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Introduzione

Avendo dimostrato risultati d’efficacia paragonabili alla emodialisi [1–4], la dialisi peritoneale (DP) rappresenta oggigiorno, grazie alla sua versatilità, la più diffusa tecnica dialitica domiciliare.

Ulteriori vantaggi della DP includono una maggiore flessibilità dello stile di vita (possibilità di personalizzazione degli orari di terapia e di viaggiare con relativa semplicità), un più lungo mantenimento della funzione renale residua, una maggiore stabilità emodinamica durante il trattamento, l’assenza di dolore correlato alla veni-puntura e una riduzione dei costi associati alla metodica [5–9].

Nonostante i molteplici benefici, meno del 15% della popolazione dialitica prevalente in Italia [10], così come nella globalità europea [11], risulta in trattamento mediante DP, mentre tale valore si riduce approssimativamente al 12% se si considerano gli Stati Uniti [12]. Percentuali maggiori si rilevano in un limitato numero di realtà come, per esempio, Canada (16%), Cina (20%), Nuova Zelanda (32%) o Hong-Kong (72%) [11].

A differenza dell’emodialisi, la DP non implica l’utilizzo di una membrana sintetica, bensì il peritoneo del paziente agisce come membrana semi-permeabile. L’adeguata sosta in cavità peritoneale di specifiche soluzioni con proprietà osmotiche permette da una parte la diffusione e la convezione di soluti tra il liquido peritoneale e il microcircolo, dall’altra il richiamo di liquidi dai capillari alla cavità peritoneale, attraverso un gradiente osmotico e/o oncotico (ultrafiltrazione). La prescrizione dialitica è costituita nella maggior parte dei casi da 2-4 scambi peritoneali con un volume di soluzione dialitica compresa fra 1,5 e 2,5 litri e da una sosta che varia solitamente da 1 fino a 12 ore a seconda delle necessità individuali e della metodica impiegata (DP continua ambulatoriale e/o automatizzata).

L’efficienza della DP verte sulla necessità di infondere e drenare più volte al giorno il dialisato dalla cavità peritoneale. Pertanto, in assenza di un accesso peritoneale sicuro e ben funzionante la metodica è destinata all’insuccesso.

Le complicanze correlate al catetere si possono suddividere per semplicità in meccaniche e infettive. Le complicanze meccaniche sono costituite dal leakage peri-catetere, il dislocamento, l’ostruzione (intra-peri o extra-luminale) e il dolore, mentre quelle infettive consistono nell’infezione dell’emergenza, del tunnel sottocutaneo e dalla peritonite correlata al catetere [13–16]. Di grande rilevanza è il dato che circa il 20-30% delle cause di fallimento della metodica peritoneale sono da attribuirsi a complicanze correlate all’accesso [17–20].

L’avvento della DP nella pratica clinica fu il risultato del susseguirsi di rapidi avanzamenti tecnici fra gli anni ’30 e ’70 dello scorso secolo [21–30].

Durante le prime esperienze con i “lavaggi/irrigazioni peritoneali” per il trattamento del danno renale acuto le maggiori difficoltà correlate alla metodica furono riscontrate nella gestione dell’accesso peritoneale. In particolare, le diverse problematiche descritte consistevano nell’elevata pressione sui visceri, la continua suzione di aria contaminata, l’otturazione dei fori laterali, il leakage peri-catetere e la difficoltà di fissaggio del dispositivo [30].

Tutte queste criticità dovevano essere risolte, affinché la dialisi peritoneale potesse essere utilizzata come tecnica dialitica per il trattamento della insufficienza renale cronica [29–34].

Il catetere ideale dovrebbe essere semplice da posizionare, ma durevole, comodo e pratico, arrecando, allo stesso tempo, il minor danno estetico possibile; dovrebbe, inoltre, permettere un rapido flusso bidirezionale di carico e scarico senza incorrere in complicanze meccaniche o infettive.

In seguito a una serie di sperimentazioni e sviluppi tecnologici, nel 1968 H. Tenckhoff and H. Schechter dell’università di Washington descrissero la loro esperienza con l’utilizzo di un nuovo catetere [35] sviluppato dal prototipo ideato da RA Palmer all’ospedale di Vancouver [36]. Il catetere di Tenckhoff permise di risolvere efficacemente le diverse criticità sperimentate con i modelli precedenti. Infatti, il dispositivo, realizzato in silicone, si rivelò dotato di minore azione irritante rispetto al polivinile e a tutti gli altri materiali già utilizzati, relativamente atraumatico per i tessuti circostanti, morbido, flessibile e privo di plasticizzanti tossici. Il catetere presentava una lunghezza complessiva compresa fra i 40-50 cm ed era dotato di un diametro esterno di 5 mm (pari a circa il doppio del lume interno).  Il dispositivo, munito di 2 cuffie in Dacron di 1 cm poste a una distanza di 5 cm, era strutturato in un segmento intraperitoneale, un segmento transparietale o intramurale, un segmento sottocutaneo e un segmento esterno o extra-addominale. Il segmento intraperitoneale a conformazione diritta era caratterizzato da una lunghezza compresa fra 15-20 cm e presentava nella sua porzione distale numerosi fori (> 25) di diametro pari a 0,5 mm [35].

Nelle successive decadi diversi cateteri peritoneali sono stati sviluppati nel tentativo di migliorarne ulteriormente la sicurezza e funzionalità. Tuttavia, gli studi che hanno tentato di confrontare le diverse tipologie hanno per lo più condotto a risultati incerti. Sicuramente, in tale contesto appare complesso controllare importanti potenziali fattori confondenti, quali, in primis, l’esperienza dell’operatore che posiziona il dispositivo, così come la tecnica di impianto. Vi è necessità, tuttavia, di sottolineare che tutti gli studi di confronto effettuati hanno agito secondo il principio “one fits all”, così distante dal concetto moderno di medicina “ad personam”.

Dunque, sebbene nessun particolare dispositivo abbia dimostrato globalmente una conclamata superiorità rispetto al catetere di Tenckhoff, le diverse varianti esistenti conferiscono la possibilità di una scelta personalizzata del design a seconda delle specifiche caratteristiche del paziente.

Questa revisione narrativa si prefigge lo scopo di considerare le differenti tipologie di catetere peritoneale analizzando le diverse implicazioni cliniche che possono essere prese in considerazione durante la pianificazione dell’accesso dal posizionamento al suo mantenimento.

Struttura del catetere peritoneale

Dal punto di vista strutturale, il catetere peritoneale può essere suddiviso in due parti principali: intra-peritoneale ed extra-peritoneale (Figura 1). Quest’ultima porzione può essere suddivisa a sua volta in 3 parti distinte: il segmento tra le cuffie, il segmento compreso tra la cuffia superficiale e l’emergenza cutanea e il segmento extra-addominale che si estende dall’emergenza cutanea fino all’estremo prossimale (punto di raccordo con il set di trasferimento) [37].

Le diverse varianti del catetere peritoneale possono interessare la porzione intra-peritoneale e/o quella extra-peritoneale. Le modifiche della parte intraperitoneale possono essere attinenti alla particolare morfologia, alla presenza o meno di accessori specifici, o alla sua lunghezza (Figura 2). Allo stesso modo, il segmento extra-peritoneale può variare per morfologia, numero delle cuffie e lunghezza (Figura 3).

Varianti della porzione intra-peritoneale

Morfologia

Punta diritta e a spirale

Come già citato, nel 1964 RA Palmer (St. Paul Hospital, Vancouver) descriveva per la prima volta sulla rivista Lancet l’utilizzo di un innovativo catetere peritoneale in silicone di 84 cm dotato di una punta a spirale (“coiled”) con multipli fori nella porzione distale [36]. Questo catetere oltre a divenire il prototipo del catetere di Tenckhoff, rappresentò la prima versione con punta “coiled”.

Questa particolare conformazione aiuterebbe a separare il peritoneo viscerale da quello parietale, a diminuire la possibilità di ostruzione dei fori laterali e a determinare un getto infusionale più moderato, così come un drenaggio più efficace (Figura 4).

Pertanto, i risultati attesi comprendevano un miglioramento del flusso bidirezionale, del fastidio correlato all’infusione del dialisato e la riduzione dell’incidenza di incarceramento omentale o di migrazione della punta.

Tuttavia, nella pratica clinica non è mai stato dimostrato un chiaro vantaggio relativo al fastidio infusionale [38]. Allo stesso tempo i risultati di confronto fra punta diritta e spirale relativi alla incidenza di dislocazione, di malfunzionamento necessitante riposizionamento chirurgico e sopravvivenza del dispositivo hanno condotto per lo più a risultati contrastanti e incerti.

A tal proposito è necessario sottolineare che negli studi a disposizione esiste spesso un campione ridotto, una considerevole eterogeneità, e una significativa difficoltà a controllare contemporaneamente diverse variabili, quali in primis la tecnica chirurgica, l’esperienza dell’operatore e le caratteristiche del catetere (e.g. numero delle cuffie, design della porzione sottocutanea…).

Sebbene con tutte le limitazioni sopra riportate che conducono a definire le evidenze disponibili come limitate e di ridotta qualità, l’analisi dei dati disponibili provenienti da trial clinici randomizzati (TCR) e recenti lavori di meta-analisi sembra suggerire un vantaggio per la conformazione a punta diritta in termini di minor rischio di dislocazione così come di maggiore sopravvivenza del dispositivo [39–43].

In particolare, lo studio clinico condotto da Xie et al. [39], che ha randomizzato 40 soggetti per gruppo, osservava nel braccio a punta a spirale sia una maggiore probabilità di migrazione della punta con malfunzionamento (45% vs 22,5%, HR: 1,96, 95% CI: [0,88 ; 4,37]) dovuta prevalentemente a episodi non precoci (≥ 8 settimane dal posizionamento del dispositivo), sia una maggiore incidenza di dislocazioni necessitanti la rimozione del dispositivo (12,5% vs 0%; HR 61.6, 95% CI: [0,05 ; > 10]). È da sottolineare che in questo trial tutti gli accessi peritoneali sono stati posizionati dagli stessi operatori mediante tecnica chirurgica open e che i cateteri utilizzati presentavano il medesimo design della porzione extra-peritoneale (swan-neck a doppia cuffia). Nello stesso lavoro gli autori eseguono una meta-analisi comprendente 8 TCR con outcome ugualmente definiti [39]. Una volta escluso l’unico trial che aveva impiegato una tecnica di posizionamento percutanea invece che chirurgica open riportando risultati fortemente discostanti dagli altri lavori (necessità di rimozione del catetere per malfunzionamento superiore al 60% nel gruppo a punta diritta) [44], si confermava il maggior rischio di dislocazione con malfunzionamento (analisi di 4 studi; RR: 2.08; 95% CI: [1,30 ; 3,33]) che di rimozione del catetere (analisi di 5 studi; RR: 1.77; 95% CI: [1,04 ; 3]). Un vantaggio in termini di sopravvivenza del catetere a 1 e 2 anni (1 anno: RD: -0.09, 95% CI: [0,16 ; -0,02]; 2 anni: RD -0.22, 95% CI: [-0,35 ; -0,08]) veniva confermato da un successivo lavoro di meta-analisi svolto da Hagen e colleghi [40] che a sua volta includeva 12 RCT con cateteri posizionati solo per via chirurgica open, dopo l’esclusione del sopracitato studio di Nielsen et al. Successivamente, da Chow et al. [38] veniva condotto un TRC caratterizzato da una maggiore dimensione campionaria. In particolare, venivano arruolati 153 pazienti nel braccio a punta diritta, mentre 155 individui nel braccio a spirale in cui venivano posizionati solo cateteri di Tenckhoff a doppia cuffia mediante metodica chirurgica open. La percentuale di eventi di disfunzione registrata era significativamente maggiore nel gruppo con punta a spirale (5,8% vs 0,7%) con un hazard ratio relativo all’outcome primario (disfunzione del catetere/drenaggio del dialisato > 45 minuti) in netto favore per il catetere a punta diritta (HR: 8,69, 95% CI: [1,10 ; 68,6]). 

Nel recente lavoro di meta-analisi di Zou e colleghi [42] con la finalità di controllare le diverse caratteristiche dei cateteri confrontati, sono state eseguite delle sotto-analisi dei TCR includendo prima soltanto cateteri a doppia cuffia e, successivamente, solo cateteri a doppia cuffia tipo swan-neck. In entrambi i casi veniva osservata una maggior probabilità di dislocazione nel braccio dei dispositivi con la punta a spirale (analisi di 4 studi doppia cuffia: RR: 1.92, 95% CI: [1,13 ; 3,28]; analisi di 3 studi doppia cuffia swan-neck: RR: 2,00, 95% CI: [1,17 ; 3,42]). Un ulteriore interessante sotto-analisi eseguita in questo lavoro è rappresentata dalla valutazione del dato aggregato degli studi pubblicati dopo il 2010 con l’intento di avvicinarsi a valutare gli esiti in un contesto sicuramente più simile alla pratica clinica odierna. Anche in questo caso la configurazione terminale a spirale presentava uno svantaggio in termini di incidenza di dislocazione (analisi di 4 studi; 15% vs 8,1%; RR: 1.97, 95% CI: [1,22 ; 3,2], p = 0.006). Infine, un ultimo lavoro di meta-analisi di Zhao et al. [43], che ha incluso 17 TCR per un totale di 1578 pazienti, eseguiva un confronto suddividendo i dispositivi in 4 gruppi (Tenckhoff a punta diritta / Tenckhoff a punta a spirale / swan neck a punta diritta / swan neck a punta a spirale). I risultati mostravano ancora una volta che la configurazione a punta diritta, sia con porzione sottocutanea tipo Tenckhoff che swan neck, possedeva un vantaggio in termini di complicanze meccaniche (dislocazione della punta, disfunzione del catetere, dislocazione associata a disfunzione del catetere), rimozione del catetere e sopravvivenza dello stesso. 

L’esperienza personale potrebbe ricondurre queste osservazioni alla minore possibilità di indirizzare con precisione la posizione della punta del catetere mediante l’utilizzo del mandrino metallico durante le procedure di posizionamento con tecnica semi-chirurgica, chirurgica mini-laparotomica, o percutanea. In particolare, alla retrazione dello stiletto, la memoria elastica della punta rigenera l’aspetto a spirale della punta, modificando, però, inevitabilmente la sua posizione originale. Tale evenienza non accade con il dispositivo a punta diritta. Inoltre, i fori di drenaggio della punta a spirale sono raggruppati lungo un diametro più ridotto, di circa 5 cm, in confronto ai 7-15 cm di estensione del terminale diritto. Questa caratteristica richiederebbe, pertanto, una più attenta scelta del sito di incisione chirurgica e delle dimensioni del dispositivo per ottenere un flusso di drenaggio efficiente. Infine, è plausibile che, una volta dislocato, il catetere con punta a spirale possieda maggiore difficoltà a ritornare in sede spontaneamente o mediante tecniche conservative.

Varianti

Nel 1993 Ash e collaboratori della Purdue University (Indiana) nel tentativo di diminuire l’incidenza di complicanze meccaniche, realizzano l’“Ash Advantage Catheter” con una porzione terminale a forma di T costituita da barre longitudinali [45]. Tale configurazione avrebbe dovuto separare maggiormente il peritoneo parietale da quello viscerale, allontanare le anse intestinali, determinare un ottimo fissaggio della cuffia profonda e diminuire la possibilità di ostruzione dei fori. I risultati attesi includevano la riduzione dell’incidenza di incarceramento omentale, della dislocazione/ostruzione dei fori terminali e, di conseguenza, l’ottimizzazione del flusso bidirezionale. I limitati dati a disposizione non hanno mai mostrato vantaggi rispetto al catetere di Tenckhoff a fronte di una maggiore complessità di posizionamento e rimozione. Pertanto, fu presto abbandonato e non più commercializzato.

Accessori

Aggiunta di dischi 

A fine degli anni ’70 Oreopoulos e i suoi collaboratori al Toronto Western General Hospital ipotizzano che l’aggiunta di dischi in silicone a livello della porzione intraperitoneale del catetere, aiutando a mantenere la porzione terminale del catetere a livello della piccola pelvi, possa prevenire l’insorgenza di leakage e dislocazione del catetere. Pertanto, in collaborazione con l’Accurate Surgical Instrument Company (Toronto, Ontario, Canada), dopo una serie di modifiche, idearono i cateteri Toronto Western Hospital Tipo 1 (presenza di 2 dischi) e tipo 2 (aggiunta di 2 dischi e 1 sfera) con una lunghezza della porzione intraperitoneale pari a 13,2 cm per limitare il fastidio addominale e rettale [46]. Sebbene risultati più soddisfacenti si osservarono con l’utilizzo del tipo 2, episodi di leakage e dislocazione rimanevano comuni e i risultati globali non si dimostrarono migliori di quelli ottenuti con il catetere di Tenckhoff, a fronte però di una maggiore complessità di posizionamento e rimozione. Pertanto, anche questi modelli caddero presto in disuso.

Aggiunta di un peso

Nel 1995 Di Paolo all’ospedale di Siena, riprendendo un’idea originale di Ferris e Odel [47], presume che l’aggiunta di un peso alla porzione finale di silicone fosse in grado di mantenere il segmento terminale del catetere nella zona più bassa della piccola pelvi ed esercitare, allo stesso tempo, una modica trazione all’interno della cavità addominale, controbilanciando le forze di trazione verso l’esterno (Figura 5) [48]. Si ipotizza di ridurre così il rischio di dislocazione dell’estremità e di estrusione della cuffia. Il catetere “autolocante” venne, dunque, concepito con una porzione intraperitoneale di 15-16 cm a cui a livello della porzione terminale era stato inserito un rivestimento di forma cilindroide in tungsteno (materiale inerte e biocompatibile) con un peso pari a 12 g [49].

Sebbene l’utilizzo di questo catetere non si sia largamente diffuso, i primi studi osservazionali suggerivano come il dispositivo potesse diminuire il rischio di dislocazione, di incidenza di estrusione della cuffia, di infezione del tunnel e conferire una maggiore sopravvivenza del dispositivo [50–52].

Il primo TCR di confronto fra cateteri autolocanti e non autolocanti veniva condotto da Stegmayr et al. [53]. Mediante tecnica chirurgica open veniva posizionato un catetere di Tenckhoff a doppia cuffia in 32 pazienti, mentre il braccio di confronto era costituito da 29 pazienti con dispositivo autolocante. Nonostante l’esiguità del campione, le ostruzioni del catetere necessitanti un reintervento chirurgico osservate nel braccio autolocante si rivelavano nettamente inferiori a quelle registrate nel gruppo non autolocante (7/32 [22] vs 0/29 [0%]) determinanti inevitabilmente una minore sopravvivenza del dispositivo. Inoltre, in sette casi di disfunzione del catetere di Tenckhoff, quest’ultimo veniva sostituito con successo con un catetere Di Paolo.

Utilizzando cateteri a cuffia singola, Sanchez-Canel et al. [54] in un successivo TCR, che includeva 38 pazienti nel gruppo catetere di Tenckhoff e 40 individui nel braccio catetere Di Paolo, confermava la superiorità del dispositivo autolocante in termini di disfunzione (Di Paolo 30% vs Tenckhoff 66%), sebbene sia da notare l’inusuale elevata incidenza di malfunzionamento riportata nel gruppo non autolocante.

In un successivo studio inglese [55], tramite un’analisi retrospettiva veniva osservato che in una popolazione ad alto rischio di non funzionamento primario del catetere peritoneale (n = 44; 40% di pazienti con pregresso intervento addominale e 68% con pregresso fallimento di almeno un accesso peritoneale) il dispositivo autolocante presentava una minore incidenza di fallimenti e una superiore sopravvivenza quando confrontato con popolazioni meno complesse in cui cateteri di Tenckhoff dotati di punta a spirale venivano posizionati mediante tecnica chirurgica open o percutanea (chirurgica 75 pazienti e percutanea 143; percentuale di fallimento primario pari a 9%, 27% e 18%, rispettivamente).

Un recente lavoro di meta-analisi condotto da Esagian et al. comprendente un totale di sei studi (due TRC e 4 studi osservazionali) ha confermato che i dati complessivi suggeriscono una minore incidenza di dislocazione della punta, malfunzionamento e necessità di rimozione del catetere nei dispositivi autolocanti in confronto a dispositivi non autolocanti [41].

Tuttavia, il catetere Di Paolo durante il posizionamento necessita di una più ampia incisione del peritoneo in quanto il diametro del cilindro terminale supera le dimensioni del catetere di Tenckhoff di circa 5 mm. Inoltre, l’indirizzamento della punta attraverso il mandrino metallico è reso meno agevole dal peso terminale, che se appoggiato sul pavimento pelvico può generare fastidio in condizioni di addome vuoto. È anche necessario ricordare che la presenza di questo accessorio richiede introduttori specifici se posizionato mediante tecnica percutanea, semi-chirurgica (trocar) o laparoscopica. In aggiunta, la revisione videolaparoscopica del catetere autolocante è tecnicamente più complessa e possiede una maggiore probabilità di insuccesso in caso di intrappolamento omentale. Infine, sebbene aneddoticamente, è stata descritta una possibile reazione omentale a livello della porzione terminale del dispositivo in grado di rendere più complessa la procedura di rimozione [56].

Nonostante queste osservazioni, sulla base delle evidenze a disposizione, seppur limitate e di ridotta qualità, è possibile ipotizzare per il catetere autolocante un vantaggio in termini di dislocazione e migliori prestazioni funzionali, perlomeno nei pazienti ad alto rischio di malfunzionamento, come ad esempio anziani con problematiche d’alvo, soggetti con pregressi interventi addominali o che effettuano routinariamente gli scambi in posizione clinostatica (e.g. dialisi peritoneale automatizzata o allettamento), così come nei pazienti affetti da malattia policistica con reni di volume considerevole e coloro che hanno sperimentato in precedenza problematiche di drenaggio.

Lunghezza

A metà degli anni ’80 presso l’ospedale di Vicenza, Chiaramonte e collaboratori ipotizzano che la riduzione della lunghezza della porzione intraperitoneale del catetere potesse diminuirne il rischio di complicanze meccaniche [57]. Sulla base di tale ipotesi, ideano un dispositivo con una lunghezza della porzione intraperitoneale pari a 8 cm a differenza dei 15-20 cm del catetere di Tenckhoff. Il segmento intraperitoneale più corto, essendo caratterizzato da una elasticità relativa e una capacità di flessione minori, dovrebbe determinare una inferiore possibilità di migrazione o nel caso di dislocazione determinare problematiche di flusso bidirezionale meno marcate. Il dispositivo è stato prodotto in due varianti che si differenziano per una differente distanza della cuffia profonda da quella superficiale (5 cm o 13 cm) [58, 59]. Il modello che possiede un segmento inter-cuffia di maggiori dimensioni permette di confezionare l’emergenza cutanea nella regione sovra-addominale (vedi più avanti) nei pazienti con rischio infettivo aumentato (e.g. obesi, incontinenti o portatori di stomie).

L’accesso alla cavità peritoneale avviene, di conseguenza, mediante un’incisione para-rettale a una distanza di circa 5 cm dalla sinfisi pubica. La diminuzione della lunghezza della porzione intraperitoneale (segmento cuffia profonda-punta) associata all’impianto caudale del dispositivo dovrebbe evitare, allo stesso tempo, sia la dislocazione dell’estremità del catetere che la possibilità di incarceramento omentale. L’utilizzo del catetere di Vicenza non si è mai ampiamente diffuso; tuttavia, gli studi osservazionali dimostrano una pervietà a 12 mesi vicina al 90%, un rischio di dislocazione inferiore al 4% e una bassa incidenza di infezione dell’emergenza e peritoniti (0,75% e 2,2%, rispettivamente) durante i trenta giorni successivi al posizionamento [58]. Dal punto di vista tecnico, l’incisione in prossimità della sinfisi pubica espone da una parte a un maggior rischio intra-procedurale di lesione vescicale, che può essere minimizzato confermando lo stato di replezione dell’organo mediante esame ecografico preoperatorio, dall’altra accorcia la distanza anatomica fra il catetere e il cavo di Douglas, aumentando allo stesso tempo la distanza fra il dispositivo e l’omento.

Pertanto, ipoteticamente, questo tipo di catetere, potrebbe rivelarsi particolarmente utile per ragioni estetiche o nei pazienti con condizioni anatomiche (e.g. pregressi interventi e cateterismi a livello della regione sovra-addominale, pazienti portatori di reni policistici di dimensioni considerevoli) che determinano un maggior rischio di dislocazione e/o di non funzionamento primario del catetere. Tuttavia, a conferma servirebbero dati di confronto attualmente non a disposizione.

Varianti della porzione extra-peritoneale

Morfologia

Diritta e a “collo di cigno”

Nel 1985 Twardowski e i suoi collaboratori all’università del Missouri (Columbia, Missouri) in un’analisi retrospettiva rilevano che i cateteri dotati di tunnel interno ed esterno diretto verso il basso mostrano un minor numero di complicanze infettive, sebbene rivelassero un numero più elevato di episodi di estrusione della cuffia [60]. A partire da questa osservazione ipotizzano che la presenza di una curvatura pre-formata in corrispondenza del segmento fra le due cuffie (“swan neck catheter”) dovrebbe essere in grado di mantenere l’estremità interna e l’emergenza cutanea dirette verso il basso, eliminando così la memoria elastica del silicone (Figura 6) [61]. Gli effetti teorizzati comprendevano la riduzione dell’incidenza di estrusione della cuffia superficiale, di dislocamento dell’estremità, così come una diminuzione del rischio di infezioni correlate al catetere [62]. Tuttavia, i risultati ottenuti con l’utilizzo del dispositivo “swan-neck” sono controversi e le recenti meta-analisi non hanno rilevato nessun chiaro vantaggio in confronto al catetere sprovvisto di curvatura pre-impostata [40, 41, 43].

D’altra parte, la presenza di tale curva non solo limita, seppur modestamente, la libertà di movimento durante il posizionamento della punta mediante lo stiletto metallico, ma non permette né l’utilizzo di strumenti ad accesso intraluminale (e.g. fili guida o spazzole) in caso di problematiche di tipo meccanico (e.g. occlusione dei fori o dislocazione della punta), né la possibilità di personalizzare l’estensione e la direzione del tunnel sottocutaneo (condizione scomoda in caso di marsupializzazione), così come la posizione dell’emergenza cutanea. In aggiunta, questa configurazione aumenta la difficoltà di disostruzione del dispositivo durante eventuale revisione videolaparoscopica. Infine, a seconda della lateralità prescelta per l’emergenza cutanea, necessita di due determinati modelli: uno ad approccio destro e un secondo per l’approccio sinistro.

Numero di cuffie

Cuffia unica o duplice

A metà degli anni Sessanta Hall e collaboratori presso l’istituto di ricerca del Southwest (San Antonio, Texas) iniziano a ricercare il materiale più idoneo da aggiungere al silastic al fine di ancorare saldamente il catetere ai tessuti circostanti. Dopo 10 anni di ricerca, nel 1975 i ricercatori stabiliscono che il dacron sembra essere il candidato più funzionale per questo scopo, in quanto è in grado di fissare il catetere innescando con i tessuti biologici circostanti un rapido processo di fibrosi [63].

È stato teorizzato, inoltre, che la cuffia in dacron potesse rappresentare una barriera per la propagazione dei microrganismi lungo il tunnel in caso di infezione dell’emergenza. Pertanto, l’utilizzo di due cuffie, una “profonda” da posizionare intramuscolare o in corrispondenza delle fasce addominali, e una “superficiale” da localizzare a livello del sottocute, avrebbero dovuto ridurre l’incidenza di leakage, dislocazione e infezioni correlate al catetere. I risultati di confronto fra i cateteri a unica cuffia (profonda) e dispositivi a cuffia duplice (profonda e superficiale) sono stati sintetizzati da recenti lavori di meta-analisi che non hanno evidenziato un chiaro vantaggio nell’utilizzo dei cateteri con doppia cuffia [40, 41]. Bisogna sottolineare, tuttavia, che gli studi disponibili sono prevalentemente datati e costituiti da casistiche poco numerose. L’esperienza personale da una parte suggerirebbe che la cuffia superficiale, limitando il twisting del catetere, sia in grado di ridurre la frizione del dispositivo lungo il tunnel, che a sua volta può essere causa di lesioni, infiammazione e predisposizione all’estrusione; dall’altra sembra mostrare che quando la cuffia viene raggiunta e colonizzata dai microrganismi può determinare una condizione di resistenza alla terapia antibiotica che richiede frequentemente una revisione chirurgica dell’accesso [64, 65]. Per questo motivo, appare ragionevole confezionare un tunnel di dimensioni considerevoli distanziando adeguatamente (≥ 4 cm) la cuffia superficiale dall’emergenza cutanea [66].

Lunghezza

Il catetere pre-sternale

L’idea di utilizzare un catetere peritoneale la cui emergenza cutanea fosse localizzata a livello toracico si basa sulla convinzione che tale dispositivo potesse minimizzare l’incidenza delle infezioni correlate al catetere nei pazienti ad alto rischio [67]. In effetti, il torace si presenta come una struttura solida dotata di un minimo movimento di parete e uno strato adiposo ridotto rispetto all’addome, soprattutto nei pazienti con elevato indice di massa corporea. Inoltre, l’esperienza clinica suggerisce che le ferite toraciche guariscono più rapidamente ed efficacemente se poste a confronto con quelle addominali. Il catetere si compone di due elementi. La porzione inferiore è rappresentata da un catetere mono-cuffia (classicamente con punta a spirale e di lunghezza compresa fra i 50-65 cm) a cui deve essere collegato mediante un adattatore in titano un secondo segmento costituito da un catetere retto a doppia cuffia tipo Tenckhoff o swan-neck di estensione a sua volta compresa fra 50-65 cm personalizzabile mediante taglio del dispositivo a seconda delle dimensioni del paziente (Figura 7). La tecnica di posizionamento prevede una incisione cutanea a livello addominale e una a livello toracico [68].

Twardoswki già nel 1992 proponeva questa variante per i pazienti affetti da obesità, incontinenza fecale, portatori di stomie o che preferissero lavarsi routinariamente mediante immersione in vasca da bagno [69]. I risultati riportati in studi osservazionali più recenti con l’utilizzo del catetere presternale in pazienti obesi, portatori di stomie o con incontinenza fecale hanno dimostrato un tasso di infezioni dell’emergenza e di peritoniti non superiori al catetere peritoneale con emergenza addominale standard [70, 71]. Tale esito può essere ritenuto soddisfacente considerando che è stato ottenuto in popolazioni ad alto rischio. Tuttavia, è da segnalare che è stata rilevata una percentuale maggiore di peritoniti recidivanti così come un numero superiore di peritoniti refrattarie alla terapia medica che hanno condotto alla rimozione del catetere. Inoltre, significativi erano gli episodi di ostruzione del flusso osservati nella casistica. Pertanto, sebbene questa tecnica di posizionamento sembri poter ridurre il tasso di complicanze infettive in popolazioni predisposte, il catetere presternale presenta un rischio aumentato di perdita dell’accesso in caso di evento infettivo così come una maggiore incidenza di malfunzionamento per causa meccanica. Inoltre, la maggiore complessità di posizionamento richiede un’équipe con considerevole esperienza nella chirurgia dell’accesso peritoneale. Pertanto, nei pazienti ad alto rischio di infezioni correlate al catetere, la nostra preferenza verte, laddove possibile, sulla creazione di un’emergenza cutanea in regione sovra-addominale con dispositivi a pezzo unico [71].

Il catetere sovra-addominale

Per i pazienti ad alto rischio di contaminazione del catetere (nei casi di obesità, incontinenza fecale o presenza di stomie) un’alternativa al dispositivo presternale è rappresentata dalla creazione dell’emergenza a livello sovra-addominale [70–72]. La strategia presuppone sia l’utilizzo di kit per cateteri presternali sia l’impiego di dispositivi a pezzo unico dotati di un segmento inter-cuffia di lunghezza maggiore o di cateteri standard con porzione extra-peritoneale non pre-curvata. Tutte queste possibilità permettono di localizzare l’exit-site appena al di sotto dell’arcata costale, sebbene le ultime due rappresentano le opzioni più allettanti in quanto, a differenza del kit per cateteri a emergenza toracica, non necessitano di estensioni e connettori. Di conseguenza, non prevedono alcuna porzione estesa sottocutanea, eliminando così la complessità tecnica e la possibilità di disconnessione [73]. Inoltre, non solo non si rende più necessario l’utilizzo di uno specchio per maneggiare il dispositivo, ma solitamente risulta anche esteticamente meno invadente. Quindi, il catetere peritoneale con localizzazione dell’emergenza cutanea a livello sovra-addominale sembra essere in grado di limitare le complicanze infettive correlate alla metodica dialitica in popolazioni ad alto rischio determinando allo stesso tempo un posizionamento meno complesso, una maggiore facilità di utilizzo e un minor impatto estetico. Tuttavia, i dati a disposizione sono ancora limitati e ulteriori studi sono necessari.

Conclusione

In sintesi, non esistono evidenze di alta qualità che dimostrino che in assoluto una particolare tipologia di catetere sia superiore agli altri, il cui successo sembra dipendere anche in gran parte dall’esperienza dell’operatore, dalla padronanza della tecnica di posizionamento e dalle specifiche cure di mantenimento utilizzate, nonché dalla scelta della metodica sostitutiva più adeguata al determinato paziente.

Tuttavia, i dati a disposizione sembrano deporre a favore dell’utilizzo preferenziale di cateteri in silicone con cuffie in dacron. Inoltre, la conformazione diritta della porzione intraperitoneale del catetere potrebbe concorrere a ottenere una minore incidenza di disfunzione, e di conseguenza una superiore sopravvivenza del dispositivo. Allo stesso modo, sebbene i dati a disposizione siano alquanto preliminari, l’aggiunta di un peso terminale alla conformazione diritta o l’utilizzo del catetere di Vicenza potrebbe essere in grado di ridurre l’incidenza di migrazione della punta conferendo una maggiore sopravvivenza dell’accesso, in particolare tra i soggetti ad alto rischio di non funzionamento primario dell’accesso. Tuttavia, il profilo del paziente che potrebbe beneficiare maggiormente di questo tipo di cateteri non è ancora stato indagato a sufficienza. I pazienti che possiedono, invece, un elevato rischio per complicanze infettive correlate all’accesso peritoneale (obesità, incontinenza fecale o presenza di stomie) potrebbero trarre vantaggio della creazione di un’emergenza cutanea a livello sovra-addominale o toracico (Figura 8).

Nella nostra personale esperienza utilizziamo prevalentemente un catetere in silicone 15 Fr a due cuffie in Dacron (larghezza 1 cm) con estremità diritta. Alla luce delle dimensioni medie dei pazienti prevalenti, la lunghezza del dispositivo più utilizzata è pari a 42 cm con distanza cuffia profonda-punta pari a 15 cm e una distanza cuffia profonda-cuffia superficiale di 5 cm [74].

Questa tipologia di catetere, infatti, presenta diversi vantaggi, tra cui la facilità di posizionamento della punta mediante l’utilizzo del mandrino metallico, la possibilità di personalizzare la lunghezza e la direzione del tunnel, così come la posizione del sito dell’emergenza cutanea. Inoltre, questo tipo di catetere può essere posizionato mediante qualsiasi tecnica ed è disponibile in diverse lunghezze (Figura 8).

Tuttavia, nuovi sviluppi tecnologici finalizzati all’aumento della sicurezza ed efficienza del dispositivo sono sicuramente auspicabili e necessari nel prossimo futuro per migliorare ulteriormente gli outcome clinici associati all’accesso per dialisi peritoneale che rappresenta uno degli elementi principali alla base dell’efficienza della metodica così come della sua sicurezza.

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