020 to June 15, 2020.

Among patients undergoing chronic haemodialysis, 37/283 (13%) had positive swabs for SARS‑CoV‑2, 9/37 (24%) died because of COVID-19. Twenty-three patients required hospitalization, while the remaining were managed at home.

The primary measures applied to contain the infection were: the strengthening of personal protective equipment use by doctors and nurses, early identification of infected subjects by performing oro-pharyngeal swabs in every patient and in the healthcare personnel, the institution of a triage protocol when entering Dialysis Room, and finally the institution of two separate sections, managed by different doctors and dialysis nurses, to physically separate affected from unaffected patients and to manage “grey” patients.

Our experience highlights the importance and effectiveness of afore-mentioned measures in order to contain the spread of the virus; moreover, we observed a higher lethality rate of COVID-19 in dialysis patients as compared to the general population.

 

Keywords: COVID-19, haemodialysis, Parma, Emilia-Romagna

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Introduzione

L’11 marzo 2020 l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha dichiarato l’infezione da virus SARS‑CoV‑2 pandemica [1].

Il primo caso accertato in Italia si è registrato il 21 febbraio 2020 a Codogno (in provincia di Lodi), con un successivo rapido incremento di nuovi casi soprattutto in Lombardia ed in Veneto. L’Emilia-Romagna è stata una delle regioni maggiormente colpite e, al momento della stesura di questo articolo (15 giugno), si registrano 28221 casi totali, di cui 3628 a Parma [2].

I pazienti affetti da insufficienza renale cronica in trattamento emodialitico intermittente sono associati ad un elevato rischio di sviluppare l’infezione COVID-19 per l’età media più avanzata, la presenza di multiple comorbilità (diabete mellito, ipertensione arteriosa, malattie cardiovascolari e polmonari croniche, neoplasie etc.) e la minore efficienza del sistema immunitario. Inoltre, la necessità di frequenti accessi ai Centri di Dialisi, utilizzando sistemi di trasporto spesso condivisi con altri pazienti, così come la permanenza all’interno di ambienti chiusi ed affollati per tutta la durata del trattamento, possono incrementare ulteriormente il rischio di contagio [36].

I pochi dati disponibili dalla letteratura mettono inoltre in evidenza che nei pazienti dializzati la risposta infiammatoria risulta essere meno aggressiva, con lo sviluppo di un quadro clinico meno severo, soprattutto nelle fasi iniziali della malattia, determinando a volte ritardo diagnostico ed un aumentato rischio di propagazione dell’infezione nei Centri dialitici [3,4,7].

Alla luce di tali considerazioni è stato indispensabile mettere a punto delle adeguate strategie volte alla prevenzione e alla riduzione della trasmissione del virus [7,8].

Questo articolo intende riassumere l’esperienza del Centro Dialisi Cronici dell’Azienda Ospedaliera-Universitaria (AOU) di Parma (86 pazienti dializzati in un unico Centro all’interno dell’Ospedale Maggiore di Parma) e dei Centri Dialisi ad Assistenza Limitata (CAL) periferici dello stesso ambito provinciale (complessivamente 197 pazienti dializzati in 9 CAL), durante l’ondata epidemica che ha interessato la provincia di Parma a partire dagli inizi di marzo.

 

Pazienti

Sono stati raccolti i dati di tutti i pazienti emodializzati nel periodo dal 1° marzo al 15 giugno 2020, presso i Centri Dialisi di Parma e provincia. In totale sono stati inclusi nello studio 283 pazienti, 86 seguiti presso il Centro Dialisi Cronici della UO Nefrologia della AOU di Parma e 197 presso i Centri della provincia (Tabella I). I dati raccolti riguardano le caratteristiche epidemiologiche dei pazienti dializzati infetti dell’AOU di Parma e dei CAL periferici ed inoltre i dati clinici, laboratoristici e di outcome dei pazienti emodializzati COVID positivi gestiti in ambito ambulatoriale (sia nell’AOU Parma che nei CAL periferici) e quelli invece ricoverati nei Reparti COVID (prevalentemente dell’AOU Parma).

La diagnosi di COVID-19 è stata fatta esclusivamente sulla base della positività della PCR al SARS‑CoV‑2, eseguita su tampone oro-rinofaringeo.

 

Pazienti emodializzati totali Pazienti emodializzati COVID + (% sul totale)
Totale 283 37 (13,1)
AOU Parma 86 12 (14)
CAL periferici: 197 25 (12,7)
Via Pintor 65 7 (10,8)
Sala Baganza 14 1 (7,1)
Langhirano 7 3 (42, 9)
Colorno 16 0
Fidenza 37 3 (8,1)
San Secondo 14 1 (7,1)
Borgotaro 16 5 (31,3)
Fornovo 17 3 (17,6)
Traversetolo 11 2 (18,2)
Tabella I: Pazienti emodializzati suddivisi per Centro Dialisi e rispettivi casi positivi

Provvedimenti e protocolli di prevenzione

A. CENTRO DIALISI DELL’AZIENDA OSPEDALIERA-UNIVERSITARIA DI PARMA

Fin dai primi giorni di marzo, in considerazione dell’incremento dei casi di positività per il virus SARS‑CoV‑2 in Emilia-Romagna, sono state potenziate le procedure di prevenzione della diffusione del virus attraverso l’utilizzo costante di dispositivi di protezione individuale, sia per il personale sanitario che per i pazienti. Nello specifico, tutti gli operatori (medici, infermieri ed operatori socio‑sanitari) hanno indossato la mascherina chirurgica, occhiali protettivi e/o visiere, copricamici e guanti, assicurando un’adeguata igiene delle mani attraverso un assiduo utilizzo di soluzioni idro‑alcoliche. I pazienti, allo stesso modo, hanno indossato la mascherina chirurgica prima dell’ingresso in sala e per tutta la durata della seduta emodialitica.

Inizialmente è stato predisposto l’utilizzo della Sezione Contumaciale, comprendente tre postazioni dialitiche per turno, per i pazienti COVID positivi, spostando ad altro centro i pazienti HbsAg positivi.

Dopo il riscontro di un primo caso di positività tra i membri del personale (04/03/2020), è stato avviato un programma di screening attraverso l’esecuzione di tamponi a tappeto, sia per il personale sanitario che per i pazienti. Questi ultimi sono stati suddivisi in scaglioni, dando la priorità a coloro che avevano sintomi suggestivi (febbricola, tosse, diarrea) e ai soggetti più fragili quali immunodepressi, ex-trapiantati e pazienti oncologici.

Inoltre, i pazienti sono stati adeguatamente istruiti circa le più frequenti manifestazioni cliniche dell’infezione e sono stati invitati ad avvisare tempestivamente in caso di insorgenza di febbre e/o sintomi sospetti, in maniera tale da riorganizzare la seduta dialitica in condizioni di sicurezza.

Da una prima indagine eseguita nel periodo dal 13/03 al 24/03/2020 è emerso che 1/86 (1,2%) pazienti e 2/22 (9,1%) infermieri erano risultati positivi al tampone, tutti asintomatici. Data l’assenza di sintomi, sia il paziente che gli infermieri sono stati posti in isolamento domiciliare e non hanno assunto alcuna terapia. Il paziente ha eseguito le successive sedute dialitiche in isolamento nella Sezione Contumaciale.

È stato inoltre attivato in parallelo un protocollo di triage per la valutazione del paziente prima dell’ingresso nella Sala di Emodialisi (Figura 1). Al momento dell’arrivo, ogni paziente è stato valutato attraverso la misurazione della temperatura corporea, la presenza o meno di sintomi sospetti e/o di contatto con persone positive.

 

Figura 1: Triage per la valutazione del paziente prima dell’ingresso nella Sala di Emodialisi

Tutti i pazienti apiretici, asintomatici e senza contatti a rischio hanno eseguito regolare seduta emodialitica nella Sezione non-COVID. I pazienti con TC >37,5°C al termometro timpanico (confermata da rilevazione con termometro ascellare), presenza di sintomi suggestivi (tosse, dispnea, diarrea, artromialgie) e/o contatto a rischio hanno eseguito la seduta emodialitica in una sezione isolata con infermiere dedicato. A questi ultimi sono stati ripetuti i tamponi oro-rinofaringei ed esami ematochimici specifici (emocromo con formula leucocitaria, PCR, AST, ALT, CPK e LDH).
È da considerare che i pazienti positivi ma asintomatici o con sintomi lievi sono stati mantenuti in isolamento domiciliare, non hanno intrapreso alcuna terapia ed hanno eseguito le sedute dialitiche in regime ambulatoriale, grazie alla presenza di mezzi di trasporti dedicati; al contrario, i pazienti con sintomatologia più grave e peggioramento degli scambi respiratori sono stati ricoverati nei reparti COVID, dopo aver eseguito TC torace, e sottoposti al regime terapeutico indicato dai protocolli regionali.

Tutti i pazienti positivi hanno eseguito le sedute emodialitiche nella Sezione COVID fino alla guarigione, intesa come negatività a due tamponi consecutivi eseguiti a 24 ore di distanza, di cui il primo eseguito ad almeno 15 giorni dalla scomparsa dei sintomi o dalla prima positività (se asintomatici).

Dalla seconda metà di marzo in poi, tuttavia, si è assistito ad un importante aumento dei ricoveri di pazienti dializzati affetti da COVID-19. È stato quindi necessario modificare la programmazione delle sedute dialitiche e riorganizzare la struttura stessa della Sala di Emodialisi, per consentire l’aumento del numero di postazioni per i pazienti infetti. Il 26 marzo è stato realizzato così un muro separatore, che ha consentito di dividere tutta la sala in due sezioni distinte: la Sezione COVID, con un totale di 10 postazioni dialitiche, e la Sezione non-COVID con 13 postazioni (Figura 2). In questo modo si è riusciti ad assicurare ad entrambi i gruppi di pazienti (infetti e sani) un adeguato trattamento, con la possibilità anche di eseguire turni contemporanei, grazie alla presenza di due ingressi del tutto autonomi (nel caso della Sezione COVID ingresso ed uscita direttamente all’esterno) e di due differenti équipes (medici, infermieri ed OSS).

 

Figura 2: A sinistra, Sala di Emodialisi prima dell’emergenza COVID-19; a destra, Sala di Emodialisi dal 26/03/2020 al 10/05/2020

In questo periodo i pazienti dializzati COVID-19 positivi che presentavano emodinamica instabile con necessità di monitoraggio continuo dei parametri vitali, oltre a necessità di ventilazione non invasiva (NIV), sono stati trattati presso la Sezione Acuti dell’UO di Nefrologia dell’AOU di Parma, trasformata in Reparto COVID nel periodo compreso tra la fine di marzo e la fine di aprile. Nel mese di maggio, in considerazione della progressiva riduzione dei casi di COVID-19 tra i pazienti dializzati (con il conseguente aumento di pazienti non infetti) ed in seguito alla chiusura della Sezione Acuti COVID, la struttura della Sala di Emodialisi Cronici è stata nuovamente riorganizzata.

Come si evince dalla Figura 3, la Sala COVID istituita il 26/03 è stata ulteriormente suddivisa in tre sezioni comunicanti tra loro, ma con la possibilità di essere isolate a seconda delle necessità.

Figura 3: Suddivisione attuale della Sala di Emodialisi (dal 10/05/2020)

Attualmente, la sezione comunicante con l’esterno della Struttura ospedaliera (con ingresso ed uscita autonomi) è riservata ai pazienti COVID positivi; delle quattro postazioni dialitiche, tre sono riservate ai pazienti infetti cronici ed una a disposizione per la dialisi di pazienti infetti acuti (postazione arancione), gestita dall’équipe della Sezione Acuti.

La prima sala, invece, che comunica con l’interno della Struttura ospedaliera (anche in questo caso con ingresso ed uscita separati), presenta due postazioni dialitiche riservate ai pazienti considerati “grigi”, cioè pazienti dei quali non si conosce lo stato relativo all’infezione da virus SARS‑CoV‑2 (ad esempio pazienti dializzati che si recano in Pronto Soccorso, per i quali non è ancora disponibile l’esito del tampone rino-orofaringeo, ma necessitano di fare dialisi in urgenza). Questi pazienti vengono trattati come potenzialmente infetti ma, data l’incertezza della loro positività, non possono essere dializzati nella sezione COVID. In questa sezione, una postazione è riservata a pazienti acuti ed una ai pazienti cronici.

Le quattro postazioni centrali, al momento, sono riservate a pazienti negativi, data la loro comunicazione con la Sala Dialisi Cronici principale, di cui sfrutta l’ingresso e l’uscita.

Questa riorganizzazione strutturale è stata progettata per la sua flessibilità, dal momento che in questo modo sarà possibile ampliare il numero di postazioni dialitiche dedicate ai pazienti COVID positivi, qualora in futuro dovesse ripresentarsi un nuovo incremento di casi.

B. CAL PERIFERICI DELLA PROVINCIA DI PARMA

Dopo il riscontro delle prime positività tra i dializzati nella provincia di Parma, anche nei CAL periferici è stato attuato un protocollo di prevenzione e sicurezza analogo a quello seguito all’Ospedale Maggiore, anche se in alcuni Centri con ritardo e maggiori difficoltà.

Dalla seconda metà di marzo tutti i pazienti dializzati della provincia sono stati sottoposti a triage prima dell’ingresso in sala ed a tampone oro-rinofaringeo di screening. I casi sospetti hanno eseguito la seduta emodialitica in isolamento; i casi confermati sono stati, in base al quadro clinico, all’età e alle comorbilità, o gestiti a domicilio assicurando le sedute emodialitiche presso la Sala Contumaciale del Centro di appartenenza (qualora questo ne fosse sprovvisto nel Centro più vicino), oppure ricoverati presso i Reparti COVID dell’Ospedale Maggiore (alcuni presso l’Ospedale Vaio di Fidenza), effettuando il trattamento dialitico presso la Sezione COVID dell’AOU Parma.

 

Risultati

Come si evince dalla Figura 4, il primo caso di positività tra pazienti dializzati è stato registrato il 07/03/2020 presso un CAL periferico (Traversetolo), mentre il primo caso dell’AOU è stato registrato il 14/03/2020. Il picco di casi positivi nei centri della provincia è stato osservato tra il 25/03 ed il 28/03/2020 (12 casi su 25), mentre nell’Ospedale Maggiore tra il 17/03 ed il 25/03/2020 (6 casi su 12).

 

Figura 4: Andamento giornaliero dei nuovi casi dell’AOU Parma e dei CAL della provincia dal 01/03 al 15/06/2020

La Tabella II mostra le caratteristiche epidemiologiche dei pazienti positivi, mentre la Tabella III ne mostra le caratteristiche cliniche e laboratoristiche.

  1. AOU Parma: 12 pazienti su 86 totali (13,8%) sono risultati positivi al tampone, di cui 10M e 2F, di età media di 72,9 ± 12,7 anni (range 51-89 anni), tutti di razza caucasica. Di questi soltanto 2 sono stati asintomatici (16,7%) e 2 sono stati paucisintomatici (16,7%), per cui sono stati mantenuti al domicilio. I restanti 8 pazienti sono stati ricoverati per lo sviluppo di polmonite interstiziale con alterazione degli scambi gassosi e/o peggioramento del quadro clinico generale. I pazienti deceduti sono 3/12 (25%) ed i guariti 9 (75%).
    Il 16,7% del personale sanitario (6/36) è risultato essere COVID positivo, in particolare 2/5 medici (entrambi paucisintomatici) e 4/22 infermieri (di cui 2 asintomatici).
  2. CAL periferici della provincia: 25 pazienti su 197 (12,7%) sono risultati positivi al tampone, di cui 20M e 5F, di età media 70,9 ± 16 (range 33-97), di cui 2 di razza africana, 1 asiatica ed i restanti di razza caucasica. Di questi 7/25 erano asintomatici e 18 sintomatici; 15 hanno richiesto ricovero ospedaliero e 10 sono stati gestiti al domicilio. I pazienti deceduti sono stati 6 (24%) ed i guariti 19 (76%).

 

  Totale Parma AOU Parma CAL periferici
Pazienti COVID + 37/283 12/86 25/197
M (%) 30 (81,1) 10 (83,3) 20 (80)
F (%) 7 (18,9) 2 (16,7) 5 (20)
Età media (range) 71,57 (33-97) 72,92 (51-89) 70,92 (33-97)
Ricovero (%) 23 (62,1) 8 (66,7) 15 (60)
Domicilio (%) 14 (37,9) 4 (33,3) 10 (40)
Guariti (%) 28 (75,7) 9 (75) 19 (76)
Deceduti (%) 9 (24,3) 3 (25) 6 (24)
Tabella II: Caratteristiche epidemiologiche dei pazienti COVID-19 positivi

 

  Pz COVID + totali Pz COVID + ricoverati Pz COVID + a domicilio
Pazienti COVID + (%): 37 23 (62,2) 14 (37,8)
M (%) 30 (81,1) 20 (87) 10 (71,4)
F (%) 7 (18,9) 3 (13) 4 (28,6)
Età media (range) 71,57 (33-97) 71 (33-90) 72,4 (46-97)
 
Peso secco (range) 71,8 (39,5-106) 74,9 (39,5-106) 66,6 (46-97)
Età dialitica media (range) 36,4 (0-143) 31 (0-138) 45,3 (1-143)
Ritmo dialitico 3/sett (%) 20 (54) 10 (43,5) 10 (71,4)
Ritmo dialitico 2/sett (%) 11 (29,7) 7 (30,4) 4 (28,6)
Ritmo dialitico 1/sett (%) 6 (16,2) 6 (26,1) 0
 
Comorbilità (%):
Diabete 16 (43,2) 9 (39,1) 7 (50)
Patologie cardiovascolari 21 (56,8) 12 (52,2) 9 (64,3)
Neoplasie 11 (29,7) 7 (30,4) 4 (28,6)
Ipertensione arteriosa 24 (64,9) 14 (60,9) 10 (71,4)
Obesità 8 (21,6) 6 (26,1) 2 (25)
BPCO 6 (16,2) 3 (13) 3 (50)
>3 comorbilità 15 (40,5) 8 (34,8) 7 (50)
 
Clinica (%):
Febbre 22 (59,5) 19 (82,6) 3 (21,4)
Dispnea 16 (43,2) 15 (65,2) 1 (7,1)
Polmonite 15 (40,5) 15 (65,2) 0
Diarrea 5 (13,5) 4 (17,4) 1 (7,1)
Asintomatici 9 (24,3) 1 (4,3) 8 (57,1)
 
Esami di laboratorio (%) *: 32 21 11
Leucopenia (<3500/uL) 7 (21,9) 5 (23,8) 2 (18,2)
Leucocitosi (>9500/uL) 2 (6,2) 1 (4,8) 1 (9,1)
Linfocitopenia (<1000/uL) 26 (81,2) 16 (76,2) 10 (91)
PCR>10 mg/L 24 (71,9) 19 (90,4) 5 (45,5)
 
Outcome (%):
Guariti 28 (75,7) 15 (65,2) 13 (92,9)
Deceduti 9 (24,3) 8 (34,8) 1 (7,1)
*I dati di laboratorio riguardano 32 pazienti su 37, i restanti non hanno eseguito esami ematochimici.
Tabella III: Caratteristiche cliniche-laboratoristiche ed outcome dei pazienti affetti da COVID-19 a Parma e provincia

 

Pazienti gestiti a domicilio

Quattordici pazienti su 37 (37,8%) sono stati gestiti a domicilio, di cui 8 asintomatici e 6 paucisintomatici. L’età media era di 72,4 ± 15,1 (range 46-97), con età dialitica media di 66,6 mesi (range 1-143), la maggior parte era in ritmo trisettimanale.

Tra le comorbilità il 71,4% presentava in anamnesi ipertensione arteriosa ed il 64,3% patologie cardiovascolari. Agli esami ematochimici il 91% presentava linfocitopenia (linfociti <1000/uL) e solo il 45,5% aveva PCR >10 mg/L.

Per quanto riguarda il trattamento solo 2 pazienti su 14 sono stati sottoposti a terapia antibiotica e con idrossiclorochina; di questi soltanto uno ha assunto anche colchicina.

Un solo paziente è deceduto.

 

Pazienti ricoverati

Ventitré pazienti su 37 (62,2%) sono stati ricoverati nei Reparti COVID dell’Ospedale Maggiore dell’Azienda Ospedaliera-Universitaria di Parma e dell’Ospedale Vaio di Fidenza dall’ASL Parma.

L’età media era di 71 ± 15,1 (range 33-90), con età dialitica media di 31 mesi (range 0-138); la maggior parte era in ritmo trisettimanale.

Tra le comorbilità il 60,9% dei pazienti era affetto da ipertensione arteriosa ed il 52,2% da patologie cardiovascolari.

Da un punto di vista clinico solo un paziente era asintomatico ed è stato ricoverato per l’età avanzata e le comorbilità, mentre i restanti erano sintomatici, di solito con febbre (82,6%) e/o dispnea (65,2%); 15 pazienti su 23 (65,2%) presentavano alla TC un quadro compatibile con polmonite interstiziale (score visivo dal 10% al 60%).

Agli esami ematochimici, il 76,2% dei pazienti presentava linfocitopenia e il 90,4% PCR elevata.

Durante la degenza la maggior parte dei pazienti è stata sottoposta a terapia con antibiotici, antivirali (lopinavir/ritonavir o darunavir/cobicistat) ed idrossiclorochina. Otto pazienti sono stati arruolati in uno studio sperimentale sull’utilizzazione della colchicina.

Otto pazienti su 37 sono deceduti.

 

Mortalità e letalità

Durante il periodo che intercorre tra il 01/03 ed il 15/06/2020 sono stati registrati in tutta la provincia di Parma 9 decessi su 37 pazienti dializzati affetti da COVID-19, con letalità per COVID-19 pari al 24,3%.

Sono stati inoltre registrati 11 decessi non associati a COVID-19 (prevalentemente causati da patologie cerebro- e cardio-vascolari acute) sul totale di 283 pazienti dializzati (Tabella IV).

I decessi totali di Parma e provincia nel periodo suddetto sono, pertanto, 20 su 283, con una mortalità corrispondente al 7,1% della popolazione totale di soggetti dializzati, percentuale molto più elevata se confrontata con quella dello stesso periodo dell’anno precedente (8 decessi su 279 pazienti – ossia il 2,8% – tra il 01/03 e il 15/06/2019).

 

  Decessi associati a COVID-19 Decessi NON associati

a COVID-19

Totale (%) 9/283 (3,2) 11/283 (3,9)
 
AOU Parma 3/86 5/86
Via Pintor 0 2/65
Sala Baganza 0 1/14
Langhirano 0 1/7
Colorno 0 0
Fidenza 3/37 2/37
San Secondo 1/14 0
Borgotaro 1/16 0
Fornovo 0 0
Traversetolo 1/11 0
Tabella IV: Decessi associati a COVID-19 e decessi non associati a COVID-19 (dal 01/03 al 15/06)

 

Conclusioni

Il presente report descrive la riorganizzazione dei Centri di Emodialisi della provincia di Parma in seguito alla recente pandemia COVID-19.

Rispetto ai Centri Dialisi della Lombardia e della vicina Piacenza, i centri della nostra provincia hanno avuto il vantaggio di un ritardo di circa 10 giorni nel picco di incidenza di soggetti affetti da COVID-19, per cui è stata relativamente più agevole la preparazione nei confronti dell’ondata epidemica.

I protocolli di prevenzione attuati nei nostri Centri hanno permesso di individuare precocemente i soggetti infetti, spesso del tutto asintomatici, dal momento che le campagne di screening sono state rivolte a tutta la popolazione dei soggetti dializzati e tutti gli operatori sanitari, non soltanto quelli sintomatici o dopo contatto a rischio. La riorganizzazione delle sedute emodialitiche, ed in modo particolare la separazione fisica attuata precocemente, hanno consentito di assicurare il massimo isolamento dei pazienti infetti dai soggetti non positivi. Ciò ha probabilmente consentito di limitare un contagio su più vasta scala, in particolare nel Centro Dialisi dell’AOU Parma che ha rappresentato il centro di riferimento a livello provinciale, soprattutto per i casi più gravi, tutelando in questo modo sia i pazienti e le loro famiglie che gli operatori sanitari.

La percentuale di pazienti emodializzati contagiati nella provincia di Parma risulta essere complessivamente del 13%, in linea quindi con i dati cinesi del Renmin Hospital of Wuhan University (16%) e del Wuhan No. 1 Hospital (10,5%) e quelli italiani di Brescia (15%), Piacenza (16%) e Valle D’Aosta (17%) [913].

La letalità per COVID-19 nella nostra popolazione di pazienti emodializzati è stata del 24,3%, quindi inferiore ai dati iniziali pubblicati sia da alcuni Centri dialitici limitrofi (Piacenza 41%, Brescia 29%, Valle D’Aosta 28,6%) che da Centri Americani come quello della Columbia University Irving Medical Center (31%) [1114]. Al contrario, nei Centri dialitici cinesi di Wuhan sopra descritti è stata registrata una letalità inferiore (16,2% al Renmin Hospital of Wuhan University e 13,3% al Wuhan No. 1 Hospital), probabilmente associata anche ad un’età media più bassa (66 anni) [9,10].

È da considerare, infine, che i pazienti affetti da IRC in trattamento dialitico intermittente, pur sviluppando mediamente un quadro clinico meno severo, sono caratterizzati da un tasso di letalità nettamente superiore a quello della popolazione generale (in Italia del 13,9% – aggiornato al 16/06/2020 – con 33209 decessi su 238082 pazienti colpiti) a testimonianza della maggiore fragilità di questa categoria di pazienti [2].

Dalla nostra esperienza è emersa, in conclusione, l’importanza delle misure di contenimento attuate precocemente, oltre alla separazione fisica dei pazienti positivi e dei sospetti in sezioni dedicate gestite da équipes separate, in parallelo ad una politica di tamponi oro-rinofaringei fin da subito estesa sia a i pazienti che al personale sanitario.

 

 

Bibliografia

  1. World Health Organization, 2020. “Coronavirus disease (COVID-2019) situation reports.” https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019 (accesso il 15 giugno 2020).
  2. Istituto Superiore di Sanità, 2020. “Epidemia COVID-19. Aggiornamento nazionale 16 giugno 2020. Appendice al bollettino con il dettaglio regionale.” https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/bollettino/Bolletino-sorveglianza-integrata-COVID-19_16-giugno-2020_appendix.pdf (accesso il 15 giugno 2020).
  3. Meijers B, Messa P, Ronco C. Safeguarding the Maintenance Hemodialysis Patient Population during the Coronavirus Disease 19 Pandemic. Blood Purif 2020; 49:259-64. https://doi.org/10.1159/000507537
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The peak of the Coronavirus emergency and hemodialysis patients: the experience of the Dialysis Center in Crema

Abstract

Lombardy was violently hit by Covid-19 between the end of February and the beginning of March 2020. On 09.05.2020 there were 81225 total registered Covid-19+ cases (8051 / million inhabitants) with 14924 deaths (1479 deaths / million inhabitants). The province of Cremona presented a higher number of Covid-19+ cases and a worse relative mortality than the already high regional average.

Patients on regular hemodialysis treatment present a high risk of infection due to the co-pathologies present, while healthcare workers may represent a risk for themselves and for the patients, due to the treatment environment and the close contact with them.

All patients and healthcare workers of the Dialysis Center in Crema were evaluated (oro-pharyngeal swab for viral RNA research, qualitative anti-Covid-19 antibodies, quantitative IgG antibodies, co-pathologies), regardless of the symptomatology, over a 60-day period.

Hemodialysis patients have a risk of infection that is 12.7 times that of the local population, while healthcare workers outperform the patients for Covid-positivity (30.3% vs 21.6%). Lethality in infected patients is high (31% of Covid-19+ subjects), while it is zero among healthcare professionals. The antibody response (qualitative and quantitative) in Covid-19+ patients is adequate, when compared to that of Covid-19+ healthcare staff.

In our Center, the most critical phase lasted about 45 days but, thanks to the measures taken, it was possible to make the dialysis area Covid-free, as it remains after 128 days.

 

Keywords: Covid-19, Haemodialysis, LIAISON SARS-CoV2 S1/S2, JusCheck 2019-nCoVIgG/IgM

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Introduzione

Nota degli autori: Questo contributo presenta dati che si riferiscono al maggio 2020 ma riteniamo che risulti tuttora interessante per i lettori del GIN per due ragioni. Da un lato, l’epidemia Covid-19 ha colpito la provincia di Cremona con grande violenza, facendo registrare numeri ben più alti rispetto alle già altissime medie regionali; dall’altro, la rilevazione della risposta anticorpale (qualitativa e quantitativa) nei pazienti e negli operatori sanitari della nostra Unità Operativa permette di integrare i dati clinici e di meglio definire la risposta immunologica. Tanto più se si considera l’attuale seconda ondata che sta attraversando l’Europa e le preoccupazioni legate all’arrivo della stagione invernale. Grazie agli sforzi compiuti e ai provvedimenti presi nelle settimane di massima criticità che descriviamo qui, siamo fieri di riportare che la nostra Unità Operativa rimane Covid-free dopo 128 giorni.

Pandemia Covid-19 in Italia, Lombardia e ASST-Crema

È necessario premettere alcuni dati e considerazioni per un quadro d’insieme del problema Covid-19 nel bacino d’utenza dell’Ospedale di Crema (ASST-Crema), in provincia di Cremona.

Il Paese più colpito in Europa, con caratteristiche socio-economiche raffrontabili all’Italia, è la Spagna, di cui vengono riportati in Fig. 1 e 2 i casi ed i decessi per Covid-19, secondo i dati al 09.05.2020 (superando così l’Italia che deteneva precedentemente il primato) [12].

La Lombardia è la regione italiana a più alto sviluppo industriale e quella con il più alto numero di abitanti (10088484), con una densità di 422 abitanti/Km2. Essa è stata investita violentemente dal Covid-19 tra la fine di febbraio e l’inizio di marzo 2020.

Al 09.05.2020 si registravano in questa regione 81225 casi totali Covid-19+ (8051 / milione di abitanti = 8.05 / 1000 abitanti), con 14924 decessi (18.3% di tutti i casi registrati, con 1479 decessi / milione di abitanti = 1.479 / 1000 abitanti) [3].

Alla stessa data, i soggetti contagiati nella Provincia di Cremona, alla quale ASST-Crema appartiene, sono 6242, su una popolazione provinciale di 360444 abitanti (= 17.3 casi/1000 abitanti), con 1044 decessi (= 289 decessi / 1000 abitanti; 16% di tutti i casi registrati) [3].

Il confronto con i dati della Regione Lombardia indica che questo territorio è stato investito dall’epidemia con una frequenza 2.14 volte più alta, registrando con una mortalità 1.95 volte più alta rispetto alle medie regionali (Fig. 1 e 2).

 

Figura 1: Casi Covid-19 per milione di abitanti

 

Figura 2: Mortalità Covid-19 per milione di abitanti

 

L’Ospedale di Crema (ASST-Crema) serve un bacino d’utenza di 160000 abitanti e l’Unità Operativa di Nefrologia e Dialisi soddisfa le richieste di terapia dialitica (emodialisi e dialisi peritoneale) per un numero totale di 90-100 pazienti. Il bacino d’utenza confina direttamente con la “zona rossa” (contente circa 50000 abitanti), identificata come l’origine del focolaio Covid-19 (Fig. 3).

 

Figura 3: Il punto di partenza di Covid-19 in Italia e la “zona rossa”

 

Questa situazione ha richiesto una serie di provvedimenti rapidi ed impegnativi da parte dell’Ospedale di Crema, che ha dovuto prendere in cura centinaia di pazienti Covid+ in poche settimane. Sul versante nefrologico, si è organizzata l’attività in modo da contenere la diffusione del virus, trattare i pazienti con nefropatia acuta da Covid-19 e infine garantire la continuità dialitica ai soggetti in trattamento dialitico regolare.

 

Dialisi e Covid-19

I trattamenti dialitici sono terapie salvavita per i pazienti con insufficienza renale acuta e cronica, ma rappresentano un fattore di rischio in termini di trasmissione del Covid-19, a causa di una serie di elementi tecnici e logistici, che investono i pazienti e gli operatori sanitari dedicati [412].

I rischi maggiori per i pazienti sono:

  • Periodo di stazionamento nelle sale di dialisi (in media 15 h/settimana);
  • Contiguità o stretto contatto tra i soggetti in corso di trattamento, tempi di attesa prima del trattamento in spazi chiusi, tempi di contatto nel corso di viaggi collettivi al/dal Centro dialisi;
  • Comorbidità elevata con immunodepressione secondaria alla condizione uremica, che comporta spesso uno stato di anergia, con conseguente paucisintomaticità.

I rischi per il personale sanitario sono:

  • Tempi prolungati di contatto con i pazienti in ambiente chiuso (36-48 h/settimana) e tra i componenti dell’equipe;
  • Contatti ravvicinati e fisici diretti (fasi di inizio e fine dialisi, manovre in corso di dialisi, puntura fistola artero-venosa, gestione cateteri endovascolari).

Il Centro Dialisi può considerarsi come un’unica popolazione, composta da pazienti ed operatori sanitari confinati in uno spazio “chiuso” (ad alto rischio di contatto interno) e nello stesso tempo “aperto”, con pazienti ed operatori che, ad intervalli regolari, si muovono dentro e fuori questo spazio (alto rischio di contatto esterno, rischio importato).

Al rischio clinico-epidemiologico si aggiunge quello delle risorse umane: gli operatori sanitari, in caso di infezione, devono essere sospesi dal servizio senza possibilità di sostituzione a causa della loro alta specializzazione (medici ed infermieri). Questo ha ripercussioni gravi sui carichi di lavoro dal momento che l’attività resta comunque invariata, se non addirittura aumentata (trattamenti in isolamento, manovre rallentate dalle precauzioni particolari, triage, ecc.) ed è di necessità distribuita su un numero inferiore di operatori.

Un’indagine in Lombardia rileva la situazione preoccupante per i centri dialisi di questa regione [6].

 

Materiale e metodi

Tra il 06.03.2020 ed il 15.03.2020, dopo la rilevazione di un soggetto emodializzato Covid+, sono stati sottoposti a tampone tutti i soggetti in emodialisi e tutti gli operatori dell’area di dialisi dell’Ospedale di Crema con l’obiettivo di:

  • Identificare i soggetti positivi e contagiosi, indipendentemente dalla sintomatologia. L’area di dialisi, infatti, è da considerarsi una zona ad alto rischio.
  • Separare i soggetti positivi, potenzialmente infettanti, dai negativi, in modo da ridurre la diffusione del virus in una popolazione ad altissimo rischio per co-patologie aggiunte alla condizione uremica ed elevata età media.
  • Definire, al tempo zero, la situazione di un Centro dialisi nelle fasi iniziali dell’epidemia, seguendo strettamente la situazione nel tempo, onde limitare la diffusione dell’infezione.

Pazienti ed operatori sanitari sono stati considerati soggetti potenzialmente infettati, infettanti, infettabili.

 

Soggetti in Dialisi peritoneale

Non sono stati sottoposti a tampone oro-faringeo i soggetti in dialisi peritoneale, in quanto già in una condizione di isolamento domiciliare e quindi senza i rischi aggiuntivi e specifici dei soggetti in emodialisi (spostamenti casa-ospedale). Nei due mesi di osservazione, uno solo dei 13 pazienti in dialisi peritoneale è risultato positivo al Tampone O-F in occasione del ricovero ospedaliero, non correlabile a sintomi Covid-19, a seguito dell’emodialisi. Il paziente non ha ricevuto terapia specifica per infezione Covid-19.

 

Provvedimenti per limitare la diffusione dell’infezione da Covid-19 [13]

  • Gli Operatori Covid+ sono stati sospesi dal servizio sulla base della sola positività, quindi indipendentemente dal quadro clinico;
  • Per tutti gli operatori sono stati adottati dispositivi individuali (DPI) ad alta protezione (mascherine chirurgiche, FFP2/FFP3, tute, camici idrorepellenti, occhiali, copriscarpe, guanti, copricapo) per l’assistenza di tutti i pazienti, indipendentemente dalla positività Covid-19 degli stessi. I pazienti Covid-19+ sono stati trattati in sale separate, ma non in un vero e proprio isolamento, in quanto il percorso Covid-free verso le sale dialisi è comune a quello riservato ai soggetti Covid-19+;
  • Per i Soggetti Covid-19+ necessitanti di ventilazione invasiva in UTI si sono impiegati gli attacchi per l’acqua già presenti. È stato predisposto un attacco aggiuntivo nella UO di Pneumologia, per l’emodialisi di soggetti in ventilazione non invasiva, o con indicazione ad osservazione intensiva respiratoria;
  • Triage di pazienti ed operatori prima dell’ingresso in Sala dialisi, con rilevazione della temperatura corporea (termometro digitale o ad infrarossi) e della sintomatologia;
  • Disinfezione delle mani dei pazienti prima dell’entrata in dialisi, come d’abitudine, mediante l’installazione di erogatori di disinfettante;
  • Divieto di accesso alla sala dialisi per gli accompagnatori;
  • Distribuzione di istruzioni scritte ad operatori e pazienti sulle misure da seguire a domicilio e durante i viaggi da/al Centro Dialisi, per la prevenzione della diffusione del Covid-19;
  • Nebulizzazione con perossido di idrogeno nelle sale-dialisi, oltre alla sanificazione e disinfezione particolari.

 

Rilevazione eseguite

  • Identificazione delle co-patologie

Sono state valutate nei pazienti e negli operatori le co-patologie indicate in letteratura come fattori di rischio per infezione da Coronavirus (neoplasia, diabete mellito, malattia cardiovascolare, ipertensione arteriosa, deficit immunitari, malattia respiratoria, obesità), in aggiunta alla malattia renale. È stata inserita come fattore generico di rischio anche la condizione di deficit cognitivo severo, considerando che tale condizione può rendere il soggetto meno attento alle raccomandazioni di prevenzione in senso lato. Per ognuna delle patologie elencate sopra è stato attribuito 1 punto (range del punteggio: min 1-max 9).

 

  • Tampone oro-naso-faringeo [1415]

Sono stati sottoposti a tampone oro-naso-faringeo, in un periodo di soli 10 giorni, tutti i 74 soggetti emodializzati e i 33 operatori sanitari (medici, infermieri, OTA/OSS) dell’area di dialisi, per un numero complessivo di 107 soggetti, che potremmo considerare la popolazione circoscritta di dialisi.

 

  • Determinazione qualitativa anticorpi IgM-IgG (JusCheck 2019-nCoV IgG/IgM) su pazienti Covid positivi e negativi [1617]

Al 15.04.2020, a distanza di circa 3-4 settimane (24 ± 5 giorni) dall’esecuzione del tampone oro-faringeo, sono stati testati gli anticorpi sierici con metodica qualitativa (JusCheck 2019-nCoV IgG/IgM Test rapido ACRO BIOTEC) su 68 pazienti (positivi e negativi, con l’esclusione dei deceduti e di un paziente positivo al tampone da qualche giorno) onde meglio identificare i soggetti che, pur negativi al tampone, presentassero una condizione di risposta immunologica al Covid-19 senza sintomatologia clinica.

Il test impiegato è un test immunocromatografico rapido per la rilevazione qualitativa degli anticorpi IgG ed IgM del virus 2019-nCov in campioni umani di sangue intero, siero, plasma. La scheda tecnica dichiara l’alta sensibilità e specificità del test. In particolare:

  • per le IgG, la sensibilità relativa è 100%, la specificità relativa 98% e l’accuratezza 98.6%;
  • per le IgM, la sensibilità relativa è 85%, la specificità relativa 96%, l’accuratezza 92.9%.

Il test non presenta reattività crociata con virus anti-influenza A e B, anti-RSV, anti-Adenovirus, HbsAg, anti-sifilide, anti-H. Pylori, anti-HIV, anti-HCV.

 

  • Determinazione quantitativa anticorpi sierici IgG (LIAISON SARS-CoV2 S1/S2) [1823]

La metodica è quantitativa per gli anticorpi specifici di classe IgG anti-S1 e anti-S2 in campioni di siero e plasma umano, fornendo un’indicazione della presenza di anticorpi IgG neutralizzanti diretti contro il SARS-CoV-2. Tali anticorpi non indicano che il paziente non sia contagioso e non si sa, al momento, per quanto tempo questi anticorpi rimangano rilevabili [2]. Sensibilità e specificità del test sono rispettivamente: 97.4% e 98.9%.

La glicoproteina spike (S) del coronavirus è una proteina di fusione virale di classe I presente sull’envelope esterno del virione e svolge un ruolo fondamentale nell’infezione virale, riconoscendo i recettori delle cellule ospiti e mediando la fusione delle membrane virali e cellulari. La proteina S comprende due subunità funzionali responsabili del legame con il recettore della cellula ospite (subunità S1) e della fusione della membrana che riveste il virus con quella della cellula ospite (subunità S2) [3]. La proteina spike ed il suo antigene sono il principale target antigenico per gli anticorpi neutralizzanti. I valori di riferimento espressi in AU/ml sono: Negativo <12.0; Dubbio 12.0-14.9; Positivo >=15.0.

Il tempo di conversione è un elemento chiave per stabilire la finestra di tempo appropriata per l’impiego del test sierologico. Pubblicazioni recenti indicano che la mediana per la conversione IgG è tra 9 e 14 giorni dall’inizio della malattia [4,5]. Tuttavia, dal momento che l’RNA virale può essere rilevato in pazienti dopo 20 o più giorni, la positività delle IgG non dovrebbe essere interpretata come la fine della contagiosità del soggetto. Per il momento, in mancanza di dati scientifici, non è possibile concludere se gli anticorpi neutralizzanti IgG contro SARS-CoV-2 assicurino una immunità di lungo termine verso il virus o se proteggano il soggetto da una reinfezione [6].

 

  • Determinazione quantitativa anticorpi sierici IgG (LIAISON SARS-CoV2 S1/S2) su operatori sanitari

A circa 6 settimane (41 ± 12 giorni) dall’esecuzione del tampone oro-faringeo, sono stati valutati gli anticorpi IgG sul siero di 30 Operatori, mediante il test LIAISON SARS-CoV2 S1/S2 (DiaSorin).

 

  • Determinazione quantitativa anticorpi sierici IgG (LIAISON SARS-CoV2 S1/S2) su pazienti Covid positivi e negativi

A 8-9 settimane dall’esecuzione del tampone naso-faringeo sono state determinate le IgG sul siero di 69 pazienti (59 Covid-19 negativi e 10 Covid-19 positivi).

 

Figura 4: Timeline dei controlli eseguiti su pazienti emodializzati ed operatori sanitari

 

Risultati e considerazioni

Tampone oro-naso-faringeo (TONF) per Covid-19

Le caratteristiche pazienti testati con tampone oro-faringeo erano: numero 74; età 66.28 ± 14 anni; maschi 52; femmine 22; età dialitica 3.5 ± 3 anni (dato molto disperso).

Le caratteristiche degli operatori testati con tampone oro-faringeo erano: numero 33; età 50.5 ± 10.3 anni; maschi 6; femmine 27.

Nelle Figure 6 e 7 sono indicati i dati di positività al tampone nella “popolazione del Centro Dialisi” (pazienti + infermieri + OTA/OSS + medici) in un periodo di osservazione di 61 giorni.

 

Figura 5: Tamponi oro-faringei nella “popolazione dialisi”

 

Figura 6: Risultati tampone oro-faringeo nella “popolazione dialisi”

 

Nei 107 soggetti della “popolazione dialisi”, la positività complessiva è pari al 24.2%, ben più alta della percentuale sulla popolazione generale.

Anche la percentuale di positività degli emodializzati (21.6%) è più alta della percentuale sulla popolazione generale (1.7%).

Nel sottogruppo degli operatori sanitari si arriva ad una positività del 30.3%, quindi ancora più alta di quella osservata nei pazienti emodializzati (Fig. 5 e 6). Questo dato colpisce in modo particolare, dal momento che questi soggetti non hanno co-patologie (a parte qualche iperteso) e sono notevolmente più giovani dei dializzati. Un elemento di rischio potrebbe essere rintracciato nel tempo di esposizione ambientale nelle aree di dialisi, dove un paziente staziona per 10-14 ore/settimana, gli operatori per ben 36-45 ore/settimana.

L’Ospedale di Crema, compresa l’UO di Nefrologia e Dialisi, è stato un ospedale Covid+ per quasi due mesi con l’eccezione di alcune Unità Operative (Ostetricia-ginecologia, Psichiatria).

Pur con le limitazioni metodologiche, i casi Covid-19+ nei soggetti emodializzati e negli operatori sanitari del nostro Centro risultano rispettivamente 12.7 e 17.9 volte superiori ai casi nella popolazione generale.

Dati provvisori regionali al 22.04.2020 mostravano che, dei 1401 Operatori sanitari dell’ASST-Crema, 695 (= 50%) sono stati sottoposti a tampone oro-naso-faringeo, di cui 179 (26%) sono risultati Covid+. Pertanto, la percentuale dei soggetti emodializzati Covid-19+ è anche inferiore a quella degli Operatori dell’intero ospedale (21% vs 26%).

Se il dato degli emodializzati può trovare “compatibilità” con l’età e le co-patologie, non si può dire lo stesso per quello degli Operatori sanitari dell’Area di Dialisi. Questi ultimi hanno pagato un prezzo elevato all’infezione, probabilmente per l’alto rischio costituito dai contatti stretti e estesi nel tempo, in un ambiente contemporaneamente “chiuso” ed “aperto”.

 

Ricovero ospedaliero e trattamento dei pazienti Covid+

Dei 16 pazienti Covid+, 11 sono stati ricoverati e 5 lasciati a domicilio, dopo aver fornito tutte le istruzioni relative alla prevenzione e lasciando invariati gli spostamenti tra Centro-Dialisi ed abitazione. Tra questi pazienti non ricoverati non vi è stato alcun decesso.

 

Figura 7: Outcome e terapia nei soggetti emodializzati Covid+

 

Degli 11 soggetti ricoverati, sui quali non sono state determinate le citochine infiammatorie, 10 sono stati trattati con terapia anti-retrovirale, idrossiclorochina, antibiotici ed eparina a basso peso molecolare. Di questi, 5 sono deceduti.

Non è possibile valutare l’impatto della terapia sull’outcome, a causa del piccolo campione. Si può però dire che i pazienti lasciati a domicilio hanno presentato un quadro clinico lieve e che sono guariti nel 100% dei casi senza terapia. Dei 10 pazienti ricoverati con quadro clinico di media gravità e trattati secondo le linee guida, il 50% ha superato la malattia ed il 50% è deceduto.

 

Graduazione delle co-patologie

Le co-patologie presenti nei pazienti sono mediamente in numero di 4.1 ± 1.2 mentre, negli operatori, la media è di 0.48 ± 0.66. Tra questi ultimi si rileva semplicemente qualche soggetto affetto da ipertensione arteriosa.

Il fattore co-patologie è quindi nettamente discrepante fra i due gruppi e sbilanciato a sfavore degli emodializzati, come prevedibile.

 

Determinazione anticorpi IgM-IgG (JusCheck) nei soggetti emodializzati

A distanza di circa 3-4 settimane (24 ± 5 giorni) sono stati testati gli anticorpi su tutti pazienti con metodica qualitativa JusCheck 2019-nCoV IgG/IgM Test rapido ACRO BIOTEC (si veda Fig. 8). Si è così evidenziato che tra i soggetti con tampone negativo (n. 58) solo due (3.4%) hanno presentato, a distanza di circa 4 settimane, la presenza di IgG. Pertanto, questi due soggetti dovrebbero essere considerati come casi totalmente asintomatici di infezione e con tampone “falso negativo”.

Tra i soggetti con tampone positivo (n. 9) che si sono negativizzati si sono riscontrate IgG positive nel 100% dei casi.

Le IgM sono risultate negative in tutti i pazienti con tampone negativo, mentre sono risultate positive in 4 dei 9 soggetti positivi (44.4%).

Le IgM sembrano ridursi, fino a non essere più determinabili, dopo circa tre settimane dall’inizio dell’infezione; pertanto, è anche possibile che al tempo delle determinazioni eseguite le IgM fossero già in gran parte non determinabili.

Comunque, la metodica impiegata risulta possedere una bassa specificità per l’identificazione delle IgM; tale dato non è stato ritenuto valido per altri tipi di considerazione e non sarebbe più clinicamente utile dopo la fase iniziale.

 

Figura 8: JusCheck in 67 soggetti emodializzati

 

Determinazione Ab IgG LIAISON SARS-CoV2 S1/S2 negli operatori sanitari

I soggetti con tampone positivo sviluppano IgG nell’89% dei casi; il contrario si osserva nei soggetti tampone-negativi che rivelano positività per IgG solo nel 10% dei casi e negatività nel 90%, restando quindi soggetti a rischio.

Solo due dei soggetti tampone-negativi risultano possedere IgG quindi, eventualmente, di non essere suscettibili all’infezione e non infettanti. Tali soggetti hanno probabilmente avuto contatto con il virus nel periodo “finestra” tra il tampone oro-faringeo e la determinazione delle IgG ed hanno sviluppato anticorpi, in assenza di sintomatologia; in alternativa, potrebbe trattarsi di due casi di falsi negativi al tampone O-F. Comunque, come sopra detto, non è escluso che un soggetto con IgG positive possa ancora essere infettante e ciò va chiarito ripetendo il tampone O-F. Inoltre, non è ancora stato stabilito per quanto tempo un paziente possa conservare gli anticorpi neutralizzanti e sia protetto da una reinfezione.

Complessivamente, comunque, c’è una buona corrispondenza tra tampone oro-faringeo e IgG, almeno nell’arco temporale considerato.

All’11.05.2020, la Regione Lombardia ha determinato le IgG (metodica Diasorin) su 25331 operatori sanitari, 3516 dei quali sono risultati positivi per IgG (13.9%). Tale dato conferma che l’insieme di tutti gli Operatori del nostro Centro Dialisi, con un tasso di infezione/contatto pari al 34.4% (10 positivi / 29), ha avuto un contatto/risposta all’infezione 2.5 volte superiore alla media regionale e 2.2 volte superiore a quello (15.9%) dell’intera ATS di appartenenza (ATS Valpadana).

 

Figura 9: IgG negli operatori sanitari in base al risultato del tampone

 

Determinazione Ab IgG LIAISON SARS-CoV2 S1/S2 nei soggetti emodializzati

Nei soggetti Covid-positivi, le IgG sono risultate positive (>=15 AU) nel 100% dei casi (9/9). Un solo paziente su 10 è risultato negativo, in quanto al momento del test anticorpale non aveva ancora contratto l’infezione e risultava negativo.

Nei soggetti Covid-negativi le IgG sono risultate negative (<15) nel 100% dei casi (58/58).

Anche nei pazienti si conferma la corrispondenza fra tampone O-F ed IgG.

 

Pazienti testati per IgG (n. 69) IgG pos IgG neg
Covid+ 9 0
Covid- 0 58
Tabella I

 

Confronto metodica JusCheck e Ab IgG LIAISON SARS-CoV2 S1/S2 nei soggetti emodializzati Covid+

Il siero di 9 dei 10 pazienti Covid+ è stato testato con le due metodiche, che sono risultate sovrapponibili al 100% (positività JusCheck: n. 9; positività Ab IgG LIAISON SARS-CoV2 S1/S2: n. 9).

 

Mortalità

Tra i pazienti, dei 16 soggetti positivi con malattia manifesta, 5 sono deceduti (4 maschi ed 1 femmina, 80% vs 20 %), e 11 sono guariti.

La mortalità complessiva su tutti gli emodializzati è stata5/74 = 6.7%(maschi 7.6% vs femmine 4.5%).

La mortalità tra i pazienti positivi a Covid-19 è stata 5/16 = 31% (13 maschi vs 3 femmine, 81 % vs 19%)

Non vi è stato nessun decesso tra gli operatori sanitari.

 

Andamento nel tempo dei casi di Centro

L’osservazione si è svolta sull’arco di 61 giorni, a partire dal riscontro del primo caso di positività vedi (Fig. 10).

Il valore massimo dei tamponi positivi si è raggiunto al 28° giorno, con riduzione rapida in circa 2 settimane fino all’azzeramento, in correlazione con la negativizzazione completa dei casi.

Il primo decesso si è verificato al 16° giorno. Tutti i decessi si sono conclusi nell’arco di circa 4 settimane dall’inizio dell’epidemia.

La mortalità complessiva nella popolazione degli emodializzati è alta (6.7%); ancora più alta tra i positivi (31.2%), con la concentrazione dei decessi nei primi 26 giorni.

Non si sono osservati nuovi casi Covid+ dopo il 28° giorno, rendendo il Centro Covid-free. È continuata comunque la sorveglianza clinica stretta (triage pazienti ed operatori), con le misure di massima protezione sopra indicate.

 

Figura 10: Pazienti con tampone O-F positivo e/o malattia: andamento cumulativo dei tamponi positivi (linea blu), delle conversioni negative (2 tamponi consecutivi negativi) (linea rossa) e dei soggetti deceduti (linea gialla)

 

Conclusioni

In un contesto geografico ad elevatissima prevalenza di Covid-19 (1.7/100 abitanti), gli emodializzati presentano un rischio di infezione 12.7 volte quello della popolazione locale, coerentemente con l’età dei soggetti e le co-patologie.

Gli operatori sanitari dell’Area di dialisi superano gli stessi soggetti emodializzati per positività al Covid (30.3% vs 21.6%), nonostante la minore età e la quasi assenza di co-patologie; ciò indica come l’esposizione, in termini di tempo e di contatto stretto, sia il principale fattore di rischio, rendendo stringenti le misure di prevenzione massima (DPI, disinfezione ambienti, triage pazienti ed operatori, ecc.).

L’alta letalità negli emodializzati è rappresentata dai 5 decessi (= 31% dei casi Covid-positivi) clinicamente attribuibili all’infezione, a conferma della fragilità biologica di questi soggetti; tuttavia, pur con le dovute riserve, l’effetto sulla mortalità della nostra popolazione dialitica potrà essere meglio definito su un più lungo periodo di tempo, confrontandola con la mortalità non-Covid. Ciò aiuterà a rispondere alla seguente domanda: quanti decessi sono stati accelerati dal “Covid wind”, che ha fatto contemporaneamente cadere molte foglie già destinate comunque a cadere in breve tempo?

La risposta anticorpale (qualitativa e quantitativa) nei pazienti Covid-19 positivi è adeguata, se raffrontata con quella degli operatori positivi.

La determinazione degli anticorpi integra i dati clinici e consente di meglio definire la risposta immunologica dei soggetti e la loro eventuale suscettibilità al virus; in particolare, i test quantitativi consentiranno di seguire il titolo anticorpale nel tempo, valutandone l’effetto protettivo e determinando eventuali scelte organizzative (raggruppamento di pazienti nel corso delle sedute emodialitiche, isolamento, ecc.).

Esiste una totale corrispondenza tra Tampone O-F, anticorpi qualitativi e quantitativi, ad indicare l’affidabilità di tali esami. La fase di massima criticità è durata circa 45 giorni. L’esecuzione precoce ed estesa di tamponi O-F e test immunologici ha probabilmente contribuito, dopo 128 giorni dall’individuazione del primo caso positivo, a rendere l’Area di dialisi Covid-free, senza necessità di emodialisi in isolamento.

Il rischio infettivo rimane per almeno il 78% dei pazienti (58/74) e per il 65.5% degli operatori sanitari (19/29). Per il momento non resta che continuare l’opera di contenimento dell’infezione, della diagnosi precoce e della migliore terapia.

 

 

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