Censimento a cura della Società Italiana di Nefrologia delle strutture nefrologiche e delle loro attività in Italia nel 2014-2015: l’organizzazione

Abstract

Introduzione: Considerato il grave problema della malattia renale cronica, la Società Italiana di Nefrologia ha deciso di intraprendere un nuovo censimento delle strutture nefrologiche in Italia al dicembre 2014.

Metodi: È stato sviluppato un questionario con 64 domande che sono state distribuite attraverso un sistema informatizzato che permettesse la risposta on-line ai vari centri di nefrologia. L’indirizzario dei centri di nefrologia è stato fornito dai Presidenti delle varie sezioni regionali.

Risultati: Abbiamo identificato 615 strutture di nefrologia e dialisi di cui 332 pubbliche con 318 risposte e 283 private con 113 risposte. Il numero di strutture pubbliche per milione di abitanti è risultato essere 6. Il modello organizzativo è basato su strutture nefrologiche pubbliche con molte strutture di assistenza limitata al Nord e molte strutture private al centro sud. I letti nefrologici sono circa 41 pmp. Gli infermieri in HD sono 7.304, in degenza 1.692, negli ambulatori 613. Il censimento offre uno spaccato della situazione nefrologica italiana, del modello organizzativo, dei carichi di lavoro e quindi può essere preso come punto di riferimento per valutazioni e paragoni all’interno delle regioni tra le regioni e anche forse a livello internazionale.

Parole chiave: carichi di lavoro, censimento, nefrologia, organizzazione

 

Introduzione

A 10 anni dal primo censimento SIN realizzato nel 2004, e a 5 dal secondo del 2010 (che coprì solo la metà dei centri italiani), il Presidente e il Consiglio Direttivo (CD) della Società Italiana di Nefrologia hanno deciso nel 2014 di dar vita a un nuovo censimento che fotografasse l’attività clinico-assistenziale e il carico di lavoro della nefrologia italiana, nonché la distribuzione e consistenza dei centri di Nefrologia.

Realizzare un censimento su base nazionale è un lavoro estremamente gravoso, sia in fase progettuale che sotto l’aspetto pratico-attuativo. D’altronde, la modalità del censimento resta l’unica via per ottenere dati concreti di attività e di performance in un breve periodo di tempo.

Materiali e metodi

La realizzazione si è sviluppata in diverse fasi, prima fra tutte la formulazione del questionario che è stato discusso tra i componenti del CD e i Presidenti delle Sezioni Regionali (vedi questionario). Poi si è provveduto a costruire un indirizzario dei centri che fosse operativo e di facile consultazione. Si è utilizzato inizialmente il database dei centri presente nel sito web della società. Da subito, ci siamo resi conto della non validità dell’indirizzario relativamente ai centri nefrologici e ai rispettivi responsabili. D’altronde, nonostante il sistema on-line presente sul sito SIN preveda l’aggiornamento dei dati da parte dei responsabili dei centri, molti non avevano usufruito di tale possibilità e, quindi, molti dati risultavano inesatti o addirittura mancanti. La fase successiva, pertanto, è stata una faticosa ripulitura dei dati/indirizzi, per rendere l’indirizzario affidabile. Contemporaneamente in varie riunioni, a cui hanno partecipato i membri del CD, si è provveduto ad affinare i quesiti da richiedere. Questi dovevano rispondere a una duplice finalità; da un lato non essere molto impegnativi sul piano pratico e dall’altro essere esaustivi, al fine di valutare con buona approssimazione la situazione nefrologica-dialitica su tutto il territorio italiano. Numerose revisioni hanno consentito di affinare il questionario, sulla base del principio ispiratore di una valutazione quanto più oggettiva possibile del carico di lavoro derivante dalla attività dialitica e dalle pratiche assistenziali nelle corsie nefrologiche. Si è voluto tener conto anche dell’attività di consulenza e di dialisi eseguita al di fuori dei reparti di nefrologia e prestata nelle altre unità operative del presidio ospedaliero dove insiste la struttura di nefrologia.

Dopo aver definito l’intero set di domande, la software house che gestisce Nephromeet ha implementato, in collaborazione con Giusto Viglino, i quesiti in una veste informatica che permettesse risposte sia on-line che attraverso e-mail personalizzate. Il sistema informatizzato e automatizzato è stato affiancato e supportato da un call center che aveva il compito di chiamare i centri non rispondenti nonostante ripetuti solleciti. In un secondo tempo è stato istituito un secondo call center, gestito da personale esperto in pratiche nefrologiche, che ha ricontrollato la fondatezza delle risposte e completato il quadro informativo delle varie unità di Nefrologia.

Una volta ottenute le risposte al questionario, tutti i dati sono stati tabulati ed elaborati sulla base delle risposte fornite dai centri e senza alcun aggiustamento. Quando i dati sono stati considerati non congruenti il centro è stato richiamato e si è provveduto a cambiare il dato, se confermato inesatto. Nella maggior parte dei casi ci siamo basati su quanto dichiarato dei responsabili dei centri.

In considerazione della mole di risultati si è deciso di descriverli in due articoli: nel primo abbiamo valutato dati relativi all’organizzazione della nefrologia e delle unità operative, nel secondo dati che riguardano il lavoro del nefrologo. Le considerazioni conclusive sono state unificate e riportate al termine del secondo articolo, mentre la metodologia di lavoro è stata descritta solo in questo primo articolo.

Nel testo, prima di ogni tabella, è possibile trovare il numero della domanda seguito da una breve sintesi della domanda stessa; in allegato nello stesso numero del GIN è possibile ritrovare il file con tutte le domande estese così come erano state formulate nel questionario.

Risultati

Organizzazione nefrologica

La distribuzione dei centri nefrologici sia pubblici che privati nelle varie Regioni italiane è riportata in Tabella 1.

Una grandissima percentuale dei centri pubblici ha risposto al censimento, e possiamo dire che, virtualmente, il 98% di quelli pubblici ha aderito con entusiasmo e professionalità; lo stesso non si può dire per i centri privati che per gran parte non hanno risposto .

Se escludiamo la Campania, dove non abbiamo ottenuto risposta da tutti i centri pubblici, si è registrato un numero di strutture pubbliche pari a 6,0 per milione di popolazione (pmp) (LC 95% 5,4-6,7) di cui 4,1 pmp (LC 95% 3,6-4,6) Strutture Complesse di nefrologia e dialisi.

Molto più bassa è stata la percentuale di risposta dei centri privati che esplicano, però, per gran parte solo attività dialitica di tipo extracorporeo, senza attività di tipo nefrologico. Alcuni centri privati non sono stati conteggiati perché non è stato possibile contattarli, nonostante sul sito della SIN sia più volte apparso il banner che invitava a partecipare al censimento.

Domanda C10

Strutture semplici in numero assoluto per Regione ed espresse anche in numero pmp.

Nella Tabella 2 sono state valutate, oltre le unità di Nefrologia anche le strutture semplici, sia aggregate o meno a quelle complesse.

Domanda C11

(Tabella 3) All’interno dell’ospedale in cui si trova il Centro è presente un Centro Trapianti Renale gestito dalla nefrologia.

Domanda C12

La certificazione e/o accreditamento è presente nel 75% dei centri pubblici e nel 96% dei centri privati che hanno risposto

Domanda C14

Un questionario di soddisfazione dell’utente è disponibile nel 77% dei centri pubblici e nel 95% dei privati

Domanda C13

Indicare per quali settori di attività il Centro dispone di programmi informatizzati (Tabella 4).

Domanda C15

Tra i centri pubblici, solo una nefrologia su tre ha regolari contatti con la direzione aziendale oltre agli incontri per il budget (Tabella 5). La situazione non sembra molto cambiata da quanto emerse nel primo studio SIN-Bocconi [1].

Domanda C24 – Tipo di degenza nefrologica

Relativamente alla degenza nefrologica, come c’era da aspettarsi, non vi è omogeneità né tra le regioni né nell’ambito della stessa regione (Tabella 6). In sintesi, solo 141 nefrologie hanno letti di degenza autonoma mentre 80 hanno letti dislocati in altre unità ma gestiti in autonomia dal nefrologo. Per 40 unità i letti sono in altre unità operative e sono gestiti solo tramite attività di consulenza più o meno assidua senza specifica dimissione nefrologica.

Distribuzione dei letti nefrologici nell’ambito dei presidi ospedalieri di appartenenza, tipologia della degenza nefrologica e numero strutture con tipologia di letti di dimissione (Tabella 6).

Domanda C25

I letti di degenza oltre che essere dedicati alla degenza ordinaria in alcune unità sono anche inseriti in terapie semintensive nefrologiche. Inoltre sia i primi che i secondi, possono essere dislocati in altri reparti non nefrologici.

Per la Campania non è riportato il numero di centri pmp, né la mediana in quanto molti centri pubblici non hanno risposto. Per le altre regioni, come Sicilia e Lazio, abbiamo potuto raggiungere la quasi totalità dei centri pubblici che tuttavia sono gli unici deputati ad avere posti letto. In molte regioni, il valore della mediana pari a zero indica che la metà dei centri rispondenti (tutti pubblici) non hanno posti letto di dimissione nefrologica.

Distribuzione dei letti di nefrologia ordinaria e semi-intensiva dislocati sia nelle unità nefrologiche che in altri reparti. I dati sono espressi in numeri assoluti per regione e per pmp (Tabella 7).

Domanda C30

Per valutare da dove deriva il carico assistenziale delle Nefrologie era stato anche chiesto ai centri di indicare quali reparti trasferivano i pazienti in maniera più assidua verso le nefrologie. È risultato che le Medicine e i reparti internistici sono i reparti che trasferiscono in misura maggiore verso le nefrologie (medicina e cardiologia rappresentano il 58% dei trasferimenti). Il dato può essere sottodimensionato per il fatto che molte nefrologie hanno letti in comune con le medicine. In ogni caso l’ipotesi che il trattamento di un nefropatico sia uguale se assistito da internisti o nefrologi [2] è smentito dal fatto che molte medicine sentono il bisogno di trasferire in nefrologia (Tabella 8).

Domanda C31

I Letti di Day Hospital/Day Service sono gestiti con personale del Centro (Tabella 9).

Domanda C35 – Posti letto di HD

Dialisi: L’attività di dialisi è articolata in emodialisi e dialisi peritoneale. L’emodialisi viene eseguita presso il centro madre e nei centri satelliti. Ogni postazione dialitica serve per 3 o 4 pazienti. In tabella è riportato il totale dei posti dialisi, del centro principale e di quelli satelliti. Sono state inserite tutte le risposte comprensive dei centri privati (Tabella 10).

Si nota che il 30% dei posti dialisi è collocato in Centri ad assistenza limitata/Centri ad assistenza decentrata (CAL/CAD). Tuttavia solo in alcune regioni la numerosità dei CAL/CAD è tale da poter essere considerata efficiente per un adeguato uso delle risorse sia tecnologiche che umane. A livello nazionale la mediana dei posti letto situati in centri CAL/CAD è di 13 e quindi la metà dei centri dialisi CAL/CAD ha meno di 13 posti letto. L’istituto del CAL/CAD è attivo prevalentemente nelle regioni del nord in particolare Emilia-Romagna e Lombardia, nella sola Toscana per il centro Italia con numeri peraltro residuali.

Domanda C36

Posti letto di HD contumaciali con postazione isolata (Tabella 11).

Domanda C50

L’assistenza infermieristica durante i trattamenti in Terapia Intensiva (Tabella 12)

Riguardo alla assistenza infermieristica per i pazienti ricoverati nelle Terapie Intensive, abbiamo cercato di chiarire le varie modalità organizzative (Tabella 12).

Se ne deduce che ben 34 strutture complesse di nefrologia hanno totalmente abdicato e affidato alle terapie intensive il trattamento dei pazienti con insufficienza renale acuta. Mentre 115 nefrologie hanno il totale carico nefrologico del trattamento dei pazienti con insufficienza renale acuta, indipendentemente dal reparto di ricovero.

Domanda C51

Trattamenti di plasmaferesi effettuati nel corso del 2014 (Tabella 13).

Domanda C56 – Il Centro dispone di una sala operatoria per allestire l’accesso dialitico

Per realizzare queste attività, che sono di tipo prettamente chirurgico, occorre utilizzare sale operatorie o ambulatori attrezzati e dedicati. Vi sono diverse modalità organizzative anche in questo campo (Tabella 14).

Domanda C57 – Esistono barriere architettoniche che ostacolano l’acceso in dialisi ai pazienti in carrozzina

Nel 95% dei casi sia nei centri pubblici che privati non viene riferita presenza di barriere architettoniche.

Domanda C58

Ambulatori presenti nel Centro (Tabella 15A e Tabella 15B)

Tutte le branche nefrologiche sono esercitate negli ambulatori nefrologici. Deve però essere rimarcato che alcuni ambulatori sono sicuramente carenti, per esempio quelli di cure palliative. Inoltre, sicuramente non sono molto diffusi gli ambulatori per il trattamento della litiasi, in parte ceduti probabilmente alle urologie. All’incirca una nefrologia su tre ha un ambulatorio dedicato all’ipertensione.

Domanda C63 – Tipologia medici dipendenti in servizio al 31-12 2014, età e distribuzione

Per quel che riguarda i medici dei centri pubblici che lavorano nelle nefrologie, abbiamo valutato la distribuzione per genere e il numero sia assoluto che per pmp (Tabella 16).

In Italia la percentuale di medici sopra i 60 anni è di circa il 40% [3]. Dai dati del censimento emerge che ci sono, nelle nefrologie censite, 500 medici sopra i 60 anni (18%).

Domanda C64

Di questi 2718 medici la suddivisione per tipologia è la seguente (Tabella 17).

Si deduce che la forza lavoro degli specializzandi è notevole, attestandosi a quasi il 20% dei medici che hanno invece un contratto a tempo indeterminato. Si evidenzia altresì come elemento di criticità che il numero di specializzandi è inferiore ai medici sopra i 60 anni, i quali in tempi relativamente brevi potrebbero andare in pensione.

Domanda C66 – Personale sanitario non medico in servizio nel Centro al 31-12 2014

Per quel che riguarda il personale infermieristico, fondamentale per il supporto dell’attività dialitica e di quella nefrologica, è stata raccolta l’informazione sulla collocazione: se in HD oppure degenza o in altri settori come l’ambulatorio (solo pubblici).

Emerge chiaramente che il supporto del personale infermieristico è notevole [4], ma risulta che la quasi totalità del personale infermieristico è impiegato nella attività dialitica. Nonostante i vari sforzi effettuati dalla SIN, FIR, ANED, e i vari decreti ministeriali, il problema Malattia Renale Cronica e quindi dell’impiego di risorse nella prevenzione e trattamento della MRC rimane ancora sottovalutato. Si dedicano poche risorse a questo ambito anche se da più parti viene definito come epidemico e “sociale”. Nella dizione “altro” sono infatti raggruppate figure infermieristiche che svolgono mansioni diverse, soprattutto quelle dedicate agli ambulatori nefrologici e probabilmente molti infermieri dedicati alla dialisi peritoneale. Emerge chiaramente una importante carenza infermieristica in Italia e questo aspetto sarà approfondito in discussione. É però altrettanto vero che la carenza di infermieri negli ambulatori viene spesso a vanificare quel lavoro di team così importante e necessario per ottenere risultati clinicamente significativi, come la ritardata immissione in dialisi, l’incremento della dialisi domiciliare, un’ottimale preparazione dell’accesso vascolare [5] [6] (come previsto dai criteri di accreditamento del percorso sulla IRC della SIN [7]).

Il team multidisciplinare ambulatoriale è il miglior sistema per ottenere buoni risultati [8] [9] (full text) [10] (full text), ma i dati del censimento sono piuttosto deludenti da questo punto di vista. D’altro canto l’organizzazione nefrologica con tanti CAL/CAD, e comunque una capillare distribuzione dei pazienti in vari centri dialisi per ridurre i percorsi casa/centro dialisi, richiede una consistente presenza di infermieri altamente professionali e competenti. Un compromesso tra carenza di personale e deospedalizzazione del paziente in dialisi cronica potrebbe essere la dialisi domiciliare, in tutte le sue forme. D’altronde,con le attuali tecnologie sia delle attrezzature dialitiche che dei sistemi di controllo a distanza, la dialisi domiciliare può essere una scelta sempre più razionale anche da un punto di vista organizzativo (Tabella 18).

Abbiamo anche valutato il numero degli infermieri rispetto ai pazienti prevalenti in HD (Tabella 19).

Questo dato può essere interpretato in maniera diversa presentando due criticità: a) si sono presi in considerazione solo i pazienti prevalenti, mentre è esperienza comune che ci siano molti più pazienti durante l’anno tra ingressi ed uscite e poi ci sono i trattamenti in acuto; b) il numero di infermieri che abbiamo calcolato è quello totale, senza tener conto del mese di ferie annuo che di fatto riduce l’organico di un dodicesimo. In ogni caso riteniamo che il dato sia molto utile e permetta soprattutto una valutazione in benchmarking inter/intra regionale. Nel censimento 2004 Alloatti segnalava un rapporto pazienti/infermieri di 4 su base pazienti/infermieri di 4 su base nazionale [11]. Il dato era inficiato dal fatto che nel censimento si richiedeva solo il numero totale di infermieri e quindi non era possibile conoscere la sede di lavoro (emodialisi, peritoneale, degenza, ecc). In ogni caso si può notare che sicuramente il numero di pazienti per singolo infermiere è da allora aumentato. Va detto che nel frattempo è salita l’età media in dialisi e la presenza di co-morbidità dei pazienti in dialisi. I dati ci dicono che, se consideriamo la forza infermieri nel suo complesso, ogni infermiere assiste 4,8 pazienti, se invece teniamo conto delle ferie obbligate (ogni 12 infermieri uno è in ferie), ciascun infermiere accudisce 5,3 pazienti, rispetto ad un massimo teorico di 6 (3 i turni pari e 3 i turni dispari). E ovviamente i pazienti non vanno in ferie così come i centri dialisi non chiudono!

Domanda C67

Tra il personale di supporto abbiamo inoltre censito dietista e psicologo (Tabella 20 – tutti i centri).

Colpisce che un centro pubblico su 5 (20%) non abbia disponibilità né di dietista né di psicologo, e un centro su 3 non ha disponibilità di dietista, nonostante il documento di indirizzo ministeriale sulla malattia renale cronica abbia indicato come essenziale la presenza della figura del dietista nei centri di nefrologia.

Considerazioni conclusive

Le considerazioni conclusive sono riportate alla fine del secondo articolo riguardante il lavoro del nefrologo.

Bibliografia

[1] Elena Rebora Alcuni spunti su come i nefrologi sono visti dagli altri professionisti della sanità e dai pazienti Giornale Italiano di Nefrologi a / Anno 27 n. 2, 2010 / pp. 148-157

[2] G. Cancarini ci sono differenze nel trattamento del nefropatico se il paziente è ricoverato in medicina o in nefrologia? le controversie del giornale italiano di nefrologia Giornale italiano di nefrologia 20,1 2010 n9

[3] Giovanni Leoni Presidente Omceo Venezia La sanità italiana e la dura Legge del Pil Quotidianosanita 27 giugno 2016

[4] “Servono 47 mila infermieri per garantire sicurezza e servizi efficienti ai cittadini. E tra turni massacranti e stipendi in discesa lavorare è sempre più difficile”. L’analisi/denuncia Ipasvi. Quotidiano sanità 18/07/2016

[5] Josanne S. de Maar1, et al: GUIDE, a structured pre-dialysis programme that increases the use of home dialysis Clin Kidney J (2016) doi: 10.1093/ckj/sfw037

[6] L. Tazza Team dell’accesso vascolare: Modelli organizzativi Nephromeet 02 ottobre 2012

[7] Quintaliani G, Cappelli G, Lodetti L et al. Chronic kidney disease certification process manual by the Italian Society of Nephrology (SIN): Part I: clinical care delivery and performance measurements and improvement. Journal of nephrology 2009 Jul-Aug;22(4):423-38

[8] Levin A The need for optimal and coordinated management of CKD. Kidney international. Supplement 2005 Dec;(99):S7-10

[9] Mendelssohn DC Coping with the CKD epidemic: the promise of multidisciplinary team-based care. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association 2005 Jan;20(1):10-2 (full text)

[10] Curtis BM, Ravani P, Malberti F et al. The short- and long-term impact of multi-disciplinary clinics in addition to standard nephrology care on patient outcomes. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association 2005 Jan;20(1):147-54 (full text)

[11] Alloatti S, Quarello F, Salomone M et al. [2004 census of the Italian nephrology and dialysis units]. Giornale italiano di nefrologia : organo ufficiale della Societa italiana di nefrologia 2007 Mar-Apr;24(2):141-50

Tabella 1
Tabella 2
Tabella 3
Tabella 4
Tabella 5
Tabella 6
Tabella 7
Tabella 8
Tabella 9
Tabella 10
Tabella 11
Tabella 12
Tabella 13
Tabella 14
Tabella 15
Tabella 16
Tabella 17
Tabella 18
Tabella 19
Tabella 20