Renal function performance in CKD stage 5: a sealed fate?

Sorry, this entry is only available in Italiano.

Introduzione

La malattia renale cronica (Chronic Kidney Disease, CKD) colpisce oltre 850 milioni di persone nel mondo (11% circa della popolazione mondiale) [1]; di questi, 37 milioni sono negli Stati Uniti (pari al 15% della popolazione) [2], 38 milioni in Europa (il 10% della popolazione) [3] e circa 4 milioni in Italia, pari a circa il 7% della popolazione [4]. Numerosi studi hanno approfondito i fattori di rischio e progressione del danno renale cronico, spesso includendo nel campione fasi di CKD estremamente polimorfe come fenotipo clinico, rischio cardiovascolare e complicanze in corso di malattia [5–8].

Agli inizi degli anni ’90, Maschio [10] considerava un valore di creatininemia di circa 2 mg/dl come un “punto di non-ritorno” della storia naturale della CKD,  al di là del quale si prevedeva un inevitabile e progressivo peggioramento della funzione renale, nonostante gli interventi di tipo dietetico e terapeutico messi in atto. Tutt’oggi si ritiene che la malattia renale cronica abbia un andamento prevalentemente lineare con una progressione più rapida nelle fasi più avanzate. Recenti studi osservazionali [11, 12] hanno evidenziato invece come nelle fasi avanzate della CKD la modalità di progressione possa essere variabile, mostrando spesso un andamento non lineare e fortemente eterogeneo.

In particolare, lo stadio 5 della CKD (filtrato glomerulare <15ml/min), rappresenta una sfida in termini di terapia, comorbidità e prognosi (renale e di sopravvivenza) [13,14]. Nella nostra pratica clinica quotidiana abbiamo spesso avuto casi di decorso funzionale inaspettatamente prolungato e senza complicanze anche in condizioni di CKD pressocché terminale; per questo motivo abbiamo deciso di analizzare in modo approfondito le modalità di progressione nei nostri pazienti in CKD5. Abbiamo scelto di limitare l’osservazione al CKD5, e non allargarla al CKD4, per considerare una popolazione più omogenea e una fase di malattia in cui la modalità di progressione è ancora poco studiata.

 

Scopo dello studio

Scopo di questo studio è stato valutare retrospettivamente il follow-up di pazienti in CKD5, con eGFR <15ml/min, afferenti al nostro ambulatorio CKD5 negli anni 2016-2018, per studiarne la modalità e la velocità di progressione verso l’End Stage Renal Disease (ESRD) e verificare quali parametri clinico-laboratoristici possano potenzialmente giocare un ruolo sulla perdita funzionale renale in questo stadio della malattia.

 

Pazienti e metodi

Di tutti i pazienti afferenti al nostro Day Service CKD5 nel periodo considerato (01/01/2016-31/12/2018) e già precedentemente in carico, sono stati inclusi nello studio solo i pazienti con almeno 4 controlli clinico-laboratoristici e un follow-up superiore a 6 mesi, per un totale di 59 casi. L’intervallo medio fra una visita e l’altra non è mai stato superiore a 45 giorni. I pazienti sono inseriti nel progetto PIRP (Prevenzione Insufficienza Renale Progressiva), sostenuto dalla Regione Emilia Romagna, che coinvolge tutte le Nefrologie della regione con il fine di favorire presa in carico e ottimizzazione del percorso del paziente in CKD. Il database del progetto, che raccoglie, con il consenso dei pazienti, dati demografici, clinici, di laboratorio e le terapie, viene utilizzato anche come fonte di dati per analisi cliniche ed epidemiologiche sui pazienti in CKD [15].

Per ogni paziente sono stati valutati i seguenti parametri clinico-laboratoristici:

• Clearance della creatinina (ml/min/73m²) misurata con raccolta di urine delle 24 ore
• eGFR secondo la formula CKD-EPI (ml/min/1.73m²)
• Proteinuria delle 24 ore (g/die)
• Emoglobina (g/dL)
• Acido urico (mg/dL)
• Fosforo (mg/dL)
• Paratormone (pg/mL)
• Utilizzo o meno di farmaci ACE inibitori o Sartani
• Qualità del controllo pressorio (considerato soddisfacente un valore medio dei parametri pressori rilevati ambulatorialmente <140/80 mmHg).

La perdita media annua di filtrato (slope) è stata stimata singolarmente per ogni paziente mediante il coefficiente di regressione lineare semplice dell’eGFR sul tempo, in anni, intercorso tra la prima visita e ogni successiva valutazione dell’eGFR.

In tutti i pazienti abbiamo studiato la dinamica osservata della funzionalità renale analizzando:

• La distribuzione della popolazione in studio secondo una classificazione in 3 gruppi ottenuta adattando il metodo proposto da Zhang [12], ovvero unificando le classi di stabilità e di miglioramento di GFR:
  • Progressione Rapida (R): Perdita di GFR >5 ml/min/anno
  • Progressione Lenta (L): Perdita di GFR di 1-5 ml/min/anno
  • Andamento non evolutivo (N): perdita di GFR <1 ml/min/anno oppure guadagno di GFR
• La concordanza tra clearance della creatinina ed eGFR calcolato con la formula CKD-EPI, mediante l’analisi di Bland-Altman.

Le possibili associazioni statisticamente significative tra le classi di velocità di progressione della malattia renale e le principali variabili cliniche sono state ricercate in prima battuta mediante analisi bivariata, usando il test di Kruskal-Wallis (per variabili di tipo continuo) e il test esatto di Fisher (per variabili dicotomiche). Successivamente, un modello di regressione logistica multinomiale multipla è stato testato, usando inizialmente le variabili che all’analisi bivariata hanno ottenuto un p >0.200. Da questo modello iniziale sono state rimosse una alla volta le variabili con p >0.05, in ordine decrescente di significatività, ad esclusione dell’eGFR basale che è stato usato come fattore fisso di aggiustamento.

Tutte le analisi sono state realizzate usando il software Stata v.15.1.

 

Risultati

Analisi descrittiva dell’intero campione di studio

Le caratteristiche della popolazione CKD5 esaminata rilevate ad inizio follow-up sono riportate nella Tabella I.

Numerosità/Sesso	59 (45M, 14F)
Età in anni alla prima visita, media (range)	68.5 (35.3-87.9)
Follow-up in mesi, mediana (range)	13.9 (3.2-37.8)
Numero di visite/paziente, media (range)	10.1 (4-23)
Malattia di base, n (%)
Nefroangiosclerosi	39 (66.1%)
Glomerulonefrite	6 (10.2%)
Malattia Policistica Epato-Renale dell’Adulto	6 (10.2%)
Nefrite Interstiziale	4 (6.8%)
Nefropatia Ostruttiva	4 (6.8%)
Parametri di laboratorio (media±dev. std.)
Clearance della creatinina (ml/min/1.73m2)	15.04±5.18
eGFR secondo la formula CKD-EPI (ml/min/1.73m2)	11.94±3.26
Proteinuria delle 24 ore (g/die)	2.029±2.137
Emoglobina (g/dl)	11.9±1.2
Acido urico (mg/dl)	5.51±1.22
Fosforo (mg/dl)	4.35±0.85
Paratormone (pg/ml)	231.9±113.6
Comorbidità, n (%)
Diabete Mellito tipo 2	15 (25.4%)
Cardiopatia Ischemica Cronica	20 (33.9%)
Arteriopatia Ostruttiva Cronica Periferica (AOCP)	25 (42.4%)
Scarso controllo pressorio	29 (49.1%)

Tabella I: Caratteristiche cliniche e parametri laboratoristici della popolazione in studio alla prima visita al CKD5 Day Service

Il valore medio di filtrato glomerulare osservato, calcolato secondo la formula CKD-EPI, era 11.94±3.26 ml/min/1.73m², e la clearance media misurata era 15.04±5.18 ml/min/1.73m².

I pazienti con età inferiore a 65 anni avevano un valore medio di eGFR alla prima visita di 13.35±2.81 ml/min/1.73m², contro gli 11.02±3.24 ml/min dei pazienti con età compresa tra 65 e 80 anni e gli 11.33±3.50 ml/min/1.73m² degli ultraottantenni. I valori di clearance della creatinina misurata per gli intervalli di età erano di 15.42±5.43 (<65anni), 14.94±4.43 (65-80 anni) e 14.63±6.72 ml/min/1.73m² (>80anni). Dei 59 pazienti inclusi, 15 erano affetti da diabete mellito, 20 da cardiopatia ischemica o ipertensiva, 25 da Arteriopatia Obliterante Cronica Periferica (AOCP), 29 non avevano un buon controllo pressorio durante la maggioranza delle visite effettuate.

Quattordici pazienti (23.7%) avevano assunto ACE inibitori nella maggior parte del periodo di follow-up.

Dei 59 pazienti presenti nel campione di studio, 20 (33.9%) presentavano alla prima visita una proteinuria delle 24 ore inferiore al grammo, 27 (45.8%) una proteinuria tra 1-3g/die, 12 (20.3%) una proteinuria superiore ai 3g/die.

 

Modalità di progressione del deficit funzionale renale e associazione con alcune variabili cliniche

La concordanza tra eGFR e clearance della creatinina valutata mediante il grafico di Bland-Altman è piuttosto elevata (Figura 1). La gran parte delle valutazioni si collocano entro i limiti di concordanza al 95%. Tuttavia, il maggior livello di concordanza fra le due misure si verifica per i valori più bassi di eGFR (approssimativamente, eGFR <12 ml/min/1.73m²).

In tutto il campione di studio, lo slope medio annuo osservato del filtrato glomerulare stimato è stato di -3.05±3.68 ml/min/1.73m²/anno. La maggioranza dei pazienti (34/59, 57.6%) si è collocata tra gli “slow progressors”, mentre i pazienti con stabilità del filtrato sono stati 15/59 (25.4%) e i “fast progressors” sono stati 10/59 (17.0%).

I pazienti che hanno avuto maggiore velocità di progressione avevano eGFR e proteinuria basali più alte, seppur in modo non statisticamente significativo, mentre non differivano per età (Tabella II). La maggiore progressione del danno renale cronico è risultata essere associata con lo scarso controllo pressorio (p=0.038) e con l’assunzione di farmaci ACE/ARB (p=0.043). L’arteriopatia ostruttiva cronica periferica (AOCP) è più frequente nei “fast progressors” che nelle altre due categorie di progressione, in cui la frequenza è molto simile (Tabella II). Sesso, diabete mellito e cardiopatia ischemica cronica non sono risultate associate alla velocità di progressione.

	Progressione Rapida	Progressione Lenta	Stabilità	Test; p-value
Numero pazienti	10 (17.0%)	34 (57.6%)	15 (25.4%)
Sesso (maschi), n (%)	9/10 (90.0%)	23/34 (67.6%)	13/15 (86.7%)	0.247§
Età mediana [range] al baseline	71.5 [35.3; 81.5]	67.7 [40.0; 87.3]	76.0 [49.3; 87.9]	2.69; 0.260$
eGFR baseline mediano [range] (ml/min/1.73m2)	13.61 [9.73; 19.91]	12.22 [4.59; 22.12]	10.52 [6.43; 14.44]	4.83; 0.090$
Slope mediano [range] (ml/min/1.73m2)	-7.93 [-16.52; -5.41]	-2.91 [-4.97; -1.05]	-0.17 [-0.99; 4.97]
Proteinuria [range] al baseline, g/die	2.32 [0.80; 8.22]	1.34 [0.16; 4.71]	1.27 [0.16; 11.90]	5.05; 0.080$
Diabete mellito, n (%)	3/10 (30.0%)	8/34 (23.5%)	4/15 (26.7%)	0.919§
Cardiopatia ischemica cronica, n (%)	3/10 (30.0%)	12/34 (35.3%)	5/15 (33.3%)	1.000§
Arteriopatia obliterante cronica periferica, n (%)	7/10 (70.0%)	12/34 (35.3%)	6/15 (40.0%)	0.157§
Scarso controllo pressorio	8/10 (80.0%)	17/34 (50.0%)	4/15 (26.7%)	0.038§
ACE/ARBs	5/10 (50.0%)	8/34 (23.5%)	1/15 (6.7%)	0.043§
Nota: ACE: inibitori dell’Enzima di Conversione dell’Angiotensina; ARBs: farmaci bloccanti i recettori dell’angiotensina, sartani); $: test di Kruskal-Wallis; §: test esatto di Fisher

Tabella II: Distribuzione dei pazienti secondo le tre classi di perdita del filtrato, e caratteristiche principali delle classi

Il modello di regressione logistica multinomiale includeva inizialmente eGFR, proteinuria e gli indicatori di AOCP, scarso controllo pressorio e uso di ACE/ARB come predittori dell’appartenenza alle classi di progressione. La categoria degli “slow progressors” è stata scelta come riferimento, essendo la categoria mediana in termini di rischio e la più numerosa. Nel modello finale, aggiustato per eGFR basale (Tabella III), solamente AOCP è rimasta come variabile significativamente associata a una maggiore probabilità di progressione veloce. I soggetti con AOCP hanno un rischio di essere “fast progressors” anziché “slow progressors” di circa 6 volte superiore a quello dei soggetti non AOCP, a valore medio di eGFR basale.

La associazione fra valore della proteinuria e classe di progressione del danno renale cronico, sia stimata mediante CKD-EPI che mediante la clearance, non ha raggiunto una significatività statistica (rispettivamente p=0.216 e p=0.341).

Correlando sia eGFR che la clearance misurata con altri parametri clinici, nello specifico emoglobina e fosforo, non sono emerse correlazioni importanti (rispettivamente: correlazione con l’emoglobina r=0.275 e r=0.231; correlazione con il fosforo r= -0.350 e r= -0.280).

La correlazione di eGFR e clearance misurata con acido urico e PTH era invece sostanzialmente inesistente: per l’acido urico r= -0.012 e r= -0.048e per il PTH r= 0.004 e r= -0.056 rispettivamente.

	Relative Risk Ratio	IC 95%	p-value
Fast-progressors
eGFR baseline	1.268	0.983-1.637	0.068
Arteriopatia obliterante cronica periferica	5.971	1.124-31.713	0.036
costante	0.054	0.009-0.317	0.001
Slow-progressors	Riferimento
Stabili
eGFR baseline	0.878	0.713-1.082	0.222
Arteriopatia obliterante cronica periferica	1.107	0.309-3.965	0.876
costante	0.516	0.221-1.206	0.127

Tabella III: Regressione multinomiale logistica delle classi di velocità di progressione

 

Discussione

Mentre per molto tempo l’attenzione della letteratura scientifica si è focalizzata sugli slope di progressione dell’insufficienza renale nelle fasi iniziali di malattia [16–18], solo recentemente sono stati pubblicati alcuni lavori riferiti esclusivamente al comportamento della funzione renale in stadio CKD 4 e 5 [11, 12].

Nel 2018 Caravaca e colleghi hanno pubblicato un interessante lavoro retrospettivo su 915 pazienti in CKD 4-5 [11] con follow-up variabile fra i 30 e i 90 giorni, con l’obiettivo di descrivere le caratteristiche di differenti modelli di progressione e valutarne gli eventuali fattori modificabili. La progressione lineare risultava associata ad una progressione del GFR più rapida rispetto al pattern non lineare. La severità della proteinuria, lo scarso controllo pressorio e il trattamento con ACE inibitori e Sartani (“doppio blocco”) risultavano associati a peggioramento più rapido della funzione renale. Lo slope di progressione presentava una distribuzione gaussiana, con caratteristiche simili a quelle riscontrate nel nostro lavoro, sebbene fossero riferite ad una popolazione più ampia, poiché erano inclusi anche pazienti in stadio CKD4. Lo slope eGFR medio della nostra popolazione è infatti -3.05 (±3.68) ml/min/1.73m²/anno mentre lo slope medio riportato da Caravaca è di -3.35 (±4.44) ml/min/1.73m²/anno. L’andamento leggermente più favorevole del nostro potrebbe essere legato al fatto che la nostra popolazione, seguita anche nelle fasi precedenti di CKD, raggiunta la fase 5 veniva sottoposta a controlli clinico-laboratoristici ancora più frequenti e a tempestivi interventi terapeutici. Da questo punto di vista, inoltre, la omogeneità assistenziale nella gestione del paziente può giocare un forte ruolo positivo.

Nello studio di Zhang [12] relativo ai soli pazienti in CKD5, emerge come in questa popolazione vi fosse una percentuale di pazienti con slope rapido nettamente superiore rispetto a quanto da noi osservato (39.1% vs 17%), nonostante un follow-up nettamente più lungo (mediana di follow up di 1.57 anni, range 0.5-8.7). Questa differenza potrebbe essere legata al fatto che nello studio di Zhang circa la metà dei pazienti in CKD5 era un late-referral, mentre nel nostro caso i pazienti erano già seguiti da tempo. Inoltre, nello studio di Zhang, la misurazione dell’eGFR è stata effettuata mediante il metodo MDRD, e non vi è indicazione del metodo di misurazione della creatinina; questo potrebbe influire ulteriormente sulla differenza di percentuali ottenute.

Dato invece atteso è quello della differenza di genere: la maggior parte dei pazienti è di sesso maschile, in linea con quanto già noto per la CKD in generale.

Un’informazione interessante è quella che risulta dall’ analisi di concordanza fra eGFR e clearance misurata. È emerso infatti che per valori di eGFR inferiori a 12 ml/min/1.73m² vi è un alto livello di concordanza con la clearance misurata. Questo implica che negli ambulatori di pre-dialisi può essere sufficiente la valutazione del filtrato stimato, senza necessariamente ricorrere alla clearance misurata, che impone la raccolta di urine, non sempre facilmente eseguibile dal paziente.

Abbiamo riscontrato una debole correlazione lineare negativa tra fosforemia ed eGFR, e tra fosforemia e clearance della creatinina, concorde con quanto ampiamente documentato in letteratura [19–21]: al peggiorare della funzione renale peggiora anche il controllo della fosforemia, nonostante terapia chelante; non si è evidenziata invece correlazione tra declino funzionale e gli altri parametri laboratoristici considerati.

Nell’ambito degli studi di indipendenza abbiamo trovato alcune sorprese che, se confermate da studi con un maggior numero di pazienti, richiederebbero una modifica del nostro approccio clinico nei confronti del CKD5. Il dato più significativo è rappresentato dalla presenza di una forte associazione fra AOCP e appartenenza alla categoria dei “fast progressors”, cioè soggetti che perdono più di 5 ml/min/anno; nondimeno nessun paziente con miglioramento funzionale è affetto da AOCP.

Il nesso così forte fra AOCP e perdita funzionale renale potrebbe essere legato al fatto che questi pazienti sono maggiormente esposti a possibili eventi di microembolismo colesterinico renale a partenza da placche instabili dell’aorta addominale. Tale ipotesi, tuttavia, andrebbe verificata da studi mirati, poiché a nostra conoscenza non vi sono studi specifici su AOCP e velocità di progressione in CKD5. Esiste però una ricca letteratura che identifica il microembolismo di colesterolo come un meccanismo patogenetico di progressione del danno renale in pazienti con severa ateromasia dell’aorta addominale [22].

Per quanto riguarda il controllo pressorio, i nostri dati concordano con quanto già documentato in letteratura [23]: l’80% dei pazienti con rapido declino funzionale non ha un buon controllo pressorio e solo tra i pazienti con una pressione arteriosa ben controllata abbiamo osservato un miglioramento funzionale. Tale dato, che ha raggiunto la significatività statistica, conferma ancora una volta che l’ipertensione arteriosa rappresenta un fattore cruciale nel controllo della progressione del danno renale cronico. L’associazione tra buon controllo pressorio e miglioramento funzionale può avere molteplici spiegazioni; la più lineare, a nostro avviso, è che si tratti di pazienti con malattia meno “aggressiva” ove sia più semplice quindi raggiungere i target di normotensione.

Secondo i nostri dati, l’uso dei farmaci agenti sul sistema renina angiotensina risulta significativamente associato ad un rapido peggioramento della funzione renale: la metà dei pazienti a progressione rapida fa uso di questi farmaci, mentre nelle altre due classi di progressione questa proporzione è decisamente inferiore. Questi dati sono suscettibili di molteplici interpretazioni: se è vero che molti pazienti in terapia con questi farmaci hanno una progressione più rapida, è altresì vero che si è soliti confermarli in questo stadio di CKD per sfruttarne i noti effetti cardioprotettori e di rimodellamento cardiaco in pazienti con severa cardiopatia. Tuttavia, l’utilizzo di questa classe di farmaci in presenza di un filtrato così compromesso rende il rene estremamente suscettibile a piccole modificazioni emodinamiche che si traducono anche in importanti variazioni del filtrato. Il mantenimento di tale terapia dovrebbe quindi essere attentamente valutato, ponderando il rischio cardiovascolare con il rischio di accelerare l’ingresso in dialisi, come anche recentemente illustrato [24].

La debole associazione tra proteinuria e progressione del danno renale cronico sembra suggerire che in questa delicata fase di malattia la proteinuria potrebbe non giocare più un ruolo così determinante come probabilmente accade nelle precedenti fasi [5], anche se, nei “fast progressors”, la proteinuria basale era più elevata che negli altri due gruppi.

Anche la presenza di diabete non sembra associarsi ad una progressione significativamente peggiore. Questo dato va in controtendenza con quanto riportato in letteratura [25, 26] ma, poiché la nostra popolazione diabetica era seguita già dalle fasi iniziali della malattia renale, ipotizziamo che un monitoraggio frequente ed una attenta e precoce gestione dei fattori che si correlano con la progressione di malattia possano favorire una progressione paragonabile a quella della popolazione non diabetica.

La presenza di una cardiopatia ischemica e/o ipertensiva non sembra essere associata significativamente ad una progressione più rapida del declino funzionale renale. Rispetto a quanto riportato in letteratura [27–29], questa osservazione meriterebbe degli approfondimenti (problemi di definizione, di diverso stato funzionale?).

Va infine evidenziato che, per circa la metà dei pazienti in studio, il tempo di permanenza in controllo ambulatoriale prima dell’effettivo ingresso in trattamento dialitico è stato di circa 14 mesi, un tempo ampiamente sufficiente ad ottimizzare la preparazione alla dialisi. Anche questo dato gioca a favore del ruolo determinante dell’ambulatorio pre-dialisi.

Lo studio presenta alcuni limiti. Il primo, più evidente, è la bassa numerosità del campione, che rende necessaria la conferma delle nostre osservazioni in un campione più ampio. Inoltre, il follow-up di ogni singolo paziente è stato variabile. Per cercare di sopperire a questo bias, abbiamo incluso nello studio solo pazienti con almeno 4 controlli clinico- laboratoristici per un periodo non inferiore a 6 mesi. Altra possibile critica è rappresentata dal fatto che abbiamo arbitrariamente fissato i range di eGFR per definire progressione rapida, lenta, e non evolutiva. Tuttavia, gli intervalli sono stati fissati seguendo valori già proposti in altri lavori [12].

Punto forte di questo studio è invece il confronto tra eGFR e clearance della creatinina in CKD5, a nostra conoscenza tuttora non disponibile in letteratura. I nostri dati mostrano che, per valori di filtrato <12 ml/min, i due metodi sono egualmente utilizzabili nella routine clinica. La clearance della creatinina resta però uno strumento in grado di cogliere anche minime variazioni di filtrato che possono documentare l’andamento irregolare della perdita funzionale renale, da considerare attentamente soprattutto nei pazienti più altamente comorbidi e anziani, in particolare quando superiore a 12 ml/min, anche per non incorrere in decisioni affrettate sulla necessità di dare urgentemente inizio alla terapia sostitutiva.

Preservare la funzione renale residua in questi soggetti anche nella fase più avanzata di CKD dovrebbe essere considerata una nuova sfida nefrologica, come anche recentemente suggerito da Kliger [14]. Una recente metanalisi di Pacilio [13] mostra infatti come la dialisi non sia superiore alla terapia conservativa in termini di sopravvivenza e qualità della vita, specialmente in pazienti anziani pluricomorbidi.

Per raggiungere tali obiettivi si conferma la necessità di una presa in carico globale del paziente, di tipo multiprofessionale (medico, infermiere, dietista, psicologo, radiologo, consulenti …), con gestione personalizzata della assistenza e frequenti controlli clinico-laboratoristici; ciò al fine di gestire prontamente l’insorgenza di eventi acuti, che potrebbero far precipitare la necessità di dialisi in acuto, così come mettere in atto tutti i provvedimenti volti a contrastare la progressione della malattia renale.

 

Conclusioni

Meno del 20% dei nostri pazienti ha presentato una progressione rapida verso l’ESRD. Al contrario, una parte considerevole (quasi il 58%) ha mostrato una progressione lenta, mentre quasi un altro 25% ha avuto una stabilità funzionale prolungata.

Si è confermato che AOCP, scarso controllo pressorio e uso di ACE inibitori/sartani sono associati ad un andamento più rapidamente evolutivo. La AOCP in particolare è risultata l’unico fattore predittivo di andamento evolutivo rapido.

La perdita di funzione renale in questa fase non ha un andamento lineare ma spesso discontinuo, con variazioni che devono essere attentamente valutate dal clinico per la scelta corretta del timing di inizio del trattamento sostitutivo o per scelte alternative di tipo conservativo.

Lo stadio CKD5 deve pertanto essere visto come un momento dinamico della malattia renale, dove possono ancora essere spese tutte le opzioni terapeutiche necessarie per rallentare la progressione di malattia. I nostri dati confermano che questo è un obiettivo ancora perseguibile in questa fase, a patto che si metta in atto una stretta e attiva sorveglianza dei pazienti.

 

 

Bibliografia

1. Jager KJ, Kovesdy C, Langham R, et al. A single number for advocacy and communication – worldwide more than 850 million individuals have kidney diseases. Nephrol Dial Transplant 2019 Nov; 34(11):1803-5. https://doi.org/10.1093/ndt/gfz174
2. Centers for Disease Control and Prevention. Chronic Kidney Disease in the United States, 2019. https://www.cdc.gov/kidneydisease/publications-resources/2019-national-facts.html
3. European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association.: Prevalence of Chronic Kidney Disease varies a lot across Europe! NEWS 4 January 2016. https://www.era-edta.org/press/160104_CKD_Prevelance_Press.pdf
4. De Nicola L, Donfrancesco C, Minutolo R, et al., on behalf of the ANMCO-SIN Research Group. Prevalence and cardiovascular risk profile of chronic kidney disease in Italy: results of the 2008-12 National Health Examination Survey. Nephrol Dial Transplant 2015 May; 30(5):806-14. https://doi.org/10.1093/ndt/gfu383
5. Borrelli S, Leonardis D, Minutolo R, et al. Epidemiology of CKD Regression in Patients under Nephrology Care. PLoS One 2015 Oct; 10(10):1-14. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0140138
6. Tangri N, Stevens LA, Griffith J, et al. A predictive model for progression of chronic kidney disease to kidney failure. JAMA 2011; 305(15):1553-9. https://doi.org/10.1001/jama.2011.451
7. Go AS, Chertow GM, Fan D, et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 2004 Sep; 351:1296-305. https://doi.org/10.1056/NEJMoa041031
8. Matsushita K, van der Velde M, Astor BC. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis. Lancet 2010 Jun; 375(9731):2073-81. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60674-5
9. Foley RN, Wang C, Collins AJ. Cardiovascular risk factor profiles and kidney function stage in the US general population: the NHANES III study. Mayo Clin Proc 2005 Oct; 80(10):1270-7. https://doi.org/10.4065/80.10.1270
10. Maschio G, Oldrizzi L, Rugiu C. Is there a “point of no return” in progressive renal disease? J Am Soc Nephrol 1991; 2:832-40.
11. Caravaca-Fontan F, Azevedo L, Luna E, et al. Patterns of progression of chronic kidney disease at later stages. Clin Kidney J 2018; 11(2):246-53. https://doi.org/10.1093/ckj/sfx083
12. Zhang A, et al. Natural history of CKD stage 4 and 5 patients following referral to renal management clinic. Urol Nephrol 2009 Jun; 41:977-98. https://doi.org/10.1007/s11255-009-9604-3
13. Pacilio M, Minutolo R, Garofalo C, et al. Stage 5-CKD under nephrology care: to dialyze or not to dialyze, that is the question. J Nephrol 2016 Apr; 29(2):153-61. https://10.1007/s40620-015-0243-8
14. Kliger AS, Brosius FC, on behalf of the Diabetic Kidney Disease Task Force of the American Society of Nephrology. Preserving Kidney Function Instead of Replacing It. Clin J Am Soc Nephrol 2020 Jan; 15(1):129-31. https://doi.org/10.2215/CJN.07820719
15. Santoro A, Gibertoni D, Rucci P, et al. The PIRP project (Prevenzione Insufficienza Renale Progressiva): how to integrate hospital and community maintenance treatment for chronic kidney disease. J Nephrol 2019; 32:417-27. https://doi.org/10.1007/s40620-018-00570-2
16. Eriksen BO, Tomtum J, Ingebretsen OC. Predictors of Declining Glomerular Filtration Rate in a Population-Based Chronic Kidney Disease Cohort. Nephron. Clinical Practice 2010; 115:41-50. https://doi.org/10.1159/000286349
17. Go AS, Yang J, Tan TC, et al. Contemporary rates and predictors of fast progression of chronic kidney disease in adults with and without diabetes mellitus. BMC Nephrol 2018; 19:146. https://doi.org/10.1186/s12882-018-0942-1
18. Jones C, Roderick P, Harris S, Rogerson M. Decline in kidney function before and after nephrology referral and the effect on survival in moderate to advanced chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2006 Aug; 21(8):2133-43. https://doi.org/10.1093/ndt/gfl198
19. Bellasi A, Mandreoli M, Baldrati L, et al. Chronic Kidney Disease Progression and Outcome According to Serum Phosphorus in Mild-to-Moderate Kidney Dysfunction. Clin J Am Soc Nephrol 2011 Apr; 6(4):883-91. https://doi.org/10.2215/CJN.07810910
20. Hruska KA, Mathew S, Lund R, et al. Hyperphosphatemia of chronic kidney disease. Kidney Int 2008 Jul; 74(2):148-57. https://doi.org/10.1038/ki.2008.130
21. Zoccali C, Ruggenenti P, Perna A, et al. Phosphate may promote CKD progression and attenuate renoprotective effect of ACE inhibition. J Am Soc Nephrol 2011; 22:1923-30. https://doi.org/10.1681/ASN.2011020175
22. Hanada S, Ando R, Naito S, et al. Assessment and significance of abdominal aortic calcification in chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2010 Jun; 25(6):1888-95. https://doi.org/10.1093/ndt/gfp728
23. Yu Z, Rebholz CM, Wong E. Association Between Hypertension and Kidney Function Decline: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Am J Kidney Dis 2019 Sep; 74(3):310-9. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2019.02.015
24. Fu EL, Evans M, Clase CM, et al. Stopping Renin-Angiotensin System Inhibitors in Patients with Advanced CKD and Risk of Adverse Outcomes: A Nationwide Study. J Am Soc Nephrol 2020; ASN.2020050682. https://doi.org/10.1681/ASN.2020050682
25. Adler AI, Stevens RJ, Manley SE, et al., UKPDS group. Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64). Kidney Int 2003 Jan; 63(1):225-32. https://doi.org/10.1046/j.1523-1755.2003.00712.x
26. Uzu T, Kida Y, Shirahashi N, et al. Cerebral microvascular disease predicts renal failure in type 2 diabetes. J Am Soc Nephrol 2010; 21(3):520-6. https://doi.org/10.1681/asn.2009050558
27. Elsayed EF, Tighiouart H, Griffith J, et al. Cardiovascular disease and subsequent kidney disease. Arch Intern Med 2007; 167(11):1130-6. https://doi.org/10.1001/archinte.167.11.1130
28. Shlipak MG, Katz R, Kestenbaum B, et al. Clinical and subclinical cardiovascular disease and kidney function decline in the elderly. Atherosclerosis 2009 May; 204(1):298-303. https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2008.08.016
29. Kiyosue A, Hirata Y, Ando J, et al. Relationship between renal dysfunction and severity of coronary artery disease in Japanese patients. Circulation J 2010 Feb; 74(4):786-91. https://doi.org/10.1253/circj.CJ-09-0715