Supplemento S77

Un mondo sempre più complesso: tossici ambientali e nefropatie

Abstract

Si stima che siano circa 70.000 le persone alle quali, ogni anno in Italia, viene diagnosticata una nefropatia direttamente o indirettamente causata dall’inquinamento ambientale di aria, acqua e suolo. In aggiunta a descrivere alcuni aspetti epidemiologici delle nefropatie in Italia, vengono qui  prese in esame le evidenze prodotte in tema di  inquinamento e malattie renali dovute alla presenza di sostanze nefrotossiche disperse negli ambienti di vita quotidiana.

Introduzione: La dimensione epidemiologica delle nefropatie in Italia

Nella decima Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD-10) le malattie dell’apparato urinario sono classificate nel capitolo XIV, sezione N, e suddivise in 40 gruppi omogenei da N00 a N39 per le malattie non neoplastiche; nella sezione II, gruppi C64-C68 per le 5 categorie di tumori che colpiscono l’apparato urinario. Si tratta di una specificazione importante, che introduce alla dimensione epidemiologica delle centinaia di nefropatie in generale, e alla loro vasta diversità in particolare (ICD-10). Alle malattie non tumorali del rene e dell’uretere sono attribuiti più di 10.000 morti annue in Italia, dove rappresentano la 12° causa di morte. A queste morti si aggiungono i circa 4.000 decessi causati dai tumori del rene e dell’uretere (ISTAT 2017). In questo contesto, le malattie croniche renali ei tumori del rene e dell’uretere meritano un cenno a parte. In Italia, dati dallo studio CARHES permettono di stimare che circa l’8% della popolazione sia affetta da una malattia cronica renale (MCR) di stadio 1-5 [1], mentre sono circa 13.500 le persone (9.000 uomini e 4500 donne) che si ammalano ogni anno di tumori renali [2]. Altri importanti parametri che caratterizzano l’epidemiologia della malattia cronica renale includono le persone  sottoposte a dialisi (tra 15 e 20 ogni 100.000 abitanti in Friuli Venezia Giulia), quelle sottoposte a trapianto di rene – erano 2117 nel 2018 in tutta Italia [3] e le circa 126.000 persone viventi in Italia dopo diagnosi di tumore renale (AIOM 2018). In sintesi, numeri e costi delle nefropatie in Italia possono essere così riassunti:

  • 8%-10% della popolazione vive con una malattia renale cronica (=5/6 milioni di cittadini);
  • 000 Italiani in dialisi sostitutiva renale;
  • 000 nuovi casi annui di tumori renali;
  • 000 persone viventi dopo diagnosi di tumore renale:
  • 000 morti annui per nefropatie;
  • 500 morti annui per tumori renali;
  • Costo della dialisi: da 29.800€/persona/anno (Peritoneale) a 43.800€/persona/anno (Esterna)
  • Trapianto: 52.000€ /persona primo anno;
  • 15.000€/persona/anno dopo il trapianto
  • Trattamento tumore renale: 20.000-40.000 + le spese di follow-up

Le nefropatie, nel complesso, rappresentano quindi un gruppo di patologie che colpiscono una larga parte della popolazione italiana con alti costi economici.

 

I principali tossici ambientali

In Italia, su circa 12.000 aree a rischio ambientale/sanitario 58 siti sono stati censiti ad alto interesse nazionale per le bonifiche ambientali, di cui due situati in Friuli Venezia Giulia (Figura 1). Gli studi ambientali compiuti in questi siti sono stati di grande ausilio per monitorare sia la presenza dei principali tossici ambientali (Figura 1; Tabelle 1,2,3) che lo stato di salute delle popolazioni che vivono in prossimità di tali aree ad alto rischio ambientale [4].

Mappa dei 58 siti italiani a rischio ambientale sanitario
Figura 1: Mappa dei 58 siti italiani a rischio ambientale sanitario
Caratteristiche e fonti emissive dei particolati
Tabella 1: Caratteristiche e fonti emissive dei particolati. Epidemiol Prev 2013; 37(4-5) suppl 2: 1-86
Caratteristiche e fonti emissive degli inquinanti gassosi
Tabella 2: Caratteristiche e fonti emissive degli inquinanti gassosi (Fonte: EPI PREV..) Epidemiol Prev 2013; 37(4-5) suppl 2: 1-86
Inquinanti atmosferici classificati in base alla sorgente emissiva
Tabella 3: Inquinanti atmosferici classificati in base alla sorgente emissiva

Come si può evincere dalle figure e dalle tabelle sopra presentate e tratte dal volume “Inquinamento Atmosferico e salute Umana” pubblicato come supplemento alla rivista Epidemiologa e Prevenzione nel 2013, sono centinaia i tossici ambientale che inquinando l’aria, il suolo, e l’acqua mettono a rischio la salute umana causando vari tipi di malattie, incluse le nefropatie.  Nell’insieme degli inquinanti, vanno menzionati i tossici del suolo e del sottosuolo (Antimonio, Arsenico, Berillio, Cadmio, Cobalto, Cromo totale, Cromo esavalente, Mercurio, Piombo, Nichel, Zinco, Cianuri, Rame, Vanadio, Idrocarburi, IPA, Benzene, Xilene), tra i quali gli inquinanti maggiormente presenti sono gli IPA e i metalli pesanti; gli inquinanti delle acque (Arsenico, Selenio, Alluminio, Ferro, Manganese, Nichel, Piombo, Cianuri, Cobalto, Cromo totale, Cromo esavalente, Solfati, Nitriti, BTEX, alifatici clorurati cancerogeni e non cancerogeni, IPA singoli e totali, e Idrocarburi); e gli inquinanti dell’aria elencati in tabella 2 tra i quali un cenno particolare per la loro ubiquità meritano i particolati (PM).

superamento dei limiti giornalieri per PM10 in varie città Italiane
Tabella 4: superamento dei limiti giornalieri per PM10 in varie città Italiane

Come si può vedere dalla tabella 4, sono molte e città italiane in cui i livelli di PM10 (i particolati sono classificati in base alle dimensioni delle particelle – p-es-. PM10 sono le particelle di diametro 10 micron, PM2.5 di diametro 2.5 micron, il particolato fine più pericoloso per la salute) hanno superato i limiti giornalieri previsti dalla legislazione corrente. Ai fini della salute umana, è necessario qui segnalare la discrepanza per quanto riguarda la concentrazione di PM10 e di PM2.5 nell’aria  tra i limiti di legge e le raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) [4].  Per esempio, mentre le direttive europee prevedono per il PM10 una concentrazione media annuale di 40ug/m3 , le raccomandazioni dell’OMS indicano che essa non sia superiore a 20ug/m3 . È evidente che la misura dei potenziali danni sanitari varia a seconda che si prendano in considerazione i limiti delle direttive europee o le raccomandazioni dell’OMS.   

 

Tossici ambientali e nefropatie, evidenze epidemiologiche

In generale, si stima che l’inquinamento atmosferico da PM2.5  sia la quinta causa di morte nel mondo con circa 4.2 milioni di decessi attribuibili (7.6% di tutte le morti).

www.thelancet.com Vol 389 May 13, 2017

Per quanto riguarda, invece, le malattie croniche renali,  è stato stimato che l’inquinamento da PM2.5, nel 2016, abbia causato 6.950.000 malattie come descritto in tabella 5

Bowe B, et al. BMJ Open 2019;9:e022450. doi:10.1136/bmjopen-2018-022450

MONDO: 6.950.000 (101/105)
INDIA: 1.092.000 (108/105)
CINA: 766.000 (49/105)
NIGERIA: 195.000 (200/105)
RUSSIA: 170.000 (83/105)
USA: 163.000 (35/105)
BANGLADESH: 136.000 (121/105)
GIAPPONE: 135.000 (45/105)
PAKISTAN:107.000 (89/105)
INDONESIA: 77.000 (45/105)
ITALIA: 72.000 (56/105)
BRASILE: 69.000 (37/105)
Tabella 5: Numero di casi incidenti e tasso di incidenza per malattie renali croniche causate dal PM2.5

E’ interessante sottolineare che se le raccomandazioni dell’OMS fossero rispettate, il numero di malati nel mondo per malattie renali croniche sarebbe inferiore del 28% a quello stimato per gli attuali livelli di inquinamento da PM2.5. Ciò significa che, in Italia, nel 2016 avremmo avuto  48.000 casi di malattie renali croniche anziché 72.000 (-33%).

Negli Stati Uniti, uno studio di coorte con follow-up medio di 8.5 anni condotto tra  2,482,737 veterani ha valutato l’associazione tra PM2.5e rischio di  filtrato glomerulare (60 ml/min per 1.73mq); incidenza di malattie croniche renali ed end stage kidney disease [5]. I risultati hanno dimostrato che un aumento di 10ug/m3 in PM2.5 implica:

  • 21% di aumento del rischio di filtrato glomerulare;
  • 27% di aumento rischio di malattia cronica renale
  • 26% di aumento rischio di end stage kidney disease
  • diminuzione della sopravvivenza

La tabella 6 tratta da una revisione molto esaustiva di cui si consiglia la lettura per un approfondimento del tema qui trattato- sintetizza  gli effetti dell’inquinamento da metalli pesanti sulle malattie renali.

Effetti di alcuni metalli pesanti sulle malattie renali
Tabella 6: Effetti di alcuni metalli pesanti sulle malattie renali. Xin Xu et al. Nature Reviews Nephrology 2018; 14(5):313 e segg.”

In particolare, va notato che per un numero elevato di pesticidi il cui uso è molto diffuso in agricoltura è dimostrata la loro nefrotossicità, tra cui paraquat, glifosato e insetticidi a base di organo clorine. Inoltre, alcuni studi hanno associato l’esposizione a sostanze chimiche di uso industriali (quali gli ftalati, il bisfenolo A e gli acidi perfluoroakilici presenti negli shampoo,  nei cosmetici e nelle confezioni dei cibi) [6].

In Italia, lo studio epidemiologico SENTIERI condotto nelle 58 aree a rischio ambientale ha riportato alcune evidenze suggestive di una associazione tra esposizione a metalli pesanti e malattie  renali in   aree quali Taranto e il Litorale Flegreo e Agro Aversano (dove è stato registrato un eccesso di mortalità per insufficienza renale del 12% tra i maschi e dell’8% nelle donne).

 

Conclusioni

In questa rassegna è stata esaminata la dimensione epidemiologica delle malattie renali in Italia, la dimensione dell’inquinamento ambientale di aria acqua e suolo e le evidenze scientifiche che associano l’esposizione umana a tossici ambientali con le nefropatie. Nell’insieme emerge con chiarezza che l’inquinamento ambientale  sia associato, ogni anno in Italia, a circa 70.000 casi di nefropatie che potrebbero essere ridotte del 33% se i limiti della Unione Europea fossero coerenti con le raccomandazioni dell’OMS in tema di inquinamento ambientale.

 

Bibliografia

  1. Garofalo C et al, Giornale Italiano di Nefrologia, 2012, Supplemento 58:S3-S11
  2. AIOM/AIRTUM: I Numeri del Cancro in Italia, 2019. Pagine 190-191
  3. Report 2018 del Centro Nazionale Trapianti
  4. Epidemiol Prev 2013; 37(4-5) suppl 2: 1-86
  5. J Am Soc Nephrol 29; 218-230, 2018
  6. Xin Xu et al. Nature Reviews Nephrology 2018; 14(5):313 e segg.