Protetto: Quali soluzioni future per la dialisi peritoneale?

Abstract

La dialisi peritoneale è una efficace tecnica sostitutiva della funzione renale nel paziente uremico, tuttavia è generalmente sotto-utilizzata. Ciò è almeno in parte attribuibile agli effetti sfavorevoli su integrità e funzione peritoneale (bioincompatibilità) delle attuali soluzioni a base di glucosio. L’uso delle soluzioni standard può indurre nel peritoneo diverse alterazioni quali infiammazione, transizione mesotelio-mesemchima e neoangiogenesi. Lo stadio finale è rappresentato dalla fibrosi, che causa una riduzione della capacità di filtrazione peritoneale che può arrivare alla completa insufficienza ultrafiltrativa con necessità di passare all’emodialisi. Oltre che locale (peritoneo) la bioincompatibilità può anche essere sistemica per l’eccessivo assorbimento di glucosio presente nel dialisato. Diverse strategie sono state impiegate per migliorare la biocompatibilità delle soluzioni per dialisi peritoneale, sulla base dei suggeriti fattori causali. Le soluzioni disponibili in commercio alternative alle standard includono quelle con bassi livelli di prodotti di degradazione del glucosio e pH neutro e quelle con icodestrina o aminoacidi. Tali soluzioni possono offrire alcuni benefici clinici ma hanno alcune limitazioni e la loro biocompatibilità è oggetto di discussione. Strategie più recenti includono l’uso nel dialisato di agenti citoprotettivi o di agenti osmo-metabolici. In questo lavoro vengono presi in esame i diversi approcci allo sviluppo di nuove soluzioni per dialisi peritoneale, atti a migliorare l’outcome clinico del paziente e la sopravvivenza della tecnica, di possibile impiego in un futuro auspicabilmente prossimo.

Parole chiave: dialisi peritoneale, biocompatibilità, peritoneo, dialisato, soluzione per dialisi peritoneale

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Il paziente in dialisi peritoneale: terapie tipiche, modalità somministrative, farmacocinetica e farmacodinamica

Abstract

Le aree specifiche di trattamento farmacologico in dialisi peritoneale (DP) sono riassumibili in trattamento delle peritoniti e delle infezioni dell’exit-site e tunnel del catetere, la prevenzione del degrado sclerotico del peritoneo e la cura della peritonite sclerosante incapsulante.

La peritonite batterica è una comune complicanza della DP e il tasso di episodi viene considerato un indicatore di qualità. Tutti i programmi di DP hanno un protocollo terapeutico empirico che prevede gli antibiotici direttamente nel liquido peritoneale e l’utilizzo di almeno due antibiotici in associazione ad ampio spettro in attesa dei risultati delle colture. Vengono indicati: vancomicina o cefalosporine di prima generazione per i germi Gram positivi associate a cefalosporine di terza generazione o aminoglicosidi per i germi Gram negativi. Successivamente all’isolamento si procede con terapia mirata.

Le infezioni legate all’exit-site e al tunnel sottocutaneo del catetere peritoneale costituiscono un fattore di rischio di peritonite. La ricerca microbiologica tramite tampone e coltura deve essere mirata agli episodi di infezione con evidenza di secrezione. La terapia antibiotica empirica utilizza cefalosporine di prima generazione o penicilline protette per via orale. Il trattamento successivo è mirato. L’isolamento di stafilococco aureo e di pseudomonas aeruginosa richiede due antibiotici mirati in associazione e un trattamento di almeno tre settimane.

La sclerosi peritoneale semplice è un processo di fibrosi diffusa della membrana legato alla DP nel tempo. La prevenzione prevede l’utilizzo di soluzioni per DP biocompatibili, la riduzione dell’esposizione a elevate concentrazioni di glucosio e l’eliminazione dei betabloccanti, infine è opportuno valutare attentamente i pazienti con peritoniti ripetute e quelli con un tempo in DP lungo. Risulta dimostrato che inibire il SRAA contrasta la sclerosi per cui ACEI e ARB sono i farmaci antipertensivi di prima scelta nei pazienti in DP.

La peritonite sclerosante incapsulante (EPS) è una complicanza della DP molto rara ma temibile. Gli aspetti infiammatori e immunologici delle biopsie peritoneali supportano l’approccio immunosoppressivo con steroidi, ciclofosfamide e/o micofenolato. Importanti evidenze mostrano che il trattamento tamoxifene riserva una maggiore sopravvivenza indipendentemente da altri farmaci associati. Per l’EPS post-trapianto nei pazienti in DP vi sono evidenze che gli inibitori della calcineurina (ciclosporina e tacrolimus), svolgano un ruolo pro-fibrotico, per cui potrebbe essere indicato un protocollo immunosoppressivo personalizzato per il trapianto nei pazienti in DP basato su mTOR-I, steroidi e micofenolato.

Parole chiave: Dialisi peritoneale, trattamenti farmacologici, peritonite, infezione dell’exit-site, antibioticoterapia, sclerosi peritoneale semplice, peritonite sclerosante incapsulante.

Introduzione

In dialisi peritoneale (DP), escludendo la prescrizione della terapia depurativa, le terapie farmacologiche dedicate al controllo dell’anemia, dell’ipertensione arteriosa e dell’iperparatiroidismo secondario sono in generale analoghe alle terapie prescritte nei pazienti in emodialisi e con insufficienza renale cronica avanzata. Esistono però delle aree di terapia specifiche della metodica che sono oggetto della seguente revisione.

Le aree specifiche della DP sono principalmente il trattamento degli episodi di peritonite con analisi dei protocolli terapeutici e della farmacocinetica e farmacodinamica dei principali antibiotici utilizzati. In seconda istanza anche le infezioni relative dell’exit-site e del tunnel del catetere sono importanti per i protocolli terapeutici. Da non dimenticare infine la profilassi antibiotica delle principali manovre diagnostiche invasive cui i pazienti in DP sono sottoposti.

Un’altra rilevante complicanza della DP, per fortuna rara, è la peritonite sclerosante comunemente associata ma sostanzialmente diversa dalla sclerosi peritoneale semplice. La sclerosi peritoneale semplice si giova di alcune misure preventive in cui vi sono anche possibili terapie farmacologiche. Per la più temibile peritonite sclerosante, in quanto processo severo e talvolta di rapida insorgenza, richiede invece un trattamento pronto ed energico con farmaci specifici.

Per ciascuna delle situazioni patologiche descritte le fonti primarie di schemi terapeutici, dati informativi, protocolli sono ricavate dalle linee guida internazionali integrate dall’analisi di alcuni articoli recenti per nuove opzioni terapeutiche.

 

Terapia della peritonite in DP

La peritonite batterica è la più comune complicanza della DP, la sua evenienza viene messa in relazione a contaminazioni esterne o endogene e il tasso di episodi di un centro viene spesso considerato un indicatore di qualità. Il suo valore attuale nei centri italiani viene mediamente riportato come un episodio ogni 30-40 mesi di trattamento per paziente. Oltre al tasso sono consigliati la valutazione della percentuale di pazienti liberi da peritoniti, la tipologia dei germi isolati e le loro resistenze antibiotiche e la percentuale di colture negative [1].

Tutti i programmi di DP hanno comunemente un protocollo dedicato alla peritonite a garanzia della accuratezza e uniformità delle più importanti procedure diagnostiche e terapeutiche sin dall’esordio della complicanza [1].

In prima istanza vengono indicati generalmente i criteri diagnostici: dolore addominale, spontaneo o indotto dalla palpazione, corredato spesso da resistenza di parete e segno di Blumberg; liquido di dialisi macroscopicamente torbido e conta dei globuli bianchi nel liquido di dialisi peritoneale superiore a 100 per mmc dopo almeno 2 ore di stasi; coltura del liquido positiva per isolamento di patogeni. A corredo, non sempre presenti ma indicatori di un interessamento sistemico la febbre, la nausea e il vomito.

Poiché il dolore addominale risulta spesso sfumato e le colture del liquido impiegano alcuni giorni per dare un referto, la conta dei globuli bianchi diventa il criterio diagnostico principale e quindi richiede un approfondimento. Il valore soglia di 100 cellule deve essere riferito a un liquido che ha stazionato in addome almeno 2 ore, devono essere valutati solamente ai globuli bianchi con una percentuale di neutrofili superiore al 50%, questi criteri quindi implicano un sistema di conteggio adeguatamente accurato [1].

Analogamente alla conta cellulare anche i liquidi raccolti per l’esame colturale devono provenire da uno stazionamento in addome di almeno 2 ore.

Successivamente alla conta cellulare e all’esecuzione delle colture deve iniziare il trattamento dell’episodio infettivo con antibiotici. Il protocollo terapeutico generale indicato dalle linee guida internazionali prevede l’introduzione degli antibiotici direttamente nel liquido peritoneale, la continuazione della DP e l’utilizzo di almeno due antibiotici in associazione per assicurare una copertura ad ampio spettro in attesa dei risultati delle colture.

La terapia antibiotica intraperitoneale (che deve essere iniziata al più presto possibile) assicura elevate concentrazioni nella sede dell’infezione e registra un elevato assorbimento sistemico tramite i capillari e i linfatici addominali. Lo schema terapeutico prevede generalmente una dose di carico con una stasi almeno 6 ore e successivamente dosi frazionate secondo le caratteristiche della molecola e lo schema dialitico.

La scelta delle molecole deve innanzitutto tenere conto delle caratteristiche della flora patogena locale considerando le resistenze ma viene generalizzata nelle linee guida internazionali come: vancomicina o cefalosporine di prima generazione per i germi Gram positivi associate a cefalosporine di terza generazione o aminoglicosidi per i germi Gram negativi. La disponibilità del dosaggio ematico degli aminoglicosidi e della vancomicina consente di adeguare le dosi e i tempi seguendo il livello ematico “trough” e il livello di funzione renale residua [1].

Gli antibiotici summenzionati, e molti altri, risultano compatibili (cioè efficaci) anche con l’icodestrina. Infine associata alla terapia antibiotica ad ampio spettro viene sempre consigliata una profilassi antifungina.

Viene infine consigliata la profilassi antibiotica generalmente con cefalosporine di prima generazione per tutte le manovre invasive diagnostiche quali colonscopia, cistoscopia, gastroscopia e manovre ginecologiche eseguire nei pazienti in DP.

Nelle linee guida internazionali si trovano tabelle e indicazioni praticamente per tutti gli antibiotici utilizzabili per via intraperitoneale con dosaggio e modalità di somministrazione [1].

La terapia antibiotica della dialisi peritoneale automatizzata (APD) può essere affrontata efficacemente inserendo gli antibiotici in una stasi lunga diurna senza modificare sostanzialmente la prescrizione [1].

Una recente review [2] mette a punto l’utilizzo dei principali antibiotici presenti nei protocolli per il trattamento delle peritoniti in APD. Il problema dei dosaggi degli antibiotici in APD in corso di peritonite è ancora aperto e gli studi disponibili sono limitati. Risulta molto importante evitare il sottodosaggio in queste situazioni e bisogna sempre tenere conto della funzione renale residua per gli antibiotici escreti per via renale. Di seguito sono schematicamente riassunte le indicazioni:

  • cefazolina: 4 studi disponibili, 78% di risoluzione delle peritoniti, dose 15-20 mg/kg intra peritoneale, dosaggio plasmatico ottimale > 8 mg/L, stasi lunghe diurne o tutti gli scambi APD;
  • vancomicina: 6 studi disponibili, dose 15-30 mg/kg intraperitoneale, aumento dose 25% se con diuresi, “trough” plasma a 5 giorni con dosaggio non inferiore a 12 mg/L.;
  • ceftazidima: 4 studi disponibili, in APD “dry day” 20 mg/kg per ogni ciclo adeguati, 15 mg/kg non adeguati, livello plasma adeguato 6 mg/L;
  • gentamicina e tobramicina: 3 studi disponibili, in associazione con cefazolina a 0.6 mg/kg/die sia IP che EV, 78% risoluzione.

I dati sulla farmacocinetica dei principali antibiotici per via intraperitoneale, sulla terapia continua e intermittente e sulle dosi non sono molti. Il trasporto peritoneale e lo stato infiammatorio della membrana possono influenzare l’assorbimento e di conseguenza vanno attentamente monitorati i livelli degli antibiotici ove possibile. In alcuni casi convertire la terapia da APD a CAPD per assicurare una maggiore continuità di copertura antibiotica può essere un’alternativa.

Per alcuni antibiotici la via intraperitoneale non è praticabile e quindi per via sistemica dosi e prescrizioni possono essere diverse da quelle intraperitoneali e comunque va posta attenzione alle quantità di principio attivo realmente presente in peritoneo. Per uno schema accurato si consiglia di fare riferimento alle linee guida internazionali [1]. Nell’elenco troviamo: ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina, colistina, ertapenem, linezolid, rifampicina, cotrimossazolo e tutti gli antifungini.

Nel caso di utilizzo della ciprofloxacina per via orale le dosi indicate dalla letteratura sono 750 mg due volte al giorno per raggiungere concentrazioni efficaci in APD [3].

La vancomicina per via endovenosa anche a dosi elevate (1-2 grammi/24-48 ore) con concentrazioni ematiche trough medie >20 mg/L, non ha mai raggiunto concentrazioni efficaci nella cavità peritoneale, quindi la vancomicina endovenosa è una buona opzione per infezioni sistemiche ma non per la cura della peritonite in DP [4].

Nel caso si utilizzi la colistina per via sistemica, antibiotico non di utilizzo comune e riservato alle infezioni severe da Gram negativi multi resistenti,  si deve considerare che la sua clearance in DP è modesta mentre la funzione renale residua è un fattore dal considerare. Di conseguenza schemi nei pazienti in DP con prima dose di 300 mg e dosi giornaliere successive di 150 mg possono essere efficaci ma non sono un trattamento da considerare per le peritoniti in DP [5].

Con la colorazione di Gram, se disponibile, o successivamente all’isolamento dei germi e alla valutazione delle resistenze, delle MIC e dei breakpoint viene naturalmente consigliato di restringere e mirare la terapia antibiotica.

Se vengono isolati patogeni Gram positivi, tra i quali consideriamo in generale stafilococchi coagulasi-negativi, stafilococco aureo, enterococchi e streptococchi, la terapia con cefalosporine di prima generazione o con vancomicina generalmente dovrebbe essere efficace e proseguita per due o tre settimane.

Per la terapia mirata allo stafilococco aureo e agli enterococchi resistenti alla vancomicina si può considerare l’utilizzo della daptomicina, la letteratura indica che la via intraperitoneale alla dose di 300 mg al giorno risulta efficace e sicura sia per le peritoniti che per altre infezioni sistemiche [6].

Per i germi Gram negativi, tra i quali possiamo considerare la famiglia delle psedomonadacee e i bacilli Gram negativi, la terapia con cefalosporine di terza generazione o con aminoglicosidi dovrebbe essere efficace e proseguita fino a tre settimane.

Per le peritoniti polimicrobiche oltre alla terapia ad ampio spettro bisogna considerare l’aggiunta del metronidazolo per un periodo minimo di tre settimane. Le peritoniti polimicrobiche possono essere legate a diverticolosi intestinale ed essere di difficile trattamento. Può essere considerato il trattamento intraperitoneale con meropenem 125 mg/L in CAPD in tutte le sacche con terapia prolungata fino a 3 settimane. Anche in APD si ottengono concentrazioni efficaci con 500 mg/die in singola dose intraperitoneale mentre con terapia endovenosa non si raggiungono mai concentrazioni efficaci in peritoneo [7, 8].

Le peritoniti fungine secondo le linee guida internazionali richiedono l’immediata rimozione del catetere e in trattamento antifungino deve essere di almeno 2 settimane. Da considerare questa evenienza soprattutto in caso di peritoniti polimicrobiche e trattamenti antibiotici prolungati [1].

Per le peritoniti con colture negative se tendono clinicamente a migliorare entro 3 giorni si consiglia di proseguire solo con copertura dei germi Gram positivi. Se invece la clinica non mostra miglioramento è necessario ripetere le colture con tecniche dedicate alla ricerca di germi inusuali. Le peritoniti refrattarie o ricorrenti con colture negative vanno anche considerate per l’eziologia tubercolare e adeguatamente indagate preferibilmente con metodi rapidi di identificazione (DNA PCR). Il trattamento si basa sui comuni protocolli antitubercolari e la rimozione del catetere è indicata secondo l’andamento clinico [1].

 

Terapia delle infezioni dell’exit-site e tunnel del catetere

Le infezioni legate all’exit-site e al tunnel sottocutaneo del catetere peritoneale costituiscono un importante fattore di rischio di peritonite. La sua definizione è: presenza di secrezione purulenta con o senza arrossamento cutaneo e l’interessamento del tunnel viene testimoniato dai segni dell’infiammazione locale o dall’evidenza ecografica di film o raccolte liquide. È opportuno monitorare l’evenienza degli episodi in un programma di DP con il metodo del tasso, cioè il numero di episodi per paziente per anno [9].

La prevenzione degli episodi secondo le linee guida internazionali è legata innanzitutto alla profilassi antibiotica prima dell’intervento di inserimento, utilizzando vari antibiotici di prima linea per via parenterale: cefazolina, gentamicina o vancomicina. Diversi contributi scientifici hanno indagato questo specifico aspetto preventivo e l’insieme mostra un effetto positivo sulle infezioni precoci del catetere e del peritoneo. Nessun tipo di catetere o di tecnica di inserimento si è dimostrata migliore. La profilassi del carriage nasale dello stafilococco aureo, raccomandata per la riduzione delle peritoniti, viene indicata anche per la prevenzione delle infezioni legate al catetere. Le linee guida internazionali consigliano poi l’utilizzo profilattico nelle medicazioni di pomate antibiotiche sull’exit-site mentre nessun agente detergente o disinfettante ha mostrato evidenza di superiorità. Le medicazioni sono indicate almeno due volte la settimana e ogni volta che si fa la doccia [9].

La ricerca microbiologica tramite tampone e coltura deve essere mirata agli episodi di infezione con evidenza di secrezione. Infatti, eseguire tamponi su exit-site sani evidenzierà senz’altro una crescita microbica legata a saprofiti cutanei che non significano alcuna patologia dell’exit-site.

I germi più pericolosi sono lo stafilococco aureo e la pseudomonas aeruginosa ma sono molti i germi che possono provocare infezioni dell’exit-site. Per prima cosa la frequenza delle medicazioni deve essere intensificata, anche se non è efficacemente terapeutica da sola. La terapia antibiotica in attesa delle colture è empirica utilizzando cefalosporine di prima generazione o penicilline protette principalmente per via orale.  Nelle linee guida internazionali si possono trovare tabelle sinottiche per vie e modalità di somministrazione e dosi di vari antibiotici per il trattamento mirato successivo [9]. L’isolamento di stafilococco aureo e di pseudomonas aeruginosa richiede generalmente due antibiotici mirati in associazione e un trattamento di almeno 3 settimane.

La persistenza oltre le 3 settimane o la ricaduta dell’infezione dell’exit-site e l’associazione di peritonite richiede la rimozione e il reinserimento di un nuovo catetere. Sono riportate alcune tecniche alternative di salvataggio del catetere con la rasatura della cuffia esterna, l’apertura e la pulizia del tunnel, la sostituzione di una porzione del catetere e la diversione dell’exit-site ma nessuna di queste ha un supporto di evidenza tale da essere consigliata [9].

 

Terapia preventiva della sclerosi peritoneale semplice

La sclerosi peritoneale semplice è un processo di ispessimento diffuso della membrana legato alla DP nel tempo in cui il peritoneo viene utilizzato. La sua esistenza, pur non essendo pericolosa per la vita, può essere legata all’attivazione della fibrosi e della neoangiogenesi (TGFbeta e VEGF) e messa in relazione alle modificazioni del trasporto peritoneale nel tempo in termini di deficit di depurazione e ultrafiltrazione nonché al deficit specifico della funzione dell’acquaporina [10, 11].

Dal punto di vista preventivo oltre all’utilizzo di soluzioni per DP biocompatibili, alla riduzione l’esposizione a elevate concentrazioni di glucosio e all’eliminazione dei betabloccanti, è opportuno valutare attentamente i pazienti con peritoniti ripetute e quelli con un tempo in DP lungo [12].

Da tempo e da molti studi si conosce l’importanza fondamentale di inibire l’asse renina-angiotensina-aldosterone per inibire i processi fibrotici della membrana peritoneale. La riduzione della sclerosi semplice è importante per la patogenesi dell’EPS. Quindi ACEI e ARB sono i farmaci antipertensivi di prima scelta nei pazienti in DP [10, 13-19].

 

Terapia della peritonite sclerosante incapsulante

La peritonite sclerosante incapsulante (EPS) è una complicanza della dialisi peritoneale molto nota e discussa. È molto rara ma temibile perché presenta un elevato tasso di complicanze e mortalità. Vi sono incertezze sulla diagnosi, sui meccanismi che ne governano l’inizio e lo sviluppo, sulla terapia e sull’opportunità di sospendere la DP, e non sono disponibili profili di rischio individuali [12].

La sua prevalenza varia secondo i report dallo 0.4 sino all’8.9% dei pazienti in DP, la sua incidenza varia dallo 0.7 al 13.6 per mille pazienti-anno. Sono stati imputati fattori genetici, esposizione al glucosio, fluidi dialitici non biocompatibili, peritoniti pregresse e tempo in DP. In generale sembra che sia in riduzione in tutto il mondo [12].

La diagnosi si basa su esame TC con evidenza di ispessimento delle pareti intestinali, impacchettamento delle anse, livelli idroaerei, dilatazioni, calcificazioni. Clinicamente si presenta con episodi di ostruzione intestinale intermittente, anoressia, nausea e vomito, ascite ematica, malnutrizione e dolore addominale. Spesso ma non sempre, viene osservato un cambiamento delle caratteristiche di trasporto peritoneale e la perdita dell’ultrafiltrazione [12].

L’ipotesi patogenetica più accreditata è la “two-hit hypothesis” che prevede lo sviluppo prima della sclerosi peritoneale semplice collegata alla bioincompatibilità generale della DP e in un secondo tempo, in una piccola percentuale di pazienti, della EPS sulla base di un secondo stimolo spesso indipendente dalla DP e necessario per il suo sviluppo [10].

Dal punto di vista preventivo oltre all’utilizzo di soluzioni per DP biocompatibili, all’inibizione dell’asse RAA, alla riduzione l’esposizione a elevate concentrazioni di glucosio e l’abolizione dei betabloccanti, è opportuno valutare attentamente i pazienti con peritoniti ripetute e quelli con un tempo in DP lungo [12-21].

L’osservazione di aspetti infiammatori importanti nelle biopsie peritoneali di pazienti con EPS unita al sospetto di un coinvolgimento immunologico nella patogenesi dell’EPS forniscono un supporto razionale all’approccio immunosoppressivo con steroidi e ciclofosfamide o azatioprina [10].

Sulla base delle evidenze disponibili, gli schemi che hanno dimostrato una reale efficacia risultano l’impiego di steroidi da soli ad alte dosi oppure l’impiego di steroidi associati. In queste esperienze gli steroidi vengono generalmente impiegati ad alto dosaggio: boli di metilprednisolone 500 mg oppure prednisone 0.5-1 mg/kg/die orale con lunghezza del trattamento decisa caso per caso sulla base della risposta clinica e laboratoristica. Generalmente i migliori risultati sono stati ottenuti con un inizio precoce della terapia steroidea.

Buoni risultati sono riportati anche per quanto riguarda l’impiego associato di steroidi e ciclofosfamide oppure steroidi e azatioprina Generalmente in questi casi gli schemi impiegati più comunemente sono stati prednisone 0.5 mg/kg orale associato a ciclofosfamide 1 mg/kg orale oppure prednisone 0.5 mg/kg associato ad azatioprina 1 mg/kg, sempre con durata della terapia personalizzata sulla risposta clinica e laboratoristica. Esiste anche un report sulla utilità di associare prednisone 50 mg/die e micofenolato mofetile 500 mg x 2/die. In tutti questi casi il giudizio sulla reale efficacia della terapia per quanto riguarda ciclofosfamide, azatioprina e micofenolato è condizionato anche dal fatto che questi farmaci sono stati sempre utilizzati in associazione allo steroide. Esiste inoltre il fatto che nei modelli animali di fibrosi peritoneale indotta da clorexidina l’azatioprina non ha dimostrato un effetto protettivo [10].

Il trattamento con tamoxifene risulta molto importante per l’EPS. Le evidenze mostrano che questo trattamento riserva una maggiore sopravvivenza indipendentemente da altri farmaci associati. Il trattamento è proposto alla dose giornaliera di 10-20 mg orale: a tali dosaggi le complicanze di ordine trombotico o neoplastico a carico dell’endometrio risultano praticamente assenti, anche se viene comunque raccomandato un controllo dell’assetto coagulativo in tutti i pazienti e una valutazione dello striscio ginecologico nelle pazienti di sesso femminile. La terapia con tamoxifene è associabile a terapia medica con steroidi e/o immunosoppressori. Un trattamento a basso dosaggio con tamoxifene è stato proposto anche come possibile trattamento profilattico contro lo sviluppo di EPS in pazienti a rischio, per esempio soggetti in DP da più di 5 anni o che sviluppano deficit di ultrafiltrazione [10, 22-31].

L’EPS post-trapianto nei pazienti in DP che è divenuta una patologia meno rara da quando la terapia immunosoppressiva è stata basata sugli inibitori della calcineurina (CNI: ciclosporina e tacrolimus), associati a dosi sempre più ridotte di cortisonici. La maggiore responsabilità sembra legata al ruolo pro-fibrotico dei CNI. Le evidenze in questo senso sono molto significative. In tutti i casi in cui viene riportata la terapia immunosoppressiva effettuata in pazienti con EPS post-trapianto questa risulta invariabilmente basata sui CNI. Inoltre la progressiva riduzione dei cortisonici può costituire un ulteriore fattore di rischio per EPS post-trapianto [32-36]. Sulla base di queste evidenze sul legame tra immunosoppressione e sviluppo di EPS post-trapianto, nel 2009 Garosi e Oreopoulos hanno proposto di valutare un protocollo immunosoppressivo personalizzato per i pazienti in DP che ricevono trapianto di rene basato su mTOR-I, steroidi e micofenolato mofetile, con minimizzazione o abolizione dei CNI [10, 20]. Sulla scorta di quanto esposto si propone l’utilizzo degli mTOR-I nella terapia della EPS anche in pazienti non sottoposti a trapianto [22].

La terapia chirurgica rappresenta infine un’arma importante nel management dell’EPS anche in casi non marcatamente occlusivi così come la nutrizione parenterale per combattere la malnutrizione e preparare un eventuale intervento chirurgico. Le esperienze giapponesi, inglesi e tedesche indicano preferibilmente di creare un centro di riferimento nazionale [10, 37].

 

Bibliografia

  1. Li PKT, Szeto CC, Piraino B, de Arteaga J, Fan S, Figueiredo AE, Fish DN, Goffin E, Kim YL, Salzer W, Struijk DG, Teitelbaum I, and Johnson DW. ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment. Perit Dial Int 2016; 36: 481–508.
  2. Mancini A and Piraino B. Review of Antibiotic Dosing with Peritonitis in APD. Perit Dial Int 2019; 39: 299–305.
  3. Lee C, Walker SAN, Palmay L, et al. Steady-State Pharmacokinetics of Oral Ciprofloxacin in Continuous Cycling Peritoneal Dialysis Patients: Brief Report. Perit Dial Int 2018; 38 :73-6.
  4. Cardone KE, Chen WZ, Grabe DW, et al. Evaluation of the pharmacodynamic profile of commonly used intravenous vancomycin dosing schemes in patients on automated peritoneal dialysis. J Antimicrob Chemother 2014; 69: 1873-6.
  5. Koomanachai P, Landersdorfer CB, Chen G, et al. Pharmacokinetics of colistin methanesulfonate and formed colistin in end-stage renal disease patients receiving continuous ambulatory peritoneal dialysis. Antimicrob Agents Chemother 2014; 58: 440-6.
  6. Saint Paul LP, Ficheux M, Debruyne D, et al. Pharmacokinetics of 300 mg/d Intraperitoneal Daptomycin: New Insight from the DaptoDP Study. Perit Dial Int 2018; 38: 463-6.
  7. de Fijter CW, Jakulj L, Amiri F, et al. Intraperitoneal Meropenem for Polymicrobial Peritoneal Dialysis-Related Peritonitis. Perit Dial Int 2016; 36: 572-3.
  8. Wiesholzer M, Pichler P, Reznicek G, et al. An Open, Randomized, Single-Center, Crossover Pharmacokinetic Study of Meropenem after Intraperitoneal and Intravenous Administration in Patients Receiving Automated Peritoneal Dialysis. Antimicrob Agents Chemother 2016; 60: 2790-7.
  9. Szeto CC, Li PKT, Johnson DW, Bernardini J, Dong J, Figueiredo AE, Ito Y, Kazancioglu R, Moraes T, Van Esch S, and Brown EA. ISPD Catheter-Related Infection Recommendations: 2017 Update. Perit Dial Int 2017; 37: 141-54.
  10. Garosi G. Peritonite Sclerosante Incapsulante (EPS). Best Practice Nephromeet SIN 00074. https://bestpractice.sinitaly.org/2013/04/21/peritonite-sclerosante-incapsulante-eps/.
  11. Morelle J, Sow A, Hautem N, Bouzin C, Crott R, Devuyst O and Goffin E. Interstitial Fibrosis Restricts Osmotic Water Transport in Encapsulating Peritoneal Sclerosis J Am Soc Nephrol 2015; 26: 2521-33.
  12. Brown EA, Bargman J, van Biesen W, Chang MY, Finkelstein FO, Hurst H, Johnson DW, Kawanishi H, Lambie M, de Moraes TP, Morelle J, Woodrow G. Length of Time on Peritoneal Dialysis and Encapsulating Peritoneal Sclerosis – Position Paper for ISPD: 2017 Update. Perit Dial Int 2017; 37: 362-74.
  13. Wontanatawatot W, Eiam-Ong S, Leelahavanichkul A, Kanjanabuch T. An update on RAAS blockade and peritoneal membrane preservation: the ace of art. J Med Assoc Thai 2011; 94 (Suppl 4): S175-83.
  14. Nessim SJPerl JBargman JM. The renin-angiotensin-aldosterone system in peritoneal dialysis: is what is good for the kidney also good for the peritoneum? Kidney Int 2010; 78: 23-8.
  15. Kyuden YIto TMasaki TYorioka NKohno N. Tgf-beta1 induced by high glucose is controlled by angiotensin-converting enzyme inhibitor and angiotensin II receptor blocker on cultured human peritoneal mesothelial cells. Perit Dial Int 2005; 25: 483-91.
  16. Duman SGünal AISen SAsçi GOzkahya MTerzioglu EAkçiçek FAtabay G. Does enalapril prevent peritoneal fibrosis induced by hypertonic (3.86%) peritoneal dialysis solution? Perit Dial Int 2001; 21: 219-24.
  17. Lee CJSubeq YMLee RPKe CYLin NTHsu BG. Beneficial effects of enalapril on chlorhexidine digluconate-induced liver peritoneal fibrosis in rats. Chin J Physiol 2011; 54: 225-34.
  18. [18] Koçak G, Azak A, Astarcı HM, Huddam B, Karaca G, Ceri M, Can M, Sert M, Duranay M. Effects of renin-angiotensin-aldosterone system blockade on chlorhexidine gluconate-induced sclerosing encapsulated peritonitis in rats. Ther Apher Dial 2012; 16: 75-80.
  19. Witowski J, Jörres A. Preventing peritoneal fibrosis – an ace up our sleeve? Perit Dial Int 2005; 25: 25-9.
  20. Garosi G, Oreopoulos DG. No need for an “expiry date” in chronic peritoneal dialysis to prevent encapsulating peritoneal sclerosis. Int Urol Nephrol 2009; 41: 903-7.
  21. Garosi G. [Peritoneal dialysis: a time-limited therapy because of encapsulating peritoneal sclerosis? No, but better approaches are available]. G Ital Nefrol 2010; 27: 456-63.
  22. Huddam B, Azak A, Koçak G, Başaran M, Voyvoda N, Duranay M. Additive effectiveness of everolimus plus tamoxifen therapy in treatment of encapsulating peritoneal sclerosis. Ren Fail 2012; 34: 387-9.
  23.  Allaria PM, Giangrande A, Gandini E, Pisoni IB. Continuous ambulatory peritoneal dialysis and sclerosing encapsulating peritonitis: tamoxifen as a new therapeutic agent? J Nephrol 1999; 12: 395-7.
  24. del Peso G, Bajo MA, Gil F, Aguilera A, Ros S, Costero O, Castro MJ, Selgas R. Clinical experience with tamoxifen in peritoneal fibrosing syndromes. Adv Perit Dial 2003; 19: 32-5.
  25. Evrenkaya TR, Atasoyu EM, Unver S, Basekim C, Baloglu H, Tulbek MY. Corticosteroid and tamoxifen therapy in sclerosing encapsulating peritonitis in a patient on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 2423-4.
  26. Moustafellos P, Hadjianastassiou V, Roy D, Velzeboer NE, Maniakyn N, Vaidya A, Friend PJ. Tamoxifen therapy in encapsulating sclerosing peritonitis in patients after kidney transplantation. Transplant Proc 2006; 38: 2913-4.
  27. Eltoum MA, Wright S, Atchley J, Mason JC. Four consecutive cases of peritoneal dialysis-related encapsulating peritoneal sclerosis treated successfully with tamoxifen. Perit Dial Int 2006; 26: 203-6.
  28. Thirunavukarasu T, Saxena R, Anijeet H, Pai P, Wong CF. Encapsulating peritoneal sclerosis presenting with recurrent ascites and tamoxifen: case reports and review of the literature. Ren Fail 2007; 29: 775-6
  29. Gupta S, Woodrow G. Successful treatment of fulminant encapsulating peritoneal sclerosis following fungal peritonitis with tamoxifen. Clin Nephrol 2007; 68:125-9.
  30. Braun N, Fritz P, Biegger D, Kimmel M, Reimold F, Ulmer C, Alscher MD. Difference in the expression of hormone receptors and fibrotic markers in the human peritoneum–implications for therapeutic targets to prevent encapsulating peritoneal sclerosis. Perit Dial Int 2011; 31: 291-300.
  31. Korte MR, Fieren MW, Sampimon DE, Lingsma HF, Weimar W, Betjes MG. Investigators of the Dutch Multicentre EPS Study. Tamoxifen is associated with lower mortality of encapsulating peritoneal sclerosis: results of the Dutch Multicentre EPS Study. Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 691-7.
  32. Fieren MW, Betjes MG, Korte MR et al. Posttransplant encapsulating peritoneal sclerosis: a worrying new trend? Perit Dial Int 2007; 27: 619-24.
  33. Korte MR, Yo M, Betjes MG et al. Increasing incidence of severe encapsulating peritoneal sclerosis after kidney transplantation. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 2412-4.
  34. Korte MR, Sampimon DE, Lingsma HF et al. Risk factors associated with encapsulating peritoneal sclerosis in Dutch EPS study. Perit Dial Int 2011; 31: 269-78.
  35. Dejagere T, Evenepoel P, Claes K et al. Acute-onset, steroid-sensitive, encapsulating peritoneal sclerosis in a renal transplant recipient. Am J Kidney Dis 2005; 45: e33-7.
  36. De Freitas DG, Hurst H, Jordaan A, Tavakoli A, Brenchley PEC, Hutchison AJ, Summers AM. Encapsulating peritoneal sclerosis (EPS) following renal transplantation. Perit Dial Int 2006; 26 (S2): S116.
  37. Kawanishi H, Shintaku S, Moriishi M et al. Seventeen years’ experience of surgical options for encapsulating peritoneal sclerosis. Adv Perit Dial Annual Conference on Peritoneal Dialysis 2011; 27: 53-8.

Urgent-start PD: un approccio perseguibile

Abstract

La dialisi peritoneale (PD) possiede diversi potenziali benefici rispetto all’emodialisi (HD); ciò nonostante, solo il 10% dei pazienti con malattia renale terminale (ESRD) viene trattato con la PD. Fino al 70% dei soggetti affetti da ESRD incominciano la terapia dialitica senza una chiara programmazione. Molti di questi pazienti non sono a conoscenza della propria malattia renale cronica (CKD), mentre altri con CKD stabile vanno incontro a un peggioramento acuto della funzione renale a causa di un evento imprevedibile. Come risultato, l’80% dei pazienti affetti da ESRD iniziano il trattamento sostitutivo con un catetere venoso centrale (CVC), nonostante l’inizio dell’HD attraverso un CVC si associ ad aumentata mortalità, un’elevata incidenza di batteriemia e di ospedalizzazione. La PD rappresenta, quindi, un’eccellente, ma sottoutilizzata, tecnica dialitica la cui implementazione futura potrebbe dipendere dalla possibilità di essere impiegata come primo approccio dialitico nei pazienti che giungono tardivamente all’attenzione del nefrologo per una condizione di stato uremico, o sovraccarico idrico. A questo programma è stato recentemente attribuito la denominazione di “urgent-start peritoneal dialysis” (UPD). Sulla base del tempo di break-in è possibile distinguere l’UPD dalla “early-start peritoneal dialysis” (EPD). Il successo dell’UPD verte sulla corretta selezione del paziente, sull’idoneo posizionamento del catetere e sull’adeguata preparazione del team medico-infermieristico. Inoltre, l’impiego di tecniche di inserzione volte al saldo fissaggio del catetere ai tessuti addominali e l’inizio degli scambi dialitici con protocolli caratterizzati da bassi volumi di carico in posizione supina possono minimizzare l’insorgenza di complicanze meccaniche precoci.

I pazienti che incominciano gli scambi peritoneali mediante protocolli di UPD/EPD possiedono una mortalità, una sopravvivenza della metodica dialitica e un’incidenza di complicanze infettive equiparabili ai soggetti con inizio standard della PD, sebbene incorrano con maggiore probabilità in complicanze meccaniche.

A confronto con l’emodialisi in urgenza (UHD) mediante un CVC, la UPD può rappresentare un’alternativa sicura e vantaggiosa in termini economici, riducendo l’incidenza di batteriemie e delle ulteriori complicanze correlate alla terapia emodialitica. L’UPD permette, inoltre, di aumentare il numero dei pazienti trattati mediante PD.

 

Parole chiave: dialisi peritoneale, urgent-start, early-start, leakage, dislocamento, volume ridotto

Introduzione

La dialisi peritoneale (PD) possiede diversi benefici rispetto all’emodialisi (HD): una maggiore adattabilità della metodica agli stili di vita individuali, una più lunga conservazione della diuresi residua [1,2], un minore costo economico [3,4] e una sopravvivenza sovrapponibile o, in alcune casistiche, perfino migliore nei primi anni di trattamento [5,6]. Ciò nonostante, solo il 10% dei pazienti con malattia renale terminale (ESRD) viene trattato con la PD.

Fino al 70% dei soggetti affetti da ESRD, per la mancanza di una precedente valutazione nefrologica, o per la necessità di iniziare urgentemente il trattamento sostitutivo, incominciano la terapia dialitica senza una chiara programmazione [7]. Molti di questi pazienti non sono a conoscenza della propria malattia renale cronica (CKD), altri, sebbene consapevoli, trascurano la propria condizione, mentre altri ancora con CKD stabile vanno incontro a un peggioramento acuto della funzione renale a causa di un evento imprevedibile.

 

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Tecniche chirurgiche mini invasive per il salvataggio del catetere peritoneale nelle infezioni refrattarie del tunnel

Abstract

Le complicanze infettive rappresentano la causa più significativa di morbilità e mortalità per i pazienti in dialisi peritoneale (DP). Nonostante negli ultimi vent’anni siano stati compiuti enormi sforzi finalizzati alla prevenzione e al trattamento degli episodi infettivi, le infezioni correlate al trattamento dialitico peritoneale costituiscono la causa principale di cessazione della DP. Dati recenti sembrano confermare la teoria che attribuisce alle infezioni dell’emergenza/tunnel (ESI/TI) un ruolo diretto nel causare la peritonite. Gli episodi di peritonite secondari a TI conducono fino nell’ 86% dei casi alla perdita del catetere. Quindi, nei casi di ESI/TI refrattari alla terapia medica, sembra ragionevole sottoporre il paziente a rimozione del catetere. Questo approccio implica inevitabilmente l’interruzione della DP e il passaggio all’emodialisi (HD) mediante il posizionamento di un catetere venoso centrale. Per risparmiare al paziente il cambio di metodica dialitica, è stato proposto l’intervento di rimozione e reinserimento del catetere peritoneale durante una singola seduta operatoria (SCR). Sebbene l’SCR eviti lo shift della tecnica dialitica, esso implica la rimozione del vecchio catetere, il reinserimento di un nuovo dispositivo e l’inizio immediato della DP con il rischio di complicanze meccaniche, quali il leakage e il dislocamento. Le tecniche chirurgiche mini invasive impiegate come “rescue procedures”, quali il curettage, il cuff-shaving, il reimpianto parziale del catetere e la rimozione della cuffia superficiale con la creazione di una nuova exit-site, oltre ad essere di facile esecuzione e poco traumatiche per il paziente, permettono di mantenere in sede il catetere peritoneale evitando le complicanze meccaniche.

Queste procedure, avendo dimostrato una percentuale di successo compresa fra il 70 e il 100%, devono essere sempre prese in considerazione negli episodi di ESI/TI non responsivi alla terapia medica prima di procedere alla rimozione del catetere peritoneale.

 

Parole chiave: dialisi peritoneale, infezione dell’exit-site, infezione del tunnel, peritonite, cuff-shaving, ecografia

Introduzione

Le complicanze infettive rappresentano la causa più significativa di morbilità e mortalità per i pazienti in dialisi peritoneale (DP) [1,2]. Negli ultimi vent’anni nonostante siano stati compiuti enormi sforzi finalizzati alla prevenzione e al trattamento degli episodi infettivi [36], le infezioni correlate al trattamento dialitico peritoneale costituiscono ancora oggi la causa principale di cessazione della DP [79].

Lavori recenti sembrano confermare la teoria che attribuisce alle infezioni dell’emergenza (ESI) un ruolo diretto nel causare la peritonite [10,11]. In particolare, è stata avanzata l’ipotesi che i microrganismi siano in grado di trasmigrare dall’emergenza cutanea lungo il tunnel fino alla cavità peritoneale [12]. Durante questo avanzamento i microrganismi possono depositarsi a livello della cuffia superficiale colonizzandola, e formare, in tale sede, un biofilm che ne facilita la proliferazione [13,14]. Inoltre, la creazione di tale strato, permettendo la protezione dei microbi da eventuali sostanze battericide, rende queste infezioni poco responsive alla terapia medica richiedendo nella maggior parte dei casi la rimozione del catetere [15]. Una volta colonizzata la cuffia, i microrganismi allo stato sessile sono in grado di passare dalla condizione di quiescenza a quella planctonica con la possibilità di migrare sia verso l’emergenza che verso la cuffia profonda determinando, nel primo caso infezioni ricorrenti dell’exit-site, e nel secondo peritoniti [16,17]. Gli episodi di peritonite secondari a infezione del tunnel (TI) sono responsabili nell’ 86% dei casi della perdita del catetere [18].

 

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Caso clinico: la toracoscopia nel leakage peritoneo-pleurico. Una valida opzione diagno-stico-terapeutica

Abstract

ll leakage peritoneo-pleurico è una complicanza rara del trattamento dialitico peritoneale (DP).

Riportiamo il caso di un uomo di 83 anni in trattamento con monoscambio diurno (soluzione isotonica 1.36%, 2 L). Ad ottobre 2019 il paziente veniva ricoverato per dispnea e riduzione dell’ultrafiltrazione peritoneale con riscontro radiologico di versamento pleurico destro. Dopo sospensione dello scambio peritoneale si assisteva a regressione del versamento pleurico.

Si eseguiva quindi una TC peritoneo-pleurica basale e un’altra dopo 4 ore di stazionamento di 2 L di soluzione isotonica con 100 ml di mezzo di contrasto. La seconda evidenziava una comunicazione peritoneo-pleurica. Si decideva allora di eseguire una videotoracoscopia (VATS) che non evidenziava soluzioni di continuo diaframmatiche. Si eseguiva quindi una pleurodesi con 8 gr di talco sterile. Il paziente veniva dimesso nella terza giornata, in terapia conservativa e in dieta ipoproteica. Dopo due settimane, si procedeva a nuova TC peritoneo-pleurica che non evidenziava più alcun passaggio di liquido di contrasto nella cavità toracica. Il paziente riprendeva quindi la DP con 3 scambi diurni con soluzione isotonica (volume 1.5 L) senza riportare complicanze.

Per quanto riguarda il trattamento della comunicazione peritoneo-pleurica, la toracoscopia permette sia la riparazione con patch di eventuale difetto diaframmatico sia di attuare la pleurodesi chimica con agenti irritanti. Nella nostra esperienza la toracoscopia ha permesso di attuare una pleurodesi accurata che ha consentito, dopo solo due settimane di trattamento conservativo, di riprendere la DP. La videotoracoscopia è dunque una opzione valida per il trattamento della comunicazione peritoneo-pleurica in DP.

 

Parole chiave: leakage peritoneo-pleurico, videotoracoscopia, dialisi peritoneale, insufficienza renale terminale

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Introduction

Pleuro-peritoneal leakage is an uncommon complication of peritoneal dialysis (PD) with an incidence of 1.6%, first described in 1967 [1]. It occurs in higher frequency in female patients and in the right hemithorax (90% of cases) [2]. Frequently accompanied by dyspnea, it is asymptomatic in 25% of cases [3].

The diagnosis is established observing pleural leakage and performing chest x-ray, albumin-marked scintigraphy and CT scan of peritoneal area [4].
 

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Dialisi domiciliare e assistenza a domicilio: dalle provvidenze istituzionali verso un modello sostenibile

Abstract

Nonostante la dialisi domiciliare, e principalmente la dialisi peritoneale, sia indicata come metodica di scelta per il benessere dei pazienti, essa da molti anni non mostra una dinamica di crescita. Le ragioni del fenomeno sono principalmente le barriere cognitive, psicosociali, familiari e fisiche di pazienti sempre più anziani e poli-patologici. Per superare queste barriere è necessario fare un’analisi delle provvidenze assistenziali disponibili: invalidità civile, fondi per la non autosufficienza, assistenza sociale domiciliare, servizi infermieristici distrettuali, rimborsi spese. Alle provvidenze si affiancano gli strumenti valutativi, quali l’indice situazione economica equivalente (ISEE) e la valutazione multidimensionale (VMD), con le relative schede valutative. Nell’insieme, la valenza economica e il supporto ottenibili sono quantitativamente limitati e riservati a situazioni di basso reddito e forte disagio. Alcune regioni italiane hanno quindi emanato provvedimenti specifici per sostenere i pazienti in dialisi a domicilio. L’analisi evidenzia una notevole eterogeneità dei provvedimenti volti, in alcuni casi, a sostenere economicamente e, in altri casi, a gestire l’organizzazione sanitaria. Alcuni casi specifici, in singoli centri, hanno diretto i provvedimenti verso un’assistenza domiciliare diretta allo svolgimento della dialisi. A livello internazionale sono riportate molte esperienze di assistenza domiciliare rivolta alla dialisi: il tratto comune è che la sostenibilità economica è possibile in Italia e nei paesi sviluppati, nonostante la grande eterogeneità dei sistemi sanitari. A conclusione di questa revisione, il modello assistenziale proponibile, che deve essere organizzativo ed economico, diventa sostenibile attingendo alle risorse generate dai risparmi complessivi che la dialisi domiciliare consente al sistema sanitario.

Parole chiave: dialisi domiciliare, dialisi peritoneale, provvidenze economiche, dialisi peritoneale assistita, modelli assistenziali sostenibili.

Premessa

Il Piano Nazionale per la Cronicità prevede per i pazienti che necessitano di dialisi la personalizzazione delle terapie sostitutive e la domiciliarità, per il mantenimento di un buono stato funzionale e di autonomia [1]. A questo scopo è anche indicata la sperimentazione di modelli di dialisi domiciliare (sia peritoneale che emodialisi) utilizzando strumenti di teledialisi. Allo stato attuale, la dialisi peritoneale (DP) è il tipo di dialisi domiciliare più utilizzato in Italia e nel mondo [2, 3]. Alcune esperienze di emodialisi domiciliare si stanno sviluppando e costituiscono un’ulteriore area di crescita della domiciliarità [4, 5].
 

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Utilizzo degli ultrasuoni nelle infezioni da catetere peritoneale: indicazioni e risvolti clinici

Abstract

Gli episodi infettivi continuano a rappresentare la causa principale di morbilità e mortalità nei pazienti in dialisi peritoneale (DP). Nonostante siano stati compiuti sforzi considerevoli nella prevenzione delle infezioni correlate alla DP, oggigiorno circa un terzo dei fallimenti della metodica sono dovuti a complicanze infettive. Studi recenti hanno postulato un ruolo diretto dell’infezione dell’exit-site (ESI) e del tunnel sottocutaneo (TI) nel determinare l’insorgenza della peritonite; di conseguenza, una precoce diagnosi di ESI e TI seguita da un tempestivo inizio di un’appropriata antibioticoterapia dovrebbe portare ad una drastica diminuzione delle complicanze associate alle infezioni del catetere. L’esame ultrasonografico (US) rappresenta una metodica non invasiva, relativamente semplice, ripetibile, ben tollerata dal paziente e facilmente disponibile per la valutazione del tunnel.

Negli episodi di ESIs l’US permette di diagnosticare una concomitante infezione del tunnel con maggiore sensibilità rispetto ai soli parametri clinici distinguendo con elevata precisione le ESIs che si risolvono con la sola antibioticoterapia orale rispetto a quelle che potrebbero richiedere un maggiore impegno terapeutico. Nei casi di TI, l’US permette di localizzare con precisione il segmento del catetere maggiormente interessato dal processo infettivo conferendo importanti informazioni prognostiche; mentre la ripetizione dell’US a due settimane dall’inizio dell’antibioticoterapia permette il monitoraggio della risposta al trattamento. Non sussistono, invece, evidenze in grado di suggerire l’utilizzo dell’US del tunnel come strumento di screening per l’individuazione precoce di TI in pazienti asintomatici.

Parole chiave: dialisi peritoneale, infezione dell’exit-site, infezione del tunnel, peritonite, ultrasuoni, ecografia

Introduzione

Gli episodi infettivi continuano a rappresentare la causa principale di morbilità e mortalità nei pazienti sottoposti a terapia sostitutiva mediante dialisi peritoneale (DP) [13]. Nelle ultime tre decadi considerevoli sforzi sono stati compiuti nella prevenzione delle infezioni correlate alla DP: il miglioramento dei metodi di connessione [4], l’ottimizzazione della cura dell’exit-site (ES) [5], e la creazione di specifici percorsi per l’addestramento dei pazienti [6]. Nonostante l’adozione di queste misure circa un terzo dei fallimenti della DP sono secondari a peritoniti [7].
 

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I progressi della dialisi nella nefrologia italiana dall’origine ai nostri giorni

Abstract

In Italia, negli ultimi cinquanta anni, la dialisi è stata il motore trainante della nefrologia e ha portato, attraverso la sua continua evoluzione, allo sviluppo anche della nefrologia clinica e dell’attività di trapianto. I nefrologi italiani sono stati gli ispiratori di molti dei progressi della dialisi nel mondo ed hanno costruito le basi di innumerevoli nuove tecniche dialitiche, realizzando una altissima qualità nell’offerta della terapia dialitica. Il giudizio unanime dei nostri colleghi esteri ci riconosce il merito di aver guardato per primi all’eterogeneità dei pazienti in dialisi, alla complessità della terapia dialitica ed ad una visione a largo spettro dell’adeguatezza dialitica. Questo ci ha permesso di porre l’attenzione ad un approccio olistico volto alla fusione degli aspetti clinici con l’innovazione tecnologica, al fine di realizzare una “dialisi di precisione” tutta basata sulla centralità del paziente.

Parole chiave: emodialisi, dialisi peritoneale, nefrologia italiana, sviluppo delle tecniche di filtrazione, il progresso in dialisi

In Italia, negli ultimi cinquanta anni, la dialisi è stata il motore trainante della nefrologia e ha portato, attraverso la sua continua evoluzione, allo sviluppo anche della nefrologia clinica e dell’attività di trapianto. I nefrologi italiani sono stati gli ispiratori di molti dei progressi della dialisi nel mondo ed hanno costruito le basi di innumerevoli nuove tecniche dialitiche, realizzando una altissima qualità nell’offerta della terapia dialitica. Merito questo che ci viene riconosciuto universalmente. 

Negli anni sessanta, per preparare la soluzione elettrolitica necessaria a depurare il sangue, si ricorreva a vasche da 180-200 litri che venivano continuamente riempite con acqua deionizzata e sali. Si iniziava alle sette del mattino e si finiva con lo stesso paziente alle sette di sera. Durante quelle dodici ore di dialisi il malato presentava spesso problemi clinici sconosciuti, drammatici, a cui non si riusciva a dare una spiegazione fisiopatologica. Ci si rendeva conto che si stava verificando qualcosa di grave, ma non si sapeva quale fosse la causa della tragedia incombente e quindi la terapia era molto “approssimativa”. 

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La dialisi peritoneale nel Lazio: i risultati dell’audit regionale 2017

Abstract

Nel 2011 si è svolto nel Lazio il primo Audit sulla dialisi peritoneale (DP), allo scopo di analizzare gli ostacoli alla diffusione di questa metodica nonché fornire livelli di assistenza efficaci attraverso una condivisione delle best practices. Si è quindi costituito un comitato scientifico rappresentato dai Centri che offrono la DP e si è deciso di valutare l’efficacia clinica attraverso dei KPIs (Key Performance Indicators) e quantificare gli obiettivi da raggiungere. L’analisi ha permesso di individuare le problematiche presenti e di intraprendere degli atti operativi, che sono poi stati monitorati negli anni per verificare l’andamento di questi KPI.

Pertanto, nel 2017, si è svolto un secondo Audit con una nuova raccolta dati che son stati analizzati e confrontati con i KPI individuati nel precedente studio. I dati hanno mostrato un incremento della prevalenza, anche se l’incidenza riporta una lieve flessione. I dati sul cambiamento di metodica, il dropout dalla domiciliare e l’incidenza di late referral sono invece rimasti stabili nel tempo. Si è osservato un lieve miglioramento nel tempo dei dati clinici relativi alle peritoniti ed ai giorni di ospedalizzazione.

Tutti i partecipanti all’audit hanno dichiarato una evidente utilità nel condividere i percorsi clinici discussi; attraverso la stesura di documenti di utilità pratica (informativa al paziente, guida al consenso informato, protocolli di follow-up clinici), è stata inoltre fornita una serie di strumenti utili a garantire l’uniformità dell’offerta sanitaria nelle varie strutture della Regione

Parole chiave: audit, dialisi peritoneale, best practices, indicatori, Key Performance Indicators (KPI), protocolli.

Introduzione

L’insufficienza renale cronica terminale (ERSD) si associa ad un incremento della morbidità e della mortalità dei pazienti ed a un deterioramento della loro qualità di vita (QoL) [1]. La richiesta di una tecnica sostitutiva che possa conciliare una migliore QoL con le necessità depurative/ultrafiltrative del paziente spinge verso una sempre maggiore adozione di DP o emodialisi domiciliare (HHD) [1]. Su questa linea si pone anche il recente Piano Nazionale della Cronicità, che sottolinea tra gli obiettivi generali l’importanza della dialisi domiciliare in alternativa alla dialisi ospedaliera [2]. Inoltre, i costi di gestione del paziente in dialisi domiciliare, che essa sia dialisi peritoneale o home hemodialysis, sembrano essere più contenuti [3]. Considerando anche l’incremento progressivo dell’incidenza di ERSD [4] e la sempre minore disponibilità di risorse, le considerazioni economiche ne rendono auspicabile il potenziamento [5].
 

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La dialisi peritoneale nell’anziano

Abstract

In questo lavoro abbiamo analizzato l’utilizzo della dialisi peritoneale (DP) nei pazienti anziani relativamente ai seguenti aspetti: risultati della metodica, barriere alla DP e DP assistita.

La DP, salvo poche eccezioni, a livello nazionale o di centro, è utilizzata meno negli anziani. Rispetto all’emodialisi (HD), i dati di registro evidenziano una sopravvivenza uguale o superiore nei pazienti giovani in DP, uguale o inferiore negli anziani. Più del 50% degli studi riporta una sopravvivenza della tecnica peggiore in DP con l’aumento dell’età; nei rimanenti studi essa è uguale o migliore. Il rischio di peritonite non è maggiore negli anziani, in cui tuttavia questa complicanza può avere un decorso più grave. Diversi studi, infine, non evidenziano differenze significative nella Qualità di Vita tra DP ed HD, nei pazienti che hanno potuto scegliere tra le due metodiche.

All’aumentare dell’età aumentano le comorbilità e si riduce l’autonomia; per tale ragione negli anziani sono presenti un maggior numero di barriere sociali, fisiche, cognitive e psicologiche all’autogestione della DP. La DP assistita consente di superare in modo efficace queste barriere, con risultati adeguati in termini di giorni di ricovero, mortalità, sopravvivenza della tecnica ed incidenza di peritoniti.

Nella nostra esperienza, la videodialisi (VD) è un sistema di telemedicina affidabile, sicuro e facilmente utilizzabile da utenti senza alcuna conoscenza tecnologica per realizzare un “caregiver virtuale” che consente d’iniziare o continuare la DP quando sono presenti barriere. Essa è anche in grado di favorire l’empowerment del paziente, evitando il ricorso a forme assistenziali a più elevato costo sociale ed economico.

Parole chiave: Dialisi Peritoneale, Dialisi Peritoneale assistita, Pazienti anziani, Barriere all’autogestione, Videodialisi

Premesse

In questo lavoro abbiamo analizzato la dialisi peritoneale (DP) nei pazienti anziani relativamente ai seguenti aspetti: l’utilizzo e i risultati della metodica, le barriere alla DP, la DP assistita.

La dialisi peritoneale (DP) è poco utilizzata nella popolazione generale e lo è ancor meno nella popolazione anziana nonostante i risultati a distanza siano sovrapponibili a quelli della emodialisi (HD). 

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