Anti-MBG crescentic glomerulonephritis with negative immunofluorescence: case report and literature review

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Gianmarco Borriello

Gianmarco Borriello1, Michelangelo Nigro2, Pierluigi D’Angiò2, Andrea Gigliotti2, Antonio Mancini2, Antonio Massa2, Davide Viggiano1, Giuseppe Gigliotti2

1 UOC Nefrologia e Dialisi, Dipartimento di scienze mediche traslazionali, Univ. della Campania ‘Luigi Vanvitelli’, Napoli, Italia
2 UOC Nefrologia e Dialisi, ospedale di Eboli, Salerno, Italia

Corresponding author:
Davide Viggiano
UOC Nefrologia e Dialisi
Dipartimento di scienze mediche traslazionali
Università della Campania ‘Luigi Vanvitelli’, Napoli
Via Pansini, 5 80131, Napoli, Italia
Tel: +39 3470173905
E-mail: Davide.viggiano@unicampania.it

 

Abstract

Anti-glomerular basement membrane (anti-GBM) antibody disease is a rapidly progressive glomerulonephritis characterized by (i) positivity to anti-GBM in serum reacting with a specific antigen present in type IV collagen at both the glomerular and alveolar levels (ii) presence of crescent on light microscopy and positivity to linear deposits of IgG and C3 on immunofluorescence. In the classic variant, the clinic is that of a nephro-pneumological syndrome but there are variants. Rarely, the glomerular damage is pauci-immune. We describe a case of a variant in which there is anti-MBG positivity in serum but negative immunofluorescence and offer a review of the literature and potential treatments.

Keywords: anti-GBM, crescents, immunofluorescence

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Caso clinico

Un uomo di 76 anni viene ricoverato per anuria, forte spossatezza e dispnea. All’anamnesi il paziente riferisce: trait talassemico; broncopneumopatia cronica-ostruttiva (BPCO); calcolosi della colecisti; pregressa lieve ipereosinofilia di natura non determinata. Il paziente nega familiarità per malattie congenite, fumo o esposizione a fattori di rischio ambientali quali idrocarburi o recenti infezioni. All’ingresso, i parametri vitali sono nella norma con pressione arteriosa 135/80 mmHg; frequenza cardiaca di 80 battiti al minuto; saturazione dell’ossigeno 98%; peso 71 kg. Presenta all’esame clinico un lieve edema declive. Il paziente non appare in distress respiratorio e l’esame del torace non offre rilievi anomali.

Gli esami di laboratorio sono riassunti in Tabella 1. La creatinina è di 5 mg/dl a fronte della precedente, dosata sei mesi prima, di 0,7 mg/dl; Azotemia 155 mg/dl; Acido urico 10,5 mg/dl; Sodiemia 140 mEq/l; Potassiemia 5,1 mEq/l; Cloremia 108 mEq/l; Calcemia 9.1 mg/dl; Fosforemia 4,9 mg/dl; Proteine totali 7 g/dl; Albuminemia 3,8 g/dl; PCR 6,9 mg/dl; Emoglobina 10,1 mg/dl; Proteinuria 24h 4,8 g.

Al momento del ricovero il paziente pratica la seguente terapia: pantoprazolo 20 mg; olmesartan 20 mg; furosemide 100 mg; doxazosina 2 mg; ezetimibe/simvastatina 10/20 mg; darbepoetina 40 mcg a settimana; calcitriolo 0,25 mcg; lercanidipina cloridrato 10 mg.

Esami Ricovero Dimissione 2 mesi dopo dimissione Range di riferimento
Creatinina 4,99 mg/dl 5,15 mg/dl 5,58 mg/dl 0,70-1,20 mg/dl
Azotemia 155 mg/dl 218 mg/dl 101 mg/dl 10-50 mg/dl
Acido urico 10,5 mg/dl 7,9 mg/dl 4,4 mg/dl 3,4-7 mg/dl
Sodio 140 mEq/l 145 mEq/l 143 mEq/l 136-145 mEq/l
Potassio 5,1 mEq/l 4,8 mEq/l 5,5 mEq/l 3,5-5,5 mEq/l
Cloro 108 mEq/l 105 mEq/l 90-110 mEq/l
Calcio totale 9,1 mg/dl 8,5 mg/dl 8,1 mg/dl 8,1-10,4 mg/dl
Fosforo 4,9 mg/dl 5 mg/dl 3,7 mg/dl 3-4,5 mg/dl
Proteine totali 7,0 g/dl 5,3 g/dl 6,6-8,7 g/dl
Albumina 3,8 g/dl 3,3 g/dl 3,2 g/dl 3,4-5 g/dl
Proteina C Reattiva 6,9 mg/dl 3,0 mg/dl 0-5 mg/dl
Paratormone 105,7 pg/ml 10-65 pg/ml
Emoglobina 10,1 g/dl 9,9 g/dl 10,8 g/dl 13,5-18 g/dl
Proteinuria 24 h 4,8 g 3,9 g 0,64 g < 0,150 g
ANTI-MBG 49,8 UI/ml 60,1 UI/ml assenti
Tabella 1: La tabella riporta i valori degli esami ematochimici principali del paziente al momento del ricovero, al momento della dimissione e a distanza di due mesi dalla dimissione, con valori normali di riferimento.

Un pannello di autoanticorpi mostra il titolo di Anti-membrana basale glomerulare (MBG) di 49,8 UI/ml (valori normali fino a 20 UI/ml [1]). La ricerca di anticorpi anti-nucleo (ANA) e anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA) risulta negativa. Il titolo degli autoanticorpi è stato misurato mediante saggio di immunoadsorbimento enzimatico (ELISA) su campione ematico.

All’esame delle urine c’è microematuria. Lo studio citologico del sedimento urinario mostra alcune cellule squamose mature delle basse vie urinarie miste a rari elementi uroteliali, numerose emazie dismorfiche, alcuni cilindri emosiderinici, alcuni leucociti neutrofili, alcune cellule renali, assenza di atipie cellulari.

Durante il ricovero ha praticato Tc del torace ad alta risoluzione risultata negativa per i classici focolai di emorragia alveolare. L’ecografia dell’addome mostra reni in sede di dimensioni ridotte, con profili regolari e ridotta differenziazione cortico-midollare con spessore corticale medio di circa 14 mm ad aumentata ecogenicità.

Considerata la progressione del danno renale e la positività per anti-GBM si decide di eseguire ago-biopsia renale eco-guidata, prelevando due frustoli con ago G16.

La microscopia ottica su sezioni in paraffina evidenzia glomeruli che mostrano la rottura segmentale della membrana basale del capillare glomerulare, aree focali di necrosi fibrinoide (Fig. 1), semilune spesso in vario grado di organizzazione (Fig. 2, 3, 4).

Glomerulo che mostra la rottura segmentale della membrana basale del capillare
Figura 1: Glomerulo che mostra la rottura segmentale della membrana basale del capillare glomerulare e area focale di necrosi fibrinoide (Ematossilina – Eosina – 10X).
Figura 2: Glomerulo con semiluna cellulare (PAS - 20X).
Figura 2: Glomerulo con semiluna cellulare (PAS – 20X).
Figura 3: Glomerulo con semiluna fibro-cellulare (Ematossilina - Eosina - 20X).
Figura 3: Glomerulo con semiluna fibro-cellulare (Ematossilina – Eosina – 20X).
Figura 4: Glomerulo con semiluna fibrosa (Ematossilina - Eosina - 10X).
Figura 4: Glomerulo con semiluna fibrosa (Ematossilina – Eosina – 10X).

È inoltre presente atrofia tubulare moderata, marcata fibrosi interstiziale (Fig. 5), rottura della capsula di Bowman (Fig. 3, 4, 6), infiltrato di leucociti neutrofili (nella zona di rottura della capsula), denso infiltrato infiammatorio interstiziale e periglomerulare (prevalentemente linfo-plasmacellulare) (Fig. 7), infiltrato infiammatorio peri-vascolare ed i vasi di piccolo e medio calibro mostrano marcata iperplasia mio-intimale ed aree focali di necrosi fibrinoide (Fig. 8).

Glomerulo con collasso del ciuffo capillare glomerulare, atrofia tubulare moderata
Figura 5: Glomerulo con collasso del ciuffo capillare glomerulare, atrofia tubulare moderata, fibrosi interstiziale (Masson Tricromica con blu di anilina – 4X).
Glomerulo con rottura della capsula di Bowman; area di necrosi fibrinoide, semiluna fibro-cellulare; infiltrato periglomerulare
Figura 6: Glomerulo con rottura della capsula di Bowman; area di necrosi fibrinoide, semiluna fibro-cellulare; infiltrato periglomerulare (soprattutto linfo-plasmacellulare); infiltrato infiammatorio peri-vascolare e vaso di piccolo calibro con marcata iperplasia mio-intimale ed aree focali di necrosi fibrinoide (PAS – 20 X).
Figura 7: Intenso infiltrato linfo-plasmacellulare peri-glomerulare (PAS -10X).
Figura 7: Intenso infiltrato linfo-plasmacellulare peri-glomerulare (PAS -10X).
Figura 8: Glomerulo con rottura della capsula di Bowman; aree di necrosi fibrinoide, infiltrato peri-glomerulare linfo-plasmacellulare (PAS -10X).
Figura 8: Glomerulo con rottura della capsula di Bowman; aree di necrosi fibrinoide, infiltrato peri-glomerulare linfo-plasmacellulare (PAS -10X).

L’immunofluorescenza diretta, eseguita su sezioni di tessuto fresco congelato e tagliato al criostato, è negativa per gli anticorpi anti-immunoglobuline (Ig)A, IgG, IgM, C3, C4, C1q. L’immunofluorescenza è inoltre negativa per catene Kappa e Lambda e albumina (Fig. 9).

La colorazione con il rosso-congo risulta negativa.

Figura 9: Immunofluorescenza negativa per depositi lineari di anticorpo anti-IgG (Immunofluorescenza su congelato - 20X).
Figura 9: Immunofluorescenza negativa per depositi lineari di anticorpo anti-IgG (Immunofluorescenza su congelato – 20X).

Viene pertanto posta diagnosi di glomerulonefrite crescentica anti-MBG con severo danno vascolare, glomerulare e interstiziale, per cui viene impostata terapia con metilprednisolone 1 g endovena, in 20 minuti al giorno, per tre giorni e successivamente prednisone 1 mg/kg al giorno per os e ciclofosfamide 2 mg/kg al giorno, per os. Nel corso del ricovero, inoltre, è stata avviata profilassi con trimetoprim-sulfametoxazolo 160+800 mg, una compressa al giorno per os e, vista la presenza di positività all’antigene del core del virus dell’epatite B (HBcAb +) si avviava trattamento con lamivudina 300 mg, una compressa al giorno. Gli esami ematochimici alla dimissione mostrano Creatinina 5,15 mg/dl; azotemia 218 mg/dl; elettroliti nella norma; emoglobina 9,9 g/dl; PTH 105,7 pg/ml; albumina sierica 3,3 g/dl.

A distanza di 2 mesi la creatinina è 5,58 mg/dl; urea 101 mg/dl; la microematuria persiste e la proteinuria delle 24 ore è di 641 mg/24h. Il titolo di Anti-MBG è di 60,1 UI/ml. Vi è quindi un peggioramento della funzionalità renale per cui il paziente ha cominciato il trattamento emodialitico.

 

Discussione: la malattia da anticorpi anti-membrana basale glomerulare

Nell’ambito delle patologie glomerulari, una delle forme più aggressive è rappresentata dalla glomerulonefrite da anticorpi anti-membrana basale glomerulare (anti-MBG). Tali anticorpi presentano una auto-reattività nei confronti di un antigene espresso a livello delle catene del collagene di tipo IV della membrana basale glomerulare e alveolare, [2] identificato negli anni ’80 [3] e definito ‘antigene di Goodpasture’ in onore di Ernest W. Goodpasture che nel 1919 descrisse per la prima volta una sindrome nefro-polmonare in un diciottenne dopo un’infezione delle alte vie respiratorie [4]. La rimozione degli anticorpi anti-MBG dal siero dei pazienti con sindrome di Goodpasture risulta terapeutica e il titolo degli anticorpi è positivamente correlato ad una prognosi più sfavorevole [5].

La clinica della sindrome di Goodpasture è caratterizzata da sintomi polmonari e dal coinvolgimento renale, configurando una vera e propria sindrome pneumo-nefrologica. Nell’80-90% dei casi il coinvolgimento renale è dato da una glomerulonefrite rapidamente progressiva con macro-ematuria progressiva contrazione della diuresi fino all’anuria e talvolta proteinuria anche nefrosica [6]. Il coinvolgimento polmonare è invece meno frequente. L’emorragia alveolare è presente solo in circa la metà dei casi [7]. La biopsia renale, effettuata a scopo diagnostico e prognostico, mostra glomeruli con aree di necrosi fibrinoide, presenza delle caratteristiche semilune in diversi stadi evolutivi (fino alla fibrosi) ma la caratteristica patognomonica è data dall’immunofluorescenza che mostra, nella maggior parte dei casi, depositi lineari di anticorpi anti IgG lungo la membrana basale [8].

La diagnosi della patologia si ha con la positività agli anti-MBG nel siero del paziente con una sensibilità >90% e una specificità > 95% [8]. La biopsia renale serve a confermare la diagnosi.

La prognosi della malattia dipende: dalla modalità di esordio; dal numero e dalla frequenza delle riacutizzazioni dai livelli sierici di anti-MBG e dalla esposizione a fattori scatenanti quali contatto con idrocarburi e fumo di sigaretta [8], assente nel caso clinico riportato.

 

La variante anti-MBG solo renale e la variante anti-MBG pauci-immune

In una piccola percentuale di casi, la malattia da anti-MBG può avere una presentazione atipica sia da un punto di vista prettamente clinico ma anche da un punto di vista laboratoristico. In letteratura esistono varianti caratterizzate dall’assenza di sintomatologia da coinvolgimento alveolare [2], o viceversa dall’assenza di un franco decadimento della funzione renale. Sorprendentemente esistono casi in cui ad un’immunofluorescenza positiva del prelievo bioptico (depositi lineari lungo la MBG di IgG e C3) non corrisponde una positività al titolo degli anticorpi anti-MBG nel siero [9].

Altre varianti laboratoristiche comprendono la contemporanea presenza di una nefropatia membranosa (positività agli anti PLA2R oltre che agli anti-MBG) con proteinuria in range nefrosico [10] o di una ANCA positività che rende la prognosi nettamente peggiore [11]. Casi di malattia da anticorpi anti-MBG sono stati riportati anche nei pazienti trapiantati (sia come recidiva, [12] che come insorgenza de novo in pazienti con sindrome di Alport [13]) e non mancano forme iatrogene come quella legata al trattamento della sclerosi multipla con alentuzumab [14]. Da un lato la diagnosi sembra essere messa in discussione poiché il reperto bioptico è sempre stato considerato dirimente, ma dall’altro lato il titolo elevato degli anticorpi rivolti contro la membrana basale del glomerulo ed i crescent visualizzati alla microscopia ottica non lasciano margine a troppi dubbi. Alla luce di tali osservazioni è importante sottolineare che, nell’iter diagnostico della malattia da anti-MBG, è necessario corroborare il dosaggio del titolo di autoanticorpi e il reperto istologico.

Relativamente all’assenza di segnale immunofluorescenza di anticorpi anti-MBG nei glomeruli, è possibile solo avanzare ipotesi. Come suggerito da un revisore anonimo, l’immunofluorescenza negativa potrebbe essere spiegata come un artefatto dovuto allo stravolgimento della architettura tissutale legato all’infiammazione [7]. Tuttavia, non è possibile escludere la presenza di varianti genetico-immunologiche. Ad esempio alcuni pazienti potrebbero presentare piccole mutazioni diverse rispetto alle classiche varianti a carico del gene COL4A3 che codifica per NC1 della catena alfa3 del collagene di tipo IV che viene riconosciuto dagli autoanticorpi, anche alla luce del fatto che l’mRNA del suddetto antigene subisce l’elaborazione in almeno due forme di giunzione alternative [15]. Ciò potrebbe essere alla base di un legame meno solido e specifico che si traduce con una immunofluorescenza poco chiara.

In seconda ipotesi, la variabilità potrebbe essere a carico dei domini di legame degli anticorpi anti-MBG. Entrambi queste condizioni potrebbero spiegare la chiara sintomatologia renale, il danno diffuso a livello micro-vascolare e interstiziale oltre che la formazione dei crescent a livello glomerulare e il quadro polmonare sfumato sia dal punto di vista clinico che radiologico. Inoltre, nella membrana basale glomerulare, la natura criptica degli epitopi antigenici è in correlazione alla struttura quaternaria degli esameri alfa 3 (IV). Mentre gli autoanticorpi possono legare alcuni monomeri contenenti esameri (M-esameri), non possono legare quelli contenenti sia monomeri che dimeri (D-esameri) [16]. L’alterazione della proporzione di esameri M e D nella membrana basale rappresenterebbe una possibile spiegazione per la variazione dell’emorragia polmonare osservata in alcuni pazienti [17] e potrebbe esserci una mancanza di esposizione degli esameri M appropriati nella MBG del nostro soggetto che impedirebbe il legame degli anticorpi in vivo. In ultima analisi, bisogna sottolineare che la negatività all’immunofluorescenza può essere dovuta anche alla conservazione in paraffina del campione, che aumenta il rischio di falso negativo [18], ma nel nostro caso l’immunofluorescenza è stata eseguita su sezioni di tessuto fresco congelato e successivamente tagliato al criostato.

In letteratura sono stati riportati casi simili a quello da noi presentato di pazienti con positività agli autoanticorpi anti-MBG ma immunofluorescenza pauci-immune [19]. Per gli stessi pazienti è stato dimostrato il legame con il collagene alfa3 (IV) ricombinante e sono stati testati per MBG umano solubilizzato con collagenasi, dimostrando che questi anticorpi erano simili a quelli trovati nella tipica malattia anti-MBG. È interessante notare che in 3 casi su quattro questi soggetti sono positivi anche per autoanticorpi ANCA, al contrario del caso da noi riportato. Inoltre, in un caso ANCA negativo e anticorpi anti GBM sierici negativi, si è notata la positivizzazione degli anticorpi a distanza di due settimane. Tali casi sono stati sottoposti a sedute di plasmaferesi grazie alle quali si è ottenuta una completa negativizzazione del titolo di autoanticorpi [20].

Questo caso ci invita, dunque, a non escludere la diagnosi di malattia da anti-MBG quando questi siano presenti, a titolo elevato, nel siero del paziente. L’immunofluorescenza non sempre mostra la classica linearità dei depositi e questo può essere dovuto a piccole varianti dell’antigene di membrana o della regione di legame degli autoanticorpi. Alla luce del caso clinico presentato, in cui assistiamo al rapido peggioramento della creatinina in soli sei mesi (da 0,7 mg/dl a 5 mg/dl), l’aggressività della variante patologica si può evincere dal reperto ecografico. Come suggerito da un revisore anonimo, è interessante notare che l’ecografia già mostrava, all’atto del ricovero, una riduzione di volume dei reni, sebbene sei mesi prima la creatinina fosse nella norma. Poiché tipicamente la insufficienza renale acuta non comporta una riduzione del volume renale, è plausibile che la malattia fosse in atto già da molti mesi, pur con un decorso paucisintomatico.

 

Trattamento

Nella forma classica di malattia anti MBG con coinvolgimento respiratorio, la terapia deve essere iniziata il più precocemente possibile e deve essere costituita da associazione di Prednisone 1 mg/kg fino ad un massimo di 60-80 mg/die per 3 mesi prima del tapering e Ciclofosfamide 2,5 mg/kg al giorno con dose aggiustata per età e funzione renale. Oltre all’immunosoppressione, la plasmaferesi svolge un ruolo fondamentale per l’allontanamento degli anti-MBG dal siero, prerequisito importante per una buona riuscita del trapianto renale. In aggiunta si raccomanda lo scambio con plasma fresco congelato in caso di rischio per sanguinamento (biopsia recente e/o emorragia alveolare) e attento monitoraggio per il rischio di sviluppare trombocitopenia e/o coagulopatia [2, 21].

Tuttavia, non si hanno dati sistematici relativi al trattamento delle forme di glomerulonefrite anti-MBG pauci-immune. Nei case report della letteratura i pazienti sono stati trattati con metilprednisolone in boli seguito da terapia con prednisone orale, rituximab e cicli di ciclofosfamide endovena, con ottimi risultati [20]. Nel nostro caso, la ciclofosfamide è stata somministrata per via orale, il rituximab non è stato somministrato e nel frattempo è stata avviata anche una terapia con lamivudina per la positività all’HbcAg. Il risultato non è stato soddisfacente come quello sperato. Sembra che si tratti di una forma sfavorevole non rispondente alla terapia, con peggiore prognosi rispetto alla variante classica di malattia da anti-MBG. Nell’effettuare questa ipotesi, vanno considerati i limiti dati da: campione esiguo (unico caso), breve follow-up, presenza di scarse evidenze in letteratura che avvalorano tale ipotesi.

 

Prognosi a medio e lungo termine

Il tasso di mortalità della sindrome di Goodpasture varia tra il 5% e il 15% ad un anno. La sopravvivenza è del 95% ad un anno e del 92% tra i tre e i 5 anni [22]. La sopravvivenza renale, intesa come progressione verso “End stage kidney disease” (ESKD) a tre mesi, dipende dal filtrato glomerulare iniziale, dalla presenza di oligo-anuria al momento della diagnosi, dal quadro istologico (percentuale di crescent alla biopsia) e dall’età [8], mentre il titolo di autoanticorpi sembra influenzare meno la sopravvivenza [23]. La sopravvivenza globale è influenzata, oltre che dall’anuria, dalle comorbilità e dalla contemporanea positività agli ANCA, anche dalle complicanze settiche a medio e breve termine e dalle complicanze neoplastiche a lungo termine. Per concludere, nello studio ANZDATA del 2013, la sopravvivenza nella malattia da anti-MBG era paragonabile a quella che si ha in altre condizioni conducenti ad ESKD [24].

 

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Anti-Glomerular Basement Membrane Disease: new insights on an old disease

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Bonelli GD

Bonelli GD, Uzzo M, Pieruzzi F, Sinico RA

Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Milano Bicocca e Unità Operativa Clinicizzata di Nefrologia e Dialisi, ASST-Monza, Ospedale San Gerardo, Milano/Monza, Italia

Corresponding author:
Renato Alberto Sinico
Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Milano Bicocca, Via Cadore, 48, 20900 Monza, Italia
Tel/Fax: 039/2332421
E-mail: renato.sinico@unimib.it

 

Abstract

Anti-glomerular basement membrane disease is a rare small-vessel immune-complex vasculitis (incidence <1/1.000000/year), characterized by the presence of serum antibodies directed against glomerular and pulmonary basement membrane antigens. It is characterized by rapidly progressive crescentic glomerulonephritis, active urinary sediment, subnephrotic proteinuria and oligo-anuria, often coupled to alveolar haemorrage. The main renal lesion on histology specimen is the presence of crescents, often associated to fibrinoid necrosis and linear pattern anti-glomerular basement membrane antibodies positivity on direct immunofluorescence. Lung involvement can be determined clinically, radiologically or by bronchoscopy, by isolation of macrophagic hemosiderin deposits. In order to rapidly remove the pathogenetic autoantibody, plasmapheresis is the mainstay of treatment, associated with cyclophosphamide and steroids, both to control the inflammation and reduce antibody production. A deep knowledge of the pathogenetic mechanisms involved in the anti-GBM disease is mandatory to reach a more and more appropriate diagnostic-therapeutic approach: on one hand, new triggers of the disease (SARS-COV2 infection) and new pathogenetic autoantigens (laminin-521, peroxidasin) have been identified; on the other hand, new therapeutic approaches to lower antibody clearance emerged. The monoclonal anti-CD20 antibody Rituximab can be reasonably used in refractory disease with persistence of antibody anti-GBM, or where standard therapy is not suitable. IdeS (Immunoglobulin G degrading enzyme of Streptococcus pyogenes), which cleaves pathogenetic IgG in a specific site, could be used in place of apheresis, if associated with immunosuppressive therapy. New studies are necessary to better understand pathogenesis, etiology, and treatment options. Key words: Anti-GBM, vasculitis, laminin-521, COVID-19, RItuximab, IdeS

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Introduzione

La malattia da anticorpi anti-membrana basale glomerulare (AA-MBG) è una rara vasculite dei piccoli vasi causata da immuno-complessi (come classificata nel Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides del 2012) [1]. Questa interessa i capillari glomerulari e/o quelli polmonari ed è caratterizzata dalla presenza di anticorpi sierici diretti contro gli antigeni della membrana basale. Clinicamente si presenta con emorragia alveolare e glomerulonefrite crescentica rapidamente progressiva. La malattia di Goodpasture fu descritta per la prima volta da Stanton e Tange nel 1958 [2] in onore di Ernest Goodpasture, che nel 1919 l’aveva identificata per la prima volta, scambiandola per un caso atipico di influenza [3]. Fino al 1964 la malattia ha avuto una diagnosi prettamente clinica; in seguito, con l’avvento delle tecniche di immunofluorescenza, Scherr, Grossman, Wilson e Dickson hanno descritto rispettivamente la deposizione lineare delle IgG a livello delle MBG e la glomerulonefrite (GN) da AA-MBG in toto [4, 5]. L’eponimo “Malattia di Goodpasture” è rimasto di uso comune per identificare interessamento renale e polmonare di pazienti in cui si era dimostrata la presenza di AA-MBG. Tuttavia, come emerge dalla letteratura, l’assenza degli anticorpi specifici non esclude la presenza della forma atipica della malattia, caratterizzata da antigeni (es. laminina-521 (LM521), perossidasina), epitopi o sottoclassi IgG atipici, quindi non rilevati dai kit di laboratorio attualmente disponibili in commercio [6, 7].

 

Epidemiologia

L’AA-MBG è una malattia rara, con un’incidenza inferiore ad 1/1.000000/anno nelle popolazioni europee: rappresenta l’1-2% di tutte le glomerulonefriti ed il 10-15% di tutte le glomerulonefriti crescentiche rapidamente progressive. La distribuzione per età è di tipo bimodale (terza e sesta decade) con picco di incidenza nella terza decade e lieve prevalenza maschile [8]. La presentazione renale e polmonare concomita prevalentemente nella terza decade mentre negli anziani è più comune l’interessamento renale isolato [8-12].

Nel 21-47% dei pazienti è possibile riscontrare positività per anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA) con prevalenza per gli anti-mieloperossidasi (MPO) [6, 9, 13-19].

Alcuni fattori ambientali quali fumo di sigaretta ed inalazione di idrocarburi possono contribuire allo sviluppo di sintomatologia polmonare: l’infiammazione locale indotta dall’inalazione delle tossine altera la permeabilità capillare e la struttura quaternaria della membrana basale alveolare, esponendo antigeni sequestrati agli autoanticorpi [8, 20-24].

 

Eziologia e patogenesi

L’AA-MBG è dovuta ad una reazione autoimmune ai danni di componenti della membrana basale polmonare e glomerulare. Nella sua forma più comune, la risposta autoimmunitaria è data dalla produzione di anticorpi specifici diretti contro l’“antigene Goodpasture”, ovvero gli epitopi EA ed EB del dominio non-collagenosico (NC1) della catena α3 del collagene IV, che è normalmente sequestrato all’interno della struttura quaternaria (nel siero dei pazienti possono essere presenti anticorpi con titolo inferiore diretti contro altre catene del collagene, forse prodotti secondariamente alla risposta primaria contro la catena α3) [6, 8, 25-27].

Nei pazienti con doppia positività AA-MBG e ANCA la presenza degli ANCA induce infiammazione a livello glomerulare e quindi predispone l’esposizione degli epitopi del collagene, stimolando la produzione di anticorpi specifici [8, 28].

Negli ultimi anni, tuttavia, nuovi studi hanno dimostrato che pazienti con positività per AA-MBG possono presentare anche anticorpi anti-perossidasina (una perossidasi extracellulare che contribuisce alla creazione dei cross-link sulfiliminici che stabilizzano gli NC1 opposti nella molecola del collagene) o anti-laminina-521 (LM 521, un componente della membrana basale matura) [6, 29].

Come capita per molte malattie autoimmuni, per la Malattia di Goodpasture sono stati identificati fattori genetici predisponenti, come il fattore HLA di tipo II DRB*1501: l’esposizione a fattori scatenanti (fumo di sigaretta, inalazione di idrocarburi, litotrissia, vasculite ANCA-associata (VAA), infezione da SARS-COV2) può più facilmente indurre in questi pazienti modifiche conformazionali della struttura della membrana basale, con conseguente slatentizzazione della malattia [6, 8, 30-32]. Inoltre, parallelamente alla risposta umorale, anche le cellule T hanno un ruolo diretto nella patogenesi (come dimostrato dalla presenza di infiltrato infiammatorio mononucleare nei reperti bioptici), forse per una autoreattività determinata da multipli fattori (non sono stati ad oggi identificati epitopi patogeni delle cellule T nell’uomo), che favorisce lo sviluppo dell’autoimmunità per alterazione della membrana basale e conseguente esposizione degli epitopi chiave [8, 33-40].

 

Presentazione clinica e diagnosi

Malattia da AA-MBG tipica

Nella maggioranza dei casi (80-90%), la malattia si presenta con una glomerulonefrite crescentica rapidamente progressiva, caratterizzata da sedimento urinario attivo, proteinuria subnefrosica e oligo-anuria, accompagnata da emorragia alveolare nel 40-60% dei casi. Nel 10% dei casi la presentazione è atipica, con titolo anticorpale anti-MBG variabile, prevalenza di coinvolgimento polmonare più o meno grave, e minimo o nessun interessamento renale.

La presenza di emorragia alveolare può essere determinata clinicamente, radiologicamente o tramite broncoscopia, con riscontro al lavaggio bronco-alveolare di depositi macrofagici di emosiderina.

La diagnosi di malattia da AA-MBG è posta sulla base della presenza di AA-MBG sierici (prevalentemente IgG1 e IgG3); in caso di coinvolgimento renale, il gold-standard è la biopsia renale, caratterizzata da positività all’immunofluorescenza diretta per AA-MBG con pattern lineare. Alla microscopia ottica, la lesione cardine è costituita da semilune floride, spesso associate a necrosi fibrinoide, presenti nel 95% dei pazienti nel 90-100% dei glomeruli. La microscopia elettronica invece ha scarsa utilità, se non per determinare la presenza di eventuali concomitanti glomerulopatie [7, 8].

Varianti della Malattia da AA-MBG

Nel 10% dei casi, la malattia da AA-MBG ha una presentazione clinico-laboratoristica atipica. La letteratura ne è ricca: vi sono casi di positività ad AA-MBG di classe IgG4, non rilevati dai kit convenzionali, associati a manifestazione cliniche severe ma quasi esclusivamente renali e vi sono casi con AA-MBG sierici negativi, immunofluorescenza su preparato renale positiva in assenza di semilune alla microscopia ottica e manifestazioni cliniche modeste sia da punto di vista renale che polmonare [7, 8, 41, 42].

Sono descritti inoltre casi in cui coesiste una nefropatia membranosa (NM) anti-recettore della fosfolipasi A2 negativa o una positività per ANCA (GN associata a doppia positività ANCA/anti-MBG). Nel primo caso, i pazienti presentavano una malattia da AA-MBG meno aggressiva, ma con proteinuria più elevata, quadro istologico renale con caratteristiche di NM ed un numero inferiore di semilune [7, 43].

Il 21-47% di pazienti con malattia da AA-MBG presenta ANCA-positività (70% ANCA-MPO, 27% ANCA-PR3, 3% ANCA-MPO/PR3), mentre solo il 10% dei pazienti con VAA presenta positività per AA-MBG. Non è certo quale sia il meccanismo che porti alla doppia positività, ma è stato dimostrato che la positività degli ANCA precede quella degli AA-MBG, suggerendo che sia il processo infiammatorio a livello glomerulare ad indurre lo sviluppo della malattia da AA-MBG. La prognosi di questi pazienti è nettamente peggiore rispetto a quelli con positività esclusiva ad AA-MBG, sia in termini di mortalità che di recidive a distanza, quest’ultime paragonabili ai pazienti con VAA. Per questo motivo, necessitano di un follow-up più stretto e di una terapia immunosoppressiva di mantenimento [6-8, 13-19].

Malattia da AA-MBG post-trapianto

In caso di malattia renale terminale, si può ricorrere al trapianto con buona sopravvivenza. Tuttavia, se effettuato in presenza di AA-MBG, nel 50% dei casi si assiste a recidiva di malattia sul graft. Per questo motivo è raccomandata la persistenza di siero-negatività per almeno 6 mesi prima di essere sottoposti a trapianto renale [7, 8, 44].

Malattia da AA-MBG post-trapianto nella Sindrome di Alport

La Sindrome di Alport è dovuta a mutazione di geni che codificano le catene tessuto specifiche del collagene di tipo IV, prevalentemente α5. Dopo il trapianto renale, l’esposizione degli antigeni presenti sulla membrana basale glomerulare del graft e precedentemente sconosciuti al sistema immunitario dell’host, può comportare lo sviluppo di AA-MBG. Contrariamente a quanto succede per la malattia da AA-MBG classica, non vi è una risposta agli epitopi EA ed EB della catena α3, ma a degli epitopi specifici della catena α5. Per questo motivo, gli AA-MBG non sono sempre dosabili nel siero dei pazienti (solo nel 5-10%) e anche la clinica, probabilmente a causa della terapia anti-rigetto, è raramente grave. Quando si sviluppa, ad ogni modo, è generalmente molto precoce e spesso porta a fallimento del graft [7, 8].

Malattia da AA-MBG da Alemtuzumab

L’alemtuzumab è un anticorpo monoclonale anti-CD52 utilizzato nel trattamento della sclerosi multipla che può determinare l’insorgenza di nefropatia membranosa e malattia da AA-MBG nella fase di ripopolazione linfocitaria, per elevata autoreattività. In caso di utilizzo del alemtuzumab per altre necessità (es. farmaco di induzione al trapianto renale) non sono stati descritti casi di malattia da anti-GBM (nel caso del trapianto, probabilmente a causa dell’immunosoppressione massiva) [45-47].

Malattia da AA-MBG in gravidanza

È estremamente rara, ma nei casi descritti si presenta prevalentemente nel secondo trimestre: a causa del passaggio degli anticorpi IgG attraverso la barriera placentare, può scatenare una sindrome rene-polmone nel feto con conseguente aborto (spontaneo o indotto) o parto di feto morto [47-49].

 

Trattamento

Il trattamento, fin dal 1976 e ancora approvato dalle linee guida, consiste in sedute di plasmaferesi (PLEX) per rimuovere rapidamente l’autoanticorpo (specialmente in caso di severo coinvolgimento polmonare) in associazione a ciclofosfamide (CYC) e corticosteroidi (CS) sia per controllare l’infiammazione, sia a scopo immunosoppressivo per bloccare la produzione anticorpale (Tabella I) [8, 50, 51].

Il vantaggio di un rapido avvio della PLEX, e la conseguente rapida riduzione del titolo degli anticorpi (circa 60-65% per seduta), ha un impatto sulla prognosi sia renale che del paziente [8, 12, 52].

Un’alternativa alla PLEX è l’immunoadsorbimento (IA), una tecnica extracorporea che, a seconda del sistema utilizzato, consente la rimozione del 71-86% degli autoanticorpi per sessione, con l’ulteriore vantaggio di minimizzare le reazioni allergiche poiché non necessità di sostitutivi proteici (albumina) o accessi venosi centrali [52, 53]. 

CS CYC PLEX/ IA

Dose iniziale:

  • Prednisone 1 mg/kg per os (max 60 mg)
  • Metilprednisolone ev 1g/die per 3 giorni consecutivi e poi per os
  • Riduzione a 20 mg/die entro 6 settimane
  • Sospensione entro 6 mesi

Dose iniziale: 2-3 mg/kg per os

  • Adeguare per funzione renale (riduzione del 25% se eGFR 45-59 ml/min; del 40% se eGFR 30-44 ml/min; del 50% se eGFR 15-29 ml/min; del 60% se eGFR <15 ml/min o dialisi)
  • Max 2 mg/kg se età > 55 anni
  • Se leucopenia 75% della dose
  • Da proseguire per 3 mesi
  • Non ci sono dati sufficienti sulla somministrazione in bolo

PLEX:

1–1.5 di volume plasmatico (massimo 4000 ml) or 60 ml/kg, utilizzando albumina o plasma fresco congelato. Giornalmente fino alla scomparsa/titolo non significativo degli autoanticorpi

IA:

  • Pazienti allergici a emoderivati
  • Peso corporeo superiore a 80/90 Kg (con la PLEX non possono essere raggiunti i volumi ideali)
Tabella I: Terapia della malattia da AA-MBG [6-8,50-53].

 

Outcome e terapia di mantenimento

La letteratura concorda su una sopravvivenza ad un anno pari all’80-90%, con sopravvivenza renale strettamente dipendente dal grado di alterazione della funzione renale alla diagnosi, preservazione della diuresi e necessità di emodialisi in corso di malattia [7].

Le recidive sono piuttosto rare (intorno al 3%) e spesso associate alla continua esposizione ad irritanti polmonari (es. fumo, idrocarburi). In questi casi non esistono delle indicazioni precise nelle linee guida per cui si opta per l’immunosoppressione con steroidi e citotossici; negli ultimi anni si sono avuti buoni risultati con il Rituximab (RTX) [8, 12, 47, 50, 54-57].

In assenza di recidive, a meno di malattie concomitanti (es. doppia positività con ANCA, specialmente PR3 o nefropatia membranosa), la terapia di mantenimento non è generalmente necessaria oltre i 6 mesi richiesti per il decalage dello steroide [6-8, 47, 50].

 

Nuovi risvolti di una malattia antica

Nuovi autoantigeni: laminina-521

Il repertorio di autoantigeni coinvolti nella malattia da AA-MBG è in espansione: la laminina è una glicoproteina di membrana, uno dei maggiori costituenti della membrana basale. Ne esistono almeno 16 isoforme tessuto-specifiche, con una struttura trimerica assemblata da un repertorio di 5 catene a, 4 b e 3 g [58].

La laminina riveste il ruolo di autoantigene in diverse malattie autoimmuni: la laminina-332 nel pemfigoide mucoso, la laminina gi nel pemfigoide anti-p200 e nel lupus eritematosus cutaneo, la laminina-511 nella pancreatite autoimmune [59, 60].

La laminina-521 (LM521, a5b2g1) è l’isoforma maggiormente rappresentata nella membrana basale glomerulare matura e si trova in quantità relativamente più abbondante nella MB alveolare; il suo ruolo nella patogenesi della malattia è stato indagato inizialmente in modelli animali: topi transgenici per la catena a5 della laminina umana (LAMA5) sono stati incrociati con femmine wild-type. Alla prima gravidanza le femmine hanno sviluppato una risposta anticorpale anti-LAMA5: nelle gravidanze successive, il trasferimento placentare delle IgG materne tramite sacco vitellino ha comportato lo sviluppo di glomerulonefrite anti-GBM nei neonati transgenici (non nei wild-type) [61].

Sulla base dei dati precedenti, il ruolo patogenetico della laminina-521 nell’uomo è stato indagato in uno studio retrospettivo: sono stati testati 101 pazienti con AA-MBG e 185 controlli (30 controlli sani e 155 controlli con malattia renale) tramite un dosaggio immunologico a fase solida in grado di misurare le IgG specifiche per la laminina-521 ricombinante, con struttura ed attività simili a quella nativa. Anticorpi anti-laminina-521 (prevalentemente IgG1 e IgG4) sono stati individuati nel 33% dei pazienti con AA-MBG ma in nessun controllo sano, né con altra malattia glomerulare. In particolare, gli anticorpi sono stati rilevati nel 51,5% dei pazienti con coinvolgimento di malattia sia renale che polmonare, contro un 33% dei pazienti con coinvolgimento esclusivamente renale (P=0.005). La presenza degli anticorpi era associata significativamente alla presenza di emorragia alveolare (P=0.005), emottisi (P=0.008) e fumo di sigaretta (P=0.01), senza alcuna associazione con marcatori di danno renale [62].

In conclusione, gli anticorpi anti-laminina 521 hanno un ruolo patogenetico nella malattia da anti-GBM, in particolare potrebbero contribuire al coinvolgimento polmonare di malattia [29].

Nuovi trigger di malattia: la pandemia da SARS-COV2

La presenza di cluster spazio-temporali di malattia da AA-MBG ha lasciato spazio all’idea che fattori ambientali, fra cui quelli infettivi, possano contribuire allo sviluppo della patologia [2, 4].

Durante la pandemia da SARS-COV2, un cluster di malattia è stato identificato nell’area geografica a nord-ovest di Londra: fra dicembre 2020 ed aprile 2021 sono stati diagnosticati 8 nuovi casi, 5 volte di più rispetto all’incidenza attesa di 1.5 milioni/anno. Tutti i pazienti hanno sviluppato sintomi prodromici aspecifici: il test molecolare anti-SARS-COV2 alla presentazione è risultato negativo nei 5 pazienti testati; tuttavia, in 4 pazienti su 8 sono stati riscontrati livelli circolanti di IgM e/o IgG, suggerendo infezione pregressa. Due ulteriori case report hanno proposto la stessa associazione [30-32].

Sebbene l’associazione causale sia solo speculativa, l’infezione da SARS-COV2 potrebbe stimolare una risposta immunitaria aberrante che si renderebbe evidente a settimane dalla risoluzione dell’infezione acuta, sviluppando una AA-MBG.

Nuove terapie per la clearance anticorpale

Rituximab

Recentemente il RTX è diventato un farmaco di largo impiego nel campo delle glomerulonefriti, in particolare nelle vasculiti ANCA-associate, nella nefrite lupica e nella nefropatia membranosa [63-65].

Negli ultimi anni numerosi case-report e reviews hanno indagato l’uso del RTX nella terapia della malattia da AA-MBG, in associazione alla terapia classica ed in sostituzione della CYC. Il RTX è un’opzione terapeutica teoricamente valida: il ruolo patogenetico degli AA-MBG è stato precedentemente dimostrato su modelli animali e in studi clinici [8, 66] e la terapia si basa sulla rapida eliminazione degli anticorpi patogenetici. Inoltre, l’interazione B-T cellulare precede e stimola lo sviluppo anticorpale: cellule B e T sono state riscontrate a livello renale [67].

Il RTX è un anticorpo monoclonale chimerico anti-CD20: il CD20 è un antigene di membrana specifico dei linfociti B e coinvolto sia nella differenziazione B cellulare e produzione anticorpale, che nella stimolazione B-T cellulare.

Jain et al. hanno comparato 22 case-reports presenti in letteratura: in 14 casi su 15, l’uso del RTX nelle forme refrattarie alla terapia classica o recidivanti ha comportato una rilevante riduzione dei livelli di AA-MBG circolanti con risoluzione della sintomatologia associata, senza tuttavia permettere la sospensione della terapia dialitica dove iniziata; inoltre, se utilizzato come regime primario in sostituzione della ciclofosfamide, il Rituximab sembrerebbe facilitare la rapida riduzione dei livelli anticorpali circolanti, senza però preservare necessariamente la funzione renale.

La dose di RTX utilizzata è variabile nei diversi studi: 375 mg/m2 per 2-6 settimane o 1000 mg 1 o 2 dosi a 2 settimane. Inoltre, la PLEX rimuove dal plasma circa il 65% del farmaco, che deve quindi essere somministrato dopo la seduta e almeno 48 ore prima dalla seduta successiva [57, 68].

Data la rarità e severità della patologia, non esistono attualmente in letteratura studi controllati e randomizzati che confrontino RTX con la terapia standard, né esiste evidenza sulla terapia delle forme di malattia refrattarie o recidivanti. Sulla base dei dati a disposizione, il RTX può essere ragionevolmente utilizzato nei casi di malattia refrattaria alla terapia standard con persistenza di AA-MBG; può essere inoltre un’alternativa alla terapia standard nei casi questa non fosse consigliata (es. nei pazienti giovani al posto della CYC per preservare la fertilità) [57].

Imlifidase (IdeS)

Nell’ottica di ottenere un rapido ed efficace cleavage anticorpale, fra le nuove terapie in studio si annovera l’endopeptidasi IdeS (Immunoglobulin G degrading enzyme of Streptococcus pyogenes), comunemente conosciuta con il nome di Imlifidase. L’IdeS cliva le IgG in un sito specifico a livello della regione cerniera, generando frammenti F(ab’)2 e Fc ed inibendo la citotossicità complemento mediata ed il richiamo di neutrofili [69].

Scoperta da Bjork nel 2008, ha mostrato risultati promettenti in diversi modelli animali di malattie autoimmuni (es. porpora trombotica trombocitopenica, malattia di Guillan Barrè e glomerulonefriti) causando una rapida e specifica clearance delle IgG circolanti, senza riscontro di effetti avversi [70, 71]. Jordan et al. hanno somministrato Imlifidase in 25 pazienti con elevata sensibilizzazione HLA in attesa di trapianto renale da donatore con HLA incompatibile, permettendo una desensibilizzazione efficace in 24 su 25 pazienti, con sospensione dell’aferesi [72].

Sulla base dei dati precedenti, l’IdeS è stata introdotta nella gestione della malattia da AA-MBG come terapia vicariante PLEX/IA nelle forme non responsive. In pregressi modelli animali, il pretrattamento con IdeS aveva permesso una riduzione sia dei livelli di IgG circolanti, che dei depositi lineari di IgG su biopsia renale (90% in meno rispetto ai controlli), rimuovendo la porzione Fc degli anticorpi legati alla membrana basale glomerulare e prevenendo il danno indotto da complemento e neutrofili [73].

Nel 2019 Soveri et al. hanno trattato con IdeS 3 pazienti con glomerulonefrite da anti-MBG refrattaria alla terapia. I pazienti non avevano coinvolgimento polmonare ed erano sottoposti a terapia dialitica sostitutiva (creatinina all’ingresso: 534, 837 e 2046 mmol/L). La percentuale di semilune glomerulari alla biopsia renale, direttamente proporzionale alla prognosi di malattia, era compresa fra l’84% ed il 100%. Una singola dose di Ides (0,25 mg/kg) ha comportato una completa clearance degli anticorpi circolanti in tutti i pazienti entro 2 ore. In confronto, una singola seduta di PLEX rimuove circa il 60% delle IgG totali, necessitando diversi giorni per una riduzione sotto i livelli di tossicità; una seduta di IA comporta una rimozione di circa l’80% delle IgG totali. Tuttavia, dal punto di vista clinico, nessun paziente ha beneficiato di un miglioramento della funzione renale, ma l’output urinario è migliorato in 2 pazienti su 3. L’IdeS ha un effetto transitorio sulle IgG: in tutti i pazienti si è verificato un rebound anticorpale dopo 6-13 giorni, necessitante nuovamente l’uso della PLEX.

Ad una analisi istopatologica, il segmento Fc è risultato assente in tutti i casi: Ides agisce anche a livello dei depositi anticorpali renali. In due pazienti su 3 è stata riscontrata una positività lineare del segmento Fab’ lungo la membrana basale glomerulare, il cui ruolo patogenetico in assenza del frammento Fc è ancora discusso [74].

In uno studio di fase IIa recentemente concluso sono state valutate l’efficacia e la sicurezza di una singola dose di Imlifidase nella terapia della malattia da AA-MBG. Lo studio europeo multicentrico ha incluso 15 pazienti con severo danno renale acuto (eGFR <15 ml/min per 1.73 m2) o refrattari alla terapia, in assenza di anuria da più di 48 ore o non sottoposti a dialisi da più di 5 giorni. All’ingresso 10 pazienti erano in dialisi. Una singola dose di Ides (0,25 mg/kg) ha comportato una completa clearance degli anticorpi circolanti in tutti i pazienti entro 6 ore; tuttavia, nel giro di 7 giorni in media, 10 pazienti hanno necessitato terapia con plasmaferesi per un nuovo aumento dei livelli di IgG. A 6 mesi, 10 pazienti non necessitavano di terapia dialitica (eGFR mediano 27 ml/min/1.73m2), 1 paziente è morto e 4 sono rimasti in dialisi (GOOD-IDES01, NCT03157037).

Per il suo effetto rapido, efficace ma transitorio sulle IgG, l’IdeS può essere utilizzato come sostituto dell’aferesi, se associato a terapia immunosoppressiva che inibisca la produzione anticorpale attiva a origine dai linfociti B e riduca l’entità del noto rebound anticorpale. L’eventuale ripetizione di una seconda dose di IdeS per scongiurare l’effetto rebound non è attualmente indicata: lo sviluppo di una risposta anticorpale anti-farmaco da una parte potrebbe scatenare una risposta da ipersensibilità, dall’altra ridurre l’efficacia del farmaco stesso. Per ora, plasmaferesi ed immunoassorbimento restano terapie fondamentali per la gestione della malattia da anti-GBM.

Non è da escludere la possibilità che la rapida clearance delle IgG IdeS-mediata non abbia necessariamente un correlato clinico, essendo coinvolti nella patogenesi della malattia diversi fattori indipendenti (es. cellule T, IgM). Un maggior livello di evidenza è necessario per stabilire l’utilità clinica di questa nuova opzione terapeutica nella malattia da AA-MBG, stabilirne eventualmente la dose e lo schema adeguato [6, 69].

 

Conclusioni

Nell’era della medicina personalizzata, una profonda conoscenza dei meccanismi patogenetici alla base dell’anti-GBM è necessaria per un’appropriatezza diagnostico-terapeutica sempre maggiore, soprattutto nel campo delle malattie rare. Nuovi studi sono necessari per identificare indicatori clinici e patologici che possano meglio predire la risposta al trattamento.

 

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