The CROFF pavilion at the Policlinico Hospital in Milan: the beginnings

Sorry, this entry is only available in Italiano.

Introduzione di Giovanni B. Fogazzi

Il presente contributo raccoglie i ricordi, a partire dai primi anni Sessanta del secolo scorso, dei protagonisti della nascita e sviluppo del padiglione Croff del Policlinico di Milano che è stato il primo istituto italiano, in ordine di tempo, interamente dedicato alla cura dei pazienti con malattie renali. Fin dai suoi primi anni il Croff ha contribuito in misura notevole all’avanzamento della nostra specialità, grazie a importanti studi in diversi settori di nefrologia clinica. Su questa strada continua tuttora, a oltre 50 anni dalla sua nascita, sotto la guida del Prof. Piergiorgio Messa, che ha fatto del Croff un reparto universitario.

Le diverse testimonianze di vita nefrologica qui riportate si susseguono rispettando l’ordine cronologico con cui i singoli medici sono arrivati al Croff. Come il lettore vedrà, ogni contributo costituisce una storia a sé, strettamente personale, che però si intreccia e si integra con le altre, dando luogo a un racconto corale, dal quale emergono non solo le figure di medici ma anche di pazienti, infermieri, e tecnici di laboratorio.

Il Padiglione Croff fu costruito, come parte dell’Istituto di Urologia dell’Università di Milano, grazie alla generosità dei coniugi Angelina e Aldo Croff ¹ e venne inaugurato il 19 ottobre del 1964 (Figura 1). Tale evento fu riportato con giusta enfasi nelle pagine della cronaca di Milano da diversi quotidiani nazionali (Figura 2), anche se va ricordato che presso l’istituto di Urologia un “Centro per il Trattamento dell’Anuria” esisteva fin dalla seconda metà degli anni Cinquanta, istituito da Mariano Della Grazia (1919-2011), figura carismatica di cui si parla molto nei racconti che seguono.

I contributi di Della Grazia all’introduzione della dialisi e del trapianto di rene in Italia, con la relativa produzione scientifica, sono già stati descritti in dettaglio altrove [1,2], ma qui vale la pena di riassumere in breve le principali tappe della vita professionale di questo speciale nefrologo ante litteram.

Nato a Trieste nel 1919, Della Grazia si laurea in Medicina a Milano nel 1945. Dal 1949 al 1955 lavora come assistente chirurgo all’ospedale Niguarda di Milano nel gruppo guidato da Angelo De Gasperis, uno dei padri fondatori della cardiochirurgia. Nel 1952, influenzato dalla lettura della monografia di Willem Kolff sul rene artificiale [3], si specializza in urologia con una tesi intitolata “Terapia dell’anuria con particolare riferimento ai metodi di depurazione extrarenale” e incomincia a praticare trattamenti emodialitici sperimentali su cani randagi, catturati in giro per la città da Dante Torelli, suo amico e collega internista, che diventerà a sua volta nefrologo. Il rene artificiale utilizzato è quello artigianale messo a punto nella Clinica Chirurgica dell’Università di Genova da Mario Battezzati e Carlo Taddei [1]. Nel 1953 Della Grazia pratica, con successo, la prima emodialisi su un paziente affetto da insufficienza renale acuta. Nel 1956 lascia il Niguarda e approda al Policlinico di Milano come assistente universitario presso la Clinica Urologica, dove istituisce, con la collaborazione di Enrico Pisani, il sopra citato centro per il trattamento dell’anuria.

Tra il 1958 e il 1960 Della Grazia e Pisani dializzano 13 pazienti affetti da insufficienza renale acuta (IRA) e, tra l’ottobre del 1964 e l’ottobre 1965, ne dializzano ben 47, oltre a 15 pazienti affetti da uremia cronica [1]. Nel 1960 progettano un rene artificiale di piccole dimensioni, costituito da un filtro di cellophane avvolto attorno a un cilindro rotante d’acciaio, di rapida preparazione e che può essere trasportato al letto dell’ammalato [1]. In quegli anni, inoltre, contribuiscono alla nascita della specialità di nefrologia chirurgica fondata dall’urologo Ulrico Bracci e incominciano a occuparsi di trapianto renale. Dapprima effettuando numerosi interventi sperimentali sui cani, e poi, nel giugno del 1969, sul primo paziente [2].

Nel corso degli anni, trascinato dal suo forte entusiasmo e dalla sua voglia di imparare, Della Grazia visita diversi istituti clinici europei e americani, dove intesse rapporti con importanti figure della nascente nefrologia. Visita Nils Alwall a Lund (Svezia), Marcel Legrain  a Suresnes (Francia), Jean Hamburger a Parigi (dove Della Grazia si reca due-tre volte l’anno), Willem Kolff a Cleveland, USA (dove si reca nel 1962) e Tom Starzl a Denver, USA (dove risiede per tre mesi nel 1966, con una borsa di studio del CNR, per approfondire il tema del trapianto di rene) e altri ancora².

 

Claudio Ponticelli

Arrivai al padiglione Croff nel 1964, per puro caso. Dopo la laurea, nel 1961, avevo lavorato per tre anni come volontario nel reparto di Endocrinologia della Clinica Medica del Policlinico di Milano. Poi, non trovando nessun possibile sbocco di carriera, avevo accettato un posto di incaricato all’Ufficio di Igiene. Un mattino, però, ricevetti una telefonata da Giuseppe D’Amico, che era stato mio capo-reparto nel suddetto Istituto di Clinica Medica. Mi propose un posto di assistente presso una sezione della Clinica Urologica, in cui si praticava la dialisi con la prospettiva di arrivare al trapianto renale. Avevo già sentito quei termini, ma avevo solo una vaga idea di cosa fossero realmente. Ero giovane e l’idea di avere un posto di assistente (a 60.000 lire al mese!) partecipando allo sviluppo di nuove metodiche terapeutiche mi affascinava. Così, un venerdì, mi presentai a Mariano Della Grazia, che con Enrico Pisani aveva la responsabilità della Sezione di Nefropatologia e Depurazione Extra-renale della Clinica Urologica, che di lì a breve sarebbe stata collocata in un padiglione in costruzione intitolato ai benefattori Angelina e Aldo Croff.

L’incontro con Della Grazia mi affascinò. Mi spiegò che da tempo si occupava di emodialisi per il trattamento dell’IRA e mi confidò il suo grande sogno di realizzare il trapianto renale in Italia. Poi, improvvisamente, passò dall’utopia alla pratica: “Voglio che nel nostro reparto vi siano tabelloni da appendere ai piedi del letto di ogni paziente, nei quali si possano leggere i dati vitali, i commenti clinici e i risultati dei principali esami di laboratorio. Devi portarmi un modello per lunedì, quando comincerai a lavorare”. E subito mi indicò quali fossero i dati di laboratorio da inserire.

Non era un incarico difficile. Il fatidico lunedì presentai il mio compitino che fu approvato e venne poi utilizzato per molti anni. Lo stesso giorno ebbi un impatto devastante con la nuova realtà, a cui accennerò più avanti.

Lavoravo cercando di carpire informazioni sugli elettroliti e sull’osmolarità. Appresi che nella pratica clinica la funzione renale non si misurava con le inutili prove di concentrazione e diluizione ma con la clearance della creatinina. Una giovane infermiera sarda, Caterina detta Rina, ebbe il compito di illustrarmi il funzionamento del rene artificiale. Era un apparecchio Travenol con un grande vascone in cui doveva essere raccolto e miscelato con una pala di legno il liquido di dialisi.

In quel periodo furono ingaggiati una tecnica di laboratorio, Stella Turganti, un anestesista-rianimatore, Roberto Palleni, e mi venne dato il compito di trovare un nuovo assistente. Fu facile: Bruno Redaelli e io avevamo fatto insieme il liceo classico, avevamo preparato insieme la maggior parte degli esami universitari ed avevamo un’amicizia fraterna. Bruno era orfano di madre, il padre si era risposato e viveva a Napoli, i miei genitori ed i miei fratelli lo consideravano un membro della famiglia. Lo recuperai mentre lavorava al Pronto Soccorso di un ospedale della provincia. Per la mia felicità non esitò ad accettare l’offerta. L’organico previsto era completato dalla saltuaria presenza di un consulente internista, Giuseppe D’Amico. Mentre lavoravo in Urologia la costruzione del padiglione Croff proseguiva rapidamente, e infatti poco tempo dopo ci trasferimmo.

Nei primi tempi fummo travolti dai pazienti con IRA. Il superlavoro cui eravamo sottoposti con frequenti turni di notte fu parzialmente attenuato dall’arrivo di un nuovo medico, Diego Brancaccio (Figura 3). Giunsero poi alcuni studenti in cerca di tesi: Giorgio Graziani, Enrico Imbasciati, Francesco Locatelli (che era già laureato ed era in cerca di una tesi per la specializzazione) e più avanti Antonio Tarantino, appena laureato. Lavoravamo tutti con grande impegno ed entusiasmo coadiuvati da una formidabile caposala, suor Albina, e valide infermiere.  Erano frequenti i casi di IRA, ma non mancavano casi di sindrome nefrosica, nefropatie croniche, ipertensione arteriosa grave. Sull’onda di quanto proposto da Carmelo Giordano a Napoli e Sergio Giovannetti a Pisa [5,6] trattavamo i pazienti con insufficienza renale avanzata con diete povere di proteine, integrate con due uova al giorno. Nei pazienti con proteinuria eseguivamo biopsie renali, ma le risposte che arrivavano dal patologo erano insoddisfacenti. Sentivamo tutti l’esigenza di migliorare le nostre conoscenze. Purtroppo, i testi sulle malattie renali erano obsoleti, ma ci fu d’aiuto una monografia di D’Amico sugli squilibri idro-elettrolitici [7]. Spiluccavamo informazioni dalla lettura di articoli pubblicati su riviste italiane o straniere, alcune non facili da reperire (la biblioteca universitaria era stata distrutta durante le manifestazioni studentesche). Ricordo che alla sera, prima di tornare a casa, ci scambiavamo informazioni su quanto avevamo letto o appreso. Si discuteva di casi clinici, di proposte terapeutiche, di programmi futuri. Erano piccoli seminari con cui ingenuamente ci trasmettevamo l’un l’altro il nostro povero sapere. Ogni settimana invitavamo altri clinici che si occupavano di malattie renali. Le riunioni si tenevano la sera verso le 21 nella stanza del medico di guardia dove Diego Brancaccio, che copriva sei notti su sette (!), aveva appeso su una parete un quadro di Salvatore Fiume. Tra i partecipanti c’erano D’Amico, Luigi Minetti, Filippo Quarto di Palo, Alberto Scatizzi, Mario Bianchessi e Gabriele Bianchi Porro, che divenne poi un famoso gastroenterologo. Ancora oggi ricordo quelle discussioni, talora vivaci, come una vera palestra che mi ha molto aiutato nella formazione professionale.

Il primo grande progresso lo ottenemmo nel campo dell’IRA. Alcuni pazienti si salvavano ma altri decedevano, spesso per edema cerebrale. Nel maggio 1965 con Della Grazia mi recai a Parigi ove si svolgevano le Actualités Néphrologiques de l’Hôpital Necker, organizzate dal gruppo di Jean Hamburger, che a quel tempo erano l’unico punto di riferimento per i nefrologi europei. In quell’occasione ottenemmo brevi incontri con illustri nefrologi francesi, quali Jean Crosnier, Jean-Louis Funck-Brentano e Marcel Legrain. Tutti ci ammonirono di evitare nei pazienti oligurici la somministrazione di liquidi orali o per via venosa, che era l’esatto contrario della raccomandazione che avevamo ricevuto a Milano, di tenere cioè sempre aperta una vena per ovviare a eventuali collassi! Era l’uovo di Colombo, ma quei colloqui evitarono che ripetessimo gli errori originali e salvarono la vita di molti pazienti. Gradualmente diventammo piuttosto bravi nella prevenzione e nel trattamento dell’IRA.

Con l’acquisizione di nuovi reni artificiali “a piastra” di Kiil iniziò il trattamento con emodialisi periodica, che era gestita da Redaelli con Brancaccio e Graziani. Io seguivo invece l’attività di reparto coadiuvato da Imbasciati, Locatelli e Tarantino. Fu una grande intuizione di Della Grazia quella di mandare Imbasciati a Parigi per imparare dalla compianta grande patologa Hortensia De Montera la lettura dei preparati istologici delle biopsie renali. Al ritorno, Enrico sorprese tutti per la sua capacità di classificare correttamente anche casi molto difficili. Nel contempo Tarantino aveva messo a punto la tecnica di immunofluorescenza e il dosaggio del complemento serico e Locatelli seguiva i pazienti ambulatoriali raccogliendo informazioni importanti sulla progressione delle nefropatie croniche. Ci si aprirono nuove conoscenze nell’universo delle malattie glomerulari, tubulo-interstiziali, microvascolari. Non riuscivamo a rassegnarci a guardare impotenti l’evoluzione sfavorevole di molte nefropatie croniche e cominciammo così a valutare la possibilità di trattare alcune malattie glomerulari con derivati del cortisone o altri immunosoppressori.

Nel 1967, Luigi Pisani andò in pensione e la cattedra di Urologia venne assegnata a Edoardo Lasio, che accettò immediatamente l’idea di realizzare il trapianto di rene. Della Grazia e, più saltuariamente, Lasio provarono la tecnica chirurgica su alcuni cani randagi. Io fui inviato a imparare l’ABC del trapianto da Marcel Legrain, che dirigeva il reparto di nefrologia dell’Hôpital Foch a Suresnes, vicino a Parigi. Per un mese seguii il giro clinico sui pazienti ricoverati, sfogliai grandi cartelle dove veniva specificato il motivo delle scelte terapeutiche e di eventuali modifiche, partecipai a riunioni con altri medici ospedalieri ed extra-ospedalieri, vidi i successi e i numerosi insuccessi. Ebbi l’occasione di conoscere Georges Mathé, un luminare dell’oncologia, e Jean Dausset, futuro premio Nobel per la Medicina. Tornai deciso a utilizzare schemi meno aggressivi di quelli usati in Francia.

Nel 1968, Enrico Pisani tornò a fare l’urologo liberando il posto di aiuto ospedaliero. Della Grazia mi convocò e mi disse di vedermela con Redaelli per la successione a Pisani. Bruno e io avevamo lo stesso curriculum e un numero di pubblicazioni simile, quindi lui avrebbe potuto tranquillamente ambire a vincere il concorso. Invece, mi disse che lui era arrivato al Croff grazie a me e quindi ritirava la sua candidatura.

Nel 1969 iniziammo un programma di emodialisi domiciliare e nell’ottobre fu eseguito il nostro primo trapianto di rene nella camera operatoria allestita dentro il Croff. Purtroppo, nel praticare la sutura vascolare la vena venne ritorta e si trombizzò. Il paziente venne espiantato dopo pochi giorni e dovette ritornare in dialisi. Vi fu un furibondo litigio tra Lasio e Della Grazia, che accusò Lasio di incapacità. Poche settimane dopo Della Grazia ci abbandonò ed accettò il posto di primario urologo all’Ospedale di Melegnano. Nel secondo trapianto la parte vascolare venne eseguita in modo ineccepibile dal chirurgo cardiotoracico Giorgio Vincre e la parte urologica da Lasio. Il trapianto funzionò per 10 anni, ma a causa di una grave stenosi ureterale il paziente dovette tenere un tubo nefrostomico per tutto il periodo. Da allora l’attività di trapianto si intensificò progressivamente grazie alla collaborazione con i chirurghi Antonio Vegeto e Luisa Berardinelli, del gruppo del professor Edmondo Malan. Per molti anni, il Policlinico rimase il primo centro italiano come numero e qualità di trapianti renali. Gran parte di questo successo si deve alle capacità di Antonio Tarantino, che ha sempre avuto la responsabilità di seguire l’evoluzione clinica dei pazienti dopo trapianto.

Questi primi anni hanno rappresentato le basi di quanto è stato realizzato successivamente dai nefrologi del Croff. A partire dagli anni Settanta la maggior parte dei protagonisti di quel periodo fu promossa a dirigere altri reparti: Locatelli a Lecco, Redaelli a Monza, Brancaccio a Milano, al “San Paolo”, Imbasciati a Sondrio e, più recentemente, Graziani all’“Humanitas” di Milano. Della vecchia guardia, restammo solo Tarantino e io, coadiuvati da altri validissimi collaboratori fino al 2003 quando fui collocato in pensione, seguito dopo pochi mesi da Tarantino.

Personalmente, non ho difficoltà a riconoscere che la mia attività professionale è nata ed è finita al Croff. Rispetto alla noiosa routine in Clinica Medica l’incontro con una nuova realtà ha avuto su di me un effetto dirompente. Fin dal primo giorno dovetti seguire l’emodialisi di un paziente con anuria post-operatoria. La dialisi era gestita dalla bravissima infermiera Rina, ma il paziente aveva frequenti cadute pressorie che riuscii a tamponare con piccole ma ripetute infusioni di Emagel. Nel pomeriggio, arrivò un’ambulanza a sirene spiegate. Ci avevano telefonato da un ospedale della provincia per comunicare che ci avrebbero inviato una giovane con anuria. Ma giunsero troppo tardi, con la ragazza già morta. Con Palleni, tentammo di rianimarla con massaggio cardiaco, ventilazione con Ambu e iniezione intracardiaca di adrenalina, ma invano. Quella drammatica giornata anticipò la nuova routine che avrei dovuto affrontare. L’impatto diretto con la morte risvegliò in me una furiosa reazione contro l’inerzia con cui avevo affrontato gli studi in medicina. Decisi di studiare il più possibile, abbandonando vecchi testi inutili e cercando di aggiornarmi sulle poche riviste scientifiche cui era abbonata la biblioteca della Clinica Urologica. Inoltre, partecipai assiduamente ai pochi congressi nefrologici che si tenevano in Italia e in Francia.

Ricordando questi eventi lontani, devo riconoscere di essere stato molto fortunato. Non capita a tutti l’opportunità di iniziare l’attività clinica sotto la tutela di un bravo “motivatore” come Mariano Della Grazia, al quale devo molto. Non era facile lavorare con lui, era esigente e amava cimentarsi in sfide impossibili, mi insultava pubblicamente se commettevo un errore anche piccolo, ma due minuti dopo mi prendeva sottobraccio dicendomi che ero il suo braccio destro e sinistro. Era un uomo concreto, capace di imprimere una forte carica a cercare nuove iniziative e scoperte. Una grande fortuna è stata anche quella di poter collaborare con straordinari amici e colleghi. Quale nefrologo non sognerebbe di lavorare in una squadra composta da (li cito nell’ordine di tempo in cui li ho conosciuti) Bruno Redaelli, Diego Brancaccio, Giorgio Graziani, Enrico Imbasciati, Francesco Locatelli, Antonio Tarantino e Emilio Rivolta? Ciascuno di loro mi ha insegnato molto, nei diversi campi della nefrologia, della dialisi, del trapianto. Ci siamo integrati splendidamente e con loro ho condiviso la depressione per i fallimenti e la gioia per i risultati positivi. Tutti loro mi hanno sostenuto e incoraggiato in battaglie difficili che mi avevano portato più di una volta alle soglie di dimissioni. È stata una gioia rivederci insieme, quando Brancaccio e Fogazzi ci hanno proposto di partecipare a questa “raccolta di ricordi”. Il migliore augurio che posso fare a un giovane medico all’inizio della sua carriera è quello di incontrare colleghi e amici come quelli che ho avuto io.

Alla fine di questo mio scritto vorrei ringraziare i molti colleghi italiani e stranieri che mi hanno gratificato della loro amicizia e collaborazione, e soprattutto, vorrei onorare il ricordo di Stefano Casati, Donatella Limido, Amedeo De Vecchi e Luisella Guerra, cari amici e ottimi medici.

 

Bruno Redaelli

Nel 1962, dopo essermi laureato ed avere assolto l’obbligo di leva militare nella splendida città di Trieste, mi ritrovai a dover decidere il mio futuro di medico. Mentre mi alternavo nel fare supplenze a medici di base, decisi di lavorare nel Pronto Soccorso dell’allora piccolo ospedale di Cernusco sul Naviglio. Questa esperienza mi fu utile per addestrarmi nella piccola chirurgia e nel comprendere l’importanza del prendere rapide decisioni, invece di perdere tempo in inutili e fuorvianti speculazioni.

Un giorno ricevetti una telefonata da Claudio Ponticelli, con cui avevo condiviso gli anni del liceo e dell’università: mi parlò dell’istituto del Policlinico di Milano in cui lavorava e nel quale si utilizzava il rene artificiale. Cercavano un nuovo assistente e Ponticelli mi sollecitò a presentarmi: accettai con entusiasmo. Già nel primo giorno, dopo aver ricevuto sommarie istruzioni dai miei superiori Mariano Della Grazia e Enrico Pisani, dovetti seguire la dialisi di un paziente con grave IRA post-operatoria. La dialisi diventò ben presto la mia occupazione principale per la quale, approfittando della mia buona manualità chirurgica, preparavo gli accessi vascolari sull’arteria femorale con la tecnica di Seldinger e inserivo i cateteri peritoneali. Ma non solo, incominciai anche a fare le prime biopsie renali. Della Grazia mi lasciava completa libertà, pur controllando che tutte le procedure fossero eseguite in modo corretto. Mentre io ero perennemente impegnato nell’organizzare e seguire la dialisi dei pazienti acuti, Ponticelli si occupava dei pazienti ricoverati. In breve arrivammo alla decisione che io mi dedicassi alla dialisi e lui alla nefrologia clinica. Dopo alcuni mesi arrivarono altri giovani colleghi: dapprima Diego Brancaccio, che era già conosciuto dai nostri capi, seguito da Giorgio Graziani e Enrico Imbasciati, e successivamente Francesco Locatelli e Antonio Tarantino.

In quel periodo Della Grazia era stato per tre mesi negli Stati Uniti, a Denver, nell’istituto del famoso chirurgo Thomas Starzl, per imparare il trapianto renale ed era tornato deciso a introdurre tale pratica al Croff. Inoltre, in quell’occasione aveva visto i primi pazienti trattati con emodialisi periodica, resa possibile dall’intuizione di Belding Scribner che aveva introdotto, quale accesso vascolare per l’emodialisi, lo shunt tra arteria radiale e vena satellite. Questo consentiva di ovviare alla pratica corrente di pungere l’arteria femorale, procedura ottimale per le dialisi d’urgenza, ma che non poteva essere utilizzata nel lungo termine.

Il 19 ottobre del 1964, con l’inaugurazione ufficiale del padiglione Croff, che era dotato di 4 reni artificiali, cominciammo anche noi l’emodialisi periodica. I pazienti venivano dializzati due volte alla settimana ed ogni seduta durava circa 8 ore. Ero coadiuvato da Brancaccio e Graziani, cui avevo insegnato la tecnica dell’allestimento dello shunt, nella quale diventarono entrambi molto bravi. Un grande problema era rappresentato dalle frequenti trombosi, per cui capitava di dover correre in ospedale di notte per tentare di disostruire i vasi. Furono anni molto difficili: eravamo l’unico centro dialisi della Lombardia e il numero di pazienti che richiedevano il trattamento dialitico continuava ad aumentare, cosa che ci obbligava a decisioni molto dolorose. Infatti, seguendo l’esempio di centri stranieri, fummo costretti a limitare l’accesso alla dialisi periodica ai soggetti in età compresa tra i 18 e i 50 anni.

Per cercare di assistere il maggior numero possibile di pazienti ampliammo le indicazioni alla dialisi peritoneale, ma i risultati furono deludenti. Utilizzavamo il catetere di Tenckhoff, dopo aver confezionato un tunnel sottocutaneo, ma le peritoniti erano molto frequenti.

Nel 1965, Della Grazia ottenne per me l’incarico di responsabile del centro di emodialisi dell’ospedale di San Donato Milanese, che lui stesso aveva contribuito a far nascere e che aveva intitolato a Willem Kolff, l’inventore del rene artificiale [3] presso il cui Istituto di Cleveland, nel 1962, Della Grazia aveva passato un periodo di studio. Era una struttura con 8 posti, dove ogni paziente veniva sottoposto a 3 sedute dialitiche/settimana, ognuna della durata di 10 ore (1° turno dalle 8 alle 18; 2° turno dalle 20 alle 6). In tutto, avevamo in cura ben 32 pazienti. Questa attività, che sviluppai grazie anche alla collaborazione di Brancaccio, Locatelli e Graziani, andò avanti per alcuni anni, poi la gestione del centro passò nelle mani di altri gruppi nefrologici.

Nel 1967, si aprì a Milano un altro centro nefrologico, all’ospedale San Carlo, diretto da Giuseppe D’Amico. Questo fu per noi un sollievo, in quanto ridusse temporaneamente il numero di pazienti che afferivano al nostro centro. Poco dopo aprì un centro di dialisi anche a Pavia, alla Clinica del Lavoro, grazie a Sandro Salvadeo, che era venuto a imparare la dialisi dal sottoscritto e con il quale ho poi condiviso una fraterna amicizia.

In quegli anni venivano fatte continue scoperte sulla patologia dei pazienti uremici. Studi fatti in collaborazione con Giuseppe Bianchi e Ponticelli dimostrarono che la frequente e grave ipertensione del paziente emodializzato era dovuta, nella maggior parte dei casi, a espansione dei volumi extracellulari ma che, in alcuni pazienti, la correzione dell’ipervolemia poteva scatenare crisi ipertensive renina-dipendenti. In uno di questi pazienti ponemmo l’indicazione alla nefrectomia bilaterale che fu eseguita da Della Grazia e Pisani e, successivamente, in altri tre pazienti con ipertensione refrattaria. Un’altra complicazione quasi sconosciuta a quel tempo era l’osteodistrofia renale, di cui cominciai a occuparmi con Brancaccio, che divenne poi un esperto internazionale della materia. Tutti i pazienti dializzati soffrivano anche di una grave anemia, dovuta alla carenza di eritropoietina. Ricordo che sui testi di medicina era scritto che la vita era incompatibile con valori di emoglobina inferiore a 5g/dL, mentre ricordo alcuni pazienti con valori di 4 g/dL o anche meno, e che venivano per la dialisi da casa!

Nel 1966, Cimino e Brescia proposero di sostituire lo shunt artero-venoso con una fistola tra arteria radiale e vena satellite, in modo che la vena si arterializzasse e potesse essere punta da grossi aghi collegati ai tubi di afflusso e deflusso alla dialisi. Con Brancaccio e Graziani imparai ad allestire fistole artero-venose, che applicammo non solo ai nostri pazienti ma anche a numerosi dializzati di centri vicini.

Nel 1969 iniziammo il programma di emodialisi domiciliare con una gentile signora affetta da malattia policistica. Nello stesso anno fu praticato nella piccola camera operatoria del Croff il nostro primo trapianto renale. Fu un insuccesso, legato alla cattiva anastomosi vascolare eseguita da Edoardo Lasio, direttore della Clinica Urologica. Purtroppo, a causa di una violenta litigata tra Lasio e Della Grazia, quest’ultimo decise di abbandonare il Croff per assumere il posto di primario urologo all’ospedale di Melegnano.

Ci sentimmo tutti orfani di una grande personaggio. Della Grazia era un entusiasta, un vero pioniere che si buttava in imprese ritenute impossibili, com’erano la dialisi negli anni Cinquanta e il trapianto renale negli anni Sessanta. Incitava tutti noi a leggere, studiare, e comunicare agli altri qualsiasi cosa imparassimo, anche piccola o apparentemente insensata. Ovviamente, aveva anche dei difetti: ci sgridava ad alta voce anche per piccole mancanze di fronte a pazienti ed infermieri, anche se poi il giorno dopo prendeva sottobraccio il tapino battendogli la mano sulla spalla e comunicandogli la sua stima e amicizia. Ma fu anche grazie ai suoi insegnamenti che noi andammo avanti. Nel giro di pochi mesi i nostri risultati del trapianto renale erano in linea con i risultati ottenuti dai migliori centri stranieri – se non migliori. Nel contempo avanzavano i nostri studi sulle nefropatie glomerulari e sul loro trattamento. Finalmente, soprattutto grazie all’interessamento della dottoressa Franca Pellini dell’Associazione Nazionale Emodializzati (ANED), la dialisi veniva riconosciuta come terapia standard dell’insufficienza renale terminale con la nascita di nuovi centri e la possibilità di estenderne l’indicazione a bambini e anziani.

Nel 1972 mi offrirono il posto di primario nefrologo all’Ospedale di Monza. Accettai con entusiasmo portando con me, come collaboratori, alcuni giovani nefrologi del Croff e rimanendovi fino all’anno del mio pensionamento.

Tuttavia, ancora oggi dopo quasi 50 anni, mi chiedo se la mia scelta sia stata giusta. Il Croff era una fucina irripetibile di idee, iniziative, ricerca di contatti nazionali ed internazionali. Quante discussioni abbiamo avuto, quanti confronti, e quanto imparavamo l’uno dall’altro!

 

Diego Brancaccio

La nefrologia milanese è stata costruita negli anni Sessanta del secolo scorso da un gruppo di giovani visionari che ne avevano intuito, pur in embrione, la portata storica. E noi tutti, al Croff, eravamo visionari: sì, eravamo già nefrologi ben prima che la specialità di nefrologia nascesse negli ospedali e nelle università del nostro paese.

Ma andiamo con ordine, con alcune immagini.

Autunno 1964. Prima della inaugurazione del Croff, noi si lavorava ospiti del padiglione Cesarina Riva, sede della Clinica Urologica. Lì, un’ampia sala al piano terra ospitava dei giovani medici al lavoro.

Ricordo un mattino quando eravamo tutti indaffarati intorno a Gilda, una giovane donna anurica, che aveva assunto apiolo nel tentativo di interrompere la gravidanza. Claudio Ponticelli forgiava al becco Bunsen le cannule di vetro che sarebbero servite come accesso vascolare e che poi sterilizzava facendole bollire; nel frattempo Bruno Redaelli, il nostro braccio chirurgico, incideva l’inguine della malcapitata sbirciando il testo di anatomia topografica che io reggevo e sfogliavo di fronte a lui. Il tutto per preparare un accesso vascolare per la dialisi.

Io allora ero studente (avevo 23 anni), e la giornata per me era iniziata presto. Per riempire il primordiale rene artificiale (modello Battezzati Taddei, che fu presto abbandonato) erano necessari 4-5 litri di sangue, che avevo prelevato alle 6 del mattino a una dozzina di malcapitati carabinieri della Caserma di via Lamarmora, che si trovava – e tuttora si trova – molto vicino al Croff. Alle 8 eravamo tutti pronti: eseguita l’interreazione, lavato e riempito il circuito ematico e incannulati i vasi femorali, la dialisi iniziava. Nessuno di noi perdeva di vista per un solo attimo la giovane paziente. Si andava avanti per ore, ma sapevamo tutti masticare ferro con tenacia pur di salvare la vita di Gilda.

A quel tempo ero un semplice studente che prendeva il treno alle 5.14 del mattino da Como, dove allora vivevo con la mia famiglia. Il progetto era di laurearmi ai primi di novembre e ritornare nella mia città, dove immaginavo avrei intrapreso un’attività, forse come medico ospedaliero.

Il 6 novembre del 1964 mi laureai con una tesi intitolata “Il trattamento dialitico dei soggetti affetti da insufficienza renale cronica”. Fu un argomento profetico per il mio futuro.

Dicembre 1964. Ero in casa e mia madre mi chiamò dicendomi: “Diego, un certo professor Pisani ti vuole al telefono”.

Fu così che ebbi l’offerta più incredibile: quella di fare il medico di guardia 27 notti al mese, con il compito di seguire anche la corsia del Croff dalle 8.30 del mattino fino a tarda sera. Questo orario di lavoro faceva da subito ben capire come mai il posto fosse vacante. Comunque accettai, e riuscii a reggere quel ritmo di lavoro per i primi 5 anni di vita del nostro reparto.

Del Croff conoscevo tutto e, con suor Albina al mio fianco, gestivo gli ordini di materiali, farmaci, prodotti per la dialisi, tutto insomma. Ma anche la rete idraulica ed elettrica mi era familiare e per questo i geometri dell’ospedale mi consultavano prima di metterci mano. Ho davvero vissuto il Croff come una sorta di casa.

Ma come potei sopravvivere ad un ritmo così intenso? Anzitutto ero molto giovane e in più avevo una grande capacità di riprendere sonno, pur svegliandomi anche tre o quattro volte per notte. Poi avevo anche ottimizzato le mie capacità diagnostiche, ad esempio ascoltando al telefono il respiro dei pazienti per capire, senza alzarmi, se davvero si trattava di edema polmonare, evento assai frequente allora, oppure no. Ma accadeva ben altro: ogni tanto al mattino, gli infermieri si congratulavano con me per il trattamento efficace prestato ad un paziente critico, che però non ricordavo affatto di aver curato durante la notte…

Primavera 1965. Così cominciò la mia carriera di nefrologo, sull’onda dell’entusiasmo di Mariano della Grazia, che fece volare alto tutti noi, con una determinazione che di mio non conoscevo. Della Grazia aveva labbra sottili, uno sguardo tagliente, e un carattere duro; non ricordo di averlo mai visto sorridere. Però aveva una precisa visione strategica del nostro gruppo e per svilupparla lavorava senza tregua.

L’emodialisi, in questa prima fase di vita del Croff, era motore di grandi progressi (Figura 4), pur al prezzo di grandi fatiche. Ma la fortuna fu con noi, perché arrivarono studenti in cerca di tesi e di una medicina diversa ed intensiva, capace di cambiare la sorte di molti giovani pazienti, acuti e cronici. Questi studenti erano Giorgio Graziani, Enrico Imbasciati, Francesco Locatelli e più tardi Antonio Tarantino e Emilio Rivolta. Tutti con grandissima dedizione all’assistenza clinica e con ben chiaro quale fosse la nostra missione: nessuno doveva conoscere la fatica, pur dopo 12 ore di lavoro, sapendo che stavamo giocando la vera partita dei nostri pazienti, quella della vita o della morte.

Nessuno si è mai tirato indietro, e non dimentico neppure il grande supporto che abbiamo ricevuto da Stella Turganti (Figura 1) e Elettra Lorenzano (Figura 5), due bravissime tecniche di laboratorio che sapevano condividere con noi i nostri progetti ed anche le nostre ansie.

Primavera 1967. Accanto all’assistenza clinica, incominciò presto a sbocciare l’interesse per la ricerca scientifica. Ricordo chiaramente quanto allora fossimo attratti da Jean Hamburger, uno dei padri della nefrologia moderna e direttore del gruppo nefrologico dell’Hôpital Necker di Parigi che il nostro direttore conosceva di persona. Ebbene un mattino Della Grazia, con un francese sgangherato, decise di parlare proprio con lui, Hamburger: alzò il telefono e gli chiese di poter partecipare con una relazione al prestigioso corso di aggiornamento Actualités Néphrologiques de l’Hôpital Necker che si sarebbe tenuto a Parigi nel maggio 1968, proponendo ben cinque temi. In un paio di settimane arrivò la risposta: positiva! I medici del Croff avrebbero partecipato con una relazione sul tema “La coagulazione in corso di emodialisi periodica”. La nostra cultura sull’argomento in quel momento era vicina allo zero, ma della Grazia organizzò subito un piano di lavoro. Fu così che io fui comandato a lavorare ogni pomeriggio nel laboratorio dell’Istituto di Clinica Medica, diretto da Elio Polli, affiancando il suo assistente Claudio Praga. Fu una collaborazione di successo, che portò a risultati interessanti che furono presentati alle Actualités dallo stesso Praga [8].

Per dare un’idea del grado di entusiasmo collettivo che aleggiava al Croff, vorrei ricordare un altro studio che facemmo, sull’adesività piastrinica in soggetti con vario grado di insufficienza renale. Trovare i soggetti normali/controllo fu relativamente facile, un po’ meno i soggetti normali che accettassero di bere una soluzione di creatinina e di urea per valutare, in acuto, il possibile effetto sulla loro funzione piastrinica. Fui “nominato” volontario: fu così che la mia creatinina sierica in due ore giunse a 8 mg/dL, con un’urea di oltre 200 mg/dL. Ma tutto ciò, per quanto faticoso, non riuscì a scalfire per niente la nostra gioia di fare e il nostro entusiasmo di pionieri.

Tutto il nostro lavoro era basato sulla emozionante convinzione che la nostra ricerca fosse uno strumento essenziale per una assistenza sempre migliore ai nostri pazienti.

1966-1969. L’avvio del programma dei Trapianti. Il progetto di base creato da Della Grazia ed Enrico Pisani (allora co-direttore) cominciò con la chirurgia sperimentale, dapprima ospiti di una casa farmaceutica e successivamente nello stabulario sotterraneo del Croff. In quel progetto Graziani fu molto attivo: gli era stato affidato il compito di procurare cani randagi, di taglia adeguata, sui quali Della Grazia potesse praticare nefrectomia, perfusione d’organo (con anche l’aiuto di Enrico Imbasciati) e poi reimpianto in fossa iliaca. Non fu certo un lavoro facile per nessuno, ma l’esperienza acquisita fu robusta e poi preziosa per il successivo programma clinico, che iniziò nell’ottobre del 1969 ma sfociò in un primo insuccesso per le ragioni raccontate negli scritti di Ponticelli e Redaelli.

Con la dipartita di Della Grazia dal Croff iniziò l’era di Claudio Ponticelli, già aiuto ospedaliero, da tutti noi stimato come ottimo clinico e appassionato ricercatore. Intorno a Claudio si strinse subito compatto tutto il nostro gruppo, per recuperare autostima e desiderio di rivincita.

1970-1974. In quegli anni iniziò per me un serio programma di ricerca clinica. Desidero ricordare qui, con riconoscenza, che fu Graziani a suggerirmi la lettura di un articolo di un non meglio precisato gruppo di Saint Louis, sul ruolo critico del fosforo nell’iperparatiroidismo secondario. La lettura a quattro occhi con Graziani di quell’articolo fu per me di grande importanza: da quel momento ne rimasi fulminato e seguii l’autore, Eduardo Slatopolsky, per il mondo per anni, per carpirne i segreti, fino a diventare suo collaboratore in alcuni studi internazionali; fu Eduardo che successivamente mi candidò come invited speaker ad un congresso dell’American Society of Nephrology. A distanza di anni, siamo ancora molto amici.

Nello stesso periodo, fui coinvolto anche nella gestione della sala di emodialisi. Redaelli, un maestro cui devo molta gratitudine, era al mio fianco. Ricordo ancora il vascone del bagno di dialisi e la bilancia per la pesata dei sali e lascio immaginare ad ognuno quante puntate febbrili potessero verificarsi nel corso della prima ora di trattamento.

1975. In quel tempo era maturata l’idea che, dopo l’esperienza di alcune settimane di Ponticelli a Parigi, si dovesse aprire il Croff al mondo anglosassone. Fu così che mi candidai per un soggiorno al Guy’s Hospital di Londra, nella cui unità di nefrologia operavano il famoso Stewart Cameron e l’ottimo clinico Chisolm Ogg.

L’accoglienza fu molto buona anche perché, al mio arrivo, avevano appena letto un nostro studio pubblicato da poco dal British Medical Journal sull’impiego dell’eparina nei pazienti con lupus eritematoso sistemico e insufficienza renale acuta [9]. Arrivavo al Guy’s ogni mattina un’ora prima degli altri medici e alla sera uscivo un’ora dopo. In questo modo conoscevo i pazienti prima dell’arrivo di Cameron e di Ogg e ciò piacque molto, al punto che mi fecero la proposta di restare come resident, che però stupidamente lasciai cadere. Rimasi al Guy’s per circa quattro mesi e al mio ritorno portai novità interessanti sulla lettura della biopsia ossea, la tecnica per il prelievo del paratormone dalle vene del collo, la dialisi domiciliare, la possibilità di fare l’emodialisi in una roulotte, e la proposta di fondare una associazione simile a Friends of Guy’s Hospital. Fu così che pochi mesi dopo il mio rientro fondammo l’“Associazione per lo Studio e la Cura delle Malattie Amici del Padiglione Croff”, che esiste tuttora e continua a sostenere progetti a favore dei pazienti curati in tale istituto.

1975-1980. Questo fu un periodo in cui il Croff entrò nella strada maestra della grande ricerca internazionale. Ricordo con piacere quanto riuscì a pubblicare Ponticelli con la collaborazione di Imbasciati, esperto di patologia renale, e di Antonio Tarantino, esperto nel campo del complemento, delle crioglobuline e dell’immunofluorescenza.

Ricordo infine il successo del programma di dialisi domiciliare, a me affidato, che alla fine degli anni Settanta vantava ben 80 pazienti. Fummo tutti molto scossi ed impressionati dal dover spingere i pazienti al loro domicilio, ma allora non vi era alternativa, se non un trasferimento anche in altre provincie della Lombardia alla ricerca di un posto dialisi.

1980. In quell’anno lasciai il Croff e presi servizio come Direttore della U.O.C. di Nefrologia e Dialisi dell’Ospedale San Paolo di Milano. Questo perché, come accade spesso, i giovani medici divenuti adulti sentono di dover lasciare il nido per diventare ancora più adulti: così è stato anche per me.

In conclusione, credo di essere stato una persona fortunata e che quanto ho appreso nei primi 15 anni di attività al Croff sia stato per me una base incancellabile di logica clinica, con pieno coinvolgimento personale e grande pathos.

Infine, una dichiarazione di onestà: a ciascuno dei medici (ma anche dei tecnici e degli infermieri) che ho incontrato al Croff ho carpito qualcosa, giorno dopo giorno, e ne ho fatto tesoro. A tutti loro sono grato per avermi dato humus per crescere.

 

Giorgio Graziani

Nell’ottobre 1964 ero studente all’inizio del sesto anno, mi mancavano pochi esami e la tesi di laurea e dovevo decidere del mio futuro professionale. Ero decisamente orientato a diventare radiologo. Per questo motivo mi presentai all’Istituto di Radiologia dell’Istituto dei Tumori di Milano e chiesi un appuntamento con il direttore Arduino Ratti. Fu molto gentile e, visti gli esami già superati e la buona media, mi accolse affidandomi ad un suo assistente. Dopo pochi giorni, però, trovai questa mia esperienza molto deludente. Infatti, non vedevo pazienti ma solo radiografie di toraci, addomi, tubi digerenti, ossa. I pazienti con le loro obbiettività e le loro storie cliniche mi erano preclusi ed erano valutate da altri. Il mio desiderio era di fare il medico e capii subito che avevo completamente sbagliato strada. Per questo motivo lasciai l’istituto con il morale a terra, senza una nuova idea o prospettiva. Il destino ha voluto però che proprio in quel giorno incrociassi Enrico Imbasciati, mio compagno di corso, al quale descrissi la mia delusione e demoralizzazione per l’esperienza in radiologia. Enrico mi disse: “Lunedì prossimo al Policlinico inaugurano il reparto del rene artificiale. Io ci vado, perché non vieni anche tu?” Quella è stata la svolta della mia vita. Infatti, il famoso lunedì mi presentai all’inaugurazione del Croff e insieme a Enrico incontrai Mariano Della Grazia e Enrico Pisani, urologi e capi dell’istituto, che dipendeva dalla Clinica Urologica dell’Università. Incontrammo anche i medici già in servizio: Claudio Ponticelli, Bruno Redaelli e Diego Brancaccio.

Della Grazia ci ricevette con gentilezza e subito ci propose di metterci al lavoro per due tesi di laurea che avevano come argomento il bilancio azotato (per Enrico) e il bilancio del calcio (per il sottoscritto) nell’insufficienza renale cronica.

Un lavoraccio. Infatti, dovevamo dosare sia l’introito alimentare sia le perdite urinarie e fecali dell’azoto e del calcio. In pratica, per ogni paziente dovevamo prendere un campione di alimenti – a colazione, pranzo e cena – e nello stesso tempo un campione di urine e feci. La povera suor Albina ci procurava i campioni, che venivano da noi frullati e poi pesati con la bilancia di precisione. Per i dosaggi urinari non c’era alcun problema, mentre per quelli fecali dovevamo somministrare al paziente un colorante per via orale ed iniziare la raccolta dopo la sua comparsa nelle feci. Enrico dosava l’azoto col metodo di Kjeldahl, mentre io ponevo i campioni nel forno elettrico a muffola ad una temperatura di 600°C per cui alla fine restava solo il calcio, che veniva dosato con il metodo chimico tradizionale. In questa fase ci fu di molto aiuto la tecnica di laboratorio Elettra Lorenzano (Figura 5).

Nel 1965, dopo la laurea (avevo 24 anni), fui assunto come assistente effettivo. Ricordo la gioia che provai quando ricevetti il mio primo stipendio: fu per me una intensa emozione, soprattutto perché mi sentii arruolato nel gruppo. Poi, lavorai per poco più di un anno, cioè fino a quando mi fu possibile rimandare il servizio militare, ma al compimento del 26° anno dovetti partire. Nel frattempo, divenne direttore dell’Istituto di Urologia Edoardo Lasio che mi promise – mantenendo la promessa – di tenermi il posto fino al ritorno dal servizio militare. Una volta congedato, tornai al Croff. A quel tempo, Imbasciati lavorava in reparto con Ponticelli e Brancaccio mentre io fui destinato alla sala dialisi con Redaelli, sotto la supervisione di Della Grazia. Si respirava un’atmosfera pionieristica e molte erano le riunioni in cui ci scambiavamo quelle nozioni che riuscivamo ad avere dallo studio delle poche riviste nefrologiche disponibili, dalla discussione dei casi presenti in reparto e dagli scambi con colleghi esterni che facevano da consulenti di una disciplina ancora allo stato embrionale.

Furono anni difficili ma entusiasmanti per tutto quello che imparai con l’aiuto di Redaelli. Le sedute di emodialisi iniziavano poco dopo le 7 del mattino con la preparazione del paziente, degli apparecchi di dialisi e della soluzione dializzante. Quest’ultima veniva preparata in un unico grande vascone centralizzato riempito di acqua decalcificata cui si aggiungevano i sali che venivano miscelati con pale agitate a mano. Dal vascone la soluzione veniva distribuita ai singoli apparecchi per mezzo di un complesso sistema di pompe e tubi. Poi, si doveva riempire con sangue trasfuso il circuito ematico del dializzatore, il cui volume era tale che non era possibile riempirlo col solo sangue del paziente. Per questo motivo Brancaccio aveva il compito di trovare, in continuazione, dei donatori di sangue. In questa fase di preparazione del paziente, delle apparecchiature, ed in particolare della soluzione dializzante, un ruolo fondamentale lo avevano gli infermieri. Ricordo con particolare affetto Antonio Grechi e Giuseppe Bocchiola, due colonne portanti del nostro lavoro. Entrambi grandi lavoratori che con il loro senso pratico, attenzione e disponibilità sono stati preziosissimi in quella fase pionieristica di attività complessa e delicata. Non avevano particolari titoli professionali, erano “infermieri generici”, ma con tanto buon senso ed attenzione. In questo contesto voglio ricordare anche la già citata infermiera Rina, le cui caratteristiche fondamentali erano la rapidità e l’efficienza con cui collaborava con i medici nella gestione delle situazioni critiche, allora molto gravi e frequenti. La seduta di dialisi, che durava circa 10 ore, era un’avventura spesso costellata di complicazioni di ogni genere. Ricordo la frequente comparsa di brividi, specie nel periodo in cui si usavano filtri a piastre, le cui membrane erano assemblate a mano dagli operatori con procedure non sempre sterili. Frequenti erano anche le crisi ipotensive, per le quali si dovevano infondere espansori plasmatici. Un’altra grave complicanza era rappresentata dalla sindrome da disequilibrio osmotico, allora sconosciuta, che provocava gravi crisi convulsive. Questa temibile complicanza derivava dal concetto, errato, che nei pazienti con valori azotemici molto elevati si dovevano eseguire quanto più precocemente possibile sedute dialitiche molto efficienti per depurare rapidamente il sangue dall’urea. In seguito si scoprì che questo modo di procedere induceva un grave squilibrio osmotico trans-cellulare, causato dal repentino abbassamento dell’urea circolante mentre persistevano elevati livelli di urea intracellulare, con conseguente rapido passaggio di acqua nelle cellule cerebrali e comparsa di edema cerebrale e crisi convulsive. Ricordo che veniva chiamato in consulenza il collega neurologo che, non conoscendo come noi il problema, pensava a fenomeni di sanguinamento cerebrale o neurotossicità da uremia, che lo portavano a formulare una prognosi infausta nel breve termine. Invece, nelle ore successive alla fine della dialisi, si verificava una spontanea correzione dello squilibrio osmotico trans-cellulare con regressione dell’edema cerebrale e progressivo risveglio del malato.

Altri problemi gravi potevano insorgere per errori nella preparazione centralizzata della soluzione dializzante. A questo proposito ricordo due episodi: un giorno non venne aggiunto al liquido del vascone il cloruro di calcio, per cui tutti i pazienti iniziarono ad accusare crampi, contratture diffuse al tronco e crisi tetaniche da ipocalcemia. Tutti i medici del Croff accorsero per infondere con la massima urgenza calcio in vena ai pazienti, mentre veniva preparata una nuova soluzione dializzante con calcio. In un’altra circostanza, venne preparata una soluzione cui era stato aggiunto sodio cloruro in dose doppia. Tutti i pazienti presentarono una grave sindrome iperosmolare e vennero trattati con dialisi peritoneale per correggere gradualmente il grave squilibrio. Dopo questi episodi si decise che tutte le soluzioni dovessero essere analizzate in laboratorio prima dell’inizio delle sedute.

Ci volle tempo per imparare l’importanza degli squilibri osmotici e del loro impatto clinico. Ho ancora presente la sensazione angosciosa che provavo quando il paziente stava male e io non avevo idea di cosa stesse succedendo e quali provvedimenti dovessi prendere. Il periodo peggiore fu quando Redaelli si ammalò di epatite B (evento frequente a quel tempo tra i medici che si occupavano di emodialisi), a causa della quale si assentò per diverse settimane ed io mi ritrovai in sala dialisi solo senza il suo appoggio. Fu allora che mi venne l’impulso di cambiare lavoro perché vedevo morire la maggior parte dei pazienti e ciò mi causava una tremenda sensazione di impotenza. Venne però in mio aiuto Ponticelli, che mi sostenne moralmente e mi convinse ad insistere e soprattutto a studiare, indicandomi le riviste mediche che potevo consultare.

La svolta più importante riguardante la corretta gestione clinica dell’insufficienza renale acuta derivò dalla partecipazione di Ponticelli alle Actualités Néphrologiques de l’Hôpital Necker nel 1965. Al ritorno da Parigi, Claudio tenne una relazione in cui ci spiegò che i pazienti anurici non dovevano sempre essere iperidratati, e che il famoso “colpo d’acqua” era fortemente controindicato potendo causare spesso uno scompenso cardiaco acuto. Ho un ricordo molto vivo dei pazienti anurici che ci venivano inviati da diversi ospedali regionali ed extraregionali con grave dispnea da scompenso cardiaco, che il nostro anestesista Roberto Palleni intubava, attaccava al respiratore automatico che avevamo in dotazione in istituto e noi dializzavamo d’urgenza. Un altro importante problema clinico sorgeva nei casi in cui l’iperidratazione provocava lo sblocco repentino della diuresi, per cui il paziente sviluppava una poliuria grave che ci costringeva ad inseguire le perdite idriche e saline. La relazione di Ponticelli rappresentò per tutti noi una svolta epocale per la terapia del paziente anurico, e da allora imparammo a calcolare con precisione la quantità di liquidi, sodio e potassio da somministrare e, più in generale, il corretto approccio alla correzione degli squilibri elettrolitici complessi.

I calcoli per la correzione degli squilibri idroelettrolitici sono stati per me un argomento affascinante. Nell’approfondirlo ho scoperto il mondo, fino ad allora pressoché inesplorato, dell’equilibrio acido-base nella insufficienza renale acuta e cronica. Questo argomento é stato un campo di studio e lavoro che mi ha dato molte soddisfazioni. Il salto di qualità avvenne quando acquistammo un apparecchio che consentiva di analizzare pH, pCO2, e bicarbonati plasmatici e io misi a punto un metodo per il dosaggio dell’ammoniaca e dei bicarbonati urinari. Ricordo l’emozione e la soddisfazione che ebbi quando il British Medical Journal pubblicò una mia lettera sui risultati sulla diffusione della CO2 attraverso le membrane dializzanti nel corso della seduta dialitica [10]. Un’altra grande emozione la provai quando Giuseppe D’Amico mi invitò a presentare una relazione sull’equilibrio acido base in nefrologia al corso di aggiornamento dell’ospedale San Carlo del 1972 [11], che allora rappresentava una tribuna nefrologica nazionale importante quanto il Congresso della SIN. Fu la prima volta che parlai in pubblico ed ho un preciso ricordo dell’emozione provata. Un’altra svolta nella mia carriera di clinico avvenne quando mi fu presentato dai pediatri il caso di una bambina di tre anni con grave deficit di crescita e lesioni scheletriche. La possibilità di determinare tutti i parametri dell’equilibrio acido-base mi consentì di fare diagnosi di acidosi tubulare e iniziare la terapia, che fu seguita da progressivo miglioramento staturale e regressione delle lesioni ossee. Da allora mi furono presentati altri casi di acidosi tubulare, italiani ed anche provenienti dall’estero (Albania, Romania), segnalati dalla Caritas Internazionale. Ebbi la soddisfazione del riconoscimento della mia particolare competenza in questo argomento, sul quale pubblicai diversi articoli su riviste italiane e straniere [12,13].

In conclusione, i primi anni in cui frequentai il Croff furono molto duri e difficili, tuttavia ho imparato tanto in tutti campi. Non dimentico che con Redaelli ho imparato ad incannulare le vene centrali, l’allestimento degli accessi vascolari, il posizionamento dei cateteri peritoneali, e l’esecuzione delle biopsie renali. Tutte queste tecniche mi sono state utilissime nel prosieguo della carriera.

Ho avuto la fortuna ed il privilegio di lavorare con un gruppo di medici e amici con cui ho condiviso momenti difficili e di grande entusiasmo. Siamo stati tra i pionieri della nefrologia, dialisi e trapianto in Italia. Partecipavamo a tutti i congressi nazionali, in un primo tempo, e successivamente anche internazionali, dove insegnavamo ed imparavamo. Furono anni irripetibili durante i quali abbiamo efficacemente contribuito a “costruire” la nefrologia.

 

Enrico Imbasciati

Sono arrivato al Croff grazie a Diego Brancaccio, che ebbi occasione di incontrare alla Casa dello Studente di Viale Romagna a Milano. Era il 1964, ero al 5° anno di medicina e dovevo preparare la tesi. Ne parlai con Diego, che mi suggerì di provare a chiederla al Croff, dove lui era stato assunto da poco e si trovava bene. Così andai a presentarmi a Mariano Della Grazia, che accolse favorevolmente la mia richiesta e mi propose di occuparmi della dieta nell’insufficienza renale cronica.

In quegli anni la dieta era una risorsa importante per il paziente con insufficienza renale, in quanto in Italia la dialisi era ai primordi e il trapianto era praticabile solo in soggetti giovani che avevano un donatore vivente e che venivano perlopiù indirizzati a centri stranieri. Al Croff veniva utilizzata la dieta ipoproteica “Giovannetti-Maggiore”, i cui risultati erano stati pubblicati sul Lancet [6]. Tale dieta conteneva 18-20 g di proteine ad elevato valore biologico (lo standard era due uova al giorno) e prevedeva un elevato apporto calorico per ridurre il catabolismo endogeno. Lo scopo della dieta era di ridurre l’urea plasmatica mediante l’assunzione di cibi aproteici (pane, pasta, dolci) a base di amido di grano prodotti dalla Carlo Erba. I risultati erano positivi: l’urea diminuiva e i sintomi legati all’iperazotemia miglioravano. Tuttavia, non si sapeva se una quantità così bassa di proteine consentisse un bilancio proteico in pareggio, e lo scopo della mia tesi era studiare questo aspetto. Della Grazia mi disse che avrei dovuto leggere un importante articolo di un certo Edward Reifenstein, pubblicato nel 1945 [14], e poi incominciare a dosare, in pazienti con insufficienza renale cronica, l’azoto in entrata e in uscita, nelle urine e nelle feci (per i dettagli si veda lo scritto di Giorgio Graziani). Per ogni paziente si eseguivano i dosaggi per 3-4 periodi, ciascuno della durata di 3 giorni. Era un compito gravoso, ma nel frattempo era arrivato al Croff per la tesi di laurea anche Giorgio Graziani, al quale Della Grazia affidò il compito di studiare, sugli stessi miei pazienti, il bilancio del calcio. Così, lavorando in coppia, il lavoro si alleggerì.

Studiammo solo 5 pazienti, ma i risultati furono interessanti: 2 pazienti avevano un bilancio azotato negativo, e ciò ci fece capire che due uova al giorno non bastavano. Anche il bilancio del calcio studiato da Graziani risultò negativo, per cui furono prescritti supplementi di calcio e vitamina D. Penso che questa esperienza, per quanto molto limitata, sia stata utile a fornire ai pazienti del Croff un’impostazione dietetica corretta.

Dopo la laurea, nel novembre del 1965, decisi di rimanere al Croff come volontario, ma nel frattempo dovetti anche assolvere all’obbligo del servizio militare, che per fortuna svolsi a Milano. Ciò mi permise di continuare a frequentare il Croff, dove nel luglio del 1968 venni assunto.

Finita l’esperienza della dieta, Della Grazia mi chiese di occuparmi delle biopsie renali (nel periodo 1964-65 ne erano state fatte oltre 100), che venivano esaminate presso l’Istituto di Anatomia Patologica, da dove arrivavano referti e diagnosi inadeguate. Chiesi di vedere i preparati: le sezioni avevano uno spessore eccessivo, talora contenevano artefatti, e le colorazioni erano limitate all’ematossilina-eosina e al PAS. Per noi era invece indispensabile avere referti affidabili, anche perché Ponticelli aveva cominciato a trattare le sindromi nefrosiche con steroidi e in qualche caso con agenti alchilanti, che richiedevano diagnosi precise. Lessi parecchi articoli e presi contatti con l’Istituto di Anatomia Patologica, ma non trovai alcun interesse da parte dei patologi. Perciò acquistammo l’attrezzatura necessaria per la preparazione e l’esame delle biopsie e mi misi all’opera per processare integralmente i campioni al Croff. Già dalle prime esperienze mi resi conto che i preparati ottenuti con il “fai da te” erano di gran lunga migliori di quelli dell’Anatomia Patologica. Tuttavia, per l’interpretazione ancora balbettavo e ci voleva un salto di qualità. Ne parlai con Della Grazia, che mi propose di andare all’Hôpital Necker di Parigi, dove avevano una vasta esperienza di biopsie renali. Della Grazia contattò Jean Hamburger, con il quale prese accordi per un mio soggiorno di approfondimento presso il laboratorio della dottoressa Hortensia De Montera, che dirigeva il laboratorio di patologia renale. Accettai con entusiasmo la proposta, anche perché conoscevo il francese, nonostante il fatto che le spese fossero tutte a carico mio.

Così, nell’ottobre del 1968 partii per Parigi. Arrivato al Necker mi presentai alla De Montera, che fu sorpresa e un po’ alterata per il mio arrivo, del quale non era stata avvisata. Mi disse che ero comunque fortunato perché una sua assistente era malata e potevo perciò utilizzare il suo microscopio. Mi mise a disposizione i vetrini e i raccoglitori contenenti le descrizioni e le diagnosi di circa 500 biopsie. La sorpresa arrivò quando esaminai i primi preparati: ogni biopsia era rappresentata da 2 o 3 frammenti di corticale renale, ciascun frammento conteneva 20-30 glomeruli (al Necker si facevano biopsie a cielo aperto), e per ogni colorazione c’erano 2-3 vetrini: una meraviglia! I colori della tricromica di Masson erano splendenti e la colorazione argentica esaminata con l’obiettivo a immersione dischiudeva i segreti delle membrane basali. Ogni caso, tra osservazione al microscopio e lettura del referto, mi impegnava per più di mezzora e ogni giorno ne esaminavo una decina. Dato il disappunto prodotto dal mio arrivo inaspettato non osavo chiedere nulla alla De Montera, ma dopo qualche giorno fu lei stessa a dirmi che, nel caso avessi dubbi o domande, potevo parlarne con lei, e così si instaurò un rapporto di collaborazione. Verso la fine del mio soggiorno fu disponibile anche a vedere i vetrini di una decina di casi che avevo portato con me da Milano.

L’esperienza di Parigi fu molto proficua anche per le occasioni didattiche che mi offrì. Ogni settimana c’era una seduta dedicata alle correlazioni anatomo-cliniche a cui presenziava anche Hamburger: venivano presentati 3-4 casi e venivano discusse le diagnosi e le implicazioni terapeutiche. La discussione era spesso molto accesa: erano memorabili i battibecchi tra i due patologi Renée Habib e Jean Berger, che proprio in quell’anno aveva descritto, primo al mondo, la glomerulonefrite a depositi di IgA. Madame Habib era particolarmente acuta e elegantemente polemica ma Berger non era da meno. Negli anni successivi, con Renée Habib si sviluppò un rapporto di collaborazione, grazie al quale le inviavo i preparati istologici di biopsie renali di particolare interesse sulle quali lei mi forniva il suo parere.

Alla fine del soggiorno parigino sentivo che nella mia mente si era spalancata una finestra: le biopsie, preparate ed esaminate in modo adeguato, svelavano diverse entità anatomo-cliniche, che suggerivano meccanismi patogenetici diversi.

Tornato al Croff cercai di mettere a frutto l’esperienza del Necker. Il locale annesso alla stanza del radionefrogramma nel seminterrato divenne il laboratorio per la preparazione e l’esame delle biopsie renali. I risultati furono ottimi: la qualità delle sezioni istologiche e delle immagini era simile a quella del Necker!

A quel punto si rese necessario fotografare i preparati, soprattutto per costituire un archivio di immagini. Andai da un fotografo in via Negroli, che si occupava di microfotografie: le immagini erano di ottima qualità, ma i costi e tempi richiesti erano eccessivi. Così ordinammo un nuovo microscopio Leitz, dotato di fotocamera, con il quale feci molte foto. Ricordo il dispiacere e il disappunto che provai quando dei ladri rubarono il proiettore con un caricatore pieno di diapositive fatte da me, ma presto le rifeci e le arricchii con immagini di disegni che schematizzavano le lesioni elementari delle varie forme di glomerulonefrite.

La mia fama di esperto di istopatologia renale si diffuse rapidamente e già nel 1969 fui invitato alle “Attualità Nefrologiche e Dialitiche” dell’ospedale San Carlo a presentare un lavoro sulle glomerulonefriti focali [15]. Negli anni successivi l’invito si ripeté diverse volte, sempre su argomenti di istopatologia.

Messa a punto la microscopia ottica mi resi conto che era indispensabile avere anche la microscopia a immunofluorescenza. Questa metodica era diventata routine in diversi centri stranieri e aveva contribuito in modo importante alla classificazione delle malattie glomerulari. Perciò si imponeva la introduzione di questa tecnica anche al Croff.

A questo scopo, il microscopio fu dotato della lampada a fluorescenza e, dato che la nuova metodica richiedeva che i campioni fossero congelati, fu acquistato un microtomo congelatore. In seguito acquistammo anche un freezer per la conservazione dei campioni a -60°C, che nei primi anni venivano conservati in ghiaccio secco in un contenitore termico. L’immunofluorescenza comportava un notevole carico di lavoro, ma nel 1969 arrivò al Croff Antonio Tarantino, che fu incaricato di occuparsi di questa tecnica. Questa prevedeva il congelamento tempestivo del campione bioptico in isopentano e la sua conservazione in un contenitore di ghiaccio secco; per questo motivo ogni 7-10 giorni Tarantino o io andavamo a comprare il ghiaccio secco, anche questo a nostre spese. Solo verso la fine degli anni Settanta disponemmo dell’azoto liquido e del congelatore a -60°C. Una curiosità: il campione da congelare veniva messo su un frammento di fegato di manzo, per cui il “fai da te” comprendeva anche il compito di andare periodicamente dal macellaio a comprare questo “supporto”.

La metodica comportava il taglio del campione bioptico con il microtomo congelatore, l’allestimento dei vetrini (uno per ogni siero utilizzato, solitamente 6), l’osservazione al microscopio e la fotografia delle immagini significative, che a volte richiedeva tempi molto lunghi, per cui sia a me che a Tarantino capitava di dover restare al microscopio fino a notte fonda. Poi si cambiò il dispositivo di illuminazione del microscopio, che permise di ottenere fotografie in tempi molto più brevi e di raccogliere una casistica ampia e ben documentata. Anche per questa mansione eravamo noi che acquistavamo i rullini e pagavamo lo sviluppo delle pellicole.

L’immunofluorescenza era affascinante perché andava al cuore dei fenomeni immunologici delle malattie glomerulari e suggeriva spunti di ricerca. Tarantino, che era molto preciso e appassionato, ebbe l’idea di cercare i depositi di IgD nelle glomerulonefriti, che però furono trovate solo in associazione con altre immunoglobuline. Il lavoro fu pubblicato [16] ma i dati non erano di particolare rilevanza e quindi abbandonammo la ricerca. Un altro spunto fu la ricerca nelle biopsie renali degli antigeni streptococcici, che allora si riteneva fossero coinvolti nella patogenesi di diverse forme di glomerulonefrite. Tarantino e io andammo al centro di ricerca Sclavo di Siena, dove producevano sieri contro diverse proteine streptococciche, e ottenemmo un siero specifico per un antigene di membrana. Lo testammo su una ventina di casi, tuttavia con esito negativo, per cui rinunciammo al progetto.

Tarantino era sempre aperto a esplorare nuove strade nella ricerca immunologica. Si appassionò allo studio del complemento e delle crioglobuline. Con il contributo di Amedeo De Vecchi e Giuseppe Montagnino mise a punto metodi di dosaggio di diversi componenti del complemento, compreso il “fattore nefritico” mediante una metodica particolarmente complessa. Questi studi furono oggetto di pubblicazioni [17,18] e di confronto con esperti di altri centri europei.

Un altro fronte di cui dovevamo colmare la lacuna era la microscopia elettronica. L’obbiettivo si realizzò grazie a Federico Gaboardi della Clinica Pediatrica, che era molto interessato alla patologia renale e da diverso tempo inviava i campioni delle biopsie dei suoi pazienti pediatrici all’Istituto di Patologia di Hans Ulrich Zollinger, a Basilea. Gaboardi mi mise in contatto con Zollinger, che accettò la collaborazione e mi affidò al suo collaboratore Michael Mihatsch, che già allora aveva accumulato una grande esperienza di patologia renale. Così anche noi, a partire dal 1972, potemmo usufruire della microscopia elettronica, che consentiva di portare a un livello di eccellenza l’esame delle nostre biopsie. Apprezzai molto l’efficienza svizzera e la grande disponibilità di Mihatsch, che tra l’altro forniva questo suo prezioso servizio gratuitamente. Alcuni casi richiedevano un approfondimento e una discussione, che portavamo avanti per corrispondenza e con degli incontri periodici a Basilea. Nel corso degli anni, grazie a questa collaborazione, potei pubblicare come primo autore due articoli in riviste internazionali su malattie molto rare, quali la nefropatia da carenza di lecitina-colesterolo aciltransferasi [19] e la glomerulonefrite da deposizione di collagene di tipo III [20]. Mihatsch avrebbe meritato lui il primo nome, in quanto l’originalità dei lavori risiedeva nella microscopia elettronica, ma mi disse più volte che non era avido di pubblicazioni. La collaborazione del Croff con Basilea si protrasse a lungo e contribuì in modo significativo alla produzione scientifica del nostro istituto.

Negli anni Ottanta, con il progressivo sviluppo dei trapianti di rene, acquisimmo una notevole esperienza nella patologia del rene trapiantato. Prima dell’avvento della ciclosporina la biopsia renale era indispensabile per la diagnosi di rigetto, allora frequente, e successivamente per l’identificazione delle lesioni da ciclosporina. Il collega Giovanni Banfi si occupò molto di questi aspetti e divenne un grande esperto della patologia del trapianto.

La fama del Croff come centro di riferimento per la diagnostica istopatologia si diffuse a livello nazionale e nel corso degli anni molti colleghi di altri centri ci interpellarono per avere un nostro parere su casi difficili o per affidare integralmente a noi il prelievo bioptico.

Infine, una riflessione conclusiva. I primi anni del Croff sono stati un’esperienza di pionieri, affascinante per le cose nuove che abbiamo scoperto e per le relazioni con gli altri protagonisti di questa avventura. Oltre che rapporti di lavoro, sono stati rapporti di fiducia e di amicizia. Abbiamo fatto anche degli errori, ma non ci è mai mancata la prospettiva di essere utili alla cura dei pazienti.

 

Francesco Locatelli

Quando decisi di fare medicina avevo ricevuto un fortissimo imprinting da mio padre, medico condotto di quelli veri, che facevano partorire a domicilio e, se necessario, sapevano applicare il forcipe con la risolutezza e la dolcezza necessarie. Ma si sa come sono fatti i ragazzi, volevo che la scelta professionale fosse considerata da tutti una mia decisione autonoma, per cui, sino alla scadenza dell’iscrizione all’università andavo dicendo che mi sarei iscritto alla facoltà di Chimica. Ho apprezzato molto che mio padre, benché vedesse deluse le sue aspettative, non abbia minimamente interferito nella mia supposta decisione. Poi, una volta iscritto a Medicina, per dare un alibi alla mia dichiarata passione, il primo esame è stato Chimica, considerato un brutto scoglio, che ho superato brillantemente per un motivato impegno. Amavo preparare gli esami con un mio compagno di liceo ed amico della vita, Elio Tucci, che poi diventò primario ginecologo (per poter far nascere mia figlia Nicoletta, mi è sempre piaciuto pensare). Però, nella preparazione dell’esame di Patologia Medica, a causa di qualche giorno di febbre, rimasi indietro; alla data fissata mi presentai comunque all’esame, benché il capitolo dedicato al rene non lo avessi nemmeno sfogliato. Per mia fortuna, un paio di esami prima del mio avevano riguardato proprio il rene. Ovviamente capitò una domanda sul rene anche a me e “vendetti” tutto quanto avevo acquisito dalle interrogazioni precedenti con l’aggiunta dei “pallini” che l’esaminatore aveva evidenziato, e me la cavai alla grande!

Io volevo diventare endocrinologo e riuscii ad essere preso come interno nell’Istituto di Clinica Medica del Policlinico di Milano, diretta da Luigi Villa. Fui assegnato al reparto di Endocrinologia diretto da Gianfranco Silvestrini e nel 1965 mi laureai con una tesi di argomento endocrinologico. Successivamente scoprii che da quel reparto al 3° piano del padiglione Granelli erano passati Luigi Minetti e Claudio Ponticelli e che sul lato opposto c’era Giuseppe d’Amico, cioè i tre futuri fondatori della prestigiosa nefrologia milanese.

A quel tempo a Milano non c’era la specialità di Endocrinologia, per cui mi iscrissi a Parma, dove la specialità era diretta da Luigi Migone, che proprio endocrinologo non era ma era un nefrologo eccellente, con validissimi collaboratori che avrebbero poi fondato importanti scuole nefrologiche.

Il corso cominciava con Luigi Migone che diceva “Questa è una scuola di endocrinologia e ricambio, anzi è più una scuola di ricambio che di endocrinologia e il rene è al centro del ricambio” e, per essere in tema, all’esame ci torturava con il sistema renina-angiotensina-aldosterone su cui era molto ferrato.

Nel frattempo partii per il corso allievi ufficiali medici che si teneva a Firenze Costa San Giorgio. Nel 1966, al mio ritorno a Milano come sottotenente medico dei carabinieri, io dovevo preparare la tesi di specialità. Un giorno incontrai due miei compagni di università, Enrico Imbasciati e Giorgio Graziani, che si erano da poco laureati con una tesi nefrologica presso il neonato padiglione Croff. “Ma perché non vieni da noi, così fai una tesi metabolica che va bene sia per endocrinologia e ricambio che per nefrologia?” fu la loro domanda-invito al mio racconto. Mi sembrò un’ottima idea, mi presentai quindi al Croff, parlai con Della Grazia e incominciai subito a collaborare con Imbasciati, che stava misurando il bilancio azotato nei pazienti con insufficienza renale cronica. La tesi su tale argomento piacque molto a Migone e divenni così specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio.

Questo avveniva mentre facevo il nefrologo al Croff, dove mi presentavo al mattino alle 7 per “attaccare” i pazienti alla dialisi (sì, allora lo facevamo noi medici) in divisa da ufficiale medico dei carabinieri, sotto l’occhio preoccupato e diffidente della caposala suor Albina, che vigilava attentamente sulle sue tusane (ragazze), cioè le giovani infermiere del convitto (Figura 6). Alle 9 dovevo però presentarmi in caserma in via della Moscova, dove il mio primo dovere era di telefonare “all’ufficio tessere” e prenotare una tessera per due persone per il teatro Manzoni o per le prime visioni dei film di Milano, come da istruzioni del mio predecessore sottotenente medico. Dopo il pranzo, che ci veniva servito in livrea e con i guanti bianchi al circolo ufficiali di via Vincenzo Monti, al pomeriggio mi ripresentavo al Croff, a regalare ai colleghi la tessera per la sera, quando non la utilizzavo personalmente. Questa mi veniva regolarmente restituita la mattina successiva, pronta per essere scambiata con un’altra, e così via. In questo modo, tra i colleghi del Croff ero particolarmente ben accolto, ma continuai ad esserlo anche dopo la fine del servizio militare e della cuccagna delle tessere.

Tra i simpatici ricordi di quel periodo c’è anche una memorabile partita a tennis con Claudio Ponticelli, finita con un set a testa ed interrotta per ragioni di servizio. Claudio mi ha sempre rinfacciato di aver impattato grazie alla minacciosa presenza, da me organizzata, di un carro-armato puntato sul campo da tennis!

Per continuare la storia della specialità, non avevo fatto i conti con il nuovo direttore della Clinica Urologica, Edoardo Lasio, che diceva: “Siete urologi e pertanto dovete prendere la specialità in urologia”. Così diventammo tutti specialisti urologi e tutti erano anche assistenti urologi tranne me, che ero stato assunto nel 1968 come assistente medico sul posto di consulente internistico lasciato libero da Giuseppe D’Amico, che si era trasferito all’ospedale San Carlo per dirigere il nuovo Servizio di Nefrologia e Dialisi.

Prima di essere assunto, avevo fatto un periodo di volontariato trascorrendo il giorno al Croff e la notte, come medico di guardia, alla Clinica Dezza (dove operavano i nostri urologi “veri”), per avere un’autosufficienza economica.

All’inizio i pazienti in emodialisi cronica venivano sottoposti a 3 sedute in 15 giorni, che poi vennero portate a 2 alla settimana, ciascuna della durata di 10 ore (Figura 7). In questo modo, il mercoledì non si dializzava e noi giovani medici approfittavano per andare, nel tardo pomeriggio, a trovare la fidanzata … con i pazienti che sapevano benissimo che il mercoledì non era il giorno migliore nel caso di complicazioni che richiedessero interventi rapidi, come la disostruzione da trombosi dello shunt artero-venoso.

Ma il Croff aveva anche attività ricreative parallele: ludiche e jazzistiche con Diego Brancaccio come anima, e calcistiche con una squadra che sfidava quelle delle altre professioni (Figura 8). Alla prima occasione chiesi di essere aggregato alla squadra di calcio e i miei colleghi accettarono, giusto per cedermi “cortesemente” alla squadra avversaria, a cui era venuto a mancare, all’ultimo minuto, un giocatore. Come centravanti non ero male, nonostante dal fisico non fosse certo prevedibile, e infatti fui subito minacciato di non ritorno al Croff se non avessi “attenuato” le mie prestazioni. Fu così che diventai centravanti titolare, sconfiggendo sonoramente tra le altre anche la squadra della Clinica Medica di Giuseppe D’amico che, al 3° goal in 10 minuti, mi accusò di essere un giocatore professionista. Bruno Redaelli ed io fummo pure richiesti in rinforzo dalla squadra degli avvocati, per una sfida impari con la squadra dei magazzinieri: li inchiodammo sul pareggio sin quasi al termine con “meline” tra me e Bruno, finché, all’ennesimo dribling irridente per guadagnare tempo, mi spaccarono il sopracciglio e finii al pronto soccorso del San Carlo. Tre giorni dopo mi presentai con l’occhio bendato al matrimonio di Ponticelli, e ancora oggi, dopo più di 50 anni, Titti e Claudio mi rimproverano di aver rovinato il loro album di fotografie!

Nel frattempo, la nefrologia si faceva strada e così anche la specialità in nefrologia, ma stranamente non a Milano dove la nostra disciplina non era popolare – o meglio, conosciuta – tra i baroni. Iniziammo in ordine sparso il giro d’Italia alla ricerca di una possibilità di iscrizione. Redaelli e io ci presentammo a Parma da Migone, che ci disse che non aveva posti sufficienti nemmeno per i suoi e che, facendosi violenza, ci poteva offrire solo un posto. Lo lasciai senza esitare a Bruno e mi iscrissi a Padova, direttamente al secondo anno su mia richiesta con “benevola accoglienza” da parte di Luciano Campanacci, braccio destro di Ernico Fiaschi nella gestione della scuola, che contava tra gli insegnanti anche figure del calibro di Giuseppe Maschio e Giuseppe Mioni.

Eravamo un gruppo di specializzandi già esperti ed a volte avevamo docenti meno esperti di noi che ci facevano lezioni frontali dogmatiche. In quel periodo imparammo molto anche sui ristoranti dei Colli Euganei, dove la faceva da padrone un fantastico risotto con le quaglie.

Il Croff era diviso nella sezione nefrologica, sotto la responsabilità di Ponticelli, e una sezione dialitica, sotto la responsabilità di Redaelli. Di giorno io cercavo di rubare il mestiere a entrambi e, nelle frequenti notti di guardia, leggevo gli articoli da loro selezionati e lasciati sulle scrivanie o nei cassetti aperti.

Subito venne l’opportunità di creare centri dialitici in giro per la Lombardia. Enrico Dormia, urologo famosissimo per la sua sonda, andò a fare il primario a Lecco dove un presidente lungimirante stava potenziando l’ospedale con tutte le nuove specialità e così volle anche la dialisi. Predestinato era Imbasciati, che era di Lecco, ma allora non erano ben definiti i rapporti con l’urologia e, vista la forte personalità di Enrico Dormia, Imbasciati temeva di dover “tenere le valve in sala operatoria” e rinunciò. Edoardo Lasio la prese malissimo: “Ho dato la mia parola e qualcuno di voi deve andarci a garantire la dialisi!” disse. Eravamo agli inizi del 1969 e con Rita avevamo progettato di sposarci entro l’anno. Vivevamo entrambi a Bergamo e le chiesi dove avrebbe preferito mettere su casa, a Milano o a Lecco. Lei decisa scelse Lecco e così andai a parlare con il Presidente dell’ospedale di Lecco, con richieste ben precise ed anche pretenziose per quei tempi, dettate dall’incoscienza giovanile (avevo 28 anni!): apertura preliminare della degenza nefrologica con non meno di 20 letti e autonomia completa rispetto all’urologia.

L’incontro fu giudicato “interlocutorio”, perché il presidente sottolineava le difficoltà a trovare gli spazi. Al che io replicai: “Questi reparti nascono piccoli anche quando li vogliono fare grandi e voi questo nato piccolo lo volete fare ancora più piccolo, togliendo altri spazi al primitivo progetto” e ci salutammo. Per 3 anni il presidente non si fece sentire e io ovviamente nemmeno: stavo benissimo al Croff, dove vivevamo una fase di notevole sviluppo, compresa l’attività di trapianto, cosa che mi aveva permesso di mantenermi fedele alla richiesta iniziale.

Nel 1972 ricevetti una telefonata dal Segretario Generale dell’ospedale di Lecco che mi diceva che il Presidente voleva riprendere il discorso, sottolineando che Lecco era stata designata quale sede di una delle dieci Divisioni di Nefrologia del piano sanitario della Lombardia, che era stato steso proprio da lui!

Nell’aprile di quello stesso anno iniziai la mia avventura all’ospedale di Lecco con l’apertura, prima, della degenza nefrologica con 24 letti e poi della dialisi, senza rendermi conto che alla sfida di primario nefrologo avevo aggiunto quella di primario medico, con la nefrologia ribattezzata, più o meno scherzosamente, medicina 3^a in aggiunta alle 2 esistenti. Superato l’iniziale impatto, fu una grande opportunità per avere un’ampia e varia casistica clinica.

Vorrei chiudere questo mio Amarcord degli anni del Croff ricordando qualche episodiorelativo alle prime dialisi per i pazienti cronici.

Io ero assegnato al controllo pressorio e il mio commento alla fine del trattamento spesso era: “A furia di cercar di sentire per otto ore una pressione arteriosa impercettibile mi è venuto un mal d’orecchi terribile” al quale la caposala suor Albina replicava: “E non penserete mica di mandare a casa questi pazienti, vero?!” e si riferiva al periodo inter-dialitico non certo alla dialisi domiciliare!

Suor Albina era molto svizzera sugli orari: la cena ai pazienti degenti veniva servita alle 18 e poi la cucina veniva irrimediabilmente chiusa, anche per i pazienti che finivano la dialisi alle 19. Su questo aspetto era irremovibile. Però una sera, benché fossi in fondo al corridoio dal lato opposto, la vidi servire la cena a un sacerdote che aveva appena finito la dialisi, alle 19. “Mi fa molto piacere, suor Albina, che lei si faccia carico della speciale situazione dei dializzati” commentai, al che lei mugugnò, in dialetto: “Quello lì ha gli occhi anche dietro”. Da quella sera la cena fu servita per tutti i pazienti dializzati, indipendentemente dall’orario di fine dialisi.

In una delle mie prime guardie domenicali, mi capitò di dover attivare la dialisi peritoneale in una signora di 70 anni, che era stata operata in altra sede di nefrectomia per neoplasia renale per via addominale. La feci trasferire al Croff, nonostante il parere fortemente contrario del chirurgo che l’aveva operata, per via dell’apertura del peritoneo; il figlio medico della paziente, presente all’acceso dibattito, decise di seguire il mio consiglio. Iniziai pertanto la procedura di inserimento del catetere peritoneale sotto gli occhi attenti e preoccupati del figlio (ma lo sarebbe stato molto di più se avesse saputo che era il primo catetere peritoneale che mi accingevo ad inserire da solo!) con l’aiuto dell’infermiera Rina, sveltissima ed espertissima ma, ahimè, solo di emodialisi. L’inserimento del catetere fu perfetto ma il liquido peritoneale non scendeva nel cavo peritoneale. Ripetei per ben 3 volte l’operazione di inserimento, sempre perfetta ma sempre senza successo per l’infusione. Gli occhi di Rina (Figura 9), vivacissimi ed interroganti, cercavano i miei, sempre più preoccupati. Capii al volo la sua richiesta non detta e annuii, e Rina corse al telefono a chiamare Bruno Redaelli che, approfittando della mancanza di traffico della domenica mattina di 50 anni fa, in dieci minuti entrò nella stanza alle spalle del figlio della paziente. Ripetei ancora una volta l’operazione apparentemente in modo corretto ma con lo stesso negativo risultato. Bruno mi fece segno di ruotare di 180 gradi il catetere, che incominciò a funzionare a meraviglia! Bruno uscì dalla camera, da gran signore, senza far notare la sua presenza: non ho mai dimenticato quell’altissimo gesto di signorilità ed amicizia.

Infine, in un’altra guardia domenicale, fui chiamato in pediatria per un bimbo di pochi mesi con insufficienza renale acuta; non vi dico la preoccupazione nel dover inserire un catetere peritoneale per adulti in un piccolo di pochi mesi e l’emozione nel vedere che tutto funzionava e la gioia per il felice esito clinico.

 

Emilio Rivolta

Sono approdato al Croff nell’ottobre del 1970, all’età di quasi trent’anni: avevo perso tempo con la laurea, ritardata anche da una epatite virale, con l’attesa del servizio militare come ufficiale medico e nel vano tentativo di ottenere un posto in un reparto di Medicina Interna, specialità cui ero iscritto. Testimone delle mie difficoltà, l’amico Diego Brancaccio mi convinse a frequentare il Croff come volontario: “Vedrai, stiamo facendo molte cose nuove e interessanti, c’è molto entusiasmo, ti troverai bene”.

Trovai in effetti un ambiente giovane, vivace, in cui si era creato un notevole, piacevole e coinvolgente cameratismo (Figure 10 e 11), tanto che spesso ci si vedeva anche al di fuori dell’ospedale. I colleghi che lavoravano al Croff da anni erano in buona parte miei coetanei, alcuni anzi erano stati miei compagni di corso a Medicina. Io ero totalmente digiuno di nefrologia, ma i rapporti amichevoli mi hanno facilitato l’inserimento e l’apprendimento della disciplina. Il reparto aveva già acquisito parecchia esperienza rispetto ai difficili inizi, ma le conoscenze e le diverse attività erano ancora in forte evoluzione: ricordo che al mio arrivo fu eseguito il quarto trapianto di rene e la dialisi domiciliare fu iniziata proprio in quei giorni.

Claudio Ponticelli fu da subito prodigo di insegnamenti: bastava seguirlo da vicino e captare le sue osservazioni, prodotte con lucida razionalità e in totale assenza di dogmatismo; così sarebbe stato per altri 30 anni. Incrociai Bruno Redaelli purtroppo per due soli anni, prima che divenisse primario altrove. Ricorderò sempre la benevolenza e il modo quasi scanzonato con cui – sinteticamente, come suo costume – mi insegnava i fondamenti della pratica emodialitica. Diego Brancaccio, spumeggiante e propositivo in ogni occasione, mi facilitò l’inserimento nell’ambiente e mi iniziò alla collaborazione nello studio delle proteinurie. Giorgio Graziani, Enrico Imbasciati e Antonio Tarantino mi aiutarono e consigliarono in molte circostanze, comunicandomi senza farsi pregare la loro esperienza nei relativi campi di attività.

Il prolungato ruolo di responsabile della degenza e di gran parte dell’attività di consulenza negli altri reparti dell’ospedale mi hanno permesso di avere contatto con tutti gli aspetti della pratica nefrologica. La mia attività scientifica è stata modesta e concentrata nei primi anni: modesta nonostante le garbate pressioni di Ponticelli, cui avrei forse fatto bene a dare seguito.

Con gli anni, e soprattutto con il cospicuo aumento numerico del gruppo, il carattere familiare degli anni precedenti si attenuò, ma i rapporti con i colleghi rimasero sempre più che buoni. Così, fino al 2005, ho continuato a lavorare con piacere e soddisfazione. A 64 anni ho lasciato l’ospedale, in anticipo rispetto alla scadenza del periodo di assunzione: le guardie, cui ho atteso fino agli ultimi giorni, cominciavano a pesare.

La mia prolungata esperienza al Croff (35 anni) è stata ricca di soddisfazioni e di amicizie. Mi ha inoltre consentito di lavorare per altri dieci anni nel settore privato, soprattutto – e dagli! – con l’amico Brancaccio, al quale già molto dovevo.

 

 

[1] Aldo Croff è stato il titolare di una prestigiosa catena di negozi di stoffe, arredamenti, tappeti e tendaggi. Con la consorte Angelina ha sostenuto diverse imprese filantropiche.

[2] Nella sua opera autobiografica Mariano Della Grazia (nella quale l’autore, di famiglia di origine slovena, assume nome e cognome originali) spiega il significato del titolo, “La Sindrome di Odisseo”, nella 4a di copertina. “Perché Sindrome di Odisseo? Semplicemente perché Odisseo rappresenta l’uomo inquieto alla ricerca di qualcosa di nuovo e della perfezione…E come Odisseo l’autore racconta il suo viaggio nella vita e le sue avventure e disavventure facendo un ampio riferimento alla mitologia greca dalla quale ha preso spunto per raccontare i suoi viaggi e le sue emozioni.” [4]

 

 

Bibliografia

1. Fogazzi GB, Schena FP. L’introduzione del rene artificiale in Italia. In: Uomini e Fatti della Nefrologia Italiana (1957-2007). Milano, Whichtig: 2007, pp. 110-13.
2. Fogazzi GB, Schena FP. L’introduzione del trapianto di rene in Italia. In: Uomini e Fatti della Nefrologia Italiana (1957-2007). Milano, Whichtig: 2007, pp. 151-57.
3. Kolff WJ. New Ways of Treating Uremia. London, Churchill: 1947.
4. Edy Milost-Della Grazia. La Sindrome di Odisseo. Tricesimo, Aviani: s.d.
5. Giordano C. Use of exogenous and endogenous urea for protein synthesis in normal and uremic subjects. J Lab Clin Med 1963; 62:231-46.
6. Giovannetti S, Maggiore Q. A low nitrogen diet with proteins of high biological value for severe chronic uraemia. Lancet 1964; 21:1000-03.
7. D’Amico G, Bestetti Bosisio M. Fisiopatologia e Clinica del Ricambio Idrico-Elettrolitico. Milano, Edizioni Fondazione Prof. D. Ganassini: 1962.
8. Praga C, Brancaccio D, Redaelli B, Pogliani E, Della Grazia M. Les troubles de l’hémostase et de la coagulation chez les malades en dialyse chronique. Actualités Néphrologiques de l’Hôpital Necker 1968.  Paris, Flammarion: 1968, pp. 136-72.
9. Ponticelli C, Imbasciati E, Brancaccio D, Tarantino A, Rivolta E. Acute renal failure in systemic lupus erythematosus. Brit Med J 1974; 3(5933):716-19.
10. Graziani G, Ponticelli C, De Filippo G, Redaelli B. Acid-base changes in haemodialysis. Brit Med J 1970; 3(5715):163.
11. Graziani G, De Vecchi A. La regolazione renale dell’equilibrio acido-base nei soggetti normali e nei pazienti con uremia cronica. In: Attualità Nefrologiche e Dialitiche. Atti del 4° Corso di Aggiornamento in Nefrologia e Metodiche Dialitiche dell’Ospedale Maggiore San Carlo Borromeo di Milano (29-31 ottobre 1972). A cura di G. D’Amico, E. Petrella, G. Sorgato. Roma, Il Pensiero Scientifico Editore: 1973, pp. 184-98.
12. Graziani G, De Vecchi A, Rosti D. Thérapie de l’acidose tubulaire proximale primitive. Nouv Presse Méd 1974; 3:1956.
13. Graziani G, De Vecchi A, Rosti D. Primary proximal renal tubular acidosis. A therapeutical approach and long-term follow-up. Helv Paediatr Acta 1976; 31:427-34.
14. Reifenstein EC Jr, Albright F, Wells SL. The accumulation, interpretation, and presentation of data pertaining to metabolic balances, notably those of calcium, phosphorus and nitrogen. J Clin Endocrinol Metab 1945; 5:367-95.
15. Imbasciati E. Le glomerulonefrti focali. In: Attualità Nefrologiche e Dialitiche. Atti del 1° Corso di Aggiornamento in Nefrologia e Metodiche Dialitiche dell’Ospedale Maggiore San Carlo Borromeo di Milano (30 settembre-3 ottobre 1969). A cura di G. D’Amico, G. Sorgato, E. Petrella. Roma, Il Pensiero Scientifico Editore: 1970, pp. 277-82.
16. Tarantino A, Imbasciati E, Limido D, Pietrogrande M, Ponticelli C. Deposits of IgD in renal disease. Immunohistological study of 180 renal biopsies. Eur J Clin Invest 1974; 4:175-80.
17. Tarantino A, Anelli A, Costantino A, De Vecchi A, Monti G, Massaro L. Serum complement pattern in essential mixed cryoglobulinaemia. Clin Exp Immunol 1978; 32:77-85.
18. De Vecchi A, Montagnino G, Scalia P, Tarantino A. Nephritic factor, C3 splitting activity, C3 and factor B breakdown products in glomerular diseases. Ric Clin Lab 1980; 10:93-97.
19. Imbasciati E. Paties C, Scarpioni L, Mihatsch MJ. Renal lesions in familial lecithin-cholesterol acyltransferase deficiency. Am J Nephrol 1986; 6:66-70.
20. Imbasciati E, Gherardi G, Morozumi K, Gudat F, Epper R, Basler V, Mihatsch MJ. Collagen type III glomerulopathy: a new idiopathic glomerular disease. Am J Nephrol 1991; 11:422-29.