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La casa editrice Wiley Blackwell ha recentemente pubblicato la seconda edizione del Trattato di Evidence-Based Nephrology; gli editori sono tre Professori esperti nel campo della Evidence-based Medicine. Essi svolgono la loro attività scientifica in tre differenti continenti: Jonathan C. Craig (Università di Flinders, Adelaide, Australia), Donald A. Molony (Università di Houston, Texas, USA) e Giovanni F.M. Strippoli (Università di Bari, Italia, Europa). A quest’ultimo è stata affidata la ristrutturazione dell’opera avvalendosi della collaborazione di 12 esperti che hanno rivisto i 12 capitoli in base alla loro competenza.

Il Trattato di 1376 pagine raccoglie tutte le evidenze scientifiche derivanti da revisioni sistematiche, studi clinici primari di tipo randomizzato e controllato o anche di tipo osservazionale prospettico e retrospettivo, studi caso-controllo e di coorte nel campo della Nefrologia, della Dialisi e del Trapianto di rene. Cinque capitoli del primo volume sono dedicati alla Epidemiologia delle malattie renali, Insufficienza renale acuta e cronica, Malattie primarie e secondarie che coinvolgono i reni con le relative complicanze. Sette capitoli sono dedicati alla Emo-dialisi e Peritoneo-dialisi, Terapia di supporto, Trapianto Renale, Squilibri elettrolitici, Nefrologia Pediatrica e Complicanze della Malattia Renale Cronica.  Particolarmente rilevante e di assoluta novità nel settore della pubblicistica di questo tipo in nefrologia, dialisi e trapianto è il focus su “patient-centered care ed outcomes” e “supportive care”.

I principi di Evidence-Based Nephrology, coltivati ed approfonditi dai tre autori e dai 12 collaboratori in oltre un ventennio, come dimostrano le loro numerose pubblicazioni scientifiche di elevatissimo impatto nel corso della carriera accademica, sono la base fondante del Trattato. Pertanto il lettore può nutrirsi di concetti solidi che servono per la preparazione professionale e per l’espletamento dell’attività clinica, già analizzati, digeriti e sintetizzati da questi esperti editori.

Il libro è diretto tanto ai nefrologi in formazione, quali gli specializzandi di Nefrologia e Medicina Interna, quanto agli specialisti che desiderano praticare la professione rispettando i principi di Evidence-based Medicine. In genere il Trattato è rivolto ai medici che desiderano approfondire il coinvolgimento renale secondario a molte malattie di natura internistica, in particolar modo il diabete e l’ipertensione arteriosa, che sono le principali cause della Malattia Renale Cronica. Questa malattia è oggi la decima causa di morte nel mondo e purtroppo diventerà la quarta entro il 2040.

Nel ringraziare gli autori e, in particolar modo, il mio allievo Professor Strippoli, nefrologo della Società Italiana di Nefrologia, auguro a tutti una buona lettura.

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Il volume, pubblicato dalla casa editrice ETS di Pisa nel dicembre del 2022, è opera di Leonardo Arrighi, storico della medicina che, nonostante la giovane età, ha già pubblicato numerosi studi su riviste italiane e straniere e le monografie Benedetto Schiassi. La scienza medica dialoga con l’assoluto (Edizioni ETS, 2019) e Curzio Massari. Lo scienziato e l’umanista (Edizioni ETS, 2021).

Il volume si apre con la prefazione di Antonio Toniolo, che è stato allievo di Monasterio e successivamente professore di microbiologia in diverse università, a cui segue la Premessa dell’autore.

Seguono dodici capitoli che descrivono in modo dettagliato le varie fasi della vita di Gabriele Monasterio ed il contesto storico in cui questa si è svolta. Particolare importanza è data ai contributi che Monasterio ha fornito alla facoltà di medicina dell’Università di Pisa, dapprima (dal 1932) come assistente volontario nell’Istituto di Patologia medica, poi come Direttore dello stesso (dal 1948) e infine come Direttore dell’Istituto di Clinica Medica (dal 1955 fino alla morte).

Nella monografia sono ampiamente descritti i vari aspetti della personalità di Monasterio, caratterizzata da rigore, onestà, generosità, e spirito di condivisione e di sostegno nei confronti degli allievi, e la sua intensa attività scientifica e clinica. Quest’ultima caratterizzata fin dall’inizio da un continuo interesse per la ricerca e il forte attaccamento all’insegnamento, entrambi finalizzati al miglioramento della cura del malato. Interesse che Monasterio ha portato avanti in numerosi settori delle Medicina Interna quali la cardiologia, epatologia e gastroenterologia, l’ematologia, l’endocrinologia, la medicina nucleare (di cui è stato una figura chiave sia dal punto di vista scientifico che istituzionale) e, soprattutto negli ultimi venti anni della sua vita, la nefrologia.

Gli importanti e fondamentali contributi che Monasterio ha dato alla nascita e allo sviluppo della nefrologia italiana, e non solo, sono descritti in diverse parti della monografia e, in particolare, nel capitolo 8 e nel capitolo 11.

Nel capitolo 8 (Alla guida dell’Istituto di Patologia medica) è riportata une relazione, scritta dallo stesso Monasterio, che descrive le ricerche condotte nel periodo compreso tra la fine del 1948 l’inizio del 1952 con gli allievi Giovanni Gigli, Giulio Muiesan, Sergio Giovannetti e altri, che spaziano dall’esame del sedimento urinario allo studio della clearance dell’urea, del filtrato glomerulare, della funzione tubulare, delle glomerulonefriti, e del ruolo del rene nello scompenso cardiaco e nell’ipertensione arteriosa.

Nel capitolo 11 (Padre della nefrologia italiana) sono descritti da Leonardo Arrighi tutti i contributi di Monasterio e il suo gruppo alla nefrologia in termini di:

– Studi e pubblicazioni scientifiche che comprendono tre filoni: l’innovativo approccio allo studio del diabete renale, sfociato in un articolo pubblicato nel 1964 dall’American Journal of Medicine in collaborazione con i patologi Jean Oliver e Vittorio Marinozzi; la dieta ipoproteica per i pazienti affetti da insufficienza renale cronica, messa a punto con i collaboratori Sergio Giovannetti e Quirino Maggiore e culminata in un articolo pubblicato in The Lancet nel 1964; la monografia Le nefropatie Mediche, scritta in collaborazione con Giovanni Gigli e Sergio Giovannetti, pubblicata da Sansoni nel 1954, che nel corso degli anni raggiunse ben quattro ristampe e fu seguita dalla seconda edizione nel 1970.

– Ruolo nella nascita della Società Italiana di Nefrologia, di cui Monasterio è stato: tra i firmatari dell’atto costitutivo; membro del primo consiglio direttivo; Presidente per due volte, negli anni 1959-1962 e 1964-1968; organizzatore di tre congressi nazionali (nel 1958 e 1962 a Pisa, nel 1964 a Fiuggi); direttore della rivista Minerva Medica dalla fine del 1962 fino alla morte.

– Partecipazione alla nascita della Società Internazionale di Nefrologia con la presenza, assieme a Luigi Migone, al primo congresso tenutosi a Evian dall’1 al 4 settembre 1960; come membro del primo consiglio direttivo e del comitato organizzativo del 2° congresso tenutosi a Praga nel 1963.

Chiude il volume un interessante e ricco apparato iconografico che comprende ben 86 fotografie alle quali si aggiunge la fotografia di apertura di ogni singolo capitolo.

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In questo testo sulle tematiche della Critical Care Nephrology, l’obiettivo del Prof. Ronco e dei suoi coautori vuole essere molto ambizioso, cioè comporre un manuale che possa fornire tutti gli strumenti culturali, nozionistici, teorici e pratici necessari all’inquadramento e al trattamento del paziente con danno renale acuto (Acute Kidney Injury, AKI) in area critica. La sfida è stata importante: da una parte, infatti, la necessità di descrivere e rendere fruibile la complessità del paziente in tale ambito clinico, dall’altra l’esigenza didattica di schematizzazione e memorizzazione sia delle diverse cause di AKI che della complessità delle terapie sostitutive della funzione renale (Renal Replacement Therapies, RRT) che i medici hanno oggi a disposizione.

Nel corso della lettura, si evince, in primo luogo, come la comprensione del presente e le prospettive future passino obbligatoriamente attraverso la conoscenza del passato, e così è l’incipit, essenziale. Si passano poi in rassegna gli aspetti clinici del paziente con AKI in area critica, fornendone un utile inquadramento clinico-laboratoristico-strumentale. La seconda parte è dedicata alle terapie sostitutive della funzione renale: dalle basi chimico-fisiche agli aspetti pratici fino ai grandi quesiti posti dalla più recente letteratura sulle RRT. L’ultima parte è un focus su particolari contesti, essenziali nella pratica clinica quotidiana (sepsi, terapie di supporto multiorgano, RRT pediatrica, nutrizione, gestione dei farmaci durante la RRT), fino al capitolo finale che è dedicato alla gestione del paziente critico affetto da COVID-19.

Alcuni aspetti del manuale di Nefrologia Critica vanno sottolineati con particolare rilevanza: i capitoli dedicati agli aspetti generali della Terapia Intensiva sono scritti con l’aiuto di rianimatori esperti e toccano i punti fondamentali delle insufficienze d’organo, tra cui AKI nei pazienti critici, con una parte dedicata ai più moderni concetti di Multiple Organ Support Therapy (MOST). Inoltre, la sepsi e lo shock settico, che rappresentano oggi le principali cause di AKI nelle Terapie Intensive, vengono trattati in un capitolo specifico, sottolineando le più recenti acquisizioni sulla fisiopatologia, diagnostica e trattamento dell’AKI associata a sepsi (S-AKI). In particolare, la S-AKI è oggi considerata una patologia di carattere infiammatorio in cui il danno a livello renale si verifica non solo per un’ipoperfusione tissutale, come supposto in precedenza, ma anche per meccanismi che sono in natura più tossici ed immunologici con diversi mediatori prodotti direttamente da agenti patogeni (PAMPs come per esempio l’endotossina) o dalle cellule danneggiate (DAMPs come per esempio citochine e chemochine) in grado di raggiungere le cellule residenti a livello renale (glomerulari e tubulari) inducendo un danno diretto con possibile progressione cronica e sviluppo di fibrosi.

Interessante per il nefrologo anche il paragrafo dedicato alle peculiarità ed al management del paziente con malattia renale cronica in Terapia Intensiva, così come gli aspetti delle tecniche di imaging, in particolare dedicate alla valutazione della vascolarizzazione e della funzionalità renale, e il tema della biopsia renale nel paziente critico in alcuni ambiti specifici di AKI.

Per quanto riguarda i capitoli dedicati alla RRT, essi toccano, come detto, i principali argomenti della letteratura internazionale: il timing di inizio e di fine (weaning), gli accessi vascolari, con aspetti tecnici sui siti di inserzione, caratteristiche, performances ed il tema del ricircolo, i diversi tipi di trattamento continui, intermittenti o misti derivati dall’esperienza del nefrologo nel trattamento dialitico del paziente cronico, i basilari concetti fisico-chimici della dialisi, la scelta dei liquidi di sostituzione e delle soluzioni dializzanti.

Considerata la fisiopatologia della S-AKI sopra descritta, negli ultimi anni sono state sviluppate tecniche extarcorporee mirate alla rimozione di mediatori infiammatori (citochine) ed a prodotti batterici come l’endotossina. Tali tecniche sono basate in modo particolare sull’uso di membrane dialitiche con elevate capacità di adsorbimento e sullo sviluppo di specifici devices che possono essere utilizzati in emoperfusione isolata o associata a qualsiasi tipo di RRT: un capitolo specifico analizza proprio lo sviluppo biotecnologico più recente e il potenziale uso clinico di tali sorbenti nei settori sopra citati.

Altri due aspetti che sono magistralmente discussi nel testo Nefrologia Critica, e con impatto nella pratica clinica quotidiana, sono quelli relativi alla nutrizione ed alla gestione della terapia farmacologica (tra cui gli antibiotici in corso di sepsi) nel paziente critico con AKI e necessitante RRT. Inoltre, proprio in considerazione del grande lavoro tecnologico e clinico di sviluppo di monitor e trattamenti specifici svolti dal Prof. Ronco e dal suo gruppo a Vicenza, rimane da sottolineare il capitolo su AKI e RRT in ambito pediatrico.

Un’ulteriore parte del testo è dedicata ad una discussione articolata delle principali Linee Guida sulle tematiche AKI e RRT ed alla gestione della qualità delle stesse: questo argomento ha particolare importanza per il nefrologo che si trova a gestire non solo le indicazioni e le prescrizioni di RRT durante l’ospedalizzazione, ma anche ad impostare dei percorsi di prevenzione primaria (territorio ed ospedale) e secondaria (ospedale) per AKI. Tali aspetti sono anche di estrema attualità e da porre in relazione al lavoro sviluppato dal Gruppo di Progetto AKI e Terapie Extracorporee in Area Critica della Società Italiana di Nefrologia, il cui studio principale e tuttora in corso è mirato a: a) valutare la reale incidenza di AKI intraospedaliera con una nuova metodica di analisi dei dati amministrativi e laboratoristici; b) sviluppare un ambulatorio di follow-up post-AKI per l’identificazione precoce dei pazienti con progressione verso la malattia renale cronica; c) creare una biobanca per biomarker discovery con lo stesso scopo descritto al punto precedente.

Infine, l’ultima parte del volume è dedicata ad un altro tema di grande attualità, cioè la gestione dei pazienti nefropatici durante la pandemia COVID-19, affrontando le cause dirette ed indirette di AKI durante l’infezione da SARS-CoV-2 e la scelta del trattamento dialitico più appropriato proprio alla luce dei particolari aspetti fisiopatologici del danno renale indotti dal virus.

Al termine della lettura del manuale, considerata la completezza degli argomenti trattati con grande competenza, ci si rende conto come gli obiettivi prefissati dagli Autori siano stati pienamente raggiunti, avendo il lettore acquisito il background culturale necessario per la gestione del paziente in area critica con compromissione della funzionalità renale. Nefrologia Critica del Prof. Ronco è un testo che colma l’esigenza di avere un riferimento unitario e completo in un ambito che, fino a questo momento, soffriva di un importante gap tra la realtà teorica e congressuale e quella pratica, così eterogenea da centro a centro. Questo manuale è ideale per specializzandi di Nefrologia, Terapia Intensiva, Medicina d’Urgenza e Medicina Interna, oltre che giovani (e meno giovani) specialisti appassionati o coinvolti nella gestione delle terapie extracorporee in area critica. L’importante presenza, inoltre, di nozioni pratiche correlata da fotografie e figure schematiche dei diversi monitor e trattamenti lo rende anche un testo di riferimento per la formazione del personale infermieristico e tecnico di dialisi in area critica. Nefrologia Critica offre, infine, degli spunti fondamentali per la collaborazione sul paziente critico nefropatico tra nefrologo rianimatore ed altri specialisti, sottolineando una volta ancora il ruolo fondamentale del nefrologo non solo come “semplice prescrittore” delle RRT, ma anche come responsabile di un percorso di prevenzione, follow-up e controllo di qualità su AKI all’interno delle Aziende Ospedaliere Sanitarie ed in rapporto con i medici di Medicina Generale sul territorio.

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“Il Connettivista” è un libro di Claudio Ronco nel quale l’autore si racconta. Detto in questo modo, si può pensare che si tratti di una autobiografia e in qualche modo lo è, seppure il termine autobiografia mi sembri riduttivo e in fondo inadeguato all’opera che voglio descrivere. Dalle 190 pagine uscite dalla penna di Claudio emerge il racconto personalizzato di un’epoca, la descrizione dettagliata e la storia di una persona che racconta di come i desideri, le aspirazioni, le ineffabili speranze di un bambino abbiano trovato realizzazione attraverso l’avventura di una vita vissuta da protagonista.

Il libro non a caso inizia con un capitolo nel quale il richiamo è a Peter Pan, l’emblema della spregiudicata voglia di conquistare la felicità. Il racconto dell’epoca è tramite gli occhi e le sensazioni di un ragazzo proveniente da una buona famiglia della montagna veneta, di tradizione medica, che conquista la notorietà e raggiunge impensabili traguardi nella vita professionale ed umana, senza mai dimenticare le proprie origini.
Potremmo dire che il raggiungimento di tale straordinarietà professionale e umana ha fatto leva sui tratti personali e professionali delle figure grandi e piccole, note o sconosciute, colte o meno, affermate o semplicemente dedite alle loro occupazioni, che Claudio ha incontrato nella sua vita. L’autore, ricordando il suo percorso di vita fin da bambino, nell’adolescenza e poi successivamente negli inizi della vita professionale e nelle sue successive fasi evolutive, mantiene quello sguardo tipico di un bambino aperto di fronte alla realtà e in fondo un po’ ingenuo, come traspare ancora oggi incontrandolo personalmente. Si tratta di un’ingenuità non limitativa ma dettata dal voler mantenere quella spontaneità e quella immediatezza umana che è tipica delle persone di grande spirito. Attraverso il libro, è possibile incontrare, brevemente o in maniera dettagliata, molti personaggi indimenticabili. Per citarne solo due, il titolare di una officina di nome Catterino, legato alla passione per le auto d’epoca da cui Claudio Ronco è affascinato fin dall’infanzia, oppure Fabrizio, detto Cin, che ci fa incontrare un’altra delle grandi sue passioni: il mondo dell’hockey su ghiaccio che ancora oggi trova spazio nelle sue giornate. Un posto particolare occupa la famiglia di Claudio Ronco che potremmo definire una famiglia “allargata” a cui non appartengono solo il padre e la madre, ma anche il medico di famiglia o il parroco. In questi volti vengono messi in risalto lineamenti, profili, episodi di cui l’autore farà tesoro durante la propria vita. Si tratta di pagine in cui, come un pittore tratteggia le proprie sensazioni con qualche pennellata riproducendole in immagini, così l’autore rappresenta piccoli e grandi scorci di vita quotidiana attraverso i quali descrive a tinte personali e umanamente forti le caratteristiche di riferimento che hanno guidato il suo approccio alla professione e che lo hanno condotto a ricercare l’innovazione, migliorare sempre le proprie conoscenze, mantenere una curiosità viva nelle tematiche su cui aveva scelto di investire.

Un ruolo non irrilevante hanno le storie dei pazienti e del metodo scientifico applicato alla medicina, spesso con esiti positivi, talora meno, ma tutte esperienze che descrivono un approccio che alla semiologia classica unisce la passione per la tecnologia e per la medicina interventistica, che hanno sempre affascinato il nostro autore. Un motto si addice a Claudio Ronco: “tutto e subito”.

“Tutto” nell’aspirazione a dare il massimo e “subito” nel desiderio di raggiungere risultati, diagnosi, salute per i propri pazienti, qualità nel proprio lavoro, con la soddisfazione di mantenere interessi ampi e variegati, sulla carta apparentemente inconciliabili ma realizzati nella concretezza quotidiana. L’autore non appare agiografico né autocelebrativo, come si potrebbe forse immaginare da queste mie annotazioni, in quanto in molte parti emerge quasi la casualità di alcuni passaggi della sua vita, le circostanze che di volta in volta si presentavano a guidare le mosse del suo percorso, dalla scelta dell’università, alle prime fasi della carriera medica. Come del resto è successo per tante persone di quel periodo storico, che hanno attraversato fasi incognite e piene di attività assolutamente non correlate con il percorso finale ma certamente arricchenti, non solo in termini di esperienza umana e professionale, ma anche concretamente. Da queste svolte, questi incontri, queste persone, l’autore “prendeva” sempre qualcosa, crescendo nella coscienza di sé stesso, e giungeva ad acquisire competenze ed esperienze che hanno plasmato il suo percorso di vita.

Il libro è, in sintesi, un romanzo da leggere con piacere nella pausa estiva, magari in un momento di relax in qualche bel posto di montagna o di mare. Contiene tratteggiati elementi di metodologia clinica, suggerimenti di approccio alla vita e note di etica medica e professionale che nascono dall’esperienza di uno scienziato che ha vissuto e sta vivendo con intensità la propria vocazione naturale. È un libro che può essere anche di grande aiuto per le nuove generazioni di nefrologi e per tutti i medici che si avvicinano alla professione, spesso tratti in inganno dal pensare di dover apparire, o di dover necessariamente nascondere qualcosa di sé, per raggiungere grandi obiettivi. La libertà con cui Claudio Ronco descrive le proprie incertezze, i propri limiti e qualche debolezza, insieme con le intuizioni e quelle che ha ritenuto essere le chiavi di volta del proprio successo professionale, sono i punti di maggiore ricchezza di questo testo. Attraverso gli occhi dell’autore è possibile anche ripercorrere ed immedesimarsi in passaggi della propria vita e confrontarli con quanto viene descritto, incontrando in questo modo tante persone e tante situazioni interessanti e suggestive. Si tratta dell’esperienza di uno di noi, che ha voluto fare il medico e fare lo scienziato, raggiungendo una notorietà professionale che va dagli Stati Uniti a tutto l’Oriente e che lo ha portato a costruire una scuola nefrologica di livello internazionale a Vicenza. Tutto questo senza trascurare i Bee Gees o i Beatles, senza rinunciare a quella spontaneità che nasceva dal non voler abbandonare le proprie radici e la propria umanità.

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Non è semplice realizzare un libro per studenti. Il lavoro da fare è ciclopico e, di fronte alle complessità ed articolazioni delle informazioni che sono presenti in letteratura e quelle che fanno parte del bagaglio culturale già assodato, occorre procedere con un minuzioso lavoro che definisca quanto può essere ritenuto accertato ed acquisito come patrimonio culturale, basato su criteri di medicina delle evidenze, e quanto invece ha bisogno ancora di ulteriori prove e aggiuntive indagini per poter acquisire la dignità di essere parte di un testo che si propone lo scopo di educare, formare, fornire gli elementi sostanziali e decisivi per chi sta percorrendo il cammino del corso di laurea in Medicina e Chirurgia.

Questo è il lavoro che Claudio Ronco e lo staff di esperti che ha coinvolto hanno effettuato nella realizzazione del libro “Nefrologia medica”.

Si tratta di un’opera di 409 pagine, composta da 40 capitoli e ideata con un taglio pratico e diretto basato su alcuni criteri: la capacità di sintesi e la rappresentazione attraverso tavole sinottiche riassuntive, il tutto corredato da immagini a tipo cartoon o riproduzioni dal vivo di quadri macro e microscopici. Lo stile è semplice e l’opera risulta piacevole e ben scritta in un italiano accattivante e formalmente ineccepibile.

Il libro “Nefrologia medica”, alla sua prima edizione, affronta con chiarezza e completezza le tematiche della materia nefrologica, che vengono approfondite con un approccio sistematico e di immediata consultazione.

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