La dialisi peritoneale nell’anziano

Abstract

In questo lavoro abbiamo analizzato l’utilizzo della dialisi peritoneale (DP) nei pazienti anziani relativamente ai seguenti aspetti: risultati della metodica, barriere alla DP e DP assistita.

La DP, salvo poche eccezioni, a livello nazionale o di centro, è utilizzata meno negli anziani. Rispetto all’emodialisi (HD), i dati di registro evidenziano una sopravvivenza uguale o superiore nei pazienti giovani in DP, uguale o inferiore negli anziani. Più del 50% degli studi riporta una sopravvivenza della tecnica peggiore in DP con l’aumento dell’età; nei rimanenti studi essa è uguale o migliore. Il rischio di peritonite non è maggiore negli anziani, in cui tuttavia questa complicanza può avere un decorso più grave. Diversi studi, infine, non evidenziano differenze significative nella Qualità di Vita tra DP ed HD, nei pazienti che hanno potuto scegliere tra le due metodiche.

All’aumentare dell’età aumentano le comorbilità e si riduce l’autonomia; per tale ragione negli anziani sono presenti un maggior numero di barriere sociali, fisiche, cognitive e psicologiche all’autogestione della DP. La DP assistita consente di superare in modo efficace queste barriere, con risultati adeguati in termini di giorni di ricovero, mortalità, sopravvivenza della tecnica ed incidenza di peritoniti.

Nella nostra esperienza, la videodialisi (VD) è un sistema di telemedicina affidabile, sicuro e facilmente utilizzabile da utenti senza alcuna conoscenza tecnologica per realizzare un “caregiver virtuale” che consente d’iniziare o continuare la DP quando sono presenti barriere. Essa è anche in grado di favorire l’empowerment del paziente, evitando il ricorso a forme assistenziali a più elevato costo sociale ed economico.

Parole chiave: Dialisi Peritoneale, Dialisi Peritoneale assistita, Pazienti anziani, Barriere all’autogestione, Videodialisi

Premesse

In questo lavoro abbiamo analizzato la dialisi peritoneale (DP) nei pazienti anziani relativamente ai seguenti aspetti: l’utilizzo e i risultati della metodica, le barriere alla DP, la DP assistita.

La dialisi peritoneale (DP) è poco utilizzata nella popolazione generale e lo è ancor meno nella popolazione anziana nonostante i risultati a distanza siano sovrapponibili a quelli della emodialisi (HD). 

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Infezione del catetere peritoneale con ascesso della parete addominale in paziente con malattia policistica dell’adulto

Abstract

Le infezioni correlate al catetere peritoneale sono tra le più importanti complicanze della Dialisi Peritoneale (PD). Riportiamo il caso clinico di un paziente in trattamento dialitico peritoneale che ha presentato una manifestazione atipica di infezione del tunnel da Staphylococcus aureus. L’infezione si è manifestata con una piccola lesione ascessuale, ubicata sulla linea pararettale sinistra a circa 6 cm dal sito di uscita del catetere. La diagnosi è stata possibile con l’ausilio ecografico che ha mostrato una comunicazione fistolosa tra la cuffia sottocutanea e la cute del paziente. L’infezione è stata trattata inizialmente con intervento di cuffshaving e bonifica dell’ascesso ed antibioticoterapia sistemica (teicoplanina); successivamente, a causa della persistenza dell’infezione, la terapia è stata integrata con la somministrazione orale e topica di rifampicina e medicazioni giornaliere con impianto di collagene liofilizzato impregnato con gentamicina a rilascio prolungato. Il ricorso ad un intervento di rimozione del catetere peritoneale non si è reso necessario.

 

PAROLE CHIAVE: Dialisi Peritoneale, infezioni catetere peritoneale, cuff-shaving

Introduzione

Le infezioni correlate al catetere in dialisi peritoneale (DP), dell’exit-site (ES) e del tunnel, sono complicanze che predispongono all’insorgenza di peritoniti recidivanti e ricorrenti, che rappresentano importanti cause di fallimento della DP [1]. I germi più frequentemente coinvolti nella patogenesi delle infezioni del catetere sono Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa che, spesso, evolvono verso la peritonite e possono condurre alla rimozione del catetere [24].  

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La Dialisi Peritoneale in Italia: il 6° censimento del GSDP-SIN 2016

Abstract

Obiettivi: Si presentano i risultati del 6° Censimento (Cs-16) Nazionale della Dialisi Peritoneale in Italia, effettuato nel 2017-18 dal Gruppo di Studio Dialisi Peritoneale della Società Italiana di Nefrologia e relativo all’anno 2016.

Materiali e metodi. Il Censimento è stato condotto mediante un questionario on line nei 237 centri non pediatrici che hanno effettuato la Dialisi Peritoneale (DP) nel 2016. I risultati sono stati confrontati con i Censimenti precedenti effettuati dal 2005.

Risultati. Incidenza: Nel 2016 hanno iniziato la DP (1° trattamento per ESRD) 1.595 pazienti (CAPD=56,1%) e l’emodialisi (HD) 4.607 pazienti. Il 32,5% ha iniziato la DP in modo incrementale in 144 Centri. Il 15,6% è late referral, il 5,1% inizia entro 48-72 ore dall’inserzione. Il catetere è posizionato solo dal Nefrologo nel 24.3%. Prevalenza: I pazienti in DP al 31/12/2016 erano 4.607 (CAPD=46,6%). Il 22,2% dei pazienti prevalenti era in DP assistita (caregiver familiare: 80,5%). Out: Nel 2016 l’uscita dalla DP (ep/100anni-pz: 12,5 in HD; 11,8 morte; 7,0 Tx) non è cambiata. La principale causa di trasferimento alla HD rimane la peritonite (23,8%), anche se ulteriormente in calo (Cs-05: 37,9%). Peritoniti/peritoniti sclerosanti (EPS): L’incidenza di peritoniti nel 2016 (939 episodi) è stata 0,211 ep/anno-pz. L’incidenza di nuovi casi di EPS nel 2015-16 (16 casi=0,176 ep/100anni-pz) è in calo. Altri risultati: È aumentato il numero di Centri che utilizza il 3,86% per il test di equilibrio peritoneale (PET) (49,8%), sono diminuiti i Centri che effettuano le visite domiciliari (51,5%).

Conclusioni. Il Cs-16 conferma i buoni risultati della DP in Italia.

 

Parole chiave: Dialisi Peritoneale, fallimento della tecnica, Dialisi Peritoneale incrementale, peritoniti, visite domiciliari, test di equilibrio peritoneale (PET)

Introduzione

L’utilizzo della dialisi peritoneale (DP) in Italia nel 2015 è ancora limitato ad una prevalenza del 9,5%, con un ulteriore calo nel 2016 [1], se si considerano tutti i Centri Dialisi, anche quelli che non utilizzano la metodica. Sempre presente anche la notevole variabilità da regione a regione e da Centro a Centro [26]. 

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Cisti epatica infetta in paziente ADPKD trattato con dialisi peritoneale

Abstract

Le infezioni delle cisti renali ed epatiche sono tra le più importanti complicanze infettive dell’ADPKD e richiedono spesso l’ospedalizzazione. Le cisti epatiche risultano ancora più complesse rispetto a quelle renali, e la loro diagnosi e trattamento sono abbastanza controversi.

Riportiamo il caso clinico di un paziente di 58 anni affetto da ADPKD sottoposto a trattamento dialitico peritoneale. Presentatosi all’osservazione con febbre e severa astenia, gli è stata diagnosticata ecograficamente un’infezione di cisti epatica. Vista la presenza del catetere peritoneale, e per favorire il trattamento mirato dell’infezione, il paziente è stato sottoposto a somministrazione di antibiotici (ceftazidime e teicoplanina) nelle sacche utilizzate per gli scambi dialitici peritoneali per 4 settimane, con completa risoluzione della sintomatologia e delle alterazioni ecografico-laboratoristiche.

La somministrazione intraperitoneale di antibiotici nel trattamento di cisti epatiche infette rappresenta un’efficace e sicura alternativa terapeutica, finora mai descritta in letteratura.

 

Parole chiave: ADPKD, ESRD, infezioni cisti epatiche, dialisi peritoneale

Introduzione

L’ADPKD è la più comune malattia ereditaria renale a trasmissione autosomico dominante, nonchè la quarta causa di End Stage Renal Disease (ESRD), ed ha un’incidenza variabile tra 1:500 e 1:1000 individui. Nell’85% dei casi è caratterizzata dalla presenza di mutazioni del gene PKD1 e nel 15% dei casi del gene PKD2, codificanti rispettivamente per la Podocina 1 e Podocina 2, che portano alla formazione di cisti, principalmente a livello renale ed epatico. Molti pazienti sono asintomatici nelle fasi iniziali, e presentano poi sintomi quali macroematuria, proteinuria, coliche renali, insufficienza renale cronica, sintomi da ingombro addominale, manifestazioni cardiovascolari (ipertensione, ipertrofia del ventricolo sinistro, prolasso della valvola mitrale, aneurismi), infezioni del tratto genitourinario, carcinoma renale e diverticolosi [16]. Le principali complicanze sono le emorragie e le infezioni delle cisti [7]. 

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La Dialisi Peritoneale in Italia: il 5° Censimento del GSDP-SIN 2014

Abstract

RAZIONALE

Nel 2014 è stato condotto il 5° Censimento Nazionale del GSDP (Cs-14) allo scopo di conoscere modalità e risultati della dialisi peritoneale (DP) in Italia.

CASISTICA E METODI

Il Censimento, mediante un questionario on line, è stata condotto in tutti i 225 centri pubblici non pediatrici che hanno effettuato la DP nel 2014. I risultati sono stati confrontati con i Censimenti precedenti (2005:Cs-05; 2008:Cs-08; 2010:Cs-10; 2012:Cs-12).

RISULTATI

Incidenza. Nel 2014 hanno iniziato la DP (primo trattamento per ESRD) 1.652 pazienti (pz) (CAPD=57,2%) e l’HD 4.442 pz. Per la prima volta la DP incrementale non aumenta (Cs-14: 27,5%; Cs-12: 28,8%; Cs-10: 22,8%; Cs-08: 18,3%; Cs-05: 11,9%).

Prevalenza. I pz in DP al 31/12/2014 erano 4.480 (CAPD=46,9%) di cui il 24,3% in DP assistita (Familiari=83,6%; Badanti=11,5%; Infermieri=1,1%; RSA=2,8%).

Out. Nel 2014 l’uscita dalla PD (32,0 ep/100anni-pz) (morte=502; trapianto=329; drop-out in HD=528 pz) non è cambiata. La principale causa di trasferimento alla HD, rimane la peritonite (24,8%), anche se ulteriormente in calo (Cens-05: 37,9%), mentre aumentate sono la scelta (9,3%) e l’impossibilità a proseguire (15,2%).

Peritoniti. L’incidenza di peritoniti nel 2014 (953 episodi) è stata 0,224 ep/anno-pz.

EPS L’incidenza di nuovi casi di EPS nel 2013-14 (39 casi=0,444 ep/ 100anni-pz) è rimasta sostanzialmente invariata (2011-12: 43 casi=0,505; 2009-10: 44 casi=0,529; 2004-08: 146 casi= 0,701 ep/ 100anni-pz).

Altri risultati. Nel 2014 è aumentato il numero di Centri che utilizza il 3,86% per il PET (41,3%), è rimasto invariato quello che effettua le visite domiciliari (59,6%).

CONCLUSIONI

Il Cs-14 conferma i buoni risultati della DP in Italia. Il numero di pz è aumentato, DP incrementale e DP assistita sono stabili, le peritoniti sono ulteriormente in calo. Il 3,86%-PET è sempre più utilizzato. L’EPS rimane un evento raro.

Parole chiave: Dialisi peritoneale, fallimento della tecnica, dialisi peritoneale incrementale, DP assistita, peritoniti, visite domiciliari, PET (peritoneal equilibration test)

INTRODUZIONE

L’utilizzo della dialisi peritoneale (PD) in Italia nel 2013 è risultato sostanzialmente stabile e limitato ad una incidenza del 13,2% ed una prevalenza inferiore al 9,6% (1) se si considerano tutti i Centri Dialisi, anche quelli che non utilizzano la metodica. Invariata anche la notevole variabilità da regione a regione e da centro a centro (25). L’utilizzo della DP viene rilevato dal Gruppo di Studio della DP (GSDP) della Società Italiana di Nefrologia (SIN) mediante un Censimento, condotto ogni 2 anni, di tutti i Centri che utilizzano la DP.

In questo report sono presentati i risultati della 5° edizione condotta nel 2016 e relativa all’anno 2014 (Cens-14) confrontandoli con quelli degli anni precedenti: 2005 (Cens-05), 2008 (Cens-08) (3), 2010 (4), 2012 (Cens-12) (5).

  

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CKD-MBD in Dialisi Peritoneale

Abstract

La CKD-MBD definisce un disordine sistemico del metabolismo minerale ed osseo secondario alla CKD. La rilevanza clinica di tale sindrome ha portato ad identificare i target biochimici da raggiungere al fine di migliorare l’outcome del paziente. Tuttavia nella maggior parte dei pazienti, sia in trattamento emodialitico (HD) che in dialisi peritoneale (DP), tali target non vengono raggiunti. L’iperfosforemia è un predittore di mortalità cardiovascolare e per tutte le cause. In DP la rimozione del fosforo (P) avviene sia tramite diffusione che convezione, con un contributo dell’ultrafiltrazione pari a circa l’11%. La clearance del P è tempo dipendente, con differenze tra CAPD e APD e in base alle caratteristiche di trasporto della membrana. La funzione renale residua svolge un ruolo fondamentale nel bilancio del P in questi pazienti. La clearance del calcio (Ca) in DP dipende dai livelli di calcemia, dalla concentrazione di calcio nel dialisato e dall’ultrafiltrazione. Bilanci di Ca positivi favoriscono l’insorgenza di malattia adinamica dell’osso. Diverse sostanze prodotte dall’osso, alcune delle quali con azione di tipo ormonale, hanno gettato nuova luce sull’asse osso-sistema cardiovascolare. Le funzioni ormonali dell’osso sono verosimilmente correlate con le lesioni istologiche che si sviluppano in corso di insufficienza renale cronica. I dati recenti mostrano differenze meno evidenti rispetto al passato tra i quadri istomorfometrici dell’osso nei pazienti in HD rispetto ai pazienti in PD. Tuttavia in questi ultimi pazienti sembra esserci un minor numero di eventi fratturativi, probabilmente per la differente qualità dell’osso.

Parole chiave: CKD-MBD, dialisi peritoneale, calcio, fosforo, malattia adinamica dell’osso

Nel corso degli ultimi anni numerose evidenze scientifiche hanno mostrato una stretta correlazione tra i disordini del metabolismo minerale, le anomalie ossee, le calcificazioni extrascheletriche e l’aumento della morbilità e mortalità nei pazienti con malattia renale cronica (1). La tradizionale definizione di osteodistrofia renale non esprimeva in maniera completa questa sindrome complessa che invece è stata riconosciuta tale e ha preso il nome di CKD-Mineral Bone Disorders (Madrid 2005). Pertanto il termine CKD-MBD definisce un disordine sistemico del metabolismo minerale ed osseo dovuto alla malattia renale cronica che si manifesta in presenza di una sola o una combinazione delle seguenti condizioni: alterazioni dei parametri di laboratorio (calcemia, fosforemia, PTH, vitamina D); anomalie nel turnover, nella mineralizzazione, nel volume, nella crescita lineare o nella resistenza dell’osso; calcificazioni vascolari o dei tessuti molli (2). 

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Pratica clinica per la diagnostica delle aritmie cardiache in pazienti in terapia renale sostitutiva: dati di una survey lombarda

Abstract

Tra i pazienti in dialisi il 40% dei decessi è dovuto a cause cardiovascolari e, delle morti ad eziologia cardiaca, il 60% è su base aritmica. Scopo di questa survey, eseguita con il supporto organizzativo della sezione lombarda della Società Italiana di Nefrologia, è di valutare la frequenza e la modalità di utilizzo dei comuni strumenti non invasivi per la diagnosi di aritmia cardiaca nei centri dialisi della Lombardia. Sono anche state richieste informazioni relative alla prevalenza e tipologia dei devices cardiaci in questa popolazione, al 1 dicembre 2016. Sono stati raccolti i dati di 18 centri, per un totale di 3395 pazienti in terapia renale sostitutiva, di cui 2907 (85.6%) in emodialisi e 488 (14.4%) in dialisi peritoneale. Tutti i centri utilizzano l’ECG a 12 derivazioni in caso di insorgenza di sintomi suggestivi di un evento aritmico e i 2/3 eseguono l’esame con cadenza programmata (in genere una volta l’anno). Non viene utilizzato l’ECG Holter 24 ore come strumento diagnostico di routine. La percentuale di devices cardiaci è relativamente elevata, rispetto ai dati riportati in letteratura: n=259, pari al 7.6% della popolazione. I pazienti portatori di pacemaker sono 166 (4.9%), quelli con defibrillatore intracardiaco 52 (1.5%), con terapia di risincronizzazione 18 (0.5%) e con terapia di risincronizzazione e defibrillatore 23 (0.7%). La survey fornisce interessanti informazioni e può costituire un importante punto di partenza per cercare di ottimizzare la pratica clinica e la collaborazione tra nefrologi e cardiologi davanti a un problema importante come quello della patologia aritmica nei pazienti in terapia renale sostitutiva.

PAROLE CHIAVE: Aritmie, emodialisi, dialisi peritoneale, elettrocardiogramma, ecocardiogramma, devices cardiaci

Introduzione e background

Le malattie cardiovascolari rappresentano la principale causa di mortalità e morbilità nei pazienti con insufficienza renale terminale. Tra i pazienti in dialisi il 40% dei decessi è dovuto a cause cardiovascolari e, delle morti ad eziologia cardiaca, il 60% è su base aritmica (1, 2).

Le aritmie più frequenti tra i dializzati sono la fibrillazione atriale (FA), le aritmie ventricolari complesse e le bradiaritmie.

La prevalenza riportata di FA tra i dializzati è elevata ed è pari al 12% (3), anche se l’aritmia è probabilmente sottodiagnosticata. Nella popolazione generale una delle possibili cause di ictus criptogenetico, ossia un evento ischemico cerebrale in assenza di un’eziologia ben definitiva, sono gli episodi subclinici di FA parossistica asintomatica, che vengono documentati solo in seguito a specifiche indagini di monitoraggio (tramite ECG Holter o loop recorder). Dallo studio ASSERT (4) emerge che i pazienti che presentavano tachiaritmie atriali subcliniche avevano un aumentato rischio di sviluppare sia FA clinica, sia ictus ischemico o trombo-embolia periferica. Vista l’elevata prevalenza e incidenza di ictus nei pazienti dializzati (5) è possibile che anche in questa popolazione una parte degli episodi cerebrovascolari possa essere attribuibile a episodi di FA non diagnosticati. Come nella popolazione generale la presenza di FA anche nei pazienti con insufficienza renale terminale è associata ad un aumento di mortalità totale e cardiovascolare (6). 

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La Dialisi Peritoneale in Italia: il censimento del GSDP-SIN 2012 (CS-12)

Abstract

OBIETTIVI Conoscere modalità e risultati della DP in Italia.

METODI Il Censimento (Cs-12) è stato condotto mediante un questionario on-line in tutti i 224 Centri pubblici non pediatrici che hanno utilizzato la DP nel 2012. I risultati sono stati confrontati con quelli dei precedenti.

RISULTATI
Incidenza. Nel 2012 hanno iniziato la DP (1° trattamento) 1.433 pz (CAPD: 54,3%) e l’HD 4.700 pz (incidenza-DP%= Cs-12: 23,4%; Cs-10: 23,3%; Cs-08: 22,8%; Cs-05: 24,2%; p=NS), con un ulteriore aumento della DP incrementale (Cs-12: 28,8%; Cs-10: 22,8%; Cs-08: 18,3%; Cs-05: 11,9%; p<0,001).
Prevalenza. Al 31/12/12 erano in DP 4.299 pz (CAPD: 46,1%) (prevalenza-DP%= Cs-12: 17,1%; Cs-10: 16,6%; Cs-08: 16,7%; Cs-05:16,8%; p=NS) di cui il 24,5% in DP assistita (familiare: 82,3%; badante: 12,4%; infermiere: 0,7%;  RSA: 3,0%).
Out. Nel 2012 il drop out non si è modificato (30,9 ep/100 anni-pz) (morte: 481; Tx: 290; a HD: 511 pz). Motivo principale di trasferimento ad HD è rimasta la peritonite (28,2%).
Peritoniti. L’incidenza di peritonite (1.179 episodi) è stata 0,284 ep/anni-pz.
EPS. L’incidenza di nuovi casi di EPS nel biennio 2011-12 (43 casi=0,505 ep/100 anni-pz) è sovrapponibile al passato (2009-10= 0,529; 2004-08= 0,701 ep/100 anni-pz).
Other results. Rispetto al 2010, nel 2012 è aumentato il numero di Centri che utilizzano il 3,86% per il PET (30,8% vs 15,6%-p<0.001), mentre è rimasto invariato il numero di quelli che fanno le visite domiciliari (56,3 vs 59,4%).

CONCLUSIONI Cs-12 conferma stabilità e buoni risultati della DP in Italia. La DP incrementale è in aumento, l’EPS rimane un evento raro.

Parole chiave: Dialisi Peritoneale, Dialisi Peritoneale Incrementale, Dp Assistita, Fallimento Della Tecnica, Peritoniti, Visite Domiciliari

INTRODUZIONE

L’utilizzo della dialisi peritoneale (DP) in Italia è risultato confinato, nel 2012, ad una incidenza del 12,8% ed una prevalenza del 9,8% (1) se si considerano tutti i Centri Dialisi, anche quelli che non utilizzano la metodica, ed è rimasta sostanzialmente stabile negli ultimi anni, sempre comunque con una notevole variabilità da regione a regione e da centro a centro (2). L’utilizzo della DP viene rilevato dal Gruppo di Studio della DP (GSDP) della Società Italiana di Nefrologia (SIN) mediante un Censimento, condotto ogni 2 anni, di tutti i Centri che utilizzano la DP.

In questo report sono presentati i risultati dell’edizione condotta nel 2013-14 e relativa all’anno 2012 (Cens-12), confrontati con quelli degli anni precedenti: 2005 (Cens-05) e 2008 (Cens-08) (3), 2010 (4) e con i dati internazionali.
 

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