Utility of computerized vascular access monitoring: a pilot study

Abstract

The surveillance of a vascular access (VA) is of primary importance for its outcome and for the patients’ survival. However, there is still confusion about its usefulness, who should make it (physician or nurse) and when, and what is the best functional test to use. This retrospective analysis reports our experience of VA monitoring; it is based on the collaboration between concept doctors and nurses and on parameters integration, realized with the help of a software for vascular access monitoring (SMAV) designed by us. The analysis confronts the data gathered on a group of 100 patients, 13 months before the adoption of the SMAV, and another 100 patients, 19 months after. Of these patients, 13 belonged to both groups and were “controls of themselves”. The number of thrombosis and angioplasties (PTA) plummeted in the 19 months in which the SMAV was used, from 10 (10%; 0.008 thrombosis/patient month) to 1 (1%; 0.0005 thrombosis/patient month) (p <0.01) and from 49 (49%; 0.037 PTA/patient month) to 27 (27%; 0.014PTA/patient month) (p <0.05) respectively. In the 13 control patients, a reduction of 70% in the number of PTA (from 26 to 8) was observed. SMAV allowed us to integrate the many functional parameters, making it easy to share information, encouraging teamwork, strengthening professional skills, and favouring the best management of AVs. The result was a reduction in thrombotic events and, surprisingly, a reduction of the need for PTA, most likely thanks to the higher level of attention in the evaluation and puncture of AV.

 

Keywords: arterio-venous fistula, surveillance, SMAV

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Introduzione

A fronte di un continuo aumento della prevalenza dell’insufficienza renale cronica terminale (ESRD), conseguenza sia dell’aumento della popolazione anziana con patologie cardiovascolari legate a diabete mellito ed ipertensione arteriosa sia dell’invecchiamento demografico [1], l’emodialisi costituisce la metodica più frequentemente scelta, dai clinici e dai pazienti, tra le modalità di terapia sostitutiva nei diversi paesi del mondo [2]. Nel 2010 c’erano 2.618.000 di persone al mondo trattate con metodiche emodialitiche [3]. In Italia, secondo i dati del Registro Italiano Dialisi e Trapianto, nel 2017 la prevalenza di emodializzati era di 42.500 [4]. In Lombardia, secondo i dati del Registro Lombardo di Dialisi e Trapianto del 2018 [5], a fronte di una prevalenza di dializzati di 7739 pazienti ed un’incidenza annuale di 1744 pazienti (173,35 per milione di abitanti), si registra che l’83% dei pazienti effettuava un trattamento di emodialisi (1471 pazienti). Di questi pazienti il 62% dializzava tramite una fistola su vasi nativi e il 7% con una protesi; una significativa percentuale di pazienti, il 31%, dializzava tramite un catetere venoso centrale (https://www.nefrolombardia.org/registro/). La fistola su vasi nativi (AVF) è l’accesso vascolare di prima scelta per il trattamento emodialitico, per un maggior tasso di pervietà rispetto alle fistole protesiche (AVGs) [6, 7], un minor rischio infettivo e di mortalità rispetto ai cateteri venosi centrali [8], e per le performances funzionali. Tuttavia, nonostante i notevoli progressi tecnologici dei materiali delle protesi vascolari e l’affinamento della nefrologia interventistica, la frequenza del suo utilizzo è piuttosto variabile tra i vari centri dialisi, in parte per difficoltà di confezionamento dovuto allo scarso patrimonio vascolare di pazienti anziani e pluricomorbidi [9], ma anche per prassi e consuetudini eterogenee (che vanno dalla tempistica del referral alla ottimale gestione della terapia conservativa) e per l’esperienza chirurgica del team nefrologico. Tali criticità sono state pienamente recepite dalla Regione Lombardia [10], che ha dato mandato alle varie ASST di costituire per ogni Nefrologia un team multidisciplinare (nefrologo, chirurgo vascolare, radiologo interventista e infermiere) dedicato al confezionamento e alla gestione degli accessi vascolari. A proposito di quest’ultimo aspetto, è vitale la gestione medico-infermieristica dell’accesso vascolare, effettuata con il monitoraggio mediante esame obiettivo e la sorveglianza con esami strumentali [9, 11]. L’utilità del monitoraggio/sorveglianza della fistola artero-venosa è però alquanto dibattuta. Se da un lato vi sono linee guida che enfatizzano il monitoraggio, più che la sorveglianza, dall’altro i vari studi non hanno consentito di produrre forti evidenze di grado 1-A a favore dell’uno o dell’altro. Inoltre, non ci sono indicazioni chiare su chi deve effettuarli (il medico o l’infermiere?), con quale tempistica e, soprattutto, quale parametro funzionale dell’accesso vascolare è da ritenersi il più predittivo della sua sopravvivenza, o se non sia piuttosto meglio integrare le informazioni date da più test funzionali. 

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Microbiological quality of hemodialysis water: what are the risk factors?

Abstract

Background A dialyzed patient weekly gets in touch with a large amount of water (on average 350 liters) through the dialysis bath. It is therefore essential that this solution would have a high quality and purity. The aim of our study was to monitor the microbiological quality of the hemodialysis water in order to identify possible factors that could affect it.

Methods We conducted a cross-sectional study from January 2015 to October 2017 collecting the dialysis water in AOU Careggi. Samples were aseptically collected by specialized technicians and then transported under ice at 4 ° C to the Laboratory of Biological Hazards of USL Toscana Centro for laboratory analyses.

Results 126 water samples were collected. Coliforms, E. coli, Staphylococcus aureus, enterococci were not detected. Pseudomonas aeruginosa was found in only one sample. Both for CFU at 37 ° C and at 22 ° C, the type of device represented the only statistically significant risk factor (OR 15.21 and OR 10.25 respectively): SDS devices had a significantly higher risk of being positive for CFU at 37 ° C and 22 ° C.

Conclusions As our study demonstrated, the system producing dialysis water must be constantly monitored, especially in cases of SDS devices which may be subjected more frequently to a higher contamination, due to their discontinuous use.

 

Keywords: surveillance, hemodialysis, infections

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INTRODUZIONE

L’emodialisi è uno dei trattamenti per pazienti con insufficienza renale acuta e cronica e, alla fine del 2010, quasi un milione di persone erano in trattamento dialitico, il 60% delle quali in 5 paesi: USA, Giappone, Germania, Brasile, Italia (1).

Un paziente in dialisi entra in contatto settimanalmente con un’ingente quantità d’acqua tramite il bagno di dialisi, in media 350 litri. È pertanto essenziale che questa soluzione abbia un’elevata qualità e purezza in termini di corretta composizione elettrolitica, bassa concentrazione o assenza di inquinanti chimici organici e inorganici, bassa concentrazione o assenza di batteri, lieviti, funghi ed endotossine. Va ricordato che il circuito idraulico delle macchine dialitiche può promuovere la crescita batterica e la formazione di biofilm. Questi ultimi possono andare incontro a colonizzazioni batteriche che possono essere rilasciate o produrre endotossine capaci di penetrare le membrane dialitiche (2, 3) .

 

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