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Premessa

La malattia COVID-19 rappresenta un problema di Sanità Pubblica di rilevanza mondiale con importanti risvolti economici e sociali. L’infezione da Coronavirus SARS-CoV-2 può presentarsi con uno spettro ampio di manifestazioni che vanno dalla assoluta asintomaticità fino a forme di malattia severa con insufficienza multiorgano. La risposta immune si avvale della immunità innata, con reclutamento di neutrofili, macrofagi, cellule NK che scatenano il rilascio massivo di citochine pro-infiammatorie (IL-6, IL-1β, TNF, INF-γ) e della immunità acquisita di tipo T e di tipo B, cui segue una rapida produzione di anticorpi neutralizzanti. Sull’approccio terapeutico alla malattia COVID-19, i glucocorticoidi (in particolare il desametasone) e gli anticoagulanti sono stati acquisiti come “standard of care” nei pazienti ospedalizzati; dibattuto è il ruolo degli anti-virali. È ancora in fase di valutazione il ruolo degli anticorpi monoclonali, in particolare gli anti- citochinici, quali anti-Jak (Baricitinib), anti-IL6 (Tocilizumab) ed anti-IL1 (Anakinra) nelle forme di gravità intermedia.

Il decorso di malattia nei pazienti affetti da Malattie Renali Immuno-Mediate (MRIM) sembra essere simile a quello della popolazione generale; tuttavia, può essere influenzato negativamente dai fattori di rischio maggiormente rappresentati in questa popolazione quali diabete mellito, ipertensione arteriosa, malattie cardiovascolari ed insufficienza renale cronica. Inoltre, in alcuni sottogruppi di pazienti (in particolare quelli affetti da Lupus Eritematoso Sistemico, Sclerosi Sistemica, Sindrome da Anticorpi anti-fosfolipidi, Vasculiti sistemiche) ed in corso di terapie immunosoppressive, il rischio di evoluzione negativa è potenzialmente aumentato. Di fatto, i risultati dell’International Registry of COVID Infection nelle glomerulonefriti mostrano una più alta mortalità (15% vs 5%) ed un aumentato rischio di Acute Kidney Injury (39% vs 14%) in questi pazienti rispetto ai controlli [1].

Il vaccino contro SARS-CoV-2 è il più efficace strumento a nostra disposizione per fronteggiare l’emergenza sanitaria causata dalla diffusione del nuovo Coronavirus. È opinione di questa Task Force che, al momento, in attesa di dati di safety su popolazioni ampie e multietniche, i benefici legati alla vaccinazione superino i rischi anche in questa categoria di pazienti.

 

Scopo

Lo scopo di questo documento è di fornire una guida pratica ai Nefrologi sull’uso del vaccino vs SARS- CoV-2 nei pazienti affetti da MRIM e sulla gestione di questa tipologia di pazienti nell’epoca vaccinale vs SARS-CoV-2. Tuttavia, questo documento non intende sostituirsi alla valutazione clinica del singolo paziente che resta affidata al Nefrologo di riferimento. Dato che le conoscenze attuali in tema di vaccinazione vs SARS-CoV-2 sono in continua evoluzione, l’attuale documento si presenta “in divenire” e quindi soggetto a future revisioni in base all’evolversi delle scoperte scientifiche.

 

Metodo

Sette componenti del gruppo di Immunopatologia Renale si sono confrontati sul tema della vaccinazione vs SARS-CoV-2, facendo riferimento ai documenti nazionali ed internazionali finora redatti [1–7], alla letteratura scientifica e alla singola esperienza clinica.

 

Risultati

Osservazioni generali

1. Non esistono al momento dati in supporto di un aumentato rischio di eventi avversi derivante dalla somministrazione della vaccinazione vs SARS-CoV-2 in corso di malattia immunologica attiva. Per quanto la vaccinazione andrebbe effettuata in pazienti in fase di remissione, la situazione pandemica attuale non deve precludere l’esecuzione del vaccino anche in corso di malattia di recente insorgenza previo ottenimento di un controllo accettabile dell’attività della stessa e purché non esistano controindicazioni dovute al trattamento in corso.
2. A parte le note allergie ai componenti del vaccino, non ci sono controindicazioni aggiuntive alla vaccinazione vs SARS-CoV-2 nei pazienti con MRIM.
3. Nonostante non si possa escludere il rischio di riattivazione della malattia immuno-mediata in corso di vaccinazione vs SARS-CoV-2 nel singolo paziente, considerando che la malattia COVID-19 rappresenta di per sé una condizione predisponente al rischio di recidiva e soppesando il rapporto rischio-beneficio nel contesto di politica sanitaria globale in corso di pandemia, si ritiene l’esecuzione della vaccinazione vs SARS-CoV-2 consigliabile nei pazienti affetti da MRIM.
4. Essendo stata documentata a livello sperimentale la risposta T cellulare verso la proteina Spike mediante tecniche ELISPOT anche in assenza di risposta anticorpale, l’esecuzione di tale esame di laboratorio, ove disponibile e validato, è incoraggiato per meglio comprendere l’entità di risposta immunologica alla vaccinazione nel singolo paziente.

Raccomandazioni per l’uso del vaccino

1. Benché tutti i vaccini disponibili in Italia (Comirnaty, Moderna, Vaxzevria, Janssen) offrano una protezione quasi totale dall’ospedalizzazione, i vaccini a mRNA sembrano essere quelli a maggiore efficacia, in quanto in grado di indurre una maggiore produzione di anticorpi specifici ad attività neutralizzante verso la proteina Spike (Tabella 1) [2, 3]. È opinione del Board che il profilo di sicurezza dei vaccini a mRNA possa essere, considerando la modalità d’azione, migliore rispetto a quello dei vaccini a vettore virale nei pazienti affetti da MRIM.
2. Per i vaccini multidose, i pazienti affetti da MRIM dovrebbero ricevere la seconda dose dello stesso Tuttavia, in caso di severi eventi avversi associati alla prima dose, benché la “vaccinazione eterologa” (ossia vaccinazione effettuata con richiamo diverso dalla prima dose del vaccino vs SARS-CoV-2) non sia stata ancora approvata dall’AIFA e sia in corso di valutazione da parte dell’EMA, non si può escludere la sicurezza e l’efficacia di un vaccino diverso. Al momento della stesura di questo documento non vi è autorizzazione da parte dell’AIFA per la vaccinazione eterologa, pertanto si rimanda ad eventuali nuovi aggiornamenti.
3. Il test anticorpale verso gli anticorpi anti-S, per valutare la risposta immunologica alla vaccinazione, è incoraggiato a partire dai 45 giorni dalla prima dose del ciclo vaccinale.
4. L’Istituto Superiore di Sanità suggerisce di prendere in considerazione la vaccinazione vs SARS-CoV-2 nelle donne in gravidanza ad alto rischio di complicazioni gravi da COVID-19 e specifica che non c’è evidenza in favore dell’interruzione della gravidanza nelle donne in cui si documenti uno stato di gravidanza subito dopo la vaccinazione. Le donne che allattano possono essere vaccinate senza necessità di interrompere l’allattamento [7].
5. Nei pazienti affetti da MRIM in terapia immunosoppressiva che hanno già contratto la infezione da SARS-CoV-2, il Ministero della Salute raccomanda la vaccinazione vs SARS-CoV-2 con ciclo vaccinale completo a partire dai 3 mesi dalla pregressa infezione.
6. Nei pazienti che hanno già ricevuto altri vaccini, la somministrazione del vaccino vs SARS-CoV-2 dovrebbe essere ritardata di almeno due settimane. Le vaccinazioni anti-meningococco e anti- pneumococco, nei pazienti candidati ad eculizumab e ravulizumab, dovrebbero essere eseguite prioritariamente e ad esse dovrebbe poi far seguito la vaccinazione vs SARS-CoV-2 senza limiti di carattere temporale.
7. Dopo la vaccinazione i pazienti affetti da MRIM devono continuare a seguire le linee guida nazionali sul distanziamento sociale e sulle altre misure di prevenzione.

Vaccino	Partecipanti (vaccinati/controlli)	Efficacia (%)	Infezioni (vaccinati/controlli)	Durata (mesi)	Paesi coinvolti nei Trials	N. di dosi
ChaAdOx1 nCoV-19 (Oxford-AstraZeneca)	5807 vs 5829	70,4	30 vs 101	3,4	UK, Brazil	2
Gam-COVID-Vac/Sputnik (Gamaleya)	16.501 vs 5476	91,6	16 vs 62	1.6	Russia	2
Ad26.COV2.S (Janssen/ Johnson&Johnson)		72, 66, 57*	116 vs 348	1.6	USA, America Centrale e del Sud, Sud Africa	1
BNT162b2 (Pfizer/BioNTech)	18.860 vs 18.846	95	8 vs 162	2	USA, Brasile, Argentina, Sud Africa	2
mRNA-1273 (Moderna)	15.181 vs 15.170	94,1	11 vs 185	2.1	USA	2
*(USA, America Latina e Sud Africa)

Tabella 1: Efficacia dei Vaccini vs SARS-COV-2 nei Trials di fase 3. Tabella modificata da: Recommendations for the use of COVID-19 vaccines in patients with IMKD. OUP on behalf of ERA-EDTA. 2021.

Timing di vaccinazione in pazienti con MRIM in terapia immunosoppressiva (Tabella 2)

1. Nel paziente candidato a terapia immunosoppressiva o immunomodulante, sarebbe fortemente consigliato somministrare il vaccino prima dell’inizio della terapia. Ciò è imperativo per Rituximab, Daratumumab e Ciclofosfamide.
2. L’efficacia della siero-conversione sembra essere attenuata nei pazienti in terapia I dati finora disponibili in pazienti portatori di trapianto di rene in corso di triplice terapia e terapia con Micofenolato Mofetile così come in pazienti affetti da patologie reumatologiche in corso di terapia con Metotrexato o Rituximab (soprattutto in assenza di linfociti B CD19-CD20+ circolanti documentabili) sono in supporto di una minore risposta vaccinale rispetto ai controlli. Valutando caso per caso, soppesando il rapporto rischio beneficio e condividendo la scelta con il paziente, si potrebbe considerare la temporanea riduzione/sospensione o procrastinazione della terapia immunosoppressiva.
3. Nei pazienti in terapia con Rituximab, la probabilità di risposta al vaccino è maggiore in quelli con un livello di linfociti B CD19-CD20+ circolanti >10 cellule/µl, tuttavia può essere registrata anche nei pazienti con livelli >3 cellule/µl, limite convenzionale di definizione del ripopolamento. La vaccinazione andrebbe quindi eseguita nei pazienti con ripopolamento dei linfociti B circolanti, dato di laboratorio che deve essere costantemente monitorato in quanto variabile da paziente a paziente ed in quanto condizionato dallo schema di somministrazione e dal tipo di agente. Da sottolineare infatti l’esperienza condivisa da alcuni membri del Board di efficacia depletiva variabile tra diversi biosimilari. L’esecuzione della vaccinazione in assenza di ripopolamento dei linfociti B è del tutto questionabile, essendo preclusa la possibilità di risposta umorale.

Farmaco	Timing della vaccinazione
Prednisone <20 mg die*	Nessuna modifica nel timing della vaccinazione
Prednisone >20 mg die	Considerare la possibilità di una temporanea riduzione se non controindicazioni maggiori dettate dalla malattia di base
AZA a basse-medie dosi CNI CYC orale Plaquenil 5 mg/kg	Nessuna modifica nel timing della vaccinazione
MMF a basse dosi	Temporanea sospensione nel periodo perivaccinale
Belimumab sc Belimumab ev	Saltare la somministrazione settimanale Saltare la somministrazione mensile
CYC ev anti-JAK (tofacitinib, Baricitinib) MTX	Somministrare almeno una settimana dopo ogni dose di vaccino
IgG vena, Anticorpi monoclonali non B-cell depleting (p.e. anti-IL1, antiTNF, anti- Il6, Anti Il 12-23)	Nessuna modifica nel timing della vaccinazione
Abatacept ev	Somministrare la prima dose di vaccino 4 settimane dopo l’infusione di Abatacept e ritardare la successiva infusione di Abatacept di una settimana
Rituximab	Dopo il ciclo vaccinale attendere almeno 2 settimane prima di somministrare RTX Posticipare il vaccino fino a ripopolamento dei linfociti B CD19- CD20+ circolanti (>3-10 cellule/µl)
* Secondo il Board sarebbe auspicabile ridurre la dose a <10 mg die

Tabella 2: Timing della vaccinazione rispetto alla terapia immunosoppressiva nei pazienti affetti da MRIM

Si ringraziano i Referenti per le Patologie Glomerulari della Sezione Emiliano-Romagnola della SIN: Dr. Buscaroli (Ravenna), Dr.ssa Baraldi (Bologna-UO La Manna), Dr. De Fabritiis (Forlì), Dr.ssa De Giovanni (Rimini), Dr. Ssa Neri (Cesena), Dr. Leonelli (Modena), Dr.ssa Forcellini (Ferrara), Dr. Iannuzzella (Reggio Emilia), Dr.ssa De Amicis (Piacenza).

 

Bibliografia

1. Waldman M, Soler MJ, Garcia-Carro C, Lightstone L, Turner-Stokes T, Griffith M, et al. Results from the IRoc-GN international registry of patients with COVID-19 and glomerular disease suggest close monitoring. Kidney Int 2021; 99(1):227–37.
2. Recommendations for the use of COVID-19 vaccines in patients with immune-mediated kidney disease. Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA.
3. Circolare 8811 del Ministero della Salute. 8 marzo 2021.
4. American College of Covid-19 Vaccine Clinical Guidance Summary for Patients with Rheumatic and Musculoskeletal Diseases. Aggiornamento 28 aprile 2021.
5. Società Italiana di Reumatologia. A proposito di vaccinazione antiSARS-COV2 nei pazienti reumatolo Aggiornamenti 13 febbraio e 13 marzo 2021.
6. The European Lupus Society. Vaccinazione SARS-Cov2 nei pazienti con LES. 2021.
7. Italian Obstetric Surveillance System (ItOSS) – Istituto Superiore di Sanità. Indicazioni ad interim su “Vaccinazione contro il COVID-19 in gravidanza e allattamento”. 9 gennaio 2021; aggiornamento 31 gennaio.

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Introduzione

Vista la rapida evoluzione dell’epidemia da SARS CoV-2, già nei primi giorni di marzo del 2020 abbiamo deciso di formalizzare delle procedure allo scopo di indicare le azioni da intraprendere durante l’erogazione dell’assistenza a un paziente dializzato e trapiantato in periodo di emergenza COVID-19. Abbiamo infatti sentito la necessità di dettagliare i comportamenti degli operatori della struttura, al fine di seguire le linee d’indirizzo dettate dal Ministero della Salute e dall’Azienda Ligure Sanitaria (A.Li.Sa.) in termini di sorveglianza, gestione e segnalazione [1–12].

La Nefrologia è dislocata in due presidi dell’ASL2: Levante, nelle sedi di Savona e Cairo M.tte, e Ponente, nella sede di Albenga. Si è reso necessario, pur partendo da principi organizzativi comuni, differenziare i percorsi anche alla luce della riorganizzazione aziendale generale che tutt’oggi prevede: aree COVID ben distinte da aree COVID-free a Savona, un Ospedale COVID con Emodialisi COVID-free ad Albenga e la chiusura dell’ospedale a Cairo M.tte, fatta salva l’Emodialisi che ha continuato la propria attività con un supporto da parte del Laboratorio Analisi, della Cardiologia e della Radiologia. Pertanto, dovevamo impegnarci per contenere la diffusione dell’infezione sia tra i pazienti, ad elevato rischio infettivologico perché immunodepressi e che solitamente permangono nel Centro Dialisi in stanze comuni per lunghi periodi di tempo, ma anche tra gli operatori, a stretto contatto con i pazienti e quindi ad elevato rischio di esposizione [13–22].

La struttura ha un organico suddiviso sulle tre sedi e, nel complesso, è costituito da undici medici, compreso il Direttore, settanta infermieri nelle tre dialisi, tre infermieri in dialisi peritoneale, due infermieri in ambulatorio e quindici in degenza, oltre a dieci operatori sanitari e tre coordinatori (due a Savona – Cairo M.tte e uno ad Albenga). La degenza nefrologica presso l’Ospedale di Savona ha continuato la propria attività in autonomia, seppur a regimi ridotti. Il personale medico ha visto il distacco di un’unità COVID, con la partecipazione di tutti i medici alle guardie inter-divisionali. Il personale infermieristico delle Emodialisi di Albenga e Savona ha anche prestato assistenza ai pazienti cronici ricoverati nella “Area Gialla di Dialisi”, vicino al Pronto Soccorso e alla Rianimazione, per il trattamento dialitico degli asintomatici.

 

Prevenzione COVID-19 in Emodialisi

Misure preventive

Tutti i pazienti sono stati invitati a indossare una mascherina chirurgica durante il tragitto per raggiungere il Centro Dialisi, in sala di attesa e durante il trattamento dialitico e a rispettare le distanze previste nelle sale d’aspetto antistanti il Centro dialisi. Il riconoscimento e l’isolamento precoce delle persone con infezione respiratoria, necessari per limitare la diffusione dell’infezione, ci ha spinto ad acquisire preventivamente informazioni puntuali sulle condizioni cliniche dei nostri pazienti. Gli Operatori della struttura si sono impegnati a sensibilizzare i pazienti affinché segnalassero, prima dell’arrivo al Centro Dialisi, la comparsa di febbre o sintomi respiratori e si attenessero alle indicazioni fornite dai medici e dagli infermieri del Centro, compresa l’eventuale attivazione di percorsi domiciliari. Ai pazienti e alle famiglie è stata inviata una brochure (Figura 1) con le indicazioni per riconoscere i sintomi riferibili a COVID-19 e i riferimenti telefonici del Centro Dialisi di riferimento da utilizzare in caso di sospetto. Inoltre, si è attivata precocemente una stretta collaborazione con la struttura dei Servizi Territoriali dell’ASL2 (GSAT) che ci ha supportato gestendo in modo tempestivo la richiesta di tamponi domiciliari per i pazienti dializzati.

In caso di sintomi riconducibili a COVID-19 si attivavano le procedure per la gestione del “caso sospetto”, come indicato dalle linee guida Nazionali, Regionali e Aziendali vigenti:

1. valutare il ricovero del paziente nelle aree COVID di Savona o Albenga, contattando il servizio 118 per trasporto con ambulanza attrezzata dedicata e fornita di dispositivi di protezione individuale (DPI) adeguati;
2. nel caso il ricovero non sia necessario, attivare la procedura urgente per effettuazione a domicilio di tampone nasofaringeo per COVID-19, in collaborazione stretta i GSAT, al fine di non ritardare l’esecuzione degli stessi e consentire al paziente di accedere al Centro Dialisi in sicurezza;
3. procrastinare la seduta emodialitica in attesa dell’esito del tampone; in caso di seduta non procrastinabile, contattare il servizio 118 per il trasporto di sospetto COVID-positivo da dializzare in Sala COVID.

Abbiamo approntato, per semplificare il percorso decisionale sui pazienti “sospetti”, una flow-chart per programmare l’esecuzione dei tamponi (Figura 2).

Il personale infermieristico dei tre Centri Dialisi, opportunamente dotato di DPI (mascherina, guanti, maschera facciale, camice monouso), ha avuto e ha tutt’ora il compito di accogliere i pazienti e di provvedere all’esecuzione di un triage infermieristico COVID. L’arrivo dei pazienti in Emodialisi è stato scaglionato per semplificare l’individuazione di pazienti con sintomi, il distanziamento fisico e uno triage scrupoloso. Se il paziente non presentava sintomi e le condizioni erano quelle abituali, veniva accompagnato agli spogliatoi, per accedere, munito di mascherina, in sala dialisi secondo le modalità abituali. Se il paziente veniva individuato come caso sospetto, era condotto in una sala COVID per attivare poi le procedure utili all’isolamento e successivo trasferimento in ambiente idoneo.

A Savona, come abbiamo già accennato, è stata approntata una sala contumaciale dotata di filtro definita “Area Gialla di Dialisi” in modo da gestire i pazienti asintomatici in trattamento dialitico cronico e mantenere il Centro Dialisi libero da infezione. L’obiettivo è stato consentire ai pazienti in quarantena domiciliare di poter raggiungere l’Ospedale, con trasporto con ambulanza attrezzata dedicata e fornita di DPI adeguati, per le sedute emodialitiche di routine e nello stesso tempo garantire le sedute dialitiche in emergenza/urgenza.

I pazienti sintomatici sono stati invece ricoverati in aree COVID-19 e dializzati nella sede di degenza dedicata. Il trattamento dialitico dei pazienti ricoverati in ambienti dedicati e nell’area contumaciale prevedeva l’impiego di monitor per tecniche continue (CRRT) e la possibilità di eseguire emodialisi tradizionale con una mono osmosi portatile. Qualora il numero di pazienti emodializzati COVID-positivi fosse aumentato in modo considerevole, si era previsto di organizzare un turno aggiuntivo dedicato, in coda ai turni normali, in una sala dialisi comunemente usata per pazienti non-COVID, nel Centro dialisi, provvedendo alla sanificazione dei locali utilizzati al termine della seduta stessa. Tale provvedimento non si è reso necessario, fino a oggi, visto il numero estremamente basso di pazienti positivi.

Il team medico-infermieristico per la gestione di tali pazienti è stato organizzato in modo tale da impiegare un numero minimo di unità con accesso all’area operativa di isolamento, identificando un Medico ed almeno un Infermiere interamente dedicati.

Nel Servizio Dialisi di Albenga, dotato di apparecchiature in grado di effettuare la terapia dialitica al letto del paziente COVID-positivo, a fine marzo è stata completata una sala dialisi COVID, completamente isolata rispetto al Servizio Dialisi per gli altri pazienti; la nuova sala è stata dotata di filtro e di impiantistica per Dialisi CRRT o con osmosi portatile, e di segnalazione luminosa per attività COVID in corso, posta in corrispondenza dei tre possibili punti di accesso all’area stessa. Ad Albenga, inoltre, per un breve periodo, è stato necessario effettuare Dialisi in pazienti ricoverati nell’area rossa di Rianimazione e con quadro di insufficienza renale acuta.

Quando dalla Regione è giunta l’indicazione alla chiusura dell’ospedale di Cairo Montenotte, abbiamo deciso, in accordo con la Direzione Aziendale, di mantenere il Centro Dialisi in attività con personale infermieristico dedicato e senza spostare i pazienti presso altri Centri, nonostante la chiusura degli altri reparti dell’ospedale. Il Centro ha continuato l’attività secondo le modalità abituali e abbiamo provveduto alla gestione dei casi sospetti attivando i servizi territoriali per l’esecuzione del tampone, valutando la necessità di procrastinare, se possibile, la seduta emodialitica o attivando le procedure per il trasferimento del paziente a Savona.

 

Risultati

I risultati ottenuti adottando tali percorsi hanno fatto sì che, dei 150 pazienti emodializzati in ASL2, solo 3 si siano positivizzati. Le caratteristiche degli emodializzati dell’ASL2 sono sintetizzate nelle Tabelle I, II e nella Figura 3. Due di questi pazienti sono deceduti: si trattava di pazienti molto anziani (92 e 87 anni), con plurime comorbidità e residenti in Residenze Sanitarie Assistite. Il contagio di tali pazienti è avvenuto nelle fasi iniziali della diffusione del virus, quando queste strutture residenziali esterne, in due delle quali vi sono stati focolai molto significativi, stavano ancora approntando le misure di contenimento.

Un terzo paziente si è negativizzato dopo circa 40 giorni di ricovero presso le aree gialle di Savona e, dopo il riscontro di due tamponi negativi, è stato trasferito presso il nostro Reparto, in una stanza Buffer dedicata, in attesa di rientrare presso la propria struttura residenziale. Dopo otto giorni, è stato ripetuto un ulteriore tampone (come da protocollo aziendale per il trasferimento in residenza protetta) e purtroppo il paziente è risultato nuovamente positivo, mentre gli anticorpi titolati risultavano positivi solo per IgG; è stato così nuovamente accolto in Area Gialla. Il paziente è sempre rimasto in buone condizioni generali e ha continuato il trattamento emodialitico in Area Gialla.

 

		SAVONA	ALBENGA	CAIRO M.TTE
Numero Emodializzati		64	72	14
Sesso	Maschi	34	52	9
	Femmine	30	20	5
Età media (anni)	Maschi	74,8	69,8	68,0
	Femmine	71,0	69,9	80,1
Età dialitica (anni)	Maschi	3,0	13,3	4,4
	Femmine	4,8	14,6	0,7

Tabella I: Caratteristiche degli emodializzati dell’ASL2

		SAVONA	ALBENGA	CAIRO M.TTE
Numero Emodializzati		24	18	5
Sesso	Maschi	14	10	2
	Femmine	10	8	3
Motivazioni	Sintomi	13	11	2
	Screening	0	7	1
	Contatto	11	0	2
Numero Trapiantati		7	5
Sesso	Maschi	5	3
	Femmine	2	2
Motivazioni	Sintomi	5	0
	Screening	2	2
	Contatto	0	3
Numero Dializzati Peritoneali		7
Sesso	Maschi	5
	Femmine	2
Motivazioni	Sintomi	6
	Screening	1
	Contatto	0

Tabella II: Caratteristiche dei pazienti sottoposti a tampone

 

Prevenzione COVID-19 in Dialisi Peritonale

Misure preventive

L’Ambulatorio di Dialisi Peritoneale ha mantenuto i consueti orari di apertura e, in linea di massima, ha continuato a seguire i pazienti secondo le modalità abituali, anche se è stata potenziata la teleassistenza.

Allineandosi alla procedura per l’emodialisi, a tutti i pazienti è stata consegnata una brochure con le normali precauzioni igieniche e il comportamento da seguire in caso di comparsa di febbre e/o sintomi respiratori. Il paziente e il caregiver sono stati altresì informati circa la necessità, in caso di sintomi sospetti per infezione da COVID-19, di avvisare il Centro Dialisi di riferimento e il Servizio di Igiene Pubblica. Si è provveduto inoltre ad allertare il paziente che, in caso di sintomi respiratori ingravescenti, sarebbe stato necessario coinvolgere il 112.

Trattandosi di un trattamento dialitico gestito autonomamente dal paziente a domicilio, con il supporto del Centro, è stato logico e relativamente semplice ridurre la frequenza di accessi in Ospedale per esami o visite, mantenendo la telesorveglianza. Nel caso il paziente avesse contattato il Centro riferendo sintomi o segni di sospetta peritonite, sarebbe stato invitato a far pervenire la sacca di scarico della dialisi al Centro. Quest’ultima sarebbe stata ispezionata ed eventualmente sottoposta agli esami del caso (conta bianchi e colture) per escludere la presenza di peritonite. Ad alcuni pazienti era già stato consigliato di munirsi di strisce reattive per il test rapido di rilevazione di leucociti (Multistix test). Se l’ipotesi di peritonite fosse stata confermata, si sarebbe valutata la possibilità, a seconda delle condizioni cliniche del paziente, di effettuare il trattamento antibiotico a domicilio (antibiotico per os o intramuscolo + antibiotico intraperitoneale da infondere ogni 5-7 giorni con accesso all’Ambulatorio di Dialisi), in modo da limitare il più possibile gli accessi al Centro. Nessun paziente, fortunatamente, ha sviluppato peritonite durante questi mesi.

In tale ottica, quando possibile, sono stati procrastinati tutti i controlli ematici, strumentali e le visite mediche differibili, gestendo telefonicamente le problematiche cliniche lievi o commentando gli esami effettuati. I pazienti convocati al Centro per cambi-set non differibili, urgenze cliniche o problematiche tecniche di dialisi non risolvibili telefonicamente, potevano accedere previo appuntamento e pre-triage telefonico, entrando uno alla volta da una porta dedicata, comunicante con una piccola sala di attesa compartimentata. In questa sala veniva effettuato il triage, con misurazione della temperatura auricolare da parte di un infermiere dotato di DPI. Ad ogni paziente veniva fatta indossare una mascherina chirurgica, se non già presente, per evitare il rischio di droplets. Gli eventuali accompagnatori sono sempre rimasti fuori dal Reparto.

Nel caso il paziente dializzato convivesse con una persona sottoposta a quarantena, avrebbe dovuto comunicarlo al Centro e proseguire la terapia dialitica di routine, seguendo le normali norme igieniche. Se il convivente fosse stato confermato come caso positivo, il paziente sarebbe stato considerato “caso sospetto” e quindi sottoposto a tampone rinofaringeo a sua volta.

Nelle prime 4 settimane di lockdown tutti i pazienti sono stati contattati telefonicamente almeno una volta a settimana per avere aggiornamenti sul loro stato di salute; 10 pazienti, che presentavano problematiche cliniche urgenti, sono stati convocati in Ospedale per la gestione e risoluzione dei problemi clinici. Altri 12 pazienti sono stati convocati per esami ematici e visita contestuale, con successivo commento degli esami effettuato telefonicamente. Da metà aprile sono state implementate le visite ambulatoriali in presenza, selezionando accuratamente i pazienti.

 

Risultati

Dei 35 pazienti seguiti, 6 sono stati sottoposti a tampone rinofaringeo e 1 a valutazione della sierologia per sintomatologia sospetta (febbre o febbricola, diarrea, tosse, dispnea). Tutti sono risultati negativi.

Soltanto un paziente, ricoverato in altro presidio per riabilitazione neurologica, si è positivizzato. È stato trasferito nel reparto COVID nel nostro Ospedale e assistito collateralmente dalla nostra équipe di Dialisi Peritoneale e dai Nefrologi della nostra struttura complessa, come da procedura. Poiché il paziente era pressoché autonomo dopo la riabilitazione neurologica post-emorragia cerebrale, ha proseguito dialisi peritoneale automatizzata nella stanza di degenza, anche per limitare l’intervento di Personale Infermieristico dedicato, che avrebbe dovuto entrare ed uscire dalle aree COVID più volte durante le 24 ore per effettuare CAPD. È stato assicurato tutoraggio e valutazione nefrologica giornaliera (talora da remoto, talora di persona da parte del Nefrologo che seguiva l’emodialisi di altri pazienti ricoverati sul medesimo piano) e da parte del Personale Infermieristico dell’Ambulatorio di Dialisi Peritoneale. Il paziente ha fortunatamente presentato un quadro clinico pauci-sintomatico con rapida negativizzazione ed è stato dimesso dopo 15 giorni.

 

Prevenzione COVID-19 in ambulatorio Post-Trapianto e ambulatorio Pre-Dialisi

I pazienti portatori di trapianto renale e con IRC avanzata hanno continuato ad accedere agli ambulatori di Savona ed Albenga per eseguire prelievi ematici. Si è cercato di allungare, se possibile, l’intervallo tra gli stessi, mentre la visita, quando non indispensabile, è stata sostituita da un colloquio telefonico con il medico referente dell’Ambulatorio.

Sono stati effettuati tamponi là dove le condizioni di sospetto per COVID-19 richiedevano l’approfondimento. L’unico paziente portatore di trapianto renale risultato positivo, poi deceduto, era affetto da multiple comorbidità tra cui malattie cardiovascolari e BPCO.

 

Dal lockdown alla Fase 2

L’ingresso nella fase due ci ha imposto di rivalutare le procedure messe in atto durante il lockdown: la gestione delle tre emodialisi non ha subito modifiche rispetto alle norme adottate durante la Fase 1, mantenendo alto il livello di attenzione.

Si è rinforzato l’invito alla segnalazione precoce dei sintomi riferibili ad infezione da SARS-Cov2 ed è stato distribuito un modulo per aiutare pazienti e caregivers a identificare situazioni da segnalare (Figura 4).

I Servizi Territoriali hanno ulteriormente velocizzato la gestione dei tamponi a domicilio per i dializzati, creando un’efficace sinergia tra Territorio e Centro Dialisi: la Microbiologia processa i tamponi in 4-5 ore.

Gli Ambulatori hanno proceduto ad una riapertura graduale, con un lavoro capillare di pre-triage telefonico, necessario per la riprogrammazione delle visite di tutti gli ambulatori. Si è continuata l’attività di colloquio telefonico per la discussione di esami e terapie, là dove non vi è necessità indifferibile di visitare il paziente di persona.

Conclusioni

La strategia di prevenzione ha compreso i seguenti punti per noi fondamentali:

1. I pazienti emodializzati COVID-positivi e/o sospetti hanno proseguito i trattamenti nella sede di appartenenza se dotata di Reparti COVID-dedicati, di Malattie Infettive e Rianimazione. Pertanto, i Centri Dialisi di Savona ed Albenga hanno gestito emodializzati COVID-positivi e/o sospetti in autosufficienza, quelli afferenti al Centro Dialisi di Cairo Montenotte sono stati trasferiti a Savona.
2. Le sedute dialitiche a pazienti COVID-positivi o sospetti non ricoverati, sono state effettuate in un’area dedicata, con percorsi dedicati, fuori dal contesto del Centro. Per questo, nelle sedi di Savona ed Albenga, è stata approntata in pochissimi giorni una sala dialisi logisticamente distinta dal Centro Dialisi, dotata di tutte le sicurezze per evitare la trasmissibilità di qualsiasi virus per via aerea, grazie alla stretta collaborazione con la Direzione Sanitaria, il Servizio Prevenzione e Protezione, il Servizio di Emergenze Intraospedaliere e l’Ufficio Tecnico.
3. I pazienti COVID positivi ricoverati sono stati dializzati direttamente nel Reparto di Ricovero.
4. Si è instaurata una stretta collaborazione con i Servizi Territoriali della ASL2, provvisti di un gruppo di lavoro GSAT che ci consentiva di effettuare un tampone rino-faringeo per la diagnosi di COVID-19 a domicilio del paziente; questo ha permesso al personale del Centro Dialisi di sapere in anticipo se stesse per gestire un COVID-positivo o meno.
5. Ai nostri pazienti è stata fornita una corretta e capillare informazione sul COVID-19. È stato raccomandato loro di informarci il più precocemente possibile della presenza di sintomi o circostanze per sospetta infezione e sono state fornite brochure con la descrizione dei sintomi sospetti e i numeri di telefono utili per segnalarne l’eventuale comparsa.
6. Sono state organizzate sedute di informazione per il personale e formazione sull’uso corretto dei DPI insieme a corsi di aggiornamento, in video conferenza, sull’uso di metodiche emodialitiche da effettuarsi nel Reparto di ricovero, al letto del paziente.
7. Tutto questo è stato sostenuto da un grande lavoro di squadra da parte di tutte le Strutture della nostra ASL.

Abbiamo così ottenuto un risultato estremamente positivo in termini di prevenzione e contenimento del contagio. I tamponi effettuati sono stati in totale 66, in tutta la struttura, con soli cinque pazienti positivi: tre emodializzati, un dializzato peritoneale e una trapiantata (Figura 5).

Il personale medico e infermieristico ha reagito rapidamente di fronte alla diffusione del contagio, riuscendo a fornire ai pazienti e ai loro familiari assistenza e conforto, rispondendo alle loro domande e rassicurandoli.

La sinergia che si è venuta a creare tra le strutture ospedaliere ha permesso l’isolamento precoce dei casi sospetti e il trasferimento dei pazienti positivi in reparti dedicati, permettendo così che la struttura, nella sua globalità, rimanesse COVID-free.

Molto importante è stata la possibilità di condividere esperienze, suggerimenti e protocolli attraverso la SIN, che ha permesso di accedere a risorse on-line in modo da acquisire e verificare rapidamente modalità di comportamento, rassicurando tutti noi sulla validità delle azioni intraprese.

 

 

Bibliografia

1. Decreto Legge dell’8 marzo 2020. https://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/2020/03/08/20G00029/sg
2. Regolamento Aziendale Per La Gestione Del Paziente Potenzialmente Infetto Da Nuovo Coronavirus del 25/02/2020, PQA 1197: Accesso e gestione dei pazienti con sospetto/probabile CoViD-19 a Pronto Soccorso e Aree CoViD-19 (REV 5 del 25/05/2020) P.O. Ponente e P.O. Levante.
3. Ministero della Salute, Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria. Circolare Prot. N° 0001997-22/01/2020-DGPRE-DGPRE-P del 22 gennaio 2020, Allegato 3: “Polmonite da nuovo coronavirus (2019-nCoV ) in Cina” https://www.sanita24.ilsole24ore.com/pdf2010/Editrice/ILSOLE24ORE/QUOTIDIANO_SANITA/Online/_Oggetti_Correlati/Documenti/2020/01/24/Circolare_polmonite_nCoV_Cina_22%2001%202020.pdf
4. Ministero della Salute, Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria. Aggiornamento Circolare polmonite 2019-nCoV. Prot. N° 0002302-27/01/2020-DGPRE-DGPRE-P del 27 gennaio 2020, Allegato 1 (A01): “Definizione di caso per la segnalazione”.
5. Ministero della Salute, Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria. Aggiornamento Circolare polmonite 2019-nCoV. Prot. N° 0002302-27/01/2020-DGPRE-DGPRE-P del 27 gennaio 2020, Allegato 2 (A02): “Diagnostica di Laboratorio”.
6. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L; the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee – Centre for Disease Control. Guideline for isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, June 2007. https://www.cdc.gov/infectioncontrol/pdf/guidelines/isolation-guidelines-H.pdf

7. Deliberazione A.Li.Sa. n. 39 del 12/02/2020 “Interventi urgenti in relazione all’emergenza sanitaria derivante da agenti virali trasmissibili – Istituzione di una task force regionale per la prevenzione e la gestione dei casi di infezione da nuovo coronavirus (2019-nCov) https://www.alisa.liguria.it/index.php?option=com_docman&task=search_result&Itemid=323
8. Li.Sa. Regolamento aziendale trasferimenti intraospedalieri.
9. ISS e Ministero della Salute. “Decalogo sul coronavirus”. https://www.iss.it/?p=5108
10. Li.Sa. Regolamento gestione paziente COVID 2019 ASL2 PP.OO.
11. Verbale Task Force A.Li.Sa. del 25/02/2020. Epidemia da CoViD-19 [“SARS-CoV-2”]: Indicazioni di definizione di caso sospetto/confermato e percorsi. https://www.alisa.liguria.it
12. Verbale Task Force A.Li.Sa. del 25/02/2020. Update del 27/02/2020 https://www.alisa.liguria.it
13. Società Italiana di Nefrologia. Protocollo Coronavirus-Dialisi. https://sinitaly.org/2020/02/28/protocollo-coronavirus-dialisi/
14. ERA/EDTA. COVID-19 News and Information. https://www.era-edta.org/en/covid-19-news-and-information/
15. American Society of Nephrology Information for Screening and Management of COVID-19 in the Outpatient Dialysis Facility Release Date (March 13, 2020). https://www.asn-online.org/g/blast/files/DIALYSIS_COVID_2019_Update_03.13.2020_FINAL.pdf
16. Società Italiana DI Nefrologia, Sezione Emilia-Romagna. Raccomandazioni riguardanti i pazienti con malattia renale che necessitano di trattamento emodialitico – indicazioni per il personale che deve eseguire le procedure dialitiche in pazienti cronici ed acuti. https://sinitaly.org/wp-content/uploads/2020/03/EmergenzaCovidDialisiSIN.pdf
17. Kliger AS, Silberzweig J. Mitigating Risk of COVID-19 in Dialysis Facilities. CJASN 2020; 15(5):707-09. https://doi.org/10.2215/CJN.03340320
18. Basile C, Combe C, Pizzarelli F, Covic A, Davenport A, et al. Recommendations for the prevention, mitigation and containment of the emerging SARS-CoV-2 (COVID-19) pandemic in haemodialysis centres. Nephrol Dial Transplant 2020; 35(5):737-41. https://doi.org/10.1093/ndt/gfaa069
19. Alberici F, Delbarba E, Manenti C, Econimo L, et al.; Brescia Renal COVID Task Force. Management Of Patients On Dialysis And With Kidney Transplant During SARS-CoV-2 (COVID-19) Pandemic In Brescia, Italy. Version 2. Kidney Int Rep 2020; 5(5):580-85. https://doi.org/10.1016/j.ekir.2020.04.001
20. Arenas MD, Villar J, González C, Cao H, Collado S, Crespo M, Horcajada JP, Pascual J. Management of the SARS-CoV-2 (COVID-19) coronavirus epidemic in hemodialysis units. Nefrologia 2020; 40(3):258-64. https://doi.org/10.1016/j.nefro.2020.04.001
21. Alberici F, Delbarba E, Manenti C, Econimo L, Valerio F, et al. A report from the Brescia Renal COVID Task Force on the clinical characteristics and short-term outcome of hemodialysis patients with SARS-CoV-2 infection. Kidney Int 2020; 98(1):20-26. https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.04.030
22. Meijers B, Messa P, Ronco C. Safeguarding the Maintenance Hemodialysis Patient Population during the Coronavirus Disease 19 Pandemic. Blood Purif 2020; 49(3):259-64. https://doi.org/10.1159/000507537

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Introduzione

La diffusione del virus respiratorio SARS CoV-2, responsabile della COVID-19, a partire da dicembre 2019 è stata tale che nel gennaio successivo è stato dichiarato lo stato di emergenza internazionale e nel marzo lo stato di pandemia. Al momento dello studio (agosto 2020) i contagi in Italia risultavano circa 248803 e i deceduti pari a circa il 35181 con una mortalità del 14,1% (superiore alla media mondiale di circa 8 punti percentuali) [1]. Ben poco si conosce in merito all’origine di questo nuovo ceppo di coronavirus, alla patogenesi del danno e ad ai fattori di rischio associati alla prognosi. Non vi sono linee guida validate per una terapia sicuramente efficace né è disponibile un vaccino in profilassi. La trasmissione avviene principalmente per via aerea (goccioline di flugge e contatto diretto) e tra le categorie più a rischio di complicanze conseguenti all’infezione vi sono soggetti anziani ed immunodepressi [2].

La patogenesi dell’infezione sembra comprendere 2 fasi: quella della replicazione virale, sulla quale sembrano efficaci farmaci antivirali, e la successiva riposta infiammatoria con progressivo coinvolgimento polmonare, verso cui sono stati sperimentati farmaci immunosoppressori o immunomodulanti oltre che farmaci antimalarici e anticoagulanti. Questi ultimi sono stati introdotti inizialmente per il riscontro di quadri di ipercoagulabilità e successivamente sulla base della letteratura emergente [3].

Lo spettro dei quadri clinici varia dall’assenza di sintomi a una grave insufficienza respiratoria con quadri di polmonite mono- o bilaterale fino all’ARDS e necessità di supporto ventilatorio e ricovero in unità di terapia intensiva [4–7]. I fattori associati ad una prognosi infausta sembrano comprendere l’età avanzata, il sesso maschile, precedenti comorbidità ed eventi cardiovascolari, diabete mellito, BPCO o storia di cancro [8].

L’obiettivo di questo studio retrospettivo osservazionale è stato di raccogliere l’esperienza di un Centro dialisi di una delle province italiane maggiormente colpite dall’epidemia: la provincia di Pesaro-Urbino, in cui la mortalità è stata del 18,5%. Al 31 luglio nelle Marche si avevano infatti un totale di 6889 positivi, 2814 nella provincia di Pesaro Urbino, con 987 deceduti totali nella regione e 523 nella provincia [9].

I pazienti seguiti in dialisi cronica erano suddivisi in due centri, Pesaro e Fano; a Pesaro, il centro si trovava in un ospedale adibito all’accoglienza dei pazienti affetti da COVID, mentre l’altro era in un presidio destinato ai pazienti negativi. Nel caso di riscontro di positività, indipendentemente dal Centro di provenienza, i pazienti venivano trattati per tutta la durata della malattia in una sala contumaciale nella Struttura adibita ai pazienti positivi.

In tali Centri, ad inizio pandemia, erano trattati con terapia sostitutiva 153 pazienti in extracorporea e 23 pazienti in dialisi peritoneale per un totale di 176 pazienti.

Sono state valutate l’epidemiologia, la mortalità, il quadro di presentazione, evoluzione e il trattamento e se vi fossero fattori (dati anamnestici, di laboratorio, strumentali e terapia) che avessero influito sull’outcome dei pazienti in termini di mortalità e ospedalizzazione.

Pochi studi si sono concentrati fino ad ora sull’epidemiologia e sulla prognosi dei pazienti in terapia renale sostitutiva, in particolare in dialisi extracorporea (HD) o peritoneale (DP). Tale popolazione di pazienti risulta particolarmente a rischio sia per i frequenti e lunghi contatti ravvicinati, che la terapia trisettimanale comporta (si includa anche lo stretto contatto col personale sanitario e quello che avviene tra pazienti e personale socio-sanitario durante i trasporti), sia per lo stato di compromissione immunitaria legato alla condizione clinica [7,8,10,11].

Secondo i dati dell’indagine fatta in aprile dalla Società Italiana di Nefrologia (SIN) il 3,16% dei pazienti in terapia sostitutiva ha avuto diagnosi di COVID; il 3,41% di quelli in terapia extracorporea e il 1,36% in dialisi peritoneale. Il 37,7% dei casi in terapia sostitutiva è deceduto, (il 37% dei pazienti positivi in terapia extracorporea e il 49% di quelli in DP). Nella Regione Marche il 2,4% dei pazienti in terapia sostitutiva ha avuto diagnosi di COVID; in emodialisi la percentuale dei casi è stata del 2,3% ed in dialisi peritoneale del 3,1%; la mortalità complessiva è stata del 70%: nei pazienti in emodialisi del 70,8% e dei pazienti in DP del 66,7%. I dati europei riportano il 23% di mortalità tra i pazienti positivi in terapia sostitutiva. Il 100% di quelli trattati a domicilio è sopravvissuto, il 20% dei ricoverati è deceduto. I ricoverati sono stati il 78% degli affetti [12].

Per quanto riguarda l’esperienza qui descritta occorre pertanto porre un accento su quella che è stata la prima sfida imposta dall’epidemia, ovvero la profilassi. I protocolli per la gestione dei casi sospetti, l’isolamento e l’utilizzo di percorsi e dispositivi dedicati ai casi positivi sono stati l’obiettivo delle prime fasi dell’epidemia. Per la loro formulazione ci siamo basati sulle Linee Guida redatte dalla Società Italiana di Nefrologia e del CDC [13]. A livello nazionale, questo provvedimento è stato relativamente tardivo rispetto alla diffusione dei primi casi. Nel nostro caso specifico, tuttavia, queste misure sono state adottate immediatamente dopo il primo caso positivo nel nostro Centro (1 marzo 2020).

Oltre ad una corretta educazione alle misure anti-contagio da adottare a domicilio, i trasporti in gruppo sono stati limitati alle sole situazioni di necessità; inoltre, ogni paziente all’ingresso della Struttura veniva sottoposto, per ogni seduta, ad un triage in cui veniva rilevata la temperatura corporea e raccolta l’anamnesi in merito a possibili contatti con casi positivi o sospetti e alla presenza di eventuali sintomi riferibili all’infezione. Solo in caso di negatività il paziente veniva ammesso a svolgere regolarmente la seduta. Si procedeva poi alla disinfezione delle mani dei pazienti con gel alcolico e alla fornitura di mascherina chirurgica da indossare. Nel caso in cui venissero segnalati sintomi sospetti si procedeva alla seduta in contumacia e si sottoponeva il paziente a tampone oro-naso-faringeo.

Ai casi positivi trattati a domicilio è stata riservata una sala Dialisi all’ingresso del Centro tale per cui i pazienti avessero contatto solo col personale preposto; l’orario di ingresso era dilazionato e differenziato rispetto a quello dei negativi. Tali pazienti erano dializzati con modalità Emodialisi Bicarbonato (Emodialisi espansa, HDx) con filtro THERANOVA® 400 (Theranova® Baxter, polietersulfone, superficie 1.7 m²). I casi positivi sottoposti a ricovero ospedaliero erano dializzati direttamente al letto di degenza con metodica di emodiafiltrazione su monitor PRISMAFLEX e filtro ST150 (PRISMAFLEX ST150 SET Baxter, AN69ST, superficie 1.5 m²).

Ciascun paziente, indipendentemente dal sospetto o meno di malattia, indossava mascherina chirurgica mentre il personale sanitario disponeva dei DPI previsti: mascherine FFP2 o FFP3, camici impermeabili, visiere, sovrascarpe, cuffietta e doppio guanto. Successivamente ad ogni seduta gli ambienti venivano sanificati.

I pazienti in DP, in caso di comunicazione di sintomi compatibili con infezione da virus SARS CoV-2, venivano segnalati alla struttura Territoriale per l’esecuzione del tampone; in caso di positività venivano trattati a domicilio o ospedalizzati compatibilmente con il quadro clinico.

 

Materiali e metodi

Abbiamo raccolto retrospettivamente i dati disponibili su un campione di pazienti dializzati risultati positivi alla ricerca di SARS CoV-2 in un periodo di osservazione dal 1 marzo (1^ evidenza di positività al tampone oro-naso-faringeo) all’8 maggio (data dell’ultimo tampone con risultato negativo). La tecnica utilizzata per l’analisi del campione è stata la Real-time PCR (RT-PCR).

I criteri per l’indicazione ad esecuzione del tampone sono stati sintomi, spesso aspecifici, quali tosse, febbre, diarrea, astenia, mialgia, dispnea, disgeusia, disturbi dell’olfatto, congiuntivite, verosimile o sospetta esposizione a contagio (familiari, conoscenti, altri degenti di RSA, altri pazienti dializzati risultati positivi). Gli esami strumentali e laboratoristici sono stati eseguiti in accordo con le necessità cliniche del paziente.

I dati riportati si riferiscono all’anamnesi patologica e farmacologica, al quadro clinico di presentazione e alla sua evoluzione, al quadro radiologico di esordio e ad alcuni parametri laboratoristici. Questi ultimi sono stati valutati sia al tempo zero, ovvero al momento dell’insorgenza dei sintomi o della positività del tampone nei soggetti asintomatici o con sintomatologia aspecifica, che nelle settimane successive. Inoltre, abbiamo valutato la terapia prescritta, l’eventuale sovrapposizione di infezioni batteriche, il timing tra l’esordio clinico e l’esecuzione del tampone naso faringeo e tra l’esordio e il ricovero, quando questo è stato necessario, ed infine la tempistica di inizio del trattamento e la durata della malattia (dall’esordio all’exitus o alla negativizzazione del tampone nasofaringeo).

Le caratteristiche al baseline, l’evoluzione clinica, i dati di laboratorio e le diverse terapie sono state confrontate tra guariti e deceduti e sono stati identificati i fattori di rischio associati alla mortalità. Allo stesso modo, gli stessi parametri qualitativi e quantitativi sono stati associati alla necessità di ospedalizzazione al fine di valutarne la correlazione.

 

Analisi statistica

Le variabili qualitative sono presentate con la loro distribuzione di frequenza. Le variabili quantitative sono riassunte con la loro media +/- deviazione standard (DS) o mediana e range Interquartile (IQR). Le variabili al baseline sono state comparate come segue: l’associazione tra le variabili qualitative è stata valutata con il test esatto di Fisher. Le variabili quantitative sono state analizzate usando il test-t di student o le analisi di varianza (ANOVA). Per lo studio dei principali determinanti di outcome è stata utilizzata l’analisi di regressione di rischio (HR) proporzionale di Cox. La mortalità per cardiopatia viene mostrata con curva di sopravvivenza di Kaplan-Meier. Tutte le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando SPSS Ver. 26 (Statistical Package for Statistical Analysis) ed è stata considerata come differenza significativa p <0,05.

 

Risultati

Dei 176 pazienti in terapia sostitutiva nel Centro dialisi di Pesaro-Fano 19 sono risultati positivi al tampone (10,8%); 17 erano in trattamento emodialitico e rappresentavano l’11% del totale dei pazienti in HD (tot. 153), 2 erano in DP e rappresentavano l’8,7% del totale dei pazienti in DP (tot. 23).

 

Caratteristiche di popolazione

La popolazione generale osservata presentava le seguenti caratteristiche. I pazienti erano per il 63% uomini, con età media di 72,9 ±12,1 anni ed età dialitica mediana di 35 mesi (IQR 1-165), tutti di razza caucasica, con BMI medio 27,7±6,7 e nessun fumatore. La nefropatia di base più frequente era la ADPKD (21,1% dei pazienti); tutti i pazienti presentavano almeno una comorbidità tra cardiopatia (63,2%), ipertensione arteriosa (73,7%), diabete mellito (42,1%), pneumopatia (31.6%) e obesità (21%) (Fig. 1). Il 26% dei pazienti aveva anamnesi positiva per neoplasia. Solo 2 pazienti erano in terapia con ARBs.

 

Clinica di esordio

All’esordio i casi hanno avuto un quadro clinico variabile: febbre (84,2% dei casi), astenia (78,9% dei casi), dispnea (47,4%), diarrea (21%), mialgia (52,6 %) e tosse (42,1% dei casi). Due pazienti (11% del totale dei casi osservati) erano asintomatici, entrambi sopravvissuti (per uno dei due, tuttavia, è stato necessario il ricovero ospedaliero per l’impossibilità di isolamento domiciliare). Tre pazienti (15,8%) hanno presentato quadri di batteriemia sovrapposti, in un solo caso di origine nosocomiale.

 

Quadro radiologico

L’esecuzione degli esami strumentali è stata, nelle prime fasi della pandemia, subordinata alle necessità cliniche. Pertanto, 8 dei 19 pazienti non avevano eseguito TC torace, esame inizialmente non incluso nei criteri diagnostici di malattia. Tra quelli che avevano eseguito solo Rx torace, emergeva comunque in tutti un quadro di pneumopatia interstiziale, bilaterale in 6 pazienti su 8.

Gli esami TC del torace rivelavano un coinvolgimento polmonare dello stesso tipo; in 4 pazienti coinvolgeva meno del 25% del parenchima polmonare, in altri 4 coinvolgeva tra il 25 e il 50% e in 2 pazienti più del 50%.

 

Terapia

Il trattamento, non potendosi basare su linee guida validate, è stato personalizzato; nei casi più recenti sono state previste come terapie standard l’idrossiclorochina, utilizzata nel 57,9% dei pazienti, e l’eparina a basso peso molecolare (EBPM), utilizzata nella stessa percentuale di casi.

La terapia antivirale prevalentemente utilizzata è stata la combinazione lopinavir /ritonavir (31,6% del totale dei casi); come immunomodulante il tocilizumab è stato utilizzato in 2 pazienti (10,6%). Nessun paziente ha necessitato di ventilazione invasiva e solo 2 pazienti di ventilazione meccanica non invasiva di supporto.

In nessun paziente è stato necessario modificare il ritmo di dialisi.

 

Evoluzione clinica

Per 16 pazienti (15 in HD e 1 in DP) è stata necessaria l’ospedalizzazione (84%), di cui 2 in unità di terapia intensiva; in un caso l’ospedalizzazione si è resa necessaria per l’impossibilità di isolamento domiciliare.

Tutti i pazienti deceduti erano stati ospedalizzati (dato che tuttavia non raggiunge la significatività statistica, p-value: 0,069). La durata media del ricovero è stata di 12,1±8,3 giorni.

Nessuno dei pazienti trattati a domicilio per tutta la durata della malattia, è deceduto.

 

Confronto tra guariti e deceduti al baseline

Nel complesso, la mortalità è stata del 53% dei casi positivi, corrispondente al 5,7% del totale dei dializzati del centro. Le caratteristiche di popolazione, distinte tra i 2 gruppi di deceduti e guariti sono riportate in Tabella I.

 

		Deceduti		Guariti
		media/mediana/%	DS/IQR	media/mediana/%	DS/IQR	P
Sesso	M	60		67		0,57
	F	40		33
Età (anni)		79,4	8,7	65,7	11,6	0,009
Età dialitica (mesi)		41,8	1-131	45	3-165	0,356
Indice di Charlson		9,2	4,9	7,2	4	0,326
BMI		27,5	7,3	27,3	6,5	0,956
Nefropatia	ADPKD	20,0		22,2		0,197
	Nefropatia Diabetica	20,0		22,2
	Nefroangiosclerosi	0,0		22,2
	Rigetto trapianto	0,0		11,1
	LES	0,0		11,1
	S Cardiorenale	10,0		0,0
	Glomerulonefrite	20,0		0,0
	Nefropatia vascolare	20,0		0,0
	Rigetto trapianto	10,0		0,0
	Ipertensione	0,0		11,1
Dialisi	HD	80		100		0,263
	DP	20		0
Fumatore	Si	0		0		0,333
	No	70		88,9
	nd	30		11,1
Pneumopatia	Si	30		33,3		0,63
	No	70		66,6
Cardiopatia	Si	90		33,3		0,017
	No	10		66,6
Ipertensione	Si	80		66,6		1
	No	20		33,3
Malattia autoimmune	Si	10		22,2		1
	No	90		77,7
Diabete	Si	50		33,3		0,395
	No	50		66,6
Epatopatia	Si	10		0		0,526
	No	90		100
Obesità	Si	30		11,1		0,333
	No	70		88,8
ACEi	Si	0		0		nd
	No	100		100
ARB	Si	10		11,1		0,737
	No	90		88,8
Cancro	Si	20		33,3		1
	No	80		66,6
Tosse	Si	40		44,4		0,605
	No	60		55,5
Astenia	Si	100		55,5		0,033
	No	0		44,4
Febbre	Si	90		77,7		0,458
	No	10		22,2
Dispnea	Si	80		11,1		0,004
	No	20		22,2
Diarrea	Si	20		22,2		0,667
	No	80		77,8
Mialgie	Si	70		33,3		0,128
	No	30		66,7
SatO2		92	6,8	97,8	1,9	0,059
PAS		121,6	27,5	133,7	21,8	0,308
PAD		65,2	7,7	75,6	10	0,026
Sepsi	Si	10		22,2		1
	No	80		77,8
Antibiotici	Si	70		77,7		0,556
	No	30		22,2
Idrossiclorochina	Si	50		66,6		0,395
	No	50		33,3
Timing		3,2	2,7	6,5	6,3	0,333
lopinavir/ritonavir	Si	30		33,3		0,630
	No	70		66,6
Timing						0,360
Tocilizumab	Si	10		11,1		0,737
	No	90		88,8
Clexane	Si	50		66,6		0,047
	No	50		33,3
Timing		0	0-2	23,5	15	0,04
PLT*10^3		159,5	130,2	146,2	46,2	0,776
WBC*10^3		6,6	4,7	4,5	1,6	0,236
linfociti*10^3		1196	389,1	1355,5	178,7	0,570
Hb		10,7	1,6	10,7	2	0,998
Ferritina		638	0	744	0	nd
D-Dim		3217	2350	1179	625	0,144
AST		31	17	16,8	8,3	0,082
ALT		15	5-109	11,5	5-40	0,411
LDH		399	114	151	83,3	0,004
CPK		256	18,4	28,5	17,7	0,002
CRP (mg/dL)		12,3	2,3-88	4,1	0,5-19,2	0,371
Procalcitonina (ng/ml)		1,3	0,4-41	1,6	1,1	0,446
IL-6 (pg/ml)		10,4	0	5,5	1,6-44,8	0,832
Na		135,5	3,4	138,3	2	0,021
K		4,2	0,6	4,7	0,7	0,224
TC torace	Si	50		66,7		1
	No	50		33,3
Rx torace	Si	100		100		1
	No	0		0
% coinvolgimento		40	28,5	12,5	0-25	1
	<25	10		33,3		0,5
	25-50	20		22,2
	>50	10		11,1
Tampone oro-nasofaringeo	Si	100		88,9		0,737
	No	0		11,1
NIV (Noninv mechanical ventilation)	Si	70		0		0,002
	No	30		100
Intubazione	Si	10		0		1
	No	100		88,9
Icu	Si	10		0		0,737
	No	90		100
Ospedalizzati	Si	100		66,6		0,086
	No	0		33,3
T sintomi-ricovero		1	0-24	0	0-39	0,428
T sintomi-evento		16,2	9,9	27	19,7	0,144
Durata ricovero		11,4	7,6	13,3	10,1	0,669
T sintomi-tampone		2	0-30	2	0-13	0,411
T tampone-evento		10,2	9,9	24	16,7	0,041

Tabella I: Confronto tra guariti e deceduti al baseline

Dal confronto tra i gruppi di sopravvissuti e deceduti sono emerse alcune significatività statistiche in merito alla differenza di età, mediamente più alta nei deceduti (79,4±8,7 anni vs 65,7±11,6, p-value <0,01) e alla presenza in anamnesi di cardiopatia (90% dei pazienti deceduti e 33,3% dei guariti p <0,02). La PAD risultava significativamente inferiore di 10 mmHg in media nei deceduti rispetto ai guariti (65,2 ±7,7 vs 75,6 ±10 mmHg; p <0,05). I deceduti avevano più frequentemente quadri di esordio caratterizzati da astenia e dispnea rispetto ai guariti (rispettivamente p <0,005 e p <0,0005).

Non sembra esservi associazione significativa con età dialitica, anamnesi positiva per patologia neoplastica, polmonare, diabetica, ipertensiva, autoimmune e obesità.

Dibattuto è l’utilizzo di inibitori del RAAS come fattore protettivo o di rischio per l’evoluzione della patologia; tuttavia, il nostro campione non consente di trarre conclusioni in merito, per l’esiguo numero di pazienti in terapia con tali categorie di farmaci.

Non sembra significativa l’entità del coinvolgimento polmonare all’imaging. Dei 10 pazienti che avevano eseguito indagine HRTC, 4 presentavano un coinvolgimento d’organo inferiore al 25%, 4 tra 25 e 50% e 2 >50%.

Tra i parametri di laboratorio, i valori di LDH sono risultati più elevati nei pazienti deceduti rispetto a quelli dei guariti di circa 2,5 volte (p <0,005) e di circa 10 volte il valore di CPK (p = 0,002). Per quanto riguarda i valori basali di Hb, Pct, IL-6, AST e ALT, PCR, D-dimero non vi erano differenze significative tra i 2 gruppi.

Significativo risulta il timing tra l’esecuzione del tampone e l’evento finale (exitus o negativizzazione del tampone) che risulta inferiore nel gruppo dei deceduti (Figura 2).

Tra gli schemi di terapia, l’unica significatività statistica sembra associarsi alla aggiunta di EBPM domiciliare. Nei casi clinici meno gravi tale trattamento è stato eseguito solo successivamente al riscontro di positività, sulla base delle evidenze emerse in letteratura durante il corso della pandemia (Figura 3).

 

Confronto tra guariti e deceduti nel tempo

Avendo seguito i pazienti nel corso della malattia abbiamo anche ricavato alcuni dati in merito al valore prognostico dell’andamento dei parametri osservati. Nel follow-up dei pazienti deceduti, abbiamo assistito ad un significativo aumento dei globuli bianchi dalla settimana successiva all’esordio, con una contestuale tendenza alla linfopenia, raggiungendo significatività statistica rispetto ai guariti già al T2 (seconda settimana) (Figure 4 e 5).

Non abbiamo rilevato alterazioni significative nel corso dell’osservazione nei valori di Hb, D-dimero, enzimi epatici.

Alla seconda settimana di malattia si è assistito ad un significativo incremento della PCR nei pazienti che poi sono deceduti (113,5 vs 1,2; p <0,05) ed ha assunto significatività la minore saturazione di ossigeno in questo gruppo rispetto ai guariti (93,7 ±3,5 vs 97,8 ±0,8; p <0,05).

Analisi del rischio per outcome mortalità

L’analisi Cox rispetto all’outcome mortalità ha rivelato come la cardiopatia risultasse associata significativamente (p <0,04) ad una prognosi infausta (Figure 6 e 7 e Tabella II).

Dall’analisi emergono come fattori di rischio anche l’età (p <0,05) e la dispnea all’esordio (p <0,05), quest’ultimo confermato anche dalla significatività del dato della necessità di ventilazione non invasiva (p <0,01) (Figure 8, 9, Tabella II).

Per la mortalità emerge una significatività prognostica per il valore della Sat O2 e dell’età rispettivamente ai cut-off di 94,5% e 64,5 anni alla curva ROC (Figure 10 e 11).

 

Viceversa, non appaiono significativi molti dei fattori che la letteratura riporta come associati a prognosi peggiore (quali l’indice di Charlson, il BMI, anamnesi positiva per patologia polmonare o neoplastica, diabete, ipertensione), né altre comorbidità, né l’età dialitica. Non appaiono correlati a maggior rischio neppure il numero di globuli bianchi, la linfopenia, i valori di LDH, IL-6, PCR, procalcitonina e D-dimero, o i valori di pressione arteriosa all’esordio clinico, o la presenza di astenia o febbre. Non si può concludere che la terapia con antivirali, idrossiclorochina o tocilizumab abbia influito sulla prognosi (Tabella II).

 

Analisi del rischio per outcome ospedalizzazione

Dal confronto tra i gruppi dei pazienti che avevano necessitato di ricovero e quelli trattati a domicilio per tutta la durata della malattia, emerge che l’età e la pressione diastolica risultano significativamente differenti (rispettivamente p = 0,02 e p = 0,05); l’astenia si conferma sintomatologia caratterizzante i pazienti ricoverati benché non in maniera statisticamente significativa (p = 0,056).

L’età più avanzata sembra essere un fattore di rischio (p = 0,03) con lo stesso cut-off dell’outcome mortalità (64,5 anni); ugualmente, la cardiopatia sembra significativamente correlata col rischio di ospedalizzazione (p = 0,036) come pure la SatO2 (p = 0,020) (Tabella II).

 

Analisi Univariata (mortalità)
Variabile	Hazard Ratio (95% CI)	P
Sesso	0,772 (0,215-2,771)	0,691
Età	1,060 (1,001-1-1123)	0,045
Età dialitica	0,996 (0,984-1,009)	0,592
Charlson	1,059 (0,940-1,194)	0,347
BMI	1,055 (0,954-1,168)	0,298
Cardiopatia	0,329 (0,115-0,941)	0,038
Pneumopatia	0,995 (0,256-3.873)	0,994
Ipertensione	0,505 (0,167-1,533)	0,453
Diabete	0,623 (0,315-1,230)	0,173
Dispnea	0,412 (0,186-0,914)	0,029
Febbre	1,266 (0,408-3,929)	0,683
Diarrea	0,973 (0,445-2,125)	0,945
Mialgie	0,677 (0,343-1,335)	0,260
Astenia	0,000 (0,000-7,498)	0,970
Tosse	1,590 (0,834-3,031)	0,159
Pressione sistolica	0,997 (0,969-1,026)	0,832
Pressione diastolica	0,952 (0,887-1,022)	0,177
Leucociti	1,044 (0,904-1,207)	0,558
Linfociti	0,999 (0,997-1,002	0,660
Na	0,806 (0,670-0,970)	0,023
D-dimero	1,001 (1,000-1,002)	0,063
LDH	1,004 (0,998-1,010)	0,223
CPK	1,006 (0,984-1,28)	0,600
PCR	0,940 (0,754-1,170)	0,578
Ventilazione non invasiva	0,047 (0,006-0,389)	0,005
Idrossiclorochina	1,239 (0,663-2,314)	0,501
Enoxaparina	1,628 (0,466-2,314)	0,445
T tampone-evento	0,937 (0,889-0,987)	0,014
SatO2	0,782 (0,631-0,970)	0,025
Analisi Univariata (ospedalizzazione)
Variabile	Hazard Ratio (95% CI)	P
Età	1,057 (1,005-1,118)	0,030
Cardiopatia	0,193 (0,041-0,899)	0,036
SatO2	0,785 (0,640-0.962)	0,020

Tabella II: Analisi del rischio per outcome

 

Discussione

Dal confronto con la letteratura disponibile sull’incidenza del COVID-19 nelle popolazioni di pazienti dializzati emerge che l’incidenza nel nostro Centro (10,8%) è stata mediamente inferiore a quella degli studi citati, che varia tra 12,8 e 26% [8,10,14–16]. La mortalità del nostro campione (53%) è stata viceversa più elevata rispetto a quella della popolazione cinese (16%) ma l’età media della nostra popolazione era più elevata (72,9 vs 66 anni) [10]; sovrapponibile peraltro è il dato della mortalità e quello dell’età dei nostri pazienti rispetto alla popolazione osservata a Brescia ed in Spagna (mortalità rispettivamente del 29 e 30,5%) [8,16].

Il ricovero è stato necessario per l’82,4% dei pazienti, con durata media di 12 giorni, dati superiori a quelli registrati nei Centri Dialisi della Val d’Aosta dove la clinica è stata moderata nella maggior parte dei pazienti [15]. Nel nostro Centro la percentuale di sovrainfezione batterica (15,8%) è leggermente superiore a quella riportata su un campione di emodializzati di Milano dove risultava dell’11% [14].

Il tempo trascorso tra i sintomi e l’exitus è stato di 16 giorni, superiore al dato della letteratura di una media di 8-9 giorni [8,14]. È stata invece sovrapponibile la durata del ricovero nei pazienti guariti (13 gg) [8,16]. Il tempo trascorso tra l’insorgenza dei sintomi o il ricovero e l’esecuzione del tampone è inficiato dal dato di 2 pazienti, che hanno esordito con sintomi aspecifici legati a problematiche non correlate all’infezione virale, tali da richiedere il ricovero più di 10 giorni prima dell’esecuzione del tampone per ricerca di SARS CoV-2.

Rispetto al dato italiano fornito dalla SIN, l’incidenza dell’infezione è superiore sia tra gli emodializzati (10,8 vs 3,4%) che tra i pazienti in DP (8,9 vs 1,4%) come pure la mortalità nei pazienti in HD (53 vs 37%) e DP (100 vs 49%).

L’associazione della mortalità con età anagrafica e cardiopatia risultano confermate dalla letteratura, sia nella popolazione generale che nella popolazione dei pazienti in dialisi [16,18]. Sebbene la letteratura riporti nella popolazione generale una associazione della mortalità con diabete ed obesità, oltre che con pregressa malattia polmonare o patologia neoplastica, nella nostra casistica ciò non risulta particolarmente significativo [19–21]. L’assenza di tale associazione sembra confermata dagli studi sulla popolazione dei dializzati [8,16,17,22]_. Rispetto ad altre casistiche, nel nostro Centro non c’è associazione della mortalità con l’età dialitica, né con l’indice di Charlson [11].

In letteratura è riportata, per la popolazione generale, l’associazione tra prognosi infausta e dispnea come quadro di presentazione, come pure la necessità di ventilazione meccanica non invasiva; abbiamo osservato questi dati anche nel nostro campione [21,23]. La febbre al momento dell’esordio clinico, invece, non è correlata con una prognosi infausta per i nostri pazienti, ma va considerato che il nostro dato, rispetto a quello riportato in uno studio sulla popolazione generale, è qualitativo [21,23]. Anche per quanto riguarda la popolazione dei pazienti in dialisi cronica, una prognosi peggiore sembra correlarsi con esordio clinico caratterizzato da febbre, astenia o tosse, dato non confermato dal nostro studio, dove solo l’astenia era significativamente più frequente nella popolazione dei deceduti [16]. Appare invece significativo per la prognosi il dato della saturazione di ossigeno (cut-off 94,5%), come riportato in letteratura, sebbene le sue variazioni tra i sopravvissuti e i deceduti non abbiano mostrato differenza statistica; peraltro i valori di LDH al basale sono risultati significativamente differenti tra i guariti e dei deceduti [8,17].

Rispetto alla maggior parte degli studi su una popolazione in dialisi cronica, sembra confermato come la riduzione di linfociti alla 1-2 settimana sia statisticamente rilevante [8,17]. Il dato di PCR, inaspettatamente, non è risultato associato con la prognosi nel nostro campione [11,16].

Occorre precisare che nella nostra osservazione i dati di D-dimero, LDH, CPK, Pct, IL-6 sono stati valutati solo in alcuni pazienti, a seconda delle necessità cliniche, e che il numero delle osservazioni non ha reso possibile valutare la correlazione con la prognosi che sembra esservi nella popolazione generale [20,21].

Sembra opportuno osservare anche la variazione della numerosità dei casi nel corso del tempo: si è assistito ad una drastica riduzione dei contagi a partire dai primi giorni del mese di marzo, periodo in cui è stato da noi redatto e validato dall’Azienda un protocollo di misure preventive nonostante la crescita globale dei casi sul Territorio Nazionale. Di fatto, dopo la messa in atto delle misure preventive (2 marzo) i casi diagnosticati tra i pazienti in emodialisi cronica si sono concentrati entro i primi 20 giorni, riducendosi a soli 4 casi, di cui solo 1 sintomatico, diagnosticati dal 22 marzo in poi (Figura 12).

Nella prima e nella seconda settimana di aprile sono stati infine eseguiti tamponi di screening. I controlli, asintomatici e con anamnesi negativa, erano tutti negativi. Gli unici casi positivi successivi a tale data erano residenti in strutture di lungodegenza (2 pazienti) e con dato anamnestico di contatto con caso sospetto (1 paziente). Questo ultimo dato è un’ulteriore prova dell’efficacia delle misure adottate. Anche in una popolazione come quella dei pazienti in emodialisi cronica, successivamente alla messa in atto di tali misure non vi sono stati contagi riferibili alla frequentazione di ambienti nosocomiali comuni (sale dialisi, sale d’attesa, ambulanze o mezzi di trasporto).

 

Conclusioni

La popolazione in dialisi nei centri di Pesaro-Fano ha avuto una incidenza media della patologia più alta rispetto a quella della popolazione dei dializzati della regione Marche, legata alla maggiore diffusione del virus nel territorio di competenza. Il fatto che l’aumentato rischio di contrarre la malattia nei pazienti in dialisi sia correlato alla necessità di contatti e di frequentazione di ambienti nosocomiali, è confermato dalla minor incidenza della malattia tra i pazienti in DP (trattati a domicilio) rispetto ai pazienti in HD.

Conformemente agli studi citati, abbiamo osservato retrospettivamente un campione di casi giunti alla nostra attenzione. La numerosità del nostro campione, la selezione dei pazienti e la mancanza di studi randomizzati di confronto con la popolazione generale non permettono di trarre conclusioni assolute in merito alle caratteristiche della malattia COVID-19 nei pazienti dializzati. Parallelamente, gli schemi di terapia utilizzati, non uniformi nelle popolazioni studiate, non hanno permesso di identificare quale farmaco possa aver avuto un impatto sulla prognosi.

L’unico intervento adottato che possiamo ritenere sicuramente efficace, è stata l’adozione di misure di prevenzione del contagio, sia generali che specifiche per l’ambiente nosocomiale, validate e rese uniformi in tutto il territorio nazionale.

 

 

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