PD in Italy: the 5th GSDP-SIN Census 2014

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INTRODUZIONE

L’utilizzo della dialisi peritoneale (PD) in Italia nel 2013 è risultato sostanzialmente stabile e limitato ad una incidenza del 13,2% ed una prevalenza inferiore al 9,6% (1) se si considerano tutti i Centri Dialisi, anche quelli che non utilizzano la metodica. Invariata anche la notevole variabilità da regione a regione e da centro a centro (2–5). L’utilizzo della DP viene rilevato dal Gruppo di Studio della DP (GSDP) della Società Italiana di Nefrologia (SIN) mediante un Censimento, condotto ogni 2 anni, di tutti i Centri che utilizzano la DP.

In questo report sono presentati i risultati della 5° edizione condotta nel 2016 e relativa all’anno 2014 (Cens-14) confrontandoli con quelli degli anni precedenti: 2005 (Cens-05), 2008 (Cens-08) (3), 2010 (4), 2012 (Cens-12) (5).

 

MATERIALI E METODI

Il lavoro riporta i risultati della quinta edizione del Censimento, relativa all’anno 2014.

La metodologia è la stessa riportata nei precedenti lavori (3–5) cui si rimanda per i dettagli.

Riassumendo il Censimento del GSDP consiste nella raccolta di dati aggregati per centro mediante un questionario online pubblicato nel sito del GSDP (6) ed è rivolto a tutti i Centri Pubblici, non pediatrici, che utilizzano la DP. I dati aggregati per Centro riguardano un gruppo di informazioni ripetute, rimaste invariate dalla prima edizione (Cens-05) relative ad incidenza, prevalenza, cambio od interruzione di metodica, peritoniti e DP non renale. A queste dal 2008 è stata aggiunta la peritonite sclerosante incapsulante (EPS) e dal 2010 le visite domiciliari ed il Test di Equilibrio Peritoneale (PET).

I dati risultati incoerenti alla prima analisi sono stati corretti attraverso un recall telefonico dei Centri.

Sono stati considerati tutti i Centri non pediatrici che abbiano trattato nel 2014 almeno 1 paziente con la DP. Sono stati considerati pazienti incidenti tutti quelli immessi come primo trattamento in DP ed in emodialisi (HD) nel periodo 01/01/2014-31/12/2014. Tra i pazienti incidenti sono stati considerati in DP incrementale (Incr-DP) con CAPD (Incr-CAPD) e APD (Incr-APD) i pazienti che rispettivamente effettuavano ≤2 scambi/die o ≤4 sedute/settimana. La prevalenza è stata riferita ai pazienti in trattamento dialitico al 31 dicembre. Tra i prevalenti la necessità di assistenza è riferita al coinvolgimento di un caregiver nell’esecuzione delle procedure dialitiche.

I pazienti trattati con DP per cause non renali (GFR ≥15 ml/min/1,73) sono stati esclusi dal calcolo dell’incidenza e della prevalenza e considerati a parte.

Gli episodi di peritonite sono riferiti al 2014 mentre quelli di peritonite sclerosante a tutto il biennio 2013-14 in modo da avere una copertura completa del periodo 2004-2014.

L’overall rate per morte, trapianto, cambio di metodica da PD ad HD è stato espresso in numero di episodi per 100 anni-paziente (ep/100anni-pz) con la formula:

Overall rate = [N° episodi / (anni di follow up) ] x 100

ove gli anni di follow up sono stati calcolati sottraendo ai prevalenti del 31/12/2014 la metà dei pazienti che hanno iniziato la DP (incidenti e da altre metodiche) ed aggiungendo la metà di quelli usciti (per drop out in HD, decesso o trapianto).

Per la EPS, essendo i dati richiesti su base biennale e, per la prima rilevazione, quinquennale, è stata applicata la seguente formula:

 

ep/100 aa/pz = [ (casi nel periodo) / (N° anni del periodo) / (prevalenza media del periodo) ] x 100

 

ove

 

prevalenza media del periodo = (prevalenza 31/12 fine periodo precedente + prevalenza anno censito)/2

 

Per le peritoniti l’incidenza è stata calcolata come episodi/mesi-paziente (ep/mesi-pz) riferita all’anno censito.

Trattandosi di un Censimento che ha coinvolto tutti i Centri che hanno effettuato la DP, l’analisi statistica è stata limitata alla ricerca di eventuali differenze con il test Chi quadro.

 

RISULTATI

CENTRI I Centri censiti sono risultati 225 di cui 17 non hanno registrato pazienti incidenti nel 2014.

INCIDENZA E MODALITA’ INIZIALE I pazienti che hanno iniziato la DP nel 2014 come primo trattamento sono stati 1.652 di cui 945 mediante CAPD e 707 mediante APD mentre quelli che hanno iniziato l’emodialisi (HD) come primo trattamento sono stati 4.442, pertanto l’incidenza percentuale della DP per il 2014 è stata del 27,11%, la più alta registrata dalla prima edizione del Censimento (TABELLA I) (FIGURA 1). Per i pazienti incidenti la modalità preferita è la CAPD (57,2%), al contrario di quanto si verifica nei pazienti prevalenti tra i quali come vedremo la modalità di DP più utilizzata è la APD (TABELLA I) (FIGURA 2).

DIALISI PERITONEALE INCREMENTALE Nel 2014 i pazienti che hanno iniziato la DP con modalità incrementale (Incr-PD) sono stati 455 pari al 27,5% del totale dei pazienti incidenti ed il numero dei Centri che l’hanno utilizzata sono stati 117 pari al 56,5% dei Centri che hanno messo pazienti, nuovi al trattamento, nel 2014 (52,5% se si considerano tutti i 225 Centri). Sia il numero dei pazienti che il numero dei Centri che utilizzano la DP incrementale non è più aumentato, per la prima volta, rispetto i precedenti anni (FIGURA 3). Si conferma il maggior utilizzo della DP nei Centri che adottano uno schema incrementale rispetto agli altri (FIGURA 4). Risultati ed analisi dettagliata della DP incrementale sono riportati in altra pubblicazione (7).

PAZIENTI PROVENIENTI DA ALTRO TRATTAMENTO I pazienti trasferiti alla DP dalla HD nel 2012 sono stati 161 (TABELLA II). Tale dato è nettamente inferiore, come atteso, al numero di pazienti che passano dalla DP alla HD (nel 2014 sono stati 528) anche se negli anni il rapporto tra pazienti trasferiti dalla PD alla HD e viceversa è significativamente aumentato (23,4% nel 2014 rispetto al 14,8% del 2005). I pazienti immessi in DP provenienti dal trapianto sono stati 46 nel 2014. Come per i pazienti che hanno cambiato metodica anche i pazienti con trapianto “fallito” riprendono il trattamento dialitico prevalentemente con la HD (301 pazienti nel 2014), dato sovrapponibile a quello degli anni precedenti (TABELLA II).

Sommando i pazienti incidenti e quelli trasferiti dal trapianto o dalla HD, complessivamente i pazienti che hanno iniziato la DP nel 2012 sono stati 1.859.

CAMBIO DI MODALITA’ DI DP. Nel 2014 i pazienti che sono passati dalla CAPD alla APD sono stati 250 mentre quelli che sono passati dalla APD alla CAPD sono stati 38 (FIGURA 5). Ciò spiega come tra i pazienti prevalenti sia l’APD la metodica più utilizzata. La ragioni principale del cambio di metodica rimane la scelta del paziente (46,0% per il passaggio da CAPD ad APD e 34,2% per quello da APD a CAPD). Per il passaggio dalla CAPD alla APD l’adeguatezza e l’UF sono ragioni altrettanto importanti mentre per l’APD lo è anche il malfunzionamento del catetere. Non sono stati registrati cambiamenti significativi negli anni (FIGURA 6).

PREVALENZA E MODALITA’ DI DP. Al 31 dicembre 2014 risultavano in trattamento con HD, presso i Centri Censiti, 21.716 pazienti e con la DP 4.480 pazienti (17,1 %, percentuale identica a quella registrata nel 2012) (FIGURA 1).

Il numero dei pazienti prevalenti nel corso degli anni non è cambiato in misura significativa, come si vede in TABELLA III in cui i risultati dei Censimenti del GSDP sono stati integrati con quello del Censimento SIN 2004 (2).

La modalità di DP più utilizzata tra i pazienti prevalenti è l’APD (53,1%) (TABELLA III) (FIGURA 2 e FIGURA 7).

INDICE DI RICAMBIO. Nel 2014 i prevalenti sono stati 4.480 e quelli che hanno complessivamente iniziato la DP 1.859 con un rapporto di 2,4 ovvero una durata media della DP pari a 28,9 mesi, inferiore a quello del 2012 di 32,3 mesi. Il dato deve essere interpretato con cautela considerando l’incremento dell’incidenza registrato nel 2014.

DP ASSISTITA. Nel Cens-14 i pazienti prevalenti con necessità di caregiver (assisted PD) sono risultati 1.088 (24,3% di tutti i prevalenti in DP) (FIGURA 8). Il caregiver era nell’83,6% dei casi un familiare, nell’11,5% una badante, nell’1,1% un’infermiera a domicilio e nello 0,9% altro o non specificato, infine il 2,8% (31 pazienti) effettuava la PD in strutture per anziani. Rispetto il 2012 non vi sono stati cambiamenti significativi: nel 2008 in DP assistita erano il 21,8%, nel 2010 il 24,1% e nel 2012 il 24,5%. Anche il ricorso al caregiver familiare si conferma la modalità principale di DP assistita (80,6% nel 2008; 80,8% nel 2010; 82,3% nel 2012 dei pazienti in DP assistita).

Il numero di Centri che ha fornito il numero di pazienti in HD residenti in RSA è stato di 217 per un totale di pazienti prevalenti in HD di 21.002. In questi Centri i pazienti in HD in RSA erano 520, valore percentualmente (2,5%) nettamente superiore a quella dei pazienti in DP in casa di riposo (31 pazienti pari allo 0,69% dei prevalenti in DP).

CAMBIO DI METODICA E DROP OUT. Nella TABELLA IV è riportato il drop out globale, per trasferimento in HD, per morte e per trapianto, espresso sia come numero di pazienti sia come eventi/100 anni-pz. Il numero di uscite dalla DP, sia complessivamente sia per le singole cause, non si è modificato in maniera significativa negli anni. Per quanto riguarda il drop out alla HD, la singola causa principale rimane la peritonite (24,8% nel 2014) ma inferiore rispetto al Cens-12, confermando così il significativo (p<0,001) trend in riduzione registrato negli anni (2005: 37,9 ep/100 anni-pz – 2008: 36,7 ep/100 anni-pz; 2010: 30,4 ep/100 anni-pz; 2012: 28,2 ep/100 anni-pz). Il calo percentuale delle peritoniti come causa di drop out alla HD è stato compensato da un aumento di quello per adequacy (14,6%) e UFF (16,3%) ma soprattutto dall’incremento del drop out per scelta o impossibilità a proseguire la DP che complessivamente è arrivato al 24,5% (FIGURA 9). Il flusso complessivo dei pazienti è riportato in FIGURA 10.

PERITONITI. Nel 2014 sono stati registrati 953 episodi di peritonite che, per un totale di 50.958 mesi di follow up equivalgono a 0,224 episodi per anno-paziente o, in altri termini ad 1 episodio ogni 53,5 mesi-paziente, un’incidenza inferiore a quelle registrate negli anni precedenti. Il dato del 2005 è riferito a solo il 73% dei Centri partecipanti.

Delle peritoniti registrate nel 2014, 488 (51,2%) si sono verificate in corso di CAPD e 465 (48,8%) in corso di APD. Per quanto riguarda la percentuale di colture negative (190 episodi pari al 19,9% di tutti gli episodi), seppur in lieve diminuzione, il dato non è significativamente differente dagli anni precedenti (TABELLA V).

PERITONITE SCLEROSANTE (EPS). Nel biennio 2013-14 sono stati riportati 39 nuovi episodi di EPS pari ad una incidenza di 0,444 ep/100 anni-pz (FIGURA 11). Al momento della diagnosi 16 pazienti erano in DP, 12 in HD e 11 trapiantati. Per la diagnosi di EPS è stata utilizzata prevalentemente la TC/RMN nel 92,3% dei casi mentre l’esame istologico è stato effettuato nel 33,3% dei casi lo schema terapeutico maggiormente utilizzato è l’associazione steroidi-tamoxifene.

PET La permeabilità peritoneale viene valutata dalla quasi totalità dei Centri (94,7%). Il metodo più utilizzato rimane il PET secondo Twardowski con il 2,27% (48,4% dei Centri che valutano la permeabilità) anche se la percentuale di Centri che utilizzano il 3,86% è aumentata significativamente dal 16,0% del 2010 al 31,9% del 2012 ed infine al 43,7% del 2014 (p<0,001) (FIGURA 12). Solo il 5,3% dei Centri che misurano la permeabilità peritoneale lo fanno con tecniche più elaborate (PDC, doppio miniPET e miniPET) comunque, la percentuale di Centri che valutano il Delta del sodio alla prima ora è aumentata dal 30,1% del 2010 (41,2% nel 2012) al 47,4% del 2014. Infine il 18,2% effettua il test ogni 6 mesi, il 33,3% ogni 12 mesi ed il 43,1% a cadenza variabile secondo le necessità (il 5,3% non lo effettua).

VISITE DOMICILIARI. Le visite domiciliari non sono previste nel programma di DP del 40,4% dei Centri, solo il 10,2% dei Centri le programma in maniera routinaria mentre il 36,9% dei Centri le utilizza solo all’inizio del trattamento e poi non più od al bisogno (37,1% nel 2012). La figura principalmente coinvolta è quella dell’infermiere che le svolge da solo nel 38,1% dei casi mentre nei restanti casi è svolta insieme al medico (FIGURA 13). Rispetto al 2012 e 2010, per quanto riguarda le visite domiciliari, la situazione è rimasta sostanzialmente la stessa (FIGURA 14).

CENTRI. L’utilizzo della DP è molto variabile da Nord a Sud (FIGURA 15) e da regione a regione (FIGURA 16). L’analisi di tale variabilità mostra come nelle regioni dove globalmente si utilizza meno la DP (per presenza significativa di Centri privati) i Centri che la fanno la utilizzano in elevata percentuale come Lazio e Sicilia. La ripartizione dei pazienti nelle macroaree italiane e la prevalenza per milione di abitanti confermano tale dato: Sud e Centro hanno la più alta prevalenza ma numericamente, proprio perché si tratta di pochi centri incidono meno del Nord (FIGURA 17). Per quanto riguarda l’entità del programma DP se il valore medio è di 19,9 pazienti DP per Centro (4480/225) ed il 41,1% dei Centri ha un programma DP con un numero di pazienti prevalenti ≥20.

  

DISCUSSIONE

LIMITI Il Censimento della DP, nel 2014 la 5° edizione condotta nel 2016, rappresenta il risultato di un costante sforzo organizzativo del GSDP-SIN e di tutti i referenti DP dei Centri che utilizzano la DP in Italia. Se il limite principale risiede nell’essere la fotografia dei soli Centri che fanno la DP, questa d’altra parte è la sua ragione d’essere. Il secondo importante limite è la cadenza biennale del Censimento con una differenza temporale significativa tra la chiusura dell’anno indagato (31/12/2014) ed il periodo della raccolta (fine 2015-inizio 2016), possibile causa d’imprecisione soprattutto per quanto riguarda l’incidenza. Infatti, la prevalenza al 01/01/2014, calcolata come prevalenza di fine anno meno pazienti incidenti e più pazienti usciti è significativamente inferiore a quella del 31/12/2012. Tale riscontro si ripete in tutti i Censimenti. Dal momento che i pazienti prevalenti di fine anno, i deceduti, i trapiantati ed i trasferiti all’emodialisi siano registrati (o ricordati) con precisione è verosimile che il problema riguardi il numero di pazienti incidenti. D’altra parte l’adesione completa rende possibile l’analisi del trend di circa un decennio della DP in Italia anche su aspetti poco conosciuti. Analizzeremo, confrontando ove possibile i dati con quelli di altri Registri e della letteratura, gli aspetti più rilevanti del Censimento.

Utilizzo della DP. Il valore assoluto dei pazienti incidenti e prevalenti in Italia si è confermato nel 2014, tra i paesi “sviluppati”, primo tra i Paesi Europei (8, 9) terzo dopo USA (10) e Giappone (11) anche se il dato del Canada (12) è incompleto per la mancanza dal 2012 del Québec (Tabella VI) (8-13). I valori percentuali di incidenza e prevalenza, rispettivamente del 27,1% e del 17,1%, essendo riferiti ai soli Centri (tutti censiti) che utilizzano la DP, non rappresentano la realtà percentuale della DP. Se consideriamo tutti i pazienti anche dei Centri privati e dei Centri pubblici che non fanno la DP, le percentuali riportate dal Registro Italiano di Dialisi e Trapianto (1) sono ovviamente molto inferiori con un’incidenza globale della DP nel 2014 del 13,7%. Negli anni non si sono state registrate variazioni significative sia nel Censimento della DP che nel RIDT.

La Incr-DP si conferma coinvolgere una percentuale di pazienti incidenti significativa e ad un maggior utilizzo della DP, anche se non sembra essere più in crescita sia nel numero dei pazienti che dei Centri che la impiegano (7). In assenza di dati internazionali il Censimento del GSDP rimane l’unica fonte di dati disponibile sull’argomento. Purtroppo non sono disponibili i dati del GFR di inizio dialisi.

CAPD/APD All’inizio della DP la modalità più utilizzata è la CAPD mentre tra i pazienti prevalenti quella più utilizzata è la APD. A ciò contribuiscono verosimilmente due fattori, la dialisi incrementale prima ed il maggiore utilizzo della APD al ridursi della FRR ed all’aumentare della permeabilità peritoneale. Infatti, all’inizio del trattamento la DP incrementale è prevalentemente effettuata come CAPD, il trasferimento dalla CAPD alla APD rispetto all’inverso è significativamente superiore e, per i pazienti trasferiti dalla HD e dal Tx alla DP la metodica preferita è l’APD (5).

Assisted PD. Circa un quarto dei pazienti in DP necessita di assistenza per le procedure dialitiche. Tale percentuale, dopo l’incremento registrato tra il 2005 ed il 2008 (dal 21,8 al 24,1%) è rimasta pressoché la stessa nel 2012 e 2014. I dati internazionali sull’Assisted PD sono pochi e limitati a paesi come la Francia in cui l’Assisted PD è effettuata prevalentemente dall’infermiera a domicilio (14), possibilità incentivata in Francia ma anche in altri paesi (15, 16). D’altra parte la letteratura mostra come la disponibilità dell’infermiera a domicilio sia uno dei fattori principali nel determinare l’utilizzo della DP (17) ma gravato da costi economici significativi (18) mentre il ricorso al familiare non è privo di rischi (19). In Italia la situazione sembra essere capovolta: l’Assisted DP è realizzata in oltre l’80% dai familiari. Il ricorso all’infermiera a domicilio è all’ultimo posto, con una percentuale trascurabile di casi così come anche la DP in strutture per anziani riguarda solo lo 0,7% dei pazienti in DP (identica a quella del 2012), percentuale significativamente inferiore rispetto alla HD in cui il 2,5% dei pazienti prevalenti sono ospiti di strutture per anziani.

Outcome. Anche le uscite dalla DP sono rimaste le stesse degli anni precedenti sia globalmente sia nelle cause (drop out, morte e trapianto) rimanendo il trasferimento alla HD la causa principale di interruzione della metodica. La principale causa di fallimento della tecnica si conferma in tutti e 5 i Censimenti ancora la peritonite anche se in costante calo negli anni mentre in aumento sono le cause cosiddette sociali quali l’impossibilità a proseguire o la scelta del paziente e/o familiari.

Peritoniti ed EPS. In accordo alla costante riduzione del drop out per peritonite è andata ulteriormente riducendosi l’incidenza di peritoniti, ben al di sotto sia del valore limite che di quello ottimale previsto dalle linee guida ISPD (rispettivamente di 1 episodio ogni 18 e ogni 36 mesi-pazienti). L’incidenza di EPS è rimasta sostanzialmente invariata e, come precedentemente analizzato (5), a livelli inferiori a quelli riportati dalle casistiche internazionali. E’ possibile che il dato sia sottostimato in particolare per quanto l’EPS insorta dopo il Tx, soprattutto nel caso di pazienti trasferiti ad altri Centri per il follow up post Tx.

PET e visite domiciliari. La diffusa valutazione della permeabilità peritoneale e soprattutto il costante incremento dell’utilizzo del 3,86% per il PET osservato in questi anni, suggeriscono un’estesa attenzione all’ottimizzazione del trattamento dialitico e verosimilmente anche consapevolezza del pericolo EPS. Le visite domiciliari non vengono utilizzate da quasi la metà dei Centri e sono effettuate regolarmente solo da un Centro su dieci. Il limitato ricorso a questa importante forma di monitoraggio, invariato negli anni, è forse un indice delle difficoltà organizzative di molti Centri dialisi italiani.

 

CONCLUSIONI

L’utilizzo ed i risultati della PD in Italia nel periodo 2005-2014 sono rimasti sostanzialmente invariati ed a buon livello come indicato dall’incidenza delle peritoniti, costantemente in riduzione, e dalla durata media della DP prossima ai 3 anni. La DP incrementale è risultata per la prima volta stabile. In aumento il drop-out per scelta/impossibilità a proseguire.

Il Censimento ha consentito di stimare alcuni importanti aspetti della DP quali la EPS, la cui incidenza è in linea con i dati di studi internazionali, la DP assistita che in Italia coinvolge circa un quarto dei pazienti in DP ed ha nella famiglia l’elemento più importante ed altri cu sui non sono possibili confronti per la mancanza di dati recenti come, oltre alla DP incrementale, le visite domiciliari ed il PET.

 

BIBLIOGRAFIA

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Ringraziamenti. Si ringraziano i Referenti dei Centri che hanno aderito al Censimento e che con il loro impegno hanno reso possibile la raccolta dati ed il presente lavoro.

Agostinelli Rosa Maria (Jesi)

Agostini Barbara (Biella)

Alberghini Elena (Cinisello Balsamo)

Alessandrello Ivana Maria Grazia (Modica)

Alfieri Victor (Torino)

Amici Gianpaolo (San Daniele)

Amoroso Francesco (Formia)

Ancarani Paolo (Sestri Levante)

Aterini Stefano (Prato)

Autuly Valerie (Citta’ di Castello)

Ballocchi Sergio (Piacenza)

Barattini Marina (Massa)

Baretta Alvaro (Milano)

Barone Vittorio (Napoli)

Belluardo Massimo (Grosseto)

Benozzi Luisa (Borgomanero)

Berlingò Graziella (Bassano del Grappa)

Bermond Francesca (Torino)

Bertoncini Lucio (Magenta)

Bisello Walter (Urbino)

Boccadoro Roberto (Rimini)

Boier Franca (Nuoro)

Bonaduce Mauro (Teramo)

Bonello Franco (Ivrea)

Bonesso Cristina (San Dona’ di Piave)

Bonfante Luciana (Padova)

Bonvegna Francesca (Verbania)

Bosco Manuela (Gorizia)

Botti Pier Lugi (Mantova)

Bracchi Oscar (Cernusco s/Naviglio)

Brazzoli Maria Alessandra (Crema)

Brigante Maurizio (Campobasso)

Bucca Maurizio (Taormina)

Budetta Fernando (Eboli)

Caberlotto Adriana (Treviso)

Cabiddu Gianfranca (Cagliari)

Cadoni Maria Chiara (San Gavino Monreale)

Capolongo Giovanna (Napoli)

Cappelletti Francesca (Siena)

Capurro Federica (Novara)

Caputo Flavia (PALERMO)

Caria Simonetta (Quartu S. Elena)

Carlini Antonio (Lucca)

Caselli Ada (Ascoli Piceno)

Caselli Gian Marco (Firenze)

Cataldi Giuseppe (Altamura)

Catania Battista (Pontedera)

Centi Alessia (Roma)

Cerroni Franca (Rieti)

Cervini Paolo (Varese)

Chimienti Domenico (Acquaviva delle Fonti)

Ciabattini Francesca (Fabriano)

Ciabattoni Marzia (Genova)

Cianfrone Paola (Catanzaro)

Cicchetti Teresa (Rossano)

Cimolino Michele (Pordenone)

Cioni Antonio (Livorno)

Ciurlino Daniele (Sesto San Giovanni)

Colombo Patrizia (Vercelli)

Conte Michele (Molfetta)

Contu Bruno (Lanusei)

Cornacchia Flavia (Cremona)

Cosaro Alex (San Bonifacio)

Costa Silvano (Voghera)

Crepaldi Carlo (Vicenza)

Dal Col Augusta (Milano)

D’Alonzo Silvia (Roma)

D’Aloya Gaetana (Milano)

Damiani Francesco Paolo (S. Giovanni Rotondo)

D’Amico Maria (ERICE)

Dattolo Pietro (Firenze)

De Lucia Ernesta (La Spezia)

De Padova Francesco (Martina Franca)

De Prisco Ornella (Ceva)

Del Corso Claudia (Pescia)

Del Negro Nicola (Vasto)

Della Gatta Carmine (Nola)

Di Iorio Biagio Raffaele (Solofra)

Di Liberato Lorenzo (Chieti)

Di Loreto Pierluigi (Belluno)

Di Piazza Nicolò (ENNA)

Di Somma Agnese (San Marco Argentano)

Di Stante Silvio (Pesaro)

Distratis Cosimo (Manduria)

Domenici Alessandro (Roma)

Donello Laura Luigia (Santorso)

Egidi M.francesca (Pisa)

Enia Giuseppe (Reggio Calabria)

Estivi Rosella (Tolentino)

Fanelli Vincenzo (Sassari)

Farina Marco (Lodi)

Fasciolo Federica (Montichiari)

Fattori Laura (Senigallia)

Ferazzoli Flora (Frosinone)

Feriani Mariano (Venezia Mestre)

Ferrando Carlo (Cuneo)

Ferrazzano Maria Teresa (Anzio)

Figliano Ivania Maria (Vibo Valentia)

Filippini Armando (Roma)

Finato Viviana (S. Miniato)

Fiorenza Saverio (Imola)

Forte Franco (Roma)

Frattarelli Daniele (Roma – Ostia)

Gaggi Rossella (Bologna)

Galli Emilio Giulio (Treviglio)

Galli Sandro (Imperia)

Ganci Silvia (Chieri)

Garofalo Donato (Fermo)

Gazo Antonietta (Vigevano)

Giancaspro Vincenzo (Bari)

Giannetto Mario (Barletta)

Gianoglio Roberto (Torino)

Gianoli Piera (Rivoli)

Giovannetti Elisabetta (Lido di Camaiore)

Giozzet Morena (Feltre)

Giudicissi Antonio (Cesena)

Grandinetti Francesco (Soverato)

Grill Anna (Asti)

Guarda Laura (Venezia)

Guarena Cesare (Torino)

Gullo Maurizio (Lamezia Terme)

Heidempergher Marco (Milano)

Iadarola Gian Maria (Torino)

Iannuzzella Francesco (Reggio Emilia)

La Milia Vincenzo (Lecco)

Lanzetta Raffaele (Roma)

Laudon Alessandro (Trento)

Leonardi Sabina (Trieste)

Licciardello Daniela Genoveffa (Acireale)

Lidestri Vincenzo (Chioggia)

Lisi Eliana (Macerata)

Lisi Lucia (Vimercate)

Lubatti Claudio (Alessandria)

Luciani Remo (Benevento)

Maccarone Margherita (Lanciano)

Maffei Stefano (Torino)

Magarini Carlo (Terni)

Maggisano Vincenzo (Albano Laziale)

Malacarne Franco (Ferrara)

Mangano Stefano (S Fermo della Battaglia)

Mangione Filippo (Pavia)

Marinangeli Giancarlo (Giulianova)

Marini Alvaro (Popoli)

Masa Maria Alessandra (Sondrio)

Matalone Massimo (Catania)

Mazzotta Antonio (Casale Monferrato)

Medici Giuseppe (Modena)

Mencherini Alvise (Arezzo)

Miani Natascia (Roma)

Micheli Annamaria (Manerbio)

Minale Bruno (Napoli)

Minari Marilena (Parma)

Mollica Agata (Cosenza)

Montagna Giovanni (Pavia)

Moro Maria Sebastiana (Oristano)

Nacca Remo Giuseppe (Cassino)

Neri Loris (Alba)

Netti Giuseppe Stefano (Foggia)

Oliva Simonetta (Fano)

Orazi Ersilia Maria (Vizzolo Predabissi – Melegnano)

Panzino Antonio Rosario (Catanzaro)

Passaghe Giovanni Maria (Tempio Pausania)

Pastore Angelo (Brindisi)

Pastorino Nadia Rosa (Novi Ligure)

Paternoster Giuseppe (Aosta)

Pellegrino Cinzia (Cetraro)

Pepe Vito (Putignano)

Perez Giuseppina (Dolo)

Peruzzini Marco (Ancona)

Pierobon Erika (Castelfranco Veneto)

Pinerolo De Septis Cristina (Milano)

Pirrottina Maria Anna (San Benedetto del Tronto)

Piva Michele (Rovigo)

Pogliani Daniela Rosa Maria (Gallarate)

Postorino Adele (Udine)

Quattrocchio Giacomo (Caltagirone)

Raimondi Concettina (Bologna)

Randone Salvatore (Siracusa)

Rapisarda Francesco (Catania)

Ratto Elena (Genova)

Ricciardi Daniela (Castiglione del Lago)

Ricciatti Anna Maria (Ancona)

Rizzuto Antonietta (Pinerolo)

Rocca Anna Rachele (Roma)

Rondanini Vincenzo (Palmi)

Rossi Barbara (Padova)

Rota Stefano (Bergamo)

Rugiu Carlo (Verona)

Russo Domenico (Napoli)

Russo Francesco (Lecce)

Russo Roberto (Bari)

Sammartino Fulvio Antonio (Pescara)

Santese Domenico (Taranto)

Santoboni Alberto (Colleferro)

Saraniti Antonello (Milazzo)

Scalamogna Antonio (Milano)

Scalzo Berta Ida (Ciriè)

Scanziani Renzo (Desio)

Scida Giuseppe (Crotone)

Sidoti Antonino (Poggibonsi)

Somma Giovanni (Castellammare di Stabia)

Sozzo Efisio (Galatina)

Stefoni Ada (Civitanova Marche)

Stingone Antonio (Ortona)

Tamagnone Michela (Savigliano)

Tancredi Maurizio (Atri)

Teatini Ugo (Bollate)

Tettamanzi Fabio Maria (Tradate)

Tirotta Angelito (Savona)

Todaro Ignazio Salvatore (Piazza Armerina)

Toriello Gianpiero (Polla)

Torpia Regina (Busto Arsizio)

Torraca Serena (Salerno)

Torre Aristide (Nocera Inferiore)

Torti Giacomo (Monza)

Toscani Lucia (Montepulciano)

Tralongo Angelo (Palermo)

Turri Corrado (Legnano)

Ungaro Nicola (Cerignola)

Vecchi Luigi (Perugia)

Venanzi Sandro (Foligno)

Vezzoli Giuseppe (Milano)

Virga Giovambattista (Camposampiero)

Viscione Michelangelo (Avellino)

Vitelleschi Zauzich Lucio (Sulmona)

Vizzardi Valerio (Brescia)

Zambianchi Loretta (Forlì)