Terapia conservativa massimale o dialisi nei pazienti nefropatici fragili? Risultati di uno studio retrospettivo di confronto

Abstract

Background e obiettivi: Esiste crescente evidenza scientifica che la dialisi cronica nei pazienti nefropatici fragili può peggiorare il carico dei sintomi e l’autonomia funzionale, aumentando il rischio di mortalità precoce. Per questi pazienti è legittimo chiedersi se il trattamento dialitico rappresenti un reale vantaggio o se piuttosto non sia più adeguata una Terapia Conservativa Massimale (TCM), da associare alle cure palliative, con l’obiettivo di migliorarne la qualità di vita residua evitando il ricorso alla dialisi. L’obiettivo di questo lavoro è quello di descrivere l’applicazione e i relativi esiti del percorso di TCM in una serie completa di casi seguiti nel nostro ambulatorio nefrologico.

Disegno e setting dello studio: Si tratta di uno studio osservazionale retrospettivo su una coorte di 48 pazienti nefropatici fragili in TCM e 58 in dialisi, nel periodo compreso tra gennaio 2013 e dicembre 2019. Sono stati studiati luogo di morte, Incidence Rate (IR) e Incidence Rate Ratio (IRR) relativi alla sopravvivenza e ai tassi di ospedalizzazione.

Risultati: La durata media della TCM è stata di circa 9,7 mesi vs 13,5 mesi del trattamento dialitico. I pazienti in dialisi hanno una probabilità di sopravvivenza a un anno di 0,52 [CI 0,38-0,64] vs 0,48 [CI 0,33-0,62] nei pazienti in TCM, a fronte tuttavia di un maggior numero di ospedalizzazioni (IR 2,780 vs 1,269 nei pazienti in TCM), IRR 2,19 [CI 1,66-2,89], dato conforme a quanto descritto in letteratura.

Il 67% dei pazienti dializzati è deceduto in ospedale contro il 35% dei pazienti in TCM. Il 34% dei pazienti in TCM risulta ancora in vita al momento dell’analisi dei dati (31/01/2020); nessun paziente in dialisi è ancora in vita alla stessa data.

Conclusioni: Il ricorso al trattamento dialitico ha mostrato un effetto marginale, ancorché significativo, sulla sopravvivenza media dei pazienti nefropatici fragili, a spese però di un aumento anch’esso significativo del numero di ospedalizzazioni con conseguente impatto sulla qualità di vita. La scelta del percorso (TCM vs dialisi) non dovrebbe dunque essere condizionata solo dal numero delle comorbidità, ma soprattutto dalla tipologia di queste ultime, rappresentando di volta in volta un elemento sul piatto della bilancia a favore della scelta conservativa o dialitica.

Parole chiave: terapia conservativa, dialisi, sopravvivenza, fragilità

Introduzione

La Malattia Renale Cronica (MRC) è il destino comune di molte nefropatie che possono evolvere fino alla necessità del trattamento sostitutivo dialitico o del trapianto renale. Si tratta quindi di un significativo problema di salute pubblica non solo in quanto causa di morbidità nella popolazione generale, ma anche e soprattutto perché rappresenta un fattore di rischio indipendente per la compromissione, il declino funzionale e la fragilità associandosi ad outcomes negativi come eccesso di mortalità e ospedalizzazione [1].

 

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Il trapianto renale nell’anziano

Abstract

Il costante incremento del numero di pazienti in lista di attesa per trapianto renale è prevalentemente dovuto ad un aumento dei pazienti delle fasce di età ≥65 anni.

Il trapianto da cadavere o da vivente rappresenta un beneficio in termini di maggiore attesa di vita anche per il paziente anziano ben selezionato. Il guadagno netto di sopravvivenza si evidenzia dopo circa due anni dal trapianto.

La strategia old for old di allocazione del trapianto da cadavere risponde a criteri di beneficialità ma anche a considerazioni immunologiche, assegnando un rene più immunogeno a un paziente meno immunoreattivo.

L’entità del beneficio di sopravvivenza deve essere rivalutato alla luce del progresso della sopravvivenza in dialisi registrato negli ultimi anni.

Il riconoscimento di uno stato di fragilità e la sua misurazione possono aiutare nella selezione del paziente anziano da avviare al trapianto.

Gli schemi di terapia più diffusi prevedono una immunosoppressione piena iniziale e una terapia di mantenimento ai limiti inferiori dei target usuali.

In considerazione dell’effetto sfavorevole di un lungo tempo dialitico sulla durata del trapianto e sulla sopravvivenza del paziente trapiantato è importante condurre il paziente anziano al trapianto senza perdere tempo.

Il trapianto di rene da donatori con criteri estesi, in riceventi di età superiore o uguale a 60 anni, è associato a maggiore sopravvivenza rispetto al rimanere in dialisi. Il trapianto di rene da donatore vivente rimane l’opzione con i migliori risultati.

Parole chiave: Trapianto di rene, anziani, farmaci immunosoppressivi, fragilità

Introduzione

Il lento ma progressivo aumento dei trapianti renali riguarda prevalentemente riceventi di età più avanzata. In particolare la fascia di età ≥65 anni è quella che beneficia del maggior incremento (1).

Ciò può essere il risultato di un’efficace cura della malattia renale che ha innalzato l’età di ingresso in dialisi e anche della maggiore disponibilità di organi da donatore cadavere anziano; infatti grazie alla riduzione dei decessi per casa traumatiche, incidenti stradali o incidenti sul lavoro, è mutata la fonte di organi per trapianto che oggi è rappresentata prevalentemente da donatori deceduti per evento cerebrovascolare, quindi di fascia di età più avanzata. 

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La sospensione della dialisi e le cure palliative: da un caso clinico una riflessione generale

Abstract

La sospensione della dialisi è un evento che spesso si verifica precocemente. È comunque un possibile indicatore di scelte inadeguate in un panorama di difficile decifrazione caratterizzato da comorbilità, fragilità e disabilità.

Sono stati sviluppati strumenti sensibili per la conoscenza della prognosi a breve e medio termine e per la conoscenza multidimensionale del paziente che pongono la qualità di vita alla base delle decisioni.

Al pensiero medico attuale si richiede di integrare elementi clinici e fisiopatologici con una forma di intelligenza filosofica “totale” fondata su valori e modalità operative che consentano una comunicazione efficace con il paziente e i famigliari per un percorso di scelta condivisa.

La prassi clinica deve poter contare su un quadro normativo certo e la preparazione specifica nella disciplina delle Cure Palliative.

È inoltre indispensabile che in tutto il percorso di assistenza al fine vita si realizzi l’integrazione tra la competenza specialistica clinica e fisiopatologica con la competenza delle Cure Palliative, per la corretta comprensione dei sintomi e la loro appropriata gestione.

La visione della dialisi rimodulata o palliativa, comprese opzioni di trattamento estemporaneo dopo la sospensione, e il principio di intervento mirato al sollievo dei sintomi con ogni mezzo, devono essere perseguiti fino al momento della morte.

Il “buon uso” della dialisi nella terminalità presuppone un sistema logistico coerente stabile e dedicato a questa tipologia di paziente.

La domiciliarità è setting ideale in cui si può attuare una gestione integrata simultanea del “fine vita” da parte di Nefrologo e Palliativista.

Parole chiave: Sospensione dialisi, età anziana, comorbilità, fragilità, fine vita, rimodulazione trattamento

Introduzione

Questo caso clinico, di alcuni anni fa, ci ha spinto, nella sua esemplare tragicità, a interrogarci sull’inadeguatezza del modello di assistenza in uso e ci ha spinto a iniziare un percorso per arrivare ad una prassi clinica pertinente alle necessità della medicina attuale. 

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La gestione della emodialisi nel paziente anziano

Abstract

La maggior parte dei pazienti che inizia il trattamento dialitico nei paesi sviluppati è in età geriatrica. La dialisi è sì un trattamento salva vita, ma in questa categoria di pazienti è gravata da una alta morbilità e mortalità, con un alto rischio di un declino dello stato funzionale. L’emodialisi è infatti spesso gravata da episodi ipotensivi che determinano gravi danni sia cardiaci che neurologici. Questa prognosi è in gran parte determinata dalla condizione di fragilità dei soggetti geriatrici, caratterizzata da inabilità fisica e psichica e basso stato funzionale. Il riconoscimento di questa condizione e la pianificazione di un piano dialitico personalizzato negli anziani può migliorare la prognosi nonché la qualità di vita.

Parole chiave: emodialisi, anziano, nefrologia geriatrica, cure palliative, fragilità.

Introduzione

Negli ultimi decenni l’incidenza della malattia renale cronica è in progressivo aumento per l’effetto combinato dell’invecchiamento progressivo della popolazione generale e per la più alta prevalenza delle principali patologie che determinano un danno renale, ovvero diabete mellito, ipertensione arteriosa, patologie cardiovascolari, senza dimenticare il sovrappeso e l’obesità (1).  

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