Nuove strategie per la prevenzione e la diagnosi precoce della nefropatia da mezzo di contrasto iodato: revisione sistematica della letteratura

Abstract

La nefropatia da mezzo di contrasto iodato è una delle complicanze più temute degli interventi coronarici percutanei e si associa ad un’aumentata mortalità cardio-vascolare e ad una più rapida progressione verso l’insufficienza renale terminale. Gli effetti del mezzo di contrasto iodato sull’emodinamica intra-renale e la sua azione citotossica diretta sulle cellule tubulari prossimali contribuiscono in modo sinergico all’eziopatogenesi del danno renale. Poiché le opzioni terapeutiche sono estremamente limitate, la rapida identificazione dei fattori di rischio e la tempestiva messa in atto di strategie preventive costituiscono fattori indispensabili per ridurre l’incidenza della nefropatia da mezzo di contrasto iodato. Ad oggi, tuttavia, i criteri di definizione e stadiazione della nefropatia da mezzo di contrasto si basano sulle oscillazioni della creatininemia e della diuresi, parametri caratterizzati da una bassa specificità che pertanto non consentono una diagnosi precoce. Lo scopo della presente review è quello di riesaminare le ultime evidenze sui meccanismi fisiopatologici che concorrono al danno renale da mezzo di contrasto iodato, sugli strumenti di stratificazione del rischio e sui nuovi biomarkers precoci di nefropatia da mezzo di contrasto, focalizzando altresì l’attenzione sulle strategie preventive maggiormente validate in letteratura.

 

Parole chiave: mezzo di contrasto, nefropatia, fattori di rischio, diagnosi precoce, prevenzione

Introduzione

La nefropatia da mezzo di contrasto iodato (Contrast Induced Nephropathy – CIN) rappresenta la terza causa di danno renale acuto (Acute Kidney Injury – AKI) acquisita durante un ricovero ospedaliero. La CIN ha un impatto nettamente sfavorevole sull’outcome del paziente, in quanto si associa ad un’elevata incidenza di eventi cardio-vascolari, una ridotta sopravvivenza sia nel breve che nel medio-lungo termine e a un prolungamento dei tempi di ospedalizzazione, con importanti ripercussioni sulla spesa sanitaria. Un recente studio retrospettivo condotto su 11.249 pazienti sottoposti ad angiografia coronarica ha inoltre dimostrato che lo sviluppo di CIN correla con una progressione più rapida verso l’insufficienza renale cronica [1,2]. Questi dati dipendono non solo dal numero sempre più crescente di procedure radiologiche eseguite per fini diagnostici e/o terapeutici, ma soprattutto dalle caratteristiche demografiche dell’utenza che beneficia di tali procedure: nella maggior parte dei casi, infatti, si tratta di pazienti anziani affetti da una o più comorbilità, (ad es., scompenso cardiaco cronico, ipertensione arteriosa, diabete mellito, malattia renale cronica – MRC – preesistente, etc.,), che correlano con un aumentato rischio di CIN rispetto alla popolazione generale [3]. Sebbene l’associazione tra esposizione a mezzo di contrasto (MDC) e tossicità renale sia nota dagli anni ’60, ad oggi non vi è accordo in letteratura sulle modalità di definizione e stadiazione della CIN, che si basano ancora su parametri, quali la creatininemia e la diuresi, privi di specificità e che non consentono una diagnosi precoce. Negli ultimi anni il tema della tossicità renale da MDC è stato oggetto di nuovi studi in ambito nefrologico, cardiologico e radiologico, che hanno consentito di acquisire importanti conoscenze sulla fisiopatologia, i fattori di rischio e le strategie di prevenzione della CIN. Lo scopo della presente review è stato quello di riesaminare le ultime evidenze sui meccanismi fisiopatologici che concorrono al danno renale da MDC, sugli strumenti di stratificazione del rischio e sui nuovi biomarkers precoci di CIN, focalizzando altresì l’attenzione sulle strategie preventive maggiormente validate in letteratura. 

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Percorso diagnostico-terapeutico per il paziente con calcolosi renale: update 2020

Abstract

La storia naturale della calcolosi urinaria è quella di una patologia che tende a recidivare e che può associarsi ad aumentato rischio di malattia renale cronica, ossea e cardiovascolare. Per questo una ampia valutazione clinico-metabolica del paziente è di grande importanza sin dalla prima presentazione della calcolosi, allo scopo di impostare un appropriato trattamento preventivo. Il percorso diagnostico-terapeutico che viene proposto si compone di una accurata valutazione al fine di evidenziare malattie sistemiche e/o i principali fattori di rischio per la calcolosi, la malattia cronica renale, cardiovascolare e ossea; l’esecuzione di uno studio metabolico articolato su più livelli secondo la gravità della malattia e la presenza o meno di fattori di rischio; l’esecuzione di indagini strumentali appropriate; la terapia medica della calcolosi renale.

Le informazioni così raccolte consentono di impostare un trattamento preventivo consistente in norme di carattere generale e, se necessario, di interventi farmacologici o nutrizionali specifici.

Il documento è stato realizzato dal Gruppo Italiano Multidisciplinare di Studio per la Calcolosi Renale, ed è indirizzato a tutte le figure professionali impegnate nella gestione del paziente affetto da nefrolitiasi a partire dal medico di pronto soccorso fino al medico di medicina generale, passando dall’urologo, nefrologo, radiologo e dal dietista.

Il “Percorso diagnostico-terapeutico per il paziente con calcolosi urinaria”, è stato pubblicato sul Giornale Italiano di Nefrologia nel 2010: a distanza di 10 anni esatti, viene riproposto, emendato e aggiornato in questo articolo, che vuole essere un aiuto di semplice, rapida e agile lettura ed applicazione, indirizzato alla buona pratica clinica nel paziente con calcolosi renale.

 

Parole chiave: calcoli renali, urolitiasi, nutrizione, diagnosi, prevenzione

Introduzione

La calcolosi urinaria, da sempre ritenuta patologia di esclusiva pertinenza chirurgica, deve più propriamente essere considerata una malattia sistemica e di interesse multidisciplinare. Infatti, il miglioramento delle tecniche di laboratorio, strumentali e delle conoscenze epidemiologiche ha consentito di ampliare le conoscenze sulla fisiopatologia della nefrolitiasi, mettendo in evidenza una serie di “alterazioni” biochimiche, la cui correzione, quando possibile, può influenzare favorevolmente il decorso della malattia litiasica e delle sue complicanze. Si sono così andate delineando le caratteristiche di un approccio medico alla malattia che affianchi ed integri quello chirurgico. Purtroppo, nonostante l’esistenza di linee guida sull’argomento [1-3], il paziente affetto da nefrolitiasi trova ancora oggi difficoltà nell’individuare le figure professionali di cui avvalersi per una diagnostica metabolica più ampia. 

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Procedure in sala dialisi durante l’emergenza Covid-19

Abstract

Scopo
Scopo del presente documento è definire modalità omogenee di gestione del paziente dializzato a partire dalla comparsa di casi accertati nella popolazione italiana di infezione da nuovo Coronavirus 2019-nCoV (Covid-19).

Applicabilità
Il presente documento si applica alle attività di sala dialitica di seguito descritte. Il documento è attualmente in applicazione presso i due presidi ospedalieri dell’ASST Santi Paolo e Carlo e relativi CAL Mompiani e Rozzano.

Descrizione
Questo documento espone le misure di prevenzione e di controllo della diffusione dell’infezione da nuovo Coronavirus, attuate dal giorno 24/02/2020 dal personale dell’unità operativa dialisi al fine di limitare la trasmissione da persona a persona. Le indicazioni che seguono hanno quindi l’obiettivo di garantire l’uniformità di comportamento degli operatori sanitari nel confronto dei pazienti afferenti al centro, al fine di identificare e gestire i casi sospetti, probabili e confermati da infezione da Coronavirus. Tutti i pazienti che giungono in ospedale per eseguire la seduta emodialitica vengono considerati “potenzialmente” infetti da Covid-19 e, pertanto, tutti gli operatori e tutti i pazienti devono seguire le indicazioni del protocollo sui dispositivi di protezione individuale (DPI): l’igiene delle mani, l’utilizzo della cuffia, mascherina chirurgica occhiali o visiera, guanti e camice come da procedure.

Parole chiave: positività a Covid-19, dialisi, prevenzione, dispositivi di protezione individuale

1.    Assistenza al paziente dializzato durante l’emergenza Covid-19

 

1.1. Premessa

Con l’apertura di una sala dialisi e la sua preparazione s’intende la messa in atto di una serie di procedure che consentono all’operatore di poter effettuare una seduta dialitica sicura ed in ambiente protetto. Durante l’emergenza da Covid-19 sono state introdotte modifiche organizzative sia nei tempi che nelle modalità, implementando al meglio le competenze del personale. Sono state create nuove postazioni dialisi che hanno permesso di garantire la continuità assistenziale nei diversi reparti Covid-19 dell’Ospedale. Nel momento della sospetta infezione da Covid-19 (iperpiressia, desaturazione di ossigeno), il paziente viene isolato e si esegue il tampone. Se sono presenti segni e sintomi respiratori si segnala il paziente allo specialista infettivologo/pneumologo che attiverà un percorso diagnostico specifico (RX torace, TC torace, etc.). All’arrivo del paziente, l’infermiere e il medico si presentano per farsi riconoscere.

 

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Covid-19 nel paziente dializzato: strategie di prevenzione e controllo dell’infezione

Abstract

Covid-19 è una malattia causata da un nuovo coronavirus, con una variabilità di sintomi simil-influenzali tra cui febbre, tosse, mialgia ed affaticamento; nei casi più gravi può evolvere in polmoniti, sindrome da distress respiratorio acuto, sepsi e shock settico, fino al decesso del paziente. L’infezione che, come dichiarato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, ha assunto lo status epidemico, è particolarmente pericolosa per i pazienti dializzati perché sono più vulnerabili alle infezioni e presentano una fragilità correlata alla sovrapposizione di più patologie. Nei pazienti con sintomi conclamati è presente una compromissione renale di vario grado nel 100% dei soggetti osservati. Tuttavia, poiché Covid-19 è una malattia emergente, è necessario un maggiore lavoro per migliorare le strategie di prevenzione, diagnosi e trattamento. È fondamentale evitare la diffusione nosocomiale, rafforzando la gestione del personale sanitario medico-infermieristico attraverso programmi di diagnosi precoce, isolamento e trattamento dei pazienti sottoposti a trattamento dialitico con l’obiettivo di controllare e ridurre il tasso di infezione. Riportiamo qui una serie di raccomandazioni relative ai pazienti dializzati negativi al virus, nonché a quelli sospettati o confermati positivi.

Parole chiave: Covid-19, emodialisi, trasmissione, prevenzione

Introduzione

La malattia da Coronavirus 2019 (Covid-19), appartiene alla grande famiglia di virus a RNA che possono essere isolati in diverse specie di animali [1] e che, per ragioni ancora sconosciute, possono attraversare le barriere della specie e possono causare nell’uomo malattie che vanno dal comune raffreddore a patologie più gravi come la SARSr-CoV1e la MERS. Il 30 gennaio 2020 l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha dichiarato ufficialmente l’epidemia Covid-19 un’emergenza di sanità pubblica di interesse internazionale [2].

I sintomi clinici dei pazienti comprendono febbre (44%-98%), tosse secca (68%-76%), mialgia (18%) ed affaticamento (18%); i pazienti in gravi condizioni possono presentare respiro affannoso, rantoli umidi nei polmoni e suoni del respiro indeboliti fino alla polmonite bilaterale, sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), sepsi, shock settico e morte [3]. Sulla base dell’indagine epidemiologica attualmente in corso, il periodo di incubazione della malattia è generalmente compreso tra 3 e 7 giorni, con un massimo di 14 giorni [2] e la trasmissione da uomo a uomo avviene attraverso goccioline di saliva o con contatto diretto; a differenza della SARS, il Covid-2019 è responsabile dell’infezione anche se il paziente è asintomatico [2].

 

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Posizionare un catetere venoso centrale e prevenire le contestazioni medico-legali

Abstract

Il cateterismo venoso centrale è una procedura di frequente riscontro nella pratica clinica quotidiana. L’introduzione degli ultrasuoni nel posizionamento del catetere venoso centrale ha significativamente ridotto il numero delle complicanze. Tuttavia, se da un lato l’outcome della procedura è migliorato significativamente, dall’altro è aumentato il numero dei contenziosi medico legali. Malgrado la normativa attuale abbia più volte sottolineato l’importanza di raccogliere adeguatamente il consenso informato, a tutt’oggi numerose sono le sentenze che evidenziano come tale procedura sia superficialmente eseguita. L’obiettivo del presente lavoro è quello di analizzare le varie fasi che sottendono il cateterismo venoso centrale con lo scopo ultimo di fornire suggerimenti utili ad evitare potenziali problemi medico legali.

Parole chiave: catetere venoso centrale, prevenzione, responsabilità medica, problematiche medico-legali

Introduzione

Negli ultimi anni si è assistito ad un progressivo aumento dei procedimenti penali e civili nei confronti dei medici, nonché delle richieste di risarcimento; tutto ciò nonostante i continui progressi della scienza medica e l’introduzione di nuove e più sicure tecniche operatorie, procedure e linee guida che avrebbero dovuto invece portare ad una riduzione del numero dei contenziosi. Questa tendenza è determinata dalla maggiore consapevolezza da parte dei pazienti[ dei propri diritti e dalla sensibilizzazione operata sia dalle associazioni di difesa dei diritti del malato che da un certo numero di avvocati. Tutto ciò ha portato ad un inasprimento del rapporto tra medico e paziente, con le ben note aggressioni ai camici bianchi e, soprattutto, con l’aumento del numero dei contenziosi. Nei tribunali italiani sono 300˙000 le cause pendenti contro medici e strutture sanitarie pubbliche e private, mentre ogni anno le nuove azioni legali sono 35˙000. Le denunce vengono presentate principalmente al Sud e nelle isole (44,5%), mentre la percentuale scende al 32,2% al Nord e si ferma al 23,2% al Centro. Le aree maggiormente a rischio contenzioso sono quella chirurgica (45,1% dei casi), materno-infantile (13,8%) e medica (12,1%) [1]. Il vero problema, tuttavia, è che il 95% dei procedimenti per lesioni personali colpose si conclude con il proscioglimento del medico [2,3]: in altri termini il medico è diventato la “seconda vittima” dell’errore, o meglio del “mancato errore” medico.
 

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Un mondo che invecchia: prospettive demografiche e medicina del futuro

Abstract

L’invecchiamento, insieme alla denatalità, è un fenomeno demografico che caratterizza l’attuale assetto sociale del Paese e che si accentuerà ulteriormente nel futuro, con effetti ancor più dirompenti sotto il profilo epidemiologico. Una radicale revisione dell’attuale approccio della medicina e dell’assetto dei servizi sanitari e sociali appare pertanto fondamentale. Sarà prima di tutto imprescindibile sviluppare la prevenzione, per garantire elevati livelli di autosufficienza anche nelle fasi avanzate della terza età e, allo stesso tempo, appare necessario un ulteriore forte investimento per nuove soluzioni assistenziali efficaci e a basso costo, centrate sul domicilio e sul territorio e in grado di inglobare efficacemente le reti di sostegno informali.

Parole chiave: Invecchiamento, cronicità, dimensione soggettiva della terza età, prevenzione, innovazione dei modelli di cura e assistenza.

Un paese di grandi vecchi 

Il fenomeno dell’invecchiamento rappresenta un tema centrale che ha già ampiamente dimostrato di condizionare, in Europa ed in tutto l’Occidente, per la sua portata ed i suoi ritmi, sia il welfare che l’assetto produttivo ed il mondo dell’economia, e tuttavia è un fenomeno che ormai da tempo attende di essere posto realmente al centro dell’agenda dell’intervento politico e sociale.  

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