Lithium sulfate poisoning treated with hemodialysis in a patient with normal renal function: a case report

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Roberto Faggian

Antonio Cesaro1, Guido Faggian1, Carlo Del Piano1, Domenico Del Piano1, Arcangelo Vitagliano1, Roberto Faggian1, Eufrasia Silvestro3, Angela Faggian2

1 UOSD Nefrologia ed Emodialisi, P.O. Moscati, Aversa (CE), Italia
2 UOC Diagnostica per immagini, A.O. Rummo, Benevento, Italia
3 UOC Anestesia e Rianimazione, P.O. Moscati, Aversa (CE), Italia

Corrispondenza a:
Roberto Faggian
UOSD Nefrologia ed Emodialisi, P.O. Moscati
Via Antonio Gramsci
81031 Aversa (CE)
Tel: 081500152
E-mail: ang-gui@libero.it

 

Abstract

Lithium is the milestone of psychiatric patients’ therapy, in particular in bipolar disorder. Despite its high therapeutic efficacy, there are several side effects (renal, thyroid, parathyroid, dermatological) and management problems linked to its narrow therapeutic range, which exposes patients to a high risk of toxicity.

We describe the case of a male patient with bipolar disorder in therapy with lithium sulfate who developed a severe acute-on-chronic intoxication. He came to our attention in a somnolent state with lithemia >3 mEq/L and therefore underwent hemodialysis.

In view of the high toxicity of lithium, a timely and correct therapeutic choice is important to improve the patient’s outcome. In this context, considering lithemia, but also kidney function and the patient’s clinical status, it is necessary to consider extracorporeal treatments, of which hemodialysis is the most preferable.

 

Keywords: lithium, poisoning, dialysis, bipolar disorder

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Introduzione

Dal 1949, data della sua scoperta, ad oggi il litio è la pietra miliare nel trattamento di disturbi psichiatrici, in particolare nella terapia del disturbo bipolare. Tuttavia, a fronte della sua elevata efficacia terapeutica, il litio presenta problematiche legate alla comparsa di effetti collaterali (renali, tiroidei, paratiroidei e dermatologici) e problematiche di gestione per la necessità di controllare in modo regolare il dosaggio plasmatico, dato il suo range terapeutico molto ristretto, che espone i pazienti ad un elevato rischio di tossicità [1]. L’incidenza della intossicazione da litio è infatti di 1/100 pazienti trattati per anno. Bisogna inoltre sottolineare che i valori di litiemia non sempre correlano con la clinica, pertanto i sintomi e la gravità dell’intossicazione ed il conseguente atteggiamento terapeutico variano a seconda di un’intossicazione acuta, acuta su cronica o cronica, in base alla dose assunta nonché alla presenza di fattori (sostanzialmente renali) che possono modificare la clearance del litio [1,2].

Scopo del nostro lavoro è descrivere un interessante caso clinico presentatosi presso la nostra struttura, un paziente psichiatrico con intossicazione acuta su cronica da litio.

 

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Extracorporeal renal replacement therapies in lithium intoxication

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Enrico Ficcadori

Rosa Giunta1,2, Francesca Di Mario1, Paolo Greco1, Tommaso Di Motta1, Caterina Maccari1, Elisabetta Parenti1, Giovanni Maria Rossi1, Santo Morabito3, Valentina Pistolesi3, Giuseppe Regolisti1, Enrico Fiaccadori1

1 Unità Operativa Complessa di Nefrologia, Azienda Ospedaliera Universitaria Parma e Scuola di Specializzazione in Nefrologia, Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Parma
2 Sezione di Nefrologia, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Policlinico Universitario e Scuola di Specializzazione in Nefrologia, Università degli Studi di Catania
3 UOSD Dialisi, Dipartimento Medicina Interna e Specialità Mediche, AOU Policlinico Umberto I, Roma

Corrispondenza a:
Prof. Enrico Fiaccadori
Unità Operativa di Nefrologia
Azienda Ospedaliera Universitaria Parma
Via Gramsci 14, 43100 Parma
enrico.fiaccadori@unipr.it

 

Abstract

Drug poisoning is a significant source of morbidity, mortality and health care expenditure worldwide. Lithium, methanol, ethylene glycol and salicylates are the most important ones, included in the list of poisons, that may require extracorporeal depuration. Lithium is the cornerstone of treatment for bipolar disorders, but it has a narrow therapeutic window. The therapeutic range is 0.6-1.2 mEq/L and toxicity manifestations begin to appear as soon as serum levels exceed 1.5 mEq/L. Severe toxicity can be observed when plasma levels are more than 3.5 mEq/L. Lithium poisoning can be life threatening and extracorporeal renal replacement therapies can reverse toxic symptoms. Currently, conventional intermittent hemodialysis (IHD) is the preferred extracorporeal treatment modality. Preliminary data with prolonged intermittent renal replacement (PIRRT) therapies – hybrid forms of renal replacement therapy (RRT) such as sustained low efficiency dialysis (SLED) – seem to justify their role as potential alternative to conventional IHD. Indeed, SLED allows rapid and effective lithium removal with resolution of symptoms, also minimizing rebound phenomenon.

 

Keywords: lithium, drug toxicity, dialysis, sustained low efficiency dialysis (SLED)

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Introduzione

Le intossicazioni sono un vasto gruppo di patologie di differente gravità determinate da esposizione ad un ampio numero di agenti causali, i cosiddetti veleni o tossici. Tale esposizione può avvenire per vie e con modalità diverse. Con il termine farmaco si indica qualsiasi sostanza che induca in un organismo, attraverso la propria attività chimica, modificazioni delle funzioni biologiche e quindi della funzionalità cellulare e degli organi. Se la modificazione indotta dal farmaco è positiva per la salute esso viene definito medicamento, se invece è dannosa si parla di tossico o veleno. La maggior parte dei farmaci presenti in commercio esercitano una funzione terapeutica a determinate dosi e divengono tossici a concentrazioni più elevate.

Le intossicazioni da farmaci rappresentano un’importante causa di morbilità e mortalità ed il loro trattamento richiede notevoli risorse economiche. Negli Stati Uniti, a partire dal 2008, si è registrato un progressivo incremento degli avvelenamenti da farmaci. Tale fenomeno costituisce ad oggi una delle prime cause di mortalità, determinando un numero di morti superiori a quelle attribuibili ad incidenti stradali [1]. Secondo i dati dell’American Association of Poison Control Centers (AAPCC), nel 2017 si sono registrati negli Stati Uniti 7.222 casi di intossicazione da sali di litio, 3.271 dei quali hanno richiesto l’accesso ad una struttura sanitaria, con un tasso di mortalità pari allo 0,03%; circa la metà dei casi riguardava soggetti con età inferiore o uguale a 20 anni [2]. Nel corso degli ultimi decenni, le intossicazioni da sali di litio, insieme a quelle da metanolo, glicole etilenico e salicilati, sono state tra le prime quattro cause di avvelenamenti per cui si è reso necessario il ricorso a trattamenti di depurazione extracorporea (renal replacement therapies o RRT) [3] 

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