Omentopexy in Peritoneal Catheter Malfunction

Abstract

Among the various problems associated with peritoneal dialysis, besides infectious causes, the risk of catheter malfunction plays a significant role in conditioning the continuation of the method, accounting for up to 15-18% of the total causes of dialysis drop-out. When non-invasive maneuvers, such as the use of laxatives to stimulate intestinal peristalsis or heparin and/or urokinase have no effect, videolaparoscopy is the only method that directly detects the precise causes of peritoneal catheter malfunction. Those found are, with decreasing frequency, the winding of the catheter between the intestinal loops and the omentum (wrapping), the dislocation of the catheter, the combination of wrapping and dislocation, the occlusion of the catheter by a fibrin plug, the adhesions between the intestine and abdominal wall, the occlusion of the catheter by epiploic appendages or adnexal tissue and, occasionally, the presence of a new formation of endoperitoneal tissue enveloping and obstructing the peritoneal catheter. We report the case of a young patient of African ethnicity who, only five days after catheter placement, experienced malfunction. A videolaparoscopy revealed wrapping with invagination of omental tissue inside the catheter. After omental debridement, a proper peritoneal cavity washout with heparin was resumed, and after a couple of weeks, APD was initiated. About a month later, a new malfunction without signs of coprostasis or problems with the abdominal radiogram was observed. However, a subsequent catheterography confirmed the blockage of drainage. This was followed by another catheterography and omentopexy, with definitive solution of the Tenckhoff malfunction.

Keywords: peritoneal dialysis, peritoneal catheter, omentopexy

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Introduzione

La dialisi peritoneale rappresenta un’opzione dialitica in cui l’accesso alla cavità addominale rimane uno dei punti più importanti sia per la sopravvivenza della tecnica [1] che per la dislocazione o l’infezione del catetere, quali principali cause di fallimento della metodica. Un problema collegato all’accesso suddetto è rappresentato sicuramente dal malfunzionamento del catetere che, se si verifica, comporta l’impossibilità di eseguire in maniera adeguata la dialisi peritoneale, condizionando la sopravvivenza tecnica del catetere e spesso anche il proseguimento della metodica dialitica stessa [24]. Il rischio di malfunzionamento del catetere peritoneale è di circa il 15-18% l’anno [5, 6]. Le tecniche di posizionamento che prevedono l’esecuzione di procedure quali l’omentectomia, l’omentopessi [711], la tunnellizzazione nel retto o la fissazione intra-addominale, sembrano presentare una ridotta insorgenza di malfunzionamento [12, 13]. È opinione condivisa che il catetere peritoneale “ideale” dovrebbe quantomeno assicurare un rapido flusso bidirezionale senza comparsa di complicanze (leakage o infezioni) e che non esista in realtà una variante di catetere superiore all’altra, conferendo al nefrologo la scelta decisiva del tipo di catetere; queste caratteristiche sono sempre state tipiche del catetere originale di Tenckhoff e le sue varianti, proposte successivamente nel tentativo di ridurne le comunque possibili complicanze.  

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Double purse-string craft around the inner cuff: a new technique for an immediate start of CAPD

Abstract

Background: In order to minimize the risk of leakage and displacement, international guidelines recommend that catheter insertion should be performed at least 2 weeks before beginning CAPD. However, the optimal duration of the break-in period is not defined yet. 

Methods: From January 2011 to December 2018, 135 PD catheter insertions in 125 patients (90 men and 35 women, mean age 62,02 ± 16,7) were performed in our centre with the double purse-string technique. Seventy-seven straight double-cuffed Tenckhoff catheter were implanted semi-surgically on midline under umbilicus by a trocar and 58 were surgically implanted through rectus muscle. In all patients CAPD was started within 24 hours from catheter placement, without a break-in procedure. We recorded all mechanical and infective catheter-related complications during the 3 first months after initiation of CAPD and the catheter survival rates.

Results: During the first 3 months the overall incidence of peri-catheter leakages, catheter dislocations, peritonitis and exit-site infections was 2,96% (4/135), 1,48% (2/135), 10.3% (14/135) and 2.96% (4/135), respectively. No bleeding events, bowel perforations or hernia formations were reported. The catheter survival censored for deaths, kidney transplant, loss of ultrafiltration and inability was 74,7% at 48 months. There was no difference in the incidence of any mechanical or infectious complications and catheter survival between the semi-surgical and the surgical groups. 

Conclusions: Double purse-string technique allows an immediate start of CAPD both with semi-surgical and surgical catheter implantation. This technique is a safe and feasible approach in all patients who refer to peritoneal dialysis. 

 

Keywords: continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD, peritoneal catheter, break-in time, infective catheter-related complications, double purse-string technique

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Introduzione

Sebbene la dialisi peritoneale ambulatoriale continua (CAPD) possieda diversi benefici rispetto all’emodialisi (HD), quali una maggiore adattabilità agli stili di vita individuali, una più lunga conservazione della diuresi residua [1,2], una maggiore sopravvivenza nei primi anni di terapia [3,4] e un minore costo economico [5,6], in Italia solo il 13% circa dei pazienti incidenti sono trattati mediante dialisi peritoneale (PD), mentre la prevalenza si attesta intorno al 9.5% [7]. I più recenti dati USA riportano un’incidenza e una prevalenza perfino minori, 9.7% e 7%, rispettivamente [8]. Le ragioni di questo sottoutilizzo sono molteplici: la poca dimestichezza ed esperienza con la metodica da parte dei professionisti, l’errata credenza di inferiorità della CAPD in termini di morbilità e mortalità (elevato timore delle complicanze infettive e convinzione della ridotta sopravvivenza del paziente), la percezione dell’inadeguatezza depurativa delle piccole molecole e infine, in termini economici, un minor rimborso per le strutture sanitarie se confrontato con l’emodialisi.  

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Pragmatic study on the role of ultrasounds in the management infectious complications of peritoneal catheter

Abstract

The role of ultrasound (US) is extremely important in the early detection (diagnosis) of peritoneal catheter tunnel infection (TI) in subjects with catheter exit-site infection (ESI), also for the therapeutic follow up of tunnel infection and in particular to evaluate (assess) the prognosis in cases of deep infection. ESI is the major cause of peritonitis because it is associated to bacterial migration and overgrowth which involve deep cuff and then the tunnel. The use of US is now widely recognized, it allows the identification of persistent foci as hypoechoic pericatheter areas and specially to evaluate response to antibiotic therapy.  Between January 2012 and Dicember 2015 eight patients with infectious complication (ESI-PERITONITIS) underwent to US- Color Doppler examination of peritoneal catheter.

This study describes how peritoneal catheter follow up associated to color Doppler can prevent peritonitis ESI correlated, because the use of color Doppler allows to differenziate exudative areas from those areas of intense vascular proliferation, suggesting timing for cuff shaving surgery and external cuff removal, to prevent infectious propagation, potential peritonitis, as well as to save catheter.

Key words: COLOUR DOPPLER ULTRASOUND, EXIT SITE INFECTIONS, ULTRASOUND IN PERITONEAL DIALYSIS

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Introduzione

L’utilizzo degli US è di importanza essenziale per la diagnosi precoce di coinvolgimento del tunnel nei pazienti portatori di catetere peritoneale con infezione dell’Exit Site (ESI), per il follow up terapeutico dell’infezione del tunnel (TI) e soprattutto per valutare la prognosi nei casi di infezione profonda(10). L’infezione dell’Exit Site è tra le principali cause di peritonite, in quanto è frequente l’invasione dei batteri della cuffia profonda per la propagazione attraverso il tunnel sottocutaneo.   L’ecografia del tunnel rappresenta oggi un esame insostituibile per scoprire la sorgente d’infezione nei pazienti con peritonite (1,3,4).  In questo studio i pazienti in dialisi peritoneale, in corso di ESI o di peritonite venivano sottoposti ad una valutazione ecografica del catetere peritoneale dall’emergenza fino alla cuffia profonda(8).  La presenza di eritema e secrezione purulenta intorno all’emergenza fa porre diagnosi clinica di infezione dell’exit site (Fig 1), la presenza di eritema e edema cutaneo lungo il decorso del catetere fa diagnosticare l’infezione del tunnel. L’esame ecografico, in caso di infezione del tunnel consente di scoprire con facilità di esecuzione e con alta sensibilità anche piccole aree di raccolta liquida, lungo tutto il decorso sottocutaneo: l’ES, la regione della cuffia esterna, il tratto intercuffie, fino alla cuffia profonda (Fig 2, Fig 5).  Il controllo ecografico ed eco color Doppler del catetere peritoneale è oggi ampiamente riconosciuto, in corso di ESI e consente di identificare i foci persistenti d’infezione come aree ipoecogene pericatetere e soprattutto permette di verificare la risposta alla terapia antibiotica (5, 6). Infatti in corso di terapia, la persistenza o la non riduzione delle aree ipoecogene depone per una cattiva prognosi, cronicizzazione dell’infezione dell’ES e alto rischio di peritonite (1, 4, 6).
 

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