Vascular ultrasonography in the preparation and surveillance of arteriovenous fistula: a monocentric experience

Abstract

Creating an arteriovenous fistula (AVF) is complicated by the gradual increase in the average age of patients initiating chronic haemodialysis treatment and by the greater prevalence of pathologies that impact the cardiovascular system.

In the past, the choice of which vessels to use for the creation of the AVF was essentially based on the physical examination of the upper limbs. Current international guidelines suggest that a colour doppler ultrasound (DUS) should be performed to complete the physical examination. Similarly, vascular ultrasound is fundamental in the post-operative phase for appropriately monitoring the access.

We have conducted a retrospective analysis on the use of DUS in clinical practice in our centre, in order to determine the repercussions on vascular access survival. To this end, we identified three phases, according to the methods that were used for pre-operative vascular evaluation and monitoring of the AVF, that saw the progressive integration of clinical and ultrasound parameters.

The analysis of the data highlighted a statistically significant higher rate of survival for all vascular accesses, evaluated as a whole, and for distal AVFs, in the third phase, despite a greater percentage of patients over 75 (48% vs 28%).

In conclusion, we believe that an approach integrating clinical and ultrasound evaluation is indispensable to identify the most suitable AVF site and guarantee its efficiency over time.

 

Keywords: haemodialysis, arteriovenous fistula, colour doppler ultrasound, monitoring, vascular access

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Introduzione

Un trattamento emodialitico adeguato necessita di un accesso vascolare ben funzionante nel tempo.

I pazienti affetti da insufficienza renale cronica (CKD) al IV° stadio (eGFR <30 ml/min), devono pertanto essere accuratamente studiati al fine di poter avviare il trattamento sostitutivo con un accesso vascolare idoneo [1].

I dati della letteratura e le linee guida internazionali in merito indicano la fistola artero-venosa (FAV), allestita con vasi nativi, quale accesso di prima scelta per un minore rischio d’infezione e trombosi, una migliore sopravvivenza, minori costi correlati alla necessità di ospedalizzazione se paragonati alla FAV protesica o al catetere venoso centrale tunnellizato (CVCt) [2].

Nei pazienti affetti da CKD il corretto utilizzo del patrimonio vascolare degli arti superiori costituisce un momento fondamentale ai fini del futuro confezionamento di una FAV. L’attuale incremento dell’età media dei pazienti a inizio trattamento emodialitico cronico e la maggiore prevalenza negli stessi di patologie ad elevato impatto sul sistema cardio-vascolare (diabete mellito, angiosclerosi, arteriopatia obliterante polidistrettuale), determinano maggiori difficoltà nell’allestire una FAV che garantisca buona efficienza dialitica e sufficiente durata nel tempo [3].

Tra le FAV native, il gold standard è rappresentato dalla FAV radio-cefalica distale con anastomosi a livello del polso: essa è associata ad un minor rischio sindrome di steal [4] e, al contrario di una FAV prossimale (omero-cefalica; omero-basilica), raramente sviluppa una elevata portata, causa non trascurabile di scompenso cardiaco nei pazienti uremici.

Basile et al. in uno studio prospettico hanno analizzato il rapporto tra Qa FAV ed output cardiaco e concludevano che una portata uguale o maggiore a 2000 ml/min rappresenta il giusto cut-off nel predire il rischio di scompenso cardiaco cronico ad alta gittata [5]. 

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Evaluation via ecocolordoppler before creating a vascular access for hemodyalisis: a monocentric experience

Abstract

The use of a preoperative echocolordoppler improves the clinical evaluation because provides anatomical and hemodynamic information that make it an important tool in planning vascular access strategy.

The preoperative ultrasound study of the vessels can significantly reduce the failure rate and the incidence of complications of vascular access.

We describe the experience of our center, lasting 10-year, where the ultrasound assessment was performed in all patients before the creation of vascular access.

Indeed, ultrasound reduces the rate of fistula failure and increases the utilization of fistula, allowing proper selection of vessels.

In addition, the presence of the vascular access team has allowed us to achieve quite satisfactory results.

 

Keywords: vascular access, imaging, ecocolordoppler, presurgical evaluation, hemodyalisis

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Introduzione

Il buon funzionamento dell’accesso vascolare (FAV) è uno degli elementi cruciali per la riuscita del trattamento emodialitico ed è associato ad una riduzione della morbilità e mortalità del paziente uremico. Un basso tasso di trombosi della FAV è uno degli obiettivi più importanti per migliorare la qualità di vita e delle prestazioni sanitarie dei pazienti in trattamento emodialitico. Tuttavia, ancora oggi, la problematica legata agli accessi vascolari rappresenta, nella sua evidente complessità, un nodo dolente della terapia sostitutiva renale. Inoltre, oggi più che mai, noi nefrologi siamo chiamati a gestire il paziente emodializzato in termini sempre più elevati di qualità della prestazione sanitaria e di riduzione dei costi.

Le prime Linee Guida KDOQI, pubblicate oltre dieci anni fa, raccomandavano di approntare una fistola con vasi nativi almeno 3-4 mesi prima del previsto inizio del trattamento emodialitico e di ridurre il posizionamento dei cateteri venosi centrali (CVC), incrementando il numero dei pazienti portatori di una fistola ben funzionante [1]. Le linee guida pubblicate più recentemente (UK Renal Association, Società Europea per gli accessi vascolari (ESVS), Associazione Europea ERA-EDTA ed il Gruppo Multidisciplinare Spagnolo degli Accessi Vascolari (GEMAV)) sono dirette oltre che ai chirurghi, anche a tutti i professionisti coinvolti nella cura e nella gestione dell’accesso vascolare al fine di migliorare la qualità di vita del paziente emodializzato [25]. Quindi sono di notevole aiuto al fine di stabilire le migliori strategie di gestione per tutti i pazienti che necessitano di un accesso vascolare (AV).

 

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Peripheral hypoperfusion syndrome and monomielic syndrome: from diagnosis to treatment. Case report with review of the literature

Abstract

Arteriovenous access ischemic steal is a fairly uncommon complication associated with the creation of a vascular access for hemodialysis, which can sometimes cause potentially devastating complications, with permanent disability. Several old names for this syndrome have now been replaced by two new denominations: Hemodialysis Access-Induced Distal Ischemia (HAIDI) and Distal Hypoperfusion Ischemic Syndrome (DHIS).

Clinically, we distinguish between the Peripheral Hypoperfusion Syndrome, which can cause gangrene of the fingers, and the Monomelic Syndrome, characterized by low incidence and by the presence of neurological dysfunctions. Risk factors include diabetes mellitus, atherosclerotic vascular disease, old age, female gender, tobacco use and hypertension.

We report the case of a patient with HAIDI in order to increase awareness on this syndrome’s early diagnosis and proper management. After describing the case, we also include a literature review.

 

Keywords: hand Ischemia, vascular access, echocolordoppler, hemodialysis

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Case Report

Descriviamo il caso di un uomo di 58 anni con una storia di diabete mellito di lunga durata, ipertensione arteriosa e vasculopatia periferica. Il primo accesso vascolare (AV) allestito era una FAV brachio-cefalica al braccio sinistro. Subito dopo l’intervento, però, si assisteva alla comparsa di lieve dolore, parestesie e debolezza della mano, sintomatologia che è andata via via scomparendo nei giorni successivi. 

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Brachial artery pseudoaneurysm: a rare but serious complication in hemodialysis patients with arteriovenous fistula

Abstract

A pseudoaneurysm or false aneurysm of the brachial artery is an uncommon occurrence in patients receiving hemodialysis with arteriovenous fistula (AVF).
We describe the case of a 76-year-old woman presenting with a large, tender, pulsatile mass in the right antecubital region 10 cm from the AVF. B-mode ultrasound examination revealed a saccular hematoma. Color doppler showed a recirculation movement of blood, creating a two colors image called “Korean flag”. The patient was transferred to the surgical unit where she first underwent ultrasound-guided compression and then surgical repair of the pseudoaneurysm. Two weeks after surgery the AVF was used again as an access for hemodialysis.
Differentiating between a false and a true aneurysm based on ultrasound is not always straightforward. Doppler ultrasound findings can be decisive for the early diagnosis of a pseudoaneurysm to ensure proper treatment planning given the dangerous complications of ruptures. Treatment options include: compression, percutaneous thrombin injection, endovascular exclusion with covered stents, aneurysmectomy and surgical repair.

KEYWORDS: Pseudoaneurysm, Brachial artery, Doppler ultrasound, Arteriovenous fistula.

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Introduzione

Il malfunzionamento dell’accesso vascolare rappresenta una delle principali cause di ospedalizzazione del paziente emodializzato (1); lì dove le problematiche relative al sistema venoso (trombosi, stenosi, aneurismi) sono alquanto frequenti, la patologia del sistema arterioso è insolita, fatta eccezione per la steal syndrome dove a causa di una stenosi arteriosa si ha un sovvertimento del flusso: il flusso arterioso diventa centripeto mentre quello venoso centrifugo, tutto ciò determina un “furto” di sangue che riduce drasticamente l’ossigenazione dei tessuti periferici (2). Nel paziente emodializzato la formazione di un pseudoaneurisma o falso aneurisma dell’arteria brachiale è un’evenienza infrequente (0,02%) ma possibile (3): generalmente legata alla puntura accidentale del vaso nel corso della venopuntura (4,5,6,7). Lo pseudoaneurisma è una raccolta ematica perivascolare che non ha una parete vascolare propria ma una capsula connettivale reattiva; può insorgere per stravaso emorragico in sede di puntura e può organizzarsi o rimanere in comunicazione con il vaso da cui viene alimentato formando un pseudoaneurisma pulsante. La tendenza ad accrescersi rapidamente può essere responsabile di temibili complicanze fino all’amputazione delle dita o dell’intero arto (8): sono pertanto auspicabili una precoce diagnosi e un trattamento rapido ed efficace. L’angiografia rappresenta il gold standard per la diagnosi (9), lo scopo di questo report è stato quello di illustrare le caratteristiche ecocolordoppler della lesione che hanno consentito di fare diagnosi precoce senza ricorrere a metodiche più invasive.
 

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Superior Cava Vein stenosis in a hemodialysis patient with long-term central venous catheter and vascular graft: a case report

Abstract

Recently, the use of central venous catheters (CVC) as a vascular access in patients undergoing hemodialysis is significantly increased, mainly because of the aging of this population and the presence of several comorbidities. However, the implantation and the long stay of CVC are associated with many complications. Among them, central venous stenosis represents one of the most common problems that, if not properly diagnosed, could lead to vascular thrombosis and consequent vascular access malfunction.
Here, we report a case of a 38-year-old patient, who underwent hemodialysis firstly by a CVC long-term into right jugular vein and then by a prosthetic fistula in the ipsilateral limb. The patient presented many episodes of vascular access thrombosis that required endovascular interventions. The ultrasound screening and CT-angiography revealed an asymptomatic stenosis of the superior cava vein, which treatment with the implantation of vascular stent resulted in an initial improvement of vascular access performance. However, in the following months, a restenosis was observed that required new interventions to reestablish a satisfactory vascular access function.
This case highlights that patients on hemodialysis should undergo proper clinical and instrumental follow-up in order to prevent or early recognize vascular access complications.

KEYWORDS: echocolordoppler, hemodialysis, vascular access, graft.

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Introduzione

Un accesso vascolare “ben funzionante” è un requisito indispensabile per una dialisi efficace ed efficiente; se da un lato, la fistola artero-venosa (FAV) nativa, dopo più di 50 anni dalla sua “creazione”, rimane sempre il miglior approccio a cui tendere, dall’altro l’uso dei cateteri venosi centrali (CVC) sta aumentando esponenzialmente, in tutti quei pazienti anziani, comorbidi e con un patrimonio vascolare eccessivamente compromesso per gli accessi vascolari.

A fronte di una facilità di utilizzo, i CVC presentano molteplici complicanze che incidono pesantemente sia sulla qualità di vita e sia sull’efficienza dialitica.

A riguardo, le linee guida K/DOQI consigliano e incentivano l’uso dell’ecografia per la pianificazione chirurgica di un accesso vascolare complesso come può esserlo l’impianto di un graft, per il quale è necessario un regolare follow-up ecografico al fine di garantirne il buon funzionamento nel lungo termine, con la possibilità di diagnosticare per tempo le “stenosi subcliniche”, che esiterebbero inevitabilmente in trombosi precoci.
 

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