Cuff Shaving in Recurrent Exit-Site Infections in a Patient on Peritoneal Dialysis

Abstract

In patients on peritoneal dialysis, the cutaneous emergency (exit-site) represents a potential access route to the peritoneum; consequently, it can become a site for microbial infections. These infections, initially localized to the exit-site, may spread to the peritoneum causing peritonitis, which is the most common cause of drop-out from peritoneal dialysis and transition to hemodialysis. Peritoneal catheters have dacron caps which have the function of counteracting the traction of the catheter itself and at the same time acting as a barrier for microorganisms, preventing the spread towards the peritoneum. Despite this, the same dacron cap can represent a sort of nest for microorganisms to colonize and, with the formation of a biofilm that facilitates their proliferation, make the same organisms impervious to antibiotic therapy and even resistance to them. The most effective tool for monitoring the health status of the exit-site is represented by the objective examination. This examination, through the use of well-defined scales, helps to provide a pathological score of the exit, facilitating the implementation of necessary precautions. In the presence of recurrent exit-site infections, from both Gram positive and Gram negative bacteria, minimally invasive surgical therapy is a valid approach to break this vicious circle. It helps avoid subjecting the patient to the removal of the peritoneal catheter, temporary transition to hemodialysis with the insertion of a central venous catheter, and subsequent repositioning of another peritoneal catheter. We propose the case of a recurrent Staphylococcus Aureus infection resolved after cuff shaving of the exit-site.

Keywords:  peritoneal dialysis, exit-site infection, cuff shaving

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Introduzione

La via d’accesso al peritoneo continua a costituire un problema nodale nella gestione e nella sopravvivenza della dialisi peritoneale, come lo è l’approccio vascolare in emodialisi. La presenza di un corpo estraneo, il catetere peritoneale, che collega l’ambiente esterno al peritoneo, attraverso cute, sottocute, muscoli e fasce, può favorire le infezioni locali e costituire una via d’accesso per i batteri fino alla cavità peritoneale.

La presenza della cuffia costituisce una barriera protettiva contro l’ingresso dei batteri nel peritoneo, ma a sua volta può essere un fattore irritativo o addirittura un buon nido per i batteri che l’abbiano raggiunta.

La gestione dell’emergenza cutanea del catetere (exit-site) in un paziente in dialisi peritoneale è fondamentale per prevenire ed eventualmente trattare una potenziale infezione della stessa che può rappresentare la porta d’ingresso per i germi e l’evoluzione verso una complicanza più complessa, quale può essere la peritonite che rappresenta poi il rischio fondamentale di fallimento della terapia sostitutiva peritoneale e passaggio all’emodialisi. 

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Mini-invasive surgical techniques for rescuing the peritoneal catheter in refractory tunnel infections

Abstract

Infections continue to be a major cause of morbidity and mortality in patients on renal replacement therapy with peritoneal dialysis (PD). Despite great efforts in the prevention and treatment of infective complications over the two past decades, catheter-related infections represent the most relevant cause of technical failure. Recent studies support the idea that exit-site/tunnel infections (ESI/TI) have a direct role in causing peritonitis. Since the episodes of peritonitis secondary to TI lead to catheter loss in up to 86% of cases, it is advised to remove the catheter when the ESI/TI does not respond to medical therapy. This approach necessarily entails the interruption of PD and, after the placement of a central venous catheter, the shift to haemodialysis (HD). In order to avoid the change of dialytic method, the simultaneous removal and replacement (SCR) of the PD catheter has also been proposed. Although SCR avoids temporary HD, it requires the removal/reinsertion of the catheter and the immediate initiation of PD, with the risk of mechanical complications such as leakage and malfunction. Several mini-invasive surgical techniques have been employed as rescue procedures: curettage, cuff-shaving, the partial reimplantation of the catheter and the removal of the superficial cuff with the creation of a new exit-site. These procedures allow to save the catheter and have a success rate of 70-100%. Therefore, in case of ESI/TI refractory to antibiotic therapy, a mini-invasive surgical revision must always be considered before removing the catheter.

 

Keywords: peritoneal dialysis, exit-site infection, tunnel infection, peritonitis, cuff-shaving, ultrasounds.

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Introduzione

Le complicanze infettive rappresentano la causa più significativa di morbilità e mortalità per i pazienti in dialisi peritoneale (DP) [1,2]. Negli ultimi vent’anni nonostante siano stati compiuti enormi sforzi finalizzati alla prevenzione e al trattamento degli episodi infettivi [36], le infezioni correlate al trattamento dialitico peritoneale costituiscono ancora oggi la causa principale di cessazione della DP [79].

Lavori recenti sembrano confermare la teoria che attribuisce alle infezioni dell’emergenza (ESI) un ruolo diretto nel causare la peritonite [10,11]. In particolare, è stata avanzata l’ipotesi che i microrganismi siano in grado di trasmigrare dall’emergenza cutanea lungo il tunnel fino alla cavità peritoneale [12]. Durante questo avanzamento i microrganismi possono depositarsi a livello della cuffia superficiale colonizzandola, e formare, in tale sede, un biofilm che ne facilita la proliferazione [13,14]. Inoltre, la creazione di tale strato, permettendo la protezione dei microbi da eventuali sostanze battericide, rende queste infezioni poco responsive alla terapia medica richiedendo nella maggior parte dei casi la rimozione del catetere [15]. Una volta colonizzata la cuffia, i microrganismi allo stato sessile sono in grado di passare dalla condizione di quiescenza a quella planctonica con la possibilità di migrare sia verso l’emergenza che verso la cuffia profonda determinando, nel primo caso infezioni ricorrenti dell’exit-site, e nel secondo peritoniti [16,17]. Gli episodi di peritonite secondari a infezione del tunnel (TI) sono responsabili nell’ 86% dei casi della perdita del catetere [18].

 

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Peritoneal dialysis catheter infection with abscess of the abdominal wall in a ADPKD patient

Abstract

Infections to the peritoneal catheter are common in Peritoneal Dialysis (PD). We report the clinical case of a 49-year-old male patient in PD, who showed an atypical manifestation of tunnel infection caused by Staphylococcus aureus. The infection was characterized by a little abscess, on the left pararectal abdominal line, 6 cm far from exit-site of the peritoneal catheter. The diagnosis was made using ultrasonography (US), which showed a fistulous communication from subcutaneous cuff to the skin. We treated the infection conservatively by performing cuff-shaving and drainage of the abscess, associated to antibiotic therapy (teicoplanin). Due to the persistence of the infection, we added oral and topical rifampicin, and advanced medication with freez-dried collagen plant impregnated with extended-release gentamicin. The complete resolution of the infection allowed us to avoid removing the catheter.

 

KEY WORDS: Peritoneal Dialysis, peritoneal catheter infection, cuff-shaving

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Introduzione

Le infezioni correlate al catetere in dialisi peritoneale (DP), dell’exit-site (ES) e del tunnel, sono complicanze che predispongono all’insorgenza di peritoniti recidivanti e ricorrenti, che rappresentano importanti cause di fallimento della DP [1]. I germi più frequentemente coinvolti nella patogenesi delle infezioni del catetere sono Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa che, spesso, evolvono verso la peritonite e possono condurre alla rimozione del catetere [24].  

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