Home hemodialysis: multicenter observational study

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Fulvio Fiorini

Paolo Lentini1, Alessandro Gemelli2, Yuri Battaglia3, Antonina Ambrogio2, Raffaela Esposito2, Luca Zanoli4, Antonino Previti1, Roberto Dell’Aquila1, Fulvio Fiorini2

1 UOC Nefrologia, Ospedale “San Bassiano”, Bassano del Grappa (VI), Italia
2 UOC Nefrologia e Dialisi, Ospedale “Santa Maria della Misericordia”, Rovigo, Italia
3 Azienda Ospedaliero Universitaria, Ferrara, Italia
4 UOC Nefrologia, Università degli Studi di Catania, Catania (CT), Italia

Corrispondenza a:
Fulvio Fiorini,
UOC Nefrologia e Dialisi
Ospedale “Santa Maria della Misericordia, AULSS5 Polesana”
42100 Rovigo (RO), Italy
Tel: +39-0425393443;
fax: +39-0425394397;
Email fulvio.fiorini@aulss5.veneto.it

 

Abstract

Home dialysis is a primary objective of Italian Ministry of Health. As stated in the National Chronicity Plan and the Address Document for Chronic Renal Disease, it is mostly home hemodialysis and peritoneal dialysis to be carried out in the patient’s home. Home hemodialysis has already been used in the past and today has found new technologies and new applications. The patient’s autonomy and the need for a caregiver during the sessions are still the main limiting factors.

In this multicenter observational study, 7 patients were enrolled for 24 months. They underwent six weekly hemodialysis sessions of 180′ each; periodic medical examinations and blood tests were performed (3, 6, 12, 18 and 24 months). After 3-6 months of home hemodialysis there was already an improvement in the control of calcium-phosphorus metabolism (improvement in phosphorus values, (p <0.01), a reduction in parathyroid hormone (p <0.01)); in the number of phosphorus binders used (p <0.02); in blood pressure control (with a reduction in the number of hypotensive drugs p <0.02). Home hemodialysis, although applicable to a small percentage of patients (10-15%), has improved blood pressure control, calcium-phosphorus metabolism and anemia, reducing the need for rhEPO.

Keywords: chronic kidney disease, home dialysis, home hemodialysis

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Introduzione

Il mondo della cronicità rappresenta un’area in progressiva crescita che richiede continuità assistenziale per periodi di lunga durata, comporta un notevole impegno di risorse e richiede una forte integrazione dei servizi sanitari con quelli sociali: si crea pertanto la necessità di implementare servizi e percorsi residenziali/territoriali finora non sufficientemente sviluppati.

La gestione della cronicità rappresenta perciò una sfida importante per la sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). A tal proposito il Ministero della Salute ha individuato gruppi di patologie da regolamentare sia per peso epidemiologico, assistenziale ed economico che per la difficoltà di accesso alle cure ed ha emanato, in condivisione con le Regioni, nel settembre 2016, il “Piano Nazionale della Cronicità” (PNC) [1] e quindi nel marzo 2017 il “Documento di Indirizzo per la Malattia Renale Cronica (MRC)” [2]. Questi documenti si pongono come obiettivo principale l’ottimizzazione della gestione del paziente cronico e in particolare (nel secondo caso) quello con MRC, attraverso le evidenze scientifiche emergenti, l’appropriatezza delle prestazioni e la condivisione dei Percorsi Diagnostici e Terapeutici Assistenziali (PDTA) [1]. A questo proposito, fra le principali criticità sono evidenziate una carente offerta per la dialisi peritoneale (DP) e l’emodialisi domiciliare (EDD) [1,2].

Obiettivo primario della gestione della cronicità è quello di mantenere la persona malata all’interno del suo contesto di vita quotidiana e impedire, o ridurre al minimo, il rischio di istituzionalizzare il paziente in sedi comunitarie (ospedale, strutture residenziali territoriali). C’è poi quello di ridurre i costi dei trasporti dei pazienti dal domicilio alla struttura sanitaria e viceversa: alla luce della recente epidemia di Sars-Cov2 tali indicazioni appaiono ulteriormente rafforzate [3].

La personalizzazione della terapia dialitica deve tenere conto delle caratteristiche del paziente adottando quindi la dialisi domiciliare (EDD o PD) non solo per il paziente autosufficiente al domicilio, ma anche per il paziente anziano autosufficiente presso centri diurni o RSA. Nel caso del paziente non autosufficiente dovrebbe essere sempre prevista all’interno del domicilio del paziente la presenza di un caregiver ben addestrato e/o di validi supporti di teledialisi [4].

Questo studio osservazionale multicentrico ha avuto l’obiettivo di osservare le variazioni nel tempo delle condizioni cliniche e delle variabili biochimiche dei pazienti inseriti in un programma di EDD. I due centri partecipanti hanno condiviso un protocollo comune di identificazione, arruolamento e follow-up dei pazienti.

 

Materiali e metodi

Dopo averne appurato l’idoneità (Tabella I) è stata proposta ai pazienti la EDD. Tra i criteri di selezione, erano di particolare rilevanza il grado di autonomia e lo svolgimento di eventuale attività lavorativa. Il caregiver era rappresentato dal coniuge in tutti i casi (Tabella I).

Motivazione del paziente ad eseguire EDD
Karnofksy Score ≥60
Presenza di un caregiver durante la seduta
Pregressa esperienza di emodialisi in centro
Accesso vascolare ben funzionante (Qb ≥300 mL/min) e (se FAV) ben pungibile
Stabilità cardiovascolare in corso di seduta emodialitica
Valutazione del grado di apprendimento di paziente e caregiver durante il training
Aderenza corretta alla terapia dialitica e farmacologica
Verifica della idoneità logistica domiciliare all’esecuzione di EDD
Tabella I: Criteri di selezione del paziente da inserire in un piano di emodialisi domiciliare

Dopo l’informazione al paziente ed al caregiver, ed il conseguente assenso al trattamento, veniva firmato il modulo del consenso [5] e si iniziava quindi il training in centro per il paziente ed un caregiver (per un totale di almeno 5 sedute), in affiancamento ad un infermiere dedicato ed allo “specialist” del dializzatore. Successivamente, paziente e caregiver proseguivano i trattamenti presso il proprio domicilio, sempre in affiancamento con un infermiere dedicato: in tale occasione venivano meglio valutati gli aspetti logistici. Una volta verificato il grado di apprendimento, paziente e caregiver proseguivano il trattamento in autonomia. Era garantito un servizio diurno di consulenza (ore 8-20) da parte del centro e, in caso di problematiche tecniche insorte dopo tale ora, il paziente era invitato ad interrompere il trattamento e ad afferire al centro nella giornata successiva.

Il monitor da emodialisi utilizzato era Nx Stage One-Pro (USA Lawrence Massachusetts®) che comprende un dispositivo portatile compatto (dimensioni di 38x38x46 cm, peso circa 34 kg), elettromeccanico, contenente pompe, sistemi di controllo, sensori di sicurezza e di acquisizione dati, comandi semplificati e ben visibili posti sul frontale. Le connessioni idrauliche e la presa elettrica sono semplici e standard per minimizzare l’impatto sull’abitazione. NxStage è dotata di filtro e linee montate in una cartuccia “drop in” ed incorpora un sistema volumetrico di gestione del dialisato premiscelato in sacche sterili da cinque litri; utilizza infatti bassi volumi di dialisato, solitamente 15-30 litri, a seconda dei parametri antropometrici del paziente, somministrati con valori di flusso dialisato di circa 1/3 rispetto a quelli del flusso sangue.

Sono stati arruolati nello studio 7 pazienti (5 M, 2 F) con età media di 51 (±7) anni, anzianità dialitica di 81 ±12 mesi: come accesso vascolare 5 pazienti utilizzavano la FAV (in 3 casi si effettuava autopuntura, in 2 casi la FAV era punta dal caregiver sempre con ago tagliente), mentre 2 pazienti utilizzavano un catetere venoso centrale a permanenza gestito dal caregiver. Il periodo di follow-up è stato di 24 mesi (dal 1° dicembre 2017 al 30 novembre 2019). Venivano prescritte 6 sedute di bicarbonato dialisi settimanali di 150’-180’ ciascuna (15-18 ore settimana) sulla base del peso del paziente. Le visite di follow-up, la valutazione del Kt/v [6] e gli esami ematochimici erano eseguiti mensilmente, mentre le valutazioni relative allo studio erano effettuate ai tempi 0, 3, 6, 12 e 24 mesi.

Analisi statistica

Le variabili continue sono presentate come media e deviazione standard, le variabili categoriche come percentuale. Il trend delle variabili nel tempo è stato analizzato con l’ANOVA per dati ripetuti. L’analisi statistica è stata eseguita utilizzando il software NCSS 2007 (Gerry Hintze, Kaysville, UT, USA). Il valore di P <0.05 è stato considerato statisticamente significativo.

 

Risultati

Le caratteristiche dei pazienti arruolati sono descritte nella Tabella II. Il Kt/v eseguito mensilmente era sempre maggiore/uguale a 0,5 per tutti i pazienti.

N° Paziente Età (anni) M/F Vintage dialitico

(mesi)

 Accesso vascolare Karnofsky score kT/V Mensile N° Ricoveri /anno
Paz 1 62 M 234 FAV 60 0.68 0
Paz 2 48 M 62 FAV 80 0.74 0
Paz 3 50 M 37 FAV 70 0.84 0
Paz 4 51 F 45 FAV 70 0.86 0.5
Paz. 5 53 M 118 CVC Long-term 70 0.59 0
Paz. 6 52 F 32 CVC Long Term 60 0.75 0
Paz. 7 47 M 39 FAV 70 0.85 0.5
Media/Ds 51±7 5/2 81±12   68±5 0.75±14 0.14±2
Tabella II: Caratteristiche dei pazienti
Visita basale 3 mesi 6 mesi 12 mesi 18 mesi 24 mesi P-value
Emoglobina, g/dL 11.3 ±1.7 11.7 ±1.5 11.5 ±1.5 11.3 ±0.9 11.1 ±0.4 11.9 ±0.6 0.73
Albumina, g/dL 4.0 ±0.5 4.0 ±0.3 4.1 ±0.1 4.0 ±0.2 3.8 ±0.1 3.9 ±0.1 0.60
Calcio, mg/dL 8.6 ±0.5 8.7 ±0.7 9.2 ±0.7 9.2 ±0.6 9.1 ±0.7 9.1 ±0.2 0.10
Ferritina, ng/dL 361 ±271 219 ±139 178 ±106 207 ±90 236 ±104 222 ±66 0.03
Fosfati, mg/dL 7.0 ±0.6 6.1 ±0.8 5.8 ±0.3 5.9 ±0.4 5.6 ±0.5 5.6 ±1.0 <0.01
Paratormone, pg/mL 504 ±147 368 ±142 333 ±90 244 ±56 204 ±52 151 ±16 <0.01
Potassio, mEq/L 5.3 ±0.8 5.0 ±0.8 5.4 ±0.7 5.4 ±0.9 5.0 ±0.6 5.4 ±0.6 0.14
PCR, mg/dL 1.1 ±1.4 0.5 ±0.4 0.3 ±0.1 0.7 ±0.5 0.5 ±0.1 0.5 ±0.1 0.17
Farmaci antipertensivi, n 2.1 ±1.2 1.6 ±1.3 1.0 ±1.0 1.6 ±1.0 1.6 ±1.0 1.0 ±0.6 0.02
Chelanti del fosforo, n 2.6 ±1.0 2.3 ±0.8 2.0 ±1.2 1.6 ±0.8 1.1 ±0.9 1.3 ±1.1 0.02
Eritropoietina, UI/sett 7714 ±7158 6000 ±4472 6571 ±4429 7429 ±6803 5714 ±2928 4571 ±3409 0.16
Tabella III. Principali dati alla visita basale e ai controlli

I dati rilevati ai tempi 3, 6, 12, 18 e 24 mesi (Tabella III) evidenziavano un miglioramento nel controllo del metabolismo calcio-fosforo con riduzione della fosforemia da un lato (7.0 ±0.6 mg/dl [basale] vs 5.6 ±1.0 mg/dl [fine studio] p <0.01), del numero di chelanti del fosforo utilizzati (2.6 ±1.0 vs 1.3 ±1.1 p <0.02) e dei livelli del paratormone (504 ±147 [basale] vs 151 ±16 pg/mL [fine studio] p <0.01) dall’altro, nonché un miglioramento del controllo pressorio con riduzione del numero di farmaci antiipertensivi (2.1 ±1.2 [basale] vs 1.0 ±0.6 [fine studio] p <0.02). I livelli di ferritina risultavano sensibilmente ridotti (361 ±271 [basale] vs 222 ±66 ng/dl [fine studio] p= 0.03) così come i valori della PCR (1.1 ±1.4 [basale] vs 0.5 ±0.1 mg/dl [fine studio] p= 0.17). L’anemia era controllata tramite un ridotto consumo di eritropoietina ricombinante umana [rhEPO] (7714 ±7158 U/sett alla visita basale vs 4571 ±3409 UI/sett al termine dello studio) sebbene non significativo (p = 0.16). Non sono state osservate differenze significative nei livelli di calcemia, potassio, albumina ed emoglobina al temine dell’osservazione (Figg. 1,2,3). I pazienti arruolati risultavano essere tutti anurici e con una funzione renale residua trascurabile (velocità di filtrazione glomerulare inferiore ai 3 ml/min).

Durante lo studio si segnalano due ricoveri per problematiche inerenti l’accesso vascolare (trombosi della FAV), risolte chirurgicamente. Non si sono registrati drop-out dopo l’invio a domicilio.

Andamento di eritropoietina, emoglobina, ferritina e proteina C-reattiva durante il follow-up di 24 mesi.
Figura 1: Andamento di eritropoietina, emoglobina, ferritina e proteina C-reattiva durante il follow-up di 24 mesi. I dati sono riportati come media ed errore standard
Andamento di albumina, calcio (Ca), fosfati (P) e paratormone (PTH) durante il follow-up di 24 mesi.
Figura 2: Andamento di albumina, calcio (Ca), fosfati (P) e paratormone (PTH) durante il follow-up di 24 mesi. I dati sono riportati come media ed errore standard
Andamento di potassio (K), numero di farmaci antipertensivi e chelanti del fosforo durante il follow-up di 24 mesi.
Figura 3: Andamento di potassio (K), numero di farmaci antipertensivi e chelanti del fosforo durante il follow-up di 24 mesi. I dati sono riportati come media ed errore standard

 

Discussione

Nei nostri ambulatori di pre-dialisi le tecniche extra ed intracorporee, sia ospedaliere che domiciliari, vengono sempre proposte tra le diverse opzioni terapeutiche accanto al trapianto e alla terapia conservativa.

Questo studio, dedicato alla sola valutazione clinico laboratoristica e senza dubbio limitato in termini numerici, ha mostrato risultati interessanti soprattutto in termini di controllo del metabolismo calcio-fosforo, della pressione arteriosa e della anemia; tali dati non sono sorprendenti se confrontati con quelli dei principali studi sull’argomento [6,7]. Il monitor Nx-Stage utilizzato nello studio si è dimostrato affidabile, di facile utilizzo e non sono state registrate particolari difficoltà nell’apprendimento della metodica. I principali svantaggi sono rappresentati dalla necessità di utilizzare circa 5 sacche di dialisato da 5 litri per ogni seduta dialitica, dalla inadeguatezza della metodica per il trattamento di pazienti con elevata massa corporea e dall’elevata quantità di rifiuti speciali [8].

La prima EDD è stata eseguita in Giappone nel 1961 utilizzando un filtro immerso nella vasca di una lavatrice per uso domestico [9]. Studi successivi furono effettuati sul finire degli anni 60’ presso la University of California Los Angeles (UCLA) su un gruppo di 7 pazienti sottoposti a 5-6 sessioni settimanali di 5 ore ciascuna: le principali problematiche emerse furono ipotensioni intradialitiche e ipertensione arteriosa. La tecnica fu poi abbandonata per motivi strettamente legati alla rimborsabilità [10]. Stessa sorte accomunò altre esperienze [5], tanto che nei decenni successivi si assistette alla progressiva scomparsa di questa metodica, sia nel continente americano che in Europa, di concerto alla incrementale diffusione dei centri dialisi [10].

La ragione del declino della EDD deve essere ricercata principalmente nella scarsità del numero di pazienti idonei (con limitazioni legate ad età, patologie concomitanti, aumento del numero dei pazienti diabetici e affetti da patologie cardiovascolari), ma anche nella progressiva perdita di esperienza e interesse da parte dei centri dialisi, la maggior parte dei quali non prevede un programma di EDD, e nella diffusa paura della gestione autonoma degli aspetti tecnici (infissione aghi, gestione monitor, etc) nella convinzione che sia necessaria la presenza di un infermiere specializzato durante la seduta dialitica [10].

Stante quanto appena esposto, è noto che gli schemi dialitici ad alta frequenza, realizzabili pressoché solo con EDD, determinano miglioramento degli outcomes, miglior controllo della PA e della fosforemia, miglior qualità di vita, miglior opportunità di riabilitazione, miglior rapporto costo/efficacia [10]. Si tratta degli aspetti “vincenti” di un programma di EDD. Lo studio FHN (Frequent Hemodialysis Network) ha confrontato la dialisi più frequente (2-3 ore per sessione, 5-6 volte a settimana) con la modalità dialitica standard (4 ore tre volte a settimana) in uno studio della durata di 12 mesi. La dialisi più frequente sembra apportare notevoli benefici sia nell’incremento della massa del ventricolo sinistro, dei livelli di fosforo e dei valori pressori pre-dialitici e un miglioramento nella qualità della vita; è però associata ad un numero più elevato di ricoveri per problematiche inerenti l’accesso vascolare [11].

Diversi lavori hanno invece analizzato i principali fattori responsabili di drop-out dalla dialisi domiciliare. In tal senso, il diabete con molteplici complicanze, una non completa conoscenza della metodica da parte del paziente, l’assenza di un centro di riferimento a breve distanza e una abitazione inadeguata sembrano essere preponderanti rispetto al tipo di accesso vascolare, alla scolarità e alla età del paziente [12,13,14]. Analizzando per Diagnosis Related Groups (DRG) i costi diretti (personale, manutenzione, apparecchiature, service, farmaci ed esami) e quelli indiretti (servizi di trasporto, servizi alberghieri, etc) e sociali (costo derivante dalla perdita di ore lavorative paziente/caregiver), la PD e la EDD sono nettamente meno costose della HD ospedaliera, con DRG addirittura inferiore per la EDD sulla PD in alcune regioni [9,15,16].

 

Conclusioni

In questa piccola e breve esperienza, la EDD, seppur applicabile ad una percentuale ridotta di pazienti in dialisi extracorporea (<5%), si è dimostrata una proposta valida, in grado di incidere positivamente sul controllo della pressione arteriosa, sul metabolismo calcio-fosforo e sul consumo di chelanti del fosforo. Ha inoltre permesso un miglior controllo della anemia con una ridotta necessità di rhEPO.

I risultati appaiono in linea con principali studi sull’argomento; tuttavia, la esigua numerosità del campione ed il breve periodo di valutazione non permettono di esprimere ulteriori considerazioni.

La EDD sembra rappresentare un valido strumento nel recupero sociale e psicologico del paziente uremico e potrebbe trovare spazio nei pazienti autosufficienti e motivati in drop-out dalla PD. Al fine di incentivarne l’uso è indispensabile investire nella ricerca di nuove tecnologie, implementare i progetti di teledialisi, progettare validi modelli organizzativi “ad hoc”, stanziare fondi regionali incentivanti e snellire il percorso burocratico di acquisizione.

 

Bibliografia

  1. Ministero della Salute, Piano Nazionale della Cronicità. 2016. http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2584_allegato.pdf
  2. Ministero della Salute, Documento di Indirizzo per la Malattia Renale Cronica. http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2244_allegato.pdf
  3. Shen Q, Wang Mo, Che R, et al. Consensus recommendations for the care of children receiving chronic dialysis in association with the COVID-19 epidemic. Pediatr Nephrol 2020; 35(7): 1351-7. https://doi.org/10.1007/s00467-020-04555-x
  4. Kane-Gill S, Rincon F. Expansion of Telemedicine Services: Telepharmacy, Telestroke, Teledialysis, Tele-Emergency Medicine. Crit Care Clin 2019 Jul; 35(3):519-33. https://doi.org/10.1016/j.ccc.2019.02.007
  5. Fiorini F, Granata A. Consenso informato: aspetti deotologici e giuridici. G Ita Nefrol 2011; 28(1):89-94. https://giornaleitalianodinefrologia.it/wp-content/uploads/sites/3/pdf/storico/2011/1/pp.089-094.pdf
  6. Gotch FA. The current place of urea kinetic modelling with respect to different dialysis modalities. Nephrol Dial Transplant 1998; 13(S6):10-14. https://doi.org/10.1093/ndt/13.suppl_6.10
  7. Weinhandl ED, Liu jI, Gilbertson TD, et al. Survival in Daily Home Hemodialysis and Matched Thrice-Weekly In-Center Hemodialysis Patients. J Am Soc Nephrol 2012; 23:895-904. https://doi.org/10.1681/asn.2011080761
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  9. Curtis FK, Cole JJ, Tyler LL, et al. Hemodialysis in the home. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1965; 11:7-10. https://doi.org/10.1097/00002480-196504000-00003
  10. Kjellstrand CM, Ing T. Daily Hemodialysis History and revival of a superior Dialysis Method. ASAIO J 1998; 44(3):117-22.
  11. Susantitaphong P, Koulouridis I, Balk EM, at al. Effect of Frequent or Extended Hemodialysis on Cardiovascular Parameters: A Meta-analysis. Am J Kidney Dis 2012; 59(5):689-99. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2011.12.020
  12. United Kingdom Renal Registry (UKRR). https://www.renalreg.org/
  13. Mc Laughlin, et al. Why patients with ESRD do not select self-care dialysis as a treatment option? Am J Kid Dis 2003; 41(2):380-5. https://doi.org/10.1053/ajkd.2003.50047
  14. FHN Trial Group, Chertow GM, Levin NW, Beck GJ, Depner TA, et al. In-center hemodialysis six times per week versus three times per week. N Engl J Med. 2010; 363(24):2287-300. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1001593 (Erratum in: N Engl J Med 2011; 364(1):93.
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  16. Hager D, Ferguson TW, Komenda P. Cost Controversies of a “Home Dialysis First” Policy. Can J Kidney Health Dis 2019; 6:2054358119871541. https://doi.org/10.1177/2054358119871541

Home dialysis and home assistance: from institutional aids to a sustainable model

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Gianpaolo Amici

Gianpaolo Amici1, Elisa Vidotti2, David Turello2, Francesca Katiana Martino3, Giacomo Benedetti4, Enza Castenetto1, Antonina Lo Cicero1, Antonio Gobetti5

1 Nefrologia e Dialisi, P.O. San Daniele del Friuli e Tolmezzo, ASUFC Udine
2 Distretto Sanitario 3 San Daniele del Friuli, ASUFC Udine
3 Nefrologia, Dialisi e Centro Trapianti, Ospedale San Bortolo, AULSS 8 Vicenza
4 Distretto Sanitario 2, ASUGI Trieste
5 Associazione Nazionale Emodializzati, Comitato Friuli Venezia Giulia

Corrispondenza a:
Dott. Gianpaolo Amici
Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi
P.O. San Daniele del Friuli e Tolmezzo, ASUFC Udine
Via Trento Trieste 33, 33038 San Daniele del Friuli (UD)
Tel. 0432 949202-203-205
Email: gianpaolo.amici@asufc.sanita.fvg.it

 

Abstract

Home dialysis, and mainly peritoneal dialysis, is indicated as the optimal choice as far as the comfort and lifestyle of uremic patients is concerned. Despite this, home treatments show a lack of growth. The reasons are mainly linked to the patients’ cognitive, psychosocial, familiar and physical barriers due to aging and morbidity. To overcome these barriers, we analyzed all the available institutional aids: civil disability, not-self-sufficiency funds, home, social and nursing assistance, expenses refunds. 

The assessment of the patients’ needs is performed through validated instruments such as multidimensional evaluation (VMD) and equivalent economic index (ISEE). Overall, economic relief is limited to low income patients, and those in serious distress. Some Italian regions have issued specific measures dedicated to home dialysis. Our review shows a great heterogeneity of measures, centered in some cases on economic aids and on home assistance in others. Moreover, some Italian dialysis centers directly provide caregivers for home dialysis. 

The international literature describes many experiences relating to home dialysis assistance. Their common message is that, in developed countries, economic help is generally sustainable despite the heterogeneity of health care systems. Home support and economic aids for dialysis, in fact, are made possible by the overall savings enabled by home treatments and by the careful redistributions of the funds.

Keywords: home dialysis, peritoneal dialysis, economic aids, assisted peritoneal dialysis sustainable assistance models

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Premessa

Il Piano Nazionale per la Cronicità prevede per i pazienti che necessitano di dialisi la personalizzazione delle terapie sostitutive e la domiciliarità, per il mantenimento di un buono stato funzionale e di autonomia [1]. A questo scopo è anche indicata la sperimentazione di modelli di dialisi domiciliare (sia peritoneale che emodialisi) utilizzando strumenti di teledialisi. Allo stato attuale, la dialisi peritoneale (DP) è il tipo di dialisi domiciliare più utilizzato in Italia e nel mondo [2, 3]. Alcune esperienze di emodialisi domiciliare si stanno sviluppando e costituiscono un’ulteriore area di crescita della domiciliarità [4, 5].
 

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Clinical and social advantages of remote patient monitoring in home dialysis

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Massimo Morosetti

Massimo Morosetti1, Michelina Peccerillo1, Maria Iolanda Famà2

1 UOC di Nefrologia e Dialisi, Ospedale G.B. Grassi Roma, Italia
2 Vree Health Italia s.r.l., Roma, Italia

Corrispondenza a:
Prof. Massimo Morosetti
UOC di Nefrologia e Dialisi, Ospedale G.B. Grassi Roma, Italia
Tel. +39 0656482018
E-mail: massimo.morosetti@aslroma3.it

 

Abstract

Introduction. Home dialysis (both extracorporeal and peritoneal) can improve the management and the quality of life of patients with chronic disease. In this study we evaluated the possible clinical and social advantages derived from remote patient monitoring using the Doctor Plus® Nephro program, as opposed to the standard of care. Methods. We included in our analysis the patients participating in the remote monitoring program of the Nephrology Center of ASL 3 in Rome from July 2017 to April 2019. Each patient was observed from a minimum of 4 months to a maximum of 22 months. Systolic and diastolic pressure, heart rate, weight and oximetry were monitored. An SF-12 questionnaire was also administered to evaluate the level of satisfaction with the program Doctor Plus® Nephro. Results. 16 patients (56,3% males, mean age 62 years) were observed as part of the analysis. During the program there was a reduction of systolic pressure in 69% of the patients and of diastolic pressure in 62,5%. Mean heart rate decreased from 69,4 bpm to 68,8 bpm (p<0,0046). The answers to the SF-12 questionnaire showed that the perceived health status of all patients had improved. Due to the closer clinical monitoring, the number of patients accessing emergency services also decreased. Conclusion. Doctor Plus® Nephro could improve access to home treatment; the results of this study in fact show it to be a useful tool for Nephrological Centers to monitor patients undergoing home dialysis.

 Keywords: remote patient monitoring, dialysis, home dialysis, blood pressure, quality of life

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Introduzione

Puntare sulle cure domiciliari per migliorare la gestione e la qualità della vita del paziente cronico e della sua famiglia è l’indicazione contenuta nell’ultimo Piano Nazionale della Cronicità (PNC) approvato dal Ministero della Salute Italiano, che dedica una particolare attenzione alla malattia renale cronica e all’insufficienza renale. Nel capitolo del PNC dedicato alle malattie croniche e all’insufficienza renale uno degli obiettivi generali è favorire l’assistenza domiciliare del paziente; una delle linee di intervento proposte a supporto è sperimentare modelli di dialisi domiciliare (dialisi peritoneale e emodialisi domiciliare), utilizzando strumenti di tele-dialisi assistita [1].

La dialisi domiciliare offre numerosi vantaggi se comparata con la dialisi effettuata in ospedale. Gli studi dimostrano diversi benefici per i pazienti in dialisi domiciliare in termini di sopravvivenza, qualità di vita, costi di spostamento, autonomia e benefici clinici, quali aumento del controllo dei valori pressori e del fosforo [2–8]. Inoltre, nella maggior parte dei paesi, il costo della dialisi domiciliare è inferiore al costo della dialisi effettuata in ospedale [9–11].

 

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Technical-Organizational and Welfare Aspects Of The First Home Hemodialysis Program in Campania

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Stefania Brancaccio, Alfredo Capuano, Andea Memoli, Stefano Federico

Cattedra di Nefrologia, Dipartimento di Sanità Pubblica, Università di Napoli “Federico II”

Corrispondenza a:
Dott.ssa Stefania Brancaccio,
Via Sergio Pansini 5, 80131 Napoli
Tel-Fax 081/7462147
e-mail: stefybranc@gmail.com

 

Abstract

To activate a program of home hemodialysis (HHD) and to ensure its sustainability and success, it is essential to provide a structured path with the realization of a programmatic document detailing the technological requirements and the type of organization and assistance in line with the regulations currently in force. The path must consider the following: (a) eligibility clinical criteria of the patient and the caregiver, (b) analysis of the most recent HHD literature and the reasons of the choice of the latest technology, (c) accurate information of the patient and the caregiver with their approval, (d) care coverage and hospital admission modalities (e) suitability of the rooms where the patient will perform the HHD treatment, (f) training program of the patient and the caregiver, home treatment start and patient follow-up. The implementation of this structured process has allowed us to launch a successful HHD program: this modus operandi has preventively defined the pathway care and analyzed the priorities of risk.We have analyzed the HHD process to identify the possible problems and predictable critical situations in home health care.The experience with the HHD is promising: the patients did not show any clinical problems and reported a better quality of life; this dialysis method can be considered as further treatment option to selected patients, according to the eligibility criteria.

Keywords: Home Hemodialysis, Short Daily Home Hemodialysis, Care Pathway, Risk Management.

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Alla luce delle più recenti evidenze scientifiche, l’introduzione e lo sviluppo dell’Emodialisi Extracorporea Domiciliare (HHD) trova importanti motivazioni sia di ordine clinico (migliori outcomes clinici e migliore qualità della vita) che socio-economico (riduzione dei costi della terapia emodialitica, riabilitazione socio-lavorativa). A fronte di questi principi “virtuosi” la Campania è purtroppo tra gli ultimi posti in Italia per prevalenza di terapie dialitiche extracorporee domiciliari.

Sulla scorta della positiva esperienza maturata con la dialisi peritoneale (anch’essa dialisi domiciliare), al fine di offrire una ulteriore opzione terapeutica ai pazienti che necessitano di terapia dialitica sostitutiva ed in linea con quanto richiesto dal Piano Sanitario della Regione Campania che mira ad implementare le cure domiciliari, la Cattedra di Nefrologia dell’Università di Napoli “Federico II” nel 2014 ha dato vita al primo programma di Emodialisi Extracorporea Domiciliare in Campania.

Per l’attivazione del programma di Emodialisi Extracorporea Domiciliare, ai fini di garantirne il successo e la sostenibilità economica, è stato delineato un percorso strutturato che identifica i requisiti tecnologici, organizzativi ed assistenziali necessari, secondo le normative che istituiscono l’HHD in Regione Campania (Legge Regionale n. 5 del 18 gennaio 1979) così come già esistente in altre Regioni italiane dove il servizio di dialisi domiciliare è già istituzionalizzato.

Il percorso realizzato esplicita quanto segue:

 

CRITERI DI ELEGGIBILITÀ E DI IDONEITÀ DEL PAZIENTE E DEL CAREGIVER

Il successo della terapia dialitica domiciliare è strettamente dipendente da un’accurata ed attenta scelta del paziente e della persona che lo coadiuva nel trattamento (caregiver).

E’ indispensabile selezionare i pazienti/caregiver secondo quanto indicato dalle linee guida NICE (National Institute for Health and Care Excellence) [1].

In accordo con i criteri indicati dal NICE, un paziente viene considerato idoneo al trattamento emodialitico domiciliare se:

  • Fortemente motivato ad apprendere le procedure necessarie e ad accettare le modalità del trattamento domiciliare.
  • Le sue condizioni cliniche non sono tali da rendere il setting domestico inidoneo e/o pericoloso per lo svolgimento della terapia emodialitica.
  • E’ dotato di un accesso vascolare ben funzionante e non particolarmente difficile da gestire.
  • Ha una buona stabilità cardiovascolare intradialitica.
  • Il suo domicilio presenta un locale idoneo ad ospitare l’apparecchiatura per l’emodialisi, allo svolgimento del trattamento e spazio sufficiente ed adeguato per lo stoccaggio del materiale e dei rifiuti.
  • L’impianto elettrico del domicilio è a norma ed è presente uno scarico fognario.
  • Propone uno o più caregiver che sono ben predisposti ed idonei ad effettuare una fase di training ed a coadiuvare il paziente nella gestione del trattamento emodialitico.

Il caregiver, viene definito in letteratura come “la persona principalmente responsabile dell’assistenza del paziente nel corso della malattia e più strettamente coinvolta nella cura del paziente” [2,3]. Può dunque essere rappresentato dal coniuge, da un familiare, da un amico , da una badante o da un volontario. Ai fini di una corretta esecuzione del training, dell’acquisizione di tutte le competenze teorico-pratiche da esso previste e di una gestione sicura ed efficiente della terapia emodialitica domiciliare, il caregiver deve aver acquisito almeno il livello base di istruzione obbligatoria. Durante il periodo di formazione deve mostrare un grado socio-culturale tale da renderlo capace di gestire una seduta dialitica domiciliare secondo le Best Practices e risolvere le eventuali problematiche/emergenze che si dovessero presentare durante il trattamento.

 

ANALISI DELLA LETTERATURA SULL’HHD E RAZIONALE DELLA SCELTA DELLA PIU’ MODERNA TECNOLOGIA

Il trattamento emodialitico domiciliare scelto dalla Cattedra di Nefrologia dell’Università di Napoli “Federico II”, è la Short Daily Home Hemodialysis (SDHHD) che consiste in 4-6 trattamenti/settimana della durata di circa 2,5 ore. L’apparecchiatura utilizzata per questo tipo di trattamento, che per le sue caratteristiche è attualmente unica sul mercato, è il cycler portatile NxStage System One (Fig. 1). La macchina ha dimensioni miniaturizzate (misure in cm:H=33; L=33, P =37,Peso: circa 30 Kg) rispetto ai reni artificiali “convenzionali” ed è facilmente trasportabile permettendo in questo modo ai pazienti di spostarsi e di viaggiare. L’apparecchiatura non necessita di impianti per il trattamento dell’acqua (moduli di osmosi inversa) o per la disinfezione dei circuiti, dal momento che utilizza sacche di dialisato da 5 litri premiscelato e preconfezionato sterilmente e pronte all’uso (Fig. 2). In questo modo il domicilio del paziente non necessita di alcun cambiamento strutturale (idraulico ed elettrico). Linee e filtro sono già preassemblati a modello cartridge, quindi non devono essere montate, ma bisogna semplicemente inserire la cartuccia all’interno del cycler (Fig. 3). La scelta di questa moderna tecnologia, molto semplice da gestire da parte del paziente/caregiver, è stata argomentata attraverso un’analisi dettagliata della letteratura a riguardo della SDHHD, con particolare riferimento alle evidenze scientifiche che mostrano:

  • Equivalenza in termini di sicurezza e di adeguatezza dialitica tra la SDHHD e l’Emodialisi Standard [4];
  • Migliore qualità della vita [5];
  • Migliore controllo dei sintomi dell’insufficienza renale cronica (anemia, metabolismo calcio fosforo, ipertensione arteriosa, ipertrofia ventricolare, astenia post-dialitica) [4, 6–9];
  • Minore morbidità, tasso di ospedalizzazione e mortalità [10–14];

 

INFORMAZIONE DEL PAZIENTE E CONSENSO

Il paziente/caregiver che si candidano al trattamento emodialitico domiciliare, e che risultano idonei al trattamento emodialitico domiciliare, sono sottoposti ad uno o più colloqui in cui vengono approfonditamente descritte dal personale medico preposto tutte la possibili modalità di trattamento renale sostitutivo (dialisi peritoneale, trapianto, emodialisi in centro, emodialisi domiciliare). Per ogni terapia vengono considerati i possibili “vantaggi” e “svantaggi”, e le responsabilità del paziente/caregiver in caso di scelta di trattamento dialitico domiciliare. Viene quindi chiesto di firmare sia al paziente che al caregiver un documento di consenso in cui sono contenute tutte le informazioni che gli sono state date nei colloqui.

 

MODALITA’ DI COPERTURA ASSISTENZIALE E DI ACCESSO AL RICOVERO:

Anche se la metodica dialitica viene praticata al domicilio, il paziente è preso in carico dal personale addetto alle terapie dialitiche domiciliari della Nefrologia della A.O.U. Federico II di Napoli. Dunque, il paziente viene edotto circa le modalità di accesso al ricovero presso la struttura in regime di elezione o di urgenza, sia verbalmente che attraverso un foglio informativo che gli viene consegnato in cui sono contenuti tutti i numeri di reperibilità del personale medico- infermieristico da utilizzare in caso di necessità.

 

IDONEITÀ DEI LOCALI ADIBITI AL TRATTAMENTO EMODIALITICO DOMICILIARE:

Dopo aver raccolto informazioni nei colloqui preliminari circa l’abitazione del paziente, lo staff medico-infermieristico impegnato nel programma di emodialisi domiciliare pratica un sopralluogo presso i locali indicati per il trattamento emodialitico e ne verifica i requisiti richiesti dalle normative vigenti (grado di igiene, impianto elettrico e scarico fognario a norma, aree disponibili per lo stoccaggio del materiale e dei rifiuti, etc.).

 

PROGRAMMA DI FORMAZIONE DEL PAZIENTE E DEL CAREGIVER, AVVIO AL TRATTAMENTO DOMICILIARE E FOLLOW-UP DEL PAZIENTE:

Il programma di addestramento alla terapia emodialitica domiciliare viene svolto in parte presso la Nefrologia della A.O.U. Federico II di Napoli, ed in parte presso il domicilio del paziente. Il training viene condotto da personale medico-infermieristico esperti nella metodica domiciliare ed è strutturato in varie sezioni:

  • Apprendimento e comprensione del concetto di sterilità comprensivo dell’importanza del lavaggio delle mani;
  • Addestramento all’apparecchiatura NxStage System One ed all’ effettuazione del trattamento emodialitico attraverso questa apparecchiatura;
  • Pulizia e manutenzione dell’apparecchiatura;
  • Trasporto dell’apparecchiatura;
  • Individuazione dei problemi tecnici e loro risoluzione;
  • Individuazione e gestione delle più comuni complicanze cliniche che possono verificarsi nel paziente emodializzato e che non richiedono l’intervento di personale medico;
  • Individuazione di complicanze cliniche di emergenza/urgenza che richiedono valutazione e gestione da parte di personale medico- infermieristico;

Al termine del periodo di addestramento il trainer e le persone che hanno ricevuto il training, firmano la scheda di training attestante che l’addestramento si è concluso con successo. L’originale del documento viene rilasciato dal Direttore del Centro Dialisi, che provvederà ad inserirlo in cartella clinica ed a consegnare una copia al paziente. Il paziente/caregiver vengono inoltre dotati del manuale operativo del cycler, del manuale degli allarmi dell’apparecchiatura e di un diario su cui annotare i parametri relativi ad ogni seduta che saranno esibiti al medico durante le visite di controllo. Il successo dell’addestramento viene verificato mediante prove pratiche di utilizzo del sistema per emodialisi domiciliare ed, ulteriore prova, è l’autogestione del trattamento a domicilio in completa autonomia. Quindi il paziente e il caregiver, se idonei alla gestione del trattamento domiciliare in autogestione, vengono avviati al trattamento domiciliare.

La presa in carico dal punto di vista clinico-assistenziale ed il follow/up del paziente in trattamento emodialitico domiciliare prevede che lo stesso sia sottoposto con cadenza quindicinale/mensile a controlli ematochimici e a visita nefrologica da parte di personale medico ed infermieristico preposto, ai fini di verificare che il paziente abbia una completa compliance al trattamento prescritto, sia in buon controllo metabolico e nutrizionale, che abbia una buona stabilità cardiovascolare, che non ci siano complicanze a livello dell’accesso vascolare, e che stia eseguendo un trattamento emodialitico efficiente (es. misurazione dell’adeguatezza dialitica espressa in termini di standard Kt/V, stdKt/V). Lo staff medico/infermieristico impegnato nel programma di emodialisi domiciliare, contestualmente alle visite nefrologiche periodiche, provvederà a valutare l’idoneità della formazione acquisita dal paziente/caregiver, ed a richiedere, quando necessario, un re-training del paziente/caregiver.

E’ inoltre attualmente possibile monitorare il paziente a domicilio tramite il servizio di teleassistenza. Questo servizio è rivolto ai pazienti sottoposti ad emodialisi domiciliare che vorranno avvalersi del collegamento casa-ospedale: in caso di necessità e per eventuali controlli di routine, lo staff clinico – in tempo reale – valuta i parametri fisiologici del paziente, lo status dell’accesso vascolare, i parametri relativi al trattamento dialitico ed il suo andamento.

In definitiva, prima di attivare il programma di Emodialisi Extracorporea Domiciliare presso la Cattedra di Nefrologia dell’Università di Napoli “Federico II”, si è ritenuto fosse di estrema importanza delineare un percorso strutturato (Fig.4) contestualizzato nella nostra realtà organizzativa e definito da criteri di priorità.

Il percorso, quale strumento tecnico-gestionale, permette di erogare la miglior prestazione domiciliare, garantire a riproducibilità delle azioni, l’uniformità delle prestazioni erogate e ridurre gli eventi avversi a domicilio. Il percorso rappresenta, quindi, la contestualizzazione di linee guida che consentono un’analisi degli scostamenti tra risultati attesi e quelli realmente osservati.

L’esperienza ad oggi realizzata è promettente: da Agosto 2014 a Marzo 2015 sono stati avviati alla Home Hemodialysis (4-5 sedute/settimana di circa 2,5 ore con il sistema portatile NxStage System One – Fig.1) due pazienti. L’applicazione del percorso sopra descritto ha permesso di avviare il programma di HHD con successo poiché ci ha consentito di definire a priori l’iter assistenziale e di analizzarne le priorità di rischio. La sicurezza ed il rischio clinico sono problematiche centrali in un programma di HHD ed il risk management diviene una modalità per promuovere il governo clinico in HHD. Il processo della terapia di HHD è stato analizzato anche con l’obiettivo di identificare le possibili cause di errore nell’assistenza al paziente e le criticità del programma. Ad esempio per la costruzione del percorso è stato necessario sviluppare una dettagliata documentazione riguardante la modalità di gestione dei guasti/sostituzione dell’apparecchiatura, l’assistenza dialitica in caso di guasto dell’apparecchiatura o per qualsiasi altro tipo di problema che non renda possibile lo svolgimento della seduta al domicilio, le norme di smaltimento e la tracciabilità dei rifiuti.

Questo programma di emodialisi domiciliare, supportato dal percorso decritto, ha permesso ai pazienti di praticare una terapia dialitica “adeguata”, senza manifestare complicanze e, soprattutto, di avere numerosi benefici clinici, ed una migliore qualità della vita. Pertanto questa metodica può realmente rappresentare un’ulteriore opzione terapeutica domiciliare per pazienti selezionati secondo i criteri di eleggibilità previsti.

 

BIBLIOGRAFIA

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