The unusual couple: a clinical case of coexistence between aHUS and Fabry’s disease

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Caso clinico

Riportiamo il caso clinico di una paziente nata nel 1980, prima di due sorelle, in riferita a.b.s fino a gennaio del 2001, epoca in cui presentò un episodio di macroematuria, trattato con terapia antibiotica per sospetta cistite emorragica. Dopo un mese, all’esame delle urine, presentava ancora microematuria. Nel corso del 2001 continuò a lamentare astenia, attribuita allo stress per lo studio e al contemporaneo lavoro di modella, ma non fu sottoposta ad ulteriori esami ematici. A fine dicembre dello stesso anno, si verificò un secondo episodio di macroematuria con dispnea da sforzo lieve, febbricola, alvo diarroico per la durata di un solo giorno. Ad inizio gennaio del 2002 venne ricoverata presso la Nefrologia dell’A.O. di Caserta per riscontro di insufficienza renale acuta (IRA) con creatininemia di 7,3 mg/dl. Presentava febbre, macroematuria, piastrinopenia, anemia emolitica, riduzione di C₃, LDH elevata, autoanticorpi e test di Coombs negativi, anche gli esami colturali risultarono negativi per infezioni batteriche (Shiga-toxin da E.Coli o Shigella dissenteriae). Fu posta diagnosi di SUE e la paziente fu sottoposta ad emodialisi (HD) e plasmaferesi. Dopo quasi un mese di trattamento, migliorata la creatininemia (1,5-2,0 mg/dl), ma persistendo piastrinopenia (plt 56.000) e schistociti 3%, ipertensione sisto-diastolica (150-100 mmHg) e febbricola, la paziente, per mancanza di posti letto all’ospedale di Caserta, fu trasferita presso la Ematologia dell’A.O. di Avellino. All’ingresso Hb 9,7 g/dl; LDH 837 U/L; C₃ e C₄ ridotti; proteinuria 7 gr/24 ore; screening immunologico negativo; Ab anticardiolipina assenti; aptoglobina <5 (v.n >36) per persistenza dell’emolisi. Fu praticata terapia con Vincristina alla dose di 2 mg nei giorni 1, 5, 9, 13, e Deltacortene 100 mg/die; oltre ad antiipertensivi e plasma in infusione continua.

Per il verificarsi di un peggioramento della funzione renale con stato anasarcatico e crisi comiziali, la paziente fu trasferita prima in TIR da dove, migliorata la sintomatologia, passò in Nefrologia. All’ingresso, esami strumentali: Rx torace negativo; Ecocardiogramma: lieve IVS; Ecografia renale: reni aumentati di volume, globosi, con aumento dello spessore corticale, irrorazione conservata, non segni di stasi. Esami di laboratorio: LDH elevato (890 UI), bilirubina e transaminasi nella norma; emocolture negative, screening immunologico negativo; tampone faringeo positivo per streptococco gruppo C (ciclo di eritromicina). Venne praticata HD con scomparsa dell’anasarca; deltacortene 50mg/die e vincristina per conclusione ciclo; terapia antiipertensiva; plasmaferesi con albumina al 5% con scambio di 2lt di plasma a seduta; infusione continua di octoplas; prociclide 2fl/die. La paziente fu sottoposta a biopsia renale:

1. M.O.: glomeruli ipersegmentati, membrane basali localmente ispessite e, a tratti, ripiegate. Nei lumi dei capillari glomerulari si evidenziano piccoli trombi occludenti, presenti anche cellule infiammatorie mononucleate e polimorfonucleati. Evidenza di aumento focale del mesangio con aree di mesangiolisi. Nelle arteriole interlobulari è presente ispessimento della parete per l’accumulo di materiale mucoide che restringe il lume, mentre altri lumi appaiono completamente occlusi da materiale trombotico. Il quadro istologico, in accordo con i dati dell’immunofluorescenza, è compatibile con la diagnosi di danno renale secondario a microangiopatia trombotica
2. Mario Negri, Bergamo: analisi molecolari e biochimiche del gene HF (locus 1q32) codificante per il fattore H del C: evidenza di mutazione A305G del SCR1 del fattore H. La mutazione dell’arginina con la glicina è presente in eterozigosi, indicando che una copia del gene HF è mutata, mentre un altro allele è normale. La stessa mutazione è presente in eterozigosi nel padre della paziente, mentre, in uno zio paterno, è presente in omozigosi, interessando entrambe le copie del gene HF. Si propende per familiarità positiva per il difetto della frazione C3 del C, suggestiva per predisposizione genetica alla SUEa

Da giugno 2002 a gennaio 2006 la paziente ha praticato terapia con HD bisettimanale, poi sospesa per un lento, ma sufficiente, recupero della funzione renale (e-GFR tra 20 e 25ml/min). Nell’estate del 2007 si sposa, ma a gennaio 2008, per recidiva di SUEa alla nona settimana di gravidanza, venne sottoposta a interruzione terapeutica della stessa, con necessità di riprendere l’HD fino a maggio dello stesso anno. Da quel momento la paziente è rimasta in terapia conservativa fino a luglio 2015, quando i segni clinici e laboratoristici hanno posto indicazione a ripresa dell’HD con contemporaneo inizio di terapia con eculizumab per oltre un anno. Valutata “la quiescenza della malattia” in base al CH50 e ai segni clinici (Figura 1), e il desiderio della paziente di ridurre e/o interrompere la terapia soprattutto per la perdita dei capelli, il farmaco è stato sospeso, pur continuando a monitorare emoglobina, piastrine, lattico deidrogenasi a 2 e a 4 settimane, poi ogni mese per sei mesi e poi ogni 3 mesi, e informando la paziente dell’elevato rischio di recidiva (>30%).

La descrizione di questo caso clinico giustifica la naturale empatia nei confronti di questa ragazza che, mai, ha smesso di accompagnare la sua malattia con un disarmante sorriso. Quello descritto, purtroppo, non è tutto.

A dicembre 2017 per l’improvviso insorgere di dispnea a riposo, la paziente ha praticato ecocardiogramma che ha mostrato i segni di una severa insufficienza valvolare aortica e mitralica. Il 18 gennaio è stata sottoposta, presso la cardiochirurgia dell’A.O. di Salerno, ad intervento di sostituzione valvolare aortica e mitralica con valvole meccaniche. Ritornata dopo oltre un mese presso il nostro centro, la paziente ha accettato di sottoporsi allo screening per malattia di Fabry (14–15) che stavamo effettuando ai pazienti in terapia emodialitica ambulatoriale e con diagnosi di nefropatia non nota. Sono stati studiati 20 pazienti e lei è risultata l’unica portatrice di malattia di Fabry (Figura 2). Tutti i componenti della sua famiglia (padre, madre, sorella), compresi gli zii materni, hanno accettato a quel punto di praticare il test. Lo screening è risultato negativo per il padre, la sorella e gli zii, mentre la madre, anche lei cardiopatica (come sua madre) e già sottoposta nel 1998 ad intervento di sostituzione di valvola aortica, è risultata affetta da malattia di Fabry.

Non sono a nostra conoscenza casi clinici simili riportati in letteratura. Grazie ai progressi della ricerca è stato possibile fare diagnosi prima e trattare poi anche un caso così raro. La paziente, oggi in lista d’attesa per trapianto renale sia presso l’A.O. di Salerno che all’Istituto Mario Negri di Bergamo, può guardare al futuro con maggiore serenità. 

 

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