COVID-19 emergency management at the Nephrology and Dialysis Unit in Savona, Albenga and Cairo Montenotte

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Introduzione

Vista la rapida evoluzione dell’epidemia da SARS CoV-2, già nei primi giorni di marzo del 2020 abbiamo deciso di formalizzare delle procedure allo scopo di indicare le azioni da intraprendere durante l’erogazione dell’assistenza a un paziente dializzato e trapiantato in periodo di emergenza COVID-19. Abbiamo infatti sentito la necessità di dettagliare i comportamenti degli operatori della struttura, al fine di seguire le linee d’indirizzo dettate dal Ministero della Salute e dall’Azienda Ligure Sanitaria (A.Li.Sa.) in termini di sorveglianza, gestione e segnalazione [1–12].

La Nefrologia è dislocata in due presidi dell’ASL2: Levante, nelle sedi di Savona e Cairo M.tte, e Ponente, nella sede di Albenga. Si è reso necessario, pur partendo da principi organizzativi comuni, differenziare i percorsi anche alla luce della riorganizzazione aziendale generale che tutt’oggi prevede: aree COVID ben distinte da aree COVID-free a Savona, un Ospedale COVID con Emodialisi COVID-free ad Albenga e la chiusura dell’ospedale a Cairo M.tte, fatta salva l’Emodialisi che ha continuato la propria attività con un supporto da parte del Laboratorio Analisi, della Cardiologia e della Radiologia. Pertanto, dovevamo impegnarci per contenere la diffusione dell’infezione sia tra i pazienti, ad elevato rischio infettivologico perché immunodepressi e che solitamente permangono nel Centro Dialisi in stanze comuni per lunghi periodi di tempo, ma anche tra gli operatori, a stretto contatto con i pazienti e quindi ad elevato rischio di esposizione [13–22].

La struttura ha un organico suddiviso sulle tre sedi e, nel complesso, è costituito da undici medici, compreso il Direttore, settanta infermieri nelle tre dialisi, tre infermieri in dialisi peritoneale, due infermieri in ambulatorio e quindici in degenza, oltre a dieci operatori sanitari e tre coordinatori (due a Savona – Cairo M.tte e uno ad Albenga). La degenza nefrologica presso l’Ospedale di Savona ha continuato la propria attività in autonomia, seppur a regimi ridotti. Il personale medico ha visto il distacco di un’unità COVID, con la partecipazione di tutti i medici alle guardie inter-divisionali. Il personale infermieristico delle Emodialisi di Albenga e Savona ha anche prestato assistenza ai pazienti cronici ricoverati nella “Area Gialla di Dialisi”, vicino al Pronto Soccorso e alla Rianimazione, per il trattamento dialitico degli asintomatici.

 

Prevenzione COVID-19 in Emodialisi

Misure preventive

Tutti i pazienti sono stati invitati a indossare una mascherina chirurgica durante il tragitto per raggiungere il Centro Dialisi, in sala di attesa e durante il trattamento dialitico e a rispettare le distanze previste nelle sale d’aspetto antistanti il Centro dialisi. Il riconoscimento e l’isolamento precoce delle persone con infezione respiratoria, necessari per limitare la diffusione dell’infezione, ci ha spinto ad acquisire preventivamente informazioni puntuali sulle condizioni cliniche dei nostri pazienti. Gli Operatori della struttura si sono impegnati a sensibilizzare i pazienti affinché segnalassero, prima dell’arrivo al Centro Dialisi, la comparsa di febbre o sintomi respiratori e si attenessero alle indicazioni fornite dai medici e dagli infermieri del Centro, compresa l’eventuale attivazione di percorsi domiciliari. Ai pazienti e alle famiglie è stata inviata una brochure (Figura 1) con le indicazioni per riconoscere i sintomi riferibili a COVID-19 e i riferimenti telefonici del Centro Dialisi di riferimento da utilizzare in caso di sospetto. Inoltre, si è attivata precocemente una stretta collaborazione con la struttura dei Servizi Territoriali dell’ASL2 (GSAT) che ci ha supportato gestendo in modo tempestivo la richiesta di tamponi domiciliari per i pazienti dializzati.

In caso di sintomi riconducibili a COVID-19 si attivavano le procedure per la gestione del “caso sospetto”, come indicato dalle linee guida Nazionali, Regionali e Aziendali vigenti:

1. valutare il ricovero del paziente nelle aree COVID di Savona o Albenga, contattando il servizio 118 per trasporto con ambulanza attrezzata dedicata e fornita di dispositivi di protezione individuale (DPI) adeguati;
2. nel caso il ricovero non sia necessario, attivare la procedura urgente per effettuazione a domicilio di tampone nasofaringeo per COVID-19, in collaborazione stretta i GSAT, al fine di non ritardare l’esecuzione degli stessi e consentire al paziente di accedere al Centro Dialisi in sicurezza;
3. procrastinare la seduta emodialitica in attesa dell’esito del tampone; in caso di seduta non procrastinabile, contattare il servizio 118 per il trasporto di sospetto COVID-positivo da dializzare in Sala COVID.

Abbiamo approntato, per semplificare il percorso decisionale sui pazienti “sospetti”, una flow-chart per programmare l’esecuzione dei tamponi (Figura 2).

Il personale infermieristico dei tre Centri Dialisi, opportunamente dotato di DPI (mascherina, guanti, maschera facciale, camice monouso), ha avuto e ha tutt’ora il compito di accogliere i pazienti e di provvedere all’esecuzione di un triage infermieristico COVID. L’arrivo dei pazienti in Emodialisi è stato scaglionato per semplificare l’individuazione di pazienti con sintomi, il distanziamento fisico e uno triage scrupoloso. Se il paziente non presentava sintomi e le condizioni erano quelle abituali, veniva accompagnato agli spogliatoi, per accedere, munito di mascherina, in sala dialisi secondo le modalità abituali. Se il paziente veniva individuato come caso sospetto, era condotto in una sala COVID per attivare poi le procedure utili all’isolamento e successivo trasferimento in ambiente idoneo.

A Savona, come abbiamo già accennato, è stata approntata una sala contumaciale dotata di filtro definita “Area Gialla di Dialisi” in modo da gestire i pazienti asintomatici in trattamento dialitico cronico e mantenere il Centro Dialisi libero da infezione. L’obiettivo è stato consentire ai pazienti in quarantena domiciliare di poter raggiungere l’Ospedale, con trasporto con ambulanza attrezzata dedicata e fornita di DPI adeguati, per le sedute emodialitiche di routine e nello stesso tempo garantire le sedute dialitiche in emergenza/urgenza.

I pazienti sintomatici sono stati invece ricoverati in aree COVID-19 e dializzati nella sede di degenza dedicata. Il trattamento dialitico dei pazienti ricoverati in ambienti dedicati e nell’area contumaciale prevedeva l’impiego di monitor per tecniche continue (CRRT) e la possibilità di eseguire emodialisi tradizionale con una mono osmosi portatile. Qualora il numero di pazienti emodializzati COVID-positivi fosse aumentato in modo considerevole, si era previsto di organizzare un turno aggiuntivo dedicato, in coda ai turni normali, in una sala dialisi comunemente usata per pazienti non-COVID, nel Centro dialisi, provvedendo alla sanificazione dei locali utilizzati al termine della seduta stessa. Tale provvedimento non si è reso necessario, fino a oggi, visto il numero estremamente basso di pazienti positivi.

Il team medico-infermieristico per la gestione di tali pazienti è stato organizzato in modo tale da impiegare un numero minimo di unità con accesso all’area operativa di isolamento, identificando un Medico ed almeno un Infermiere interamente dedicati.

Nel Servizio Dialisi di Albenga, dotato di apparecchiature in grado di effettuare la terapia dialitica al letto del paziente COVID-positivo, a fine marzo è stata completata una sala dialisi COVID, completamente isolata rispetto al Servizio Dialisi per gli altri pazienti; la nuova sala è stata dotata di filtro e di impiantistica per Dialisi CRRT o con osmosi portatile, e di segnalazione luminosa per attività COVID in corso, posta in corrispondenza dei tre possibili punti di accesso all’area stessa. Ad Albenga, inoltre, per un breve periodo, è stato necessario effettuare Dialisi in pazienti ricoverati nell’area rossa di Rianimazione e con quadro di insufficienza renale acuta.

Quando dalla Regione è giunta l’indicazione alla chiusura dell’ospedale di Cairo Montenotte, abbiamo deciso, in accordo con la Direzione Aziendale, di mantenere il Centro Dialisi in attività con personale infermieristico dedicato e senza spostare i pazienti presso altri Centri, nonostante la chiusura degli altri reparti dell’ospedale. Il Centro ha continuato l’attività secondo le modalità abituali e abbiamo provveduto alla gestione dei casi sospetti attivando i servizi territoriali per l’esecuzione del tampone, valutando la necessità di procrastinare, se possibile, la seduta emodialitica o attivando le procedure per il trasferimento del paziente a Savona.

 

Risultati

I risultati ottenuti adottando tali percorsi hanno fatto sì che, dei 150 pazienti emodializzati in ASL2, solo 3 si siano positivizzati. Le caratteristiche degli emodializzati dell’ASL2 sono sintetizzate nelle Tabelle I, II e nella Figura 3. Due di questi pazienti sono deceduti: si trattava di pazienti molto anziani (92 e 87 anni), con plurime comorbidità e residenti in Residenze Sanitarie Assistite. Il contagio di tali pazienti è avvenuto nelle fasi iniziali della diffusione del virus, quando queste strutture residenziali esterne, in due delle quali vi sono stati focolai molto significativi, stavano ancora approntando le misure di contenimento.

Un terzo paziente si è negativizzato dopo circa 40 giorni di ricovero presso le aree gialle di Savona e, dopo il riscontro di due tamponi negativi, è stato trasferito presso il nostro Reparto, in una stanza Buffer dedicata, in attesa di rientrare presso la propria struttura residenziale. Dopo otto giorni, è stato ripetuto un ulteriore tampone (come da protocollo aziendale per il trasferimento in residenza protetta) e purtroppo il paziente è risultato nuovamente positivo, mentre gli anticorpi titolati risultavano positivi solo per IgG; è stato così nuovamente accolto in Area Gialla. Il paziente è sempre rimasto in buone condizioni generali e ha continuato il trattamento emodialitico in Area Gialla.

 

		SAVONA	ALBENGA	CAIRO M.TTE
Numero Emodializzati		64	72	14
Sesso	Maschi	34	52	9
	Femmine	30	20	5
Età media (anni)	Maschi	74,8	69,8	68,0
	Femmine	71,0	69,9	80,1
Età dialitica (anni)	Maschi	3,0	13,3	4,4
	Femmine	4,8	14,6	0,7

Tabella I: Caratteristiche degli emodializzati dell’ASL2

		SAVONA	ALBENGA	CAIRO M.TTE
Numero Emodializzati		24	18	5
Sesso	Maschi	14	10	2
	Femmine	10	8	3
Motivazioni	Sintomi	13	11	2
	Screening	0	7	1
	Contatto	11	0	2
Numero Trapiantati		7	5
Sesso	Maschi	5	3
	Femmine	2	2
Motivazioni	Sintomi	5	0
	Screening	2	2
	Contatto	0	3
Numero Dializzati Peritoneali		7
Sesso	Maschi	5
	Femmine	2
Motivazioni	Sintomi	6
	Screening	1
	Contatto	0

Tabella II: Caratteristiche dei pazienti sottoposti a tampone

 

Prevenzione COVID-19 in Dialisi Peritonale

Misure preventive

L’Ambulatorio di Dialisi Peritoneale ha mantenuto i consueti orari di apertura e, in linea di massima, ha continuato a seguire i pazienti secondo le modalità abituali, anche se è stata potenziata la teleassistenza.

Allineandosi alla procedura per l’emodialisi, a tutti i pazienti è stata consegnata una brochure con le normali precauzioni igieniche e il comportamento da seguire in caso di comparsa di febbre e/o sintomi respiratori. Il paziente e il caregiver sono stati altresì informati circa la necessità, in caso di sintomi sospetti per infezione da COVID-19, di avvisare il Centro Dialisi di riferimento e il Servizio di Igiene Pubblica. Si è provveduto inoltre ad allertare il paziente che, in caso di sintomi respiratori ingravescenti, sarebbe stato necessario coinvolgere il 112.

Trattandosi di un trattamento dialitico gestito autonomamente dal paziente a domicilio, con il supporto del Centro, è stato logico e relativamente semplice ridurre la frequenza di accessi in Ospedale per esami o visite, mantenendo la telesorveglianza. Nel caso il paziente avesse contattato il Centro riferendo sintomi o segni di sospetta peritonite, sarebbe stato invitato a far pervenire la sacca di scarico della dialisi al Centro. Quest’ultima sarebbe stata ispezionata ed eventualmente sottoposta agli esami del caso (conta bianchi e colture) per escludere la presenza di peritonite. Ad alcuni pazienti era già stato consigliato di munirsi di strisce reattive per il test rapido di rilevazione di leucociti (Multistix test). Se l’ipotesi di peritonite fosse stata confermata, si sarebbe valutata la possibilità, a seconda delle condizioni cliniche del paziente, di effettuare il trattamento antibiotico a domicilio (antibiotico per os o intramuscolo + antibiotico intraperitoneale da infondere ogni 5-7 giorni con accesso all’Ambulatorio di Dialisi), in modo da limitare il più possibile gli accessi al Centro. Nessun paziente, fortunatamente, ha sviluppato peritonite durante questi mesi.

In tale ottica, quando possibile, sono stati procrastinati tutti i controlli ematici, strumentali e le visite mediche differibili, gestendo telefonicamente le problematiche cliniche lievi o commentando gli esami effettuati. I pazienti convocati al Centro per cambi-set non differibili, urgenze cliniche o problematiche tecniche di dialisi non risolvibili telefonicamente, potevano accedere previo appuntamento e pre-triage telefonico, entrando uno alla volta da una porta dedicata, comunicante con una piccola sala di attesa compartimentata. In questa sala veniva effettuato il triage, con misurazione della temperatura auricolare da parte di un infermiere dotato di DPI. Ad ogni paziente veniva fatta indossare una mascherina chirurgica, se non già presente, per evitare il rischio di droplets. Gli eventuali accompagnatori sono sempre rimasti fuori dal Reparto.

Nel caso il paziente dializzato convivesse con una persona sottoposta a quarantena, avrebbe dovuto comunicarlo al Centro e proseguire la terapia dialitica di routine, seguendo le normali norme igieniche. Se il convivente fosse stato confermato come caso positivo, il paziente sarebbe stato considerato “caso sospetto” e quindi sottoposto a tampone rinofaringeo a sua volta.

Nelle prime 4 settimane di lockdown tutti i pazienti sono stati contattati telefonicamente almeno una volta a settimana per avere aggiornamenti sul loro stato di salute; 10 pazienti, che presentavano problematiche cliniche urgenti, sono stati convocati in Ospedale per la gestione e risoluzione dei problemi clinici. Altri 12 pazienti sono stati convocati per esami ematici e visita contestuale, con successivo commento degli esami effettuato telefonicamente. Da metà aprile sono state implementate le visite ambulatoriali in presenza, selezionando accuratamente i pazienti.

 

Risultati

Dei 35 pazienti seguiti, 6 sono stati sottoposti a tampone rinofaringeo e 1 a valutazione della sierologia per sintomatologia sospetta (febbre o febbricola, diarrea, tosse, dispnea). Tutti sono risultati negativi.

Soltanto un paziente, ricoverato in altro presidio per riabilitazione neurologica, si è positivizzato. È stato trasferito nel reparto COVID nel nostro Ospedale e assistito collateralmente dalla nostra équipe di Dialisi Peritoneale e dai Nefrologi della nostra struttura complessa, come da procedura. Poiché il paziente era pressoché autonomo dopo la riabilitazione neurologica post-emorragia cerebrale, ha proseguito dialisi peritoneale automatizzata nella stanza di degenza, anche per limitare l’intervento di Personale Infermieristico dedicato, che avrebbe dovuto entrare ed uscire dalle aree COVID più volte durante le 24 ore per effettuare CAPD. È stato assicurato tutoraggio e valutazione nefrologica giornaliera (talora da remoto, talora di persona da parte del Nefrologo che seguiva l’emodialisi di altri pazienti ricoverati sul medesimo piano) e da parte del Personale Infermieristico dell’Ambulatorio di Dialisi Peritoneale. Il paziente ha fortunatamente presentato un quadro clinico pauci-sintomatico con rapida negativizzazione ed è stato dimesso dopo 15 giorni.

 

Prevenzione COVID-19 in ambulatorio Post-Trapianto e ambulatorio Pre-Dialisi

I pazienti portatori di trapianto renale e con IRC avanzata hanno continuato ad accedere agli ambulatori di Savona ed Albenga per eseguire prelievi ematici. Si è cercato di allungare, se possibile, l’intervallo tra gli stessi, mentre la visita, quando non indispensabile, è stata sostituita da un colloquio telefonico con il medico referente dell’Ambulatorio.

Sono stati effettuati tamponi là dove le condizioni di sospetto per COVID-19 richiedevano l’approfondimento. L’unico paziente portatore di trapianto renale risultato positivo, poi deceduto, era affetto da multiple comorbidità tra cui malattie cardiovascolari e BPCO.

 

Dal lockdown alla Fase 2

L’ingresso nella fase due ci ha imposto di rivalutare le procedure messe in atto durante il lockdown: la gestione delle tre emodialisi non ha subito modifiche rispetto alle norme adottate durante la Fase 1, mantenendo alto il livello di attenzione.

Si è rinforzato l’invito alla segnalazione precoce dei sintomi riferibili ad infezione da SARS-Cov2 ed è stato distribuito un modulo per aiutare pazienti e caregivers a identificare situazioni da segnalare (Figura 4).

I Servizi Territoriali hanno ulteriormente velocizzato la gestione dei tamponi a domicilio per i dializzati, creando un’efficace sinergia tra Territorio e Centro Dialisi: la Microbiologia processa i tamponi in 4-5 ore.

Gli Ambulatori hanno proceduto ad una riapertura graduale, con un lavoro capillare di pre-triage telefonico, necessario per la riprogrammazione delle visite di tutti gli ambulatori. Si è continuata l’attività di colloquio telefonico per la discussione di esami e terapie, là dove non vi è necessità indifferibile di visitare il paziente di persona.

Conclusioni

La strategia di prevenzione ha compreso i seguenti punti per noi fondamentali:

1. I pazienti emodializzati COVID-positivi e/o sospetti hanno proseguito i trattamenti nella sede di appartenenza se dotata di Reparti COVID-dedicati, di Malattie Infettive e Rianimazione. Pertanto, i Centri Dialisi di Savona ed Albenga hanno gestito emodializzati COVID-positivi e/o sospetti in autosufficienza, quelli afferenti al Centro Dialisi di Cairo Montenotte sono stati trasferiti a Savona.
2. Le sedute dialitiche a pazienti COVID-positivi o sospetti non ricoverati, sono state effettuate in un’area dedicata, con percorsi dedicati, fuori dal contesto del Centro. Per questo, nelle sedi di Savona ed Albenga, è stata approntata in pochissimi giorni una sala dialisi logisticamente distinta dal Centro Dialisi, dotata di tutte le sicurezze per evitare la trasmissibilità di qualsiasi virus per via aerea, grazie alla stretta collaborazione con la Direzione Sanitaria, il Servizio Prevenzione e Protezione, il Servizio di Emergenze Intraospedaliere e l’Ufficio Tecnico.
3. I pazienti COVID positivi ricoverati sono stati dializzati direttamente nel Reparto di Ricovero.
4. Si è instaurata una stretta collaborazione con i Servizi Territoriali della ASL2, provvisti di un gruppo di lavoro GSAT che ci consentiva di effettuare un tampone rino-faringeo per la diagnosi di COVID-19 a domicilio del paziente; questo ha permesso al personale del Centro Dialisi di sapere in anticipo se stesse per gestire un COVID-positivo o meno.
5. Ai nostri pazienti è stata fornita una corretta e capillare informazione sul COVID-19. È stato raccomandato loro di informarci il più precocemente possibile della presenza di sintomi o circostanze per sospetta infezione e sono state fornite brochure con la descrizione dei sintomi sospetti e i numeri di telefono utili per segnalarne l’eventuale comparsa.
6. Sono state organizzate sedute di informazione per il personale e formazione sull’uso corretto dei DPI insieme a corsi di aggiornamento, in video conferenza, sull’uso di metodiche emodialitiche da effettuarsi nel Reparto di ricovero, al letto del paziente.
7. Tutto questo è stato sostenuto da un grande lavoro di squadra da parte di tutte le Strutture della nostra ASL.

Abbiamo così ottenuto un risultato estremamente positivo in termini di prevenzione e contenimento del contagio. I tamponi effettuati sono stati in totale 66, in tutta la struttura, con soli cinque pazienti positivi: tre emodializzati, un dializzato peritoneale e una trapiantata (Figura 5).

Il personale medico e infermieristico ha reagito rapidamente di fronte alla diffusione del contagio, riuscendo a fornire ai pazienti e ai loro familiari assistenza e conforto, rispondendo alle loro domande e rassicurandoli.

La sinergia che si è venuta a creare tra le strutture ospedaliere ha permesso l’isolamento precoce dei casi sospetti e il trasferimento dei pazienti positivi in reparti dedicati, permettendo così che la struttura, nella sua globalità, rimanesse COVID-free.

Molto importante è stata la possibilità di condividere esperienze, suggerimenti e protocolli attraverso la SIN, che ha permesso di accedere a risorse on-line in modo da acquisire e verificare rapidamente modalità di comportamento, rassicurando tutti noi sulla validità delle azioni intraprese.

 

 

Bibliografia

1. Decreto Legge dell’8 marzo 2020. https://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/2020/03/08/20G00029/sg
2. Regolamento Aziendale Per La Gestione Del Paziente Potenzialmente Infetto Da Nuovo Coronavirus del 25/02/2020, PQA 1197: Accesso e gestione dei pazienti con sospetto/probabile CoViD-19 a Pronto Soccorso e Aree CoViD-19 (REV 5 del 25/05/2020) P.O. Ponente e P.O. Levante.
3. Ministero della Salute, Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria. Circolare Prot. N° 0001997-22/01/2020-DGPRE-DGPRE-P del 22 gennaio 2020, Allegato 3: “Polmonite da nuovo coronavirus (2019-nCoV ) in Cina” https://www.sanita24.ilsole24ore.com/pdf2010/Editrice/ILSOLE24ORE/QUOTIDIANO_SANITA/Online/_Oggetti_Correlati/Documenti/2020/01/24/Circolare_polmonite_nCoV_Cina_22%2001%202020.pdf
4. Ministero della Salute, Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria. Aggiornamento Circolare polmonite 2019-nCoV. Prot. N° 0002302-27/01/2020-DGPRE-DGPRE-P del 27 gennaio 2020, Allegato 1 (A01): “Definizione di caso per la segnalazione”.
5. Ministero della Salute, Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria. Aggiornamento Circolare polmonite 2019-nCoV. Prot. N° 0002302-27/01/2020-DGPRE-DGPRE-P del 27 gennaio 2020, Allegato 2 (A02): “Diagnostica di Laboratorio”.
6. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L; the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee – Centre for Disease Control. Guideline for isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, June 2007. https://www.cdc.gov/infectioncontrol/pdf/guidelines/isolation-guidelines-H.pdf

7. Deliberazione A.Li.Sa. n. 39 del 12/02/2020 “Interventi urgenti in relazione all’emergenza sanitaria derivante da agenti virali trasmissibili – Istituzione di una task force regionale per la prevenzione e la gestione dei casi di infezione da nuovo coronavirus (2019-nCov) https://www.alisa.liguria.it/index.php?option=com_docman&task=search_result&Itemid=323
8. Li.Sa. Regolamento aziendale trasferimenti intraospedalieri.
9. ISS e Ministero della Salute. “Decalogo sul coronavirus”. https://www.iss.it/?p=5108
10. Li.Sa. Regolamento gestione paziente COVID 2019 ASL2 PP.OO.
11. Verbale Task Force A.Li.Sa. del 25/02/2020. Epidemia da CoViD-19 [“SARS-CoV-2”]: Indicazioni di definizione di caso sospetto/confermato e percorsi. https://www.alisa.liguria.it
12. Verbale Task Force A.Li.Sa. del 25/02/2020. Update del 27/02/2020 https://www.alisa.liguria.it
13. Società Italiana di Nefrologia. Protocollo Coronavirus-Dialisi. https://sinitaly.org/2020/02/28/protocollo-coronavirus-dialisi/
14. ERA/EDTA. COVID-19 News and Information. https://www.era-edta.org/en/covid-19-news-and-information/
15. American Society of Nephrology Information for Screening and Management of COVID-19 in the Outpatient Dialysis Facility Release Date (March 13, 2020). https://www.asn-online.org/g/blast/files/DIALYSIS_COVID_2019_Update_03.13.2020_FINAL.pdf
16. Società Italiana DI Nefrologia, Sezione Emilia-Romagna. Raccomandazioni riguardanti i pazienti con malattia renale che necessitano di trattamento emodialitico – indicazioni per il personale che deve eseguire le procedure dialitiche in pazienti cronici ed acuti. https://sinitaly.org/wp-content/uploads/2020/03/EmergenzaCovidDialisiSIN.pdf
17. Kliger AS, Silberzweig J. Mitigating Risk of COVID-19 in Dialysis Facilities. CJASN 2020; 15(5):707-09. https://doi.org/10.2215/CJN.03340320
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