Protected: Calcolosi renale e nefrocalcinosi da farmaci e tossici.

Abstract

Diverse terapie farmacologiche, pur correttamente condotte, possono favorire sia la comparsa di precipitati cristallini a livello dei tubuli e dell’interstizio renale, con aspetti morfologici di nefrocalcinosi e quadri clinici di insufficienza renale acuta, sia la formazione di veri e propri calcoli, con possibili fenomeni di uropatia ostruttiva.

I cristalli e i calcoli possono essere costituiti dal farmaco somministrato, oppure dai componenti litogeni urinari di più comune riscontro (sali di calcio o acido urico), precipitati in conseguenza di alterazioni metaboliche indotte dalla terapia farmacologica. In quest’ultimo caso, la corretta diagnosi causale può talora sfuggire, giacché la composizione chimica dei calcoli è identica a quella osservabile in caso di litiasi idiopatica.

In questo articolo sono illustrate le caratteristiche cliniche e metaboliche essenziali delle tipologie più significative di nefrolitiasi farmaco-correlata, con alcuni riferimenti anche ai rari casi riportati di nefrolitiasi riconducibile a sostanze tossiche.

I calcoli contenenti i farmaci sono per lo più radiotrasparenti e rilevabili mediante ecografia oppure TC con mezzo di contrasto. La metodica più idonea a definirne la composizione chimica è la spettrofotometria a raggi infrarossi, applicabile sia sui calcoli espulsi, sia su depositi cristallini eventualmente riscontrabili in campioni bioptici renali.

Dal punto di vista terapeutico, la sospensione del farmaco e/o la sua sostituzione con altra molecola più solubile in ambiente urinario sono generalmente risolutive. Le misure di profilassi generale della calcolosi urinaria (idratazione e manipolazione del pH urine ove possibile), oltre a prevenire l’insorgenza della malattia nei casi a rischio, quando sia sospesa la terapia farmacologica possono contribuire alla progressiva dissoluzione dei cristalli presenti nel rene.

In alcuni casi, i precipitati cristallini possono indurre reazioni infiammatorie con reliquati fibrotici permanenti a livello del parenchima renale.

Parole chiave: nefrolitiasi, urolitiasi, nefrocalcinosi, farmaci.

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Ultrasonography for diagnosis and management of nephrolithiasis: state of the art and new perspectives

Abstract

The correct management of patients with kidney stones is a crucial issue for nephrologists. In recent years, the incidence and prevalence rates of nephrolithiasis have maintained a growing trend worldwide, showing a strong correlation with other systemic disease such as diabetes mellitus, hypertension, obesity, metabolic syndrome and chronic kidney disease. International guidelines indicate computed tomography as the first choice for all adult patients with suspected acute symptoms for obstructive nephrolithiasis. Intravenous pyelogram is more useful in the follow-up of patients with relapsing nephrolithiasis and known stone composition, while the high costs and the long image acquisition times limit the routine use of magnetic resonance. Recent innovative tools have improved the accuracy of kidney stone localization and measuring with B-Mode and color Doppler imaging, thereby reducing the gap between ultrasonography and computer tomography. The aim of this review is to report the latest evidence on risk factors and on the pathophysiology of nephrolithiasis, and to compare the utility of the available imaging techniques in the management of patients with kidney stones, focusing on the role of ultrasonography and the present and future strategies to improve its accuracy.

 

Keywords: nephrolithiasis, diagnostic imaging, ultrasonography, B-Mode imaging, color Doppler imaging, twinkling artifact

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Introduzione

Il management del paziente con colica renale richiede un lavoro di equipe multidisciplinare, in cui i contributi del nefrologo e dell’urologo sono determinanti per giungere a una diagnosi eziologica precoce. La nefrolitiasi è senza dubbio una delle cause più frequenti di colica renale, i cui tassi di prevalenza e incidenza sono in continua crescita a livello globale. La vecchia concezione della nefrolitiasi come di una patologia circoscritta all’apparato urinario appare ormai obsoleta: le attuali evidenze scientifiche dimostrano infatti che essa è responsabile di numerose complicanze sistemiche, non per ultima una maggiore predisposizione allo sviluppo di insufficienza renale cronica. Sebbene l’anamnesi e l’esame obiettivo siano tappe fondamentali nell’iter diagnostico del paziente con colica renale, le tecniche di imaging sono di grande ausilio per il clinico al fine di una rapida diagnosi differenziale e consentono di acquisire alcune importanti informazioni, quali l’esatta determinazione della sede e delle dimensioni del calcolo, necessarie per pianificare la strategia terapeutica più opportuna. Obiettivi di questa review sono stati quelli di riesaminare le ultime evidenze sui fattori di rischio e sulla fisiopatologia della nefrolitiasi e di mettere a confronto le diverse tecniche di imaging nella gestione del paziente con calcolosi renale, ponendo l’accento sul ruolo dell’ultrasonografia e sulle strategie (sia attuali che in fase di studio) volte a migliorarne l’accuratezza diagnostica.

 

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Metabolic effects of Cholecalciferol supplementation in kidney stone formers with vitamin D deficiency

Abstract

Introduction. In this paper we investigated whether cholecalciferol supplementation, prescribed to treat vitamin D deficiency in patients with nephrolithiasis, increased the risk of stone recurrence.

Methods. Calcium excretion and urine supersaturation with calcium oxalate (ßCaOx) and brushite (ßbsh) were evaluated in 33 kidney stone formers (aged 56±17; 12 males), both before and after therapy with cholecalciferol, prescribed as oral bolus of 100.000-200.000 UI, followed by maintenance doses, repeated every week (5.000-10.000 UI) or month (25.000-50.000 UI). During the study, patients followed a dietary regimen which included a daily calcium intake of about 800-1000 mg.

Results. Urinary nitrogen, sodium and ash-acid excretion did not significantly change during the study. After cholecalciferol supplementation, the main results were as follows: both serum calcium and phosphate did not vary significantly; 25(OH)VitD3 increased from 11,8±5,5 to 40,2±12,2 ng/mL (p<0,01); 1,25(OH)2 VitD3 increased from 41,6±17,6 to 54,0±16,0 pg/mL (p<0,01); PTH decreased from 75,0±27,2 to 56,7±21,1 pg/mL (p<0,01); daily urinary calcium increased from 2,7±1,5 to 3,6±1,6 mg/Kg b.w. (p<0,01), whereas fasting urinary calcium did not change significantly. After therapy, ßbsh increased from 0,9±0,7 to 1,3±1,3 (p=0,02) and ßCaOx did not vary significantly. Before cholecalciferol supplementation, 6/33 patients (18.2%) were hypercalciuric, whereas 13/33 patients (39,4%) showed hypercalciuria after supplementation (pX2=0,03).

Conclusions. Cholecalciferol supplementation for vitamin D deficiency may increase both urinary calcium and urine supersaturation in stone formers. If vitamin D supplements are needed in these patients, a careful monitoring of urine metabolic profile is warranted, in order to customize the metaphylaxis accordingly (hydration, potassium citrate, thiazides).

 

Keywords: Vitamin D deficiency, Cholecalciferol, Nephrolithiasis, Urolithiasis, Hypercalciuria

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INTRODUZIONE

 La carenza di vitamina D è oggi diffusa, non soltanto fra i soggetti a rischio, quali ad esempio le persone anziane, con scarsa esposizione alla luce solare, obese o affette da patologie gastroenteriche con malassorbimento (1,2), ma anche fra gli individui giovani, attivi e in buone condizioni generali quali sono molti pazienti affetti da calcolosi renale (35). A riguardo di questi ultimi, sussistono alcuni peculiari aspetti metabolici meritevoli di essere considerati.

 

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