Survey on the Prevalence of Rare Kidney Diseases in Sicily

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INTRODUZIONE

Le malattie renali rare rappresentano il 6% delle malattie “rare” che, per definizione, sono quelle che colpiscono meno di cinque persone ogni 10.000. Le malattie renali rare includono più di cento patologie, spesso a patogenesi genetica ed ereditaria ed esordio in età pediatrica (1). La diagnosi precoce di molte malattie renali rare può permettere di instaurare una terapia adeguata che rallenti la progressione dell’insufficienza renale; è inoltre possibile che un discreto numero di pazienti sottoposto a terapia sostitutiva della funzione renale abbia una malattia renale rara non diagnosticata. L’elenco più completo delle malattie renali è quello offerto da ORPHANET (2) che fornisce anche dati sulla incidenza e prevalenza, ricavati però da revisioni sistematiche della letteratura, non tenendo conto delle differenze tra Paesi e regioni diverse. In Italia sono stati promossi registri sulle malattie rare ma non esistono dati certi sulla prevalenza delle malattie renali rare, dal momento che il numero delle nefropatie rare presenti nei registri è limitato. Il Dipartimento per le Attività Sanitarie e Osservatorio Epidemiologico (DASOE) dell’Assessorato alla Salute della Regione Sicilia ha avviato da alcuni anni il programma regionale sulle Malattie Rare con un relativo Registro (RMR) che, in base alle disposizioni ministeriali, rileva solo una parte delle nefropatie rare (3). Il Registro Siciliano di Dialisi e Trapianto, d’altra parte, ha messo in evidenza che una larga percentuale di malattie renali che portano alla necessità di trattamenti sostitutivi della funzione renale resta non diagnosticata e che le malattie renali ereditarie sono più frequenti che in altre regioni (4). Per questi motivi è stata promossa un’indagine sul territorio regionale al fine di rilevare l’entità della casistica afferente alle principali diagnosi di malattia renale rara attualmente non censite attraverso il registro regionale delle malattie rare.

 

MATERIALI E METODI

Nel novembre del 2016 è stata avviata un’indagine sul territorio regionale alle Unità Operative di Nefrologia e Pediatria della Regione Sicilia. A tutte è stato inviato tramite e-mail il protocollo dell’indagine con un elenco di nefropatie rare ed una scheda, da compilare per ogni paziente con diagnosi accertata di una delle malattie renali, comprendente i seguenti dati: Codice Identificativo, Data di nascita, Luogo di nascita, Residenza, Sesso, Data della prima diagnosi, Centro della prima diagnosi, Modalità di assistenza, Diagnosi. L’indagine era limitata ai pazienti che avessero avuto almeno un contatto con la struttura dall’1/7/2015 al 30/6/2016, in regime ambulatoriale o di ricovero. L’elenco delle nefropatie rare (Tabella I) era limitato alle malattie renali più facilmente diagnosticabili, ma non è stata effettuata una verifica della diagnosi nei casi riportati.

 

RISULTATI

Le Aziende Ospedaliere ed i Presidi Ospedalieri territoriali contattati sono stati in totale 35, distribuiti in tutte le 9 Aziende Sanitarie Provinciali (ASP) siciliane (AG: 4; CL: 1; CT: 8; EN: 3; ME: 7; PA:3; RG: 3; SR: 3; TP: 3). Di questi Presidi, 18 (51%) hanno segnalato almeno un paziente seguito per malattia renale rara, 12 (34%) hanno comunicato di non avere avuto in carico pazienti affetti dalle patologie in studio durante il periodo dell’analisi, e 5 (14%) non hanno risposto alla richiesta di invio dati.

Sono stati segnalati in tutto 337 casi, 199 (59%) maschi e 138 (41%) femmine; non è stato riferito invece il numero totale di pazienti esaminati. La Tabella I mostra le diagnosi dei 259 pazienti che presentavano una delle patologie renali rare incluse nell’elenco relativo al protocollo di studio, la prevalenza calcolata sulla popolazione siciliana e quella prevista dalla ORPHANET (2). La Tabella II mostra la diagnosi dei 78 pazienti che avevano una malattia differente da quelle previste dal protocollo. In Figura 1 è rappresentata la prevalenza dei casi di malattie renali rare nelle diverse Province di residenza.

La prima diagnosi della malattia renale rara è stata effettuata presso le ASP e le Aziende ospedaliere siciliane in 203 casi (78%) ed in 26 casi (10%) in strutture extraregionali. In 29 casi (12%) il centro di prima diagnosi non è noto o non è stato riportato.

L’età media dei pazienti, al momento dello studio, era di 23 anni. La prevalenza più elevata è stata rilevata nella fascia d’età pediatrica, con un valore di 13,9 casi/100.000 bambini. L’età media alla prima diagnosi (nota per 240 pazienti) è invece di 10 anni, con una mediana di 5 anni. Ciò è spiegato dal fatto che più del 78% delle diagnosi avviene entro i 14 anni di età, e di queste più di un terzo (37%) nel primo anno di vita (Figura 2). La distribuzione per età è sovrapponibile nelle varie ASP e nella maggior parte delle province la prevalenza più elevata riguarda la popolazione con età compresa tra 0 e 14 anni, in accordo con la media regionale. La Tabella III mostra le fasce di età per ogni singola malattia. Dal confronto tra il numero di casi di malattie renali rare rilevati dalla presente indagine e quelli riportati dal Registro delle Malattie Rare, è emerso che solo 141 segnalazioni corrispondono a patologie previste dalla normativa per l’inclusione nel RMR (Tabella IV), pari al 41% dei casi registrati con l’elenco del protocollo di studio ed al 32% di tutti quelli riportati.

 

DISCUSSIONE

L’indagine conoscitiva da noi condotta nella Regione Sicilia ha consentito di individuare un numero di casi affetti da malattie renali rare più alto di quello riportato nel registro regionale delle malattie rare. Nell’analisi dei dati è stato fatto riferimento alla sede di residenza dei pazienti; il fatto che la prevalenza più alta sia stata registrata nelle province nelle quali sono presenti centri multi-specialistici rende verosimile l’ipotesi che molti casi restino ancora non diagnosticati. Il confronto con la prevalenza riportata da ORPHANET (2) mostra valori più bassi per alcune tubulopatie la cui diagnosi necessita di esperienza specialistica. Il numero di casi diagnosticati fuori regione è modesto. L’età di esordio clinico delle nefropatie rare è quella pediatrica e la diagnosi è stata posta nei pazienti siciliani prevalentemente in questa fascia di età anche se in alcuni casi è stata tardiva.

Un’analisi della prevalenza delle malattie renali rare è difficile perché sono molte le nefropatie rare e spesso sono associate a compromissione di altri organi. Lo studio CARHES (Cardiovascular Risk in Renal Patients of the Italian Health Examination Survey) ha stimato che il 7% della popolazione italiana tra i 35 e i 79 anni, circa 2 milioni di persone, è affetta da insufficienza renale cronica (5); poiché uno studio australiano mostra che il 9,8% dei pazienti affetti da insufficienza renale cronica ha come causa una malattia genetica ed ereditaria (6), è possibile stimare che la prevalenza in Italia delle malattie renali rare sia di 196.000 soggetti, pari a 0,32% della popolazione compresa tra 35 e 79 anni.

L’elenco da noi elaborato e distribuito agli ospedali siciliani era limitato alle malattie renali più facilmente diagnosticabili e si è dimostrato incompleto dal momento che nuove diagnosi sono state segnalate. Una nuova indagine potrebbe essere effettuata con un maggiore numero di nefropatie. Il DPCM 17/01/2017 (7) ha aggiornato l’elenco delle malattie rare esentate dalla partecipazione al costo inserendo altre nefropatie primitive e secondarie, tuttavia molte malattie renali rare che sono state riportate nei pazienti siciliani continuano a non essere comprese nell’elenco nazionale. È auspicabile che una maggiore sensibilizzazione dei medici del territorio e delle strutture ospedaliere consenta di fare diagnosi di nefropatie rare in un maggior numero di pazienti e più precocemente. La promozione in Italia di registri regionali dedicati alle malattie renali rare può essere uno strumento utile a questo scopo.

La nostra indagine ha alcuni punti deboli: è retrospettiva, non è stata prevista una verifica delle diagnosi, l’elenco delle malattie renali trasmesso alle UU.OO. era incompleto ed una discreta percentuale di UU.OO. non ha segnalato casi o non ha risposto alla richiesta.

 

CONCLUSIONI

I registri delle malattie rare sono sicuramente utili ma, dal momento che contengono un numero limitato di malattie renali, non sono uno strumento adeguato per rilevare l’incidenza e la prevalenza delle nefropatie rare. L’elenco delle nefropatie rare deve essere ampliato ed è inoltre opportuno stabilire registri regionali dedicati con verifiche periodiche e promuovere campagne educative tra i pediatri di famiglia ed i medici ospedalieri allo scopo di diagnosticare e curare precocemente le malattie renali rare.

 

BIBLIOGRAFIA

1. Devuyst O, Knoers NV, Remuzzi G, Schaefer F; Board of the Working Group for Inherited Kidney Diseases of the European Renal Association and European Dialysis and Transplant Association. Rare inherited kidney diseases: challenges, opportunities, and perspectives. Lancet. 2014 May 24;383(9931):1844-1859. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60659-0
2. Orphanet Report Series: Prevalence of rare diseases. November 2013. http://www.orpha.net/orphacom/cahiers/docs/GB/Prevalence_of_rare_diseases_by_decreasing_prevalence_or_cases.pdf
3. Registro Siciliano delle Malattie Rare, dati 2108. http://pti.regione.sicilia.it/portal/page/portal/PIR_PORTALE/PIR_LaStrutturaRegionale/PIR_AssessoratoSalute/PIR_AreeTematiche/PIR_Epidemiologia/PIR_Registridipatologia/PIR_RegistroRegionaledelleMalattieRare
4. Registro Siciliano Nefrologia Dialisi e Trapianto. Report 2015. http://www.crtsicilia.it/PUBLIC/RegistroRSNDT/Archivio.aspx
5. De Nicola L, Donfrancesco C, Minutolo R, Lo Noce C, De Curtis A, Palmieri L, Iacoviello L, Conte G, Chiodini P, Sorrentino F, Coppo R, Vanuzzo D, Scherillo M, Giampaoli S. Epidemiology of chronic kidney disease in Italy: current state and contribution of the CARHES study. G Ital Nefrol. 2011 Jul-Aug;28(4):401-407.
6. Mallett A, Patel C, Salisbury A, Wang Z, Healy H and Hoy W. The prevalence and epidemiology of genetic renal disease amongst adults with chronic kidney disease in Australia Orphanet J Rare Dis. 2014;9:98. Published online Jun30, 2014. http://doi.org/10.1186/1750-1172-9-98
7. Decreto del presidente del consiglio dei ministri 12 gennaio 2017. Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all’articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502.