Controversial Aspects of Peritoneal Dialysis in Italy. Results of the First National Audit of PD

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Gruppo di Progetto Dialisi Peritoneale

DOI: 10.69097/42-05-2025-11

Stefania Maxia1, Anna Giuliani2, Marco Heidempergher3, Mathias Zeiler4, Claudio Mastropaolo5, Giusto Viglino6, Giancarlo Marinangeli7, Gianfranca Cabiddu1 and Loris Neri8 on behalf of the Peritoneal Dialysis Project Group of the Italian Society of Nephrology

1. Nephrology, Dialysis and Transplantation Unit, ARNAS “G. Brotzu”, Cagliari, Italy
2. Nephrology Dialysis and Transplantation, AULSS8 Berica, Ospedale “San Bortolo”, Vicenza, Italy
3. Nephrology and Dialysis Unit, ASST “Fatebenefratelli – Sacco”, Milan, Italy
4. Nephrology and Dialysis Unit, Peritoneal Dialysis Section, "C. e G. Mazzoni" Hospital, Ascoli Piceno, Italy
5. Visionage SRL
6. Telemedicine Service, ASLCN2, Italy and Past Director of (8)
7.Past Director of Nephrology and Dialysis Unit, Ospedale Maria SS dello Splendore, Giulianova, Teramo, Italy.
8. Nephrology and Dialysis, ASLCN2 – Ospedale “Michele e Pietro Ferrero”, Verduno (CN), Italy

Corresponding author:
Loris Neri
SOC Nefrologia e Dialisi - Ospedale “Michele e Pietro Ferrero”, Via Tanaro 7 – Verduno (CN)
Telefono 0172-140-8271
E-mail: lorisneri1960@gmail.com

 

Abstract

The Census carried out by the Italian Society of Nephrology’s Peritoneal Dialysis (PD) Project Group has been following the evolution of PD for 20 years. For the first time, the latest edition in 2024 was followed up by an on-line audit conducted between 28/04/2025 and 09/05/2025.
With 185 of the 228 Centers which used PD in 2024 taking part, the Audit investigated a number of questions which are controversial or relatively unexplored: 1) the incremental dialysis prescription in CAPD; 2) empiric peritonitis therapy; 3) the prophylaxis of exit site infections (ESI); 4) types of peritoneal catheter used; 5) the use of telemedicine.
There is no consensus on the incremental prescription in CAPD. Most start with a single exchange, and in the event of two exchanges the majority keep the abdomen empty for part of the day. However, 37.4% of the 162 Centers using incremental PD begin from 2+ exchanges, while 26.5% in two-exchange CAPD keep the abdomen always full. A fair degree of variation was also observed regarding the type of catheter used, although 75.7% of the Centers use only one type in their Center.
Almost all the Centers follow ISPD recommendations on empiric peritonitis therapy and ESI/TI prophylaxis, the validity of which is confirmed by the constant reduction in the drop-out rate for peritonitis recorded over the last 20 years.
Finally, Telemedicine data show the ever-increasing use of this tool, notably Telemonitoring, whereas only a minority of the Centers use Teleassistance – in particular Televisits – which is particularly useful in Assisted PD.

Keywords: Peritoneal Dialysis, Incremental Dialysis, Peritonitis, Exit Site Infections, Peritoneal Catheter, Telemedicine

Background

The Census by the Italian Society of Nephrology’s Peritoneal Dialysis Project Group (GPDP-SIN) collects data on various aspects of Peritoneal Dialysis (PD); launched in 2005, it has essentially been following the evolution of PD for 20 years, with the ninth edition relating to 2024 being the latest [1].

The most significant data observed by the Census over these 20 years have been: 1) a continuous and constant reduction in the incidence of peritonitis and drop-outs for peritonitis, 2) an increasingly widespread use of the incremental prescription, with CAPD (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis) always being associated with incremental prescription and APD (Automated Peritoneal Dialysis) with full dialysis, 3) an ever more extensive use of 3.86% PET in the evaluation of the peritoneal membrane, 4) an increasingly minor role of the Nephrologist in the placement of the peritoneal catheter, 5) a constant reduction – still under discussion – in the incidence of EPS. Despite these results, the number of Centers using PD, its prevalence and mean duration, overall drop-out rates and the percentage of patients on Assisted PD have remained largely unchanged.

In order to attempt to clarify some of these aspects, the latest edition of the Census was followed up with an on-line Audit, the results of which are reported in this paper.

 

Materials and methods

Methodology and implementation

A questionnaire was sent to all the contacts in the 228 Centers which took part in the 2024 Census following the rule “only one response per Center”. The subject areas investigated in the Audit were drawn from a preliminary analysis of the Census data. The issues were selected and the questions were formulated by all the Authors during videoconferencing meetings, and the Audit was conducted between 28/04/2025 and 09/05/2025. The results of preliminary processing were presented at the XXII National Peritoneal Dialysis Conference held in Brescia from 15 to 17 May 2025. In order to facilitate their reading, the results on each subject will be followed by their discussion.

The subjects of the Audit

The issues investigated by the Audit were incremental prescription, empiric peritonitis therapy, orifice infection (ESI/TI) prevention, type of catheter used and telemedicine.

The questions are given in the Figures where appropriate. The results were broken down into the above-mentioned subject areas, which are discussed one by one. Statistical analysis was limited to chi-square testing for differences between groups.

 

Results

The 185 Centers which responded to the questionnaire represent 81% of the Centers which took part in the Census.

Incremental dialysis prescription in CAPD

Results. Of the 185 Centers which responded, 23 (12.4%) do not prescribe Incremental CAPD and 7 (3.8%) only take it into consideration in the case of heart failure. Of the remaining 155 Centers (83.8%), it is prescribed starting from one exchange by 97 (52.4%), while 58 (31.4%) only from 2 or more exchanges (Figure 1).

Whilst with only 1 exchange it is natural to keep the abdomen empty, this may not be true with 2 exchanges. Indeed, of the 162 Centers which prescribe Incremental CAPD, on reaching 2 exchanges 43 Centers (26.5%) keep the abdomen always full in all (10 Centers) or most patients on 2-exchange Incremental CAPD (33 Centers). Conversely, 119 Centers (73.5%) keep the abdomen always empty for part of the day in all (68 Centers) or most cases (51 Centers) (Figure 2).

There are no differences in relation to keeping the abdomen empty between those who begin with one exchange and those who begin with two.

Use of the incremental prescription
Figure 1. Use of the incremental prescription, with breakdown of Centers according to initial number of exchanges (HF: heart failure).
Keeping the abdomen empty
Figure 2. Keeping the abdomen empty for part of the day in the prescription of 2-exchange CAPD.

Discussion. In Italy, incremental PD is predominantly prescribed in CAPD. Incremental PD is only possible starting from a GFR >4 ml/minute. For lower values, the renal Kt/V is generally less than 1.0 Unit/week and the difference for reaching the minimum target (1.70 Units/week) is hard to achieve with only two exchanges a day. One of the advantages of the incremental prescription is a better Quality of Life due to the lower number of dialysis procedures required [2].

The majority of the Centers prescribe Incremental PD starting from one exchange, and when two are used seek to keep the abdomen empty during the day. However, 37.4% of the Centers using the incremental prescription only start with two exchanges, while only a minority (26.5% of the Centers) considers the abdomen always full in all or most cases. Finally, cross-checking the Audit with the 2024 Census data [1] the Centers which start using the incremental prescription from one exchange have a higher average number of incident patients (7.65 vs 5.77 pts/Center) and use the incremental prescription more (46.1% vs 29.7% – p<0.000005) than the Centers which prescribe it only starting from two exchanges.

The incremental prescription is subject to clearance- and Quality of Life-related factors. The main clearance factors are the Glomerular Filtration Rate (GFR) at the start of dialysis (incremental prescription starting from just one exchange is only possible with a GFR of over 6 ml/minute) and the clearance of middle molecules (many of the uremic toxins) which, as is known, depends on the dwell time rather than the volumes used [3]. For the non-clearance factors, the Quality of Life is inversely proportionate to the number of exchanges, in particular if more than two; furthermore, an abdomen which is always full entails greater mechanical risk and a reduction in appetite.

The results of the Audit therefore suggest that, while the choice between clearance and Quality of Life is not yet clear for the starting of Incremental CAPD, once PD has begun considerations relating to the preservation of the peritoneal membrane and the fear of mechanical complications prevail.

Finally, a comment on Incremental APD, which is still seldom used today. The Audit highlights a further difficulty in its use associated with the intermittence of the treatment. As a matter of fact, for logistical reasons the sample for the calculation of the clearances is taken by most Centers (85.4%) in the morning (Figure 3). This leads to an overestimation of adequacy indicators, which increases further in Incremental APD. Being less used than incremental CAPD, incremental APD may seem to be not only less suitable in terms of Quality of Life, but also more difficult to evaluate.

Figure 3. Time of blood sampling for the calculation of dialysis clearances in APD.
Figure 3. Time of blood sampling for the calculation of dialysis clearances in APD.

Empiric peritonitis therapy

Results. As per ISPD guidelines [4], 172 Centers (93.0%) use two antibiotics, one active on Gram-positive bacteria and one active on Gram-negative bacteria. Of the remaining 13 Centers (7%), only 5 use a IV generation Cephalosporin (Cefepime), an alternative to the dual antibiotic recognized by the guidelines [4], while 3 Centers use only Vancomycin and 5 Centers use antibiotics which are only active on Gram-negative bacteria (Figure 4).

Percentage of Centers using dual coverage
Figure 4. Percentage of Centers using dual coverage (2 antibiotics) in empiric peritonitis therapy. In the column, the percentage of Centers using only one antibiotic and the type.

Considering the Centers which use two antibiotics, the most widely used for Gram-positive bacteria is 1st-generation Cephalosporin (55.8%) followed by Vancomycin (43.0%), while the use of Teicoplanin is negligible (1.2%). For Gram-negative bacteria the most widely used antibiotic is III generation Cephalosporin (68.6%) followed by an Aminoglycoside (27.9%), while recourse to other antibiotics such as Carbapenems, IV generation Cephalosporin and unspecified is negligible (3.5%) (Figure 5). As regards the combination, the most widely-used is 1st-generation/III generation Cephalosporin (37.8%), followed by Vancomycin/III generation Cephalosporin (30.8%) and 1st-generation Cephalosporin/Aminoglycoside (17.4%), while the most nephrotoxic and ototoxic association – represented by Vancomycin/Aminoglycoside – is only used by 10.5% of the Centers (Figure 6).

Discussion. The vast majority of the Centers follow the ISPD guidelines [4] for empiric therapy, as regards both dual coverage and the antibiotics. In particular, the recommendations on the prevention of the ototoxicity and nephrotoxicity of Aminoglycosides – even more so if they are associated with Vancomycin – seem to be carefully followed, with this combination being used by only 10% of the Centers. According to the PDOPPS study [5], 15.9% of cases of peritonitis end in drop-out to HD (Figure 7). The Census data [1] show that for a total of 647 cases of peritonitis in the 213 Centers which provided the data there were 104 transfers to hemodialysis (HD) in 2024. This corresponds to 16.1% of cases of peritonitis, which is practically superimposable with the value reported by the PDOPPS study which involved only large Centers in “western” countries” [5].

Figure 5. Antibiotics used for coverage against Gram positives (left) and Gram negatives (right) in the Centers using dual coverage.
Figure 6. Breakdown of percentages of the Centers using dual coverage according to the combinations of Gram positive- and Gram negative-active antibiotics used. The most frequently used combination – used in 37.8% of the Centers – associates a 1st-generation Cephalosporin with a 3rd-generation Cephalosporin.
Figure 7. Peritonitis outcomes observed in the PDOPPS study.

ESI (Exit Site Infection) / TI (Tunnel Infection) prophylaxis

Results. At least one nasal swab is performed to detect Staphylococcus aureus carriers by 71.9% of the Centers which took part. For the prophylaxis of ESI/TI, 59.5% of the Centers use an antiseptic (chlorhexidine, argentum, amuchina), 7.6% use an antibiotic cream and 2.7% an antiseptic and an antibiotic cream in turn. Nothing is used by 30.3% of the Centers (Figure 8-A). Those who do not perform a nasal swab use an antiseptic or a cream more frequently (80.8%) than those who do (65.4% – p<0.05) (Figure 8-B).

Figure 8. Performance of nasal swab (A) and type of medication used, overall (pie chart) and depending on whether the nasal swab is performed or not (bar chart) (B).

Regarding the frequency of dressing the peritoneal catheter exit site, most of the Centers indicate every other day (54.6%) while only 18.9% medicate on a daily basis (Figure 9-A). There are no significant differences regarding frequency of medication between those who use nothing and those who use an antiseptic and/or a cream (Figure 9-B). Finally, ultrasound scans are performed by 65.5% of the 174 Centers which responded to the question in order to monitor a catheter emergency (Figure 10).

Figure 9. In A, breakdown of the 185 Centers which took part according to the frequency with which the orifice is medicated; in B, the frequency of medication according to type of medication performed.
Figure 10. Percentages of Centers using ultrasound scanning to monitor exit site.

Discussion. The Audit shows how ESI/TI prevention remains controversial. This is also reflected by the guidelines [4, 6, 7]. In particular, while antibiotic cream was recommended previously as the best prophylaxis, in the latest version this has been downgraded. On the other hand, only 10.3% of the Centers use it.

Another controversial point, in particular with antibiotic cream, is the frequency of medication, which should be daily in order to avoid the onset of resistance. Clearly, the choice to medicate every other day is influenced by a need to avoid overloading the patient. Unfortunately, the Census does not investigate orifice infections as a cause of drop-out or peritonitis. However, the constant reduction in the incidence of peritonitis puts the importance of the specific measures taken into perspective.

Peritoneal dialysis catheter

Results. Only one type of catheter is used by 75.7% of the Centers, while 21.1% use mainly one (more than 50% of cases) and the remaining 3.2% use several types with no preference (Figure 11).

Figure 11. Number and types of peritoneal catheter used.
Figure 11. Number and types of peritoneal catheter used.

With regard to the type of catheter, the traditional Tenckhoff is used exclusively or predominantly in 49.7% of the Centers, followed by the self-locating Di Paolo and Swan Neck catheters used by identical percentages (20.1%), and finally the Vicenza catheter (8.4% of the Centers) (Figure 12).

Discussion. The majority of the Centers have a go-to catheter, which in around half of the Centers is still the traditional Tenckhoff (straight, two cuffs). This partly reflects the need to simplify the activity, as better outcomes have never been demonstrated [6, 7], except in the case of dislocation with the self-locating catheter which is only used, however, by 1/5 of the Centers, as is the swan neck.

Figure 12. Percentages of use of the various types of peritoneal catheter and breakdown based on sole or predominant (> 50%) use.

Telemedicine

Results. Telemonitoring is performed by 69.5% of the Centers, most of whom use commercial Remote Patient Management platforms (Figure 13). Teleassistance is practiced in 47.1% of the Centers (Figure 14) and finally Televisits in just 23.2% (Figure 16).

Figure 13. Percentages of the Centers using Telemonitoring platforms.
Figure 13. Percentages of the Centers using Telemonitoring platforms.

In particular, of the 87 Centers which use Teleassistance, the most frequently performed activity in the 60 Centers which specified those carried out in Teleassistance is compliance checks, followed by retraining, inventories and checks, patient and/or caregiver education and information. Training and videocaregiver activities (a nurse in the Center guiding the patient/caregiver at home in performing the dialysis procedures) are less frequently performed using Telemedicine (Figure 15).

Figure 14. Percentages of the Centers performing Teleassistance.
Figure 15. Main Teleassistance activities carried out.

Discussion. The average age and frailty of incident dialysis patients have increased over the years. The average age of incident patients on PD remains lower than that of incident patients on HD [1], so over the years the use of Assisted PD has remained largely unchanged, or even diminished, although the difficulty of starting on Assisted PD is likely to be the cause of the reduced use of PD in the elderly. If, however, the reason is the limited availability of caregivers, this could be overcome by the introduction of Telemedicine. The results of the Audit show how Telemedicine is mainly used in the form of Telemonitoring, while nurse-conducted Teleassistance and doctor-conducted Televisits are still performed in a minority of the Centers, though more than shown in a previous investigation [8].

Figure 16. Percentages of the Centers carrying out Televisits.

 

Conclusions

There is virtually total compliance with the guidelines on empiric therapy, with the most widely used association being two cephalosporins, though other combinations are also relatively frequent. Antibiotic creams are used for the prevention of ESI and TI by only a minority of the Centers. While drop-out for peritonitis trends over the last 20 years confirm the validity of empiric therapy, the behavior of the Centers confirms the uncertainty surrounding ESI TI prophylaxis. For the choice of catheter, considerations are mainly of a practical nature.

As regards the incremental prescription, the Audit highlighted how the opposing needs of clearance and preservation of Quality of Life make it less simple than generally considered.

Finally, Telemedicine. The Audit shows how Telemedicine has become part of everyday reality in Dialysis Centers, in particular in the form of Telemonitoring. In Teleassistance, various activities are performed by nurses in half of the Centers which use it. Televisits and involvement of doctors still apply to a minority of the Centers.

 

Acknowledgements

Special thanks to the contacts in the Centers taking part in the Census and in the Audit, whose commitment has made the collection of the data and this report possible.

Albrizio Paolo (Voghera)
Alessandrello Ivana (Modica)
Alfano Gaetano (Modena)
Amar Karen (Cernusco sul Naviglio)
Ambrogio Antonina (Rovigo)
Ancarani Paolo (Sestri Levante)
Angela Maria Dinnella (Anzio)
Angelo Maria Letizia (Camposampiero)
Ansali Ferruccio (Civitavecchia)
Apponi Francesca (Frosinone)
Argentino Gennaro (Napoli)
Barattini Marina (Massa)
Barbera Vincenzo (Colleferro)
Basso Anna (Padova)
Bellizzi Vincenzo (Caserta)
Bellotti Giovanni (Sapri)
Benozzi Luisa (Borgomanero)
Bermond Francesca (Torino)
Bianco Beatrice (Verona)
Bigatti Giada (Desio)
Bilucaglia Donatella (Torino)
Boccadoro Roberto (Rimini)
Bonesso Cristina (San Dona’ di Piave)
Bonincontro Maria Luisa (Bolzano)
Bonvegna Francesca (Verbania)
Borettaz Ilaria (Vizzolo Predabissi)
Borrelli Silvio (Napoli)
Bosco Manuela (Gorizia Monfalcone)
Bottai Anna (Pisa)
Braccagni Beatrice (Poggibonsi)
Brocca Jessica (Cinisello Balsamo)
Bruno Paolo Ferdinando (Cesena)
Budetta Fernando (Eboli)
Cabibbe Mara (Milano)
Cabiddu Gianfranca (Cagliari)
Cadoni Maria Chiara (San Gavino Monreale)
Cannarile Daniela Cecilia (Bologna)
Cannavo’ Rossella (Firenze)
Canonici Marta (Fabriano)
Cantarelli Chiara (Parma)
Capistrano Maria (Montichiari)
Caponetto Carmelo (Siracusa)
Cappadona Francesca (Genova)
Cappelletti Francesca (Siena)
Capurro Federica (Novara)
Capurso Domenico (Putignano)
Caria Simonetta (Cagliari)
Carta Annalisa (Nuoro)
Caselli Gian Marco (Firenze)
Casuscelli di Tocco Teresa (Messina)
Cataldo Emanuela (Altamura)
Centi Alessia (Roma)
Cerami Caterina (Pavullo)
Cernaro Valeria (Messina)
Cerroni Franca (Rieti)
Ciabattoni Marzia (Savona)
Cianfrone Paola (Catanzaro)
Cimolino Michele (Pordenone)
Ciurlino Daniele (Sesto San Giovanni)
Comegna Carmela (Tivoli)
Congiu Giovanni (Asti)
Consaga Marina (Livorno)
Contaldo Gina (Monza)
Conti Paolo (Arezzo)
Cornacchia Flavia (Cremona)
Cosa Francesco (Lodi)
Cosentini Vincenzo (San Bonifacio)
Costantino Ester Grazia Maria (Manerbio)
D’Alonzo Silvia (Roma)
D’Altri Christian (Martina Franca)
D’Amico Maria (Erice Casa Santa)
De Mauri Andreana (Pavia)
D’Elia Filomena (Bari)
Della Gatta Carmine (Nola)
Della Rovere Francesca Romana (Civita Cast)
Di Franco Antonella (Barletta)
Di Liberato Lorenzo (Chieti)
Di Loreto Ermanno (Atri)
Di Pietro Fabio (Caltanissetta)
Di Renzo Brigida (Brindisi)
Di Somma Agnese (San Marco Argentano)
Di Stante Silvio (Fano)
Dian Silvia (Schiavonia)
Domenici Alessandro (Roma)
Esposito Samantha (Grosseto)
Esposito Vittoria (Pavia)
Fancello Sabina (Tempio Pausania)
Fantinati Concetta (Imola)
Feliciani Annalisa (Seriate)
Ferrando Carlo (Cuneo)
Ferrara Gaetano (Foggia – SGiovanni Rotondo)
Fiederling Barbara (Latina)
Figliano Ivania (Vibo Valentia)
Figliola Carmela (Gallarate)
Filiberti Olivierio (Vercelli)
Filippini Armando (Roma)
Finazzi Silvia (Rozzano)
Finocchietti Daniela (Chieri)
Gabrielli Danila (Aosta)
Gai Massimo (Torino)
Galderisi Cristina (Albano Laziale – Ariccia)
Garofalo Donato (Fermo)
Gazo Antonietta (Vigevano)
Gennarini Alessia (Bergamo)
Gherzi Maurizio (Ceva)
Giancaspro Vincenzo (Molfetta)
Gianni Glauco (Prato)
Giozzet Morena (Feltre)
Giozzet Morena (Belluno)
Giuliani Anna (Vicenza)
Giunta Federica (Macerata)
Grazi Francesca (Montepulciano)
Graziani Romina (Ravenna)
Grullo Maurizio (Lamezia Terme)
Guizzo Marta (Castelfranco Veneto)
Heidempergher Marco (Milano)
Iadarola Gian Maria (Torino)
Iannuzzella Francesco (Reggio Emilia)
Iannuzzi Maria Rosaria (Napoli)
Incalcaterra Francesca (Palermo)
Kalikatzaros Ileana (Ciriè)
Kanaki Angeliki (Pontedera)
La Milia Vincenzo (Lecco)
Laudadio Giorgio (Bassano Del Grappa)
Lenci Federica (Ancona)
Leonardi Sabina (Trieste)
Lepori Gianmario (Olbia)
Lidestri Vincenzo (Chioggia)
Lisi Lucia (Vimercate)
Lo Cicero Antonina (San Daniele)
Lommano Nicola (Civitanova Marche)
Luciani Remo (Roma)
Lupica Rosaria (Taormina)
Maggio Milena (Crema)
Magnoni Giacomo (Bologna)
Malandra Rosella (Teramo)
Mancuso Verdiana (Agrigento)
Mangano Stefano (Tradate)
Mannucci Claudia (Pescia)
Marchetti Valentina (Lucca)
Martelli Luca (Pinerolo)
Masa Alessandra (Sondrio)
Mastrippolito Silvia (Lanciano)
Mastrosimone Stefania (Treviso)
Mazzola Giuseppe (Mantova)
Messina Antonella (Catania)
Miglio Roberta (Busto Arsizio)
Miniello Vincenzo (Pistoia)
Mollica Agata (Cosenza)
Montemurro Vincenzo (Firenze)
Nardelli Luca (Milano)
Nava Elisa (Varese)
Neri Loris (Alba)
Nicolai Giuli Adriana (Conegliano)
Nicosia Valentina (Formia)
Ocello Alessandra (Sciacca)
Oliva Barbara (Palermo)
Olivi Laura (Trento)
Paganizza Luca (Roma Tor Vergata)
Palmiero Giuseppe (Napoli)
Pani Alessandra (Acireale)
Panuccio Vincenzo (Reggio Calabria)
Panzino Antonio (Catanzaro)
Paola Nazzaro (Campobasso)
Papantonio Domenico (Foggia)
Paribello Giuseppe (Napoli)
Parodi Denise (Genova – Arenzano)
Pastorino Nadia (Novi Ligure)
Perez Giuseppina (Dolo)
Perilli Angela (Vasto)
Pezone Ilaria (Legnano)
Pieracci Laura (Imperia)
Pignone Eugenia (Rivoli)
Piraina Valentina (Ivrea)
Piscitani Luca (Avezzano – Sulmona – L’Aquila)
Piscopo Giovanni (Bari)
Pogliani Daniela Rosa Maria (Garbagnate)
Porcedda Claudia (Oristano)
Portale Grazia (Catania)
Previti Antonino (Santorso)
Puliatti Daniela (Catania)
Puliti Marialaura (Palestrina)
Re Sartò Giulia Vanessa (Milano)
Restivo Giuseppe (Enna)
Ria Paolo (Lecce)
Ricciatti Anna Maria (Ancona)
Rocca Anna (Roma)
Roccetti Stefano (La Spezia)
Romano Paolo (Venezia Mestre)
Romano Giuseppina (Avellino)
Romano Paolo (Venezia)
Rossi Natalia (Casale Monferrato)
Sabatino Stefania (Udine)
Sacco Colombano (Biella)
Sammartino Fulvio Antonio (Pescara)
Sansone Gennaro (Lauria)
Santarelli Stefano (Jesi)
Santese Domenico (Taranto)
Santinello Irene (Piove di Sacco)
Santirosi Paola (Foligno)
Santoni Stefania (Todi)
Saraniti Antonello (Milazzo)
Savignani Claudia (Citta’ di Castello)
Scarfia Rosalia Viviana (Caltagirone)
Serriello Ilaria (Roma)
Silvestri Simona (San Benedetto del Tronto)
Somma Giovanni (Castellamare di Stabia)
Sorice Mario (Senigallia)
Spissu Valentina (Sassari)
Stacchiotti Lorella (Giulianova)
Stanzione Giovanna (Salerno)
Stucchi Andrea (Milano)
Taietti Carlo (Treviglio)
Tettamanti Maria Giulia (Como)

Timio Francesca (Perugia)
Tomaselli Martine (Roma Ostia)
Toriello Gianpiero (Polla)
Torre Aristide (Nocera Inferiore)
Trepiccione Francesco (Napoli)
Trubian Alessandra (Legnago)
Vaccaro Valentina (Alessandria)
Valsania Teresa (Piacenza)
Vecchi Luigi (Terni)
Veronesi Marco (Ferrara)
Visciano Bianca (Magenta)
Viviana Finato (San Miniato)
Vizzardi Valerio (Brescia)
Zambianchi Loretta (Forlì)
Zeiler Matthias (Ascoli Piceno)

 

Bibliography

  1. Neri L, Giuliani A, Heidempergher M, Zeiler M, Maxia S, Mastropaolo C, Viglino G, Marinangeli G, Cabiddu G. Peritoneal Dialysis in Italy: the 9th GPDP-SIN Census 2024. Twenty Years of Monitoring Peritoneal Dialysis. G Ital Nefrol. 2025 Aug 29;42(4):2025-vol4. https://doi.org/10.69097/42-04-2025-02. PMID: 40923577.
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  8. Neri L, Caria S, Cannas K, Scarpioni R, Manini A, Cadoni C, Malandra R, Ullo I, Rombolà G, Borzumati M, Bonvegna F, Viglino G. Peritoneal videodialysis: first Italian audit. G Ital Nefrol. 2022 Aug 29;39(4):2022-vol4. PMID: 36073334.

Presentation of the Triveneto Exit-Site Infections Register (RESIsT) and Warm-Up of Peritoneal Dialysis Centers

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Antonino Previti

DOI: 10.69097/42-02-2025-12

Antonino Previti1*, Pietro Manuel Ferraro2,3*, Elisa De Tomi2, Giovanni Gambaro2,3, Peritoneal Dialysis Network NordEst
Peritoneal Dialysis Network NordEst: Ambrogio Antonina, Angelo Letizia, Basso Anna, Beltrame Serena, Bettega Daniela, Bianco Beatrice, Bonesso Cristina, Bonincontro Maria Luisa Cappellari Marina, Ciavatti Alessandro, Cosentini Vincenzo, Da Canal Roberta, Damiano Antonietta, Dian Silvia, Favaretto Arianna, Gilli Cinzia, Giovannini Luisa, Giozzet Morena, Gottardi Doris, Guizzo Marta, Laudadio Giorgio, Lazzarin Cinzia, Lenzi Donatella, Leonardi Sabina, Lidestri Vincenzo, Lo Cicero Antonina, Mastrosimone Stefania, Milan Manani Sabrina, Nogara Luciana, Olivi Laura, Palma Lorella, Parolin Mattia, Pasin Giada, Ranzato Anna Maria, Rognini Sabina, Sabatino Stefania, Santinello Irene, Savio Barbara, Sciortino Paola, Stefanelli Giorgia, Tata Salvatore, Tenan Marta, Trubian Alessandra, Visintini Romina, Zanchettin Gianantonio, Zuccollo Mery
*Questi due autori hanno contribuito egualmente al lavoro

1 UOS Nefrologia e Dialisi, Santorso (VI), Italia
2 UOC Nefrologia, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona, Italia
3 Dipartimento di Medicina, Sezione di Nefrologia, Università degli Studi di Verona

Corresponding author:
Antonino Previti
UOS Nefrologia e Dialisi, Ospedale Alto Vicentino, Santorso, AULSS7 Pedemontana
Via Garziere n. 42,
36014 Santorso (VI), Italia
Tel 0445 571252
E-mail: antonino.previti@aulss7.veneto.it

 

Abstract

Infections related to the peritoneal catheter, whether of the exit-site or of the subcutaneous tunnel (ESI), are a predisposing factor for the development of peritonitis. The regions of Friuli-Venezia Giulia, Trentino-Alto Adige and Veneto (Triveneto) have started a collaborative network to spread knowledge and optimize the use of peritoneal dialysis. The need to collect and aggregate ESI data emerged, therefore the project of a Register of ESIs of the Triveneto (RESIsT) was launched. This work analyzes the preparation and testing phase of the Registry.

Keywords: peritoneal dialysis, exit-site infections, registry

Sorry, this entry is only available in Italiano.

Introduzione

Le peritoniti sono ancora oggi la prima causa di cessazione della metodica dialitica peritoneale (23,5%), con una marcata prevalenza di germi Gram positivi (50%) [1]. Le infezioni correlate al catetere peritoneale, siano esse dell’exit-site o del tunnel sottocutaneo (ESI), sono un fattore predisponente lo sviluppo di peritoniti [2], per tale ragione l’Internationanl Society of Peritoneal Dialysis (ISPD) pone fra le proprie raccomandazioni la necessità di monitorare l’incidenza di ESI come processo di miglioramento continuo [3].

I dati del Registro Italiano di Dialisi e Trapianto, presentati al congresso nazionale della Società Italiana di Nefrologia in ottobre 2024 [4], segnalano le regioni di Friuli-Venezia Giulia, Trentino-Alto Adige e Veneto (Triveneto) fra quelle a maggior frequenza relativa di metodica dialitica peritoneale (PD) tra i pazienti prevalenti e incidenti in end-stage kidney disease (ESKD) (Tabella 1). Dal 29 settembre 2022, è stato avviato in Triveneto un percorso di incontri semestrali, definito “PD Network NordEst”, con lo scopo di costruire una rete collaborativa di medici e infermieri che si occupano di PD per diffondere la conoscenza e ottimizzare l’impiego di questa metodica dialitica [5]. Durante i lavori del Network, l’elevata eterogeneità di gestione attuale dell’ESI e la necessità di dati robusti sull’epidemiologia dei microrganismi più comunemente coinvolti nell’area geografica hanno suggerito l’opportunità di raccogliere e aggregare i dati di ESI dei centri coinvolti, pertanto è stato avviato il progetto di un Registro dell’ESIs del Triveneto (RESIsT).

Incidenza PD Prevalenza PD

(HD+PD)

 Prevalenza PD

(HD+PD+Tx)
Alto Adige 15,7% 12,7% 6,5%
Friuli-Venezia-Giulia 18,9% 15,3% 9,1%
Trentino 23,8% 17,2% 7,1%
Veneto 32,3% 21,3% 11,9%
Italia 14,8% 10,5% 6,8%
Tabella 1. Frequenza relativa di metodica PD tra i pazienti prevalenti e incidenti in ESKD in Friuli-Venezia Giulia, Trentino-Alto Adige, Veneto. Dati del Registro Italiano di Dialisi e Trapianto.
PD: dialisi peritoneale; HD: emodialisi; Tx: trapianto renale.

 

Criteri di progettazione

Il Registro RESIsT è stato concepito come uno strumento pratico in grado di raccogliere i dati sulle infezioni in modo semplice e accessibile, fornendo al tempo stesso stime epidemiologiche di incidenza delle ESI, di “audit” interno e confronto per ciascun centro coinvolto. La priorità principale è stata quella di progettare un ambiente intuitivo, facilmente utilizzabile e strutturato per una navigazione fluida. Per ottenere ciò sono stati semplificati al massimo i dati richiesti, concentrandosi solo sulle informazioni essenziali direttamente correlate agli eventi infettivi e limitando il numero di campi obbligatori, il tutto per favorire il popolamento dei dati da parte degli operatori sanitari.

In questo contesto, la piattaforma di acquisizione dati web-based REDCap (Research Electronic Data Capture) [6, 7], messa a disposizione dal Dipartimento di Medicina dell’Università degli Studi di Verona, è stata individuata come la soluzione ideale. Questo strumento, sviluppato dalla Vanderbilt University, oltre alla sua potenzialità di personalizzazione e alla possibilità di essere utilizzato da qualsiasi dispositivo connesso a internet senza il bisogno di installare software specifici o integrare i complessi sistemi informatici dei centri partecipanti, è pienamente conforme al regolamento generale sulla protezione dei dati (GDPR, General Data Protection Regulation) dell’Unione Europea.

 

Realizzazione in REDCap

La realizzazione del progetto ha sfruttato il sistema intuitivo e modulare di REDCap per rispondere alle necessità del Registro. In particolare, la raccolta dati è stata strutturata a partire da una scheda “Paziente”, collegata a una o più schede “Catetere”, che a loro volta sono legate a una o più schede “Evento” tramite date (Figura 1).  Questa struttura permette di riferire multipli eventi infettivi allo stesso catetere dello stesso paziente in modo sicuro e rapido.

Figura 1. Diagramma entità-relazione del database RESIsT sviluppato su REDCap.
Figura 1. Diagramma entità-relazione del database RESIsT sviluppato su REDCap.

Nello specifico, la scheda “Paziente” include informazioni generali relative al singolo paziente come il centro di appartenenza, il mese, l’anno di nascita e il sesso.

La scheda “Catetere” è divisa in due sezioni: la prima prevede l’inserimento delle caratteristiche del catetere in uso, come mese e anno di posizionamento, la tipologia di cura ordinaria (a scelta tra “Medicazione semplice”, “Medicazione speciale (es. argento o altri pad)”, “Antibiotico topico” con eventuale testo libero per indicare la tipologia) e la specifica del caregiver che si occupa della medicazione (“Automedicazione”, “Familiare” o “Altro”); la seconda riguarda le date di eventuale rimozione del dispositivo (Figura 2). Al fine di semplificare il monitoraggio, all’interno della “Guida all’utente” fornita a supporto dell’utenza, è stato raccomandato di contrassegnare la scheda come “Incompleta” fino al termine del reale utilizzo. In questo modo si ha a disposizione un riferimento visivo immediato che permette di distinguere i cateteri in uso da quelli già rimossi.

Infine, nelle schede “Evento”, viene richiesta la data di primo riscontro o sospetto ESI e l’eventuale modifica della cura ordinaria (a scelta tra “Nessuna”, “Intensificazione della Medicazione”, “Antibiotico topico”, “Antibiotico sistemico”). Qualora la prescrizione preveda solo un antibiotico topico si apre una box per l’inserimento della tipologia di antibiotico, nel caso invece in cui sia stato prescritto un antibiotico sistemico la scheda mostra le principali classi antibiotiche (a scelta tra “Aminoglicosidi”, “Penicillina / Cefalosporina”, “Chinoloni”, “Vancomicina”, “Carbapenemi” o “Altro”) e la data di inizio della terapia. Nella parte centrale della scheda evento, qualora venga richiesto un esame colturale, vengono registrate tutte le informazioni dell’esito della coltura microbiologica con l’identificazione dell’agente patogeno rilevato (“MSSA/MSSE”: Staphylococcus aureus meticillino-sensibile / Staphylococcus epidermidis meticillino-sensibile, “MRSA/MRSE”: Staphylococcus aureus meticillino-resistente / Staphylococcus epidermidis meticillino-resistente, “Pseudomonas aeruginosa”, “Altro Gram positivo”, “Altro Gram negativo“, “Polimicrobica saprofitica/Difteroidi”, “sterilità del tampone”), la data dell’esame colturale e le eventuali resistenze antibiotiche. La scheda richiede anche la data di avvio e la tipologia della terapia antibiotica scelta dopo antibiogramma. In ultima, è presente una sezione dedicata all’esito a 30 giorni, in cui sono richieste le informazioni fondamentali sullo stato di infezione del paziente come guarigione, cronicizzazione o drop-out, la data dell’ultimo antibiotico somministrato e se è stata necessaria una modifica della terapia nell’arco del mese successivo all’esame colturale. La struttura, così realizzata, è stata immaginata per permettere di gestire e analizzare le informazioni in modo efficiente, senza compromettere l’accessibilità al Registro agli operatori coinvolti. I dati possono essere inseriti indifferentemente dal personale medico o infermieristico.

Figura 2. Scheda “Catetere”. In rosso: sezione dedicata all’inserimento di mese e anno di posizionamento del catetere in uso e alla tipologia di cura ordinaria. In azzurro: sezione dedicata all’inserimento di mese e anno dell’eventuale rimozione del catetere.
Figura 2. Scheda “Catetere”. In rosso: sezione dedicata all’inserimento di mese e anno di posizionamento del catetere in uso e alla tipologia di cura ordinaria. In azzurro: sezione dedicata all’inserimento di mese e anno dell’eventuale rimozione del catetere.

 

Warm-Up

La validazione iniziale del registro RESIsT ha coinvolti tutti i 29 centri del PD Network NordEst, geograficamente distribuiti in 21 appartenenti al Veneto, 6 al Friuli-Venezia Giulia, 2 al Trentino-Alto Adige. Questa estesa collaborazione tra gli operatori sanitari dei diversi centri ha garantito una base solida per la validazione della funzionalità e usabilità del Registro.

Durante questa fase, a tutti i centri partecipanti sono state fornite le credenziali di prova e una “Guida all’utente” contenente le informazioni dettagliate per l’utilizzo della piattaforma e per il supporto nell’inserimento dei dati. Dal 28 settembre al 13 ottobre 2024, è stato chiesto agli operatori sanitari di inserire i dati di cinque casi clinici simulati, studiati all’occorrenza per identificare ogni possibile problematica come opzioni poco chiare, ambiguità nelle istruzioni o sezioni difficili da compilare. In aggiunta, è stata data la possibilità di prendere confidenza con la piattaforma anche inserendo dati simulati basati su casi reali dei propri centri. Questo approccio ha permesso di testare il sistema in condizioni realistiche, verificare la semplicità d’uso, la chiarezza degli elementi e l’aderenza agli obiettivi del progetto. Al termine della fase di test sono state raccolte le schede riconducibili ai casi clinici forniti ed è stato redatto un report dettagliato nel quale sono state riportate le informazioni sulla correttezza e le principali problematiche. Gli esiti sono stati condivisi con i partecipanti durante i lavori del 5° PD Network tenutosi a Mestre l’8 novembre 2024.

Gli operatori coinvolti hanno inserito un totale di 237 record. Il tempo medio di completamento delle tre schede per ciascun paziente è stato inferiore a 10 minuti. Prendendo come base l’inserimento del paziente, i record sono distribuiti con un rapporto di circa 1:1,4 e 1:1,2 rispettivamente per le schede “Catetere” ed “Evento”, mostrando una leggera maggior compilazione dei primi rispetto agli eventi infettivi (Tabella 2). Questo dato ci suggerisce che in alcuni casi ci sia stato un possibile abbandono prematuro della procedura di inserzione.

Nonostante ciò, i centri che hanno partecipato alla fase di validazione hanno inserito un numero variabile di schede “Paziente” che va da 1 a 16 per struttura, per un totale di 66, di cui il 48,5% corrisponde ai casi clinici proposti come test. Di questi, il 56% presenta una scheda “Catetere” compilata accuratamente, mentre per la scheda “Evento” la percentuale di correttezza si abbassa al 37%. Questa riduzione è da attribuire sia all’aumento della complessità scheda “Evento” ma anche a errori nella classificazione dei patogeni e discrepanze nella registrazione delle date. Problematiche risolvibili attraverso l’inserimento sia di descrizioni più chiare e dettagliate nella guida all’utente che di brevi annotazioni direttamente all’interno della piattaforma di raccolta.

  Scheda Paziente

N = 66

 Scheda Catetere

N = 92

 Scheda Evento

N = 79
Regione di appartenenza centri coinvolti
Friuli-Venezia Giulia 16 (24,2%) 19 (20,7%) 9 (11,4%)
Trentino-Alto Adige 1 (1,5%) 2 (2,2%) 1 (1,3%)
Veneto 49 (74,2%) 71 (77,2%) 69 (87,3%)
 
Riconducibili ai casi clinici di test 32 (48,5%) 55 (59,8%) 48 (60,8)
Record corretti 32 (100%) 31 (56,36) 18 (37,5)
Tabella 2. Esiti della fase di warm-up del Registro.

 

Revisione e Prossimi Step

La validazione iniziale del Registro RESIsT ha rappresentato un passaggio fondamentale per assicurare l’utilità e la praticità dello strumento.  Sono stati raccolti importanti suggerimenti per migliorare l’implementazione della futura versione del registro sia dall’analisi dei risultati, che dal confronto diretto con gli operatori sanitari che hanno avuto l’opportunità di familiarizzare con la piattaforma.

In particolare, le segnalazioni principali sono state l’esigenza di aggiungere, tra le opzioni di medicazione iniziale “Exit-site nudo”  nella scheda “Catetere”; mentre nella scheda “Evento”, è stata richiesta la possibilità di permettere la selezione multipla nel campo “Modifica della Cura Ordinaria ES” per indicare l’utilizzo concomitante della terapia topica e sistemica; è stato suggerito di aggiungere l’opzione “Peritonite” come ulteriore alternativa al drop-out o alla cronicizzazione, con la possibilità di specificare l’esisto finale successivamente.

Gli altri suggerimenti proposti sono stati, per esempio, la semplificazione di alcuni campi come la sostituzione della data inizio terapia sistemica con un’opzione binaria si/no e la riformulazione della voce “Cura Ordinaria” in “Ultimo tipo di cura ordinaria” e della voce “Data ultimo Antibiotico” in “Data somministrazione ultimo antibiotico utilizzato”, in modo da ridurre le possibili ambiguità interpretative.

Alcune di queste proposte sono già state integrate nel Registro. Il prossimo passo prevede il coinvolgimento dei Comitati Etici per ottenere l’approvazione del progetto. Questo consentirà di estendere l’uso del sistema a più centri, garantendo una standardizzazione nella raccolta dati e promuovendo la ricerca multicentrica. In considerazione della scarsità di studi clinici randomizzati e controllati sulla gestione della ESI e della attuale disponibilità di approcci metodologici rigorosi per l’analisi di dati osservazionali come ad esempio l’approccio “target trial emulation” [8], un Registro prospettico multicentrico potrebbe nel tempo contribuire alla generazione di evidenze tali da avere un impatto significativo sulla pratica clinica quotidiana.

 

Conclusioni

Le linee guida ISPD [3] definiscono in <0,4 episodi per anno il limite del tasso di infezione del sito di uscita del catetere peritoneale. Non riportano, invece, la superiorità di un agente detergente in particolare, né mantengono invariata la forza della raccomandazione sull’uso quotidiano di antibiotico topico (da 1A a 1C). In letteratura sono documentati molteplici protocolli di medicazione dell’exit-site, comprendenti l’applicazione locale di antisettici e antibiotici, la copertura o meno del sito di emergenza del catetere [9]. In questa costellazione di pratiche cliniche, all’interno delle nefrologie del nord Italia in cui vi è una prevalenza media di 21,1 pazienti di dialisi peritoneale per centro [10], la costituzione di un Registro Triveneto ha lo scopo di fornire una più robusta lettura degli outcome nel tempo, consentendo inoltre di verificare gli approcci di gestione ESI maggiormente associati a buoni outcome clinici; il Registro consentirà inoltre di restituire al singolo centro un’immediata lettura della propria casistica con l’indicatore di ESI proposto dall’ISPD e di agevolare il confronto fra i centri partecipanti. A conoscenza degli autori, la tematica esaminata dal RESIsT non è attualmente oggetto di valutazione da parte dei principali registri nefrologici italiani, l’auspicio è quello di fornire nuovi dati su questo aspetto non marginale del trattamento dialitico peritoneale.

 

Bibliografia

  1. Neri L, Viglino G, Vizzardi V, Porreca S, Mastropaolo C, Marinangeli G, Cabiddu G. Peritoneal Dialysis in Italy: the 8th GPDP-SIN census 2022. G Ital Nefrol. 2023 Jun 29;40(3):2023-vol3. PMID: 37427898.
  2. Piraino B, Bernardini J. Catheter-related peritonitis. Perit Dial Int. 2013 Nov-Dec;33(6):592-5. https://doi.org/10.3747/pdi.2013.00207. PMID: 24335119; PMCID: PMC3862086.
  3. Szeto CC, Li PK, Johnson DW, Bernardini J, Dong J, Figueiredo AE, Ito Y, Kazancioglu R, Moraes T, Van Esch S, Brown EA. ISPD Catheter-Related Infection Recommendations: 2017 Update. Perit Dial Int. 2017 Mar-Apr;37(2):141-154. https://doi.org/10.3747/pdi.2016.00120. PMID: 28360365.
  4. https://ridt.sinitaly.org/2024/11/21/report-2022-2/ (ultimo accesso 21/11/24).
  5. Previti A, Milan Manani S, Cosentini V, Lo Cicero A, Guizzo M, Apolloni M, Cappellari M, Rognini S, Zuccolo M, Virzì MG, Gambaro G. [Peritoneal Dialysis Network in North-East Italy: Survey About the Peritoneal Catheter Exit-Site Infection Management and Comparison with ISPD Guidelines]. G Ital Nefrol. 2024 Apr 29;41(2):2024-vol2. Italian. PMID: 38695232.
  6. Harris PA, Taylor R, Minor BL, Elliott V, Fernandez M, O’Neal L, McLeod L, Delacqua G, Delacqua F, Kirby J, Duda SN; REDCap Consortium. The REDCap consortium: Building an international community of software platform partners. J Biomed Inform. 2019 Jul;95:103208. https://doi.org/10.1016/j.jbi.2019.103208. Epub 2019 May 9. PMID: 31078660; PMCID: PMC7254481.
  7. Harris PA, Taylor R, Thielke R, Payne J, Gonzalez N, Conde JG. Research electronic data capture (REDCap)–a metadata-driven methodology and workflow process for providing translational research informatics support. J Biomed Inform. 2009 Apr;42(2):377-81. https://doi.org/10.1016/j.jbi.2008.08.010. Epub 2008 Sep 30. PMID: 18929686; PMCID: PMC2700030.
  8. Fu EL. Target Trial Emulation to Improve Causal Inference from Observational Data: What, Why, and How? J Am Soc Nephrol. 2023 Aug 1;34(8):1305-1314. https://doi.org/10.1681/ASN.0000000000000152. Epub 2023 May 3. PMID: 37131279; PMCID: PMC10400102.
  9. Previti A, Savi U, Lentini P, Bandera A. [“Naked” exit-site for peritoneal dialysis catheters]. G Ital Nefrol. 2022 Feb 16;39(1):2022-vol1. Italian. PMID: 35191628.
  10. Neri L, Viglino G, Vizzardi V, Porreca S, Mastropaolo C, Marinangeli G, Cabiddu G. Peritoneal Dialysis in Italy: the 8th GPDP-SIN Census 2022 – 2nd Part: the Centers. G Ital Nefrol. 2024 Feb 28;41(1):2024-vol1. PMID: 38426673.

“Naked” exit-site for peritoneal dialysis catheters

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Antonino Previti

Antonino Previti1, Umberto Savi2, Paolo Lentini3, Andrea Bandera2

1 UOS Nefrologia e Dialisi, Ospedale Alto Vicentino, Santorso (VI), Italia
2 UOC Nefrologia e Dialisi, Ospedale San Martino, Belluno (BL), Italia
3 UOC Nefrologia e Dialisi, Ospedale San Bassiano, Bassano del Grappa (VI), Italia

Corrispondenza a:
Dr. Antonino Previti,
UOS Nefrologia e Dialisi, Ospedale Alto Vicentino
36014 Santorso (VI), Italy
Tel: +39 0445 571250
Email: antonino.previti@aulss7.veneto.it

 

Abstract

Exit site infections (ESI) and peritoneal catheter tunnel infections are strongly associated with peritonitis. Alternative exit-site dressings can include the use of water and soap and the absence of sterile gauze. This article reports our experience with “naked” exit-sites, meaning without any kind of gauze to cover them. From January 2017 to October 2020, we enrolled 38 patients of the Nephrology and Dialysis Unit of the “San Martino” Hospital in Belluno. Nine of these patients had a “naked” exit-site. At the end of the study, no significant differences were found in the percentage of ESI-free patients, in the incidence rate of ESI, in the relative risk of developing ESI and in the incidence rate of peritonitis.

Keywords: peritoneal dialysis, exit-site dressing, exit-site infections

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Introduzione

Le peritoniti nei pazienti in trattamento dialitico peritoneale (DP) sono responsabili di circa un quarto dei drop-out dalla metodica [1]. Le infezioni dell’exit-site e del tunnel del catetere peritoneale (ESI) sono fortemente predisponenti per peritoniti [2], per tale ragione le linee guida della Internationanl Society of Peritoneal Dialysis (ISPD) hanno più volte enfatizzato la necessità di un’attenta cura dell’emergenza cutanea del catetere [3,4]. Tra le possibili medicazioni dell’exit-site vanno considerate come valide alternativa, specie in soggetti con tendenza a reazioni allergiche ai materiali delle medicazioni, il semplice utilizzo di acqua e sapone [5] e l’assenza di garze a coperture. Quest’ultima opzione è contemplata sia nella gestione dei cateteri venosi centrali con cuffia e tunnel sottocutaneo [6] che in un recente studio prospettico, randomizzato e controllato di Mushahar et al. [7], peraltro citato nelle stesse linee guida ISPD. Il presente articolo riporta la nostra esperienza con exit-site “nudo”, intendendo con tale termine un exit-site del catetere peritoneale privo di alcuna medicazione a copertura.

 

Metodi

Nello studio in oggetto, di tipo osservazionale prospettico, è stata presa in esame la coorte di pazienti in DP afferenti all’UOC di Nefrologia e Dialisi dell’Ospedale “San Martino” di Belluno, AULSS1 DOLOMITI, da gennaio 2017 ad ottobre 2020. Tale corte comprendeva sia i pazienti già in trattamento che tutti i nuovi pazienti incidenti. Sono stati arruolati nel braccio ad exit-site nudo tanto i pazienti già in medicazione standard, ma con reazioni cutanee ai materiali utilizzati, quanto pazienti naive al trattamento dialitico peritoneale. In questi ultimi soggetti ogni valutazione atta all’arruolamento è stata eseguita al termine del periodo di break in.

La medicazione standard adottata dai pazienti del centro prevedeva disinfezione con ipoclorito di sodio 10% (Amuchina®), protezione dell’exit-site con garze sterili, copertura con medicazione in poliuretano, sterile, trasparente, impermeabile all’acqua (IV3000®). Il rinnovo della medicazione avveniva 2 volte a settimana, più ulteriori rinnovi in caso di medicazione bagnata o non adeguatamente adesa alla cute.

I pazienti eleggibili per exit-site “nudo” dovevano soddisfare tutti i seguenti criteri:

  1. presenza di catetere peritoneale a doppia cuffia
  2. distanza della cuffia esterna dall’exit-site >2 cm
  3. sinus lievemente invaginato, rivestito da cute sana e con inclinazione di 45° circa [8]
  4. assenza di infezioni della cuffia esterna e del tunnel in atto
  5. assenza di obesità (BMI <30), addome pendulo o adipe con “soffocamento” dell’exit-site

I criteri 2 e 4 erano anche confermati con ecografia, eseguita sempre dal medesimo operatore con esperienza ecografica e mediante Esaote MyLab™Five con sonda LA523 (lineare 13-4 MHz). Ulteriori criteri minori, non vincolanti per l’eleggibilità del paziente, erano l’assenza di diabete mellito e di cirrosi epatica. La cura dell’exit-site “nudo” prevedeva:

  1. lavaggio quotidiano della cute intorno al sinus con acqua e sapone antisettico (clorexidina digluconato 4%)
  2. asciugatura del sinus con garza sterile
  3. utilizzo di biancheria intima di cotone da sostituire quotidianamente
  4. ancoraggio del catetere alla cute con un cerotto per evitare trazioni dell’exit-site

Il controllo di tutti gli exit-site è stato effettuato secondo i criteri ISPD [4] ed adottando lo score modificato di Schaefer et al. [9] proposto in tale linea guida; veniva definito ESI un exit-site con punteggio ≥4 o con secrezione purulenta isolata. Se presente sospetto clinico veniva eseguito l’esame colturale ed il tunnel del catetere peritoneale veniva valutato ecograficamente. Era considerato suggestivo di infezione la presenza di una falda ipoecogena >2 mm intorno al catetere [10]. La terapia antibiotica è stata attuata secondo protocollo del centro, il follow-up ecografico dei tunnel infetti e le indicazioni alla rimozione del catetere hanno seguito i criteri proposti da Vychytil et al. [11].

I pazienti in medicazione standard, ma con reazioni cutanee ai materiali, a cui veniva proposto lo switch ad exit-site “nudo” erano sottoposti ad esame clinico ed ecografico volto ad escludere la presenza di ESI al momento dell’arruolamento.

Sia per il braccio sottoposto ad exit-site “nudo” che per il braccio controllo con medicazione standard è stato considerato come end point primario dello studio il tasso d’incidenza di ESI, mentre come end point secondario è stato preso in esame il tasso d’incidenza di peritoniti.

I dati sono stati espressi sia in termini di media e deviazione standard che in termini di mediana e 1°-3° quartile; sono stati quindi confrontati con test non parametrico di Mann-Whitney e con test esatto di Fisher in presenza di variabili categoriche. Il rischio di sviluppare infezione dell’exit-site viene mostrato con curva di sopravvivenza di Kaplan-Meier. La significatività statistica è considerata per p <0,05.

 

Risultati

Sono stati presi in esami complessivamente 38 pazienti. Di questi, 9 sono stati avviati ad exit-site “nudo”, 2 per switch da medicazione standard e 7 per avvio diretto dopo break in. Le caratteristiche cliniche e gli eventi infettivi dei due sottogruppi sono riportati in Tabella I e II rispettivamente.

  Medicazione standard Exit-site “nudo” p
N. pazienti 31 9
Maschi (%) 25 (80,6) 4 (44,4) <0,05
Età (anni)(media±DS) 62,8±14,5 67,4±6,9 0,16
Età (anni) (mediana (1° – 3°q)) 64 (58-73) 69 (69-70) 0,52
BMI (media±DS) 25,0±4,7 23,2±5,5 0,38
BMI (mediana (1° – 3°q)) 24,9 (22,1-27,8) 25,2 (20,9-26,8) 0,65
Diabete mellito (%) 10 (31,2) 1 (11,1) 0,21
Cirrosi epatica (%) 3 (9,7) 1 (11,1) 0,90
N. pazienti già in DP ad inizio osservazione 16 2
Età dialitica dei pazienti già in DP ad inizio osservazione (mesi)(media+DS) 40,8±26,4 45,8±14,1 0,55
Legenda: DS, deviazione standard
Tabella I: Caratteristiche cliniche

 

  Medicazione standard Exit-site “nudo” p
Tempo di follow-up cumulativo (mesi) 512,8 150,0
Tempo di follow-up per paziente (mesi)(media+DS) 16,5±14,9 16,7±15,3 0,97
Pazienti ESI-free (%) 24 (77,4) 8 (88,9) 0,45
N. ESI (exit-site e/o tunnel) 8 1 0,35
Frequenza (episodi/100 pazienti/anno) 18,7 8,0 –
S.aureus (%) 5 (62,5) 1 (100,0) –
MRSA/MRSE (%) 1 (12,5) 0 (0,0) –
Altri gram positivi (%) 0 (0,0) 0 (0,0) –
P.aeruginosa (%) 1 (12,5) 0 (0,0) –
Altri gram negativi (%) 1 (12,5) 0 (0,0) –
Funghi (%) 0 (0,0) 0 (0,0) –
N. peritoniti 5 2 0,67
Frequenza (episodi/100 pazienti/anno) 11,7 16,0 –
S.aureus (%) 1 (20,0) 0 (0,0) –
MRSA/MRSE (%) 1 (20,0) 0 (0,0) –
Altri gram positivi (%) 2 (40,0) 0 (0,0) –
P.aeruginosa (%) 1 (20,0) 0 (0,0) –
Altri gram negativi (%) 0 (0,0) 0 (0,0) –
Funghi (%) 0 (0,0) 0 (0,0) –
No crescita/No coltura (%) 0 (0,0) 2 (100,0) –
N. rimozioni del catetere peritoneale 5 1
ESI non rensponder 3 0
Peritonite non responder 1 1
Legenda: DS, deviazione standard; MRSA/MRSE, methicillin resistant staphylococcus aureus / methicillin resistant staphylococcus epidermidis
Tabella II: Eventi infettivi

Il periodo di osservazione ha compreso complessivamente 662,8 mesi-paziente di follow-up, nei quali abbiamo registrato 9 episodio di ESI, di cui 2 con estensione al tunnel sottocutaneo, e 7 peritoniti, di cui solo 1 in presenza di ESI. Sono stati rimossi complessivamente 6 cateteri peritoneali, di cui 5 per causa infettiva.

Al termine di tale periodo, fra i pazienti in medicazione standard, 24 (77,4%) si sono mantenuti ESI-free, mentre nel gruppo in exit-site “nudo” 8 (88,9%); tale differenza non ha raggiunto livelli di significativa statistica. Il tasso di incidenza di ESI è stato di 18,7 episodi/100 pazienti/anno per il gruppo con medicazione standard e di 8,0 per quello in exit-site “nudo”, anche in questo caso però non si è raggiunta la significatività statistica. Il 66,7% delle infezioni dell’exit-site sono state da attribuire a Stafilococcus aureus meticillino sensibile. Il tasso di incidenza di peritoniti è stato simile fra i due gruppi (medicazione standard 11,7 vs 16 episodi/100 pazienti/anno exit-site “nudo”, p = 0,67). Il ricorso ad exit-site “nudo” non ha mostrato alcun effetto statisticamente significativo sul rischio di sviluppare ESI (RR 0,43; IC 95% 0,04-4,04) (Figura 1).

Figura 1: Curve di Kaplan-Meier per exit-site "nudo" (blu) e con medicazione standard (rosso)
Figura 1: Curve di Kaplan-Meier per exit-site “nudo” (blu) e con medicazione standard (rosso)

 

Discussione

Il trattamento dialitico peritoneale espone il paziente ad un non trascurabile rischio infettivo, causa anche di drop-out dalla metodica; per tale motivo le linee guida ISPD sottolineano l’importanza di una rigorosa cura dell’emergenza cutanea del catetere peritoneale. È ampia la letteratura che esplora le diverse possibilità di medicazioni dell’exit-site. Al contrario sono meno numerosi gli studi che valutano l’ipotesi di una “non-medicazione” caratterizzata dall’assenza di garze poste a protezione del sinus [12].

Nel 1984, in un piccolo studio randomizzato e controllato, Starzomski segnalava l’assenza di significative differenze infettive nei soggetti con o senza medicazione esterna [13]. Successivamente, Twardowski affermava che: “Late colonization, after the healing process is completed, is inevitable and mostly harmless, provided that the defence mechanisms are intact. Almost all healed catheter sinuses are colonized by bacteria”. L’Autore proponeva ai propri pazienti la pulizia della cute con acqua e sapone e dava loro la possibilità di omettere l’applicazione di una garza a protezione dell’exit-site ad un anno dal posizionamento del catetere [14]. Nel già citato studio di Mushahar et al., gli autori ipotizzano come una medicazione coperta non sia dotata di per sè di un effetto inibitorio sulla crescita dei microrganismi ma, al contrario, possa fornire un ambiente umido per una crescita batterica accelerata. Il possibile ruolo del clima caldo umido sulla proliferazione batterica era già stato evidenziato nei lavori di Alves et al. [15] e Stinghen et al. [16].

 

Conclusioni

Negli anni ultimi anni si assiste sempre più spesso alla presenza di pazienti privi di care-giver o alla comparsa di reazioni cutanee da cerotto. Queste esperienze, di concerto alla prassi di considerare la dialisi peritoneale come la prima opzione dialitica del nostro centro, ci hanno condotto gioco forza all’utilizzo dell’exit-site “nudo”. Con il presente lavoro abbiamo voluto esaminare la sicurezza di una procedura standardizzata, applicata in modo più estensivo, capace di identificare criteri chiari per l’eleggibilità dei pazienti e le modalità per la cura del sinus.

I criteri per l’arruolamento nel braccio ad exit-site “nudo” generano certamente un bias di selezione, ma tale scelta è stata compiuta con l’intenzione di ottenere risultati scevri da pre-esistenti anomalie del sinus o del catetere peritoneale. Per ragioni di safety del paziente, è stato lasciato al giudizio clinico la scelta di arruolare soggetti affetti da diabete mellito o cirrosi epatica [17,18,19]. L’esperienza documentata supporta l’ipotesi di una non inferiorità di tale approccio rispetto allo “standard care” di una medicazione del catetere peritoneale. Con i limiti dovuti all’esiguità del campione ed alla metodica dello studio, i risultati ottenuti ci appaiono confortanti in merito all’utilizzo dell’exit site “nudo”. Nel complesso, alla luce dei dati collezionati e dei feedback ottenuti dal personale e dai pazienti, la nostra esperienza può ritenersi positiva e meritevole di un più ampio campione e di un più esteso follow-up.

 

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Pragmatic study on the role of ultrasounds in the management infectious complications of peritoneal catheter

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Giovanni Somma

Giovanni Somma1, Gerardo Trattelli2, Carmine Coppola2, Maria Auricchio1

1 UOC NEFROLOGIA E DIALISI OSPEDALI RIUNITI AREA STABIESE ASL NA3Sud
2 UO EPATOLOGIA ED ECOGRAFIA INTERVENTISTICA OSPEDALI RIUNITI AREA STABIESE ASL NA3Sud

Autore Corrispondente:
Giovanni Somma
Via Panoramica 37, C/Mare Di Stabia (Na)
Email: 3giosomma@libero.it

 

Abstract

The role of ultrasound (US) is extremely important in the early detection (diagnosis) of peritoneal catheter tunnel infection (TI) in subjects with catheter exit-site infection (ESI), also for the therapeutic follow up of tunnel infection and in particular to evaluate (assess) the prognosis in cases of deep infection. ESI is the major cause of peritonitis because it is associated to bacterial migration and overgrowth which involve deep cuff and then the tunnel. The use of US is now widely recognized, it allows the identification of persistent foci as hypoechoic pericatheter areas and specially to evaluate response to antibiotic therapy.  Between January 2012 and Dicember 2015 eight patients with infectious complication (ESI-PERITONITIS) underwent to US- Color Doppler examination of peritoneal catheter.

This study describes how peritoneal catheter follow up associated to color Doppler can prevent peritonitis ESI correlated, because the use of color Doppler allows to differenziate exudative areas from those areas of intense vascular proliferation, suggesting timing for cuff shaving surgery and external cuff removal, to prevent infectious propagation, potential peritonitis, as well as to save catheter.

Key words: COLOUR DOPPLER ULTRASOUND, EXIT SITE INFECTIONS, ULTRASOUND IN PERITONEAL DIALYSIS

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Introduzione

L’utilizzo degli US è di importanza essenziale per la diagnosi precoce di coinvolgimento del tunnel nei pazienti portatori di catetere peritoneale con infezione dell’Exit Site (ESI), per il follow up terapeutico dell’infezione del tunnel (TI) e soprattutto per valutare la prognosi nei casi di infezione profonda(10). L’infezione dell’Exit Site è tra le principali cause di peritonite, in quanto è frequente l’invasione dei batteri della cuffia profonda per la propagazione attraverso il tunnel sottocutaneo.   L’ecografia del tunnel rappresenta oggi un esame insostituibile per scoprire la sorgente d’infezione nei pazienti con peritonite (1,3,4).  In questo studio i pazienti in dialisi peritoneale, in corso di ESI o di peritonite venivano sottoposti ad una valutazione ecografica del catetere peritoneale dall’emergenza fino alla cuffia profonda(8).  La presenza di eritema e secrezione purulenta intorno all’emergenza fa porre diagnosi clinica di infezione dell’exit site (Fig 1), la presenza di eritema e edema cutaneo lungo il decorso del catetere fa diagnosticare l’infezione del tunnel. L’esame ecografico, in caso di infezione del tunnel consente di scoprire con facilità di esecuzione e con alta sensibilità anche piccole aree di raccolta liquida, lungo tutto il decorso sottocutaneo: l’ES, la regione della cuffia esterna, il tratto intercuffie, fino alla cuffia profonda (Fig 2, Fig 5).  Il controllo ecografico ed eco color Doppler del catetere peritoneale è oggi ampiamente riconosciuto, in corso di ESI e consente di identificare i foci persistenti d’infezione come aree ipoecogene pericatetere e soprattutto permette di verificare la risposta alla terapia antibiotica (5, 6). Infatti in corso di terapia, la persistenza o la non riduzione delle aree ipoecogene depone per una cattiva prognosi, cronicizzazione dell’infezione dell’ES e alto rischio di peritonite (1, 4, 6).

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