Waiting time on dialysis for active access to renal transplantation: a multicenter cross-sectional study in Lombardy

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Introduzione

Esiste un generale consenso sul fatto che il trapianto renale rappresenti, per i candidati idonei, la scelta migliore in termini di qualità di vita [1–3] e di sopravvivenza [4–5]. Il trapianto rappresenta un vantaggio anche in termini economici, in quanto i costi della dialisi sono superiori a quelli del follow-up dei pazienti portatori di trapianto [6–7]. Il tempo di attesa in dialisi influisce significativamente sia sui risultati del trapianto sia sullo sviluppo di comorbidità [8–11]. Data la scarsa disponibilità di organi da donatore deceduto, il trapianto da vivente è un’opzione valida. [12].

Il trapianto pre-emptive, oltre a migliorare i risultati clinici in termini di sopravvivenza del paziente e del trapianto, presenta inoltre il vantaggio di evitare interventi per la creazione di un accesso vascolare e/o peritoneale [13–15]. Dal punto di vista etico, questa opportunità deve comunque essere prospettata e offerta a tutti i pazienti, previa adeguata informazione sui possibili rischi e benefici [16].

Per le stesse ragioni, i tempi di attesa per l’immissione in lista devono essere uniformi fra le diverse strutture nefrologiche e il più possibile ridotti. L’elemento fondamentale per garantire risultati ottimali in termini di tempistica, anche secondo l’opinione degli autori, può essere identificato nel tempo di preparazione del candidato al trapianto “standard”, che dovrebbe essere auspicabilmente inferiore ai sei mesi dall’avvio della valutazione per l’idoneità al trapianto.

Da quanto emerso da un’indagine conoscitiva del Nord Italia Transplant program (NITp), nel 2016 il tempo medio intercorrente tra l’inizio della dialisi e l’inserimento in lista trapianti per i 699 pazienti in attesa di primo trapianto e residenti in Lombardia era di 20,2 mesi, con modeste differenze tra i 7 Centri Trapianto lombardi (ASST Papa Giovanni XXIII – Bergamo; ASST Spedali Civili Brescia; ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda – Milano; IRCCS San Raffaele – Milano; IRCCS Ca’ Granda – Ospedale Maggiore Policlinico – Milano; IRCCS Policlinico San Matteo – Pavia; ASST Sette Laghi – Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi – Varese). Non si osservavano differenze significative nei tempi di attesa tra le varie fasce d’età (20,3 mesi per la fascia 18-39 anni; 19,9 mesi per la decade 40-49; 18,9 mesi per i pazienti tra 50-59 anni; 21,9 per quelli tra 60-69 anni).

La lunghezza delle procedure per l’inserimento in lista, specie quando non giustificata, è a tutti gli effetti tempo perduto. Se sommato al tempo di attesa in lista per ricevere il trapianto, esso determina il reale tempo d’attesa: 38,8 mesi.

Viene di seguito descritto uno studio osservazionale multicentrico condotto in regione Lombardia per una valutazione critica dell’intervallo di tempo fra l’inizio della dialisi e l’inserimento in lista trapianto di rene, allo scopo evidenziare le cause dei ritardi e identificare possibili soluzioni.

 

Materiali metodi

Lo studio è stato condotto mediante la somministrazione di due questionari nel periodo compreso tra il 1° aprile e il 30 settembre 2016. Tali questionari sono stati elaborati dal Gruppo di Bioetica del NITp in collaborazione con i referenti dei Centri Trapianti interessati.

Il primo questionario è stato completato dai Direttori delle 47 Strutture di Nefrologia pubbliche o private accreditate operanti nella Regione Lombardia e con in carico pazienti uremici potenzialmente candidabili al trapianto di rene (Appendice 1). Il secondo è stato proposto ai pazienti dializzati nella stessa regione in occasione della loro prima visita per l’iscrizione alla lista per il trapianto di rene. Dei 295 pazienti visitati per la prima volta, l’analisi è stata condotta sui 106 che hanno accettato di compilare il questionario, dai quali è stato acquisito il consenso per lo svolgimento dello studio (36%) (Tabella I). Il 18% dei pazienti è stato trattato in strutture con un centro di trapianto renale. I pazienti sottoposti a trapianti precedenti sono stati esclusi dallo studio.

Il numero dei pazienti intervistati costituisce un campione rappresentativo della popolazione osservata. È stata condotta un’analisi descrittiva delle variabili raccolte; è stato applicato il test T-Student per i dati quantitativi, il Chi-quadrato e il test esatto di Fisher per i dati qualitativi.

 

Risultati

Dai questionari dei Direttori

Hanno risposto al questionario tutte le Strutture di Nefrologia e Dialisi della regione Lombardia (Tabella II). I Direttori intervistati sostengono che nella maggior parte dei casi i pazienti sono informati in merito alle caratteristiche, ai rischi e ai benefici della dialisi oltre 3 mesi prima dell’inizio della stessa (55%). Questo avviene solitamente in ambulatori dedicati ai pazienti con malattia renale cronica (38/47 Centri) e con la presenza congiunta di medico e infermiere. Le informazioni riguardanti il trapianto di rene da donatore deceduto o vivente sono per lo più fornite dal medico (81%) prima dell’inizio della dialisi. Nell’82% dei Centri, i pazienti vengono anche informati sulla possibilità di un trapianto pre-emptive. In undici Strutture di Nefrologia e Dialisi si presentano ai pazienti anche specifiche brochure informative sul trapianto.

Secondo il 98% dei Direttori di Struttura le indagini si concludono entro un anno dall’inizio delle procedure per l’ammissione in lista, ed entro 6 mesi circa nel 50% dei casi. Solo in circa un terzo dei Centri le indagini vengono effettuate secondo procedure aziendali formalizzate (8.5%) o con un case-manager dedicato (28%). In altri casi, questo processo è gestito dal Centro Unico di Prenotazione (CUP), che aggrega il più possibile gli appuntamenti (27%), o da parte del Centro, che utilizza posti riservati o accordi inter-reparto (27%). Tuttavia, nel 23% dei Centri non ci sono percorsi chiari per l’iscrizione dei pazienti in lista trapianto.

 

Dai questionari dei pazienti

La Tabella III riassume le risposte dei 106 pazienti a cui è stato somministrato il questionario al momento della registrazione in lista di attesa.

I pazienti hanno dichiarato che le informazioni relative al trapianto erano state fornite principalmente dal medico (74%) o in collaborazione con un infermiere (22%). Esse sono state considerate buone nel 60% dei casi, soddisfacenti nel 26% e appena sufficienti nel 14%. Nel 66% dei casi le informazioni riguardavano l’iscrizione in lista di trapianto sia da donatore deceduto che vivente, mentre nel 30% dei casi riguardavano solo la prima opzione. Il 63% dei pazienti ha poi dichiarato di non essere stato informato sulla possibilità di effettuare un trapianto pre-emptive. Le informazioni ricevute dal Centro sono state spesso integrate da altre fonti (56%) quali l’ANED (8%), internet (32%) e da colloqui con altri pazienti trapiantati (46%).

Al momento della prima visita, il 46% dei pazienti riferisce di aver iniziato il trattamento dialitico da più di 12 mesi, mentre l’83% ha iniziato le procedure di iscrizione in lista d’attesa dopo l’inizio della dialisi. Solo il 7% dei pazienti ha riferito di non avere ancora iniziato il trattamento dialitico. Infine, il 49% dei pazienti segnalava tempi troppo lunghi per il completamento degli accertamenti per l’idoneità al trapianto (per il 23% erano infatti già trascorsi più di 12 mesi dall’inizio degli stessi), e il 30% un’insufficiente comunicazione da parte dei centri dialisi

 

Discussione

Anche se è noto che la durata dell’attesa in dialisi per un trapianto influisce negativamente sui risultati clinici dello stesso, in Lombardia si riscontrano tempi di attesa mediamente superiori ai 20 mesi fra l’inizio della dialisi e l’iscrizione in lista. Difficoltà e differenze nell’accesso al trapianto, e soprattutto nell’utilizzo dell’opzione pre-emptive e da vivente, si incontrano anche in altre esperienze descritte in letteratura [12, 17–22]. Questi limiti sono segnalati anche in casistiche recenti, pur in presenza di significativi miglioramenti nella qualità di assistenza nefrologica, documentati ad esempio dalla riduzione della percentuale di late-referrals [21].

Le potenziali cause alla base di questi ritardi, differenze e limitazioni si possono ricondurre a diversi fattori. È emerso che l’età avanzata e il sesso femminile sono fattori prognostici negativi per l’iscrizione in lista trapianto, ma solo in alcune casistiche non recenti [23–25]. Non sembra esserci accordo per quanto riguarda l’associazione fra il ridotto accesso al trapianto, sia da donatore deceduto sia pre-emptive o da vivente, e l’appartenenza alla popolazione non caucasica; questa è presente in alcune casistiche [20–23–26], ma non in altre [17–27]. Viene invece comunemente riscontrata una correlazione fra lo stato socioeconomico e il livello culturale da un lato, e l’accesso al trapianto dall’altro [16–18, 20, 23]. Sono state documentate, in alcune casistiche multicentriche, significative differenze fra le diverse strutture nefrologiche nell’accesso dei pazienti al trapianto. In alcuni lavori queste differenze sono state correlate alla natura for-profit delle strutture [26–28] anche se il dato non è stato confermato da altri autori [18].

Sia nel nostro studio che più in generale, i pazienti trapiantati rappresentano un’importante fonte di informazioni per i pazienti in dialisi. Resta importante, ai fini di garantire un’adeguata informazione e l’effettuazione in tempi ridotti delle procedure necessarie all’iscrizione in lista, il tempestivo riferimento dei pazienti a strutture nefrologiche.

In riferimento ai dati raccolti dal NITp, non si sono riscontrate differenze nei tempi di attesa fra l’inizio della dialisi e la prima visita per l’inserimento in lista d’attesa sulla base del sesso e dell’età dei pazienti. Per i pazienti provenienti da strutture con annesso Centro Trapianti Renale l’iter di valutazione per l’inserimento in lista si completa entro 12 mesi dall’inizio della dialisi (p=0,0261). L’analisi comparativa dei risultati dei due questionari rivela una diversa percezione delle informazioni fornite/ricevute e dei tempi di attesa necessari per completare le procedure di valutazione. Le risposte date dai pazienti segnalano infatti che le informazioni sul trapianto pre-emptive sono spesso incomplete o non sufficientemente acquisite. Ciò solleva pertanto la necessità di controlli costanti e regolari sulla completezza delle informazioni e sulla loro corretta valutazione. In secondo luogo, a differenza di quanto riferito dai Direttori di Struttura, per i quali le indagini si concludono entro un anno dall’inizio delle procedure per l’immissione in lista, i pazienti dichiarano di avere completato le indagini entro 1 anno solo nel 77% dei casi, con tempi di attesa superiori ai 12 mesi nel 14% dei casi e superiori ai 2 anni nel 9% (Tabella III). Oltre agli ovvi aspetti organizzativi, l’eventuale ritardo nel completamento della procedura di registrazione alla lista d’attesa per il trapianto può essere attribuito alla presenza di comorbidità significative che richiedono misure diagnostiche o terapeutiche a volte complesse e lunghe. Questo fattore può giustificare anche la differenza tra il tempo d’attesa percepito dai pazienti e quello effettivo rilevato dalle strutture, che esclude il tempo necessario per intervenire sulle eventuali complicanze presenti.

Per quanto riguarda le criticità che impattano maggiormente sulle procedure per l’iscrizione in lista, sia i pazienti (49%) che i Direttori (75%) indicano come elemento più significativo i tempi lunghi per l’effettuazione delle indagini necessarie all’iscrizione. Altri problemi segnalati dai Direttori di Struttura sono l’impossibilità di effettuare indagini in sede (42%), le difficoltà di coordinamento all’interno dell’ospedale (15%) o con il Centro Trapianti di riferimento (13%). La soluzione in questo caso è stata identificata nella maggiore formalizzazione delle procedure ospedaliere: la creazione di percorsi strutturati (51%) o l’identificazione di un case-manager (15%) è generalmente considerata la soluzione più adeguata ad affrontare le criticità segnalate dalle Strutture. In alternativa, sono state proposte soluzioni quali la creazione di posti riservati nei CUP (23%) o la gestione più efficace di questi problemi a livello manageriale (6%). Inoltre, la mancanza generale di coinvolgimento dei medici di assistenza primaria nel processo, specie informativo, è emersa da entrambi i questionari. Nessuna informazione è disponibile per i pazienti che, per vari motivi, non hanno ancora iniziato o completato il processo di valutazione.

Il limite principale dello studio qui descritto è il ridotto numero di partecipanti che hanno accettato di prendere parte alla ricerca (36%), benché il campione sia comunque rappresentativo della coorte dei pazienti. Inoltre, si ne potrebbero evidenziare altri quali ad esempio la natura cross-sectional dello studio (nonostante sia fatto nel 2016 non vi sono dati di follow up), l’assenza di questionari standard in merito, l’assenza di una valutazione di outcome, e infine l’assenza di correlazione con le variabili cliniche o demografiche.

 

Conclusione

Questo studio conferma la necessità, segnalata anche da altri autori, di informare meglio e più tempestivamente il paziente in merito alle diverse opzioni di trapianto. Esso sottolinea anche l’importanza di creare, in tutte le strutture ospedaliere che si fanno carico di pazienti uremici candidabili al trapianto di rene, percorsi finalizzati allo scopo e formalizzati a livello aziendale.

Informare adeguatamente il paziente è una competenza del medico, nell’ambito di una relazione che dovrebbe coinvolgere, previo consenso del paziente, anche la sua famiglia e i suoi cari. L’importanza di ascoltare chi ha già vissuto l’esperienza del trapianto sembra essere un fattore rilevante in questo processo ed è stato riconosciuto che le associazioni dei pazienti svolgono un ruolo importante. Anche il tempo è un fattore fondamentale per prendere la decisione più appropriata. La scelta non può basarsi semplicemente sulle informazioni fornite durante una singola consultazione, date anche le implicazioni sull’autonomia del singolo paziente in termini di capacità decisionale, e richiede un tempo adeguato per essere fatta con competenza. Ciò deve essere verificato caso per caso con il supporto delle persone che sono più vicine al paziente e nel rispetto del diritto all’autodeterminazione (specialmente riguardo ai pazienti più anziani).

A livello manageriale, è fondamentale identificare un “case manager” dedicato che interagisca con i CUP e che coordini le attività interprofessionali e interdipartimentali connesse al processo: nefrologia e dialisi, accettazione amministrativa, laboratori, radiologia, cardiologia e altre specialità. Questo percorso è coerente con le recenti modifiche introdotte nella legislazione sanitaria della Regione Lombardia. In particolare, gli attuali decreti regionali [29] stabiliscono l’attivazione di un percorso assistenziale con l’identificazione di un manager (denominato “gestore”) che è responsabile della presa in carico dei pazienti cronici e/o fragili e ha il compito di assicurare il coordinamento e l’integrazione tra i diversi livelli di assistenza. Il “gestore” deve anche garantire un accesso facile e veloce del paziente a tutti i test clinici programmati.

Porre l’attenzione ai trapianti pre-emptive e contemporaneamente trascurare i pazienti in dialisi, facendo aspettare loro lunghi periodi di tempo per essere inclusi nella lista d’attesa per il trapianto, è una posizione che lascia spazio a notevoli punti critici. Di norma, il processo di valutazione all’idoneità dovrebbe iniziare nella fase uremica, così da poter considerare le opzioni preventive e garantire che i pazienti ottengano un programma clinicamente soddisfacente per il trattamento sostitutivo, qualora la prima soluzione non sia più possibile.

Infine, è necessario trovare il giusto equilibrio tra la riduzione dei tempi di attesa per l’inclusione in lista e i recenti cambiamenti nelle Linee guida nazionali [30] riguardanti i criteri di assegnazione dei reni dei donatori deceduti. Il tempo di attesa in lista è stato infatti recentemente sostituito con il tempo di attesa in dialisi; questo comporta, ad esempio, che si debba dare priorità ad un paziente che è stato in dialisi per 5 anni, ma in lista d’attesa solo per 1 anno, anziché ad un paziente che è stato in lista d’attesa per 4 anni e in dialisi per lo stesso tempo. Fermo restando che il paziente deve ricevere il miglior trattamento possibile, riteniamo che la sostituzione del tempo speso in lista d’attesa con il tempo speso in dialisi potrebbe aumentare il rischio di demotivare le strutture ospedaliere, che dovrebbero invece rispondere alle aspettative dei pazienti in modo più tempestivo, come evidenziato anche da questo studio.

 

Un ringraziamento ai Direttori delle 47 Strutture Lombarde e ai Centri di Trapianto di rene lombardi per il contributo e la propositiva collaborazione allo studio osservazionale.  Appendice I.

 

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