Aspetti controversi della Dialisi Peritoneale in Italia. Risultati del Primo Audit Nazionale della DP

Pubblicato il Scarica PDF

Gruppo di Progetto Dialisi Peritoneale

DOI: 10.69097/42-05-2025-11

Stefania Maxia1, Anna Giuliani2, Marco Heidempergher3, Mathias Zeiler4, Claudio Mastropaolo5, Giusto Viglino6, Giancarlo Marinangeli7, Gianfranca Cabiddu1 and Loris Neri8 a nome del Gruppo di Progetto della Dialisi Peritoneale della Società Italiana di Nefrologia

1. Nephrology, Dialysis and Transplantation Unit, ARNAS “G. Brotzu”, Cagliari, Italy
2. Nephrology Dialysis and Transplantation, AULSS8 Berica, Ospedale “San Bortolo”, Vicenza, Italy
3. Nephrology and Dialysis Unit, ASST “Fatebenefratelli – Sacco”, Milan, Italy
4. Nephrology and Dialysis Unit, Peritoneal Dialysis Section, "C. e G. Mazzoni" Hospital, Ascoli Piceno, Italy
5. Visionage SRL
6. Telemedicine Service, ASLCN2, Italy and Past Director of (8)
7.Past Director of Nephrology and Dialysis Unit, Ospedale Maria SS dello Splendore, Giulianova, Teramo, Italy.
8. Nephrology and Dialysis, ASLCN2 – Ospedale “Michele e Pietro Ferrero”, Verduno (CN), Italy

Corrispondenza a:
Loris Neri
SOC Nefrologia e Dialisi - Ospedale “Michele e Pietro Ferrero”, Via Tanaro 7 – Verduno (CN)
Telefono 0172-140-8271
E-mail: lorisneri1960@gmail.com

 

Abstract

Il Censimento del Gruppo di Progetto di Dialisi Peritoneale (DP) della Società Italiana di Nefrologia ha seguito l’evoluzione della DP per 20 anni, fino all’ultima edizione del 2024 a cui, per la prima volta, ha fatto seguito un audit telematico, condotto tra il 28/04/2025 ed il 09/05/2025.
L’Audit, a cui hanno aderito 185 Centri dei 228 Centri che hanno utilizzato la DP nel 2024, ha indagato alcuni argomenti poco esplorati o controversi: 1) prescrizione dialitica incrementale in CAPD; 2) terapia empirica delle peritoniti; 3) profilassi delle exit site infections (ESI); 4) tipologia di catetere peritoneale utilizzato; 5) utilizzo della telemedicina.
Per la prescrizione incrementale in CAPD non vi è accordo. La maggior parte inizia con un solo scambio. In caso di due scambi la maggior parte mantiene l’addome vuoto per parte del giorno. Tuttavia, dei 162 Centri che utilizzano la DP incrementale, il 37,4% inizia solo a partire da 2 scambi ed il 26,5% nella CAPD a due scambi mantiene l’addome sempre pieno. Discreta variabilità è stata osservata anche per il tipo di catetere utilizzato anche se il 75,7% dei Centri ne utilizza un solo tipo nel proprio Centro.
La quasi totalità dei Centri segue quanto raccomandato dalla ISPD per la terapia empirica delle peritoniti e la profilassi delle ESI/TI, la cui validità è confermata dal costante calo del drop out per peritonite registrato negli ultimi 20 anni.
Infine, il dato sulla Telemedicina dimostra come questo strumento sia sempre più diffuso: il Telemonitoraggio risulta la modalità più utilizzata, mentre la Teleassistenza e soprattutto la Televisita, pur essendo molto utili nella DP assistita, sono impiegate solo da una minoranza di Centri.

Parole chiave: Dialisi Peritoneale, Dialisi Incrementale, Peritoniti, Exit Site Infections, Catetere peritoneale, Telemedicina

Introduzione

Il Censimento del Gruppo di Progetto di Dialisi Peritoneale della Società Italiana di Nefrologia (GPDP-SIN) è una raccolta dati relativi ai diversi aspetti della Dialisi Peritoneale (DP); avviato nel 2005, con l’ultima edizione, la nona, relativa all’anno 2024, ha praticamente seguito l’evoluzione della DP per 20 anni [1].

I dati più significativi osservati dal Censimento in questi 20 anni sono stati: 1) un continuo e costante calo dell’incidenza delle peritoniti e del drop out per peritonite, 2) una sempre più diffusa prescrizione incrementale, con la CAPD (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis) sempre più legata alla prescrizione incrementale e la APD (Automated Peritoneal Dialysis) alla full dialysis, 3) un sempre più esteso impiego del PET 3,86% nella valutazione della membrana peritoneale, 4) un sempre minor ruolo del Nefrologo nel posizionamento del catetere peritoneale, 5) una costante riduzione, ancora oggetto di discussione, dell’incidenza di EPS. Nonostante questi risultati, il numero di Centri che utilizzano la DP, la prevalenza e la durata media della DP, il drop out globale, la percentuale di pazienti in DP assistita sono rimasti sostanzialmente invariati.

Per cercare di chiarire alcuni di questi aspetti, all’ultima edizione del Censimento ha fatto seguito un Audit telematico di cui in questo lavoro riportiamo i risultati.

 

Materiali e metodi

Metodologia ed esecuzione

Il questionario on-line è stato inviato a tutti i referenti dei 228 Centri che hanno partecipato al Censimento 2024 rispettando la regola di “una sola risposta per Centro”. Le aree tematiche indagate con l’Audit sono state ricavate da un’analisi preliminare dei dati del Censimento. La selezione degli argomenti e la formulazione delle domande è stata effettuata da tutti gli Autori in riunioni condotte in videoconferenza.  L’Audit è stato condotto nel periodo 28/04/2025 – 09/05/2025 mediante un questionario on-line inviato ai Referenti di tutti i Centri. I risultati dell’elaborazione preliminare sono stati presentati al XXII Convegno Nazionale di Dialisi Peritoneale tenutotosi a Brescia dal 15 al 17 maggio 2025. Per facilitare la lettura ai risultati di ciascun argomento seguirà la discussione.

Gli argomenti dell’Audit

Gli argomenti indagati con l’Audit sono stati la prescrizione incrementale, la terapia empirica della peritonite, la prevenzione delle infezioni dell’orifizio (ESI/TI), il tipo di catetere utilizzato e la telemedicina.

Le domande sono riportate nelle Figure dove indicato. I risultati sono stati ripartiti secondo le aree tematiche sopra riportate, discusse singolarmente. L’analisi statistica è stata limitata al test chi quadro per le differenze tra i gruppi.

 

Risultati

I Centri che hanno partecipato sono risultati 185, che rappresentano l’81% dei Centri che hanno partecipato al Censimento.

Prescrizione dialitica incrementale in CAPD

Risultati. Dei 185 Centri che hanno risposto, 23 (12,4%) non prescrivono CAPD incrementale e 7 (3,8%) la considerano solo per la cardiopatia. Dei rimanenti 155 Centri (83,8%), 97 (52,4%) la prescrivono a partire da uno scambio mentre 58 (31,4%) solo a partire da 2 scambi (Figura 1).

Mentre con 1 solo scambio è naturale mantenere l’addome vuoto, con 2 scambi può non essere così. Infatti, dei 162 Centri che prescrivono CAPD incrementale, quando si arriva a 2 scambi 43 Centri (26,5%) mantengono l’addome sempre pieno in tutti (10 Centri) o nella maggior parte dei pazienti in CAPD incrementale a 2 scambi (33 Centri). Al contrario 119 Centri (73,5%) mantengono l’addome sempre vuoto per parte del giorno in tutti (68 Centri) o nella maggior parte dei casi (51 Centri) (Figura 2).

Non vi sono differenze per quanto riguarda il mantenimento dell’addome vuoto tra chi parte con uno scambio e chi parte da due scambi.

Utilizzo della prescrizione incrementale con la ripartizione dei Centri
Figura 1. Utilizzo della prescrizione incrementale con la ripartizione dei Centri in funzione del numero di scambi iniziale (HF: heart failure).
Mantenimento dell’addome vuoto
Figura 2. Mantenimento dell’addome vuoto per parte del giorno nella prescrizione della CAPD a 2 scambi.

Discussione. La DP incrementale in Italia è prescritta prevalentemente in modalità CAPD. La DP incrementale è possibile solo a partire da un GFR >4 ml/minuto. Per valori inferiori, il Kt/V renale è in genere inferiore a 1,0 Unità/settimana e la differenza per raggiungere il target minimo (1,70 Unità/settimana) difficilmente è raggiunta con solo due scambi al giorno. Uno dei vantaggi della prescrizione incrementale è la miglior Qualità della Vita dovuta al minor numero di procedure dialitiche richieste [2].

La maggioranza dei Centri prescrive la DP incrementale a partire da uno scambio e, quando ne utilizza due, cerca di mantenere l’addome vuoto durante il giorno. Tuttavia, il 37,4% dei Centri con prescrizione incrementale parte solo con due scambi mentre solo una minoranza (il 26,5% dei Centri) considera sempre o nella maggior parte dei casi l’addome sempre pieno. Infine, incrociando l’Audit con i dati del Censimento 2024 [1] i Centri che utilizzano la prescrizione incrementale a partire da uno scambio hanno un numero medio di pazienti incidenti superiore (7,65 vs 5,77 pz/Centro) ed utilizzano maggiormente la prescrizione incrementale rispetto ai Centri che la prescrivono solo a partire da due scambi (46,1% vs 29,7% – p<0,000005).

La prescrizione incrementale è condizionata da fattori relativi alla depurazione e alla Qualità della vita. I principali fattori depurativi sono il Glomerular Filtration Rate (GFR) di inizio dialisi (la prescrizione incrementale a partire da un solo scambio è possibile solo per un GFR superiore a 6 ml/minuto) e la clearance delle medie molecole (molte delle tossine uremiche) che, come noto, dipende dal tempo di sosta piuttosto che dai volumi impiegati [3]. Per i fattori non depurativi la Qualità della Vita è inversamente proporzionale al numero di scambi, in particolare se più di due; inoltre, un addome sempre pieno comporta un maggior rischio meccanico e una riduzione dell’appetito.

I risultati dell’Audit suggeriscono pertanto che, mentre per l’avvio della CAPD incrementale la scelta tra depurazione e Qualità della vita non è ancora chiara, una volta avviata la DP prevalgono le considerazioni sulla conservazione della membrana peritoneale e sul timore delle complicanze meccaniche.

Infine, una considerazione sulla APD incrementale, che ad oggi risulta essere ancora poco utilizzata. L’Audit mette in luce un’ulteriore difficoltà nel suo utilizzo legato all’intermittenza del trattamento. Infatti, per ragioni logistiche la maggior parte dei Centri (85,4%) effettua il prelievo per il calcolo delle clearance al mattino (Figura 3). Ciò porta a una sovrastima degli indici di adeguatezza, che aumenta ulteriormente in APD incrementale. È possibile che l’APD incrementale, poco utilizzata rispetto alla CAPD, possa apparire non solo meno conveniente per la Qualità della Vita ma anche di più difficile valutazione.

Momento del prelievo ematico
Figura 3. Momento del prelievo ematico per il calcolo delle clearances dialitiche in APD.

Terapia empirica delle peritoniti

Risultati. Come da indicazione delle linee guida ISPD [4], 172 Centri (93,0%) utilizzano due antibiotici, uno attivo sui batteri Gram positivi e uno attivo sui batteri Gram negativi. Dei 13 Centri rimanenti (7%) solo 5 Centri utilizzano una Cefalosporina di IV generazione (Cefepime), alternativa al doppio antibiotico riconosciuta dalle linee guida [4], mentre 3 Centri solo la Vancomicina e 5 Centri antibiotici attivi solo sui batteri Gram negativi (Figura 4).

Percentuale di Centri che utilizza la doppia copertura
Figura 4. Percentuale di Centri che utilizza la doppia copertura (2 antibiotici) nella terapia empirica della peritonite. In colonna la percentuale di Centri che utilizza un solo antibiotico ripartiti secondo il tipo.

Considerando i Centri che utilizzano due antibiotici, per i batteri Gram positivi l’antibiotico più utilizzato è una Cefalosporina di I generazione (55,8%) seguita dalla Vancomicina (43,0%) mentre è trascurabile l’impiego della Teicoplanina (1,2%). Per i batteri Gram negativi, l’antibiotico più utilizzato è una Cefalosporina di III generazione (68,6%) seguita da un Aminoglicoside (27,9%) mentre è trascurabile il ricorso ad altri antibiotici quali Carbapenemi, Cefalospporina di IV generazione o non specificati (3,5%) (Figura 5). Per quanto riguarda l’associazione, quella maggiormente utilizzata è Cefalosporina di I – Cefalosporina di III generazione (37,8%), seguita dall’associazione Vancomicina – Cefalosporina di III generazione (30,8%) e da una Cefalosporina di I generazione – Aminoglicoside (17,4%), mentre l’associazione più nefrotossica e ototossica, rappresentata da Vancomicina – Aminoglicoside, è utilizzata solo dal 10,5% dei Centri (Figura 6).

Discussione. Per la terapia empirica, la grande maggioranza dei Centri segue le indicazioni delle linee guida ISPD [4] sia per quanto riguarda la doppia copertura che per gli antibiotici. In particolare, sembrano essere seguite con attenzione le raccomandazioni sulla prevenzione della ototossicità e nefrotossicità degli Aminoglicosidi, ancor più se associati alla Vancomicina, associazione utilizzata solo dal 10% dei Centri. Secondo lo studio PDOPPS [5] il 15,9% delle peritoniti esita in un drop out alla emodialisi (HD) (Figura 7). I dati del Censimento [1] mostrano che per un totale di 647 peritoniti, nei 213 centri che hanno fornito il dato, i trasferimenti alla HD nel 2024 sono stati 104, corrispondente al 16,1% delle peritoniti, valore praticamente sovrapponibile a quello dello studio PDOPPS, che ha coinvolto solo Centri di grandi dimensioni di Paesi “occidentali” [5].

Antibiotici utilizzati per la copertura contro i Gram positivi
Figura 5. Antibiotici utilizzati per la copertura contro i Gram positivi (sinistra) e i Gram negativi (destra) nei Centri che utilizzano la doppia copertura.
Percentuali dei Centri che utilizzano la doppia copertura
Figura 6. Percentuali dei Centri che utilizzano la doppia copertura ripartite secondo le associazioni di antibiotici attivi sui Gram positivi e sui Gram negativi utilizzate. L’associazione più frequente è quella tra una Cefalosporina di I° generazione con una Cefalosporina di III° generazione utilizzata nel 37,8% dei Centri.
Outcome delle peritoniti osservato nello studio PDOPPS.
Figura 7. Outcome delle peritoniti osservato nello studio PDOPPS.

Profilassi di ESI (Exit Site Infections) / TI (Tunnel Infections)

Risultati. Il 71,9% dei Centri partecipanti effettua almeno un tampone nasale per la ricerca dei portatori di Stafilococco aureo. Per la profilassi delle ESI/TI, il 59,5% dei Centri utilizza un antisettico (clorexidina, argento, amuchina), il 7,6% dei Centri utilizza una crema antibiotica ed il 2,7% dei Centri utilizza un antisettico ed una crema antibiotica in successione. Il 30,3% dei Centri non utilizza nulla (Figura 8-A). Chi non effettua il tampone nasale utilizza più frequentemente un antisettico o una crema (80,8%) rispetto a chi lo esegue (65,4% – p<0,05) (Figura 8-B).

Esecuzione del tampone nasale
Figura 8. Esecuzione del tampone nasale (A) e tipo di medicazione utilizzata globalmente (grafico a torta) ed in funzione dell’esecuzione o meno del tampone nasale (grafico a colonne) (B).

Per quanto riguarda la frequenza della medicazione dell’emergenza cutanea del catetere peritoneale, la maggior parte dei Centri dà indicazione all’esecuzione a giorni alterni (54,6%) mentre solo il 18,9% quotidianamente (Figura 9-A). Non vi sono differenze significative tra chi non utilizza niente e chi invece utilizza un antisettico e/o una crema per quanto riguarda la frequenza delle medicazioni (Figura 9-B). Infine, l’ecografia per il monitoraggio dell’emergenza del catetere è utilizzata dal 65,5% dei 174 Centri che hanno risposto alla domanda (Figura 10).

In A ripartizione dei 185 Centri partecipanti in funzione della frequenza
Figura 9. In A ripartizione dei 185 Centri partecipanti in funzione della frequenza con cui viene medicato l’orifizio, in B la frequenza della medicazione in funzione del tipo di medicazione effettuata.
Percentuali di Centri che utilizzano l’ecografia per il monitoraggio dell’emergenza.
Figura 10. Percentuali di Centri che utilizzano l’ecografia per il monitoraggio dell’emergenza.

Discussione. L’Audit mostra come la prevenzione delle ESI/TI rimanga controversa. Ciò riflette anche le indicazioni delle linee guida [4, 6, 7]. In particolare, se precedentemente veniva indicata nella crema antibiotica la miglior profilassi, nell’ultima versione questa è stata declassata. D’altra parte, solo il 10,3% dei Centri la utilizza.

Altro punto controverso, in particolare con la crema antibiotica, è la frequenza della medicazione che, per evitare l’insorgenza di resistenze, dovrebbe essere quotidiana. È chiaro che una frequenza a giorni alterni risente dell’esigenza di non sovraccaricare il paziente. Purtroppo, le infezioni dell’orifizio come causa di drop out o di peritonite non sono indagate dal Censimento. Tuttavia, la costante riduzione dell’incidenza delle peritoniti relativizza l’importanza dei provvedimenti specifici adottati.

Il catetere per dialisi peritoneale

Risultati. Il 75,7% utilizza esclusivamente un solo tipo di catetere, il 21,1% ne utilizza prevalentemente un tipo (in più del 50% dei casi) mentre il rimanente 3,2% dei Centri ne utilizzano diversi senza alcuna preferenza (Figura 11).

Numero e tipologia di cateteri peritoneali utilizzati.
Figura 11. Numero e tipologia di cateteri peritoneali utilizzati.

Per quanto riguarda il tipo di catetere utilizzato, il catetere tradizionale di Tenckhoff è utilizzato esclusivamente o prevalentemente nel 49,7% dei Centri, seguito dal catetere autolocante di Di Paolo e dallo Swan Neck ad identica percentuale (20,1% dei Centri), ed infine dal catetere di Vicenza (8,4% dei Centri) (Figura 12).

Discussione. La maggioranza dei Centri ha un catetere di riferimento che, nella metà circa dei Centri rimane il Tenckhoff tradizionale (diritto, due cuffie). Ciò in parte riflette la necessità di semplificare l’attività dal momento che nessuno ha mostrato outcome superiori [6, 7], se non il catetere autolocante per le dislocazioni e che tuttavia viene utilizzato solo da 1/5 dei Centri, al pari peraltro del catetere swan neck.

Percentuali di utilizzo delle varie tipologie di catetere
Figura 12. Percentuali di utilizzo delle varie tipologie di catetere peritoneale e ripartizione in base all’uso esclusivo o prevalente (> 50%).

La telemedicina

Risultati. Il 69,5% dei Centri effettua il Telemonitoraggio che, nella maggior parte dei casi, è effettuato con le piattaforme commerciali di Remote Patient Management (Figura 13). La Teleassistenza è praticata nel 47,1% dei Centri (Figura 14), e infine la Televisita in solo il 23,2% dei Centri (Figura 16).

Figura 13. Percentuali dei Centri che utilizzano le piattaforme di Telemonitoraggio.
Figura 13. Percentuali dei Centri che utilizzano le piattaforme di Telemonitoraggio.

In particolare, degli 87 Centri che praticano la Teleassistenza, nei 60 Centri che hanno specificato le attività svolte in Teleassistenza, quella più frequente è la verifica della compliance, seguita da retraining, inventari e verifiche, dall’educazione e informazione del paziente e/o caregiver. Le attività di training e videocaregiver (l’infermiere guida dal Centro il paziente/caregiver al domicilio nell’esecuzione delle procedure dialitiche) sono meno frequentemente effettuate in Telemedicina (Figura 15).

Percentuali dei Centri che svolgono attività di Teleassistenza.
Figura 14. Percentuali dei Centri che svolgono attività di Teleassistenza.
Principali attività svolte dai centri in Teleassistenza.
Figura 15. Principali attività svolte dai centri in Teleassistenza.

Discussione. L’età media e la fragilità dei pazienti incidenti in dialisi negli anni è aumentata. L’età media dei pazienti incidenti in DP rimane inferiore a quella dei pazienti incidenti in HD [1], per cui il ricorso alla DP assistita è rimasto sostanzialmente invariato, se non diminuito, negli ultimi anni, anche se è verosimilmente la difficoltà ad avviare la DP assistita la causa del ridotto utilizzo della DP negli anziani. Ma se la ragione è la ridotta disponibilità di caregiver, l’introduzione della Telemedicina potrebbe renderla superabile. I risultati dell’Audit mostrano come la Telemedicina sia prevalentemente utilizzata nella forma del Telemonitoraggio mentre la Teleassistenza, condotta dagli infermieri, e le Televisite, condotte dai medici, sono praticate ancora in una minoranza dei Centri anche se, rispetto una precedente indagine [8], in aumento.

Percentuali dei Centri che svolgono attività di Televisita.
Figura 16. Percentuali dei Centri che svolgono attività di Televisita.

 

Conclusioni

L’adesione alle linee guida sulla terapia empirica delle peritoniti è pressoché totale, l’associazione più utilizzata è quella di due cefalosporine, ma anche le altre combinazioni sono relativamente frequenti. Per la prevenzione di ESI e TI l’utilizzo delle creme antibiotiche è effettuato solo da una minoranza dei Centri. Se per la terapia empirica l’andamento del drop out per peritonite negli ultimi 20 anni ne conferma la validità, il comportamento dei Centri per la profilassi di ESI e TI conferma l’incertezza sull’argomento. Per la scelta del catetere, prevalgono considerazioni anche di tipo pratico.

Per la prescrizione incrementale l’Audit ha evidenziato come le contrapposte esigenze di depurazione e conservazione della Qualità della Vita la rendano meno semplice di come in genere viene invece considerata.

Infine, la Telemedicina. L’Audit mostra come la Telemedicina sia entrata nella realtà quotidiana dei Centri Dialisi, in particolare come telemonitoraggio. In Teleassistenza diverse sono le attività svolte dagli infermieri nella metà dei Centri che la utilizzano. Televisite e coinvolgimento del medico sono ancora di una minoranza dei Centri.

 

Ringraziamenti

Un ringraziamento speciale ai referenti dei Centri che hanno partecipato al Censimento e all’Audit, il cui impegno ha reso possibile la raccolta dei dati e la realizzazione di questo report.

Albrizio Paolo (Voghera)
Alessandrello Ivana (Modica)
Alfano Gaetano (Modena)
Amar Karen (Cernusco sul Naviglio)
Ambrogio Antonina (Rovigo)
Ancarani Paolo (Sestri Levante)
Angela Maria Dinnella (Anzio)
Angelo Maria Letizia (Camposampiero)
Ansali Ferruccio (Civitavecchia)
Apponi Francesca (Frosinone)
Argentino Gennaro (Napoli)
Barattini Marina (Massa)
Barbera Vincenzo (Colleferro)
Basso Anna (Padova)
Bellizzi Vincenzo (Caserta)
Bellotti Giovanni (Sapri)
Benozzi Luisa (Borgomanero)
Bermond Francesca (Torino)
Bianco Beatrice (Verona)
Bigatti Giada (Desio)
Bilucaglia Donatella (Torino)
Boccadoro Roberto (Rimini)
Bonesso Cristina (San Dona’ di Piave)
Bonincontro Maria Luisa (Bolzano)
Bonvegna Francesca (Verbania)
Borettaz Ilaria (Vizzolo Predabissi)
Borrelli Silvio (Napoli)
Bosco Manuela (Gorizia Monfalcone)
Bottai Anna (Pisa)
Braccagni Beatrice (Poggibonsi)
Brocca Jessica (Cinisello Balsamo)
Bruno Paolo Ferdinando (Cesena)
Budetta Fernando (Eboli)
Cabibbe Mara (Milano)
Cabiddu Gianfranca (Cagliari)
Cadoni Maria Chiara (San Gavino Monreale)
Cannarile Daniela Cecilia (Bologna)
Cannavo’ Rossella (Firenze)
Canonici Marta (Fabriano)
Cantarelli Chiara (Parma)
Capistrano Maria (Montichiari)
Caponetto Carmelo (Siracusa)
Cappadona Francesca (Genova)
Cappelletti Francesca (Siena)
Capurro Federica (Novara)
Capurso Domenico (Putignano)
Caria Simonetta (Cagliari)
Carta Annalisa (Nuoro)
Caselli Gian Marco (Firenze)
Casuscelli di Tocco Teresa (Messina)
Cataldo Emanuela (Altamura)
Centi Alessia (Roma)
Cerami Caterina (Pavullo)
Cernaro Valeria (Messina)
Cerroni Franca (Rieti)
Ciabattoni Marzia (Savona)
Cianfrone Paola (Catanzaro)
Cimolino Michele (Pordenone)
Ciurlino Daniele (Sesto San Giovanni)
Comegna Carmela (Tivoli)
Congiu Giovanni (Asti)
Consaga Marina (Livorno)
Contaldo Gina (Monza)
Conti Paolo (Arezzo)
Cornacchia Flavia (Cremona)
Cosa Francesco (Lodi)
Cosentini Vincenzo (San Bonifacio)
Costantino Ester Grazia Maria (Manerbio)
D’Alonzo Silvia (Roma)
D’Altri Christian (Martina Franca)
D’Amico Maria (Erice Casa Santa)
De Mauri Andreana (Pavia)
D’Elia Filomena (Bari)
Della Gatta Carmine (Nola)
Della Rovere Francesca Romana (Civita Cast)
Di Franco Antonella (Barletta)
Di Liberato Lorenzo (Chieti)
Di Loreto Ermanno (Atri)
Di Pietro Fabio (Caltanissetta)
Di Renzo Brigida (Brindisi)
Di Somma Agnese (San Marco Argentano)
Di Stante Silvio (Fano)
Dian Silvia (Schiavonia)
Domenici Alessandro (Roma)
Esposito Samantha (Grosseto)
Esposito Vittoria (Pavia)
Fancello Sabina (Tempio Pausania)
Fantinati Concetta (Imola)
Feliciani Annalisa (Seriate)
Ferrando Carlo (Cuneo)
Ferrara Gaetano (Foggia – S Giovanni Rotondo)
Fiederling Barbara (Latina)
Figliano Ivania (Vibo Valentia)
Figliola Carmela (Gallarate)
Filiberti Olivierio (Vercelli)
Filippini Armando (Roma)
Finazzi Silvia (Rozzano)
Finocchietti Daniela (Chieri)
Gabrielli Danila (Aosta)
Gai Massimo (Torino)
Galderisi Cristina (Albano Laziale – Ariccia)
Garofalo Donato (Fermo)
Gazo Antonietta (Vigevano)
Gennarini Alessia (Bergamo)
Gherzi Maurizio (Ceva)
Giancaspro Vincenzo (Molfetta)
Gianni Glauco (Prato)
Giozzet Morena (Feltre)
Giozzet Morena (Belluno)
Giuliani Anna (Vicenza)
Giunta Federica (Macerata)
Grazi Francesca (Montepulciano)
Graziani Romina (Ravenna)
Grullo Maurizio (Lamezia Terme)
Guizzo Marta (Castelfranco Veneto)
Heidempergher Marco (Milano)
Iadarola Gian Maria (Torino)
Iannuzzella Francesco (Reggio Emilia)
Iannuzzi Maria Rosaria (Napoli)
Incalcaterra Francesca (Palermo)
Kalikatzaros Ileana (Ciriè)
Kanaki Angeliki (Pontedera)
La Milia Vincenzo (Lecco)
Laudadio Giorgio (Bassano Del Grappa)
Lenci Federica (Ancona)
Leonardi Sabina (Trieste)
Lepori Gianmario (Olbia)
Lidestri Vincenzo (Chioggia)
Lisi Lucia (Vimercate)
Lo Cicero Antonina (San Daniele)
Lommano Nicola (Civitanova Marche)
Luciani Remo (Roma)
Lupica Rosaria (Taormina)
Maggio Milena (Crema)
Magnoni Giacomo (Bologna)
Malandra Rosella (Teramo)
Mancuso Verdiana (Agrigento)
Mangano Stefano (Tradate)
Mannucci Claudia (Pescia)
Marchetti Valentina (lucca)
Martelli Luca (Pinerolo)
Masa Alessandra (Sondrio)
Mastrippolito Silvia (Lanciano)
Mastrosimone Stefania (Treviso)
Mazzola Giuseppe (Mantova)
Messina Antonella (Catania)
Miglio Roberta (Busto Arsizio)
Miniello Vincenzo (Pistoia)
Mollica Agata (Cosenza)
Montemurro Vincenzo (Firenze)
Nardelli Luca (Milano)
Nava Elisa (Varese)
Neri Loris (Alba)
Nicolai Giuli Adriana (Conegliano)
Nicosia Valentina (Formia)
Ocello Alessandra (Sciacca)
Oliva Barbara (Palermo)
Olivi Laura (Trento)
Paganizza Luca (Roma Tor Vergata)
Palmiero Giuseppe (Napoli)
Pani Alessandra (Acireale)
Panuccio Vincenzo (Reggio Calabria)
Panzino Antonio (Catanzaro)
Paola Nazzaro (Campobasso)
Papantonio Domenico (Foggia)
Paribello Giuseppe (Napoli)
Parodi Denise (Genova – Arenzano)
Pastorino Nadia (Novi Ligure)
Perez Giuseppina (Dolo)
Perilli Angela (Vasto)
Pezone Ilaria (Legnano)
Pieracci Laura (Imperia)
Pignone Eugenia (Rivoli)
Piraina Valentina (Ivrea)
Piscitani Luca (Avezzano – Sulmona – L’Aquila)
Piscopo Giovanni (Bari)
Pogliani Daniela Rosa Maria (Garbagnate)
Porcedda Claudia (Oristano)
Portale Grazia (Catania)
Previti Antonino (Santorso)
Puliatti Daniela (Catania)
Puliti Marialaura (Palestrina)
Re Sartò Giulia Vanessa (Milano)
Restivo Giuseppe (Enna)
Ria Paolo (Lecce)
Ricciatti Anna Maria (Ancona)
Rocca Anna (Roma)
Roccetti Stefano (La Spezia)
Romano Paolo (Venezia Mestre)
Romano Giuseppina (Avellino)
Romano Paolo (Venezia)
Rossi Natalia (Casale Monferrato)
Sabatino Stefania (Udine)
Sacco Colombano (Biella)
Sammartino Fulvio Antonio (Pescara)
Sansone Gennaro (Lauria)
Santarelli Stefano (Jesi)
Santese Domenico (Taranto)
Santinello Irene (Piove di Sacco)
Santirosi Paola (Foligno)
Santoni Stefania (Todi)
Saraniti Antonello (Milazzo)
Savignani Claudia (Citta’ di Castello)
Scarfia Rosalia Viviana (Caltagirone)
Serriello Ilaria (Roma)
Silvestri Simona (San Benedetto del Tronto)
Somma Giovanni (Castellamare di Stabia)
Sorice Mario (Senigallia)
Spissu Valentina (Sassari)
Stacchiotti Lorella (Giulianova)
Stanzione Giovanna (Salerno)
Stucchi Andrea (Milano)
Taietti Carlo (Treviglio)
Tettamanti Maria Giulia (Como)

Timio Francesca (Perugia)
Tomaselli Martine (Roma Ostia)
Toriello Gianpiero (Polla)
Torre Aristide (Nocera Inferiore)
Trepiccione Francesco (Napoli)
Trubian Alessandra (Legnago)
Vaccaro Valentina (Alessandria)
Valsania Teresa (Piacenza)
Vecchi Luigi (Terni)
Veronesi Marco (Ferrara)
Visciano Bianca (Magenta)
Viviana Finato (San Miniato)
Vizzardi Valerio (Brescia)
Zambianchi Loretta (Forlì)
Zeiler Matthias (Ascoli Piceno)

 

Bibliografia

  1. Neri L, Giuliani A, Heidempergher M, Zeiler M, Maxia S, Mastropaolo C, Viglino G, Marinangeli G, Cabiddu G. Peritoneal Dialysis in Italy: the 9th GPDP-SIN Census 2024. Twenty Years of Monitoring Peritoneal Dialysis. G Ital Nefrol. 2025 Aug 29;42(4):2025-vol4. https://doi.org/10.69097/42-04-2025-02. PMID: 40923577.
  2. De Vecchi AF, Scalamogna A, Finazzi S, Colucci P, Ponticelli C. Preliminary evaluation of incremental peritoneal dialysis in 25 patients. Perit Dial Int. 2000 Jul-Aug;20(4):412-7. PMID: 11007372.
  3. Kim DJ, Do JH, Huh W, Kim YG, Oh HY. Dissociation between clearances of small and middle molecules in incremental peritoneal dialysis. Perit Dial Int. 2001 Sep-Oct;21(5):462-6. PMID: 11757829.
  4. Li PK-T, Chow KM, Cho Y, et al. ISPD peritonitis guideline recommendations: 2022 update on prevention and treatment. Peritoneal Dialysis International. 2022;42(2):110-153. https://doi.org/10.1177/08968608221080586.
  5. Al Sahlawi M, Zhao J, McCullough K, Fuller DS, Boudville N, et al. Variation in Peritoneal Dialysis-Related Peritonitis Outcomes in the Peritoneal Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (PDOPPS). Am J Kidney Dis. 2022 Jan;79(1):45-55.e1. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2021.03.022. Epub 2021 May 28. PMID: 34052357.
  6. Crabtree JH, Shrestha BM, Chow KM, Figueiredo AE, Povlsen JV, Wilkie M, Abdel-Aal A, Cullis B, Goh BL, Briggs VR, Brown EA, Dor FJMF. Creating and Maintaining Optimal Peritoneal Dialysis Access in the Adult Patient: 2019 Update. Perit Dial Int. 2019 Sep-Oct;39(5):414-436. https://doi.org/10.3747/pdi.2018.00232. Epub 2019 Apr 26. PMID: 31028108.
  7. Chow KM, Li PK, Cho Y, Abu-Alfa A, Bavanandan S, Brown EA, Cullis B, Edwards D, Ethier I, Hurst H, Ito Y, de Moraes TP, Morelle J, Runnegar N, Saxena A, So SW, Tian N, Johnson DW. ISPD Catheter-related Infection Recommendations: 2023 Update. Perit Dial Int. 2023 May;43(3):201-219. https://doi.org/10.1177/08968608231172740. Epub 2023 May 26. PMID: 37232412.
  8. Neri L, Caria S, Cannas K, Scarpioni R, Manini A, Cadoni C, Malandra R, Ullo I, Rombolà G, Borzumati M, Bonvegna F, Viglino G. Peritoneal videodialysis: first Italian audit. G Ital Nefrol. 2022 Aug 29;39(4):2022-vol4. PMID: 36073334.

Presentazione del Registro dell’Exit-Site Infections del Triveneto (RESIsT) e warm-up dei centri di dialisi peritoneale

Pubblicato il Scarica PDF

Antonino Previti

DOI: 10.69097/42-02-2025-12

Antonino Previti1*, Pietro Manuel Ferraro2,3*, Elisa De Tomi2, Giovanni Gambaro2,3, Peritoneal Dialysis Network NordEst
Peritoneal Dialysis Network NordEst: Ambrogio Antonina, Angelo Letizia, Basso Anna, Beltrame Serena, Bettega Daniela, Bianco Beatrice, Bonesso Cristina, Bonincontro Maria Luisa Cappellari Marina, Ciavatti Alessandro, Cosentini Vincenzo, Da Canal Roberta, Damiano Antonietta, Dian Silvia, Favaretto Arianna, Gilli Cinzia, Giovannini Luisa, Giozzet Morena, Gottardi Doris, Guizzo Marta, Laudadio Giorgio, Lazzarin Cinzia, Lenzi Donatella, Leonardi Sabina, Lidestri Vincenzo, Lo Cicero Antonina, Mastrosimone Stefania, Milan Manani Sabrina, Nogara Luciana, Olivi Laura, Palma Lorella, Parolin Mattia, Pasin Giada, Ranzato Anna Maria, Rognini Sabina, Sabatino Stefania, Santinello Irene, Savio Barbara, Sciortino Paola, Stefanelli Giorgia, Tata Salvatore, Tenan Marta, Trubian Alessandra, Visintini Romina, Zanchettin Gianantonio, Zuccollo Mery
*Questi due autori hanno contribuito egualmente al lavoro

1 UOS Nefrologia e Dialisi, Santorso (VI), Italia
2 UOC Nefrologia, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona, Italia
3 Dipartimento di Medicina, Sezione di Nefrologia, Università degli Studi di Verona

Corrispondenza a:
Antonino Previti
UOS Nefrologia e Dialisi, Ospedale Alto Vicentino, Santorso, AULSS7 Pedemontana
Via Garziere n. 42,
36014 Santorso (VI), Italia
Tel 0445 571252
E-mail: antonino.previti@aulss7.veneto.it

 

Abstract

Le infezioni correlate al catetere peritoneale, siano esse dell’exit-site o del tunnel sottocutaneo (ESI), sono un fattore predisponente lo sviluppo di peritoniti. Le regioni di Friuli-Venezia Giulia, Trentino-Alto Adige e Veneto (Triveneto) hanno avviato una rete collaborativa all’interno della quale diffondere la conoscenza e ottimizzare l’impiego della dialisi peritoneale. È emersa la necessità di raccogliere e aggregare i dati di ESI, pertanto è stato avviato il progetto di un Registro dell’ESIs del Triveneto (RESIsT). Il presente lavoro analizza la fase di preparazione e test del Registro.

Parole chiave: dialisi peritoneale, infezioni dell’exit-site, registro

Introduzione

Le peritoniti sono ancora oggi la prima causa di cessazione della metodica dialitica peritoneale (23,5%), con una marcata prevalenza di germi Gram positivi (50%) [1]. Le infezioni correlate al catetere peritoneale, siano esse dell’exit-site o del tunnel sottocutaneo (ESI), sono un fattore predisponente lo sviluppo di peritoniti [2], per tale ragione l’Internationanl Society of Peritoneal Dialysis (ISPD) pone fra le proprie raccomandazioni la necessità di monitorare l’incidenza di ESI come processo di miglioramento continuo [3].

I dati del Registro Italiano di Dialisi e Trapianto, presentati al congresso nazionale della Società Italiana di Nefrologia in ottobre 2024 [4], segnalano le regioni di Friuli-Venezia Giulia, Trentino-Alto Adige e Veneto (Triveneto) fra quelle a maggior frequenza relativa di metodica dialitica peritoneale (PD) tra i pazienti prevalenti e incidenti in end-stage kidney disease (ESKD) (Tabella 1). Dal 29 settembre 2022, è stato avviato in Triveneto un percorso di incontri semestrali, definito “PD Network NordEst”, con lo scopo di costruire una rete collaborativa di medici e infermieri che si occupano di PD per diffondere la conoscenza e ottimizzare l’impiego di questa metodica dialitica [5]. Durante i lavori del Network, l’elevata eterogeneità di gestione attuale dell’ESI e la necessità di dati robusti sull’epidemiologia dei microrganismi più comunemente coinvolti nell’area geografica hanno suggerito l’opportunità di raccogliere e aggregare i dati di ESI dei centri coinvolti, pertanto è stato avviato il progetto di un Registro dell’ESIs del Triveneto (RESIsT).

Incidenza PD Prevalenza PD

(HD+PD)

 Prevalenza PD

(HD+PD+Tx)
Alto Adige 15,7% 12,7% 6,5%
Friuli-Venezia-Giulia 18,9% 15,3% 9,1%
Trentino 23,8% 17,2% 7,1%
Veneto 32,3% 21,3% 11,9%
Italia 14,8% 10,5% 6,8%
Tabella 1. Frequenza relativa di metodica PD tra i pazienti prevalenti e incidenti in ESKD in Friuli-Venezia Giulia, Trentino-Alto Adige, Veneto. Dati del Registro Italiano di Dialisi e Trapianto.
PD: dialisi peritoneale; HD: emodialisi; Tx: trapianto renale.

 

Criteri di progettazione

Il Registro RESIsT è stato concepito come uno strumento pratico in grado di raccogliere i dati sulle infezioni in modo semplice e accessibile, fornendo al tempo stesso stime epidemiologiche di incidenza delle ESI, di “audit” interno e confronto per ciascun centro coinvolto. La priorità principale è stata quella di progettare un ambiente intuitivo, facilmente utilizzabile e strutturato per una navigazione fluida. Per ottenere ciò sono stati semplificati al massimo i dati richiesti, concentrandosi solo sulle informazioni essenziali direttamente correlate agli eventi infettivi e limitando il numero di campi obbligatori, il tutto per favorire il popolamento dei dati da parte degli operatori sanitari.

In questo contesto, la piattaforma di acquisizione dati web-based REDCap (Research Electronic Data Capture) [6, 7], messa a disposizione dal Dipartimento di Medicina dell’Università degli Studi di Verona, è stata individuata come la soluzione ideale. Questo strumento, sviluppato dalla Vanderbilt University, oltre alla sua potenzialità di personalizzazione e alla possibilità di essere utilizzato da qualsiasi dispositivo connesso a internet senza il bisogno di installare software specifici o integrare i complessi sistemi informatici dei centri partecipanti, è pienamente conforme al regolamento generale sulla protezione dei dati (GDPR, General Data Protection Regulation) dell’Unione Europea.

 

Realizzazione in REDCap

La realizzazione del progetto ha sfruttato il sistema intuitivo e modulare di REDCap per rispondere alle necessità del Registro. In particolare, la raccolta dati è stata strutturata a partire da una scheda “Paziente”, collegata a una o più schede “Catetere”, che a loro volta sono legate a una o più schede “Evento” tramite date (Figura 1).  Questa struttura permette di riferire multipli eventi infettivi allo stesso catetere dello stesso paziente in modo sicuro e rapido.

Figura 1. Diagramma entità-relazione del database RESIsT sviluppato su REDCap.
Figura 1. Diagramma entità-relazione del database RESIsT sviluppato su REDCap.

Nello specifico, la scheda “Paziente” include informazioni generali relative al singolo paziente come il centro di appartenenza, il mese, l’anno di nascita e il sesso.

La scheda “Catetere” è divisa in due sezioni: la prima prevede l’inserimento delle caratteristiche del catetere in uso, come mese e anno di posizionamento, la tipologia di cura ordinaria (a scelta tra “Medicazione semplice”, “Medicazione speciale (es. argento o altri pad)”, “Antibiotico topico” con eventuale testo libero per indicare la tipologia) e la specifica del caregiver che si occupa della medicazione (“Automedicazione”, “Familiare” o “Altro”); la seconda riguarda le date di eventuale rimozione del dispositivo (Figura 2). Al fine di semplificare il monitoraggio, all’interno della “Guida all’utente” fornita a supporto dell’utenza, è stato raccomandato di contrassegnare la scheda come “Incompleta” fino al termine del reale utilizzo. In questo modo si ha a disposizione un riferimento visivo immediato che permette di distinguere i cateteri in uso da quelli già rimossi.

Infine, nelle schede “Evento”, viene richiesta la data di primo riscontro o sospetto ESI e l’eventuale modifica della cura ordinaria (a scelta tra “Nessuna”, “Intensificazione della Medicazione”, “Antibiotico topico”, “Antibiotico sistemico”). Qualora la prescrizione preveda solo un antibiotico topico si apre una box per l’inserimento della tipologia di antibiotico, nel caso invece in cui sia stato prescritto un antibiotico sistemico la scheda mostra le principali classi antibiotiche (a scelta tra “Aminoglicosidi”, “Penicillina / Cefalosporina”, “Chinoloni”, “Vancomicina”, “Carbapenemi” o “Altro”) e la data di inizio della terapia. Nella parte centrale della scheda evento, qualora venga richiesto un esame colturale, vengono registrate tutte le informazioni dell’esito della coltura microbiologica con l’identificazione dell’agente patogeno rilevato (“MSSA/MSSE”: Staphylococcus aureus meticillino-sensibile / Staphylococcus epidermidis meticillino-sensibile, “MRSA/MRSE”: Staphylococcus aureus meticillino-resistente / Staphylococcus epidermidis meticillino-resistente, “Pseudomonas aeruginosa”, “Altro Gram positivo”, “Altro Gram negativo“, “Polimicrobica saprofitica/Difteroidi”, “sterilità del tampone”), la data dell’esame colturale e le eventuali resistenze antibiotiche. La scheda richiede anche la data di avvio e la tipologia della terapia antibiotica scelta dopo antibiogramma. In ultima, è presente una sezione dedicata all’esito a 30 giorni, in cui sono richieste le informazioni fondamentali sullo stato di infezione del paziente come guarigione, cronicizzazione o drop-out, la data dell’ultimo antibiotico somministrato e se è stata necessaria una modifica della terapia nell’arco del mese successivo all’esame colturale. La struttura, così realizzata, è stata immaginata per permettere di gestire e analizzare le informazioni in modo efficiente, senza compromettere l’accessibilità al Registro agli operatori coinvolti. I dati possono essere inseriti indifferentemente dal personale medico o infermieristico.

Figura 2. Scheda “Catetere”. In rosso: sezione dedicata all’inserimento di mese e anno di posizionamento del catetere in uso e alla tipologia di cura ordinaria. In azzurro: sezione dedicata all’inserimento di mese e anno dell’eventuale rimozione del catetere.
Figura 2. Scheda “Catetere”. In rosso: sezione dedicata all’inserimento di mese e anno di posizionamento del catetere in uso e alla tipologia di cura ordinaria. In azzurro: sezione dedicata all’inserimento di mese e anno dell’eventuale rimozione del catetere.

 

Warm-Up

La validazione iniziale del registro RESIsT ha coinvolti tutti i 29 centri del PD Network NordEst, geograficamente distribuiti in 21 appartenenti al Veneto, 6 al Friuli-Venezia Giulia, 2 al Trentino-Alto Adige. Questa estesa collaborazione tra gli operatori sanitari dei diversi centri ha garantito una base solida per la validazione della funzionalità e usabilità del Registro.

Durante questa fase, a tutti i centri partecipanti sono state fornite le credenziali di prova e una “Guida all’utente” contenente le informazioni dettagliate per l’utilizzo della piattaforma e per il supporto nell’inserimento dei dati. Dal 28 settembre al 13 ottobre 2024, è stato chiesto agli operatori sanitari di inserire i dati di cinque casi clinici simulati, studiati all’occorrenza per identificare ogni possibile problematica come opzioni poco chiare, ambiguità nelle istruzioni o sezioni difficili da compilare. In aggiunta, è stata data la possibilità di prendere confidenza con la piattaforma anche inserendo dati simulati basati su casi reali dei propri centri. Questo approccio ha permesso di testare il sistema in condizioni realistiche, verificare la semplicità d’uso, la chiarezza degli elementi e l’aderenza agli obiettivi del progetto. Al termine della fase di test sono state raccolte le schede riconducibili ai casi clinici forniti ed è stato redatto un report dettagliato nel quale sono state riportate le informazioni sulla correttezza e le principali problematiche. Gli esiti sono stati condivisi con i partecipanti durante i lavori del 5° PD Network tenutosi a Mestre l’8 novembre 2024.

Gli operatori coinvolti hanno inserito un totale di 237 record. Il tempo medio di completamento delle tre schede per ciascun paziente è stato inferiore a 10 minuti. Prendendo come base l’inserimento del paziente, i record sono distribuiti con un rapporto di circa 1:1,4 e 1:1,2 rispettivamente per le schede “Catetere” ed “Evento”, mostrando una leggera maggior compilazione dei primi rispetto agli eventi infettivi (Tabella 2). Questo dato ci suggerisce che in alcuni casi ci sia stato un possibile abbandono prematuro della procedura di inserzione.

Nonostante ciò, i centri che hanno partecipato alla fase di validazione hanno inserito un numero variabile di schede “Paziente” che va da 1 a 16 per struttura, per un totale di 66, di cui il 48,5% corrisponde ai casi clinici proposti come test. Di questi, il 56% presenta una scheda “Catetere” compilata accuratamente, mentre per la scheda “Evento” la percentuale di correttezza si abbassa al 37%. Questa riduzione è da attribuire sia all’aumento della complessità scheda “Evento” ma anche a errori nella classificazione dei patogeni e discrepanze nella registrazione delle date. Problematiche risolvibili attraverso l’inserimento sia di descrizioni più chiare e dettagliate nella guida all’utente che di brevi annotazioni direttamente all’interno della piattaforma di raccolta.

  Scheda Paziente

N = 66

 Scheda Catetere

N = 92

 Scheda Evento

N = 79
Regione di appartenenza centri coinvolti
Friuli-Venezia Giulia 16 (24,2%) 19 (20,7%) 9 (11,4%)
Trentino-Alto Adige 1 (1,5%) 2 (2,2%) 1 (1,3%)
Veneto 49 (74,2%) 71 (77,2%) 69 (87,3%)
 
Riconducibili ai casi clinici di test 32 (48,5%) 55 (59,8%) 48 (60,8)
Record corretti 32 (100%) 31 (56,36) 18 (37,5)
Tabella 2. Esiti della fase di warm-up del Registro.

 

Revisione e Prossimi Step

La validazione iniziale del Registro RESIsT ha rappresentato un passaggio fondamentale per assicurare l’utilità e la praticità dello strumento.  Sono stati raccolti importanti suggerimenti per migliorare l’implementazione della futura versione del registro sia dall’analisi dei risultati, che dal confronto diretto con gli operatori sanitari che hanno avuto l’opportunità di familiarizzare con la piattaforma.

In particolare, le segnalazioni principali sono state l’esigenza di aggiungere, tra le opzioni di medicazione iniziale “Exit-site nudo”  nella scheda “Catetere”; mentre nella scheda “Evento”, è stata richiesta la possibilità di permettere la selezione multipla nel campo “Modifica della Cura Ordinaria ES” per indicare l’utilizzo concomitante della terapia topica e sistemica; è stato suggerito di aggiungere l’opzione “Peritonite” come ulteriore alternativa al drop-out o alla cronicizzazione, con la possibilità di specificare l’esisto finale successivamente.

Gli altri suggerimenti proposti sono stati, per esempio, la semplificazione di alcuni campi come la sostituzione della data inizio terapia sistemica con un’opzione binaria si/no e la riformulazione della voce “Cura Ordinaria” in “Ultimo tipo di cura ordinaria” e della voce “Data ultimo Antibiotico” in “Data somministrazione ultimo antibiotico utilizzato”, in modo da ridurre le possibili ambiguità interpretative.

Alcune di queste proposte sono già state integrate nel Registro. Il prossimo passo prevede il coinvolgimento dei Comitati Etici per ottenere l’approvazione del progetto. Questo consentirà di estendere l’uso del sistema a più centri, garantendo una standardizzazione nella raccolta dati e promuovendo la ricerca multicentrica. In considerazione della scarsità di studi clinici randomizzati e controllati sulla gestione della ESI e della attuale disponibilità di approcci metodologici rigorosi per l’analisi di dati osservazionali come ad esempio l’approccio “target trial emulation” [8], un Registro prospettico multicentrico potrebbe nel tempo contribuire alla generazione di evidenze tali da avere un impatto significativo sulla pratica clinica quotidiana.

 

Conclusioni

Le linee guida ISPD [3] definiscono in <0,4 episodi per anno il limite del tasso di infezione del sito di uscita del catetere peritoneale. Non riportano, invece, la superiorità di un agente detergente in particolare, né mantengono invariata la forza della raccomandazione sull’uso quotidiano di antibiotico topico (da 1A a 1C). In letteratura sono documentati molteplici protocolli di medicazione dell’exit-site, comprendenti l’applicazione locale di antisettici e antibiotici, la copertura o meno del sito di emergenza del catetere [9]. In questa costellazione di pratiche cliniche, all’interno delle nefrologie del nord Italia in cui vi è una prevalenza media di 21,1 pazienti di dialisi peritoneale per centro [10], la costituzione di un Registro Triveneto ha lo scopo di fornire una più robusta lettura degli outcome nel tempo, consentendo inoltre di verificare gli approcci di gestione ESI maggiormente associati a buoni outcome clinici; il Registro consentirà inoltre di restituire al singolo centro un’immediata lettura della propria casistica con l’indicatore di ESI proposto dall’ISPD e di agevolare il confronto fra i centri partecipanti. A conoscenza degli autori, la tematica esaminata dal RESIsT non è attualmente oggetto di valutazione da parte dei principali registri nefrologici italiani, l’auspicio è quello di fornire nuovi dati su questo aspetto non marginale del trattamento dialitico peritoneale.

 

Bibliografia

  1. Neri L, Viglino G, Vizzardi V, Porreca S, Mastropaolo C, Marinangeli G, Cabiddu G. Peritoneal Dialysis in Italy: the 8th GPDP-SIN census 2022. G Ital Nefrol. 2023 Jun 29;40(3):2023-vol3. PMID: 37427898.
  2. Piraino B, Bernardini J. Catheter-related peritonitis. Perit Dial Int. 2013 Nov-Dec;33(6):592-5. https://doi.org/10.3747/pdi.2013.00207. PMID: 24335119; PMCID: PMC3862086.
  3. Szeto CC, Li PK, Johnson DW, Bernardini J, Dong J, Figueiredo AE, Ito Y, Kazancioglu R, Moraes T, Van Esch S, Brown EA. ISPD Catheter-Related Infection Recommendations: 2017 Update. Perit Dial Int. 2017 Mar-Apr;37(2):141-154. https://doi.org/10.3747/pdi.2016.00120. PMID: 28360365.
  4. https://ridt.sinitaly.org/2024/11/21/report-2022-2/ (ultimo accesso 21/11/24).
  5. Previti A, Milan Manani S, Cosentini V, Lo Cicero A, Guizzo M, Apolloni M, Cappellari M, Rognini S, Zuccolo M, Virzì MG, Gambaro G. [Peritoneal Dialysis Network in North-East Italy: Survey About the Peritoneal Catheter Exit-Site Infection Management and Comparison with ISPD Guidelines]. G Ital Nefrol. 2024 Apr 29;41(2):2024-vol2. Italian. PMID: 38695232.
  6. Harris PA, Taylor R, Minor BL, Elliott V, Fernandez M, O’Neal L, McLeod L, Delacqua G, Delacqua F, Kirby J, Duda SN; REDCap Consortium. The REDCap consortium: Building an international community of software platform partners. J Biomed Inform. 2019 Jul;95:103208. https://doi.org/10.1016/j.jbi.2019.103208. Epub 2019 May 9. PMID: 31078660; PMCID: PMC7254481.
  7. Harris PA, Taylor R, Thielke R, Payne J, Gonzalez N, Conde JG. Research electronic data capture (REDCap)–a metadata-driven methodology and workflow process for providing translational research informatics support. J Biomed Inform. 2009 Apr;42(2):377-81. https://doi.org/10.1016/j.jbi.2008.08.010. Epub 2008 Sep 30. PMID: 18929686; PMCID: PMC2700030.
  8. Fu EL. Target Trial Emulation to Improve Causal Inference from Observational Data: What, Why, and How? J Am Soc Nephrol. 2023 Aug 1;34(8):1305-1314. https://doi.org/10.1681/ASN.0000000000000152. Epub 2023 May 3. PMID: 37131279; PMCID: PMC10400102.
  9. Previti A, Savi U, Lentini P, Bandera A. [“Naked” exit-site for peritoneal dialysis catheters]. G Ital Nefrol. 2022 Feb 16;39(1):2022-vol1. Italian. PMID: 35191628.
  10. Neri L, Viglino G, Vizzardi V, Porreca S, Mastropaolo C, Marinangeli G, Cabiddu G. Peritoneal Dialysis in Italy: the 8th GPDP-SIN Census 2022 – 2nd Part: the Centers. G Ital Nefrol. 2024 Feb 28;41(1):2024-vol1. PMID: 38426673.

Exit-site “nudo” del catetere da dialisi peritoneale

Pubblicato il Scarica PDF

Antonino Previti

Antonino Previti1, Umberto Savi2, Paolo Lentini3, Andrea Bandera2

1 UOS Nefrologia e Dialisi, Ospedale Alto Vicentino, Santorso (VI), Italia
2 UOC Nefrologia e Dialisi, Ospedale San Martino, Belluno (BL), Italia
3 UOC Nefrologia e Dialisi, Ospedale San Bassiano, Bassano del Grappa (VI), Italia

Corrispondenza a:
Dr. Antonino Previti,
UOS Nefrologia e Dialisi, Ospedale Alto Vicentino
36014 Santorso (VI), Italy
Tel: +39 0445 571250
Email: antonino.previti@aulss7.veneto.it

 

Abstract

Le infezioni dell’exit-site e del tunnel del catetere peritoneale (ESI) sono condizioni predisponenti per le peritoniti dei pazienti in dialisi peritoneale. Fra le possibili medicazioni alternative dell’exit-site vanno anche annoverati l’uso di acqua e sapone e l’assenza di garze a coperture. Il presente articolo riporta la nostra esperienza con exit-site “nudo”, intendendo con tale termine l’exit-site di catetere peritoneale privo di alcuna garza a copertura. Nel presente studio sono stati valutati 38 paziente afferenti all’UOC di Nefrologia e Dialisi dell’Ospedale “San Martino” di Belluno, AULSS1 DOLOMITI, da gennaio 2017 ad ottobre 2020. Di questi, 9 sono stati avviati ad exit-site “nudo”. Al termine di tale periodo, non sono state riscontrate differenze statisticamente significative in termini di pazienti ESI-free, tasso di incidenza di ESI, rischio relativo di sviluppare ESI, tasso di incidenza di peritoniti.
Parole chiave: dialisi peritoneale, medicazione, infezioni exit-site

Introduzione

Le peritoniti nei pazienti in trattamento dialitico peritoneale (DP) sono responsabili di circa un quarto dei drop-out dalla metodica [1]. Le infezioni dell’exit-site e del tunnel del catetere peritoneale (ESI) sono fortemente predisponenti per peritoniti [2], per tale ragione le linee guida della Internationanl Society of Peritoneal Dialysis (ISPD) hanno più volte enfatizzato la necessità di un’attenta cura dell’emergenza cutanea del catetere [3,4]. Tra le possibili medicazioni dell’exit-site vanno considerate come valide alternativa, specie in soggetti con tendenza a reazioni allergiche ai materiali delle medicazioni, il semplice utilizzo di acqua e sapone [5] e l’assenza di garze a coperture. Quest’ultima opzione è contemplata sia nella gestione dei cateteri venosi centrali con cuffia e tunnel sottocutaneo [6] che in un recente studio prospettico, randomizzato e controllato di Mushahar et al. [7], peraltro citato nelle stesse linee guida ISPD. Il presente articolo riporta la nostra esperienza con exit-site “nudo”, intendendo con tale termine un exit-site del catetere peritoneale privo di alcuna medicazione a copertura.

 

Metodi

Nello studio in oggetto, di tipo osservazionale prospettico, è stata presa in esame la coorte di pazienti in DP afferenti all’UOC di Nefrologia e Dialisi dell’Ospedale “San Martino” di Belluno, AULSS1 DOLOMITI, da gennaio 2017 ad ottobre 2020. Tale corte comprendeva sia i pazienti già in trattamento che tutti i nuovi pazienti incidenti. Sono stati arruolati nel braccio ad exit-site nudo tanto i pazienti già in medicazione standard, ma con reazioni cutanee ai materiali utilizzati, quanto pazienti naive al trattamento dialitico peritoneale. In questi ultimi soggetti ogni valutazione atta all’arruolamento è stata eseguita al termine del periodo di break in.

La medicazione standard adottata dai pazienti del centro prevedeva disinfezione con ipoclorito di sodio 10% (Amuchina®), protezione dell’exit-site con garze sterili, copertura con medicazione in poliuretano, sterile, trasparente, impermeabile all’acqua (IV3000®). Il rinnovo della medicazione avveniva 2 volte a settimana, più ulteriori rinnovi in caso di medicazione bagnata o non adeguatamente adesa alla cute.

I pazienti eleggibili per exit-site “nudo” dovevano soddisfare tutti i seguenti criteri:

  1. presenza di catetere peritoneale a doppia cuffia
  2. distanza della cuffia esterna dall’exit-site >2 cm
  3. sinus lievemente invaginato, rivestito da cute sana e con inclinazione di 45° circa [8]
  4. assenza di infezioni della cuffia esterna e del tunnel in atto
  5. assenza di obesità (BMI <30), addome pendulo o adipe con “soffocamento” dell’exit-site

I criteri 2 e 4 erano anche confermati con ecografia, eseguita sempre dal medesimo operatore con esperienza ecografica e mediante Esaote MyLab™Five con sonda LA523 (lineare 13-4 MHz). Ulteriori criteri minori, non vincolanti per l’eleggibilità del paziente, erano l’assenza di diabete mellito e di cirrosi epatica. La cura dell’exit-site “nudo” prevedeva:

  1. lavaggio quotidiano della cute intorno al sinus con acqua e sapone antisettico (clorexidina digluconato 4%)
  2. asciugatura del sinus con garza sterile
  3. utilizzo di biancheria intima di cotone da sostituire quotidianamente
  4. ancoraggio del catetere alla cute con un cerotto per evitare trazioni dell’exit-site

Il controllo di tutti gli exit-site è stato effettuato secondo i criteri ISPD [4] ed adottando lo score modificato di Schaefer et al. [9] proposto in tale linea guida; veniva definito ESI un exit-site con punteggio ≥4 o con secrezione purulenta isolata. Se presente sospetto clinico veniva eseguito l’esame colturale ed il tunnel del catetere peritoneale veniva valutato ecograficamente. Era considerato suggestivo di infezione la presenza di una falda ipoecogena >2 mm intorno al catetere [10]. La terapia antibiotica è stata attuata secondo protocollo del centro, il follow-up ecografico dei tunnel infetti e le indicazioni alla rimozione del catetere hanno seguito i criteri proposti da Vychytil et al. [11].

I pazienti in medicazione standard, ma con reazioni cutanee ai materiali, a cui veniva proposto lo switch ad exit-site “nudo” erano sottoposti ad esame clinico ed ecografico volto ad escludere la presenza di ESI al momento dell’arruolamento.

Sia per il braccio sottoposto ad exit-site “nudo” che per il braccio controllo con medicazione standard è stato considerato come end point primario dello studio il tasso d’incidenza di ESI, mentre come end point secondario è stato preso in esame il tasso d’incidenza di peritoniti.

I dati sono stati espressi sia in termini di media e deviazione standard che in termini di mediana e 1°-3° quartile; sono stati quindi confrontati con test non parametrico di Mann-Whitney e con test esatto di Fisher in presenza di variabili categoriche. Il rischio di sviluppare infezione dell’exit-site viene mostrato con curva di sopravvivenza di Kaplan-Meier. La significatività statistica è considerata per p <0,05.

 

Risultati

Sono stati presi in esami complessivamente 38 pazienti. Di questi, 9 sono stati avviati ad exit-site “nudo”, 2 per switch da medicazione standard e 7 per avvio diretto dopo break in. Le caratteristiche cliniche e gli eventi infettivi dei due sottogruppi sono riportati in Tabella I e II rispettivamente.

  Medicazione standard Exit-site “nudo” p
N. pazienti 31 9
Maschi (%) 25 (80,6) 4 (44,4) <0,05
Età (anni)(media±DS) 62,8±14,5 67,4±6,9 0,16
Età (anni) (mediana (1° – 3°q)) 64 (58-73) 69 (69-70) 0,52
BMI (media±DS) 25,0±4,7 23,2±5,5 0,38
BMI (mediana (1° – 3°q)) 24,9 (22,1-27,8) 25,2 (20,9-26,8) 0,65
Diabete mellito (%) 10 (31,2) 1 (11,1) 0,21
Cirrosi epatica (%) 3 (9,7) 1 (11,1) 0,90
N. pazienti già in DP ad inizio osservazione 16 2
Età dialitica dei pazienti già in DP ad inizio osservazione (mesi)(media+DS) 40,8±26,4 45,8±14,1 0,55
Legenda: DS, deviazione standard
Tabella I: Caratteristiche cliniche

 

  Medicazione standard Exit-site “nudo” p
Tempo di follow-up cumulativo (mesi) 512,8 150,0
Tempo di follow-up per paziente (mesi)(media+DS) 16,5±14,9 16,7±15,3 0,97
Pazienti ESI-free (%) 24 (77,4) 8 (88,9) 0,45
N. ESI (exit-site e/o tunnel) 8 1 0,35
Frequenza (episodi/100 pazienti/anno) 18,7 8,0 –
S.aureus (%) 5 (62,5) 1 (100,0) –
MRSA/MRSE (%) 1 (12,5) 0 (0,0) –
Altri gram positivi (%) 0 (0,0) 0 (0,0) –
P.aeruginosa (%) 1 (12,5) 0 (0,0) –
Altri gram negativi (%) 1 (12,5) 0 (0,0) –
Funghi (%) 0 (0,0) 0 (0,0) –
N. peritoniti 5 2 0,67
Frequenza (episodi/100 pazienti/anno) 11,7 16,0 –
S.aureus (%) 1 (20,0) 0 (0,0) –
MRSA/MRSE (%) 1 (20,0) 0 (0,0) –
Altri gram positivi (%) 2 (40,0) 0 (0,0) –
P.aeruginosa (%) 1 (20,0) 0 (0,0) –
Altri gram negativi (%) 0 (0,0) 0 (0,0) –
Funghi (%) 0 (0,0) 0 (0,0) –
No crescita/No coltura (%) 0 (0,0) 2 (100,0) –
N. rimozioni del catetere peritoneale 5 1
ESI non rensponder 3 0
Peritonite non responder 1 1
Legenda: DS, deviazione standard; MRSA/MRSE, methicillin resistant staphylococcus aureus / methicillin resistant staphylococcus epidermidis
Tabella II: Eventi infettivi

Il periodo di osservazione ha compreso complessivamente 662,8 mesi-paziente di follow-up, nei quali abbiamo registrato 9 episodio di ESI, di cui 2 con estensione al tunnel sottocutaneo, e 7 peritoniti, di cui solo 1 in presenza di ESI. Sono stati rimossi complessivamente 6 cateteri peritoneali, di cui 5 per causa infettiva.

Al termine di tale periodo, fra i pazienti in medicazione standard, 24 (77,4%) si sono mantenuti ESI-free, mentre nel gruppo in exit-site “nudo” 8 (88,9%); tale differenza non ha raggiunto livelli di significativa statistica. Il tasso di incidenza di ESI è stato di 18,7 episodi/100 pazienti/anno per il gruppo con medicazione standard e di 8,0 per quello in exit-site “nudo”, anche in questo caso però non si è raggiunta la significatività statistica. Il 66,7% delle infezioni dell’exit-site sono state da attribuire a Stafilococcus aureus meticillino sensibile. Il tasso di incidenza di peritoniti è stato simile fra i due gruppi (medicazione standard 11,7 vs 16 episodi/100 pazienti/anno exit-site “nudo”, p = 0,67). Il ricorso ad exit-site “nudo” non ha mostrato alcun effetto statisticamente significativo sul rischio di sviluppare ESI (RR 0,43; IC 95% 0,04-4,04) (Figura 1).

Figura 1: Curve di Kaplan-Meier per exit-site "nudo" (blu) e con medicazione standard (rosso)
Figura 1: Curve di Kaplan-Meier per exit-site “nudo” (blu) e con medicazione standard (rosso)

 

Discussione

Il trattamento dialitico peritoneale espone il paziente ad un non trascurabile rischio infettivo, causa anche di drop-out dalla metodica; per tale motivo le linee guida ISPD sottolineano l’importanza di una rigorosa cura dell’emergenza cutanea del catetere peritoneale. È ampia la letteratura che esplora le diverse possibilità di medicazioni dell’exit-site. Al contrario sono meno numerosi gli studi che valutano l’ipotesi di una “non-medicazione” caratterizzata dall’assenza di garze poste a protezione del sinus [12].

Nel 1984, in un piccolo studio randomizzato e controllato, Starzomski segnalava l’assenza di significative differenze infettive nei soggetti con o senza medicazione esterna [13]. Successivamente, Twardowski affermava che: “Late colonization, after the healing process is completed, is inevitable and mostly harmless, provided that the defence mechanisms are intact. Almost all healed catheter sinuses are colonized by bacteria”. L’Autore proponeva ai propri pazienti la pulizia della cute con acqua e sapone e dava loro la possibilità di omettere l’applicazione di una garza a protezione dell’exit-site ad un anno dal posizionamento del catetere [14]. Nel già citato studio di Mushahar et al., gli autori ipotizzano come una medicazione coperta non sia dotata di per sè di un effetto inibitorio sulla crescita dei microrganismi ma, al contrario, possa fornire un ambiente umido per una crescita batterica accelerata. Il possibile ruolo del clima caldo umido sulla proliferazione batterica era già stato evidenziato nei lavori di Alves et al. [15] e Stinghen et al. [16].

 

Conclusioni

Negli anni ultimi anni si assiste sempre più spesso alla presenza di pazienti privi di care-giver o alla comparsa di reazioni cutanee da cerotto. Queste esperienze, di concerto alla prassi di considerare la dialisi peritoneale come la prima opzione dialitica del nostro centro, ci hanno condotto gioco forza all’utilizzo dell’exit-site “nudo”. Con il presente lavoro abbiamo voluto esaminare la sicurezza di una procedura standardizzata, applicata in modo più estensivo, capace di identificare criteri chiari per l’eleggibilità dei pazienti e le modalità per la cura del sinus.

I criteri per l’arruolamento nel braccio ad exit-site “nudo” generano certamente un bias di selezione, ma tale scelta è stata compiuta con l’intenzione di ottenere risultati scevri da pre-esistenti anomalie del sinus o del catetere peritoneale. Per ragioni di safety del paziente, è stato lasciato al giudizio clinico la scelta di arruolare soggetti affetti da diabete mellito o cirrosi epatica [17,18,19]. L’esperienza documentata supporta l’ipotesi di una non inferiorità di tale approccio rispetto allo “standard care” di una medicazione del catetere peritoneale. Con i limiti dovuti all’esiguità del campione ed alla metodica dello studio, i risultati ottenuti ci appaiono confortanti in merito all’utilizzo dell’exit site “nudo”. Nel complesso, alla luce dei dati collezionati e dei feedback ottenuti dal personale e dai pazienti, la nostra esperienza può ritenersi positiva e meritevole di un più ampio campione e di un più esteso follow-up.

 

Bibliografia

  1. Neri L, et al. La Dialisi Peritoneale in Italia: il 6° censimento del GSDP-SIN 2016. G Ital Nefrol 2019 Jun 11; 36(3):2019-vol3. https://giornaleitalianodinefrologia.it/2019/05/la-dialisi-peritoneale-in-italia-il-6-censimento-del-gsdp-sin-2016/
  2. Piraino B, et al. Catheter-Related Peritonitis. Perit Dial Int 2013; 33(6):592-95. https://doi.org/10.3747/pdi.2013.00207
  3. Li PK, et al. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment. Perit Dial Int 2016 Sep 10; 36(5):481-508. https://doi.org/10.3747/pdi.2016.00078
  4. Szeto CC, et al. ISPD Catheter-Related Infection Recommendations: 2017 Update. Perit Dial Int 2017; 37(2):141-54. https://doi.org/10.3747/pdi.2016.00120
  5. Strippoli GF, et al. Antimicrobial agents for preventing peritonitis in peritoneal dialysis patients. Cochrane Database Syst Rev 2004; 4:CD004679. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004679.pub2
  6. O’Grady NP, et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. Infect Control Hosp Epidemiol 2002 Dec; 23(12):759-69. https://doi.org/10.1086/502007
  7. Mushahar L, et al. Exit-Site Dressing and Infection in Peritoneal Dialysis: A Randomized Controlled Pilot Trial. Perit Dial Int 2016;36(2):135-59. https://doi.org/10.3747/pdi.2014.00195
  8. Dell’Aquila R et al. Aggiornamento in tema di diagnostica e terapia delle complicanze infettive dell’exit-site in dialisi peritoneale. G Ital Nefrol 2011; 28(1):39-47.
  9. Schaefer F, et al. Intermittent versus continuous intraperitoneal glycopeptide/ceftazidime treatment in children with peritoneal dialysis-associated peritonitis. The Mid-European Pediatric Peritoneal Dialysis Study Group (MEPPS). J Am Soc Nephrol 1999 Jan; 10(1):136-45. https://doi.org/10.1681/ASN.V101136
  10. Korzets Z, et al. Frequent involvement of the internal cuff segment in CAPD peritonitis and exit-site infectionan ultrasound study. Nephrol Dial Transplant 1996 Feb; 11(2):336-39. https://doi.org/10.1093/oxfordjournals.ndt.a027263
  11. Vychytil A, et al. New criteria for management of catheter infections in peritoneal dialysis patients using ultrasonography. J Am Soc Nephrol 1998 Feb; 9(2):290-96. https://doi.org/10.1681/ASN.V92290
  12. Taheri S, et al. Comparing the Effect of Dressing Versus No-dressing on Exit Site Infection and Peritonitis in Chronic Ambulatory Peritoneal Dialysis Patients. Adv Biomed Res 2017 Jan 31; 6:5. https://doi.org/10.4103/2277-9175.199263
  13. Starzomski RC. Three techniques for peritoneal catheter exit site dressings. ANNA J 1984 Dec; 11(7):9-16
  14. Twardowski ZJ and Prowant BF. Current approach to exit-site infections in patients on peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 1997 Jun; 12(6):1284-95. https://doi.org/10.1093/ndt/12.6.1284
  15. Alves FR, et al. Higher incidence of catheter-related infections in a tropical climate. Adv Perit Dial 1993; 9:244-47.
  16. Stinghen EA et al. Factors contributing to the differences in peritonitis rates between centers and regions. Perit Dial Int 2007 Jun; 27(S2):S281-85.
  17. Chow KM, et al. A risk analysis of continuous ambulatory peritoneal dialysis-related peritonitis. Perit Dial Int 2005; 25(4):374-79.
  18. Tian Y, et al. Risk factors and outcomes of high peritonitis rate in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients: A retrospective study. Medicine (Baltimore) 2016 Dec; 95(49):e5569.
  19. Rodríguez-Carmona A, et al. Correlation between glycaemic control and the incidence of peritoneal and catheter tunnel and exit-site infections in diabetic patients undergoing peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2014; 34(6):618-26. https://doi.org/10.3747/PDI.2012.00185

Studio pragmatico sul ruolo degli ultrasuoni nel management delle complicanze infettive del catetere peritoneale

Pubblicato il Scarica PDF

Giovanni Somma

Giovanni Somma1, Gerardo Trattelli2, Carmine Coppola2, Maria Auricchio1

1 UOC NEFROLOGIA E DIALISI OSPEDALI RIUNITI AREA STABIESE ASL NA3Sud
2 UO EPATOLOGIA ED ECOGRAFIA INTERVENTISTICA OSPEDALI RIUNITI AREA STABIESE ASL NA3Sud

Autore Corrispondente:
Giovanni Somma
Via Panoramica 37, C/Mare Di Stabia (Na)
Email: 3giosomma@libero.it

 

Abstract

L’utilizzo degli ultrasuoni (US) è di importanza essenziale per la diagnosi precoce di coinvolgimento del tunnel nei pazienti portatori di catetere peritoneale con infezione dell’Exit Site (ESI), per il follow up terapeutico dell’infezione del tunnel (TI) e soprattutto per valutare la prognosi nei casi di infezione profonda. L’infezione dell’Exit Site (ESI) è tra le principali cause di peritonite, in quanto è frequente l’invasione dei batteri della cuffia profonda attraverso l’exit site e la propagazione attraverso il tunnel sottocutaneo. L’uso degli US è oggi ampiamente riconosciuto, in corso di ESI consente di identificare i foci persistenti d’infezione come aree ipoecogene pericatetere e soprattutto permette di verificare la risposta alla terapia antibiotica.  Dal gennaio 2012 a dicembre 2015 sono stati sottoposti a controllo ecografico ed eco color Doppler del catetere peritoneale, 8 pazienti affetti da peritonite e/o infezione dell’ES.  Questo lavoro descrive come il follow-up ecografico del catetere peritoneale, implementato dal color Doppler, sia efficace per prevenire le peritoniti correllate all’ESI in quanto ci suggerisce inequivocabilmente il timing per l’intervento chirurgico di cuff shaving, intervento di rimozione della cuffia esterna. Infatti l’utilizzo del color Doppler permette di differenziare le aree essudative da quelle di intensa proliferazione vascolare e di intervenire tempestivamente per prevenire il rischio di cronicizzazione dell’infezione, evitando così, la propagazione dell’infezione alla cuffia profonda, eventuale peritonite nonché di salvare il catetere.

Parole chiave: catetere peritoneale, ecografia, Eco color Doppler

Introduzione

L’utilizzo degli US è di importanza essenziale per la diagnosi precoce di coinvolgimento del tunnel nei pazienti portatori di catetere peritoneale con infezione dell’Exit Site (ESI), per il follow up terapeutico dell’infezione del tunnel (TI) e soprattutto per valutare la prognosi nei casi di infezione profonda(10). L’infezione dell’Exit Site è tra le principali cause di peritonite, in quanto è frequente l’invasione dei batteri della cuffia profonda per la propagazione attraverso il tunnel sottocutaneo.   L’ecografia del tunnel rappresenta oggi un esame insostituibile per scoprire la sorgente d’infezione nei pazienti con peritonite (1,3,4).  In questo studio i pazienti in dialisi peritoneale, in corso di ESI o di peritonite venivano sottoposti ad una valutazione ecografica del catetere peritoneale dall’emergenza fino alla cuffia profonda(8).  La presenza di eritema e secrezione purulenta intorno all’emergenza fa porre diagnosi clinica di infezione dell’exit site (Fig 1), la presenza di eritema e edema cutaneo lungo il decorso del catetere fa diagnosticare l’infezione del tunnel. L’esame ecografico, in caso di infezione del tunnel consente di scoprire con facilità di esecuzione e con alta sensibilità anche piccole aree di raccolta liquida, lungo tutto il decorso sottocutaneo: l’ES, la regione della cuffia esterna, il tratto intercuffie, fino alla cuffia profonda (Fig 2, Fig 5).  Il controllo ecografico ed eco color Doppler del catetere peritoneale è oggi ampiamente riconosciuto, in corso di ESI e consente di identificare i foci persistenti d’infezione come aree ipoecogene pericatetere e soprattutto permette di verificare la risposta alla terapia antibiotica (5, 6). Infatti in corso di terapia, la persistenza o la non riduzione delle aree ipoecogene depone per una cattiva prognosi, cronicizzazione dell’infezione dell’ES e alto rischio di peritonite (1, 4, 6).

Read More