Trattamento urgente di aneurisma radio-cefalico in una paziente con trapianto renale

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Ramona Nicotera

DOI: 10.69097/42-06-2025-10

Ramona Nicotera1, Francesco Pezzo2, Giovanni Mazzitello3, Paolo Rubino4, Margherita Bovino1, Tiziana Sacco5

1. Dirigente Medico SSD Nefrologia e Dialisi, Area Jonica Catanzaro-Soverato, ASP Catanzaro
2. Dirigente Medico, U.O. Chirurgia Vascolare, AOU Renato-Dulbecco
3. Direttore F.F., SSD Nefrologia e Dialisi, Area Jonica Catanzaro-Soverato, ASP Catanzaro
4. Primario, U.O. Chirurgia Vascolare, AOU Renato-Dulbecco
5. Dirigente Medico, U.O. di Nefrologia e Dialisi, P.O. Vibo-Valentia, ASP Vibo Valentia

Corrispondenza a:
Ramona Nicotera
SSD di Nefrologia e Dialisi
P.O. Soverato (CZ)
Via Carlo De Cardona n°98
Tel. 3408795163
E-mail: ramona.nicotera@gmail.com

 

Abstract

La fistola artero-venosa per l’emodialisi può andare incontro a diverse complicanze nel paziente trapiantato, soprattutto su base iatrogena e per modifica dell’emodinamica: l’aneurisma, venoso, arterioso o artero-venoso, è una di queste. Lo shear-stress e l’attivazione di radicali dell’ossigeno possono intervenire sul rimodellamento di parete (collagene tipo IV e V).

Descriviamo un caso di raro aneurisma radio-cefalico. Nel gennaio 2025 accede nel nostro ambulatorio una donna di anni 55, con trapianto renale ben funzionante in triplice terapia anti-rigetto. Lamenta comparsa da due giorni di una pulsazione dolente sull’anastomosi della FAV distale sinistra. Si esegue l’ecografia-colordoppler, che documenta aneurisma della camera anastomotica con il coinvolgimento dell’arteria radiale. Si consiglia accesso in PS per una pronta valutazione chirurgica. La paziente è così sottoposta dopo poche ore ad aneurismectomia e legatura della FAV.
Conclusioni. Grazie all’esame ecografico-colordoppler abbiamo diagnosticato un raro aneurisma artero-venoso della FAV in una paziente trapiantata. Un attento monitoraggio ecografico, in particolare dell’arteria afferente, è raccomandato nei pazienti trapiantati in terapia immunosoppressiva, per identificare precocemente degenerazioni aneurismatiche potenzialmente gravi.

Parole chiave: aneurisma, arteria radiale, trapianto renale, fistola artero-venosa, emodialisi

Introduzione

La fistola artero-venosa è l’accesso vascolare di prima scelta per l’emodialisi, in quanto gravato da minori complicanze a medio-lungo termine e per la maggiore sopravvivenza rispetto alla protesi e al catetere venoso centrale permanente [1]. Nel paziente trapiantato questa può però andare incontro a diverse problematiche, su base prevalentemente iatrogena e per modifica delle condizioni emodinamiche: si registra un incremento dell’incidenza di aneurismi e pseudoaneurismi, infezioni, sindromi da furto, insufficienza cardiaca e ipertensione polmonare da alta portata [2].

Nella gestione degli accessi vascolari, l’ecografia-colordoppler è uno strumento di grande utilità per la pratica clinica nefrologica e consente, in modo non invasivo, il mapping preoperatorio arterioso e venoso, la valutazione della maturazione della FAV e il monitoraggio e la sorveglianza della FAV, anche nel paziente trapiantato [3].

Dopo la creazione della fistola artero-venosa (FAV), si attivano meccanismi fisiopatologici che inducono modificazioni della parete vascolare, in seguito all’aumento del flusso ematico. L’endotelio, in qualità di trasduttore, converte gli stimoli meccanici in segnali biochimici, attivando la produzione di diverse sostanze vasoattive, tra cui l’ossido nitrico, un potente vasodilatatore, e vari fattori di crescita. Questo processo di maturazione della FAV comporta, quindi, modificazioni istopatologiche, che sono strettamente influenzate dalle forze emodinamiche, come lo shear stress. A ciò si aggiunge la produzione di radicali liberi dell’ossigeno che degradano il collagene IV e V. Anche la dialisi e il fumo correlano con l’infiammazione, l’assottigliamento della parete vasale e la disgregazione del tessuto elastico. Questi meccanismi sembrano esasperati dalla terapia antirigetto nel paziente trapiantato, soprattutto dall’impiego dello steroide, che ha un effetto di indebolimento del collagene vascolare e della matrice extracellulare [4–7, 12].

La definizione di aneurisma arterioso è abbastanza univoca: è l’incremento del diametro dell’arteria di 1,5 volte rispetto al diametro fisiologico. La definizione di aneurisma venoso è più controversa. M. Corr. e coll., in una recente e dettagliata revisione, analizzano le diverse definizioni, ponendo l’accento, di conseguenza, sull’incertezza dei dati statistici. Gli autori fanno riferimento alla definizione di Baláž e Valenti per cui si intende per “aneurisma venoso” un incremento del diametro del vaso fino a 18 mm o dimensioni superiori. La prevalenza nei pazienti in dialisi è elevata, soprattutto degli aneurismi di vena (circa il 40%) ma solo il 5% di essi circa sono operati, perché complicati da stenosi e/o trombosi, infiammazioni e/o erosioni cutanee con alto rischio di sanguinamento [13–16].

L’ecografia-colordoppler documenta la dilatazione segmentaria del vaso e un importante rallentamento del flusso con comparsa di vortici, ricircolo sanguigno [4].

L’aneurisma dell’arteria radiale (valori normali: diametro 3,67 ± 0,8 mm) è una complicanza molto rara; è relativamente più frequente l’aneurisma dell’arteria brachiale. I casi registrati finora in letteratura sono pochi [9]. La presentazione clinica più comune è rappresentata dal dolore in sede di aneurisma, dove appare, all’ispezione esterna, un’area più o meno circoscritta di turgore. Può associarsi la parestesia e, nei casi più gravi, può presentarsi con la rottura. I tempi di insorgenza del problema dal confezionamento della FAV sono variabili: dalle descrizioni riportate dai vari autori si evince un range di riferimento di 6-280 mesi [5, 6].

Presentiamo di seguito il caso di una giovane trapiantata di rene che ha sviluppato un aneurisma della camera anastomotica, coinvolgente l’arteria radiale, dopo 36 mesi dall’inizio del trapianto.

Abbiamo utilizzato l’ecografo “Esaote MylabSeven”, angoli di insonazione 0-60°; frequenza di trasmissione B-Mode 8,0 MHz, frequenza Color-Doppler 5,0 MHz.

 

Caso clinico

Una donna di anni 55, trapiantata di rene da donatore cadavere nel dicembre 2022, accede nel gennaio 2025 nel nostro ambulatorio degli accessi vascolari, lamentando comparsa da due giorni di una pulsazione non comprimibile e dolente in sede di anastomosi della FAV radio-cefalica distale sinistra, confezionata nel 2019, anno in cui inizia la dialisi. Non sono state segnalate complicanze a carico dell’accesso vascolare durante la sua storia emodialitica.

La paziente ha una storia di severa ipertensione arteriosa, senza cause secondarie documentate, dall’età di 21 anni, e di ricorrenti infezioni delle vie urinarie. Non ha mai avuto abitudine tabagica.

Al momento dell’accesso in ambulatorio è in triplice terapia antirigetto (micofenolato, inibitore delle calcineurine e steroide) e ha ottenuto un discreto controllo dell’ipertensione con l’amlodipina (valori medi 130/80 mmHg). Il graft è ben funzionante. Il filtrato glomerulare calcolato con la formula CKD-EPI è 49 ml/min/1.73m2 e non si evidenzia sedimento urinario attivo né comparsa di proteinuria significativa nella misurazione su raccolta urinaria delle 24h, effettuata a dicembre 2024 (20 mg/24h).

La FAV si presenta obiettivamente aneurismatica senza segni di flogosi; l’aneurisma è pulsante e non riducibile all’arm elevation test, con sollevamento a 90° dell’arto.

Si esegue l’ecografia-colordoppler che documenta un aneurisma della camera anastomotica con flusso vorticoso; pervietà dei vasi, con diametro trasverso dell’arteria radiale di 14 mm (valori normali: 3.67 ± 0.8 mm; diametro post-allestimento 2,5 mm) e diametro trasverso della vena cefalica di 23 mm (diametro post-allestimento 5 mm) (Fig. 1); l’arteria brachiale è di calibro regolare (diametro 4,5 mm) e la portata calcolata è di 1000 ml/min. Non c’è evidenza di stenosi.

Figura 1. Esame ecografico con misurazione dell’aneurisma dell’arteria radiale.
Figura 1. Esame ecografico con misurazione dell’aneurisma dell’arteria radiale.

Alla luce del quadro clinico e strumentale, che depone per aneurisma con il coinvolgimento significativo dell’arteria radiale in tempi di insorgenza relativamente brevi, si consiglia accesso al Pronto Soccorso per la valutazione chirurgico-vascolare.

La paziente è sottoposta in poche ore ad aneurismectomia (Fig. 2) in anestesia loco-regionale. Dopo resezione del sacco aneurismatico, il chirurgo ha proceduto alla ricostruzione della continuità della parete vascolare arteriosa e venosa mediante sutura diretta dei margini vascolari sani, utilizzando fili non riassorbibili, al fine di ristabilire il normale flusso ematico, senza apposizioni protesiche. L’anastomosi è stata chiusa.

Figura 2. Immagine intraoperatoria che mostra l’isolamento, tramite lacci vascolari, dell’aneurisma della camera anastomotica e dei vasi afferenti (arteria radiale) ed efferenti (vena cefalica).
Figura 2. Immagine intraoperatoria che mostra l’isolamento, tramite lacci vascolari, dell’aneurisma della camera anastomotica e dei vasi afferenti (arteria radiale) ed efferenti (vena cefalica).

 

Discussione

L’aneurisma arterioso (inflow) della FAV costituisce un’evenienza piuttosto rara e ancora poco chiara. Alcune teorie indicano che questa degenerazione aneurismatica si verifica nelle arterie che subiscono un elevato flusso turbolento con bassa resistenza periferica per un lungo periodo di tempo, come accade nella FAV. Questi meccanismi, infatti, potrebbero contribuire allo shear stress, alla diminuzione dello spessore della parete, all’incremento della regolazione locale dell’ossido nitrico e delle metalloproteinasi della matrice (principalmente 2 e 9), alla frammentazione della lamina elastica e alla dilatazione arteriosa. Con maggiore facilità, le stesse possono essere le cause nell’insorgenza dell’aneurisma di vena (outflow). La terapia immunosoppressiva e con corticosteroidi dopo il trapianto di rene sembra aumentare questa tendenza [2, 3]. Non ci sono dei dati specifici a riguardo ma è definita una correlazione da Jeffrey M. Reilly e coll. tra l’impiego dell’idrocortisone e l’aneurisma dell’aorta in un modello murino [8–11]. Il gruppo di Eugster invece non ha trovato differenze statisticamente significative tra il gruppo dei pazienti sottoposto a trapianto renale e il gruppo di emodializzati, che ancora non ha ricevuto il trapianto, in termini di sviluppo di aneurisma dell’arteria brachiale: quest’ultimo sembra essere associato con maggiore probabilità alla lunghezza del periodo dialitico [9].

Nel nostro caso, dove si evidenzia un aneurisma artero-venoso della camera anastomotica, con coinvolgimento dell’arteria radiale e con regolare calibro dell’arteria brachiale, si sottolinea l’età relativamente giovane della paziente trapiantata, in triplice terapia immunosoppressiva, e il periodo breve di permanenza in dialisi. L’insorgenza della problematica vascolare, a distanza di circa 3 anni dal trapianto, conforta gli altri dati in letteratura sull’ipotesi del ruolo preponderante della terapia antirigetto. La sintomatologia e il quadro ingravescente descritto all’arrivo in ambulatorio hanno imposto un trattamento tempestivo dopo l’evidenza ultrasonografica. Il chirurgo vascolare dell’HUB di riferimento ha optato per un intervento senza impiego di protesi, ottenendo una ricostruzione della continuità parietale arteriosa e venosa con sutura chirurgica diretta e chiusura della FAV non in uso. Quest’ultima decisione è stata presa alla luce dell’eccessivo danneggiamento delle pareti vascolari e del buon funzionamento del trapianto. Non c’è dubbio però che, nonostante quest’ultima considerazione, se non ci fosse stato il rischio imminente di rottura, l’intervento sarebbe stato più conservativo, perché la preservazione dell’accesso vascolare è sempre un obiettivo.

In merito alla legatura dell’anastomosi della FAV nel paziente trapiantato, difatti, non ci sono linee guida chiare e le valutazioni devono essere frutto di un’attenta analisi dei rischi, tenendo conto dell’andamento del trapianto e del patrimonio vascolare del paziente [16].

Sono riconosciute cinque possibili tecniche chirurgiche (aneurismectomia, aneurismoplastica, riparazione endovascolare, plicatura, sutura chirurgica diretta degli aneurismi di piccole dimensioni), generalmente in anestesia loco-regionale. Le linee guida dell’European Society for Vascular Surgery raccomandano l’intervento per gli aneurismi sintomatici, senza nessuna forte raccomandazione per una tecnica chirurgica in particolare. L’aneurismorrafia (aneurismectomia o aneurismoplastica) è una di quelle più frequentemente messe in atto [16–20]. Questa procedura consiste nell’asportazione del sacco aneurismatico e nella riparazione della continuità parietale con sutura diretta (aneurismectomia) o con sutura rinforzata (aneurismoplastica) mediante impiego di materiale protesico o biologico, per aumentare la robustezza della parete arteriosa. Nelle casistiche finora disponibili in letteratura si evince che la riparazione chirurgica senza apposizione di protesi correla con maggiore pervietà vascolare a lungo termine [9–11, 16].

 

Conclusioni

Nei pazienti con trapianto renale, la FAV per emodialisi ancora funzionante può comportare una serie di complicanze specifiche che vanno trattate adeguatamente.

Alla luce della nostra esperienza e di quanto finora riscontrato da altri autori, è auspicabile un’analisi anatomo-patologica più approfondita nei casi di insorgenza di aneurisma, soprattutto arterioso, per meglio indagarne le cause. Attraverso le tecniche istologiche convenzionali (ematossilina-eosina e colorazioni speciali come la Verhoeff-Van Gieson, Masson tricromica) si potrebbe analizzare la degenerazione della parete vascolare e la perdita delle fibre elastiche; le tecniche di immunoistochimica (α-actina muscolare liscia e desmina, CD68, MMP-2 e MMP-9, Markers di apoptosi) invece potrebbero evidenziare fenomeni di morte cellulare programmata nella tonaca media, la degradazione della matrice extracellulare e i processi infiammatori cronici, aprendo a scenari di ricerca avanzata.

Infine, l’eco-colordoppler, unitamente a una buona ispezione clinica, può fornire informazioni fondamentali in questa categoria di pazienti, attraverso dei protocolli che prevedano un attento monitoraggio a cadenza annuale, in assenza di problemi specifici o di sorveglianza con cadenze ravvicinate a seguito di diagnosi meritevoli di osservazione e possibile intervento.

 

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Realizzazione per via endovascolare della fistola artero-venosa per emodialisi: esperienza di un singolo centro

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Valentina Pistolesi

DOI: 10.69097/42-05-2025-05

Valentina Pistolesi1, Pierleone Lucatelli2, Laura Zeppilli1, Mario Barile1, Laura Pedata1, Mario Corona2, Santo Morabito1

1 Hemodialysis Unit, Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico Umberto I, “Sapienza” Università̀ di Roma, Rome, Italy
2 Interventional Radiology Unit, Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico Umberto I, “Sapienza” Università di Roma, Rome, Italy

Corrispondenza a:
Valentina Pistolesi, MD, PhD
UOSD Dialisi, Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico Umberto I,
“Sapienza” Università di Roma
Viale del Policlinico, 155
00161 Rome, Italy
E-mail: valentina.pistolesi@uniroma1.it
Phone: +39 06 49974263

 

Abstract

I sistemi endovascolari rappresentano una tecnica interessante per la creazione non chirurgica della fistola artero-venosa (FAV) per emodialisi. L’obiettivo era valutare efficacia e sicurezza dell’applicazione di un sistema endovascolare per la creazione di FAV nei pazienti con ESRD trattati nel nostro centro.
Metodi. Il controllo ecografico con Color Doppler è stato utilizzato per valutare i criteri anatomici di idoneità del paziente. È stato effettuato un accurato follow-up clinico e strumentale post-procedura.
Risultati. La FAV endovascolare (endoFAV) è stata creata con successo in 7 pazienti in assenza di complicanze perioperatorie. Nel corso di alcune procedure sono state eseguite embolizzazione della vena brachiale (n = 4) e angioplastica (n = 1) per deviare una maggiore quantità di flusso attraverso la vena perforante verso le vene superficiali (vene cefalica, cubitale mediana e/o basilica). Il controllo ecografico con Color Doppler ha mostrato flussi ottimali a 24 ore, 7 giorni, 30 giorni, 6 e 12 mesi. Tutte le endoFAV hanno soddisfatto i criteri di maturazione entro il primo mese e sono state incannulate con successo. I tassi di pervietà primaria a 4, 6 e 18 mesi sono stati rispettivamente 100%, 85.7% e 71.4%. Il tasso di pervietà cumulativa durante il follow-up (mediana 16 mesi) è stato del 100%. Durante il follow-up, 2 pazienti hanno richiesto interventi correttivi con un tasso di reintervento di 0.21 procedure per paziente/anno.
Conclusioni. Lo studio conferma la sicurezza e l’efficacia di questa tecnica alternativa per la creazione della FAV. L’implementazione di un team ben preparato, che includa nefrologi e radiologi interventisti, è fondamentale per confezionare e mantenere una endoFAV ben funzionante.

Parole chiave: fistola arterovenosa, endovascolare, emodialisi, percutaneo, accesso vascolare

Ci spiace, ma questo articolo è disponibile soltanto in inglese.

Introduction

The choice of the optimal hemodialysis vascular access is part of the “action plan” that should be proposed and individualized for each patient with progressive chronic kidney disease (CKD) and/or with estimated glomerular filtration rate (eGFR) between 15 and 20 ml/min/1.73 m2 (End-Stage Kidney Disease Life-Plan) [1]. Timely planning and performing vascular access are crucial to obtain a functional hemodialysis access, essential for delivering adequate dialysis, and to avoid the risk of complications related to the use of temporary central venous catheters (CVC), thus limiting the need for subsequent interventions [1, 2].

In recent years a promising option for the creation of the arteriovenous fistulas (AVF) for hemodialysis derives from the implementation of 2 innovative techniques: percutaneous (Ellipsys) or endovascular (WavelinQ) [3, 4].

By using these systems, the site of AVF creation is in the proximal forearm. Indeed, both methods take advantage of the perforating vein as a connection between the deep venous circulation and the superficial venous circulation. Although the 2 techniques use a different approach to create an AVF, both have shown promising results in terms of maturation rate and subsequent use [3, 5–11]. The WavelinQ device (BD Medical, previously EverlinQ TVA) is a system of specific 4Fr arterial and venous catheters (Figure 1) guided inside the vessel under fluoroscopy that, by using radiofrequency (RF) energy, creates an arteriovenous communication in the deep circulation of the proximal forearm. The arterialization of the superficial veins occurs through the perforating vein [7, 12]. The choice of the WavelinQ technique includes a preliminary phase of careful evaluation of the patient aimed at assessing his eligibility to endovascular AVF (endoAVF) creation with this specific system. For this purpose, an accurate mapping through color Doppler ultrasound is crucial to ensure that the anatomical criteria essential for creating the endoAVF are met [6, 7].

The aim of the study was to evaluate the preliminary data about the feasibility, the efficacy, and the safety of the application of the WavelinQ technique to perform an endovascular AVF (endoAVF) in patients with end-stage kidney disease (ESKD) undergoing hemodialysis at the Dialysis Unit of the Policlinico Umberto I Hospital, Rome, Italy.

Figure 1. Main components of venous and arterial catheters of the WavelinQ device.
Figure 1. Main components of venous and arterial catheters of the WavelinQ device.

 

Patients and Methods

We performed a single-center retrospective analysis of ESKD patients who underwent endoAVF creation with the WavelinQ system between May 2023 and September 2024 at the Interventional Radiology Unit of the Policlinico Umberto I Hospital (Rome, Italy). Main data were prospectively recorded and retrospectively analyzed.

The technical success was defined as the successful completion of the procedure, as well as the intraoperative control of the AVF blood flow by ultrasound. EndoAVF maturation was defined according to KDOQI 2019 criteria [1]. Perioperative complications have been defined as hand ischemia, bleeding, and infections.

The study was approved by the Territorial Ethical Committee of Lazio Area 1, Italy (No. 293/2025) on March 26, 2025. All participants provided written informed consent prior to participating.

Vascular mapping and procedure planning

To evaluate the eligibility of the patients for the creation of endoAVF, the vessels of both arms were accurately studied through a color Doppler ultrasound examination.

In particular, the potential access sites for the devices, the target vessels for the creation of the fistula, the presence and the adequacy of the perforating vein as a connection between the deep circulation and the superficial circulation, were carefully studied. Essential anatomical characteristics for WavelinQ system application are summarized in Figure 2. The patency and the depth with respect to the skin plane of any venipuncture sites (cephalic vein and/or basilic vein) were also evaluated. The WavelinQ system also requires that the distance between the ulnar or radial artery and their concomitant veins at the target fistula creation site is less than or equal to 2 mm. Finally, the presence of central venous stenosis and/or upper extremity venous occlusion on the same side as the planned AVF creation have been excluded. Depending on the access site considered suitable at color Doppler ultrasound examination, the parallel (same direction) or antiparallel (opposite direction) approach for the introduction of the 2 catheters has been scheduled.

Figure 2. Main eligibility criteria for endoAVF creation.
Figure 2. Main eligibility criteria for endoAVF creation. 

EndoAVF creation procedure

The procedure was performed in supine position and under local or brachial plexus block anaesthesia. The arm, which was designated for the endoAVF creation, was immobilized on a side table with the palm facing upward. Under ultrasound guidance, the arterial and venous catheters were percutaneously inserted. In the case of “parallel approach”, percutaneous access was obtained through the cannulation of the radial artery and its concomitant vein at the wrist or the brachial artery and its concomitant vein at the upper arm; in the case of “antiparallel approach”, the access was gained through the radial artery at the wrist while the brachial vein was accessed from the upper arm. By using fluoroscopy, the catheters advanced until the target creation site was reached (Figure 3a). Once placed in proximity, the magnets of the 2 catheters attracted each other, pulling the arterial and venous vessels closer together. After evaluating the correct alignment of the magnets (Figure 3b), it was possible to deliver the burst of RF energy (60 Watts for a duration of 0.7 seconds) through the electrode in the venous catheter, thus obtaining the communication between the artery and the vein. Then, an intraoperative arteriography was performed to verify the actual creation of the fistula (shunt of blood flow from the artery to the venous system) and to exclude any immediate complications such as blood extravasation or pseudoaneurysm formation. Moreover, the need to divert more flow through the perforator to the superficial veins (cephalic, median cubital and/or basilic veins) by embolization of the brachial vein (positioning of a coil) or by angioplasty of the outflowing veins (perforator vein, cephalic vein and/or basilic vein) was also assessed. Hemostasis after endovascular catheters removal was achieved through manual compression of the puncture sites (15 minutes for arterial access, 5 minutes for venous access).

Catheters advancement to the target creation site under fluoroscopic guidance
Figure 3 a) Catheters advancement to the target creation site under fluoroscopic guidance. In this case the “antiparallel approach” has been used (arterial access gained through the radial artery at the wrist, venous access obtained through the brachial vein from the upper arm). b) Fluoroscopic control of the correct alignment of the 2 magnets (yellow dashed rectangle). In both figures, the blue and red arrows indicate the venous and arterial catheter, while the blue and red asterisks indicate the venous and arterial rotational indicators, respectively.

Follow-up

The next phase involved short-term follow-up (24 hours, 7 days, 30 days) including blood flow rate measurement of the endoAVF by using color Doppler ultrasound, and medium- and long-term clinical/instrumental follow-up. Furthermore, timing of maturation and of venipuncture with 1 or 2 fistula needles were evaluated and recorded.

 

Results

The procedure was performed in 7 patients (6 male, 1 female) with ESKD. Main patients’ clinical characteristics are reported in Table I. Mean age was 53.9±21.6 years. Mean BMI was 28.3±6. Regarding timing for referral to the nephrologist, 3 (43%) patients were early-referral and 4 (57%) late-referral. Only one early-referral patient met clinical indications to begin renal replacement therapy before the creation of the endoAVF and thus a temporary vascular access (jugular CVC) was placed. All late-referral patients already had temporary or tunnelled CVC at the time of endoAVF creation.

The selected arm was non-dominant in 6 patients and dominant in 1 patient, due to the absence of anatomical eligibility criteria for the WavelinQ technique in the non-dominant arm. In only one case the AVF was performed on the side where the jugular CVC had previously been positioned; however, imaging confirmed the absence of central stenoses at the time of the procedure.

Table II shows the main anatomical characteristics recorded during pre-operative vascular mapping. Local anaesthesia was performed in 3 patients (43%), while brachial plexus anaesthesia was performed in 4 (57%). In 5 patients the approach was parallel (4 retrograde, 1 antegrade); in the remaining 2 patients an antiparallel approach was necessary (Table III). In all cases, the radial artery was chosen, and the anastomosis was created between the proximal radial artery and the lateral concomitant vein. The intraoperative arteriography confirmed the actual creation of the fistula in all patients. During the procedure, 4 patients (57%) underwent coil placement in the brachial vein, while intraoperative angioplasty was performed in 1 patient. No intra- or post-operative complications were observed (Table III). Mean duration of the procedure was 146 ± 35 minutes.

EndoAVF flows were monitored with color Doppler ultrasound over the brachial artery 24 hours, 7 days, 30 days, 6 and 12 months after the procedure (Table IV).

All patients met KDOQI maturation criteria within 1 month. EndoAVF venipuncture times were 53.6 ± 19 days (median 51) from the date of endoAVF creation (n = 5). In 2 early-referral patients on conservative therapy, the endoAVF was mature and adequate for venipuncture when the indication to start hemodialysis treatment was made. After the first month from the start of cannulation all endoAVF was deemed successfully used for hemodialysis (FUSH) [13].

The average follow-up time was 12.6 ± 6.2 months (median 12, range 5-21). Primary patency rates at 4, 6 and 18 months were 100%, 85.7%, and 71.4%, respectively. Cumulative patency rate during the entire follow-up period was 100%. During follow-up, 2 patients (29%) required corrective interventions with a re-intervention rate of 0.27 procedures per patient year (Table IV). In one case, due to the excessive flow dispersion in the deep circulation, embolization of the lateral brachial concomitant vein was needed approximately 15 months after endoAVF creation. The second patient underwent thrombectomy along with simultaneous percutaneous transluminal angioplasty (PTA) for venous side stenosis approximately 5 months after the endoAVF was performed (Table IV).

Age, years 53.9 ± 21.6
Male gender 6 (86%)
Smokers 2 (29%)
BMI 28.3±6
Diabetes mellitus 3 (43%)
Hypertension 5 (71%)
Patients on conservative medical therapy 2 (29%)
Patients already undergoing hemodialysis 5 (71%)
Early-referral 3 (43%)
Late-referral 4 (57%)
Previous vascular access
– Temporary contralateral trans-jugular CVC 2 (29%)
– Long-term ipsilateral trans-jugular CVC 1 (14%)
– Long-term contralateral trans-jugular CVC 1 (14%)
– Femoral CVC 1 (14%)
– No previous vascular access 2 (29%)
Table I. Main clinical characteristics of the patients (n=7). Continuous variables expressed as mean±SD; categorical variables expressed as n (%). CVC: central venous catheter.
PATIENT ID 1 2 3 4 5 6 7
Cephalic vein (mm)
Diameter/depth		 D d D d D d D d D d D d D d
· Proximal <2.5 n.a. 3.4 2.4 <2.5 n.a. <2.5 n.a. 3 4.8 2.5 6 <2.5 n.a.
· Middle <2.5 n.a. 3.6 2.3 <2.5 n.a. <2.5 n.a. 2.7 2.7 2.5 6 <2.5 n.a.
· Distal <2.5 n.a. 3.8 2.2 <2.5 n.a. 3.5 3.5 3.2 2.9 2.5 1.9 <2.5 n.a.
Basilic vein (mm)
Diameter/depth		 D d D d D d D d D d D d D d
· Proximal 6 6.7 7 14 2.5 6 6 11 5.2 1.5 2.5 6 4.1 6
· Middle 5.8 5.9 7 10 3.2 7.7 5.5 2.8 2.9 6 2.5 6 4 6
· Distal 6.7 4.1 5 11 3 2 4 3.8 3 3.2 3.2 4.1 4 4
Brachial artery
· Diameter (mm) 3.7 5 5.3 5.8 4.7 5 5
· Bifurcation
(above/below elbow)		 below below below below below below below
· Triphasic flow Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes
Perforating vein
Patency Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes
Diameter (mm) 2.8 2.4 2.9 3.3 3.5 3.6 3.8
Connection L.R.V. L.R.V./M.R.V. L.R.V. L.R.V. L.R.V. L.R.V./M.R.V. L.R.V./L.U.V.
Table II. Anatomical characteristics resulting from pre-operative vascular mapping. L.R.V.: Lateral radial vein; M.R.V.: Medial radial vein; L.U.V.: Lateral ulnar vein. n.a.: not applicable (depth not assessed in the case of inadequate vessel diameter).
PATIENT ID 1 2 3 4 5 6 7
Devices access sites
Radial artery diameter (mm) wrist 2.4 2.6 3.2 2.8 2.2 2 2.5
Lateral radial vein diameter (mm) <2 <2 <2 <2 2.2 2.1 2
Medial radial vein diameter (mm) <2 <2 <2 <2 2.2 2 <2
Brachial artery diameter (mm) 3.7 5 5.3 5.8 4.7 5 5
Lateral brachial vein diameter (mm) 3.7 3.5 <2 4.8 2.5 5 5
Medial brachial vein diameter (mm) 2 2.2 3.4 4.8 <2 <2 2.5
Creation site
Radial artery diameter (mm) 2.5 3 3.5 2.2 2.2 2.9 3.2
Lateral radial vein diameter (mm) 2.5 3.1 2.4 3.5 2.6 2.3 3
Medial radial vein diameter (mm) 4.8 <2 <2 3.6 <2 2.9 2
Intraoperative variables
Parallel/Antiparallel approach A A P P P P P
Intraoperative embolization No No Yes No Yes Yes Yes
PTA No Yes No No No No No
Complications No No No No No No No
Table III. Anatomical characteristics of endoAVF devices access sites, creation site, and intraoperative variables. PTA: percutaneous transluminal angioplasty
Blood flow rates (ml/min) measured at brachial artery
PATIENT ID 1 2 3 4 5 6 7 N=7
24 hours 550 600 800 750 360 450 450 566±163
7 days 1000 750 950 900 1200 600 450 836±254
30 days 1100 850 1000 900 1200 650 600 900±222
6 months 1000 700 1000 700 1100 1000 800 900±163
12 months 1200 700 1000 800 1100 1100 n.a. 983±194
Need for corrective interventions and timing from endoAVF creation
PATIENT ID 1 2 3 4 5 6 7
Procedure No Yes Yes No No No No
Coiling – 15 months – – – – –
PTA – – 5 months – – – –
Thrombectomy – – 5 months – – – –
Table IV. Blood flow rates and need for corrective interventions during the follow-up period. Data expressed as mean ± SD. PTA: percutaneous transluminal angioplasty. n.a.: not applicable

 

Discussion

The arteriovenous fistula represents the vascular access of first choice for ESKD patients requiring hemodialysis [1, 2]. In recent years, two different techniques have been proposed to create a fistula in the proximal forearm percutaneously without the need for a surgical incision [3, 4]. Among these non-surgical AVF creation options, the WavelinQ EndoAVF System is indicated to perform an arteriovenous connection between the radial artery and its concomitant vein or the ulnar artery and its concomitant vein in patients with well-defined anatomical characteristics. From the anastomosis the blood flows through the perforating vein into the superficial circulation, thus allowing the arterialization of cephalic and/or basilic vein.

Our preliminary experience allows to confirm the efficacy and safety of the endovascular procedure by using the WavelinQ System. Indeed, in the first 7 patients who underwent the procedure of endoAVF creation at our center the technical success was 100%. During the observation period (>12 months in 4 cases and >5 months in the remaining patients) primary and cumulative patency rates were 71.4% and 100%, respectively. Moreover, no peri-operative complications such as vascular lesions or arm ischemia occurred. Although obtained in a limited sample of patients, these findings agree with literature data [8, 11, 14, 15]. For example, in a study of pooled data from three prospective, multicenter, single-arm trials procedural success was achieved in 116 patients (96.7%), while the primary and secondary patency rates were 71.9% and 87.8% at 6 months, respectively [8]. More recently, in a prospective, single-center study including a total of 20 patients, technical success was 100% in absence of serious adverse events; at 6-month follow-up, the primary and cumulative patency rates were 65% and 75%, respectively [11]. Moreover, Inston et al, comparing a single-center series of WavelinQ endoAVF with a matched series of surgically created radiocephalic AVF, reported a significantly greater mean primary patency in the endoAVF group (362 ± 240 vs 235 ± 210 days, p<0.05) [14].

Pre-operative vessel mapping is an important step in identifying patients who can successfully undergo an endoAVF procedure. Thus, an accurate ultrasound examination plays a key role to assess the presence of the specific anatomical characteristics required to create a well-functioning fistula by using this system. For this purpose, we have implemented a well-trained specialized team including nephrologist and interventional radiologist to take advantage of their specific skills in the crucial phase of patient’s selection. Moreover, it is well recognized that this collaboration is also essential to achieve and maintain a functional AVF. Starting from this assumption, at our hospital, during the intraoperative phase nephrologists and interventional radiologists together evaluate the need for further intraprocedural interventions aimed at diverting greater blood flow towards the superficial veins. Thus, in our experience, 5 out of 7 patients underwent coil placement in the brachial vein or intraoperative angioplasty. These procedures facilitated the maturation of the endoAVF and possibly contributed to limit the need for subsequent re-interventions. In our patients, procedures aimed at maintaining the patency of the access and strengthening the inflow and outflow, were necessary in only 2 cases. In this regard, the need for subsequent procedures to facilitate the maturation of the AVF, intended as PTA or coiling on deep circulation veins, has been reported in few cases also by other authors. Indeed, data published so far seems to show that, compared to the surgical approach, the WavelinQ technique requires fewer re-interventions, thus compensating potential higher initial costs [16–18]. In particular, in a propensity score study matching 60 endoAVF with 60 surgical AVF patients, Yang et al found that the endoAVF group required significantly fewer post-creation procedures with consequently lower mean costs within the first year [16]. Furthermore, a cost-effectiveness and budget impact analysis, conducted in hemodialysis patients from the prospective of the Italian Healthcare Service, suggested that endoAVF could be a cost-saving strategy compared to surgical AVF creation [18].

Post-procedure follow-up is an essential component in access management. Indeed, regular follow-up makes it possible to verify that the endoAVF is properly working to deliver adequate dialysis and to timely identify the need for corrective measures, thus allowing to significantly increase the AVF lifespan. The follow-up phase involves careful routine monitoring even in the period following the start of endoAVF venipuncture. The role of the nephrologist become central when maturation is completed and endoAVF can begin to be used. To minimize the failure risk of the first venipunctures, the right approach is to identify possible sites for correctly positioning the needles through ultrasound evaluation. A good practice is to assign an experienced operator (physician or nurse) to perform the first cannulations. In our experience, within the first 4 weeks from the start of venipuncture, all endoAVF were considered successfully used for dialysis, that is, they were used with two-needle cannulation for two-thirds or more of all dialysis runs for 1 month, delivering the prescribed dialysis within the prescribed time frame [13].

In our opinion, endoAVF appears to offer an interesting opportunity among vascular access creation options. The use of the deep circulation expands the anatomical options for the creation of AVF, preserves the patient’s venous circulation without precluding any subsequent endovascular or surgical approach [14]. It should also be considered that the anastomosis is performed without dissection and traumatism of the vessels and surrounding tissues, with a possible lower predisposition to a subsequent development of aneurysms and venous stenosis [15, 19]; the former are often a cause of discomfort for patients. Moreover, the minimally invasive technique does not produce surgical scarring that could disfigure the arm. In this regard, an aspect that should not be overlooked is patient satisfaction [20]. In fact, in the examined cases the endoAVF had minimal aesthetic impact and no patient complained of symptoms (e.g., pain, paresthesia) or functional limitation of the affected arm.

 

Conclusion

This study, although it includes a limited number of patients and it is characterized by a relatively short follow-up period, confirms that the WavelinQ technique, if performed by operators well-trained in performing and monitoring of endoAVF, could be considered safe and effective. This innovative and constantly evolving technique adds a further option in the choice of optimal vascular access for the hemodialysis patient with the aim of ensuring ever greater personalization of therapeutic choices.

 

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La punzione della fistola arterovenosa in presenza di stent: precauzioni, rischi e possibilità

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Pasqualina Cecere

Pasqualina Cecere1, Giacomo Forneris1, Daniele Savio2, Andrea Agostinucci3, Marco Pozzato1, Chiara Comelli2, Dario Roccatello1

1 Centro di Eccellenza Universitario per le malattie Nefrologiche Reumatologiche e Rare, Nefrologia e Dialisi-CMID (Membro ERK-net, ERN-ReConnet and RITA-ERN), Ospedale Hub San Giovanni Bosco e Dipartimento di Scienze Cliniche e Biologiche, Università di Torino
2 SSD Radiologia Interventistica, Dipartimento di Radiologia, Ospedale San Giovanni Bosco, Torino
3 SC Chirurgia Vascolare ed Endovascolare, Ospedale Giovanni Bosco, Torino

Corrispondenza a:
Pasqualina Cecere
Tel/Fax 0112402280
E-mail: linacecere65@gmail.com

 

Abstract

Una corretta gestione e interventi di manutenzione ad hoc costituiscono due momenti fondamentali per garantire un uso duraturo della fistola arterovenosa (FAV). Il fallimento della FAV può essere dovuto a diverse cause, tra queste la stenosi è quella più frequente. Il trattamento delle complicanze può avvalersi di tecniche diverse, ma le più utilizzate oggi sono le procedure endovascolari per via percutanea. Oltre all’angioplastica (PTA), la possibilità di utilizzare gli stent e in particolare gli stentgraft (SG) ha contribuito a migliorare ulteriormente i risultati. Tuttavia, l’inserimento di questi dispositivi comporta l’impegno di un tratto di vaso più o meno lungo, per cui l’indicazione richiede un’attenta valutazione.

Il posizionamento di uno stentgraft limita infatti lo spazio per l’inserimento degli aghi e d’altra parte l’incannulamento del device è da scheda tecnica off label: il presente lavoro affronta il problema della punzione di questi dispositivi. Insieme ad una rapida overview, viene descritto un caso clinico di punzione continuativa di una FAV pluristentata, per oltre 9 anni, che lascia spazio alla discussione sulla possibilità di incannulare per lungo tempo questi device attraverso una corretta pianificazione.

Parole chiave: stent, stentgraft, incannulamento, fistola arterovenosa

Introduzione

A distanza di quasi 60 anni dalla sua ideazione, l’accesso vascolare di prima scelta per la dialisi resta la fistola arterovenosa nativa (FAV), nonostante vi siano oggi indicazioni a una maggiore personalizzazione. Accanto ai noti vantaggi rispetto ai cateteri venosi centrali (CVC), le FAV richiedono tuttavia non raramente interventi di revisione per il mantenimento della pervietà.  La causa di queste problematiche, nella maggior parte dei casi è da ricondurre alla presenza di una stenosi significativa sul decorso della vena arterializzata, che determina una progressiva riduzione del flusso e una possibile evoluzione verso la trombosi. Le tecniche che, a discrezione dell’operatore, possono essere utilizzate per il mantenimento o il recupero della pervietà possono essere quelle chirurgiche “open” o quelle percutanee endovascolari [1–3]. Negli ultimi anni, per la minore invasività e i buoni risultati, il ricorso a queste ultime è aumentato, con un ruolo anche dei nefrologi interventisti [4]. L’angioplastica transluminale (PTA) è diventata ormai il trattamento di prima linea con cui, a seconda della sede e delle caratteristiche della stenosi, è possibile ottenere subito un buon risultato e continuare ad usare l’accesso: tuttavia le recidive sono frequenti in tempi variabili [5] e la risposta alla PTA non è sempre soddisfacente. È noto, inoltre, che la PTA esercita un barotrauma sul vaso e un danno endoteliale che favorisce ulteriormente l’iperplasia neointimale che sottende la stenosi. L’utilizzo della PTA con palloni medicati, che rilasciano farmaci antiproliferativi nella parete vascolare sede di stenosi (DEB), ha mostrato alcuni vantaggi sul rischio di restenosi [6]. Senza dubbio però gli stent, introdotti a partire dagli anni ‘90, hanno rappresentato una svolta nel trattamento della stenosi e di altre lesioni come gli pseudoaneurismi.

 

Caratteristiche degli stent e indicazioni d’uso per l’accesso vascolare

Gli stent endovascolari sono strutture simil tubulari che forniscono un supporto endoluminale meccanico alla parete vasale. Vengono distinti in Bare Metal Stent (BMS), stent in nitinolo, e stent graft (SG) o stent ricoperti. I BMS, primi ad essere utilizzati, erano costruiti in acciaio inossidabile, ma presentavano limiti importanti, soprattutto la rigidità e le modifiche di alcune caratteristiche al momento del dispiegamento, nonché possibili distorsioni quando posizionati in punti di angolatura del vaso.  Per ovviare a questi problemi sono stati sviluppati gli stent in nitinolo (nickel-titanium alloy), noti come SMART (Shape Memory Alloy Recoverable Technology) che hanno la caratteristica di espandersi fino ad un prederminato diametro alla temperatura corporea (shape memory) [7]. Tuttavia, anche questi device presentano dei limiti, primo fra tutti la recidiva di stenosi intrastent da iperplasia neointimale, dovuta alla migrazione di cellule endoteliali e muscolari lisce attraverso le fenestrature dello stent. Gli stentgraft sono stati progettati proprio per limitare questo problema: essi sono costituiti da uno stent metallico ricoperto di dacron o PTFE che offre una completa copertura della parete venosa con l’esclusione del tessuto neo intimale al di fuori del lume; questa caratteristica, tuttavia, non esclude del tutto la possibilità di una recidiva, in particolare alle estremità (edge stenosis) [8].

Alcuni lavori hanno dimostrato che l’impiego degli SG nel trattamento delle stenosi migliora la sopravvivenza dell’accesso, sia negli accessi protesici che nei vasi venosi centrali, riportando una pervietà primaria significativamente superiore rispetto alla PTA [9–11]; una metanalisi recente condotta su 4 trial randomizzati controllati conferma questo dato [12].

Oltre al trattamento delle stenosi che non rispondono in maniera soddisfacente alla PTA (stenosi residua persistente superiore al 50%) e delle re-stenosi precoci (prima dei tre mesi), altre indicazioni degli SG sono la riparazione di rotture di vaso in corso di procedure endovascolari e il trattamento di aneurismi e di pseudoaneurismi nei siti di venipuntura delle fistole native e protesiche [8]. Sono riportate in letteratura diverse esperienze preliminari in cui il loro utilizzo si è dimostrato un’efficace alternativa nella riparazione di pseudoaneurismi da venipuntura rispetto alla correzione chirurgica o all’abbandono dell’accesso [13, 14]. Le linee guida specificano che gli stentgraft andrebbero posizionati in casi selezionati ed evitando i siti di venipuntura per preservare l’uso dell’accesso [15].

Pur essendo il posizionamento dello stentgraft una competenza dell’angioradiologo o del chirurgo vascolare, il nefrologo dovrebbe condividere l’indicazione al posizionamento e conoscere le implicanze sulla strategia di incannulamento della FAV [16]. Infatti, anche se lo stenting è caratterizzato da una minore invasività e maggiore rapidità procedurale rispetto alla chirurgia, esso pone il problema della perdita di un tratto di vaso sfruttabile dal punto di vista chirurgico, per esempio una prossimalizzazione [17], e della potenziale perdita di spazio a disposizione per inserire gli aghi.

 

Il problema dell’incannulamento degli stentgraft

Gli SG attualmente in commercio non sono da scheda tecnica idonei all’incannulamento; essi sono più sottili e meno robusti rispetto ai BMS e il materiale metallico dello scaffold può frammentarsi ed estrudere dopo ripetute punzioni con aghi di grosso calibro. La puntura reiterata è una pratica off label sulla quale le esperienze in letteratura sono limitate e controverse.

Mentre alcuni lavori, pur non riportando esiti negativi, non si esprimono a favore dell’incannulamento [13], altri raccomandano di non incannulare gli SG, descrivendo le possibili complicanze [17–19]. Mallios riporta il 30% di complicanze infettive con SG posizionati in siti di venipuntura di FAV brachiocefaliche [17]. Vesely documenta come la puntura reiterata provochi la rottura delle maglie di nitinol costituenti l’armatura con protrusione dei filamenti all’interno del lume del vaso, evento che può ostacolare il flusso dell’accesso ed innescare un processo trombotico [14]. I filamenti possono protrudere anche verso l’esterno, attraversando la cute, con possibili conseguenze per gli operatori (puntura accidentale, estrusione di materiale infetto) e per il paziente (infezione da corpo estraneo nel sito di protrusione) con eventuali ripercussioni anche di tipo medico-legale [19].

In letteratura sull’argomento è possibile trovare solo case report e piccole casistiche, che descrivono casi di pseudoaneurismi dei siti di incannulamento corretti attraverso il posizionamento di stentgraft. Il lavoro di Niyyar e altri più recenti riportano esperienze negative con accessi protesici sottoposti a stenting e successivo incannulamento [17, 20].  Non mancano tuttavia esperienze positive con venipunture ripetute che hanno permesso di continuare ad utilizzare accessi che altrimenti sarebbero stati abbandonati [21]. Ryan et al. descrivono già nel 2003 quattro casi in cui lo SG (Wallgraft) veniva utilizzato per l’intera lunghezza dell’accesso vascolare allo scopo di correggere pseudoaneurismi da venipuntura ad area; lo stentgraft veniva poi incannulato di routine in assenza di recidive pseudoaneurismatiche e con un’ottima pervietà primaria [22]. Rhodes et al. nel 2005 sottoponevano a venipuntura routinaria 6 SG (Wallgraft) concludendo che il dispositivo poteva resistere all’incannulamento reiterato senza distorsione o rotture che limitassero il flusso dell’accesso [23]. Più recentemente, lo studio retrospettivo di Bavare descrive 12 casi di FAV native trattate con lunghi segmenti di stentgraft allo scopo di recuperare tratti trombizzati, o in altri casi correggere stenosi determinanti problemi di maturazione della FAV. L’incannulamento dello SG era ritenuto in questi casi rescue per accessi che altrimenti sarebbero stati abbandonati. Sulla base dei risultati, gli autori avevano proposto un algoritmo di salvataggio che passando attraverso PTA ripetute per ottenere la maturazione o il recupero dell’accesso, terminava con il posizionamento di SG anche di lunghezza considerevole.  Questa operazione, altra possibile indicazione degli SG per le situazioni di primary non maturation, trasformava un accesso altrimenti inutilizzabile in quello che gli autori definivano con il termine di stentula [24].

Infine, nello studio prospettico di Drouven erano stati inclusi 11 pazienti (5 con protesi e 6 con FAV native), in cui il 72% degli SG erano posizionati per recidiva stenotica e il 18% per una trombosi acuta. Tutti gli 11 pazienti ricevevano due aghi per trattamento dialitico, 5 con entrambi gli aghi nel device (45,5%), gli altri 6 con uno solo (54,5%). Il tempo medio per l’incannulamento dello SG era di 13 giorni. Nei pazienti con un fallimento del PTFE l’incannulamento era ritardato per minimizzare i rischi di pseudoaneurisma o di bleeding persistente. Le immagini a disposizione mostravano i dispositivi integri dopo diversi mesi di punzione [25]. Infatti, qualora sia necessario incannulare uno SG, diversi lavori in letteratura suggeriscono di attendere 2-4 settimane dal posizionamento, periodo necessario perché una risposta infiammatoria promuova l’ispessimento di parete del vaso e dei tessuti in contatto con il segmento stentato e l’incorporamento del materiale del graft nel tessuto sottocutaneo [26]. Lo sviluppo di tessuto denso sottocutaneo, infatti, inibirebbe il bleeding perivasale e il sanguinamento alla rimozione degli aghi [23, 27]. Il timing per l’eventuale incannulamento dello SG dopo l’inserimento dipende anche dalle indicazioni d’uso e dal tempo di riassorbimento dell’eventuale trombo; in caso di esclusione di un aneurisma, per esempio, è prudente aspettare fino ad un mese contro pochi giorni nel caso di trattamento di una stenosi [26].

 

Un caso istruttivo di punzione di stentgraft

Nella nostra esperienza il ricorso all’utilizzo degli SG è consolidato grazie ad una stretta collaborazione con il Servizio di Radiologia Interventistica presente in sede. L’indicazione più frequente è la stenosi dell’arco cefalico, tuttavia sempre più spesso gli SG sono utilizzati in altre sedi in caso di recidive stenotiche o di pseudoaneurismi.  In alcuni casi, nonostante si cerchi sempre di evitarla, la punzione del dispositivo diventa inevitabile.

A questo riguardo riportiamo il caso di una paziente affetta da nefropatia policistica sottoposta a confezionamento di FAV omero cefalica dx all’età di 63 anni. A distanza di 16 mesi dal confezionamento e nell’arco di 5 anni e mezzo la paziente è stata sottoposta a numerose procedure angioradiologiche di PTA e di posizionamento di SG che, nel tempo, hanno occupato l’intera lunghezza del vaso, dalla piega del gomito fino all’arco cefalico (Figura 1).

Figura 1: FAV omerocefalica con completo stenting (Stentula).
Figura 1: FAV omerocefalica con completo stenting (Stentula).

Il primo intervento è stata la correzione contemporanea di una stenosi post-anastomotica e dell’arco cefalico con PTA, seguita 5 mesi dopo dall’inserimento di uno SG nel tratto intermedio. Successivamente, la strategia totalmente endovascolare, ogni volta discussa collegialmente, è stata il risultato di un susseguirsi di stenosi e recidive stenotiche nei diversi segmenti della FAV. L’alternativa chirurgica con apposizione di bridge protesici non è stata ritenuta vantaggiosa, in questo caso particolare, anche se deve essere sempre tenuta in conto come possibile soluzione. A distanza di 5 anni dal confezionamento dell’accesso, dopo il posizionamento di un altro SG nell’ultimo tratto di FAV libera, l’incannulamento avveniva esclusivamente negli stentgraft. Questa modalità, è stata proseguita fino ad oggi, e a distanza di 14 anni dal confezionamento di fatto la paziente dializza attraverso la sua FAV pluristentata.

Nel corso degli anni la sorveglianza dell’accesso ha consentito di programmare interventi di manutenzione anche se, a causa di complicanze ostruttive, è stato necessario ricorrere al posizionamento di due CVC temporanei in vena femorale e un CVC tunnellizzato per brevi periodi. Si è potuto portare avanti un programma di trattamento dialitico notturno di 6 ore con aghi 17G senza difficoltà particolari nell’utilizzo dell’accesso, se non una maggiore resistenza all’introduzione dell’ago. Ai fini di una maggiore attenzione alla rotazione dei punti di infissione degli aghi, si sono dimostrati più efficaci la messa a disposizione di materiale iconografico bedside sull’anatomia dell’accesso e le indicazioni precise per la rotazione, piuttosto che una generica raccomandazione fatta inizialmente. Purtroppo, difatti, questa spesso cade disattesa esitando più frequentemente nella punzione ad area della FAV [28]. Ciò è accaduto almeno per il periodo iniziale anche nella nostra paziente, e probabilmente ha contribuito allo sviluppo di una parte delle complicanze (per es. piccoli pseudoaneurismi) (Figura 2) che hanno richiesto un successivo inserimento di stentgraft.

Figura 2: pseudoaneurisma sul decorso della FAV con stentgraft.
Figura 2: pseudoaneurisma sul decorso della FAV con stentgraft.

 

Conclusioni

Gli stent sono device molto utili per il mantenimento delle pervietà degli accesi vascolari dialitici. Il loro utilizzo risente dei diversi ambiti lavorativi e dell’esperienza personale, non ultimo della collaborazione/disponibilità di esperti in tecniche endovascolari. Il caso descritto non ha la finalità di voler privilegiare una soluzione endovascolare piuttosto che chirurgica nel salvataggio dell’accesso, ma di richiamare l’attenzione sulle corrette modalità operative in presenza di una FAV pluristentata.  Per le indicazioni e la corretta gestione occorre un confronto puntuale tra gli specialisti dell’accesso vascolare e gli infermieri di dialisi. Se i primi sono le figure che concordano le indicazioni, è l’utilizzatore finale, cioè l’infermiere, che deve essere informato correttamente e tempestivamente della sede dello stenting e della modalità di utilizzo. Identificare con precisione sulla cute le aree da evitare, quando possibile, e pianificare una sistematica rotazione delle sedi di punzione, qualora questa debba comprendere il dispositivo, rappresentano punti fondamentale per ottenere buoni risultati [22]. Inoltre, la punzione con tecnica ecoassistita può rivelarsi utile per ridurre le complicanze e allo stesso tempo per ottenere un regolare monitoraggio strumentale bedside [25]. Se tutto viene correttamente pianificato, questa procedura, benché ancora off label, può rappresentare una valida opzione rescue utilizzabile per anni.

 

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Ultrasonografia vascolare nell’allestimento e nella sorveglianza della fistola artero-venosa: esperienza monocentrica

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Maurizio Borzumati

Maurizio Borzumati1, Loredana Funaro1, Francesco Laurendi1, Elvira Mancini1, Patrizia Vio1, Francesca Bonvegna1, Pantaleo Ametrano1, Maria Carmela Vella1

1 Struttura Operativa Complessa Nefrologia e Dialisi Azienda Sanitaria Locale del Verbano Cusio Ossola, Verbania, Italy

Corrispondenza a:
Maurizio Borzumati
SOC Nefrologia e Dialisi, ASL Verbano Cusio Ossola
Via Fiume 18
28922 Verbania
E-mail: maurizio.borzumati@gmail.com

 

Abstract

L’incremento dell’età media dei pazienti che iniziano il trattamento emodialitico cronico e la maggiore prevalenza tra gli stessi di patologie ad elevato impatto sul sistema cardio-vascolare, determinano maggiori difficoltà nell’allestire una fistola artero-venosa (FAV).

La scelta dei vasi da utilizzare per il confezionamento dell’accesso vascolare per dialisi è avvenuta in passato essenzialmente attraverso l’esame obiettivo degli arti superiori. Le linee guida internazionali attualmente suggeriscono l’esecuzione di un ecocolordoppler (ECD) a completamento dell’esame fisico in tutti i pazienti candidati al confezionamento di una FAV. L’esame ultrasonografico vascolare costituisce altresì in fase post-operatoria un momento fondamentale per un’adeguata sorveglianza dell’accesso.

Nel nostro Centro abbiamo condotto un’analisi retrospettiva finalizzata ad analizzare, se e in quali termini, l’utilizzo dell’ECD nella pratica clinica abbia avuto delle ripercussioni sulla sopravvivenza degli accessi vascolari.

Sono stati a tal proposito individuati tre periodi storici, in relazione alla modalità di esecuzione della valutazione vascolare pre-intervento e della sorveglianza della FAV che ha visto, nelle tre fasi osservate, la progressiva integrazione dei parametri clinici con quelli ultrasonografici.

L’analisi dei dati ha evidenziato una migliore sopravvivenza statisticamente significativa per tutti gli accessi vascolari valutati cumulativamente e per le FAV distali nella terza fase rispetto alle precedenti, nonostante una percentuale di pazienti over 75 maggiore in quest’ultimo periodo (48% versus 28%).

In conclusione, riteniamo che l’approccio integrato, clinico ed ultrasonografico, sia indispensabile per identificare il sito più idoneo per il confezionamento di un accesso vascolare e per garantirne una buona funzionalità nel tempo.

Parole chiave: emodialisi, fistola arterovenosa, ecocolordoppler, monitoraggio, accesso vascolare

Introduzione

Un trattamento emodialitico adeguato necessita di un accesso vascolare ben funzionante nel tempo.

I pazienti affetti da insufficienza renale cronica (CKD) al IV° stadio (eGFR <30 ml/min), devono pertanto essere accuratamente studiati al fine di poter avviare il trattamento sostitutivo con un accesso vascolare idoneo [1].

I dati della letteratura e le linee guida internazionali in merito indicano la fistola artero-venosa (FAV), allestita con vasi nativi, quale accesso di prima scelta per un minore rischio d’infezione e trombosi, una migliore sopravvivenza, minori costi correlati alla necessità di ospedalizzazione se paragonati alla FAV protesica o al catetere venoso centrale tunnellizato (CVCt) [2].

Nei pazienti affetti da CKD il corretto utilizzo del patrimonio vascolare degli arti superiori costituisce un momento fondamentale ai fini del futuro confezionamento di una FAV. L’attuale incremento dell’età media dei pazienti a inizio trattamento emodialitico cronico e la maggiore prevalenza negli stessi di patologie ad elevato impatto sul sistema cardio-vascolare (diabete mellito, angiosclerosi, arteriopatia obliterante polidistrettuale), determinano maggiori difficoltà nell’allestire una FAV che garantisca buona efficienza dialitica e sufficiente durata nel tempo [3].

Tra le FAV native, il gold standard è rappresentato dalla FAV radio-cefalica distale con anastomosi a livello del polso: essa è associata ad un minor rischio sindrome di steal [4] e, al contrario di una FAV prossimale (omero-cefalica; omero-basilica), raramente sviluppa una elevata portata, causa non trascurabile di scompenso cardiaco nei pazienti uremici.

Basile et al. in uno studio prospettico hanno analizzato il rapporto tra Qa FAV ed output cardiaco e concludevano che una portata uguale o maggiore a 2000 ml/min rappresenta il giusto cut-off nel predire il rischio di scompenso cardiaco cronico ad alta gittata [5].

La FAV distale non è sempre proponibile e può andare incontro a scarsa maturazione e a conseguente fallimento, tuttavia la sua realizzazione, ove possibile, permette un più corretto utilizzo del patrimonio vascolare del singolo paziente e la possibilità per il medesimo di poter usufruire dell’eventuale confezionamento nel tempo di ulteriori accessi che richiedano l’utilizzo di vasi posti in sede più prossimale.

Altra tipologia di accesso vascolare che può essere considerato prima del confezionamento di una FAV prossimale è quella mid-arm, con l’utilizzo del tratto prossimale dell’arteria radiale. Essa è caratterizzata da una portata inferiore rispetto alla prima, ed in genere è ben tollerata anche nei pazienti anziani, diabetici o con vasculopatia periferica [6].

La scelta dei vasi da utilizzare per il confezionamento dell’accesso vascolare per dialisi è avvenuta in passato essenzialmente attraverso l’esame obiettivo degli arti superiori: un attento esame fisico ed anamnestico permette di raccogliere alcune importanti informazioni sul circolo venoso superficiale e sul circolo arterioso:

  • palpabilità delle vene superficiali, valutazione del loro calibro e decorso
  • palpabilità dei polsi arteriosi
  • presenza di cicatrici chirurgiche o aree di distrofia cutanea
  • presenza di pace-maker (PM)
  • pregressi traumi/fratture o interventi chirurgici a carico degli arti superiori o precedenti accessi vascolari
  • storia di pregressi posizionamenti di CVC
  • segni di pregressa reiterata venipuntura, segni di tromboflebite in atto o pregressa
  • presenza di comorbidità rilevanti (scompenso cardiaco, grave valvulopatia, cardiopatia ischemica, patologie della coagulazione).

Le linee guida internazionali attualmente suggeriscono l’esecuzione di un ecocolordoppler (ECD), a completamento dell’esame fisico, in tutti i pazienti candidati al confezionamento di una FAV. Esso consente, in fase preoperatoria, la scelta dei vasi più idonei all’intervento e, in fase post-operatoria, rappresenta un momento fondamentale per un’adeguata sorveglianza dell’accesso e la diagnosi precoce di eventuali cause di malfunzionamento suscettibili di correzione [7].

L’ECD fornisce, infatti, numerose e dettagliate informazioni sul circolo venoso superficiale e profondo e sul circolo arterioso dell’intero arto superiore, consente altresì valutazioni emodinamiche e morfologiche permettendo di identificare eventuali varianti anatomiche.

Lo studio vascolare pre-intervento effettuato di routine ha permesso di incrementare negli anni la percentuale di FAV confezionate con vasi nativi a scapito della FAV protesiche, nonché di migliorare la sopravvivenza nel tempo, attraverso una più adeguata sorveglianza e la identificazione precoce delle complicanze [8–9].

Il mapping artero-venoso pre intervento fa riferimento ai parametri di seguito riportati:

  1. Parametri arteriosi (Fig.1):
  • diametro dell’arteria radiale: un diametro minimo di 2 mm è stato correlato ad una elevata percentuale di pervietà primaria ad un anno (83%) [10]
  • spessore e qualità intima-media: l’incremento dello stesso correla con un peggior outcome della FAV [11]
  • flusso/compliance vascolare nel test dell’iperemia reattiva: un valore dell’indice di resistenza (IR) >0,7 in fase di iperemia reattiva è correlato ad un fallimento precoce dell’accesso vascolare [12]
  • presenza di calcificazioni vascolari
  • presenza di lesioni steno-ostruttive
Figura 1: Parametri arteriosi
Figura 1: Parametri arteriosi
  1. Parametri venosi (Fig.2):
  • pervietà del vaso e struttura di parete: lume anecogeno, comprimibilità del vaso, parete sottile
  • diametro e distensibilità della vena cefalica: 2 mm senza elastocompressione, 2,5 mm con elastocompressione [13]
  • profondità: <6 mm rispetto al piano cutaneo, al fine di consentire un’agevole venipuntura
  • decorso: deve essere sufficientemente rettilineo
  • presenza di circoli collaterali a meno di 5 cm dall’anastomosi [14].
Figura 2: Parametri venosi
Figura 2: Parametri venosi

Una FAV si definisce matura quando il diametro venoso permette la venipuntura con aghi di grosso calibro e la portata raggiunge i 600 ml/min, il diametro del vaso 6 mm, con un decorso del vaso a non più di 6 mm di profondità rispetto al piano cutaneo.

Appare auspicabile che i pazienti in emodialisi siano sottoposti ad una regolare sorveglianza dell’accesso vascolare, finalizzata alla diagnosi precoce delle cause di malfunzionamento dell’accesso. In particolare, l’identificazione di stenosi emodinamicamente significative (riduzione maggiore del 50% del lume vasale) e la valutazione del trend della portata dell’accesso, incrementano in modo significativo il tasso di pervietà riducendo di conseguenza l’incidenza di trombosi della FAV [15].

In merito alla sorveglianza degli accessi vascolari, i metodi di screening per la ricerca di stenosi significative sono stati suddivisi in quelli di I e II generazione [16]:

  1. Metodi di I generazione:
  • il monitoraggio fisico
  • vigilanza della pressione FAV (valutazione di pressione venosa dinamica, intra accesso e statica)
  • test del ricircolo
  • riduzione dell’efficienza dialitica (riduzione kt/v ed URR).
  1. Metodi di II generazione, permettono di calcolare la portata dell’accesso:
  • screening diluzionale
  • ECD.

La misurazione della portata a livello dell’arteria brachiale al di sopra del gomito tramite ECD rappresenta il miglior modo per sorvegliare una FAV; una portata <500 ml/min o una sua riduzione progressiva nel tempo sono altamente predittive di stenosi [1].

La trombosi, di fatto, rappresenta quasi sempre una causa di fallimento tardivo, con innumerevoli conseguenze cliniche negative, che determinano un incremento della frequenza di ospedalizzazione e della spesa sanitaria, nonché della morbidità e mortalità dei pazienti in emodialisi cronica [17].

 

Materiali e metodi

Nel nostro Centro abbiamo condotto un’analisi retrospettiva finalizzata ad analizzare se ed in quali termini l’utilizzo dell’ECD nella pratica clinica in ambito nefrologico abbia avuto delle ripercussioni sulla sopravvivenza degli accessi vascolari.

Sono stati a tal proposito individuati tre periodi storici (Tab. I), in relazione alla modalità di esecuzione nel Centro di:

  • valutazione vascolare pre-intervento
  • sorveglianza della FAV.
Pre-intervento Sorveglianza
2000-2004:
  • esame fisico
  • eventuale flebografia
  • monitoraggio clinico
  • test del ricircolo, scadimento efficienza dialitica
  • ECD (se presente indicazione clinica, ma non in ambito nefrologico)
2005-2009:
  • esame fisico
  • avvio mapping vascolare in ambito nefrologico
  • monitoraggio clinico
  • test del ricircolo, scadimento efficienza dialitica
  • inizio uso ECD per ricerca stenosi e misurazione portata:
    • ogni 90 giorni per le FAV protesiche
    • su indicazione clinica per le FAV native
    • ad un mese da procedure interventistiche e successivamente ogni 6 mesi
2010-2015:
  • esame fisico
  • mapping vascolare di routine in ambito nefrologico
  •  monitoraggio clinico
  • test del ricircolo, scadimento efficienza dialitica
  • ECD per ricerca stenosi e misurazione portata:
    • ogni 90 giorni per le FAV protesiche
    • su indicazione clinica per le FAV native
    • ad un mese da procedure interventistiche e successivamente ogni 6 mesi
Tabella I: Tre fasi storiche in relazione alla modalità di esecuzione di valutazione vascolare pre-intervento e di sorveglianza della FAV

Sono stati altresì definiti i parametri cui fare riferimento tanto per la fase di studio pre-operatoria, quanto per quella di sorveglianza (Tab. II).

Riferimenti nella fase di pre-intervento: Riferimenti nella fase di sorveglianza:
Esame fisico:

Presenza e consistenza dei polsi arteriosi (brachiale, radiale, ulnare)

Valutazione del reticolo venoso superficiale con elastocompressione: palpabilità, e decorso dei vasi

Monitoraggio clinico:

Presenza e trasmissione del thrill, prolungato sanguinamento a fine dialisi, difficoltà al posizionamento degli aghi
Flebografia:

Valutazione pervietà e calibro dei vasi venosi scarsamente palpabili

Parametri dialitici:

Test ricircolo urea >10%, scadimento trend della efficienza dialitica (riduzione dello 0.2 Kt/v)
Mapping Vascolare:

–        Arteria: calibro della a. radiale uguale o maggiore di 2 mm, profilo velocimetrico trifasico, test iperemia reattiva IR uguale e inferiore a 0.7

–        Vena: pervietà del vaso ed integrità di parete, calibro maggiore o uguale a 2.5 mm con elastocompressione (avambraccio), calibro uguale o maggiore di 4 mm per protesi

Parametri ultrasonografici:

Portata inferiore a 500 ml/min, trend con riduzione maggiore del 25%

Riscontro di aree di stenosi superiori al 50% (PSV > 400 cm/s o PSV ratio >2)
Tabella II: Parametri di riferimento

Tecnica chirurgica

Le FAV con vasi nativi sono state tutte confezionate in anestesia locale (ropivacaina 7.5%) con anastomosi latero-terminale per le FAV distali e prossimali, e latero-laterale o latero-terminale per le FAV mid-arm, con lunghezza del tratto anastomotico 5-7 mm.

Le FAV protesiche tutte in politetrafluoroetilene (PTFE), coniche 4-7 mm (gore-tex STRETCH), sono state confezionate in anestesia plessica (levobupivacaina 2%, ropivacaina 5%) con conformazione a loop fra arteria omerale e vena basilica, o conformazione retta fra arteria omerale e vena omerale o ascellare.

Dopo il primo anno di collaborazione con il chirurgo, tutti gli accessi sono stati eseguiti da equipe nefrologica.

Tecnica ultrasonografica

Al fine di decidere l’arto da utilizzare ed il tipo di accesso da confezionare, il nefrologo ha eseguito ECD usando sonda lineare L4-15 mHz eseguendo scansioni longitudinali e trasversali dei vasi esaminati con utilizzo del doppler pulsato per le valutazioni velocimetriche, facendo riferimento ai parametri specificati nella Tab. II.

Il numero dei pazienti prevalenti, compresi i pazienti incidenti, nei tre periodi considerati è stato di 130 ±6 pazienti, con una percentuale di CVCt che è gradualmente aumentata: 13% nel primo periodo, 18% nel a secondo periodo 22% nel a terzo periodo.

Al fine di prevenire il fallimento precoce dell’accesso, tutti i pazienti sottoposti ad intervento di confezionamento di FAV hanno avviato terapia antiaggregante (acido acetilsalicilico 100 mg) salvo quelli che eseguivano terapia con anticoagulante orali per altre motivazioni cliniche [18].

Metodo statistico

Per l’analisi statistica sono state utilizzate le curve di sopravvivenza secondo Kaplan-Meier al fine di valutare le differenze nei tre periodi osservati. Il livello di significatività definito come p <0.05.

 

Risultati

La sopravvivenza cumulativa degli accessi vascolari nei tre periodi osservati è apparsa migliore nel terzo periodo di osservazione in modo statisticamente significativo (P <0.05) rispetto ai precedenti (Fig. 3).

Figura 3: FAV totali
Figura 3: FAV totali

È stata successivamente condotta una analisi statistica specifica mirata alla valutazione della sopravvivenza di ciascuna tipologia di accesso realizzato nei tre periodi. L’analisi dei dati ha evidenziato per la FAV distale una migliore sopravvivenza, statisticamente significativa (p< 0.05), nella 3° coorte rispetto alle prime due (Fig. 4).

Figura 4: FAV distale
Figura 4: FAV distale

Per la FAV mid-arm, confezionata in due dei tre periodi osservati, si è evidenziata una migliore sopravvivenza nel terzo rispetto al secondo periodo, ma senza significatività statistica (Fig. 5).

Figura 5: FAV mid-arm
Figura 5: FAV mid-arm

Per la FAV prossimale si è osservato un trend di miglior sopravvivenza nella 3° coorte rispetto alle prime due, ma anche in questo caso senza significatività statistica (Fig.6).

Figura 6: FAV prossimale
Figura 6: FAV prossimale

Per la FAV protesica sono state osservate minime differenze nei tre periodi osservati prive di rilevanza statisticamente significativa (Fig.7).

Figura 7: FAV protesica
Figura 7: FAV protesica

È stata inoltre effettuata una analisi per valutare le caratteristiche anagrafiche della popolazione inclusa nei tre periodi osservati. A dispetto della migliore sopravvivenza degli accessi nella terza coorte dei pazienti, essa ha evidenziato un progressivo incremento percentuale delle FAV confezionate nei soggetti over 75 dal primo periodo (28,3%) al terzo periodo (47,9%) (Fig. 8).

Figura 8: Numero di pazienti e numero di accessi in pazienti over 75
Figura 8: Numero di pazienti e numero di accessi in pazienti over 75

A completare l’analisi dei dati, è stata effettuata una valutazione sull’incidenza dei fallimenti precoci, considerata a 30 giorni dal confezionamento dell’accesso, che ha evidenziato un tasso di incidenza con trend in riduzione, dal 12,8% del primo periodo al 5,5% e 6,7% rispettivamente del secondo e terzo periodo.

 

Discussione

Pur con i limiti dello studio retrospettivo, l’analisi dei risultati evidenzia un miglioramento degli outcomes clinici in termini di pervietà globale dopo l’introduzione in ambito nefrologico della tecnica ultrasonografica in fase di progettazione e sorveglianza dell’accesso vascolare, e la sua integrazione con il monitoraggio clinico, dato peraltro ampiamente confermato in letteratura [19-20].

Nei tre periodi considerati la percentuale di pazienti diabetici (25-30%) ed obesi (8-10%) era sovrapponibile, pertanto i risultati non appaiono influenzati in modo significativo da tali variabili.

È al contrario evidente che il supporto ultrasonografico risulta fondamentale al fine incrementare il numero di FAV confezionate nel paziente anziano, essendo il dato percentuale delle FAV realizzate nel paziente over 75 incrementato dal 28% del primo periodo, al 48% del terzo periodo. Aspetto quest’ultimo non trascurabile se si considera che l’utilizzo del CVCt quale accesso definitivo per emodialisi è correlato ad un maggiore morbilità e mortalità del paziente uremico [17].

Di fatto, la sola età anagrafica non può costituire un limite al confezionamento di una FAV nel paziente anziano da avviare alla terapia dialitica [21].

L’analisi eseguita in relazione alla singola tipologia di FAV ha posto in evidenza un risultato chiaramente significativo in termini di sopravvivenza a favore delle fistole confezionate con vasi nativi. Nella fattispecie, il dato è apparso statisticamente significativo per le fistole radio-cefaliche, ma ha mostrato un trend in miglioramento anche per le fistole mid-arm e prossimali.

È altrettanto vero che nei tre periodi considerati, si è registrata una riduzione percentuale delle FAV radio-cefaliche rispetto al totale delle FAV realizzate, dal 57% della prima coorte, al 44% della seconda fino al 37% della terza. Tale aspetto è tuttavia essenzialmente da riferire alla realizzazione nel secondo e nel terzo periodo delle FAV mid-arm, tipologia di accesso in precedenza non confezionato, che ha determinato una riduzione percentuale anche della FAV prossimali. Il dato è sostanzialmente da riferire al metodico studio preoperatorio ed alla scelta del sito reputato più idoneo per il confezionamento dell’accesso che, in una popolazione con elevata percentuale di anziani, ha favorito l’utilizzo di vasi in sede più prossimale rispetto al polso ma ha anche permesso di utilizzare in modo adeguato ed efficace il tratto intermedio del braccio, prima di optare per il confezionamento di una FAV prossimale [22].

Non vi è stata alcuna variazione significativa, nei tre periodi considerati, della sopravvivenza delle FAV di tipo protesico, la cui percentuale nei tre intervalli ha registrato leggero progressivo incremento come numero assoluto. Tuttavia per tale tipologia di accesso è possibile evidenziare un miglioramento della sopravvivenza nella seconda e terza coorte rispetto alla prima a 12 e 24 mesi, ma peggiore a 36 mesi.

Il dato non appare di semplice interpretazione, pur con i limiti dovuti alla modesta numerosità del campione esaminato, un adeguato mapping vascolare preoperatorio è sembrato importante al fine di ridurre il tasso di insuccessi precoci, come per altro dimostrato in letteratura [16]. La sopravvivenza peggiorativa a distanza sembra invece ridimensionare il valore del controllo strumentale della FAV protesica, nei confronti della quale, nel nostro pool di pazienti, è stato effettuato un metodico controllo ECD con cadenza trimestrale, avvalorando in modo indiretto il concetto del ruolo di primo piano del monitoraggio clinico nell’ambito della sorveglianza dell’accesso vascolare per emodialisi [23].

Il numero di procedure interventistiche è progressivamente aumentato: dalle 31 eseguite nel primo periodo alle 36 nel secondo periodo fino a raggiungere le 52 nel terzo periodo. L’incremento di tali procedure, che tuttavia è apparsa contenuta in termini assoluti, conduce a nostro parere a due riflessioni: da una parte l’innegabile ruolo dell’ECD nell’identificazione precoce di lesioni stenotiche correggibili per via endovascolare, dall’altra, la necessità di ottimizzare il programma di sorveglianza strumentale, senza tuttavia eccedere nell’indicazione allo studio angiografico.

Appare evidente che un’azione integrata, clinica ed ultrasonografica, sia indispensabile al fine di perseguire due fondamentali obiettivi: identificare il sito più idoneo per il confezionamento di un accesso vascolare e garantire una corretta sorveglianza finalizzata al mantenimento di una buona funzionalità della fistola nel tempo [9–24].

Alla luce di tali considerazioni e dell’esperienza da noi condotta, crediamo che un approccio multidisciplinare alla complessa problematica dell’accesso vascolare per emodialisi sia di fondamentale importanza: in tal senso in ambito nefrologico appare indispensabile la realizzazione di un settore specifico finalizzato alla valutazione ultrasonografica preoperatoria del paziente da indirizzare ad un programma di emodialisi, nonché alla sorveglianza dei pazienti medesimi nel tempo [25].

Il nefrologo dovrebbe costituire il riferimento clinico del team multidisciplinare, che vede coinvolti anche chirurghi vascolari, angioradiologi ed infermieri di dialisi ed in tal senso interagire con le figure menzionate e con esse decidere in merito alla creazione dell’accesso vascolare, alla gestione del medesimo ed alla risoluzione di eventuali problemi connessi al suo utilizzo.

Tale team multidisciplinare dovrebbe avere il compito fondamentate di definire il life-plan individuale del paziente con uremia terminale, nello specifico definire la sede e il timing di confezionamento dell’accesso vascolare nonché garantire l’adeguata sorveglianza nel tempo. Ogni scelta andrebbe effettuata in maniera prospettica tenendo presente che il paziente uremico nell’arco della sua storia dialitica potrebbe avere la necessità di confezionare più accessi [26].

Risulta a nostro parere importante acquisire e mantenere in ambito nefrologico le risorse umane e le competenze adeguate per poter garantire con continuità la realizzazione della FAV in tempi corretti e nel sito più idoneo, realizzando di fatto un primo livello clinico assistenziale sul tema specifico. Appare altresì fondamentale che tale attività sia coordinata con un secondo livello clinico assistenziale che vede attive le altre figure professionali coinvolte.

Chirurghi vascolari ed angioradiologi appaiono indispensabili per la risoluzione delle complicanze connesse all’utilizzo degli accessi vascolari nonché per la realizzazione di accessi complessi, ma estremamente importante è mantenere una costante attività di sorveglianza e collaborazione con infermieri della sala di dialisi che spesso costituisce la prima sede in cui è possibile verificare l’adeguato funzionamento dell’accesso vascolare o la eventuale presenza degli iniziali segni di malfunzionamento.

 

Conclusioni

In conclusione, crediamo di poter affermare che programmi formativi volti a consolidare le competenze di carattere ultrasonografico vascolare in ambito nefrologico possano essere rilevanti al fine di migliorare gli outcomes clinici della fistola artero-venosa per emodialisi.

Riteniamo anche che l’ausilio dell’ECD non possa in nessuna fase di cura sostituire l’importanza dell’esame fisico e della sorveglianza clinica che rimangono fondamentali per garantire una migliore sopravvivenza e qualità di vita dei pazienti uremici.

È auspicabile altresì che ogni unità operativa di Nefrologia e Dialisi effettui un monitoraggio continuativo dei propri dati e che valuti nel tempo la sopravvivenza delle FAV e l’incidenza di complicanze ad esse correlate, al fine di poter al meglio modulare la strategia operativa, sempre nel rispetto delle linee guida di riferimento in merito.

  

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Appropriatezza del dispositivo di incannulazione nella gestione della FAV

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Matteo Daniele Nardinocchi

Matteo Daniele Nardinocchi1, Katia Manocchi2, Tiziana Traini3

1 Infermiere Infermiere, Clinica Privata "Villa San Giuseppe" delle Suore Ospedaliere, Ascoli Piceno
2 Infermiera Coordinatrice, unità Clinica Ematologia e Trapianti, Ospedale Civile “C e G Mazzoni”, Ascoli Piceno
3 Infermiera Tutor di Tirocinio, Cdl Infermieristica UNIVPM, polo didattico di Ascoli Piceno

Corrispondenza a:
Matteo Daniele Nardinocchi
Infermiere
Rua Lunga 18
63100 Ascoli Piceno, Italia
Cellulare 3206232300
E-mail: matteodaniele.nardinocchi@gmail.com

 

Abstract

L’incannulazione della FAV in emodialisi utilizza un dispositivo notoriamente dannoso che inoltre espone l’operatore ad un elevato rischio di puntura accidentale. La decennale esperienza giapponese, che ha introdotto con un eccellente tasso di successo un nuovo dispositivo per l’incannulazione rappresentato da una cannula in plastica mandrinata, offre una interessante prospettiva da indagare.

L’obiettivo di questa revisione è verificare se siano descritti in letteratura dei vantaggi nell’utilizzo della cannula in plastica mandrinata in emodialisi rispetto all’ago tradizionale in metallo, in relazione al trauma vascolare meccanico ed emodinamico, adeguatezza del trattamento, comfort del paziente e sicurezza dell’operatore. Lo studio è stato condotto mediante ricerca, revisione e selezione di articoli scientifici attraverso motori di ricerca e riviste specializzate di settore.

Le peculiarità del dispositivo permettono di ampliare le possibilità attualmente esistenti nella pratica dell’incannulazione in emodialisi, producendo outcomes positivi per il paziente e l’operatore. Ciononostante, emerge necessità di ulteriori studi ed un aggiornamento del design del presidio.

Parole chiave: cannula per emodialisi, incannulazione dell’accesso vascolare, fistola arterovenosa

Introduzione

La fistola artero-venosa (FAV) autologa è a tutt’oggi considerata dalle più recenti linee guida di settore [1, 2], il gold standard tra gli accessi vascolari per il trattamento emodialitico, in rapporto al minor tasso di complicanze ed ai maggiori tempi di sopravvivenza. Ciononostante, la sua fragilità è sottolineata da possibili complicanze che possono emergere durante il processo di maturazione, o post-maturazione, spesso correlate all’infissione di aghi metallici [3].

Un’appropriata tecnica di incannulazione dovrebbe andare di pari passo con l’oculata scelta del device: il giusto ago per il giusto paziente. A tal proposito dovrebbero essere valutati bisogni e rischi individuali considerando le preferenze del paziente stesso, valorizzando in tal modo una presa in carico personalizzata e centralizzata, allo scopo di rafforzare la possibilità di raggiungere migliori outcomes in termini di sopravvivenza della FAV e comfort dell’assistito. Il processo di decisione dovrebbe quindi avvenire in discussione con il paziente, mediante una valutazione olistica dei suoi bisogni. Le linee guida 2018 della British Renal Society sui principi per una buona procedura di incannulazione [2] raccomandano come questa debba essere orientata a minimizzare il danno arrecato all’AV, le complicanze, il dolore e l’ansia correlati all’incannulazione.

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La nuova frontiera nel trattamento endovascolare della stenosi della fistola artero-venosa: ruolo dell’angioplastica percutanea transluminale eco-guidata

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Rosario Maccarrone

Rosario Maccarrone1, Luca Zanoli2, Lillo Pace3, Giulio Di Stefano4, Antonio Basile4, Luca Di Lullo5, Francesco Pesce6, Fulvio Fiorini7, Giovanni Giorgio Battaglia8, Antonio Granata1

1 UOC di Nefrologia e Dialisi, P.O. "San Giovanni di Dio", Agrigento, Italia
2 Dip. di Medicina Interna, AOU "Policlinico - V. Emanuele" Università di Catania, Catania, Italia
3 UOC di Radiologia, P.O. "San Giovanni di Dio", Agrigento, Italia
4 Dip. di Radiologia, AOU "Policlinico - V. Emanuele" Università di Catania, Catania, Italia
5 UOC di Nefrologia e Dialisi, P.O. "L. Parodi - Delfino", Colleferro, Roma, Italia
6 Dip. di Nefrologia, Dialisi e Trapianto, AOU "A. Moro" Università di Bari, Bari, Italia
7 UOC di Nefrologia e Dialisi, P.O. "Santa Maria della Misericordia", Rovigo, Italia
8 U.O.C. Nefrologia e Dialisi, P.O. “S. Marta e S. Venera”, Acireale, Catania, Italia

Corrispondenza a:
Rosario Maccarrone
UOC di Nefrologia e Dialisi, P.O. "San Giovanni di DIO" - Agrigento
C/da Consolida, 92100 Agrigento, Italia
Fax/Tel number: +393465185754
e-mail: rosario.maccarrone88@gmail.com

 

Abstract

La fistola artero-venosa allestita con vasi nativi è considerata l’accesso vascolare di prima scelta in quanto porta con sé un prolungamento della sopravvivenza, un minor tasso di infezioni e una riduzione dei costi legati all’ospedalizzazione, rispetto alle fistole protesiche ed ai cateteri venosi centrali. La stenosi rappresenta una delle più frequenti complicanze, sia precoci che tardive, della fistola artero-venosa per emodialisi. La presenza concomitante di molteplici fattori causativi (turbolenze di flusso, venipuntura, trauma chirurgico, stato uremico) provoca un danno a carico dell’endotelio e delle cellule muscolari lisce della parete vasale. La risposta infiammatoria a tali insulti conduce all’iperplasia neo-intimale, la quale costituisce il substrato isto-patologico della stenosi. L’angioplastica percutanea transluminale rappresenta il gold standard per il trattamento delle stenosi emodinamicamente significative delle fistole artero-venose per emodialisi. Rispetto alla chirurgia, essa consente la visualizzazione dell’intero circuito vascolare e permette l’utilizzo immediato dell’accesso vascolare per le sedute emodialitiche successive. L’angioplastica percutanea transluminale eco-guidata rappresenta un’alternativa valida e sicura alla metodica fluoroscopica convenzionale, poiché garantisce pari efficacia nel ristabilire la pervietà dell’accesso vascolare, ma con il vantaggio di non utilizzare radiazioni ionizzanti né mezzo di contrasto. Obiettivo di questa review è quello di esaminare gli ultimi dati sui meccanismi cellulari e molecolari che concorrono allo sviluppo dell’iperplasia neo-intimale, le prospettive terapeutiche attuali e future (con particolare riguardo all’utilizzo dei farmaci anti-proliferativi) e l’efficacia dell’angioplastica percutanea eco-guidata nel ristabilire e mantenere nel tempo la pervietà della FAV.

Parole Chiave: Angioplastica percutanea, ecografia B-mode, fistola artero-venosa, emodialisi, stenosi

Introduzione

La prevalenza della malattia renale cronica terminale aumenta di anno in anno. Nel 2010, il numero dei pazienti sottoposti a terapia emodialitica in tutto il mondo era pari a 2,618 milioni e, secondo alcune recenti stime, è destinato a crescere fino a 5,439 milioni entro il 2030 [1]. A livello nazionale, i dati estrapolati dal Report 2015 del Registro Italiano di Dialisi e Trapianto evidenziano un’incidenza e una prevalenza di 154 pazienti/pmp e di 770/pmp rispettivamente [2]. Indipendentemente dalla metodica utilizzata, il buon funzionamento dell’accesso vascolare (AV) rappresenta un requisito irrinunciabile per una ottimale adeguatezza dialitica.

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