Influenza da Covid-19 e impatto sui pazienti con nefropatia: l’esperienza del Centro di Piacenza

Abstract

Roberto Scarpioni e colleghi riportano qui in breve l’esperienza del Centro di Nefrologia e Dialisi dell’Ospedale “Guglielmo da Saliceto” di Piacenza in questo difficile momento, che vede tutti ancora impegnati nella prevenzione e nel fronteggiare una situazione clinica correlata all’infezione da Covid-19, difficile da sostenere. A causa del forte afflusso di pazienti dalla zona rossa del basso lodigiano, a soli 15 Km di distanza, l’Ospedale di Piacenza si è trovato a fronteggiare un’escalation di pazienti con diagnosi di Covid-19. Gli autori descrivono la riorganizzazione del reparto di Nefrologia e i presidi utilizzati per contenere l’infezione tra i pazienti in emodialisi, soprattutto. Riportano anche le informazioni disponibili al 25/03/2020 sui pazienti positivi al virus, e sul tasso di mortalità, purtroppo molto elevato. Lo fanno sperando che sia di utilità per chi non è stato per fortuna ancora travolto dall’infezione come è accaduto in Emilia, Lombardia, Veneto, Marche ed altre zone.

 

Parole chiave: Covid-19, coronavirus, malattia renale, dialisi, nefrologia, Piacenza, Emilia Romagna

Il 31 dicembre 2019 è stato segnalato un focolaio di episodi di polmonite ad eziologia sconosciuta presso la città cinese di Wuhan; successivamente è stato identificato da ricercatori cinesi (China CDC) l’agente eziologico di questa infezione, un nuovo coronavirus denominato SARS-CoV-2 o Covid-19 [1]. Un mese dopo, il 31 gennaio, sono stati individuati e trattati in Italia i primi pazienti con infezione da Covid-19, due turisti Cinesi dalla città di Wuhan in vacanza a Roma. Il 21 febbraio primo paziente italiano con malattia da Covid-19 è stato ricoverato l’Ospedale di Codogno (Lodi), a soli 15 km di distanza da Piacenza [2]. Nelle settimane successive si è assistito a una crescita esponenziale dei casi di infezione da Covid-19 nel nostro Paese. L’Italia è, in queste ore, il Paese più colpito a livello globale dalla pandemia dopo la Repubblica Popolare Cinese, con 57.521 casi accertati; di questi, più di 8.256 nella sola Emilia Romagna, ove 1.077 pazienti sono deceduti e 721 sono stati dichiarati guariti [3].

Riportiamo qui in breve l’esperienza del Centro di Nefrologia e Dialisi in questo difficile momento, che vede tutti ancora impegnati tanto nella prevenzione che nel fronteggiare una situazione clinica difficile da sostenere. Speriamo che possa essere di utilità in chi, per fortuna, non è ancora stato travolto dall’onda dell’infezione come è accaduto in Emilia e in Lombardia. A causa del forte afflusso di pazienti dalla zona rossa del basso lodigiano, a soli 15 Km da Piacenza, nei giorni seguenti la chiusura dell’Ospedale di Codogno, l’Ospedale di Piacenza si è trovato a fronteggiare un’escalation di pazienti afferenti in pronto soccorso con diagnosi di Covid-19 (vedi Fig. 1).

 

Fig. 1: Accesso al pronto soccorso per polmonite-Covid-19

 

Nei giorni successivi abbiamo assistito a un esponenziale incremento del numero di pazienti nefropatici con infezione da Covid-19, che ci ha imposto di adottare rigide misure per contenere l’infezione tra i nostri pazienti ambulatoriali che accedevano direttamente al Centro per eseguire l’emodialisi. A partire dalla 3a e 4a giornata abbiamo autonomamente adottato delle misure di contenimento del virus sia tra i pazienti che tra il personale sanitario. Alla data odierna (25/03/2020), nessun medico è per fortuna stato trovato positivo, mentre tre infermieri positivi per contatto sono attualmente in isolamento al domicilio, per fortuna in buone condizioni.

I pazienti, accolti prima dell’ingresso in reparto con la misurazione della temperatura corporea, venivano invitati a indossare mascherine, lavarsi le mani con amuchina o soluzione alcolica e sostituire gli abiti e le calzature. Il personale indossava maschere sul volto, visiere e guanti, e disinfettava le sale e gli apparecchi prima di ogni turno [4].

Inizialmente i pazienti in emodialisi cronica sono stati trattati presso i reparti di ricovero con metodiche CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy) o con emofiltrazione ad alti volumi (6 L/ora), associate a membrane adsorbenti allo scopo di rimuovere endotossine oltre a citokine infiammatorie (IL-6); una sola infermiera ha gestito contemporaneamente due trattamenti, nella stessa stanza e con trasporti dedicati, al fine di isolare il più possibile l’eventuale contagio. Successivamente, visto che l’incremento del numero di pazienti positivi non ci ha più permesso la gestione in reparto, distante dalle sale dialisi, abbiamo ‘sacrificato’ una sala contumaciale dedicata a pazienti con documentata infezione. In attesa dei tamponi, tutti i pazienti sono stati trattati come potenzialmente infetti da un personale bardato con mascherine, occhiali, guanti e sovracamice. Svuotando le sale del materiale non indispensabile, i posti dialisi sono stati distanziati di almeno 1-1,5 m; tutto il personale è stato obbligato ad utilizzare maschere e cuffie e si sono evitate le riunioni al chiuso. Con non poche difficoltà è stato anche organizzato un percorso dedicato specificatamente per i pazienti Covid positivi, con trasporti dedicati, sanificati a fine trasporto.

Alla data in cui scrivo la triste fotografia dimostra come tanti pazienti nefropatici siano stati colpiti da infezione da Covid-19: 41 pazienti, il 16% dei pazienti in dialisi, di età media 73±11 anni e range 52-90 anni, 31M/10F, tutti di razza caucasica. La diagnosi è stata data dal tampone oro-rino-faringeo, quando disponibile, o dal quadro TAC polmonare (infiltrato interstiziale a vetro smerigliato diffuso con eventuali focolai confluenti). Paradossalmente, la quantità di pazienti contagiati a Piacenza è uguale a quella del Renmin Hospital di Wuhan (16%) [5], anche se vi è un bias dovuto al numero selezionato di tamponi, eseguiti nei primi giorni solo ai pazienti sintomatici.

Tutti i pazienti con insufficienza respiratoria e febbre sono stati trattati empiricamente con 5-OH-clorochina e terapia anti-retro virale, quando ritenuto opportuno dell’infettivologo. Purtroppo, il tasso di mortalità è stato assai elevato nei pazienti nefropatici, anziani e fragili per definizione, spesso con comorbidità associate. Al momento in cui scrivo la metà dei pazienti in emodialisi cronica colpiti dal virus sono deceduti, ben 18/41 (41% mortalità grezza a Piacenza) versus circa 10% dei decessi totali in Italia (3), un prezzo assolutamente inaccettabile e di molto maggiore rispetto ai soggetti non-nefropatici [6].

In merito ai pazienti domiciliari trapiantati (118 in totale) ed a quelli in dialisi peritoneale (34), che sono stati invitati a recarsi in ospedale il meno possibile, abbiamo attivato contatti telefonici pressoché quotidiani da parte dei medici ed infermieri dell’ambulatorio. Al momento contiamo 4 pazienti trapiantati affetti da Covid-19: due sono ricoverato presso il Centro trapianti a Bologna e gli altri due si trovano a domicilio, con stretto monitoraggio clinico anche per le interazioni farmacologiche tra la terapia empirica anti-retrovirale e quella immunomodulatrice (dove somministrata). Fortunatamente solo un paziente in dialisi peritoneale domiciliare è risultato positivo e prosegue la terapia domiciliare sotto stretto monitoraggio.

Ad oggi sono solo 5 i casi di insufficienza renale acuta (IRA) che hanno richiesto trattamento in Rianimazione con CRRT, tuttora in corso per 4 pazienti maschi di età media 60 anni e range 39-71, tutti con comorbidità; la nostra esperienza è in linea coi pochi dati in letteratura che indicano una percentuale di IRA Covid-correlate relativamente scarsa (<3%) [7].

La nostra pesante esperienza legata all’infezione da Covid-19 ci dimostra come le rigide misure di vestizione e precauzioni abbiano verosimilmente consentito di limitare i danni dal contagio, anche in considerazione dell’elevatissimo tasso di mortalità nei pazienti nefropatici. Siamo in attesa di verificare i punti ancora controversi, come il ruolo del blocco dell’enzima di conversione dell’angiotensina in pazienti con Covid-19 quale potenziale ipotetico recettore funzionale del virus [8, 9]. Siamo in attesa di sapere se l’utilizzo su ampie casistiche di farmaci immunomodulatori inibenti IL-6 quali il tocilizumab (usato nell’artrite reumatoide) possano ridurre la progressione dell’insufficienza respiratoria, inibendo la cascata infiammatoria; oppure se altri nuovi farmaci anti-virali, o persino un ipotetico vaccino, possano ridurre l’incidenza di infezione e migliorare la prognosi, ad oggi infausta in circa l’8-10%. Per il momento, tuttavia, dobbiamo puntare soprattutto sulla prevenzione dell’infezione da Covid-19; essa è tanto più imperativa per i nostri pazienti fragili con insufficienza renale ed elevatissimo rischio di mortalità, che sono purtroppo esposti al contagio dovendo venire in Centro tre volte la settimana. L’efficacia dell’isolamento è peraltro dimostrata dallo scarso numero di contagiati tra i pazienti a domicilio.

 

Bibliografia

  1. Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. A novel Coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Eng J Med 2020; 382(8):727-33. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2001017
  2. Carinci F. Covid-19: preparedness, decentralisation, and the hunt for patient zero. BMJ 2020; 368:bmj.m799. https://doi.org/10.1136/bmj.m799
  3. Ministero della Salute (ultimo accesso 25/03/2020).
  4. Center for Disease Control and Prevention. Interim Additional Guidance for Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Suspected or Confirmed COVID-19 in Outpatient Hemodialysis Facilities: (ultimo accesso 15/03/2020).
  5. Naicker S, Yang C-W, Hwang S-J, et al. The Novel Coronavirus 2019 Epidemic and Kidneys. Kidney Int 2020; in press. https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.03.001
  6. Xianghong Y, Renhua S, Dechang C. Diagnosis and treatment of COVID-19: acute kidney injury cannot be ignored. Natl Med J China 2020; epub ahead of print. https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112137-20200229-00520
  7. Guan W, Ni Z, Yu Hu, Liang W, et al for the China Medical Treatment Expert Group for Covid-19. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. New Engl Journ Med 2020; https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032
  8. Zheng YY, Ma YT, Zhang JY, Xie X. COVID-19 and the cardiovascular System. Nat Rev Cardiol 2020; https://doi.org/10.1038/s41569-020-0360-5
  9. Perico L, Benigni A, Remuzzi G. Should COVID-19 Concern Nephrologists? Why and to What Extent? The Emerging Impasse of Angiotensin Blockade. Nephron. 2020 Mar 23:1-9. https://doi.org/10.1159/000507305

 

Protetto: Lo scoppio dell’epidemia Covid-19 alla Nefrologia di Lodi: cronaca delle prime ore

Abstract

Marco Farina e colleghi presentano qui la cronaca delle prime ore dell’epidemia Covid-19 nella Nefrologia dell’Ospedale Maggiore di Lodi. Dal trapelare delle prime notizie da Codogno, il 20 febbraio, al ricovero, il giorno successivo, del primo paziente emodializzato con segni di polmonite, risultato poi positivo al virus.

Ci raccontano della riorganizzazione dell’intero ospedale, una vera e propria rivoluzione strutturale realizzata in tempi da record e presa a modello in più di una occasione, e dello spirito di abnegazione di tutto il personale sanitario. Presentano poi un quadro dei pazienti contagiati nei giorni successivi, sintetizzandone le caratteristiche cliniche, e concludono con una descrizione dei presidi sanitari utilizzati e delle opzioni attualmente disponibili per un paziente che risultasse Covid+ e sintomatico all’Ospedale Maggiore di Lodi.

 

Parole chiave: Covid-19, Ospedale Maggiore di Lodi, nefrologia, dialisi

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Protetto: Impatto clinico e sociale del telemonitoraggio in dialisi domiciliare

Abstract

Introduzione. Le cure domiciliari permettono di migliorare la gestione e la qualità della vita del paziente cronico. Si sono, quindi, valutati i vantaggi clinici e sociali apportati dal sistema di telemonitoraggio con il programma Doctor Plus® Nephro rispetto allo standard of care. Metodi. L’analisi ha considerato i pazienti in dialisi domiciliare (peritoneale ed extracorporea) inclusi nel servizio di telemonitoraggio del Centro di Nefrologia della ASL Roma 3 tra luglio 2017 ed aprile 2019. Ogni paziente è stato osservato per un periodo compreso tra 4 a 22 mesi, in cui si sono registrate pressione sistolica e diastolica, frequenza cardiaca, peso e ossimetria. Ad ogni paziente è stato anche somministrato il questionario SF-12 e valutato il livello di gradimento del servizio Doctor Plus® Nephro. Risultati. Si sono considerati nell’analisi i 16 pazienti (56,3% maschi, 62 anni in media) che hanno avuto una permanenza di almeno 4 mesi nel programma. Tra di essi, la pressione sistolica si è ridotta nel 69% dei pazienti, quella diastolica nel 62,5%. Il valore medio delle pulsazioni è sceso da 69,4 bpm a 68,8 bpm (p<0,0046). Il questionario SF-12 ha mostrato un miglioramento dello stato di salute percepito in tutti i pazienti. Gli accessi al Pronto Soccorso durante il programma sono diminuiti rispetto al periodo di standard care. Conclusioni. Doctor Plus® Nephro si è dimostrato uno strumento utile per migliorare la gestione clinica dei pazienti, con conseguente diminuzione degli accessi al Pronto Soccorso. I pazienti hanno rilevato un costante e crescente senso di “cura”, che nel tempo li ha aiutati ad accettare maggiormente il loro trattamento domiciliare.

Parole chiave: telemonitoraggio, dialisi, dialisi domiciliare, pressione arteriosa, qualità della vita

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Salivary creatinine and urea in patients with end-stage chronic kidney disease could not be used as diagnostic biomarkers for the effectiveness of dialysis treatment

Abstract

Introduction. End-stage chronic kidney disease (CKD) is characterized by kidney failure with the organ’s functions reduced or lost completely, where the kidneys are incapable of filtering excess fluids. Renal replacement therapy may be provided by peritoneal dialysis, hemodialysis or renal transplantation. Among the key indicators for tracking patients’ current status are urea and creatinine levels.

Aim. The study analyzed saliva as a medium to detect and measure urea and creatinine levels in end-stage CKD patients as well as to use it as criteria for the effectiveness of the dialysis treatment by comparing salivary urea and creatinine levels with their blood levels.

Material and methods. The study targeted 70 end-stage CKD patients from northeastern Bulgaria undergoing hemodialysis treatment. The urea in blood serum was carried out using the UV kinetic method. Creatinine levels were measured using Jaffe reaction colorimetric method without deproteinezation, adapted on an Olympus AU 400 automated biochemical analyzer (Beckman Coulter Inc., USA). Samples from whole unstimulated saliva were collected in a 15 ml sterile test tube as per Navazesh method. The qualitative determination of salivary urea was performed using the UV kinetic method. Creatinine levels in whole unstimulated saliva were measured using Jaffe reaction colorimetric method.

Results. There was a statistically significant reduction in blood urea levels (P=0.000) and in blood creatinine levels (P = 0.000) following hemodialysis. The results revealed that there was no statistically significant dependence between both, the urea levels (P=0.240) and the creatinine levels (P=0.065) in whole unstimulated saliva obtained prior to and after a hemodialysis.

Conclusion. Despite the parallel increase of the urea and creatinine levels in blood serum and in whole unstimulated saliva in end-stage CKD, salivary urea and creatinine levels could notbe used as diagnostic biomarkers for the effectiveness of dialysis treatment.

 

Key words: end-stage chronic kidney disease, dialysis, salivary urea, salivary creatinine

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Introduction

 Chronic kidney disease (CKD) is recognised as a health concern globally, leading to ever-increasing rates of morbidity [1]. End-stage renal disease is characterized by kidney failure with the organ’s functions reduced or lost completely, where the kidneys are incapable of filtering excess fluids.  

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La Nefrologia nella Regione Sicilia

Regione Sicilia

 

 

 

 

 

 

In Sicilia come anche in altre Regioni d’Italia, la sanità è in una fase di profonda trasformazione strutturale di natura organizzativa volta a ridurre gli sprechi, le inefficienze e a migliorare l’accoglienza, non solo alberghiera, ma anche e soprattutto umana al fine di garantire ai pazienti un rapido e qualificato accesso alle strutture sanitarie dell’Isola e rispondere così, al meglio, ai bisogni di Salute dei Siciliani.

 

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The contribution to nephrology of Professor Joseph Erden

Abstract

Professor Josef Erben, MD, DSc. died on May 24, 2015 in Hradec Králové, Czech Republic. He was one of the most outstanding Czechoslovak medical personalities who lived in the 20th and at the beginning of the 21st century. His work significantly influenced the development of general internal medicine and clinical nephrology, especially renal replacement therapy and kidney transplantation. He finished his medical studies at the Medical School of Charles University in Hradec Králové in 1951. From 1956 to 1993 he worked at the 1st Internal Clinic in Hradec Králové. From 1990 to 1993 he was the Head of this Clinic. Professor Erben’s principal contributions were at the national level: 1) He was a founder of regular dialysis treatment of chronic renal failure in Czechoslovakia; 2) He designed the project and production of the Hradec hemodialysis system; and at the international level: 3) Using the Subclavian vein, as vascular access for hemodialysis; 4) The development of a hemodialysis coil of Czechoslovak production of the Chiradis type for hemodialysis.

Keywords: clinical nephrologist, dialysis; subclavian vein catheterization; simultaneous hemodialysis system, scientist and organizer

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The life of Josef Erben

Josef Erben was born on May 24, 1926 in Nova Paka, Czechoslovakia, and he died on May 24, 2015 in Hradec Králové, Czech Republic (Figure 1). He completed his medical study at the Medical School of Charles University in Hradec Králové in 1951. After the graduation he began to work at the Hospital in Nova Paka until 1956. From 1956 to 1993 he worked at the 1st Internal Clinic of the Faculty Hospital in Hradec Králové. At first he was an internist charged for the development of nephrology, from 1961 he was the Deputy Head of the Clinic, and from 1990 to 1993 he was the Head of this Clinic. Professor Erben defended his academic title “Doctor of Medical Sciences” (DSc) in 1982 on the thesis of “Residual renal function in chronic renal insufficiency during regular dialysis treatment”. He became Associate Professor in 1990, 25 years after the defense of his habilitation thesis because of his past political positions in 1968. In 1991 he was appointed as the full professor of Internal Medicine.

In 1958 he performed the first hemodialysis in Hradec Králové, which was the second in the former Czechoslovakia. The first clinical kidney transplantation in Czechoslovakia was carried out with a team of physicians together with Professor Erben on November 29, 1961 in Hradec Králové. Coincidentally, it was in the 16-year old girl from Košice, after removal of the right kidney for stones in the presence of a non-functional left kidney. The donor was her mother.

At the initiative of Professor Jan Brod MD, DSc., the Head of the “Institute of Cardiovascular Research” in Prague, Professor Erben completed a one-year internship at the “Cleveland Clinic Foundation” in the United States. He worked at the Department of Artificial Organs of Professor William J. Kolff, the “father of artificial kidney”, in 1966 (Figure 2). Here he was exposed to the problems of regular dialysis treatment and kidney transplantation.

After completing the Examinations for Educational Council for Foreign Medical Graduates (ECFMG), he was also allowed to work at the bedside of dialysed and transplanted patients. He also worked in the “emergency rooms” where patients were admitted for hemodialysis or for evaluation for kidney transplantation in the State of Ohio.

After one year he returned to Czechoslovakia. Under his leadership a project was created as “Hradec simultaneous hemodialysis system (HSHS)” with central distribution of dialysis solution and with the central control units of 6 monitors, which allowed for the simultaneous hemodialysis of 6 patients (1st contribution of Professor Erben) (1). Professor Erben was involved into research on using his own method of determination the active dialysis area using the Berlin blue (2). Together with J. Macek, MD, they developed a hemodialyzer coil of Czechoslovak production of the Chiradis type (3). The coil was inserted into the metal cylinder with an active recirculation of the dialysate using an electric pump (Figure 3). Hydrostatic pressure was used for the distribution of dialysis solution to each dialyzer using the elevation of two 300-liter reservoirs of dialysis solution above the level of dialysis beds. Hradec simultaneous hemodialysis system was successfully used in many dialysis facilities in Czechoslovakia and abroad (Hungary and German Democratic Republic). At the 1st and later at the IVth Internal Clinic of the Faculty Hospital in Košice HSHS was used from 1972 to 1990. Professor Erben was a founder of regular dialysis treatment of chronic renal failure in Czechoslovakia. His proposal for this treatment was accepted by the Advisory council of the Ministry of Health in 1967. It was not easy to introduce this concept into practice, because it was a financially demanding program.

In 1969 at the VIth EDTA Congress in Stockholm Professor Erben lectured about using the Subclavian vein for vascular access in hemodialysis therapy, first in the world. Catheterization of the subclavian vein was performed by the Seldinger technique (4, 5). This world contribution of Professor Erben was recognized by Professor Scribner at the EDTA Congress in Madrid, 1990. He was awarded many honors, the most important being the award of the State Prize for contribution in the field of kidney transplantation in 1979. From 1980 to 1990 he served as an expert consultant to the Ministry of Health for Nephrology. Professor Erben published more than 260 scientific papers, including 48 in international journals. He was the author of 13 scientific patents, in five as the first author. He organized The First National Nephrology Conference in Hradec Králové, 1969.

Professor Erben became the undisputed leader of Czechoslovak clinical nephrology.

Summary

Professor Erben was a founder of regular dialysis treatment for chronic renal failure in Czechoslovakia. A contribution of Professor Erben to international nephrology was using the subclavian vein for vascular access in hemodialysis (1969). The scientific and research work that Professor Erben performed during his active life will remain the stimulus of the contributions of the next generation of nephrologists. His impact on the field of nephrology in Czechoslovakia was manifold. It included his work in clinical nephrology, his teaching activities, and last but not least his excellent organizing and research abilities. He left a historical impact in the international medical and scientific community.

 

References
  1. Erben J, Máša J, Macek J et al. A new modification of a monitoring unit with a single pass system for simultaneous hemodialysis. Proc Europ Dial Transplant Ass 1969; 6: 328 -332.
  2. Erben J, Kvasnička J, Groh J, Rose F, Kolff WJ. Colorimetric determination of effective dialysis area of artificial kidney. (Letter to editor). J Amer Med Ass 1967; 202: 166.
  3. Macek J, Erben J, Šidák Z. Consumer hemodialysis coils of Czechoslovak production. Služ Zdravot 1969; 10: 231.
  4. Erben J, Kvasnicka J, Bastecky J et al. Experience with routine use of subclavian vein cannulation in haemodialysis. Proc Europ Dial Transplant Ass 1969; 6: 59-64.
  5. Erben J, Kvasnicka J, Bastecky J et al. Long-term experience with the technique of subclavian and femoral vein cannulation in hemodialysis. Artif Organs. 1979; 3: 241–244.