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Caso clinico

Un uomo di 76 anni viene ricoverato per anuria, forte spossatezza e dispnea. All’anamnesi il paziente riferisce: trait talassemico; broncopneumopatia cronica-ostruttiva (BPCO); calcolosi della colecisti; pregressa lieve ipereosinofilia di natura non determinata. Il paziente nega familiarità per malattie congenite, fumo o esposizione a fattori di rischio ambientali quali idrocarburi o recenti infezioni. All’ingresso, i parametri vitali sono nella norma con pressione arteriosa 135/80 mmHg; frequenza cardiaca di 80 battiti al minuto; saturazione dell’ossigeno 98%; peso 71 kg. Presenta all’esame clinico un lieve edema declive. Il paziente non appare in distress respiratorio e l’esame del torace non offre rilievi anomali.

Gli esami di laboratorio sono riassunti in Tabella 1. La creatinina è di 5 mg/dl a fronte della precedente, dosata sei mesi prima, di 0,7 mg/dl; Azotemia 155 mg/dl; Acido urico 10,5 mg/dl; Sodiemia 140 mEq/l; Potassiemia 5,1 mEq/l; Cloremia 108 mEq/l; Calcemia 9.1 mg/dl; Fosforemia 4,9 mg/dl; Proteine totali 7 g/dl; Albuminemia 3,8 g/dl; PCR 6,9 mg/dl; Emoglobina 10,1 mg/dl; Proteinuria 24h 4,8 g.

Al momento del ricovero il paziente pratica la seguente terapia: pantoprazolo 20 mg; olmesartan 20 mg; furosemide 100 mg; doxazosina 2 mg; ezetimibe/simvastatina 10/20 mg; darbepoetina 40 mcg a settimana; calcitriolo 0,25 mcg; lercanidipina cloridrato 10 mg.

Esami	Ricovero	Dimissione	2 mesi dopo dimissione	Range di riferimento
Creatinina	4,99 mg/dl	5,15 mg/dl	5,58 mg/dl	0,70-1,20 mg/dl
Azotemia	155 mg/dl	218 mg/dl	101 mg/dl	10-50 mg/dl
Acido urico	10,5 mg/dl	7,9 mg/dl	4,4 mg/dl	3,4-7 mg/dl
Sodio	140 mEq/l	145 mEq/l	143 mEq/l	136-145 mEq/l
Potassio	5,1 mEq/l	4,8 mEq/l	5,5 mEq/l	3,5-5,5 mEq/l
Cloro	108 mEq/l	105 mEq/l		90-110 mEq/l
Calcio totale	9,1 mg/dl	8,5 mg/dl	8,1 mg/dl	8,1-10,4 mg/dl
Fosforo	4,9 mg/dl	5 mg/dl	3,7 mg/dl	3-4,5 mg/dl
Proteine totali	7,0 g/dl	5,3 g/dl		6,6-8,7 g/dl
Albumina	3,8 g/dl	3,3 g/dl	3,2 g/dl	3,4-5 g/dl
Proteina C Reattiva	6,9 mg/dl	3,0 mg/dl		0-5 mg/dl
Paratormone		105,7 pg/ml		10-65 pg/ml
Emoglobina	10,1 g/dl	9,9 g/dl	10,8 g/dl	13,5-18 g/dl
Proteinuria 24 h	4,8 g	3,9 g	0,64 g	< 0,150 g
ANTI-MBG		49,8 UI/ml	60,1 UI/ml	assenti

Tabella 1: La tabella riporta i valori degli esami ematochimici principali del paziente al momento del ricovero, al momento della dimissione e a distanza di due mesi dalla dimissione, con valori normali di riferimento.

Un pannello di autoanticorpi mostra il titolo di Anti-membrana basale glomerulare (MBG) di 49,8 UI/ml (valori normali fino a 20 UI/ml [1]). La ricerca di anticorpi anti-nucleo (ANA) e anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA) risulta negativa. Il titolo degli autoanticorpi è stato misurato mediante saggio di immunoadsorbimento enzimatico (ELISA) su campione ematico.

All’esame delle urine c’è microematuria. Lo studio citologico del sedimento urinario mostra alcune cellule squamose mature delle basse vie urinarie miste a rari elementi uroteliali, numerose emazie dismorfiche, alcuni cilindri emosiderinici, alcuni leucociti neutrofili, alcune cellule renali, assenza di atipie cellulari.

Durante il ricovero ha praticato Tc del torace ad alta risoluzione risultata negativa per i classici focolai di emorragia alveolare. L’ecografia dell’addome mostra reni in sede di dimensioni ridotte, con profili regolari e ridotta differenziazione cortico-midollare con spessore corticale medio di circa 14 mm ad aumentata ecogenicità.

Considerata la progressione del danno renale e la positività per anti-GBM si decide di eseguire ago-biopsia renale eco-guidata, prelevando due frustoli con ago G16.

La microscopia ottica su sezioni in paraffina evidenzia glomeruli che mostrano la rottura segmentale della membrana basale del capillare glomerulare, aree focali di necrosi fibrinoide (Fig. 1), semilune spesso in vario grado di organizzazione (Fig. 2, 3, 4).

È inoltre presente atrofia tubulare moderata, marcata fibrosi interstiziale (Fig. 5), rottura della capsula di Bowman (Fig. 3, 4, 6), infiltrato di leucociti neutrofili (nella zona di rottura della capsula), denso infiltrato infiammatorio interstiziale e periglomerulare (prevalentemente linfo-plasmacellulare) (Fig. 7), infiltrato infiammatorio peri-vascolare ed i vasi di piccolo e medio calibro mostrano marcata iperplasia mio-intimale ed aree focali di necrosi fibrinoide (Fig. 8).

L’immunofluorescenza diretta, eseguita su sezioni di tessuto fresco congelato e tagliato al criostato, è negativa per gli anticorpi anti-immunoglobuline (Ig)A, IgG, IgM, C3, C4, C1q. L’immunofluorescenza è inoltre negativa per catene Kappa e Lambda e albumina (Fig. 9).

La colorazione con il rosso-congo risulta negativa.

Viene pertanto posta diagnosi di glomerulonefrite crescentica anti-MBG con severo danno vascolare, glomerulare e interstiziale, per cui viene impostata terapia con metilprednisolone 1 g endovena, in 20 minuti al giorno, per tre giorni e successivamente prednisone 1 mg/kg al giorno per os e ciclofosfamide 2 mg/kg al giorno, per os. Nel corso del ricovero, inoltre, è stata avviata profilassi con trimetoprim-sulfametoxazolo 160+800 mg, una compressa al giorno per os e, vista la presenza di positività all’antigene del core del virus dell’epatite B (HBcAb +) si avviava trattamento con lamivudina 300 mg, una compressa al giorno. Gli esami ematochimici alla dimissione mostrano Creatinina 5,15 mg/dl; azotemia 218 mg/dl; elettroliti nella norma; emoglobina 9,9 g/dl; PTH 105,7 pg/ml; albumina sierica 3,3 g/dl.

A distanza di 2 mesi la creatinina è 5,58 mg/dl; urea 101 mg/dl; la microematuria persiste e la proteinuria delle 24 ore è di 641 mg/24h. Il titolo di Anti-MBG è di 60,1 UI/ml. Vi è quindi un peggioramento della funzionalità renale per cui il paziente ha cominciato il trattamento emodialitico.

 

Discussione: la malattia da anticorpi anti-membrana basale glomerulare

Nell’ambito delle patologie glomerulari, una delle forme più aggressive è rappresentata dalla glomerulonefrite da anticorpi anti-membrana basale glomerulare (anti-MBG). Tali anticorpi presentano una auto-reattività nei confronti di un antigene espresso a livello delle catene del collagene di tipo IV della membrana basale glomerulare e alveolare, [2] identificato negli anni ’80 [3] e definito ‘antigene di Goodpasture’ in onore di Ernest W. Goodpasture che nel 1919 descrisse per la prima volta una sindrome nefro-polmonare in un diciottenne dopo un’infezione delle alte vie respiratorie [4]. La rimozione degli anticorpi anti-MBG dal siero dei pazienti con sindrome di Goodpasture risulta terapeutica e il titolo degli anticorpi è positivamente correlato ad una prognosi più sfavorevole [5].

La clinica della sindrome di Goodpasture è caratterizzata da sintomi polmonari e dal coinvolgimento renale, configurando una vera e propria sindrome pneumo-nefrologica. Nell’80-90% dei casi il coinvolgimento renale è dato da una glomerulonefrite rapidamente progressiva con macro-ematuria progressiva contrazione della diuresi fino all’anuria e talvolta proteinuria anche nefrosica [6]. Il coinvolgimento polmonare è invece meno frequente. L’emorragia alveolare è presente solo in circa la metà dei casi [7]. La biopsia renale, effettuata a scopo diagnostico e prognostico, mostra glomeruli con aree di necrosi fibrinoide, presenza delle caratteristiche semilune in diversi stadi evolutivi (fino alla fibrosi) ma la caratteristica patognomonica è data dall’immunofluorescenza che mostra, nella maggior parte dei casi, depositi lineari di anticorpi anti IgG lungo la membrana basale [8].

La diagnosi della patologia si ha con la positività agli anti-MBG nel siero del paziente con una sensibilità >90% e una specificità > 95% [8]. La biopsia renale serve a confermare la diagnosi.

La prognosi della malattia dipende: dalla modalità di esordio; dal numero e dalla frequenza delle riacutizzazioni dai livelli sierici di anti-MBG e dalla esposizione a fattori scatenanti quali contatto con idrocarburi e fumo di sigaretta [8], assente nel caso clinico riportato.

 

La variante anti-MBG solo renale e la variante anti-MBG pauci-immune

In una piccola percentuale di casi, la malattia da anti-MBG può avere una presentazione atipica sia da un punto di vista prettamente clinico ma anche da un punto di vista laboratoristico. In letteratura esistono varianti caratterizzate dall’assenza di sintomatologia da coinvolgimento alveolare [2], o viceversa dall’assenza di un franco decadimento della funzione renale. Sorprendentemente esistono casi in cui ad un’immunofluorescenza positiva del prelievo bioptico (depositi lineari lungo la MBG di IgG e C3) non corrisponde una positività al titolo degli anticorpi anti-MBG nel siero [9].

Altre varianti laboratoristiche comprendono la contemporanea presenza di una nefropatia membranosa (positività agli anti PLA2R oltre che agli anti-MBG) con proteinuria in range nefrosico [10] o di una ANCA positività che rende la prognosi nettamente peggiore [11]. Casi di malattia da anticorpi anti-MBG sono stati riportati anche nei pazienti trapiantati (sia come recidiva, [12] che come insorgenza de novo in pazienti con sindrome di Alport [13]) e non mancano forme iatrogene come quella legata al trattamento della sclerosi multipla con alentuzumab [14]. Da un lato la diagnosi sembra essere messa in discussione poiché il reperto bioptico è sempre stato considerato dirimente, ma dall’altro lato il titolo elevato degli anticorpi rivolti contro la membrana basale del glomerulo ed i crescent visualizzati alla microscopia ottica non lasciano margine a troppi dubbi. Alla luce di tali osservazioni è importante sottolineare che, nell’iter diagnostico della malattia da anti-MBG, è necessario corroborare il dosaggio del titolo di autoanticorpi e il reperto istologico.

Relativamente all’assenza di segnale immunofluorescenza di anticorpi anti-MBG nei glomeruli, è possibile solo avanzare ipotesi. Come suggerito da un revisore anonimo, l’immunofluorescenza negativa potrebbe essere spiegata come un artefatto dovuto allo stravolgimento della architettura tissutale legato all’infiammazione [7]. Tuttavia, non è possibile escludere la presenza di varianti genetico-immunologiche. Ad esempio alcuni pazienti potrebbero presentare piccole mutazioni diverse rispetto alle classiche varianti a carico del gene COL4A3 che codifica per NC1 della catena alfa3 del collagene di tipo IV che viene riconosciuto dagli autoanticorpi, anche alla luce del fatto che l’mRNA del suddetto antigene subisce l’elaborazione in almeno due forme di giunzione alternative [15]. Ciò potrebbe essere alla base di un legame meno solido e specifico che si traduce con una immunofluorescenza poco chiara.

In seconda ipotesi, la variabilità potrebbe essere a carico dei domini di legame degli anticorpi anti-MBG. Entrambi queste condizioni potrebbero spiegare la chiara sintomatologia renale, il danno diffuso a livello micro-vascolare e interstiziale oltre che la formazione dei crescent a livello glomerulare e il quadro polmonare sfumato sia dal punto di vista clinico che radiologico. Inoltre, nella membrana basale glomerulare, la natura criptica degli epitopi antigenici è in correlazione alla struttura quaternaria degli esameri alfa 3 (IV). Mentre gli autoanticorpi possono legare alcuni monomeri contenenti esameri (M-esameri), non possono legare quelli contenenti sia monomeri che dimeri (D-esameri) [16]. L’alterazione della proporzione di esameri M e D nella membrana basale rappresenterebbe una possibile spiegazione per la variazione dell’emorragia polmonare osservata in alcuni pazienti [17] e potrebbe esserci una mancanza di esposizione degli esameri M appropriati nella MBG del nostro soggetto che impedirebbe il legame degli anticorpi in vivo. In ultima analisi, bisogna sottolineare che la negatività all’immunofluorescenza può essere dovuta anche alla conservazione in paraffina del campione, che aumenta il rischio di falso negativo [18], ma nel nostro caso l’immunofluorescenza è stata eseguita su sezioni di tessuto fresco congelato e successivamente tagliato al criostato.

In letteratura sono stati riportati casi simili a quello da noi presentato di pazienti con positività agli autoanticorpi anti-MBG ma immunofluorescenza pauci-immune [19]. Per gli stessi pazienti è stato dimostrato il legame con il collagene alfa3 (IV) ricombinante e sono stati testati per MBG umano solubilizzato con collagenasi, dimostrando che questi anticorpi erano simili a quelli trovati nella tipica malattia anti-MBG. È interessante notare che in 3 casi su quattro questi soggetti sono positivi anche per autoanticorpi ANCA, al contrario del caso da noi riportato. Inoltre, in un caso ANCA negativo e anticorpi anti GBM sierici negativi, si è notata la positivizzazione degli anticorpi a distanza di due settimane. Tali casi sono stati sottoposti a sedute di plasmaferesi grazie alle quali si è ottenuta una completa negativizzazione del titolo di autoanticorpi [20].

Questo caso ci invita, dunque, a non escludere la diagnosi di malattia da anti-MBG quando questi siano presenti, a titolo elevato, nel siero del paziente. L’immunofluorescenza non sempre mostra la classica linearità dei depositi e questo può essere dovuto a piccole varianti dell’antigene di membrana o della regione di legame degli autoanticorpi. Alla luce del caso clinico presentato, in cui assistiamo al rapido peggioramento della creatinina in soli sei mesi (da 0,7 mg/dl a 5 mg/dl), l’aggressività della variante patologica si può evincere dal reperto ecografico. Come suggerito da un revisore anonimo, è interessante notare che l’ecografia già mostrava, all’atto del ricovero, una riduzione di volume dei reni, sebbene sei mesi prima la creatinina fosse nella norma. Poiché tipicamente la insufficienza renale acuta non comporta una riduzione del volume renale, è plausibile che la malattia fosse in atto già da molti mesi, pur con un decorso paucisintomatico.

 

Trattamento

Nella forma classica di malattia anti MBG con coinvolgimento respiratorio, la terapia deve essere iniziata il più precocemente possibile e deve essere costituita da associazione di Prednisone 1 mg/kg fino ad un massimo di 60-80 mg/die per 3 mesi prima del tapering e Ciclofosfamide 2,5 mg/kg al giorno con dose aggiustata per età e funzione renale. Oltre all’immunosoppressione, la plasmaferesi svolge un ruolo fondamentale per l’allontanamento degli anti-MBG dal siero, prerequisito importante per una buona riuscita del trapianto renale. In aggiunta si raccomanda lo scambio con plasma fresco congelato in caso di rischio per sanguinamento (biopsia recente e/o emorragia alveolare) e attento monitoraggio per il rischio di sviluppare trombocitopenia e/o coagulopatia [2, 21].

Tuttavia, non si hanno dati sistematici relativi al trattamento delle forme di glomerulonefrite anti-MBG pauci-immune. Nei case report della letteratura i pazienti sono stati trattati con metilprednisolone in boli seguito da terapia con prednisone orale, rituximab e cicli di ciclofosfamide endovena, con ottimi risultati [20]. Nel nostro caso, la ciclofosfamide è stata somministrata per via orale, il rituximab non è stato somministrato e nel frattempo è stata avviata anche una terapia con lamivudina per la positività all’HbcAg. Il risultato non è stato soddisfacente come quello sperato. Sembra che si tratti di una forma sfavorevole non rispondente alla terapia, con peggiore prognosi rispetto alla variante classica di malattia da anti-MBG. Nell’effettuare questa ipotesi, vanno considerati i limiti dati da: campione esiguo (unico caso), breve follow-up, presenza di scarse evidenze in letteratura che avvalorano tale ipotesi.

 

Prognosi a medio e lungo termine

Il tasso di mortalità della sindrome di Goodpasture varia tra il 5% e il 15% ad un anno. La sopravvivenza è del 95% ad un anno e del 92% tra i tre e i 5 anni [22]. La sopravvivenza renale, intesa come progressione verso “End stage kidney disease” (ESKD) a tre mesi, dipende dal filtrato glomerulare iniziale, dalla presenza di oligo-anuria al momento della diagnosi, dal quadro istologico (percentuale di crescent alla biopsia) e dall’età [8], mentre il titolo di autoanticorpi sembra influenzare meno la sopravvivenza [23]. La sopravvivenza globale è influenzata, oltre che dall’anuria, dalle comorbilità e dalla contemporanea positività agli ANCA, anche dalle complicanze settiche a medio e breve termine e dalle complicanze neoplastiche a lungo termine. Per concludere, nello studio ANZDATA del 2013, la sopravvivenza nella malattia da anti-MBG era paragonabile a quella che si ha in altre condizioni conducenti ad ESKD [24].

 

Bibliografia

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