Peritoneal videodialysis: first Italian audit

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Loris Neri

Loris Neri1, Simonetta Caria2, Katia Cannas2, Roberto Scarpioni3, Alessandra Manini3, Chiara Cadoni4, Rosella Malandra5, Ines Ullo6, Giuseppe Rombolà6, Maurizio Borzumati7, Francesca Bonvegna7, Giusto Viglino1

1 Nephrology and Dialysis, “Michele e Pietro Ferrero” Hospital, Verduno (CN), Italy
2 Nephrology and Dialysis, Cagliari Local Health Authority, Quartu Sant’Elena
3 Nephrology and Dialysis, Piacenza Local Health Authority
4 Nephrology and Dialysis, Nostra Signora di Bonaria Hospital, San Gavino Monreale
5 Nephrology and Dialysis, Teramo Hospital
6 Nephrology and Dialysis, Sette Laghi Local Health Authority, Varese
7 Nephrology and Dialysis, Verbano Cusio Ossola Local Health Authority, Verbania

Corresponding author:
Loris Neri
UO Nefrologia e Dialisi, Ospedale “Michele e Pietro Ferrero”
Strada del Tanaro 7/9 – CAP 12060 Verduno (CN)
Tel. 0172.140.8271
Cell. 333.3935557
E-mail: lorisneri1960@gmail.com

 

Abstract

Conceived and developed since 2001 at the Alba Center, Videodialysis (VD) was used initially to prevent dropout in  prevalent PD patients by guiding them in performing dialysis (VD-Caregiver).

Subsequently, its use was extended to the clinical follow-up of critical patients (VD-Clinical), problems relating to transport to the Center (VD-Transport), and since 2016 for training/retraining all patients (VD-Training).

Since 2017 other Centers have employed VD using modalities analyzed in this paper.

Methods: the paper reports the findings of an Audit (February 2021) of the Centers using VD on 31-12-2020.

The Centers provided the following information:

  • the characteristics of the patients using VD;
  • the main and secondary reasons for using VD, considering nursing home (VD-NH) patients separately;
  • VD outcomes: duration, drop-out, peritonitis, patient/caregiver satisfaction (minimum: 1 – maximum: 10).

Results: VD, which began between 09-2017 and 12-2019, has been used in 6 Centers for 54 patients at 31-12-2020 (age:71.8±12.6 years – M:53.7% – CAPD:61.1% – Assisted PD:70.3%).

The most frequent reason has been VD-Training (70.4%), followed by VD-Caregiver (16.7%), VD-NH (7.4%), VD-Clinical (3.7%), and VD-Transport (1.9%), with differences between Centers.

VD-Training is used most with self-care patients (93.8% – p<0.05), while with patients on Assisted PD it is associated with secondary reasons (95.7% – p<0.02). VD-Training (duration: 1-4 weeks) has always been completed successfully.

No peritonitis was reported; satisfaction was 8.4±1.4.

Conclusion: videodialysis is a flexible, effective, safe, and valued tool that can be employed using various modalities depending on the choice of the Center and the complexity of the patient.

Keywords: Peritoneal Dialysis, Assisted Peritoneal Dialysis, Telemedicine, Videodialysis, Training

Introduction

To overcome the psychological, cognitive, and physical barriers to self-care which limit the use of Peritoneal Dialysis (PD), in particular in the elderly, a remote care system was devised and developed at the Alba Center. Called Videodialysis (VD), and described in detail in a recent paper [1–3], the system has proved to be effective as a virtual caregiver in overcoming the barriers to self-care in PD [1].

 

History of videodialysis

The experience with VD began on 01/10/2001 (Figure 1), when it was devised and used in order to prevent the dropout of prevalent patients who were no longer able to perform the PD procedures without assistance.

In view of the excellent results achieved, the use of VD was extended from 01/01/2009 to all the incident patients or their caregivers who from the outset showed barriers to performing PD without assistance. Used in this way, a nurse in the Center – who can be referred to as a Videocaregiver (VD-Caregiver) – “guided” the patient or caregiver remotely in the performance of the dialysis procedures (CAPD exchanges, or APD setup, connection and disconnection), thereby extending the use of PD and/or avoiding recourse to self-sufficient caregivers at a greater social or economic cost for the family [2].

Figure 1: Abstract EuroPD Brusselles, 4-7 May 2002.
Figure 1: Abstract EuroPD Brusselles, 4-7 May 2002. Peritoneal Dialysis International Vol 22 (1): 138.

Subsequently, VD was also recommended in the event of difficulty in accessing the Center due to distance or confinement to bed (VD-Transport), and clinical conditions requiring its frequent monitoring (VD-Clinical).

The difference between these 3 modes of use lies in the frequency of the connections with the Center: in the case of VD-Caregiver, for all exchanges (CAPD) or all dialysis sessions (APD); in the case of VD-Transport, just for visits or check-ups; and with medium frequency, depending on the seriousness of the clinical conditions or monitoring needs, in the case of VD-Clinical.

Over time it was observed that some patients using VD-Caregiver became independent in the performance of the dialysis procedures. This observation suggested that it could be more effective to provide customized training of the required duration in the performance of the procedures using VD.

This led to VD being used for the training of all patients (VD-Training) from 01/08/2016. Based on the results of the training, it was decided whether complete or partial support should be maintained with VD, or if patients could be left to perform the dialysis on their own.

To make the carrying out and evaluation of training more effective, an “expert training system” was devised and then applied from  01/11/2018 [3].

This experience, which has been outlined here, is also the story of a technological evolution that was described in detail in the paper cited previously [1].

 

Uses of videodialysis

VD can be employed in different situations and contexts, for different intended users, and in a variety of places.

Contexts: training in dialysis procedures (VD-Training); “permanent” support in the performance of dialysis procedures (VD-Caregiver); the intensive follow-up of patients with critical clinical conditions (VD-Clinical) and the follow-up of patients with difficulty in accessing the Center (VD-Transport).

Intended users: patients with or without barriers to PD; caregivers with or without barriers to PD; healthcare workers.

Places: home; Nursing Homes (NH). In NHs, critical clinical conditions often coexist with transport difficulties (patients confined to bed, the use of dedicated personnel and means) and the need for training and repeated retraining of healthcare workers due to high staff turnover.

The Alba Center’s experience relating to 57 patients (mean age 70.8 years – M 63.2% – APD 56.1%) during the period 01/01/2014-31/12/20 is summarized in Table 1 and Figure 2.

From 2017 VD began to be used in other Centres as well, initially in the form of VD-Caregiver.

Subsequently, every single Center decided on which modes of VD to use, partly in consideration of the outbreak of the COVID pandemic.

 

 VD PATIENTS
(no.)		 DURATION (months) DEATHS

(no.)

 TRANSPLANT

(no.)

 DROP-OUT

(no.)

 PD WITHOUT VD (no.) IN VD

(no.)
TRAINING * 28 0.25–0.75 0 2 0 26 0
CAREGIVER 14 17.4±11.7 1 3 5 4 1
CLINICAL/TRANSPORT 6 13.8±11.6 2 0 0 1 3
NH ** 9 14.4±15.3 6 0 3 0 0
Table 1: Experience with Videodialysis (VD) at Alba in the period 01/01/2014 – 31/12/2020 relating to 57 patients. Duration and reasons for ending the use of VD in relation to mode of use. VD-Clinical and VD-Transport were considered together due to the limited number of patients and the association between the two conditions. D-NH was considered separately because the reasons for its use are different, and all equally important.
* VD-Training was used in 28 patients for 35 Training courses. In 2 cases the Training was interrupted due to Transplant. The duration of VD-Training was shown to be between 1 and 3 weeks (0.25-0.75 months). For the other modes, the duration is expressed as mean ± SD.
** Drop-out includes 1 case of ending PD due to recovery of renal function
Figure 2: Reasons for the use of VD in Alba (Patients: 57 - Average age: 70.8 years – M: 63.2% - APD: 56.1%).
Figure 2: Reasons for the use of VD in Alba (Patients: 57 – Average age: 70.8 years – M: 63.2% – APD: 56.1%).

 

Objectives

The objective of this paper was to evaluate this initial multi-center experience over the period 01/09/2017-31/12/2020, in particular with regard to the reasons for using VD and the results achieved.

 

Materials and methods

An audit of the Centers using the VD system was conducted on 04/02/2021.

Each Center provided its data relating to:

  • number of patients and their general characteristics;
  • characteristics of the intended users of the VD (patient, family, or paid caregiver, NH);
  • reasons for the use of VD, which could be the following:
    • training (VD-Training)
    • caregiver (VD-Caregiver)
    • clinical (VD-Clinical)
    • distance or difficulty in accessing the Center (VD-Transport)
    • location in NH (VD-NH)
  • VD outcomes:
    • reasons for any discontinued use
    • duration of its use
    • peritonitis
    • user satisfaction (patient/caregiver) expressed on a scale of from 1 (minimum) to 10 (maximum)

Since there could be several reasons for the use of VD, Centers gave the main reason plus any secondary reasons which had contributed to the decision to use the system.

VD-NH was considered separately since more than one equally important reason coexisted for the use of VD with these patients (training of many nurses with high staff turnover, precarious clinical conditions, difficulty of transporting patients generally confined to bed).

The paper reports the results of the above aspects of this initial multi-center experience.

Statistical comparison by means of the Chi-square test was limited to analyzing the main reasons for the use of VD and – for VD-Training only (the most numerous group) – to the presence of any secondary reasons dependent upon patients’ self-care ability.

 

Results

Participating Centers

Table 2 lists the Centers which took part in the Audit, together with the training site, frequency of home visits and date on which the experience with VD began for each Center.

CENTER USUAL TRAINING LOCATION HOME VISITS START OF VD
Cagliari Home At the start, then every 2-3 months September 2017
Piacenza Center At the start, then every 2-3 months March 2019
Sanluri Initially in Center (7 days), then at home At the start, then if necessary June 2019
Teramo Initially in Center (3 days), then at home At the start, then if necessary April 2019
Varese Initially in Center, then at home in some cases Never March 2018
Verbania Home At the start, then if necessary December 2019
Table 2: Participating Centers: training site, frequency of home visits and Videodialysis start date.

Patients

Overall, VD was used for 54 patients, 33 of whom were on CAPD (61.1%) and 21 on APD (38.9%). The mean age was 71.8±12.6 years, but varied considerably from center to center.

Of the 54 patients, 16 (29.6%) performed the dialysis procedures independently, while 38 (70.4%) were on various modes of assisted PD (Table 3). In the former, the intended user of the VD was the patient, while in the latter it was the caregiver.

NO. AGE M CAPD APD SELF-CARE ASSIST. PD
Cagliari 14 69.2±10.6 7 11 3 5 9
Piacenza 7 79.9±7.0 4 2 5 0 7
Sanluri 1 61 1 1 0 1 0
Teramo 12 65.6±14.1 6 7 5 7 5
Varese 8 74.4±5.3 4 6 2 0 8
Verbania 12 75.3±15.0 7 6 6 3 9
ALL (N°) 54 71.8±12.6 29 33 21 16 38
% 53.7 61.1 38.9 29.6 70.4 
Table 3: Number of Videodialysis patients and their characteristics, divided by Center.
Assist.PD = Assisted PD: family member, carer, NH.

Reasons for using VD

Table 4 gives the main reasons for the use of VD in relation to the degree of patient self-care ability.

MAIN REASONS FOR USE OF VD
NO. AGE TRAINING CAREGIVER CLINICAL TRANSPORT NH
Self-care 16 61.9 15 0 0 1 0
Self-care with VD 1 67.0 0 1 0 0 0
Family CG 28 76.4 19 8 1 0 0
Carer CG 5 73.2 4 0 1 0 0
NH 4 78.3 0 0 0 0 4
    ALL (N°) 38 9 2 1 4
    % 70.4 16.7 3.7 1.9 7.4
Table 4: Main reasons for the use of Videodialysis broken down by degree of PD management ability.
  • Self-care: self-managed PD
  • Self-care with VD: self-managed PD using VD-Caregiver
  • Family CG: PD assisted by a family member
  • Carer CG: PD assisted by a paid carer
  • NH: PD assisted by a nurse
VD-NH was considered separately because there are different reasons for its use, all contributing equally in importance.

The main reason for using VD was VD-Training in 38 patients (70.4%), followed by VD-Caregiver in 9 patients (16.7%) and location in an NH for 4 patients (VD-NH 7.4%). VD-Transport and VD-Clinical were grounds for using VD in 1 and 2 patients respectively.

The reasons for using VD proved to be very different among the various Centers (Figure 3).

Figure 3: Mode of use of Videodialysis in the 54 patients in the Multi-Center Audit divided by Center. (Sanluri: not given as the Center has only 1 patient).
Figure 3: Mode of use of Videodialysis in the 54 patients in the Multi-Center Audit divided by Center. (Sanluri: not given as the Center has only 1 patient).

Training. VD-Training was given as the main reason for its use in 15 of the 16 self-care patients (93.8%) and for 23 caregivers of the 38 patients on assisted PD (60.5% – p<0.05) (Figure 4A). In 8 of these 15 self-care patients (53.3%) and 22 of the 23 on assisted PD (95.7% – p<0.02) (Figure 4B), secondary reasons were also given for using VD. In 70.0% of these 30 patients, the secondary reasons were clinical, and in 3.7% they were related to transport difficulties.

VD-Training was used in 26 incident and 12 prevalent patients respectively: in 6 cases due to changes in their dialysis treatment (5 due to a switch from CAPD to APD, and 1 due to management of antibiotic therapy for peritonitis), in 3 cases for retraining (1 following peritonitis, and 2 for other issues that required verification of self-care ability), in 2 cases due to the need for a caregiver, and in 1 case due to a change in caregiver. Of the 12 prevalent patients, 10 belonged to a single Center (Teramo).

Figure 4: A: Main reasons for the use of Videodialysis in Self-care and Assisted PD patients B: Secondary reasons associated with VD-Training in Self-care and Assisted PD patients
Figure 4: A: Main reasons for the use of Videodialysis in Self-care and Assisted PD patients B: Secondary reasons associated with VD-Training in Self-care and Assisted PD patients

Caregiver. VD-Caregiver was used in 9 patients, 7 of whom belonged to a single Center (Figure 3) which only employed the system in this mode. In 8 cases, the intended user was a Family Caregiver. The secondary reasons were clinical in 8 cases, and transport issues in 3 patients.

Distance or transport difficulties. VD-Transport was used in 1 patient due to the distance from the Center.

Clinical. VD-Clinical for follow-up was used for 2 patients on assisted PD: 1 terminal, and 1 in a Group Home. The secondary reasons were psychological barriers to self-care in the first case, and the need to provide Training to more than one caregiver over time in the second.

VD-NH. The use of VD in NHs involved 4 patients: 3 with VD-Training, and 1 with VD-Caregiver. It was difficult to distinguish between main and secondary reasons for VD in these patients. As a matter of fact, they all had barriers to self-care which could not be overcome, while there were clinical grounds (VD-Clinical) in 3 patients, and 2 were bed-ridden (VD-Transport).

Outcomes

VD Follow-up. This is shown in Table 5.

The duration of VD is given in relation to the different modes of use.

In all 38 cases of VD-Training, the use of VD ended when the training came to a successful conclusion.

Of the remaining 16 patients, in 8 the use of VD ended due to death, 7 continued PD without VD, and 1 was still on PD with VD-Caregiver.

 VD PATIENTS
(no.)		 DURATION
(months)		 DEATHS

(no.)

 PD WITHOUT VD

(no.)

 IN VD

(no.)
TRAINING * 38 0.25 – 1.0 0 38 0
CAREGIVER 9 6.7±5.6 5 3 1
CLINICAL/TRANSPORT 3 12.7±13.1 2 1 0
NH 4 1.0±0.6 1 3 0
Table 5: Duration (mean±SD) and outcomes (patients, number) of Videodialysis (VD) in its different modes of use. Compared to Table 1, cases of Transplant and Drop-out are not given. VD-Clinical and VD-Transport are considered together due to the limited number of patients.
* The duration of VD-Training was shown to be between 1 and 4 weeks (0.25-1.0 months). For the other reasons, the duration is expressed as mean±SD.

Peritonitis. No cases of peritonitis were recorded during the use of VD.

Satisfaction questionnaire. Patient satisfaction was evaluated by 5 Centers in relation to 39 patients. The average score was 8.4 ±1.4.

The average scores reported by patients in the single Centers are given in Figure 5.

Figure 5: Results of the satisfaction questionnaire (min = 1 - max = 10). (Sanluri: not given as the Center has only 1 patient, score = 8).
Figure 5: Results of the satisfaction questionnaire (min = 1 – max = 10). (Sanluri: not given as the Center has only 1 patient, score = 8).

 

Discussion

The most frequently used mode of VD is VD-Training for incident patients starting on PD. However, it was used almost exclusively by one Center for prevalent patients (83%) changing method or caregiver. In the Teramo and Verbania Centers, this mode of use coincided with the spread of the pandemic, which may have incentivized the use of telemedicine services.

On the other hand, the VD-Caregiver mode was used in 78% of cases in only one Center (Figure 3). These differences can be explained by the different policy applied by the Center to a method of care for which there was no previous experience other than that of the Alba Center (Figure 1), where its use had initially been limited – due to the technological limitations of the equipment and telecommunications systems – to patients who were already on PD in order to avoid the dropout.

Despite the limitations of an audit, this initial experience shows the considerable flexibility of a system that can be used in different ways with patients who require different levels of care intensity. Indeed, the main reason for the use of VD in self-care patients is VD-Training (94%), while other reasons were given for choosing VD in 39% of the patients on assisted PD (Figure 4A). Furthermore, in 97% of the patients on assisted PD in VD-Training there were other secondary reasons that made recourse to VD necessary (Figure 4B).

The duration of the use of VD depended on its mode of use; in the case of VD-Training, the duration varied between 1 week and 1 month, and is consistent with Alba’s experience (Table 5 vs Table 1).

The effectiveness of VD-Training is demonstrated by the successful completion of all the training courses carried out with VD (Table 5).

For the VD-Caregiver, VD-Clinical, and VD-Transport modes, conclusions cannot be drawn on duration and reasons for dropout due to the data available and the limited number of cases. In the case of VD-NH, the average duration of a stay in an NH with VD was much lower than in Alba’s experience (Table 5 vs Table 1). This can be attributed to a different use of VD-NH: in the Audit, for patients who were terminally ill or placed temporarily in a facility; at Alba, for patients who were nonterminal and on permanent placement in an NH.

The safety of the system is supported by the absence of peritonitis during the use of VD. However, no further conclusions can be drawn due to a lack of post-training follow-up data.

Average patient/caregiver satisfaction with VD, expressed on a scale of between 1 and 10, was shown to be high (8.4 1.4), with differences between Centers (Figure 5).

 

Conclusions

Videodialysis is a flexible, effective, safe, and valued tool that can be used in different ways depending on Center choice and patient complexity. Furthermore, the use of VD may have been positively incentivized by the need to reduce access to Centers during the COVID pandemic.

 

Acknowledgments

The analysis was made possible thanks to the contribution of the Peritoneal Dialysis nurses in the Centers participating in the Audit.

In particular, we thank Giuseppe Peddio and Massimo Frongia of Cagliari, Paola Chiappini of Piacenza, Morena Di Giandomenico, Monica Pirocchi and Milva Di Giovanni of Teramo; Mariella Maiolino of Varese and Michela De Nicola of Verbania.

 

 

Bibliography

  1. Viglino G, Neri L, Barbieri S, Tortone C.: Videodialysis: a pilot experience of telecare for assisted peritoneal dialysis. J Nephrol 33, 177-182 (2020), https://doi.org/10.1007/s40620-019-00647-6
  2. Viglino G, Neri L, Barbieri S, Tortone C.: La dialisi peritoneale nell’anziano. Giornale Italiano di Nefrologia Suppl 79 (2019). https://giornaleitalianodinefrologia.it/en/2019/07/la-dialisi-peritoneale-nellanziano/
  3. Catia Tortone, Patrizia Barrile, Stefania Baudino, Loris Neri, Sara Barbieri, Giusto Viglino. VIDEOTRAINING AND EXPERT SYSTEM: A NEW PERITONEAL DIALYSIS TRAINING MODEL. Methodologies and Intelligent Systems for Technology Enhanced Learning, 11th International Conference. Edited by Fernando De la Prieta et al. Book series: Lecture Notes in Networks and Systems. Springer Nature (2021).https://doi.org/10.1007/978-3-030-86618-1_25

 

Slowing progression of chronic kidney disease in polycistic kidney disease patients with tolvaptan: from guidelines to clinical practice

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Anna Giuliani

Anna Giuliani1,2, Davide Marturano2,3, Valentina Corradi1,2, Carlotta Caprara2, Matteo Rigato1,2, Matteo Marcello2,4, Fiorella Gastaldon1,2, Claudio Ronco1,2,3, Monica Zanella1,2

1 Dipartimento di Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Ospedale San Bortolo, Vicenza, Italia
2 International Renal Research Institute of Vicenza (IRRIV), Vicenza, Italia
3 DIMED, Università di Padova, Padova, Italia
4 Libera Università Vita Salute San Raffaele, Milano, Italia

Corrispondenza a:
Anna Giuliani
Dipartimento di Nefrologia, Dialisi e Trapianto
International Renal Research Institute of Vicenza (IRRIV)
Ospedale San Bortolo, Viale Rodolfi 37, 36100 Vicenza, Italia
E-mail: annagiuliani84@gmail.com

 

Abstract

Autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD) is the most common hereditary kidney disease and accounts for∼10% of patients on renal replacement therapy. In the last decade, no specific treatment was available and only preventive measures could be put in place to delay the onset of ESRD. Following the results of the TEMPO 3:4 study, tolvaptan was approved in many countries, for the purpose of slowing the progression of renal insufficiency.

In Italy tolvaptan is available since 2016 for patients with chronic kidney disease (CKD) stage 1-3, and since 2020 for patients with CKD stage 4, who fulfil the criteria of “rapid disease progression”, according to the European recommendations.

After this approval, Italian nephrology units have had to change their organization to be able to identify the patients eligible for the drug and to guarantee frequent patient monitoring.

In this paper, we present our three-year experiences with tolvaptan, focusing on its safety profile and tolerability, but also on the high burden of care that such therapy represents not only for doctors, but also for patients. Strategies to implement remote monitoring may be useful to reduce the burden of assistance on one side, and the medicalization of ADPKD patients in the early stage of the disease, on the other.

Keywords: ADPKD, tolvaptan, remote monitoring, burden of care

Sorry, this entry is only available in Italian.

Introduzione

La malattia del rene policistico autosomica dominante (ADPKD) è la più comune malattia ereditaria renale, ed è presente in circa il 10% dei pazienti in terapia sostitutiva renale [1]. È una patologia che esordisce tipicamente in età adulta e all’incirca il 70% dei pazienti raggiunge lo stadio terminale dell’insufficienza renale all’età di 58 anni [2]. La malattia presenta tuttavia un’estrema variabilità fenotipica sia inter che intra familiare, legata alla complessità genetica, motivo per cui alcuni pazienti hanno un decorso della malattia più aggressivo con necessità di trattamento sostitutivo anche prima dei 40 anni, mentre altri presentano un decorso più lento, e non raggiungono mai lo stadio terminale dell’insufficienza renale cronica (IRC), neanche in età avanzata [3].

Nella maggioranza dei casi, la malattia è causata da mutazioni nei geni PKD1 e PKD2, che codificano rispettivamente per la policistina 1 e 2. Queste proteine di membrana sono localizzate nel ciglio primario ed interagiscono tra loro formando un canale per il calcio. La loro interazione è cruciale per il corretto funzionamento del canale per cui, anche se la mutazione interessa una sola delle due proteine, il canale risulta disfunzionante. Le mutazioni in PKD1, riguardanti il 75-78% dei casi, sembrano correlate a fenotipi clinici più gravi, con manifestazioni precoci che portano all’IRC terminale mediamente 20 anni prima rispetto alle forme con mutazioni in PKD2, responsabili del 15% circa dei casi. Nei rimanenti 7-10% dei casi, non vengono identificate mutazioni né in PKD1 né in PKD2. Si tratta di casi definiti geneticamente irrisolti (GUR), nei quali non è possibile identificare la mutazione perché localizzata all’interno di regioni del gene non valutabili. In alcuni di questi casi GUR sono state identificate mutazioni in altri geni (PKHD1, GANAB, DNAJ11) [4,5].

Fino alla scorsa decade, il trattamento dell’ADPKD non prevedeva una terapia specifica, ma solo misure generali di prevenzione finalizzate a rallentare la progressione dell’IRC. Alcuni farmaci modificanti il decorso della malattia (disease-modifying drugs), come ad esempio gli inibitori di mTOR, hanno mostrato risultati promettenti in studi preclinici, ma i successivi trial clinici non ne hanno confermato l’efficacia [6–8]. La prima vera svolta si è avuta nel 2012, con lo studio TEMPO 3:4. In questo studio è stato valutato l’effetto del tolvaptan in pazienti affetti da ADPKD con GFR >60 mL/min e volume renale totale (TKV) >750 mL. Il tolvaptan è un antagonista del recettore V2 della vasopressina e agisce bloccando i recettori a livello renale e il successivo segnale mediato da cAMP, il quale è coinvolto nella crescita delle cisti. Nello studio TEMPO 3:4, il tolvaptan si è dimostrato efficace nel rallentare la crescita renale e la perdita di eGFR rispettivamente del 49% e del 26% annuo (TKV da 5.5% al 2.8%, eGFR da 3.70 a 2.72 mL/min/1.73m2) durante un periodo di osservazione di 3 anni [9].

Sulla base di questi risultati, nel 2015 la European Medicine Agency (EMA) ha approvato l’uso del tolvaptan per rallentare la progressione dello sviluppo delle cisti e dell’insufficienza renale nei pazienti adulti con ADPKD ed IRC stadio 1-3, con evidenza di malattia rapidamente progressiva, definita sulla base delle raccomandazioni ERA-EDTA [10]. Tra i criteri da soddisfare, secondo le raccomandazioni, deve essere presente almeno uno tra: la perdita del filtrato glomerulare, nella misura di 2.5 mL/min/1.73 m2 per anno in 5 anni, o la riduzione di 5 mL/min/1.73 m2 in un anno; l’aumento del volume totale renale del 5% per anno su almeno 3 misurazioni, eseguite a distanza minima di 6 mesi; la possibilità di definire la patologia nelle classi 1C-1E secondo la classificazione della Mayo Clinic; un PRO-PKD score >6. Mentre la Mayo Clinic ADPKD Classification tiene conto di età, altezza e altri parametri morfologici (volumi totali renali), il PRO-PKD score assegna dei punti in base al sesso (il sesso maschile peggiora la prognosi), alla clinica (nello specifico la comparsa di ipertensione o problematiche urologiche prima dei 35 anni di età) e al tipo di mutazione genetica (mutazioni troncanti o non-troncanti sul gene PKD1 sono associate ad un peggior andamento), un punteggio complessivo superiore a 6 è maggiormente correlato ad una rapida progressione di malattia.

Nel 2017, l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), ha approvato la rimborsabilità per il tolvaptan nei pazienti ADPKD “rapidi progressori” con IRC stadio 1-3. Nello stesso anno, sono stati pubblicati i risultati dello studio Reprise, che hanno confermato l’efficacia del tolvaptan nel rallentare il declino del eGFR anche negli stadi più avanzati di IRC (GFR 25-65 mL/min) [11]. In accordo con questi risultati, EMA ed FDA hanno esteso le indicazioni d’uso all’IRC 4 stadio. Nel 2020 anche l’AIFA ha recepito l’estensione dell’indicazione ed il farmaco al momento è prescrivibile e rimborsale nei pazienti con eGFR fino a 25 mL/min.

Il tolvaptan è nella maggior parte dei casi ben tollerato tuttavia, a causa dell’effetto acquaretico e del rischio di epatotossicità, è necessario uno stretto monitoraggio per valutare la tollerabilità clinica, lo stato volemico, un eventuale rapido incremento della sodiemia e degli enzimi epatici. Sul foglietto illustrativo è raccomandato il controllo degli esami ematici mensile durante i primi 18 mesi di terapia e successivamente ogni 3 mesi.

D’altra parte il beneficio atteso è stimato in un ritardo di inizio della terapia sostitutiva di circa 1 anno ogni 4 anni di terapia [10], motivo per cui le Unità di Nefrologia hanno dovuto riorganizzare l’assistenza ai pazienti con ADPKD al fine di poter garantire la prescrizione del farmaco e soprattutto il follow-up. Laddove non fosse già presente, è stato necessario identificare personale dedicato che potesse valutare l’eleggibilità al tolvaptan ed al contempo garantire il monitoraggio frequente.

D’altra parte, i frequenti accessi in ospedale per prelievi e visite di controllo rappresentano non solo un aumento del carico per il medico, ma anche e soprattutto un incremento della percezione della malattia per il paziente. Questo è ancor più rilevante se consideriamo che nella maggior parte dei casi i pazienti sono in una fase iniziale di IRC, nella quale, in assenza della terapia, farebbero controlli annualmente o semestralmente.

In questo studio, presentiamo la nostra esperienza triennale nell’uso del tolvaptan in pazienti affetti da ADPKD.

 

Materiali e metodi

Lo studio è stato condotto presso l’ospedale San Bortolo di Vicenza, nel quale l’ambulatorio dedicato alle malattie genetiche esiste dal 2007 e garantisce la presa in carico dei pazienti affetti da malattie genetiche nefrologiche. L’ambulatorio è supportato da un laboratorio di Genetica nel quale collaborano due genetiste biologhe. Dal 2018, ovvero da quando abbiamo iniziato a prescrivere il tolvaptan, complessivamente tre medici nefrologi sono stati dedicati all’ambulatorio delle malattie genetiche.

Nel periodo compreso tra aprile 2018 e giugno 2021, abbiamo trattato complessivamente 25 pazienti.

Sono state seguite le indicazioni al trattamento riportate sul “position statement sull’impiego del tolvaptan nei pazienti affetti da rene policistico” della Società Italiana di Nefrologia (SIN), pubblicato nel 2017, subito dopo l’approvazione dell’AIFA. I criteri prescrittivi sono riassunti nella Tabella I.

All’avvio del trattamento sono stati raccolti dati demografici e clinici. Il dosaggio di partenza del tolvaptan è stato di 45 mg al mattino e 15 mg al pomeriggio, assunto quotidianamente. La dose è stata titolata mensilmente, monitorando tolleranza ed esami ematici, fino al dosaggio massimo di 90/30 mg.

L’analisi genetica è stata condotta nei pazienti senza storia familiare di malattia per ottenere diagnosi di certezza, o in quelli in cui la malattia rapidamente progressiva doveva essere valutata attraverso il PROPKD score. È stata inoltre proposta a tutti i pazienti in età fertile in prospettiva di una gravidanza o in quelli con figli, con l’intenzione di dare a questi ultimi l’opportunità, al raggiungimento della maggiore età e qualora lo volessero, di avere una diagnosi precoce.

L’analisi dei geni PKD1, PKD2 e PKHD1 è stata condotta mediante Next Generation Sequencing con tecnologia a cattura e arricchimento dei target (NGS, NES-v3, Sophia genetics by MISeqDx, Illumina). Le varianti identificate sono state validate con analisi di sequenziamento Sanger (3500 Genetic Analyzer Applied Biosystem).

Tutti i pazienti hanno firmato un consenso informato e lo studio è stato approvato dal comitato etico locale.

Età

>18 anni e <55 anni
IRC

GFR compreso tra 89-25 mL/min/1.73m2, valutato con l’equazione CKD-EPI
Diagnosi certa per la forma tipica di ADPKD

1)    Storia familiare positiva con criteri Pei aggiustati per età

2)    Test genetico positivo
Nefromegalia

1)    RM/TC: TKV >750 mL o htTKV >600 mL o diametro bipolare renale >16.7 cm

2)    Ecografia: diametro bipolare >16.8 cm
Malattia rapidamente progressiva

1)    Perdita di GFR >5 mL/min/1.73m2 all’anno negli ultimi 12 mesi

2)    Perdita di GFR >2.5 mL/min/1.73m2 all’anno negli ultimi 5 anni

3)    Aumento di TKV >5% all’anno, valutato con RM o TC

4)    Stadio 1C-1E della Mayo Clinic

5)    PROPKD score >6
Legenda: IRC, insufficienza renale cronica; GFR, velocità di filtrazione glomerulare valutata con CKD-EPI; ADPKD, sindrome del rene policistico autosomico dominante; RM, risonanza magnetica; TC, tomografia computerizzata; TKV, volume totale renale; htTKV, volume totale renale aggiustato per altezza
Tabella I: indicazioni italiane per la prescrizione del tolvaptan secondo AIFA

 

Risultati

Nella Tabella I sono riassunti i criteri diagnostici utilizzati per reclutare i pazienti al trattamento con tolvaptan. Tutti i pazienti hanno ricevuto informazioni complete riguardo l’efficacia del trattamento e i possibili effetti collaterali. In particolare, sono stati illustrati il rischio di tossicità epatica, di disidratazione, poliuria e polidipsia, concentrando l’attenzione sulla necessità di avere accesso libero all’acqua.

Sono stati anche informati della necessità di frequenti prelievi ematici e visite mediche, mensili per i primi 18 mesi e successivamente trimestrali. Sono state date informazioni circa le interazioni del farmaco e la necessità per le donne di prevenire gravidanze durante il trattamento. Le caratteristiche dei pazienti sono riassunte nella Tabella II.

La mediana dell’età di inizio del trattamento è stata di 45 anni (range interquartile 39-48). Il GFR è stato stimato mediante l’equazione CKD-EPI in tutti i pazienti tranne uno, per il quale, a causa delle caratteristiche antropometriche (superficie corporea di 2.3 m2) il GFR è stato misurato con scintigrafia renale con cromo-51 marcato con acido etilendiamminotetracetico (51Cr-EDTA). Il valore di GFR mediano è stato di 51 mL/min/1.73 m2 (IQ 45-63).

Quattro pazienti non avevano una storia familiare positiva per ADPKD, per cui la diagnosi di certezza è stata ottenuta con il test genetico. In tutti i pazienti con storia familiare positiva la diagnosi di certezza è stata fatta con l’ecografia usando i Criteri Unificati di Pei [12]. Una mutazione patogenetica o verosimilmente patogenetica è stata identificata in 20 pazienti, dei quali 17 avevano una mutazione in PKD1, 14 troncanti e 3 non troncanti, e 3 pazienti avevano una mutazione in PKD2. In quattro pazienti sono state riscontrate mutazioni di incerto significato in PKD1. Interessante è la condizione di un paziente che presenta una mutazione in PKD1, di significato incerto, in associazione ad una mutazione patogenetica in PKHD1.

La nefromegalia è stata indentificata in tutti i pazienti tramite indagine ultrasonografica. In 6 pazienti (24%), per i quali né la clinica (perdita di GFR), né il PROPKD score sono stati sufficienti per definire i criteri di malattia rapidamente progressiva, sono state eseguite anche Risonanza Magnetica o Tomografia Computerizzata, per poter utilizzare la classificazione della Mayo Clinic.

La malattia rapidamente progressiva è stata identificata in 18/25 (72%) usando il criterio della perdita di GFR, in 1/25 (4%) utilizzando il PROPKD score e in 6/25 (24%) con la classificazione della Mayo-Clinic (classe 1C-1E) (Tabella II).

Due pazienti hanno interrotto il trattamento a causa di poliuria e polidipsia incompatibili con il loro stile di vita. Le interruzioni sono state registrate rispettivamente dopo il primo e il sesto mese di terapia. Una paziente affetta anche da policistosi epatica è stata arruolata nonostante valori basali di gamma-glutamil transferasi (γGT) di 1.5 volte oltre il limite. La dose del tolvaptan, tuttavia, non è stata massimizzata, perché quando la dose è stata aumentata a 90/30 mg si è verificato un rialzo di γGT di 3 volte e un leggero incremento della aspartato transaminasi (AST), che è regredito dopo la riduzione della dose.

Una paziente ha invece manifestato un importante rialzo dei valori delle transaminasi 4 mesi dopo l’inizio del farmaco (AST x 14: 502 U/L, ALT X 28: 997 U/L), in assenza di concomitante aumento della bilirubina, senza quindi rientrare nei criteri di Hy’s. L’aumento delle transaminasi si è verificato alla dose intermedia 60/30 mg ed è lentamente regredito a distanza di 4 mesi dalla sospensione.

Non si segnalano rialzi significativi dei valori di acido urico agli esami di controllo, e il monitoraggio clinico non ha fatto emergere episodi riferibili ad attacchi acuti di gotta. Molti dei pazienti erano tuttavia già in terapia con farmaci uricosurici, dei quali comunque non è stato necessario aumentare la dose.

Abbiamo eseguito un totale di 365 visite mediche per i 25 pazienti arruolati, ovvero un numero 5 volte superiore a quello previsto per pazienti con lo stesso grado di IRC, secondo quanto raccomandato dalle linee guida KGIDO [13]. I pazienti sono stati quindi sottoposti a frequenti prelievi per esami ematici e quelli non in possesso di un’esenzione completa hanno dovuto pagare le analisi, dal momento che la sola esenzione per la malattia genetica copre solo alcuni degli esami richiesti per il monitoraggio.

Pz Genere (M/F) Età (anni) GFR (mL/min/1.73m2) Storia familiare Progres-sione Mutazione genetica Significato clinico
1 M 36 46 Positiva Perdita GFR PKD1: missenso c.8264T>C VoUS, non troncante
2 M 45 47 Positiva PROPKD >6 PKD1: frameshift c.2711_2712delAG Patogenetica, troncante
3 M 48 45 Positiva Perdita GFR PKD2: nonsenso c.2533C>T Patogenetica, troncante
4 F 39 80 Positiva Perdita GFR PKD2:deletion c.1_2907del Patogenetica, troncante
5 F 45 68 Positiva Perdita GFR PKD1: frameshift c.6135_6147 delinsTTCAACGCCTTC Verosimilmente patogenetica, troncante
6 M 44 45 Positiva Perdita GFR PKD1: frameshift c.7168dupG Patogenetica, troncante
7 M 45 51 Positiva Perdita GFR PKD1: splice c.9397+1G>A Patogenetica, troncante
8 M 37 69 Negativa 1E Mayo Clinic PKD1:non senso c.6406C>T Patogenetica, troncante
9 F 27 47 Positiva 1E Mayo Clinic PKD1: frameshift c.5014_5015delAG Patogenetica, troncante
10 M 50 63 Positiva 1C Mayo Clinic PKD1:splice c.12004-6_12026del Verosimilmente patogenetica, troncante
11 M 43 51 Positiva Perdita GFR PKD1:missenso c.896G>C VoUS, non troncante
12 M 44 55 Positiva Perdita GFR PKD1: splice c.6916-9G>A Verosimilmente patogenetica, troncante
13 F 46 53 Positiva 1C Mayo Clinic PKD1: in frame c.223_228del

PKHD1:missenso c.2279G>A

PKD1: VoUS, non troncante. PKHD1:

verosimilmente patogenetica, non troncante
14 F 50 45 Positiva Perdita GFR PKD1:deletion 5976_5978delCAC

Verosimilmente patogenetica,

non troncante
15 M 39 64 Positiva Perdita GFR PKD1:missenso c.1259A>G

Verosimilmente patogenetica,

non troncante
16 F 43 54 Negativa 1C Mayo clinic PKD1:non senso c.10423C>T Patogenetica, troncante
17 M 33 72 Positiva Perdita GFR PKD1:deletion c.6632_6638delTGAGCCG Patogenetica, troncante
18 M 55 31 Positiva Perdita GFR PKD1:frameshift c.11334_11343dupCAGCGATTAC Patogenetica, troncante
19 M 49 27 Negativa Perdita GFR PKD1: missenso c.9146 C>T VoUS, non troncante
20 F 45 52 Positiva Perdita GFR PKD1: nonsenso c.1102C>T

Missenso c.6749C>T

 PKD1: patogenetica, troncante nell’esone 5; VoUS, non troncante nell’esone 15
21 M 53 27 Positiva Perdita GFR Non eseguita
22 F 45 42 Positiva Perdita GFR PKD1:missenso c.6560G>T

PKHD1: missenso c.10592T>C

 PKD1: verosimilmente patogenetica, non troncante. PKHD1: verosimilmente benigna, non troncante
23 F 41 39 Positiva Perdita GFR PKD1:frameshift c.11511dupG PKD1: patogenetica, troncante
24 M 46 62 Negativa Perdita GFR PKD1:nonsenso c.12031C>T

 

 PKD1: patogenetica, troncante
25 F 37 64 Positiva 1 D Mayo Clinic PKD2: frameshift 2159delA PKD2: patogenetica, troncante
Legenda: GFR, velocità di filtrazione glomerulare, VoUS, variante di incerto significato
Tabella II: caratteristiche dei pazienti

 

Discussione

L’approvazione del tolvaptan per il rallentamento della crescita delle cisti è stata una svolta terapeutica nell’ambito della terapia dell’APDKD, che finora si era avvalsa solo di misure preventive generiche. Il farmaco è però stato studiato ed ha dimostrato la sua efficacia solo in presenza di “malattia rapidamente progressiva”, motivo per cui l’indicazione terapeutica è limitata a questa categoria di pazienti.

Sebbene esistano diversi modi per valutare la “malattia rapidamente progressiva” il metodo più semplice, immediato ed economico è misurare la perdita di filtrato glomerulare che deve essere >di 2.5 mL/min/1.72 m2 all’anno negli ultimi 5 anni, o >5 ml/min/1.72 m2 nell’ultimo anno. Tuttavia, il GFR rimane per definizione stabile per molto tempo, pur in presenza di un processo patologico sottostante, cosicché il criterio della perdita di filtrato glomerulare può non essere da solo sufficiente ad identificare tutti i pazienti “rapidi progressori”, soprattutto nelle fasi iniziali di malattia. Bisogna quindi essere in grado di garantire un approccio multidisciplinare per poter ricercare gli altri criteri di “malattia rapidamente progressiva”.

La terapia con tolvaptan richiede frequenti monitoraggi bioumorali ed accessi al centro per valutare gli effetti collaterali. L’inibizione del recettore della vasopressina causa infatti poliuria e polidipsia, che, sebbene siano la prova dell’efficacia del farmaco, rappresentano la principale cause di interruzione del trattamento. Nella nostra esperienza 3/25 (12%) pazienti hanno sospeso il farmaco, due per incompatibilità con lo stile di vita, ed uno per aumento degli enzimi epatici. Tali dati sono sovrapponibili a quanto riscontrato negli studi TEMPO 3:4 e 4:4 [9,11].

Il vero effetto collaterale del farmaco è l’epatotossicità descritta in circa il 4.4% dei pazienti trattati con tolvaptan e definita da un rialzo dell’alanina aminotransferasi (ALT) 3 volte oltre il limite e un aumento di bilirubina maggiore di 2 volte il limite. Tutti i casi si sono verificati durante i primi 18 mesi dall’inizio della terapia e si sono risolti con l’interruzione del trattamento. Anche se non frequente, il rischio di epatotossicità esiste, motivo per cui i pazienti necessitano di un monitoraggio mensile degli enzimi epatici. In letteratura è descritto un caso di epatotossicità grave che ha richiesto il trapianto epatico [14].

In conseguenza allo stretto monitoraggio imposto dalla terapia, i pazienti devono eseguire frequenti esami e visite di controllo, pur essendo in una fase iniziale di IRC, che secondo quanto raccomandato dalle linee guida, richiederebbe solo una o due valutazioni l’anno. Questo comporta la medicalizzazione di una condizione che di per sé ancora non lo richiede e anticipa la percezione del paziente di essere affetto da una patologia cronica. Per tutte queste ragioni, i pazienti che iniziano il tolvaptan, devono essere fortemente motivati. L’assunzione della terapia deve poi essere continuativa perché se assunto in maniera intermittente, l’effetto rebound della vasopressina potrebbe addirittura essere controproducente.

La gestione dei pazienti in terapia con tolvaptan è difficile anche dal punto di vista dell’organizzazione medica, e lo è stata ancora di più durante la pandemia. L’epatotossicità sebbene non frequente, è senza dubbio un effetto collaterale grave e temibile ed il monitoraggio laboratoristico è imprescindibile. Tuttavia la reale necessità di sottoporsi a visite in presenza può probabilmente essere ridimensionata, soprattutto dopo i primi 5-6 mesi di terapia, quando la poliuria si stabilizza ed il paziente diventa confidente con la terapia e la gestione dei liquidi. In questa fase potrebbe essere sufficiente garantire un monitoraggio da remoto degli esami di laboratorio ed un contatto telefonico, evitando l’accesso in centro del paziente. Questo approccio è stato utilizzato durante la pandemia ed in molti casi continuato anche dopo il lockdown, soprattutto per quei pazienti residenti fuori provincia ed afferenti ad altre Nefrologie.

Questo modello di implementazione della telemedicina non solo riduce il carico di lavoro per i medici che si occupano dei pazienti ADPKD in terapia con tolvaptan, ma soprattutto riduce la percezione di malattia, senza comunque modificare la qualità dell’assistenza offerta.

 

Conclusioni

Il tolvaptan è al momento l’unico farmaco disponibile per rallentare la progressione dell’IRC nei pazienti affetti da ADPKD. L’identificazione dei pazienti candidati al farmaco richiede un approccio multidisciplinare, con coinvolgimento di figure professionali diverse. La possibilità di eseguire esami strumentali per calcolare i volumi renali (TKV) e la classe Mayo Clinic, così come l’analisi genetica per poter calcolare il PROPKD score è fondamentale per identificare quei pazienti “rapid progressors” non altresì identificabili con il solo criterio di perdita di GFR.

L’intenso follow-up clinico dei pazienti in trattamento con tolvaptan potrebbe essere rimodulato, affiancando visite in presenza a visite eseguite in telemedicina, soprattutto dopo i primi 6 mesi di terapia, quando il volume urinario si è stabilizzato ed il paziente ha imparato la gestione dei bilanci. Questo approccio consentirebbe di ottimizzare tempo e risorse, senza rinunciare alla sicurezza ed alla qualità delle cure.

 

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The advantages of remote patient monitoring in automated peritoneal dialysis

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Gianpaolo Amici

Gianpaolo Amici1, Antonina Lo Cicero1, Fabiana Presello1, Mery Zuccolo1, Dino Romanini1, Barbara Bellina1, Mariusz Janczar1, Enza Castenetto1, Consuelo Chiodarelli1, Francesca Katiana Martino2

1 Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi, AAS 3 “Alto Friuli-Collinare-Medio Friuli”, Ospedali di San Daniele del Friuli e Tolmezzo (UD), Italia
2 UO Nefrologia, Dialisi e Trapianto di rene. Ospedale San Bortolo, Vicenza e International Renal Research Institute, Vicenza, Italia

Corrispondenza a:
Dott. Gianpaolo Amici
Direttore Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi
Azienda Sanitaria Universitaria Friuli Centrale
Ospedali di San Daniele del Friuli e Tolmezzo (UD)
Email: gianpaolo.amici@asufc.sanita.fvg.it; amicig@tin.it
Tel: +39 0432 949203; Mobile: +39 3391852303

 

Abstract

The follow-up automated peritoneal dialysis (APD) patients has been recently improved as data can be transmitted remotely to an internet cloud. The introduction of remote patient monitoring (RPM) technologies also allows a better clinical control and tailoring of dialysis treatment through a web-based software (Claria-Sharesource Baxter). The aim of the present study is to determine the impact of RPM in a single center, both in clinical and organizational terms, compared to traditional technologies. We studied 26 prevalent APD patients aged 69±13 years, observing them for a period of six months while using the traditional technology and then further six months using the new technology. The patients had been on dialysis for 9 months before the start of the study and a relevant portion of them lived in mountainous or hilly areas. Our study shows an increase in the number of proactive calls from the center to the patients, a reduction of anxiety in patients and caregivers, an earlier detection of clinical problems, a reduction of unscheduled (urgent) visits and finally a reduction of hospitalizations after the adoption of RPM software. In our experience, the RPM system showed a good performance and a simple interface, allowing for the precise assessment of daily APD. Furthermore, RPM system improved the interaction between patients and healthcare providers, with a significant benefit in terms of safety and of care quality.

 

Keywords: automated peritoneal dialysis, dialysis prescription, remote patient monitoring, telemedicine, hospitalization

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Introduzione

La dialisi peritoneale automatizzata (APD) è una modalità dialitica che utilizza un cycler per eseguire quotidianamente le sedute a domicilio. Il follow-up ottimale di questi trattamenti può essere eseguito utilizzando sistemi informativi che consentono agli operatori di controllare il corretto andamento della dialisi. I dati delle sedute di APD vengono comunemente memorizzati in schede di memoria solid-state rimuovibili che i pazienti devono portare al centro in occasione dei controlli e delle modifiche di trattamento. Questo sistema presenta delle limitazioni legate alla lettura del supporto e ai suoi malfunzionamenti, le procedure legate al sistema sono rappresentate schematicamente nella Figura 1. Recentemente è stato introdotto un nuovo sistema che utilizza la trasmissione dei dati mediante modem cellulare e la sua memorizzazione, consultazione e modifica mediante internet cloud e software web-based (Claria-Sharesource Baxter) [1, 2]. Il sistema assume in questo modo la funzione di monitoraggio da remoto del paziente (RPM) e consente il controllo quotidiano e la prescrizione della APD da parte degli operatori del centro con il paziente comodamente a domicilio. Il sistema RPM è rappresentato schematicamente nella Figura 2. Con questo sistema è possibile quindi intervenire in modo proattivo, correttivo e preventivo per i più comuni problemi in APD [1, 2].

 

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