Dystrophic Calcinosis Cutis: a rare fearsome issue of Chronic Kidney Disease

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CASE REPORT

Una donna di 47 anni, affetta da insufficienza renale terminale a causa di una glomerulonefrite membranosa, viene sottoposta, a dialisi peritoneale a Marzo 2015.

Il programma dialitico prevedeva 6 sedute a settimana con sessioni da 9 ore per notte, di dialisi peritoneale automatizzata.

Gli esami ematici all’inizio del trattamento dialitico mostravano iperfosfatemia (8.7 mg/dL) iperparatiroidismo secondario (PTH 473 pg/ml) e normali livelli di calcio (8.8 mg/dl).

Alla paziente è stata consigliata una dieta a basso contenuto di fosforo ed è stata prescritta terapia con vitamina D, cinacalcet e chelanti del fosforo.

A Settembre 2015, dopo 7 mesi dall’inizio del trattamento dialitico, la paziente ha sviluppato due masse cutanee dolorose, localizzate a livello della I e della III falange dell’indice e del V metacarpo della mano destra (Figura 1 a e b).

E’ stata eseguita una radiografia di entrambe le mani, che ha mostrato calcificazioni dei tessuti molli della mano destra e calcificazioni vascolari bilaterali (Figura 2)

Inoltre è stata eseguita una scintigrafia delle paratiroidi che ha mostrato una lesione paratiroidea sinistra, sospetta per iperplasia o adenoma.

Nonostante l’incremento della terapia con chelanti del fosforo e cinacalcet e la contemporanea riduzione della vitamina D, le lesioni cutanee sono peggiorate.

Si è deciso, a questo punto, di eseguire una biopsia cutanea, che ha rivelato la deposizione di materiale amorfo con componente calcifica, associato ad una contestuale reazione flogistica con aspetto di cellule a corpi giganti.

Tale reperto è risultato compatibile con la diagnosi di calcinosi cutanea distrofica, complicanza dell’uremia terminale.

Abbiamo quindi intensificato il programma dialitico, aggiungendo due scambi peritoneali diurni alle sedute notturne. Inoltre la terapia con cinacalcet e chelanti del fosforo è stata ulteriormente incrementata.

Nei mesi seguenti gli esami ematici sono notevolmente migliorati (fosforo 5 mg/dL, calcio 9.6 mg/dl) e a Settembre 2016 le lesioni sono completamente regredite (Figura 3 a e b)

 

DISCUSSIONE

La calcinosi cutanea è una patologia caratterizzata dalla deposizione di sali di calcio insolubili, nei tessuti cutanei e sottocutanei. In base al tipo di deposito di calcio, esistono 5 sottotipi di calcinosi cutanea: distrofica, metastatica, idiopatica, iatrogena e la calcifilassi (1, 2).

L’insufficienza renale cronica è la più comune causa di calcinosi cutanea metastatica, a causa dell’alterazione dell’equilibrio calcio-fosforo che si verifica in questa condizione clinica (3).

Secondo l’ipotesi patogenetica proposta, nelle aree sottoposte a traumatismi ripetuti, come le superfici articolari e sovraossee, si formano piccole emorragie ed inizia una risposta infiammatoria locale, che nei pazienti con alterato metabolismo calcio-fosforo può portare alla deposizione di sali di calcio nei tessuti (4).

Spesso, nella calcinosi cutanea distrofica secondaria all’insufficienza renale cronica, i livelli sierici di calcio sono normali, mentre i livelli di fosfato sono aumentati e correlano con la gravità del quadro clinico.

In questa forma della patologia, i depositi di calcio possono essere presenti anche a livello della parete dei vasi ematici, nei reni, nei polmoni e nella mucosa gastrica (3).

Le lesioni caratteristiche sono multipli noduli, placche o papule cutanei e sottocutanei di consistenza dura, con o senza estrusione di materiale biancastro, che più spesso coinvolgono la superficie superiore o laterale delle spalle, i gomiti, le anche e la regione dei glutei. E’ inoltre descritto il coinvolgimento periarticolare a livello delle ginocchia, dell’articolazione temporomandibolare, della colonna vertebrale, delle mani e dei piedi (5).

Le lesioni sono tipicamente asintomatiche, ma i pazienti possono presentare talvolta dolore, impotenza funzionale articolare, compressione nervosa, infiammazione, formazione di fistole cutanee, infezioni e meno frequentemente sintomi sistemici come la febbre (5).

La diagnosi si basa sull’esecuzione di esami radiologici (radiografia (6) e TC) ed ematici (calcemia, fosfatemia, PTH, 25OH-vitamina D), ma in casi dubbi la biopsia cutanea è dirimente (7).

Determinare l’esatto tipo di calcinosi è molto importante per scegliere l’adeguata terapia e per la diagnosi differenziale con altre forme di calcinosi cutanea, come quelle secondarie a ipervitaminosi D, milk-alkali syndrome, osteodistrofia ereditaria di Albright (tipo 1a), neoplasie, sarcoidosi (3). La diagnosi di calcinosi cutanea idiopatica è posta per esclusione di patologie organiche o metaboliche.

La terapia della calcinosi cutanea secondaria prevede la gestione medica delle cause sottostanti;

nel caso della forma secondaria a malattia renale cronica la terapia si basa sulla riduzione dei livelli ematici di fosforo mediante l’assunzione di agenti chelanti e adeguati regimi alimentari a basso contenuto di fosfati, oltre che su una dialisi efficace (8, 9).

Altre terapie mediche quali vinpocetina, sodio tiosolfato e pamidronato ev sono state utilizzate con risultati variabili (10, 11).

In caso di fallimento della terapia medica è indicata la paratiroidectomia subtotale.

Il trapianto di rene è una ulteriore opzione nell’iperparatiroidismo secondario, per risolvere la causa sottostante (12).

La rimozione chirurgica delle lesioni è indicata in caso di infezioni ricorrenti, ulcerazioni e dolore e impedimento funzionale (5).

 

CONCLUSIONI

La calcinosis cutis distrofica è una rara e temibile complicanza della malattia renale cronica, che può portare a conseguenze severe per i pazienti. La prevenzione di tale condizione attraverso l’adeguato controllo del metabolismo calcio-fosforo-paratormone è un obiettivo prioritario nella gestione del paziente affetto da insufficienza renale cronica e sottoposto a dialisi. Uno degli aspetti fondamentali cui il nefrologo deve porre attenzione è l’aderenza del paziente alle terapie farmacologiche e alle prescrizioni dietetiche, oltre che al trattamento dialitico, soprattutto quando questo è effettuato in ambito domiciliare.

La diagnosi precoce di questa condizione clinica permette la regressione delle lesioni cutanee attraverso l’implementazione delle terapie mediche e della dialisi, scongiurando l’evoluzione verso complicanze maggiori e non reversibili.

 

BIBLIOGRAFIA

1. Touart DM, Sau P. Cutaneous deposition diseases. Part II. J Am Acad Dermatol 1998; 39:527.
2. Walsh JS, Fairley JA. Calcifying disorders of the skin. J Am Acad Dermatol 1995; 33:693.
3. Fernandez KH, Ward DS. Calcinosis cutis: etiology and patient evaluation. In Post TW, ed UpToDate Waltham MA: UpToDate 2017 .
4. Stock H. Tumoral calcinosis and its mimics. Conn Med 2014 Sep;78(8):497-9.
5. Fathi I, Sakr M. Review of tumoral calcinosis: a rare clinico-pathological entity. World J Clin Cases. 2014;2(9):409–414. 
6. Shmidt E, Murthy NS, Knudsen JM, et al. Net-like pattern of calcification on plain soft-tissue radiographs in patients with calciphylaxis. J Am Acad Dermatol 2012; 67:1296.
7. Reiter N, El-Shabrawi L, Leinweber B, et al. Calcinosis cutis: part I. Diagnostic pathway. J Am Acad Dermatol 2011; 65:1.
8. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney International supplements VOLUME 7 | ISSUE 1 | JULY 2017.
9. Xie T, Zhang Y, Tang X, Chen M, Zhang W. Amelioration of uremic tumoral calcinosis with high-flux hemodialysis treatment. Int Urol Nephrol 2014;46(7):1467–1468.
10. Malbos S, Urena-Torres P, Cohen-Solal M, Trout H, Liote F, Bardin T, Ea HK. Sodium thiosulphate treatment of uraemic tumoral calcinosis. Rheumatology 2014;53(3):547–551.
11. Jost J, Bahans C, Courbebaisse M, Tran TA, Linglart A, Benistan K, Lien- hardt A, Mutar H, Pfender E, Ratsimbazafy V, Guigonis V. Topical sodium thiosulfate: a treatment for calcifications in hyperphosphatemic familial tumoral calcinosis? J Clin Endocrinol Metab 2016;101(7):2810–2815.
12. Takashima S, Sakamoto T, Ota M. Tumoral calcinosis in chronic renal failure. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2(10):852.