Osteoporosis and chronic kidney disease: review and new therapeutic strategies

Abstract

Osteoporosis affects a segment of the population in which Chronic Kidney Disease is also greatly represented. Nephropathic patients may present peculiar biochemical abnormalities related to Chronic Kidney Disease, defining the Mineral and Bone Disorder. This kind of anomalies, in the worst scenarios, configure the typical histomorphology patterns of Renal Osteodystrophy. Scientific Societies of Endocrinology have established therapy guidelines for patients with osteoporosis only based on the glomerular filtration rate and recommend avoiding the use of some drugs for the more advanced classes of nephropathy. However, there is no clear therapeutic approach for patients with advanced nephropathy and bone abnormalities. In this paper we propose a systematic review of the literature and present our proposal for managing patients with advanced nephropathy, based on eGFR and on presence of Mineral and Bone Disorder.

 

Keywords: bisphosphonates, CKD-MBD, chronic kidney disease-mineral and bone disorder, uremic osteodystrophy, osteoporosis

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Introduzione

Quotidianamente il Nefrologo si confronta con le problematiche relative alla salute dell’osso, come dimostrato dall’elevato numero di contributi sull’argomento, rintracciabili nelle riviste specialistiche e sui principali motori di ricerca [1]. Questo confronto è legato, in prima battuta, alle caratteristiche epidemiologiche del “fenomeno” osteoporosi che, notoriamente, incide su una popolazione prevalentemente anziana con molteplici fattori di rischio per nefropatia cronica (quali, ad esempio, il fumo di sigaretta, il diabete mellito, lo scompenso cardiaco).  

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New scenarios in secondary hyperparathyroidism: etelcalcetide. Position paper of Nephrologists form Lombardy

Abstract

Bone mineral abnormalities (defined as Chronic Kidney Disease Mineral Bone Disorder; CKD-MBD) are prevalent and associated with a substantial risk burden and poor prognosis in CKD population. Several lines of evidence support the notion that a large proportion of patients receiving maintenance dialysis experience a suboptimal biochemical control of CKD-MBD. Although no study has ever demonstrated conclusively that CKD-MBD control is associated with improved survival, an expanding therapeutic armamentarium is available to correct bone mineral abnormalities. In this position paper of Lombardy Nephrologists, a summary of the state of art of CKD-MBD as well as a summary of the unmet clinical needs will be provided. Furthermore, this position paper will focus on the potential and drawbacks of a new injectable calcimimetic, etelcalcetide, a drug available in Italy since few months ago.

 

Keywords: secondary hyperparathyroidism, etelcalcetide, cinacalcet, CKD-MBD, PTH

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Introduzione

L’iperparatiroidismo secondario (secondary hyperparathyroidismSHPT) è una frequente, grave e costosa complicanza dell’insufficienza renale cronica (Chronic Kidney DiseaseCKD), con effetti negativi sugli esiti dei pazienti, in particolar modo di quelli in emodialisi (13) (l’elenco delle abbreviazioni e degli acronimi con le spiegazioni è riportato in Tabella 1).

Nonostante i numerosi approcci terapeutici disponibili, una notevole percentuale di pazienti presenta livelli sierici inappropriati di paratormone (PTH), fosforo e calcio, con valori spesso lontani da quanto raccomandato dalle linee guida per il trattamento delle alterazioni del metabolismo minerale nella CKD (Chronic Kidney Disease Mineral Bone Disorder – CKD-MBD) (1, 46). Nello studio COSMOS (4), che analizza i dati di circa 4.500 soggetti afferenti a 227 centri dialisi europei, il 70% dei pazienti in dialisi aveva fosforemia superiore ai limiti normali e il 41% superiore a 5.5 mg/dl. Negli US, in base ai dati della rilevazione del 2015 del Dialysis Outcomes Practice Patterns Study (DOPPS), più del 60% dei pazienti prevalenti in emodialisi (in trattamento emodialitico per più di 180 giorni) presentava una fosforemia superiore a quanto raccomandato dalle linee guida sulla gestione della CKD-MBD  (6). Per quanto riguarda i livelli plasmatici di PTH, in base ai dati DOPPS, si è osservato, negli ultimi anni, un progressivo aumento dei livelli mediani sia in Europa che negli USA  (5). In particolare, nella rilevazione 2012-2014, più del 25% dei pazienti in trattamento in USA presentavano un quadro di SHPT mal controllato (definito come livelli di PTH >500 pg/ml)  (5). Oltre a descrivere l’adeguatezza terapeutica del SHPT in Italia ed a livello internazionale, i dati dello studio DOPPS riportano, nei pazienti in dialisi, un incremento del rischio di morte cardiovascolare e per tutte le cause associato con livelli sierici di calcio >10 mg/dl, livelli di fosforo >7 mg/dl, e livelli di PTH >600 pg/ml  (7), sottolineando come il controllo del SHPT e della CKD-MBD rappresenti un bisogno clinico ancora oggi insoddisfatto. 

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Update 2017 of the KDIGO guidelines on Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). What are the real changes?

Abstract

Guidelines for the assessment, diagnosis and therapy of the alterations that characterize the CKD-MBD are an important support in the clinical practice of the nephrologist. Compared to the KDIGO guidelines published in 2009, the 2017 update made changes on some topics on which there was previously no strong evidence both in terms of diagnosis and therapy. The recommendations include the diagnosis of bone anomalies in CKD-MBD and the treatment of mineral metabolism abnormalities with particular regard to hyperphosphataemia, calcium levels, secondary hyperparathyroidism and anti-resorptive therapies. The Italian Study Group on Mineral Metabolism, in reviewing the 2017 recommendations, aimed to assess the weight of the evidence that led to this update. In fact, on some topics there has not been a substantial difference on the degree of evidence compared to the previous guidelines. The Italian Study Group emphasizes the points that may still reserve critical issues, including interpretation, and invites an evaluation that is articulated and personalized for each patient.

 

Key words: CKD-MBD, BMD, Bone Biopsy, Calcemia, Phosphorus, Secondary Hyperparathyroidism

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Introduzione

L’alterazione del metabolismo minerale è una condizione estremamente prevalente e complessa dal punto di vista fisiopatologico nel paziente con malattia renale cronica nei diversi stadi e dopo il trapianto.
Tale condizione si associa ad un elevato rischio di mortalità e morbilità cardiovascolare in questa popolazione di pazienti. L’individuazione di mezzi diagnostici (bioumorali e strumentali) che possono consentire di identificare lo specifico quadro clinico e la conseguente terapia rappresenta uno degli obiettivi più importanti per noi Nefrologi.
A tal fine già nel 2009 venivano prodotte le linee guida Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) per la valutazione, diagnosi, prevenzione e trattamento della CKD-MBD (1).
La recente pubblicazione di un Update 2017 delle linee guida KDIGO sulla CKD-MBD (2) è nata dalla necessità di aggiornare, in base agli studi randomizzati controllati e prospettici di coorte prodotti dopo la pubblicazione delle linee guida KDIGO 2009 (1), le raccomandazioni precedenti che mancavano in molti casi di evidenze di elevata qualità.
L’Update 2017 ha riguardato solo alcuni argomenti quali: la diagnosi delle anormalità nella CKD-MBD; il trattamento della CKD-MBD in termini di riduzione a target del fosfato e mantenimento della calcemia, trattamento delle anormalità del PTH, trattamento delle anormalità ossee con anti riassorbitivi ed altre terapie per l’osteoporosi; la valutazione e trattamento della malattia ossea nel trapianto renale (Tabella 1).

Il Gruppo di Studio Italiano sul metabolismo minerale ha inteso presentare un breve sunto delle recenti linee guida KDIGO sottolineando alcuni punti che possono riservare ancora criticità anche di interpretazione. 

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CKD-MBD in Peritoneal Dialysis

Abstract

CKD-MBD is a systemic disorder of the mineral and bone metabolism as a result of CKD. The clinical relevance of this syndrome has led to the identification of the biochemical targets to be achieved in order to improve the outcome of the patient. However, in hemodialysis (HD) and peritoneal dialysis (DP) patients, these targets are not reached. Hyperphosphatemia is a predictor of cardiovascular and all-cause mortality. In DP the removal of phosphorus (P) occurs by diffusion and convection, with a contribution of ultrafiltration of about 11%. P clearance is time dependent, with differences between CAPD and APD and depending on membrane transport characteristics. Residual renal function plays a key role in the P balance. Calcium (Ca) clearance in PD depends on the calcium levels, calcium concentration in dialysate and ultrafiltration. Positive Ca balance brings to Adynamic Bone Disease. Several bone-derived substances, some of them with hormonal action, have shed new light on the bone- cardiac axis. The hormonal functions of bone are likely to be related to histological lesions that develop during chronic renal failure. Compared to the past, recent data show less obvious differences in bone histomorphometry parameters between HD patients and PD patients. However, in PD patients fewer fractures are reported, probably due to different bone quality.

Key Words: CKD-MBD, peritoneal dialysis, calcium, phosphorus, Adynamic Bone Disease

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Nel corso degli ultimi anni numerose evidenze scientifiche hanno mostrato una stretta correlazione tra i disordini del metabolismo minerale, le anomalie ossee, le calcificazioni extrascheletriche e l’aumento della morbilità e mortalità nei pazienti con malattia renale cronica (1). La tradizionale definizione di osteodistrofia renale non esprimeva in maniera completa questa sindrome complessa che invece è stata riconosciuta tale e ha preso il nome di CKD-Mineral Bone Disorders (Madrid 2005). Pertanto il termine CKD-MBD definisce un disordine sistemico del metabolismo minerale ed osseo dovuto alla malattia renale cronica che si manifesta in presenza di una sola o una combinazione delle seguenti condizioni: alterazioni dei parametri di laboratorio (calcemia, fosforemia, PTH, vitamina D); anomalie nel turnover, nella mineralizzazione, nel volume, nella crescita lineare o nella resistenza dell’osso; calcificazioni vascolari o dei tessuti molli (2). 

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