Home Daily Hemodialysis with NxStage System One: monocentric italian casistic results

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Introduzione

È del 2004 la pubblicazione scientifica con cui Clark presentava alla comunità nefrologica una nuova tecnologia per il trattamento dialitico domiciliare (1): una macchina per dialisi poco ingombrante (31 Kg di peso con un volume di 38x38x45cm³), facile sia nella manutenzione (filtro e linee montate in una cartuccia “drop in”), che nella gestione (pochi parametri da inserire per l’impostazione e sistema con codici allarmi) e senza necessità di adeguamenti della rete idraulica ed elettrica a domicilio. L’approccio del sistema è molto peculiare in quanto prevede, come cardine fondamentale della prescrizione dialitica, il mantenimento, durante la seduta, di un rapporto molto basso (mediamente 30-40%) fra flusso dialisato e flusso sangue, la così detta “Flow Fraction”, con l’obiettivo di garantire saturazioni del dialisato, in uscita dal filtro, prossime al 100% (2). In queste condizioni i valori del flusso del dialisato, mediamente 100-200 ml/min, sono praticamente sovrapponibili ai valori della clearance di urea ottenuta.

Il quantitativo totale di dialisato impiegato (solitamente fra i 15-30 litri forniti con sacche simili a quelle utilizzate in dialisi peritoneale) viene calcolato sulla base della clearance di urea settimanale da raggiungere e dipende, oltre che dai parametri antropometrici del paziente, dal numero di sedute settimanali. Il sistema NxStage One nasce come un sistema dialitico multifrequente con un conseguente miglior controllo delle volemie del paziente.

Nell’ultimo decennio NxStage è stata l’apparecchiatura utilizzata dalla maggioranza dei pazienti emodializzati trattati a domicilio negli Stati Uniti (3 – 4). In Europa NxStage venne per la prima volta impiegata in Gran Bretagna nel 2009, mentre in Italia il nostro Centro è stato il primo a trattare un paziente con questo sistema, nel Maggio 2011. Quello che segue è il resoconto della nostra esperienza.

 

Pazienti e Metodi

Dal Maggio 2011 fino al Dicembre 2016 hanno iniziato un programma di addestramento per emodialisi domiciliare con il sistema NxStage System One (NxStage Medical Inc, Lawrence, MA) in 17 pazienti: di questi 12 hanno concluso l’addestramento e sono stati quindi domiciliarizzati.

Le cause della fallita domiciliarizzazione in 5 pazienti sono state:

• incomprensioni fra paziente e caregiver insorte nel corso dell’addestramento in 2 casi
• inadeguatezza del caregiver in 2 casi
• decisione del paziente stesso in 1 caso.

Nei 12 pazienti domiciliarizzati (Tabella 1) sono stati eseguiti un totale di 6461 trattamenti. I pazienti erano prevalentemente di sesso maschile (9 maschi e 3 femmine) con un’età media di 49 anni (range 25-66 anni). L’indice medio di comorbidità valutato utilizzando il Charlson Index (5) era di 3 (range 2-8). La metà dei pazienti della nostra casistica aveva in anamnesi un pregresso fallimento di trapianto renale.

I criteri per considerare il paziente candidabile al trattamento domiciliare sono stati:

• Condizioni cliniche stabili;
• Disponibilità di un accesso vascolare adeguato: FAV o protesi facilmente pungibile e con flusso di almeno 350 ml/min come da valutazione in corso di trattamento emodialitico standard CVC tunnellizzato con flusso di almeno 300 ml/min;
• Presenza di un caregiver ipoteticamente idoneo su base motivazionale, dichiarata disponibilità ed apparenti capacità ad apprendere. Tali caratteristiche dovevano essere verificate nel corso dell’addestramento da parte del medico e dell’infermiera addetta all’istruzione, così come doveva essere verificata l’autonomia della coppia prima della domiciliazione;
• Assenza di un programma di trapianto da vivente a breve termine;
• Abitazione idonea, in particolare per quanto riguarda lo spazio di stoccaggio del materiale.

Al Dicembre 2016 erano in trattamento domiciliare 7 pazienti su un totale di 182 pazienti prevalenti in emodialisi ospedaliera e 29 pazienti in dialisi peritoneale (3.3% della popolazione dialitica totale).

Addestramenti: sono stati eseguiti in Ospedale (14 pazienti) o in Centro Assistenza Limitata periferico (3 pazienti), in un locale dedicato con l’assistenza di un infermiere dedicato e sempre in presenza del caregiver per 5 giorni alla settimana. Tutti i pazienti, prima dell’addestramento, anche se provenienti dall’ambulatorio predialisi, hanno eseguito un periodo in emodialisi ospedaliera con una durata media di 12 mesi (range 4-34 mesi). Il passaggio in emodialisi ospedaliera è stato reputato necessario per valutare la portata effettiva dell’accesso vascolare, per approntare la puntura della fistola arterovenosa con la tecnica del Buttonhole e per addestrare alla puntura il paziente, laddove possibile, o in alternativa il caregiver. Tutto ciò ha permesso di ridurre i tempi dell’addestramento visto l’impegno sia dal punto di vista infermieristico che dal punto di vista della coppia paziente-caregiver. La durata media degli addestramenti è stata di 28 sedute, con un minimo di 16 ed un massimo di 39.

Prescrizione dialitica: è stata fornita al fine di raggiungere una stKt/V ≥2.1 che corrisponde, sulla base di modelli cinetici dell’urea, a valori di spKt/V misurata in mid week di ≥ 0,5 (6). La Flow Fraction è sempre stata fissata al 40% mentre la frequenza delle sedute, dopo domiciliarizzazione, è sempre stata di sei alla settimana in tutti i pazienti. Il dialisato impiegato è stato fornito con sacche da 5 litri in due diverse tipologie (Tabella 2) ed è stato quantizzato sulla base dei seguenti parametri:

1. spKt/V da raggiungere per ogni singola seduta (almeno 0.5);
2. volume di distribuzione dell’urea (acqua corporea) secondo la formula di Watson (7);
3. saturazione del dialisato per l’urea misurata “in vivo” su ogni singolo paziente (rapporto fra concentrazione di urea nel dialisato e concentrazione di urea nel sangue).

Ne consegue la seguente formula:

“litri trattati = 0,5 x Volume di distribuzione dell’urea/Percentuale di saturazione del dialisato per l’urea”.

Il filtro utilizzato in tutti i pazienti, preassemblato nella cartuccia, aveva una membrana in polietersulfone (Purema H) con una superficie di 1,6 m².

Questionario di benessere. A tutti i pazienti è stato consegnato a fine follow-up un questionario al fine di valutare possibili differenze rispetto al precedente periodo in dialisi ospedaliera.

Ad ogni paziente è stata chiesta una stima del:

• tempo di recupero in minuti dopo una seduta di dialisi in trattamento tradizionale ospedaliero e in trattamento domiciliare con Nxstage ,
• valutazione del senso di benessere in una scala da 0 a 100,
• valutazione di un eventuale incremento del senso di appetito (si/no)
• valutazione di un eventuale miglioramento, laddove presente, della “rest leg syndrome” (si/no/non applicabile).

Il trend dei dati numerici nell’intera popolazione relativa allo stato di benessere è stato rappresentato utilizzando uno schema grafico di tipo “radar” (8).

Follow up biochimico, strumentale e clinico. Dopo domiciliarizzazione i pazienti sono stati sottoposti a controlli clinici e biochimici mensili in Ospedale. I parametri biochimici erano quelli previsti dal protocollo di osservanza standard di tutti i pazienti dializzati presso il nostro Centro ed elaborati dal laboratorio ospedaliero centralizzato. Ad ogni visita veniva registrata la terapia in corso e le eventuali modifiche apportate alla luce dei parametri clinici e biochimici. L’ecocardiogramma è stato eseguito presso un servizio di diagnostica ecocardiografica centralizzato in modo random da uno dei tre specialisti dedicati, entro le due settimane precedenti all’inizio dei training e poi ogni 12 mesi. I parametri ecocardiografici sono stati misurati in accordo con le linee guida dell’European and American Societes of Echocardiography (9). In tutti i pazienti l’esame ecocardiografico è stato eseguito in condizione di euvolemia valutata con esame obbiettivo, impedenzometria e misurazione ecografica della vena cava (10 – 11).

Statistica. I dati sono presentati come numeri, mediana (ranges) o media ± SD, come appropriato in base alla distribuzione delle serie numeriche. I confronti tra parametri in corso di trattamento con quelli prima del trattamento sono stati effettuati, se numerici, con il metodo del t di Student per dati appaiati con 2 gradi di libertà. La significatività statistica della differenza è stata fissata per valori di p ≤ 0.05.

 

Risultati

In Tabella 3 sono riportate le prescrizioni e i parametri di seduta nei 12 pazienti. Tutti i pazienti hanno iniziato trattamento con sacche del tipo 1; 2 pazienti sono stati shiftati all’utilizzo di sacche del tipo 2 a causa di un inadeguato controllo dei valori di potassiemia. In 5 pazienti è stato necessario aumentare i litri del dialisato somministrati, per adeguamento della posologia dialitica in seguito all’aumento di peso nel corso del follow up. Al fine di mantenere una durata accettabile delle sedute è stato aumentato il valore del flusso sangue durante la seduta. La media della durata delle sedute è stata di 144 ± 25 minuti. I valori medi di stKt/V, calcolati partendo dai valori di spKt/V misurati nella seduta di metà settimana, sono stati di 2,4 ± 0,2 con valori di spKt/V di 0,61 ± 0,09. In Tabella 3  i valori di stKt/V riportati sono quelli misurati al follow up.

Follow up: la durata media del follow up in NxStage per paziente è stata di 22 mesi (range di 3-68 mesi per un totale di 265 mesi-paziente). Sono stati eseguiti complessivamente 6461 trattamenti. Non sono stati registrati, durante le sedute di dialisi, episodi ipotensivi tali da richiedere interruzione della seduta stessa, se non in due pazienti, entrambi in corso di puntata piretica. Durante il follow up abbiamo registrato 5 drop out definitivi, di cui 3 per trapianto renale (rispettivamente dopo 6, 26 e 27 mesi di trattamento): 1 per exitus (broncopolmonite dopo 25 mesi di trattamento) e 1 per ripresa del trattamento dialitico ospedaliero a causa di problemi lavorativi del caregiver (dopo 3 mesi di trattamento). Per il resto sono state registrate solo interruzioni transitorie del trattamento per motivi di tipo clinico (vedi ricoveri), per problematiche legate all’accesso vascolare (difficoltà di incannulamento e/o trombosi dell’accesso), per assenza momentanea del partner o per problematiche connesse con il funzionamento dell’apparecchiatura. In tutti i casi è stato ripreso trattamento a domicilio non appena le condizioni lo hanno permesso.

Accesso vascolare: in Tabella 4 sono riportati i parametri inerenti l’accesso vascolare. Sei pazienti su 12 hanno imparato l’autopuntura con tecnica del Buttonhole. In un paziente è stato necessario passare all’utilizzo dell’ago tagliente al fine di eliminare problemi insorti nell’incannulamento. Abbiamo avuto due episodi di infezione (tutti avvenuti entro i primi tre mesi) che hanno richiesto un retraining con buoni risultati. Due pazienti erano portatori di un loop protesico in goretex. Un paziente, in cui la protesi era stata allestita 34 mesi prima dell’inizio di NxStage e già precedentemente sottoposta a interventi di angioplastica per stenosi, al sesto mese ha presentato trombosi invalicabile dell’accesso con necessità di allestimento di nuovo loop. Dopo breve retraining del caregiver (1 settimana) il paziente ha ripreso la dialisi a domicilio. Un secondo paziente con protesi allestita 12 mesi prima dell’inizio di NxStage ha avuto trombosi del loop dopo 13 mesi di follow up con risoluzione completa dopo trombolisi angiografica. Il loop ha continuato a funzionare fino al decesso del paziente avvenuto dopo ulteriori 12 mesi di follow up. In un paziente infine è stato necessario eseguire su una fistola arterovenosa nativa una procedura di angioplastica, procedura che era stata già necessaria sullo stesso sito prima dell’inizio di NxStage.

Parametri biochimici: in Tabella 5 sono riportate le medie di alcuni parametri biochimici registrati prima dell’inizio della metodica e al follow up nei dieci pazienti con almeno sei mesi di trattamento. I parametri che hanno evidenziato una variazione significativa sono stati quelli delle bicarbonatemie e delle potassiemie.

Metabolismo calcio fosforico: i dati più dettagliati inerenti l’andamento dell’assetto calcio fosforico sono riportati in Tabella 6. In Figura 1 viene riportato il numero di compresse di chelanti ad inizio e fine follow up nei singoli pazienti. L’aumento della posologia dei chelanti è stata registrata in 5 pazienti: di questi 4 hanno presentato un aumento ponderale medio, in corso di follow up, di 7 kg (range fra 6-14 Kg). L’unico dei 5 pazienti a non avere avuto un incremento di peso aveva iniziato, in corso di follow up, una rigorosa dieta ipocalorica ed iperproteica a causa dell’importante eccesso ponderale che ostacolava l’accesso ad un programma di trapianto renale.

Terapia con Eritropoietina: la dose di eritropoietina somministrata, mirata al mantenimento dei livelli predialitici di Hb tra 10 e 12 g/dl, si è mantenuta sostanzialmente invariata rispetto al basale, da una media di 6 UI/Kg/g Hb (range 0-44 UI/Kg/g Hb) a 5.3 UI/Kg/g Hb (range 1-62 UI/Kg/g Hb) valutata a 12 mesi. Il mantenimento dell’assetto marziale (valori di ferritinemia maggiori di 300 mcg/lt e della saturazione della transferrina maggiori del 20%) è stato ottenuto, là dove necessario, con infusioni mensili endovena di ferrocarbossimaltosio.

Terapia antipertensiva: in Figura 2 viene riportato il consumo di antipertensivi ad inizio e fine follow up nei 12 pazienti. In tutti i pazienti tranne 2 con il passaggio a NxStage si è avuta una riduzione del numero di antipertensivi. In Figura 3 sono riportati i valori di massa cardiaca registrata ad inizio e fine follow up nei 7 pazienti con almeno 12 mesi di trattamento. In tutti pazienti tranne uno è stata riscontrata una riduzione dei valori di massa cardiaca; la variazione del decremento medio è stata significativa (da 148±44 g/m² a 120±35 gr/m² p˂0.05). Il decremento maggiore è stato registrato soprattutto nei pazienti che partendo dal carico maggiore di antipertensivi avevano azzerato la posologia in corso di follow up.

Ricoveri: In Tabella 7 sono riportati i parametri inerenti i ricoveri ospedalieri in 7 pazienti. In particolare 2 ricoveri sono stati motivati da nefrectomie programmate in previsione di trapianto renale (malattia policistica), 2 ricoveri per problematiche legate all’accesso vascolare (vedi sopra), 1 ricovero per un intervento otorinolaringoiatrico. Infine in un caso il ricovero è stato motivato da una sincope per evento ipotensivo (al di fuori della seduta dialitica) in un paziente binefrectomizzato. Sono da segnalare 4 ricoveri legati ad eventi infettivi di cui, comunque, è stata ragionevolmente esclusa la genesi legata all’accesso vascolare.

Questionario sullo stato di benessere. La Figura 4 evidenzia, in un grafico radar, il miglioramento segnalato da parte di tutti i pazienti, tranne che in un caso, del senso generale di benessere. La media dei punteggi ottenuti in NxStage risultava significativamente maggiore rispetto a quella ottenuta in dialisi ospedaliera (83 ± 8 vs 53 ± 15 p˂0.001). Era presente un netto miglioramento della capacità di recupero delle attività usuali dopo la seduta dialitica. Tutti i pazienti, seppure giovani, registravano in dialisi tradizionale un tempo di recupero dopo la seduta di 427±403 minuti. In NxStage la ripresa media di attività dopo la seduta di dialisi era di 57±51 minuti (p˂0.01) Dieci pazienti su 12 dopo l’inizio di NxStage hanno presentato un incremento del senso di appetito. Una “rest leg syndrome” era presente in 9 pazienti su 11; cinque pazienti riferivano un miglioramento di tale sintomatologia mentre in 4 pazienti i sintomi erano invariati.

Discussione

Alle soglie del nuovo millennio, nonostante i molti progressi eseguiti dalla medicina nella diagnostica e nella terapia delle patologie cardiovascolari e neoplastiche, il tasso di mortalità dei pazienti emodializzati resta alto in maniera sconfortante (12). La pubblicazione dello studio HEMO e dello studio ADEMEX avevano chiaramente dimostrato come l’aumento della dose dialitica, se monitorata utilizzando il Kt/V per l’urea, non migliorava l’aspettativa di vita del paziente sia in emodialisi che in dialisi peritoneale (13 – 14). Da ciò conseguiva il suggerimento (15) di tentare un miglioramento della sopravvivenza tramite una modificazione degli schemi delle sedute di dialisi allungandone la durata e/o aumentandone la frequenza al fine di ottenere una rimozione di tossine con uno spettro molecolare più ampio di quello dell’urea e un miglior controllo volemico e dei parametri cardiovascolari (16). Un’esperienza di tale tipo era stata già condotta da alcuni centri sia in Europa che negli Stati Uniti con ottimi risultati (17 – 18) anche se, come evidenziato da una review pubblicata nel 2006 (19), non esistevano fino ad allora trials clinici controllati che dessero indicazioni più certe. Una svolta importante viene dalla recente pubblicazione dei risultati di tre studi clinici randomizzati, il “Frequent Hemodialysis Network Daily Trial”, il “Frequent Hemodialysis Network Nocturnal Trial” e l’ “Alberta Nocturnal Hemodialysis Trial” (20 -21– 22), che ha determinato l’inserimento di un capitolo specifico sulle dialisi multifrequenti nell’ambito delle ultime linee guida americane pubblicate sull’adeguatezza dialitica (23). Le conclusioni a cui il panel delle KDOQI perviene è quello di una cauta propensione a sollecitare i trattamenti dialitici quotidiani, sia per le chiare implicazioni sulla qualità di vita dei pazienti, sia per la documentazione del miglioramento di alcuni end points secondari. Appare comunque ovvio che tali tipologie di schemi dialitici si collochino più naturalmente nell’alveo della dialisi domiciliare, tuttavia l’invecchiamento della popolazione e i costi gestionali e organizzativi connessi con la domiciliarizzazione classica hanno contribuito a rendere queste soluzioni poco praticabili. Il sistema NxStage One è nato proprio con l’intento di superare queste difficoltà offrendo un’apparecchiatura di facile gestione e assolutamente maneggevole. Da quando venne presentata nel 2004 ad oggi il sistema NxStage One (1) ha conosciuto un graduale, ma costante incremento di interesse, pur con le molte difficoltà legate alla ritrosia da parte del nefrologo ad accettare che un sistema che abbia come cardine di funzionamento una riduzione del flusso di dialisato, possa garantire depurazioni adeguate. Tutto ciò alla luce anche della paucità di letteratura prodotta su NxStage, nonostante il dato di fatto che più dell’80% dei pazienti domiciliati negli Stati Uniti utilizzi questa apparecchiatura (3 – 4).

In quest’ottica la nostra esperienza può contribuire ad aiutare nella comprensione del sistema e nella valutazione della sua affidabilità. Non è negli intenti del presente articolo fare confronti, biochimici o di risultati, con altre metodiche dialitiche; attualmente è in corso uno studio di coorte europeo su un elevato numero di pazienti, finalizzato all’analisi dell’adeguatezza dialitica e di vari outomes clinici a lungo termine e produrrà risposte cliniche statisticamente valide in prospettiva (24 – 25). Seppure su di una casistica relativamente piccola, e con il vantaggio di una gestione monocentrica, i nostri dati ci permettono comunque di fare varie considerazioni.

La prima considerazione è che l’utilizzo di NxStage non porta il paziente ad uno stato di sottodialisi. I valori di stKt/V ottenuti nei nostri pazienti sono assolutamente nei ranges rispetto a quelli raccomandati dalle ultime KDOQI sull’adeguatezza dialitica (23). Inoltre, i valori medi dei più importanti parametri ematochimici, in accordo con i dati provenienti dalla valutazione multicentrica europea dei centri che utilizzano al momento tale tecnologia, escludono un impatto negativo della metodica (24 – 25).

Il buon assetto dello stato fosforico registrato sembra ragionevole considerando il teorico impatto positivo che una metodica multifrequente può avere anche sulla rimozione di una molecola con una cinetica multicomportamentale come il fosforo (26) I dati di rimozione con dosaggio diretto sul dialisato pubblicati fino ad ora sia dal nostro gruppo, che da altri autori (27 -28– 29), se paragonati ai valori medi di rimozione del fosforo ottenute con dialisi tradizionali (30) sembrano andare in tale direzione così come i dati recentemente pubblicati sul dosaggio del FGF23 in pazienti trattati con NxStage (31). I pazienti della nostra casistica che hanno modificato in maniera sostanziale in corso di follow up la terapia connessa con la gestione dell’assetto calcio fosforico (Tabella 7) hanno avuto un importante aumento dell’appetito e dell’introito calorico con conseguente aumento ponderale. Tutti i nostri pazienti venivano da un periodo di trattamento in emodialisi o in emodiafiltrazione prima del passaggio in NxStage e questo permette di stressare l’effetto positivo sull’incremento dell’appetito da parte della maggior frequenza piuttosto che di una maggior rimozione di soluti.

La seconda considerazione va fatta sulle problematiche connesse con la posologia dialitica. A differenza delle sedute emodialitiche standard, la dose di dialisi da somministrare con il sistema NxStage One è meglio quantizzabile e soprattutto adattabile alle esigenze del paziente. È però necessario mantenere sempre, a nostro avviso, un corretto equilibrio fra richiesta depurazionale e maneggevolezza del sistema. In NxStage abbiamo generalmente registrato un miglioramento del senso di benessere e molto frequentemente un aumento dell’appetito con un conseguente aumento ponderale. Tale aumento ponderale, associato alla perdita della diuresi residua in corso di follow up, può portare ad un aumento dei litri di dialisato da trattare e, conseguentemente, ad un allungamento eccessivo della seduta. Nella nostra esperienza l’aumento del flusso dell’accesso vascolare ha permesso di mantenere clearance e durata di seduta accettabili anche nei pazienti di massa elevata; è stato però sempre fondamentale il mantenimento delle sei sedute settimanali che a nostro avviso sono imprescindibili. Accorgimenti tecnici, quali l’aumento della Flow Fraction, possono portare a riduzione del tempo di seduta, a scapito però di quella buona saturazione del dialisato che è condizione fondamentale nella metodica. Un’alternativa potrebbe esser ricorrere a trattamenti notturni utilizzando lo stesso sistema.

La terza e ultima considerazione sui nostri risultati riguarda l’impatto positivo della metodica sul controllo dei valori pressori, esplicitato dalla riduzione dei farmaci antipertensivi e dal trend alla riduzione dei valori di massa cardiaca. La riduzione della terapia antipertensiva con i trattamenti dialitici quotidiani è segnalato in quasi tutte le casistiche pubblicate con metodiche dialitiche multifrequenti (19 –20–21, 32 – 33). Otto dei nostri pazienti hanno ridotto o azzerato la posologia di antipertensivi. In 2 casi si sono mantenute piccole dosi di beta bloccante. Un paziente con solo tre mesi di follow up, con una ipertensione severa e mal controllata, nonostante una robusta terapia antipertensiva dopo il passaggio in NxStage, pur non modificando la posologia degli antipertensivi, ha presentato un netto miglioramento della risposta terapeutica. Infine un paziente che nel corso del primo anno di trattamento in NxStage aveva azzerato il consumo di antipertensivi ha avuto una ripresa, nel corso del follow up, dei picchi ipertensivi senza apparenti modificazione dell’assetto volemico. Seppure la causa più verosimile dell’effetto positivo dei trattamenti multifrequenti sul controllo pressorio sia da ricercarsi nel miglior assetto volemico e nella mancanza di picchi ipervolemici correlati al “periodo lungo”, è verosimile che altri fattori possano essere chiamati in causa, come suggerito già da alcuni autori (19, 32, 34 –35– 36).

Partendo da queste valutazioni possiamo affermare che il sistema NxStage non deve essere considerato solo come un sistema per semplificare il trattamento dialitico e stimolare una ripresa della domiciliarizzazione. Il sistema NxStage, grazie alla sua maneggevolezza, può rappresentare un’arma a disposizione del dializzatore per condurre ad un trattamento dialitico multifrequente i pazienti, soprattutto se giovani e in attesa di un trapianto renale. Nel nostro centro circa il 45% dei pazienti ha un’età inferiore ai 65 aa e circa il 50% di questi pazienti potrebbe essere candidato ad una emodialisi domiciliare per basso comorbidity index e per presenza di un possibile caregiver. È noto che sia proprio il paziente più giovane ad avere più frequentemente un’espansione cronica della volemia che è stata correlata con un raddoppio del rischio di mortalità (37 – 38). Nella nostra popolazione dialitica il 20% dei pazienti più giovani ha un incremento medio interdialitico superiore ai 3 litri medi settimanali con conseguenti ultrafiltrazioni elevate, con difficoltà al raggiungimento del peso secco e con valori mal controllati di proBNP.

Il numero di pazienti candidabili ad un trattamento emodialitico domiciliare non è così irrisorio da farne, come detto da alcuni autori, solo un trattamento di nicchia. L’età media in emodialisi è sì aumentata, ma per incidenza soprattutto dei grandi anziani. Inoltre la soglia dell’invecchiamento si è notevolmente alzata come dimostra anche l’esperienza in tal senso nel trapianto renale. Secondo la nostra opinione la difficoltà maggiore per condurre più pazienti alla domiciliarizzazione deriva non tanto da problemi anagrafici, quanto soprattutto dalla pigrizia nell’affrontare la complessità organizzativa, comunque presente, necessaria per approntare un programma di domiciliarizzazione. Studi clinici, possibilmente controllati, sulla sopravvivenza dei pazienti, seppure molto complessi da organizzare, sono e restano lo stimolo maggiore; così come valutazioni ben fatte dei possibili effetti sul risparmio della spesa sanitaria che contemplino anche il reimpiego dei pazienti nella sfera del lavoro. Nella nostra esperienza il rifiuto ad affrontare una domiciliarizzazione a volte è motivata dalla possibilità di eludere il lavoro su tre giorni alla settimana. Un altro ostacolo contingente alla dialisi domiciliare di tipo multifrequente è il maggior costo dei consumabili a carico dell’erogatore (Ospedale), pur se per i sistemi centrali (Regioni) il costo non sia maggiore, e sia, anzi, decisamente minore rispetto a trattamenti trisettimanali di emodiafiltrazione, anche senza conteggiare il recupero delle spese di trasporto. Inoltre la maggior parte di pazienti disponibili ad una domiciliarizzazione viene per lo più indirizzata alla dialisi peritoneale, un trattamento con cui il sistema NxStage mantiene delle assonanze per quella maneggevolezza che ne permette l’autogestione quasi completa. Saranno da valutare in futuro eventuali comparazioni fra le due metodiche, anche se esistano già in letteratura studi osservazionali che evidenziano come la dialisi domiciliare quotidiana sia associata con un tasso di mortalità minore rispetto alla dialisi peritoneale (39 – 40).

Infine nell’ambito di un discorso sulle politiche sanitarie va sottolineato come l’estrema sicurezza delle sedute dialitiche riscontrata nella nostra casistica faccia capire quanto sia ragionevole il nulla osta dato in alcuni paesi come Stati Uniti e Regno Unito all’utilizzo di NxStage senza l’ausilio di un partner. Un adeguamento in tal senso delle nostre leggi potrebbe essere estremamente interessante e potrebbe aiutare nella diffusione del sistema.

 

Conclusioni

I risultati ottenuti in 12 pazienti con il sistema per dialisi domiciliare NxStage One suggeriscono come tale trattamento, semplice da apprendere come dimostrato dalle nostre tempistiche di addestramento, offra la possibilità di una dialisi adeguata per garantire livelli di depurazione consoni a quanto raccomandato dalle più recenti linee guida. La quotidianità del trattamento garantisce un miglior controllo volemico con conseguente riduzione dell’impiego di antipertensivi, aspetto particolarmente importante nel paziente giovane. È in particolare da sottolineare l’effetto positivo sullo sviluppo della cardiopatia ipertrofica simile a quanto già dimostrato con i trattamenti quotidiani “tradizionali”.

 

Alcune precisazioni e ringraziamenti

Un ringraziamento particolare a Vittorio Remondini per l’aiuto dato alla nostra équipe e ai pazienti durante le fasi dell’addestramento.

 

 

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