Ruolo della misurazione ambulatoriale della pressione arteriosa (ABPM) nei pazienti con malattia renale cronica: una review

Abstract

Il 90% dei pazienti con malattia renale cronica (CKD) presenta ipertensione arteriosa; per ridurre il rischio cardio-renale di questa popolazione le principali linee guida internazionali raccomandano il mantenimento di valori pressori inferiori a 130/80 mmHg.

Il gold standard per l’identificazione dei profili e dei pattern pressori, nonché per la valutazione del ritmo circadiano della pressione arteriosa (PA) e della variabilità pressoria è rappresentato dal monitoraggio della pressione arteriosa delle 24 ore (ABPM) la cui corretta interpretazione consente di ottimizzare il trattamento anti-ipertensivo.

Nei pazienti con CKD, l’ABPM risulta superiore in termini di prognosi renale e cardio-vascolare se confrontato con la misurazione clinica della PA. I pazienti con ABPM a target presentano una condizione di basso rischio cardio-renale, indipendentemente dai valori della PA clinica; al contrario, quando la PA clinica è nella norma e l’ABPM non a target tale rischio aumenta significativamente. Inoltre, nella popolazione con CKD, l’assenza di dipping risulta associato ad un rischio maggiore di eventi cardiovascolari e di malattia renale terminale (ESRD) e identificare l’ipertensione notturna è di grande importanza.

Pertanto, l’ABPM rappresenta uno strumento di primaria importanza nel work-out diagnostico e terapeutico dei pazienti nefropatici.

 

PAROLE CHIAVE: ABPM, CKD, ipertensione arteriosa

Introduzione        

La malattia renale cronica (Chronic Kidney Disease, CKD) coinvolge in Italia circa 2 milioni di persone, con una prevalenza del 7% all’interno della popolazione generale, come osservato nello studio CARHES condotto in Italia nel 2010 [13]. 

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Variazione temporale dell’epidemiologia della Malattia Renale Cronica

Abstract

La malattia renale cronica (CKD) rappresenta un rilevante fattore di rischio di mortalità e morbilità, nonché un crescente problema di salute pubblica. Diversi studi hanno descritto l’epidemiologia della CKD esaminando intervalli di tempo piuttosto ristretti. Al contrario, il trend temporale dell’epidemiologia della CKD non è stato ancora ben esplorato, sebbene possa fornire informazioni utili su come migliorare la prevenzione e l’allocazione delle risorse economiche. Il nostro obiettivo è quindi quello di descrivere i principali aspetti dell’epidemiologia della CKD focalizzandoci sulle sue variazioni temporali. L’incidenza globale della malattia è aumentata dell’89% negli ultimi 27 anni, influenzata soprattutto dall’indice socio-economico e dall’aumentata aspettativa di vita. La sua prevalenza ha mostrato un incremento globale simile, dell’87%, nello stesso periodo di tempo. Il crescente trend di prevalenza e di incidenza della CKD può essere dovuto al concomitante invecchiamento della popolazione e all’aumento di comorbidità come ipertensione, diabete ed obesità. Il tasso di mortalità è però diminuito, nella popolazione generale come nei pazienti con CKD, a causa della riduzione degli eventi fatali cardiovascolari e infettivi. Sembra difficile confrontare il trend italiano con quello di altri Paesi a causa del modo in cui sono state rilevate le misure epidemiologiche. La creazione di Registri specifici della CKD in Italia appare pertanto necessaria per monitorare nel tempo sia il trend della malattia renale cronica che quello delle complicanze ad essa associate.

Parole chiave: malattia renale cronica, CKD, epidemiologia, registri, indice socio-demografico

Introduzione

La malattia renale cronica (CKD) è una condizione patologica associata ad un alto rischio di mortalità e di morbidità. È stato infatti dimostrato, in studi di popolazione generale e di pazienti seguiti dalle unità nefrologiche, che la presenza di un valore di filtrato glomerulare stimato (eGFR) <60 ml/min/1,73m2 o di proteinuria si associa ad un alto rischio di sviluppare, nel tempo, eventi cardiovascolari (CV) maggiori (malattia coronarica, scompenso cardiaco, vasculopatia periferica), progressione del danno renale (riduzione del eGFR ed ingresso in dialisi) e mortalità da tutte le cause [15].  

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Sfide e risultati del progetto PIRP (Prevenzione della Insufficienza Renale Progressiva) della Regione Emilia-Romagna

Abstract

Il progetto PIRP è stato ideato in Regione Emilia-Romagna nel 2004, per far fronte all’aumento di diffusione della malattia renale cronica (MRC) conseguente all’invecchiamento della popolazione generale e all’aumento della aspettativa di vita. La prima fase del progetto è consistita nel formare ed informare i medici di medicina generale (MMG) riguardo all’identificazione delle persone a rischio di MRC e all’implementazione di strategie di intervento efficaci nel prevenire o ritardare la progressione della MRC. Nella seconda fase del progetto sono stati instituiti nelle unità di nefrologia degli ospedali dell’Emilia-Romagna ambulatori dedicati, atti a fornire una valutazione specialistica e un’assistenza personalizzata ai pazienti con MRC inviati dai MMG. Il protocollo del progetto definisce le caratteristiche dei pazienti che, dopo una diagnosi di malattia dal punto di vista eziologico, possono essere reinviati ai MMG, quelli che devono essere seguiti nelle UO nefrologiche ospedaliere oppure quelli che possono essere seguiti in co-gestione. Il registro web, istituito nell’ambito del progetto ed implementato per raccogliere i dati demografici e clinici dei pazienti includeva, al 30 giugno 2018, 26.211 pazienti affetti da MRC, con un follow-up mediano di 24,5 mesi. Nel corso dei 14 anni di del progetto, l’età media dei pazienti alla prima visita è aumentata da 71,0 anni a 74,2 anni e il eGFR medio, alla prima visita, è passato dai 30,56 a 36,52 ml/min/1,73 m2. In pratica sono stati reclutati nel tempo pazienti in media più anziani ma con funzionalità renale maggiormente conservata e quindi con maggiori possibilità di sfruttare interventi terapeutici appropriati. La percentuale di pazienti ancora attivi in registro dopo 5 anni di follow-up è risultata superiore al 45%. Le uscite sono prevalentemente da riferire a decesso o all’inizio del trattamento dialitico. L’implementazione e l’articolazione nel tempo del progetto, ha visto ridursi negli ultimi anni il numero di pazienti che arrivano ogni anno al trattamento dialitico in Emilia Romagna (circa 100 unità in meno di pazienti incidenti dal 2006 al 2016). La coorte PIRP è la più grande in Italia e in Europa, e questo la rende ideale per studi basati su confronti internazionali e come modello per i registri nazionali.

Parole Chiave: Insufficienza renale cronica, Registro, Malattia Renale Cronica, MMG, VFG, Proteinuria, Intervento di salute pubblica

INTRODUZIONE

La Malattia Renale Cronica (MRC) è, nell’ambito delle patologie croniche, una condizione molto diffusa, con una prevalenza crescente nella popolazione generale e con una stima a livello mondiale di circa il 10-15% (1). In Italia la prevalenza della MRC è stimata sull’ordine del 7,5% negli uomini e del 6,5% nelle donne sulla base dello studio CARHES (2). Questi dati di prevalenza italiana, sotto certi aspetti consolanti, sono però destinati ad aumentare per diversi ordini di fattori: i) invecchiamento della popolazione; ii) aumentata prevalenza nella popolazione generale di condizioni cliniche ad elevato rischio di danno renale (diabete mellito, sindrome metabolica, ipertensione arteriosa) (3), iii) aumentata sopravvivenza dei pazienti co-morbidi e complessi.

 

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Gli inibitori della Neprilisina nei pazienti affetti da Malattia Renale Cronica e Sindrome Cardio-Renale

Abstract

I pazienti affetti da malattia renale cronica (CKD) presentano una maggiore incidenza di eventi cardiovascolari (acuti e cronici) che, a loro volta, comportano un rischio aumentato di progressione verso la malattia renale cronica terminale (end – stage renal disease – ESRD)
L’inibizione della neprilisina, oltre ad offrire un nuovo target terapeutico nei pazienti affetti da scompenso cardiaco, potrebbero rappresentare una strategia di potenziale miglioramento negli outcomes, sia cardio-vascolari che renali, dei pazienti affetti da CKD.
L’inibizione della neprilisina, favorendo una maggiore biodisponibilità dei peptidi natriuretici atriali, determina un incremento della diuresi e della natriuresi, oltre ad esercitare un’azione di inibizione del sistema renina – angiotensina – aldosterone (RAAS).
L’inibizione del RAAS, a sua volta, genera una serie di controregolazioni in grado di bilanciarne gli effetti sfavorevoli in corso di CKD e di insufficienza cardiaca (HF).
L’idea del blocco della neprilisina non è recentissima, ma i primi farmaci impiegati, essendo molecole di associazione con antagonisti dell’angiotensina II (ARBs), risultavano gravati da un’incidenza inammissibile di angioedema.
Tra le molecole di ultima generazione in grado di esercitare un’azione inibente specifica sul recettore della neprilisina e su quello dell’angiotensina II, grazie alla associazione con il valsartan, vi è l’LCZ696 (sacubitril/valsartan) che ha mostrato evidenti benefici sia nel trattamento dell’ipertensione arteriosa che nell’insufficienza cardiaca.

Parole chiave: Neprilisina, peptidi natriuretici, sacubitril/valsartan, ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco, CKD

INTRODUZIONE

I pazienti affetti da CKD presentano un rischio più elevato, rispetto alla popolazione generale, di progressione verso l’ESRD (1, 2), nonché un’incidenza particolarmente elevata di morbidità e mortalità cardiovascolare. Diversi fattori di rischio cardiovascolare, tradizionali e non, concorrono alla maggiore incidenza di eventi cardiovascolari nella popolazione affetta da CKD: aterosclerosi, infiammazione cronica, ipertensione arteriosa, iperattività del sistema nervoso simpatico ed un rimodellamento strutturale cardiaco (ad es. ipertrofia ventricolare sinistra) fattore quest’ultimo che può condurre ad una situazione di scompenso cardiaco (2).

Nella naturale evoluzione della CKD e delle sue complicanze, l’aterosclerosi, che rappresenta il primum movens nelle alterazioni a carico del sistema cardio-vascolare, perde man mano importanza nella genesi della mortalità cardio-vascolare. Allo stato attuale, le alterazioni strutturali presenti a livello cardiaco sono considerate le principali responsabili della maggiore incidenza di aritmie cardiache, quali la fibrillazione atriale e gli episodi di morte cardiaca improvvisa (3).
 

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Disturbi del gusto nei pazienti con malattia renale cronica in stadio terminale

Abstract

Gli autori hanno cercato di valutare la distorsione del gusto nei pazienti con malattia renale cronica (CKD). Circa un centinaio di pazienti sono stati esaminati e divisi in due gruppi, uno controllo e uno di studio. I dati sono stati raccolti attraverso un questionario e sono stati analizzati statisticamente. I risultati hanno mostrato che il 28,7% degli intervistati ha avuto una perdita della capacità di percezione del gusto (96,60% erano pazienti con CKD). Sono state individuate correlazioni statisticamente significative tra la durata del trattamento emodialitico e la perdita di gusto, tra l’età del paziente e la compromissione del gusto, infinte tra l’età del paziente e il senso di un gusto metallico in bocca. La distorsione gustativa è una manifestazione orale caratteristica dei pazienti con CKD.

PAROLE CHIAVE: CKD, emodialisi, gusto metallico, manifestazioni orali, disturbi del gusto.

Introduzione

I pazienti con malattia renale cronica in stadio terminale, sottoposti a trattamento dialitico, mostrano manifestazioni orali caratteristiche come la distorsione del gusto o addirittura la sua perdita, la sensazione di bocca secca, ecc [1,2,3,4,5]. Rappresentano di solito la conseguenza di disturbi metabolici e fisiologici correlati alla malattia renale. La letteratura in ambito odontoiatrico mette in evidenza la relazione tra la durata del trattamento dialitico e lo sviluppo di lesioni orali [1,6]. In un’indagine del 2012 Asha [7] ha accertato che elevati livelli di urea, dimetil- e trimetil-ammine e bassi livelli di zinco potrebbero essere associati ad una diminuzione della percezione del gusto nei pazienti uremici. La sensazione di gusto metallico nei pazienti uremici si associa al contenuto di urea nella saliva e alla sua successiva suddivisione in ammoniaca e anidride carbonica mediante l’azione dell’enzima ureasi batterica [7]. 

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