Gennaio Febbraio 2019 - Articoli originali

Cost analysis of haemodialysis catheter related bloodstream infection through the DRG system, “on behalf of Project Group of Vascular Access of Italian Society of Nephrology”

Posted on Sunday January 20th, 2019Scarica PDF

Salvatore Mandolfo

Salvatore Mandolfo¹, Milena Maggio¹, Giacomo Forneris², Franco Galli³

¹ UOC di Nefrologia e dialisi – Ospedale Maggiore Lodi
² UOC di Nefrologia e Dialisi – Centro di Ricerche di Immunopatologia e Documentazione Malattie Rare – Ospedale San Giovanni Bosco e Università di Torino
³ BEL – Bioengineering Laboratories Cantù

Autore corrispondente:
Salvatore Mandolfo
UOC di Nefrologia e Dialisi – Ospedale Maggiore di Lodi
Viale Savoia 1
26900 Lodi
Telefono: 0371/372731
e-mail : mandolfo@alice.it

Abstract

Catheter related bloodstream infections (CRBSI) represent a complication that often requires hospitalization and the use of economic resources. In Italy, there is no literature that considers the costs of CRBSI for tunneled catheters (CVCt).

The aim of this work is to evaluate the relative costs of CRBSI through the DRG system.

From 2012 to 2017 we examined 2.257 hospital discharge forms, 358 of which relating to haemodialysis patients. Patients with CVCt (167), compared to FAVs (157), on average stay in hospital longer (10 vs. 8 days), entail higher costs (+8.5%) and higher admissions rate for infections (+114%). The incidence of CRBSI was 0.67 episodes per 1000 CVCt/days. CRBSI accounts for 23% of the cases of hospitalization of patients with CVCt and 5.2% of total hospitalization costs. Complicated CRBSI involve a 9% increase in average costs compared to simple ones, with patients staying in hospital three times longer. The cost of a CRBSI varies from €4,080 up to €14,800, with an average cost of €5,575. The costs calculated here are less than a third of that reported in American literature but this can be explained by the different reimbursement rates systems. The methodology of CRBSI costs through DRGs appears simple, and its main limit is the correct compilation of the discharge form. This is a reminder that discharge forms are an integral part of the medical record and can become important in recognizing the cost of the medical services provided.

Keywords: hospital costs, CRBSI, central venous catheter

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Introduzione

Il catetere venoso centrale tunnellizzato (CVCt) rappresenta, dopo la fistola artero venosa, l’accesso vascolare più frequentemente utilizzato nei pazienti in emodialisi in Italia. Gli ultimi dati ufficiali riportano una prevalenza del 18.4% della popolazione (1), ma è verosimile ipotizzare che tale dato sia abbastanza sottostimato e che almeno un terzo della popolazione ne sia portatore.

Le infezioni correlate al catetere venoso centrale per emodialisi (CRBSI) rappresentano una complicanza ben nota che comporta quasi sempre una ospedalizzazione (2). Numerosi lavori hanno affrontato il problema dei costi correlati alle infezioni dei cateteri venosi. Tali lavori descrivono un aumento della mortalità, dei tempi di degenza, un incremento della spesa farmaceutica e delle indagini di laboratorio e non ultimo un aumento dei contenziosi. Tuttavia parte di questi studi sono rivolti a pazienti ricoverati presso reparti di cure intensiva e riguardano tipi di CVC che non vengono utilizzati per l’emodialisi (3–6). Relativamente pochi dei lavori presenti in letteratura prendono in considerazione i costi delle infezioni correlate ai cateteri venosi centrali per dialisi tunnellizzati (CVCt).

Scopo del lavoro è valutare i costi delle infezioni correlate al catetere per dialisi (CRBSI) in una unità operativa ad alta prevalenza di CVCt, attraverso il sistema dei DRG.

La valutazione dei costi ed il sistema dei DRG

Per valutare i costi relativi ad un ricovero ospedaliero, in Italia, fino agli inizi degli anni Novanta, si è fatto ricorso al numero di giornate di degenza prodotte e al numero di pazienti ricoverati. Il rimborso delle spese avveniva poi a piè di lista. Il D.M. 28/12/1991 ha sancito l’istituzione della Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO). Tale scheda raccoglie tutti i dati relativi all’anagrafica del paziente, le date di inizio e fine del ricovero e la diagnosi principale, basata sulla classificazione ICD-9. Successivamente il D.L.gs. 502/1992 ed il D.L. 517/1993 hanno stabilito che il finanziamento degli ospedali fosse basato sul rimborso per prestazione (diagnosis related group, DRG).

Il sistema DRG è stato introdotto da Fetter e Freeman nel 1985 per migliorare il “management” degli ospedali americani (6). Il sistema consiste in un rimborso basato su tariffe a loro volta basate su raggruppamenti di diagnosi omogenee. Le differenze fra costi effettivi e costi standard sono a carico dell’ospedale. Successivamente, in Italia, il D.M. 18/12/2008 ha implementato i codici delle diagnosi (da 5000 a 15000) ed integrati con la classificazione degli interventi chirurgici (ICD-9-CM). Vengono definiti 25 principali gruppi diagnostici (MDC) dei quali sono di particolare interesse nefrologico il MDC 5 (apparato cardiocircolatorio), il MDC 11 (rene ed apparato urinario) ed il MDC 18 (malattie infettive). In Italia le tariffe del DRG vengono fissate a livello regionale con criteri stabiliti a livello nazionale.

Il sistema dei rimborsi basato sui DRG viene ormai applicato in buona parte del mondo ma con modalità di rimborso profondamente diverse, anche in funzione dell’outcome” e dei “re-ingressi” del paziente. Le tariffe, inoltre, appaiono notevolmente differenti fra paesi con sistemi sanitari nazionali (quali Italia, Svezia, Spagna) e paesi con sanità prevalentemente gestita da mutue/assicurazioni (quali USA, Francia, Germania) (7).

Materiali e metodi

Dal gennaio 2012 al dicembre 2017 abbiamo analizzato 2.257 SDO relative ai pazienti ricoverati nel nostro reparto. Successivamente abbiamo estrapolato tutti i pazienti con malattia renale cronica in trattamento extracorporeo. I pazienti in emodialisi a loro volta sono stati divisi in funzione all’accesso vascolare (FAV, CVC temporanei, CVC tunnellizzati). La diagnosi di infezione è stata ottenuta utilizzando il codice MDC 18, la diagnosi di setticemia è stata ricavata dai codici ICD-9 (da 038.0 a 0.38.9). La Figura 1 riporta i batteri in funzione del codice ICD-9. Dai report della microbiologia e dalla nostra cartella clinica abbiamo verificato che la setticemia fosse una CRBSI, attraverso il differenziale dei tempi di crescita fra l’emocoltura da prelievo periferico e l’emocoltura da CVCt (8). I costi sono stati ricavati dal valore di DRG. Per il 2016 e 2017 abbiamo ricevuto un report delle spese della farmaceutica. Abbiamo infine suddiviso le CRBSI semplici (paziente apiretico in terza giornata) da quelle complicate (paziente febbrile con emocolture positive a 48-72 ore dopo inizio di trattamento antibiotico su antibiogramma).

Risultati

La Figura 2 riporta i dati relativi a 2.557 ricoveri nel nostro reparto, suddivisi per anno, per una spesa complessiva di €9.883.433. Negli ultimi anni, la degenza media è aumentata da 9.3 a 13.1 giornate. Sebbene il numero dei ricoveri si sia ridotto del 18% nell’ultimo anno, la spesa farmaceutica è aumentata del 1.8% con un significativo aumento della spesa per gli antibiotici (+273%).

La Figura 3 riporta i dati di 861 ricoveri (circa un terzo dei ricoveri complessivi) e di 8.167 giornate di degenza relativi a 358 pazienti emodializzati suddivisi per accesso vascolare. Del gruppo dei 34 pazienti con CVC temporaneo fanno parte i “late referral”, i pazienti ove il CVC rappresenta un “bridge” per problemi all’accesso vascolare (in genere FAV) o in attesa di passaggio anche temporaneo ad altra metodica depurativa. Tale gruppo di pazienti è caratterizzato dal maggior numero di giornate di degenza e dai costi superiori. I pazienti con CVCt, rispetto ai pazienti con FAV, presentano degenze medie più lunghe (10 contro 8) e costi superiori dell’8.5%. Utilizzando il gruppo diagnostico per patologie infettive (MDC 18), i CVCt presentano 109 ricoveri rispetto ai 51 della FAV (+114%).

La Figura 4 riporta le cause di ricovero per MDC 18. Nei CVCt, il numero di ricoveri per setticemia è maggiore del 179% nei confronti delle FAV. Nei pazienti con CVCt il dato di setticemia corrisponde ad una CRBSI nel 98% dei casi. Durante lo studio l’incidenza di CRBSI è stata pari a 0.67 episodi per 1000 giorni di CVCt.

La Figura 5 riporta i costi delle CRBSI (n=93) suddivise in semplici (n=29) e complicate (n = 64) che rappresentano il 5.2% delle spese di reparto. Le complicate comportano un 9% in più di costo medio rispetto alle semplici, ma il dato da sottolineare sono le giornate di degenza tre volte superiori. Il costo medio di trattamento di una CRBSI è pari a €5.575.

La Tabella VI riporta infine un ipotetico risparmio dei costi attraverso una riduzione di incidenza delle CRBSI nel nostro centro.

Discussione

Conoscere i costi aiuta a raggiungere l’obiettivo di efficienza nella produzione delle prestazioni erogate. Inoltre il sistema di finanziamento improntato al budget richiede un’attenta valutazione dei costi, da confrontare con le tariffe di rimborso e con il budget a disposizione.

In Italia, da qualche anno sono abbastanza noti i costi diretti annui del trattamento per un paziente in dialisi peritoneale (circa €29.800) ed in emodialisi (circa €43.800) (9). Per contro mancano studi relativi ai costi per le infezioni da CVCt. Questo può essere in parte dovuto alla mancanza di un registro nazionale degli accessi vascolari e delle infezioni. In relazione alla incidenza delle CRBSI, si fa pertanto riferimento alla letteratura americana, ove attualmente la prevalenza dei CVCt è intorno al 20% (1). In accordo a Beathard un centro può essere classificato, in funzione degli episodi di CRBSI per 1000 gg CVCt, in eccellente (<1 episodio), buono (1-2 episodi), nella media (3-5 episodi), cattivo (6-7 episodi) (10).

Tra i lavori presenti in letteratura, Kosa e Lock riportano i costi diretti ed indiretti conseguenti ad una ospedalizzazione dovuta ad una CRBSI, tra $17,000 a $32,000 per episodio in funzione del germe isolato, e sottolineano il ruolo della profilassi per ridurre i costi (11). Haddad et al, riportano i costi totali annui di gestione per un CVCt, una FAV ed una protesi con il sistema Medicare; per i CVCt la spesa è pari a $69,893 (12). Secondo Ramanathan et al, il costo medio di un ricovero per una CRBSI è pari a $23,451, il 66% dei quali sono “bed-related”, il 21% legato alla procedura, il 9% sono i costi radiologici ed il 4% i costi di laboratorio (13).

L’analisi dei costi, negli Stati Uniti, ha permesso inoltre di sviluppare dei modelli decisionali per quanto riguarda il tipo di accesso vascolare da proporre al paziente incidente in dialisi, in funzione delle complicanze. Xue et al (14), facendo riferimento a dati della letteratura, stimano i costi per una batteriemia da CVCt in caso di ospedalizzazione ($20,647) e notano che, se necessari la rimozione ed un nuovo posizionamento, i costi salgono a $21,068. Gli autori riportano che tale prezzo riflette una media pesata dei costi e si riferisce ad una CRBSI da stafilococco aureo (15). I costi vengono calcolati tenendo conto delle probabilità di infezione secondo i dati forniti da Medicare (16). Recentemente Drew et al, hanno riproposto un altro modello decisionale sulla scelta dell’accesso vascolare in funzione dei costi. Rispetto alla FAV, un CVCt costa $37,000 in più il primo anno e circa $ 25,000 in più a partire dal secondo (17). Anche in questo caso le stime dei costi sono basati sui report di incidenza di CRBSI forniti dal US Renal Data Sistem (18).

La nostra unità operativa ha una prevalenza di CVCt di circa il 40% e pertanto il problema della gestione dei CVCt non è solo clinica ma in parte anche economica. In un nostro precedente lavoro (19), avevamo fatto un confronto dei costi di gestione su 57 pazienti con CVCt e 55 con FAV. In un periodo di 36 mesi, i pazienti con FAV avevano avuto 382 giornate di degenza contro i 644 dei pazienti con CVC. Le giornate medie di degenza erano state 7 per le fistole contro gli 11 per i CVC. Nei 36 mesi osservati attraverso il sistema dei DRG, i costi totali delle FAV erano stati €368.127 contro i €433.241 per i CVCt. Il costo medio di ricovero per una CRBSI era stato di €4.945. Considerando un costo annuo pari a €11.800 per medicazioni e €28.630 per trombolitici, il costo complessivo di gestione annuo di un CVCt era stato €8.548, molto inferiore a quanto riportato dagli autori americani.

Con il presente lavoro abbiamo voluto rivedere il problema dei costi complessivi della CRBSI. Partendo dalla analisi di 2.557 SDO di ricoveri nel nostro reparto, relativi agli anni 2012-2017, abbiamo identificato 358 pazienti emodializzati cronici. Li abbiamo suddivisi per tipo di accesso vascolare, ricercato la diagnosi di infezione dai gruppi diagnostici (MRC 18) e la diagnosi di setticemia dagli ICD-9, quest’ultima successivamente confermata come CRBSI dai report di microbiologia e dalla cartella clinica. I nostri risultati confermano che i pazienti con CVCt presentano un maggior numero di giornate di degenza media: 10, contro gli 8 delle FAV. Se dividiamo le CRBSI in semplici e complicate, le giornate medie di ricovero vanno da 5.7 a 17 giorni. Le CRBSI rappresentano il 23% delle cause di ricovero dei pazienti con CVCt e determinano il 5.2% delle spese dei ricoveri della unità operativa. Con il sistema dei DRG in Lombardia, il rimborso base di una setticemia è €3.155 (DRG 417), nel nostro lavoro il rimborso ottenuto è variato da €4.080 a €5.101 (DRG 576) ed in caso di complicanze con intervento chirurgico (DRG 578 C) il rimborso è stato pari a €14.800. Nel nostro studio il costo medio di una CRBSI è stato €5.575, ed era stato €4.945 in precedenza, costi comunque significativamente inferiori a quelli riportati nella letteratura americana, che riporta costi dai $17,000 ai $32,000.

Questo è dovuto ai sistemi di rimborso americani che probabilmente dovrebbero essere rivisti in funzione dell’“outcome” dell’accesso vascolare e del paziente (20) ma anche alla minore incidenza di CRBSI nella nostra unità operativa. Secondo i nostri dati, ipotizzando una riduzione dell’incidenza di CRBSI da 0.67 a 0.3 episodi per 1000 giorni di CVCt, si otterrebbe un risparmio fino a €286.000 l’anno. L’ipotesi di debellare le CRBSI, “getting to zero”, appare utopistica. Per ottenere una riduzione delle CRBSI è necessario applicare protocolli di prevenzione molto severi, che andranno costantemente aggiornati e condivisi con lo staff. Un’altra possibilità di riduzione dei costi dei CVCt è possibile attraverso una diagnosi precoce che consente minori complicanze e minori tempi di degenza. In questo caso, oltre ad istruire lo staff, è necessario responsabilizzare il paziente sulla massima cura del CVCt a domicilio, istruendolo a presentarsi nel più breve tempo possibile in reparto o pronto soccorso per eseguire i protocolli per una sospetta diagnosi di CRBSI in presenza di sintomi quali febbre, brividi o secrezioni dal tunnel del CVCt.

Conclusioni

I pazienti con CVCt confermano di avere un numero maggiore di infezioni rispetto alla FAV e presentano un numero maggiore di giornate medie di ricovero e di costi relativi (8.5%) nei confronti della FAV. I costi maggiori sono dovuti principalmente a motivi infettivi. Le CRBSI rappresentano il 23% delle cause di ricovero dei pazienti con CVCt ed il 5.2% delle spese totali dei ricoveri del reparto. I costi da noi calcolati con il sistema dei DRG, sono meno di un terzo di quello riportato dalla letteratura americana, ma ciò è spiegabile con i diversi sistemi di rimborso e la minore incidenza di CRBSI.

La metodologia della stima dei costi delle CRBSI attraverso i DRG appare semplice e può essere applicata a numerose casistiche ed ad altri eventi patologici (come le malattie cardiovascolari). Trova il limite principale nella corretta compilazione della SDO, in particolare nell’introduzione della diagnosi principale, secondaria e delle procedure, altrimenti si rischia di sottostimare il numero delle CRBSI. Si ricorda che la compilazione della SDO è parte integrante della cartella clinica, nonché un atto pubblico. Oltre ad un risvolto epidemiologico, assume anche un importante aspetto economico per il riconoscimento delle attività prestate da parte della unità operativa.

Bibliografia

Figura 1: Codici ICD-9 ricercati

Figura 2: Ricoveri per anno, valore DRG, degenza media, spesa farmaceutica

Figura 3: Ricoveri e costi in funzione dell’accesso vascolare

Figura 4: Cause di ricovero per MDC 18

Figura 5: Costi delle CRBSI suddivisi per semplici e complicate

Tabella VI: Ipotetico risparmio attraverso una riduzione dell’incidenza delle CRBSI