Protetto: AKI in pazienti ospedalizzati con COVID-19: l’esperienza di un singolo centro

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Protetto: Impatto del Covid-19 sul trapianto renale: focus sull’attività in Sicilia

Abstract

La pandemia da COronaVIrus Disease 2019 (Covid-19) ha determinato una rapida e drastica trasformazione degli ospedali di tutto il nostro paese, cambiando radicalmente l’attività clinica intra- ed extra-ospedaliera. Anche l’area nefrologica, ed in particolare l’attività trapiantologica, ha subito gli effetti negativi della pandemia, con una riduzione del numero delle donazioni e, conseguentemente, dei trapianti.

Di seguito, riportiamo i dati relativi all’attività di trapianto di rene nella regione Sicilia dal 2019 a luglio 2021, analizzando gli effetti ed i cambiamenti correlati al Covid-19.

Parole chiave: Covid-19, pandemia, trapianto renale, attività siciliana

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COVID-19 in patients starting hemodialysis in the Alentejo region: case reports

Abstract

COVID-19 has a wide spectrum of clinical presentation, ranging from asymptomatic or mild symptoms to severe multiorgan failure. In Portugal, the first cases affecting patients on a chronic hemodialysis program arose in the city of Oporto.

The authors report here two cases of COVID-19 infection in patients incident in renal replacement therapy in the Alentejo region and hypothesise that the high serum concentration of urea may decapitate the appearance of typical symptoms of the SARS-CoV-2 infection. The fact that the hemodialysis population can present active infection without fever may lead to a delayed diagnosis and consequently an increased risk of mortality.

Keywords: COVID-19, hemodialysis, urea, case reports, Alentejo region

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Introduction

Patients with end stage chronic kidney disease (ESKD) have a greater morbidity and mortality, mainly due to cardiovascular risk, underlying immunosuppression and advanced age with multiple comorbidities.

The disease caused by SARS-CoV-2 coronavirus emerged in the city of Wuhan in the Chinese province of Hubei in December 2019. In March 2020, the WHO declared coronavirus disease (COVID-19) a pandemic. The first case of infection in Portugal was on 1st March 2020. The first cases affecting patients on chronic hemodialysis (HD) arose in the city of Oporto. The Alentejo region was affected from late March.

COVID-19 has a wide spectrum of clinical presentation, ranging from asymptomatic to mild symptoms such as dry cough, high fever and difficulty breathing, to severe symptoms with multiorgan failure. However, despite the high risk of death for patients on hemodialysis, not all government policies advocate for their hospitalization.

The authors decided to highlight here the only two cases of COVID-19 infection in patients incident in renal replacement therapy in the Alentejo region, their clinical course and outcome.

 

Case report 1

The first patient was a 72-year-old man, with chronic bronchitis and chronic kidney disease stage 5 of unknown etiology, with a two-year-old arteriovenous fistula. The patient was admitted to our dialysis unit to start HD as he claimed to have light uremic symptoms. The first dialytic session, lasting 2 hours and with zero ultrafiltration, went well and the patient was discharged the same day. On the next day, he went to the emergency room with epistaxis. Screening for SARS-CoV-2 was positive and he was admitted to hospital.

Blood results showed elevated markers of inflammation: CRP 17.6mg/dL, ferritin 2130ng/mL, PCT 1.18ng/ml, LDH 445U/L, IL-6 84.62pg/mL (Table I). During his stay he became febrile, with respiratory distress and at day 5 after admission he had to be put on invasive mechanical ventilation and was transferred to the intensive care unit (ICU) where, on day 2, he developed multiorgan failure and died. He underwent 2 intermittent dialysis sessions.

Patient 1 Hospital Admission ICU Admission 24h ICU 48h ICU (death)
Leucocytes x109 cells/L 7200 10300 13600 13300
CRP mg/dL 17,8 31  
PCT ng/mL 1,18 3,93 2,76 2,09
Ferritin ng/mL 2130 3240 3280
LDH U/L 445 578 41403 41236
IL-6 pg/mL 84,62 214 596,1 4413
Cr mg/dL 7,11 4,21 2,96 1,38
Ur mg/dL 193 91 69 21
Table I: Blood test results for patient 1

 

Case report 2

The first patient was a 70-year-old woman with hypertension, type 2 diabetes mellitus on insulin therapy, congestive heart failure class II NYHA and chronic kidney disease stage 5, with an arteriovenous fistula built two years before. The patient resided in a Nursing Home affected by a COVID-19 outbreak, where she got infected. She was admitted to the emergency room with dyspnea, hypoxemia and generalized muscle pain. Due to the worsening of her clinical status and uremic symptoms, she was started on hemodialysis 5 days later. After her first intermittent hemodialysis session she developed fever and raised markers of inflammation (Table II). After her third dialysis session, she became obnubilated, developed polypnea and went on invasive mechanical ventilation on day 7 after her hospital admission. One month later, she died on the ICU with multiorgan failure.

Patient 2 Hospital Admission ICU Admission 24h ICU 48h ICU Discharge (death)
Leucocytes x109 cells/L 4700 5400 7200 6600 11200
CRP mg/dL 2,3
PCT ng/mL 0,46 0,95 1,15 1,49 2,31
Ferritin ng/mL 706 1570 1510 1610 1890
LDH U/L 502 422 402 431
IL-6 pg/mL 49 134.2 259,3 500,6 351,5
Cr mg/dL 12,54 3,67 4,62 1,37 0,5
Ur mg/dL 331 65 80 21 10
Table II: Blood test results for patient 2

 

Discussion and conclusions

The severity of the SARS-CoV-2 infection is associated with risk factors such as advanced age, male gender, diabetes mellitus, obesity, hypertension, lung disease and elevated serum creatinine levels [1]. In one study the authors showed that the presentation of the disease in patients undergoing dialytic treatment was similar to that of the general population. However, the prognosis was worse with 31% overall mortality and 75% mortality in patients undergoing invasive mechanical ventilation [2].

Given the increased number of SARS-CoV-2 infections in the general population, we expected that the disease would soon reach the hemodialysis population. Travelling to dialysis centres with shared ambulances and sharing the same treatment room create the ideal environment to increase the risk of transmission.

Most patients with COVID-19 do not have kidney damage. Nevertheless, those who develop acute kidney injury manifest the most severe phenotype of the disease, characterized by cytokine storm, overall respiratory failure and hypercoagulability [3]. Acute renal injury in patients with COVID-19 may result from: direct cytokine injury, myocardiopathy resulting in cardiorenal syndrome type 1, medullary renal hypoxia, increased vascular permeability, renal hypoperfusion, tubular toxicity, endotoxin injury in sepsis [4].

Despite the high number of prevalent patients in HD in Portugal, the number of COVID-19 infections in these patients has so far been unexpectedly low. In part, this can be justified by the good hygienization practice implemented quickly in the intra- and extra-hospital dialysis units, by the generalized use of masks among personnel and patients, and by good patient education. The immunosuppressed status of those who did become infected seems to prevent the emergence of the cytokine storm that is a critical mediator for the clinical worsening. Another plausible explanation is the protective role of anticoagulation, since SARS-CoV-2 infection promotes thrombogenesis. Pisani et al. (2020) present heparin anticoagulation used in hemodialysis as a possible major contribution to a more indolent, limited, less severe clinical evolution in HD patients, either because of its role in preventing the entry of SARS-CoV-2 into host cells by interacting with the recombinant receptor-binding surface SARS-CoV-2 S1 RBD, or because of its anti-inflammatory properties [5].

The situation of the dialysis population in the Alentejo region can be seen to confirm the evidence already described. Until November, only five COVID-19 cases had been reported in patients on chronic HD. Most had fever and cough initially, 3 required additional oxygen support and even 1 patient with lung cancer needed invasive mechanical ventilation for only 5 days. All received only symptomatic treatment and recovered without sequelae. By contrast, the only 2 cases of patients incident on hemodialysis had the worst outcome.

The authors hypothesise that the high serum concentration of urea and other uremic toxins in stage 5 patients not on dialysis may decapitate the appearance of typical symptoms of SARS-CoV-2 infection, such as fever. Once the dialytic treatment is initiated, clearance of those molecules will lead to the reduction of this inhibitory effect and consequently to the elevation of the baseline temperature and onset of fever, if there is an active infection. Schreiner (1961) showed that uremic patients may be unable to develop a febrile immune system response to an infection. When urea levels are corrected through dialytic treatment, however, fever appears [6].

Other authors state that, when the serum urea level is higher than 100mg/dL, patients show a decrease in body temperature as a consequence of decreased metabolism caused by uremic substances [7]. The idea of “uremic hypothermia” dates back to the 18th century [8]. The role of the kidneys in thermoregulation is well documented in the literature: the kidneys contribute to more than 10% of body heat by high aerobic metabolism [9]. One study shows that 23% of patients with chronic renal disease stage 5 pre-dialysis are hypothermic [10].

With regards to the baseline temperature of patients on chronic hemodialysis, the evidence is contradictory. If, on the one hand, there are studies that report patients in renal replacement therapy having lower baseline temperature [11], on the other, the latest evidence shows that dialysed patients may exhibit a higher temperature during an infectious state than other patient populations [12]. In the study published by Weatherall et al. (2020), patients in HD were found to have a higher baseline temperature but the mechanism for this event was not clear [13]. Some authors speculate that chronic inflammation resulting from repeated exposure to dialysis and water contaminated with Gram-negative bacteria can lead to the release of endotoxins into the filter membranes, which in turn will lead to increased pro-inflammatory cytokine production [14]; this is not at all likely anymore, with the ultrapure water in use nowadays. Other authors argue that the increased metabolic rate and peripheral vasoconstriction during hemodialysis lead to increased body temperature [11]. The role of comorbidities may also influence body temperature, as diabetic patients have lower temperatures, probably due to autonomic dysfunction [15]. Despite these various studies, the physiological mechanism of uremic hypothermia has only partially been unveiled. Jones et al. suggested in 1985 that a decrease in hypothalamic response to the action of leukocytic pyrogen (LP) and a reduced capacity in heat generation through chills and vasoconstriction in response to LP could cause a lower body temperature in the presence of higher levels of serum urea; it also concluded that the production of LP in patients with chronic kidney disease is similar in patients without renal failure [16].

The cases reported here affected patients who started intermittent hemodialysis and were under continuous renal replacement therapy in the intensive care unit, on account of their critical clinical status and hemodynamic instability. It is still controversial wheather the most severe form of COVID-19 pneumonia is characterized by acute respiratory distress syndrome and high inflammatory markers like CRP, ferritin, PCT and cytokines: there are in fact many cases where patients get severe lung injury without the so-called “cytokine storm” [17].

SARS-CoV-2 is sufficiently aggressive to cause organizing pneumonia, which is a risk factor for secondary bacterial and fungal infections. However, believing that uremic toxins can have a protective role against this hyperinflammatory phenotype, authors defend that end stage kidney disease patients should be managed with medical therapy (potassium and phosphate binders, liquid restriction), while delaying the start of hemodialysis. If this is not possible, then a lower clearance strategy should be employed to minimize the removal of uremic toxins with their protective effect.

The fact that patients with CKD stage 5 not on dialysis can present active infection without fever may lead to a delayed diagnosis and, consequently, to an increased risk of mortality. But in patients on maintenance hemodialysis COVID-19 has a different presentation. The data about patients on maintenance hemodialysis is contradictory, with papers showing that HD patients presented milder symptoms and were often asymptomatic, and other reports showing that the clinical presentation is similar to the general population. In fact, a recent report found that the mortality of patients on maintenance hemodialysis is higher, but the study has excluded asymptomatic HD patients. Furthermore, the number of patients on HD with fever was exactly the same as the number of patients in the control group and it would have been more interesting if the authors had included the different stages of CKD as a comorbidity in non-dialysis group [18].

The hemodialysis patient population has a chronic state of immunosuppression secondary to chronic kidney disease and a higher number of comorbidities, making it one of the most vulnerable populations in the current pandemic context.

The prognosis of incident and prevalent patients in HD still needs multivariate analysis and a long-term evaluation of the possible sequelae left in this population.

 

This research did not receive any specific grant from funding agencies in the public, commercial, or not-for-profit sectors.

 

References

  1. Cheng Y, Luo R, Wang K, Zhang M, Wang Z, Dong L, et al. Kidney disease is associated with in-hospital death of patients with COVID-19. Kidney Int 2020; 97:829–838. 
  2. Valeri AM, Robbins-Juarez SY, Stevens JS, Ahn W, Rao MK, Radhakrishnan J, et al. Presentation and Outcomes of Patients with ESKD and COVID-19. JASN 2020; 31:1409–1415.
  3. Betônico GN, Lima EQ, Tome AC. Challenges in COVID-19 medical response: A nephrology perspective. Eur J Clin Invest 2020; 50:e13309.
  4. Ronco C, Reis T. Kidney involvement in COVID-19 and rationale for extracorporeal therapies. Nat Rev Nephrol 2020; 16:308–310. 
  5. Pisani A, Rizzo M, Angelucci V, Riccio E. COVID-19 Experience in Hemodialysis Patients: A Cue for Therapeutic Heparin-Based Strategies? Nephron 2020; 144(8):383–385.
  6. Schreiner G. Uremia. Springfield, III, Charles C Thomas Publisher. 1961; 380–384.
  7. Ash SR. An explanation for uremic hypothermia. Int J Artif Organs 1991; 14(2):67–69.
  8. Bradford J. The influence of the kidney on metabolism. J Physiol 1899; 23:415–496.
  9. Harris SI, Balaban RS, Barrett L, Mandel LJ. Mitochondrial respiratory capacity and Na+- and K+-dependent adenosine triphosphatase-mediated ion transport in the intact renal cell. J Biol Chem 1981; 256:10319–10328.
  10. Fine A, Penner B. The protective effect of cool dialysate is dependent on patients’ predialysis temperature. Am J Kidney Dis 1996; 28:262–265.
  11. Pérgola PE, Habiba NM, Johnson JM. Body temperature regulation during hemodialysis in long-term patients: is it time to change dialysate temperature prescription? Am J Kidney Dis 2004; 44:155–165.
  12. Hasan R, Adhi M, Mahmood SF, Noman F, Awan S, Akhtar F, et al. Range for normal body temperature in hemodialysis patients and its comparison with that of healthy individuals. Nephron Clin Pract 2010; 114:c303–c308.
  13. Weatherall SL, Chambers AB, Mermel LA. Do Bacteremic patients with end-stage renal disease have a fever when presenting to the emergency department? A paired, retrospective cohort study. BMC Emergency Med 2020; 20:2.
  14. Sajadi MM, Mackowiak PA. Pathogenesis of fever. In: Cohen J, Powderly WG, Opal SM, eds. Infectious Diseases. 4th ed. Amsterdam: Elsevier 2017, pp. 605–610.
  15. Kenny GP, Sigal RJ, McGinn R. Body temperature regulation in diabetes. Temperature 2016; 3:119–145.
  16. Jones PG, Kauffman CA, Port FK, Kluger MJ. Fever in Uremia: Production of Leukocytic Pyrogen by Chronic Dialysis Patients. Am J Kidney Dis 1985; Oct; 6(4):241–244.
  17. Sinha P, Matthay MA, Calfee CS. Is a “Cytokine Storm” Relevant to COVID-19? JAMA Intern Med 2020; 180(9):1152–1154.
  18. Reis M, Almeida C, Ventura A, Ribeiro C, Gomes AM, Lopes D, et al. Is COVID-19 that different in hemodialysis patients?: A single-center experience. Port J Nephrol Hypert 2021; 35(2):93–98.

Panoramica del danno renale acuto nella COVID-19

Abstract

L’infezione da SARS-CoV-2 è responsabile della malattia sistemica da coronavirus 2019 (COVID-19). Nel complesso quadro della COVID-19 è possibile riscontrare anche un danno renale dalla patogenesi non univoca e multifattoriale che clinicamente si può presentare con alterazioni urinarie come proteinuria ed ematuria, accompagnate o meno ad una riduzione della funzionalità renale. Il danno renale acuto (AKI) non è infrequente, soprattutto nei pazienti critici ospedalizzati in terapia intensiva. L’AKI è un fattore prognostico negativo ed è gravato da una elevata mortalità intraospedaliera. La diagnosi tempestiva di danno renale acuto e la valutazione dei fattori di rischio eventualmente presenti, permetterà al nefrologo di attuare strategie terapeutiche adeguate del tipo farmacologico o di supporto extracorporeo. La mortalità nei pazienti con AKI in corso della COVID-19 rimane ancora elevata. La COVID-19 AKI è una area di studio tuttora in evoluzione.

Parole chiave: COVID-19, AKI, Cotugno, CRRT, terapie di purificazione extracorporee

Introduzione

La malattia causata dal nuovo ceppo di coronavirus SARS-CoV-2 (Covid-19) [1,2,3] è caratterizzata nella maggior parte dei pazienti da una lieve sintomatologia respiratoria simil influenzale ma, nel 5% dei casi può evolvere in una sintomatologia severa con polmonite interstiziale atipica, sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), shock settico, sindrome da disfunzione multiorgano (MOF) e morte [4,5]. Nella Figura 1 sono sintetizzate le fasi della COVID-19.

Il nuovo coronavirus presenta un indice di letalità del 3% e una contagiosità intorno al 5% [6,7,8]. Nella nostra popolazione, il SARS-CoV-2 appare almeno in un ordine di dieci volte più pericoloso dell’influenza e un poco più contagioso [8]. I pazienti più gravi necessitano di ospedalizzazione e di supporto, talvolta multiorgano. Circa il 4% dei malati richiede il ricovero in terapia intensiva (T.I.) [6,7].

In Italia, dall’inizio della pandemia al 15 giugno 2020, sono stati registrati 237.290 casi totali [9], mentre in Campania se ne sono registrati 4.613, di cui 2.640 nella provincia di Napoli [9]. Nello stesso arco temporale (1/3/2020-15/6/2020) il numero dei pazienti ospedalizzati in Italia è risultato pari a 3.696, di cui 207 in T.I. [9]; 382 pazienti sono stati ospedalizzati nella Regione Campania, e in particolare nella provincia di Napoli, e tutti presso il Presidio Ospedaliero (P.O.) Domenico Cotugno di Napoli.

Nell’ambito di una riesamina della letteratura, vogliamo fornire il nostro contributo descrivendo la popolazione di pazienti affetti dalla COVID-19 ospedalizzata presso il nostro P.O. durante la prima ondata pandemica (1/3/2020-15/6/2020) che hanno riportato un danno renale acuto (AKI), con un focus sulle strategie terapeutiche nefrologiche adottate.

 

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La gestione del paziente nefropatico nell’emergenza Covid-19: esperienza della Nefrologia e Dialisi Territoriale dell’ASP di Ragusa

Abstract

La pandemia determinata dal Covid-19 ha posto le strutture sanitarie di fronte alla necessità di riorganizzare i propri servizi, costituendo nuovi percorsi per separare i pazienti positivi dai pazienti negativi, impedendone la compresenza nei medesimi locali. Nell’ambito della nefrologia, tali percorsi si articolano su più livelli di assistenza, che riguardano le degenze, gli ambulatori e i trattamenti emodialitici.

Nel contesto dell’Azienda Sanitaria Provinciale (ASP) di Ragusa, abbiamo distribuito le risorse nefro-dialitiche su quattro strutture, garantendo alla popolazione nefropatica della provincia di Ragusa e delle province vicine i trattamenti emodialitici sia in forma ambulatoriale (per pazienti Covid-19 asintomatici/paucisintomatici domiciliati presso le rispettive unità abitative), sia per i pazienti ricoverati presso la Covid-Unit, la Terapia Sub-intensiva e la Rianimazione. In tale complesso contesto, abbiamo identificato percorsi dedicati per intensità di cura, realizzando un protocollo aziendale che coinvolge tutte le figure professionali che prestano attività assistenziale nella nostra Unità Operativa Complessa Provinciale.

Riportiamo in chiusura gli incoraggianti dati preliminari riguardanti la casistica dei contagi all’interno della nostra struttura.

Parole chiave: Covid-19, Nefrologia, dispositivi per la protezione individuale, gestione del paziente nefropatico, percorsi dedicati

Introduzione

La conclusione dell’anno 2019 ha visto protagonista della scena sanitaria mondiale un nuovo coronavirus, identificato come causa di una serie di polmoniti a Wuhan, città nella provincia cinese di Hubei. In seguito alla identificazione a Wuhan, si è diffuso rapidamente, portando ad una epidemia in tutta la Cina cui ha fatto seguito la pandemia. Nel febbraio 2020, l’organizzazione mondiale della sanità (OMS) ha introdotto la definizione di malattia Covid-19, che fa riferimento alla malattia da Coronavirus 2019 [1].

Al fine di garantire l’incolumità dei pazienti afferenti la nostra Unità Operativa Complessa (UOC) di Nefrologia e del personale tutto, i dirigenti medici assieme alla direzione sanitaria e generale hanno realizzato delle linee guida interne, identificando i percorsi destinati a ciascun paziente a seconda del caso particolare di accesso ai locali e alla intensità di cura richiesta.

Nel presente lavoro si esplicitano in modo riassuntivo i protocolli di gestione del paziente nefropatico cronico o acuto, sia negativo che positivo al Covid-19, in vigore presso l’Azienda Sanitaria Provinciale di Ragusa. La complessa organizzazione di una Unità Operativa, che ha la peculiarità di essere punto di riferimento per la popolazione nefropatica di un’intera provincia e che presenta molteplici punti di accesso per l’utenza, dislocati in diverse strutture ospedaliere presenti sul territorio (almeno quattro sulle sette totali dell’ASP), costituisce un modello complesso cui si aggiunge la pletora dei bisogni e delle esigenze del paziente “nefropatico” che, come i Nefrologi sono giornalmente abituati a vedere, non si identifica con un’unica tipologia di paziente ma ne comprende diverse: il paziente acuto ospedalizzato, l’emodializzato, il dializzato peritoneale, il trapiantato, il nefropatico ambulatoriale. Ciascuna delle tipologie di pazienti elencate presenta esigenze peculiari la cui gestione necessita, già in tempi di normalità, programmazione, locali, risorse e personale appositamente dedicati. In tempi di pandemia il quadro gestionale di tali pazienti si complica ulteriormente moltiplicando gli sforzi degli operatori.

Si ritiene che nel presente paper possano essere forniti dei modelli utili al confronto, esportabili in altre strutture, nell’ottica di una fattiva e pratica procedura già sperimentata sul campo e nata dalla necessità di tutelare gli ambienti “puliti” prevenendone la contaminazione.

Potrebbero, pertanto, risultare esportabili presso altre strutture sanitarie le stratificazioni del rischio operate sull’intera popolazione di nefropatici afferente ai servizi erogati dalla nostra UOC, la gestione degli ingressi in reparto e presso ciascun ambulatorio, il potenziamento del parco tecnologico (rappresentato da moduli di osmosi portatile e da nuovi monitor per emodialisi) e dell’arsenale informatico atto alla gestione “da remoto” della visione degli esami, dei piani terapeutici e del counseling.

Rappresenta un’utile strategia esportabile, validata dai numeri di pazienti positivi screenati fuori dalle aree “pulite”, l’esecuzione senza eccezioni del tampone antigenico e l’isolamento dei pazienti che, pur risultati negativi al termoscan ed al tampone rapido antigenico, presentano delle stimmate peculiari di infezione da Covid-19.

L’identificazione di un locale, nelle misure consentite dalle risorse a disposizione, interamente dedicato ai pazienti positivi Covid-19, che impedisca ovviamente non solo la commistione tra pazienti positivi e pazienti negativi, ma l’alternanza nei medesimi spazi (sebbene sanificati) di pazienti positivi a pazienti negativi viene indicata come una strategia consigliata al fine di limitare la diffusione del virus.

Nel piano previsto alla limitazione del contagio, è stata, inoltre, inserita la vaccinazione a tappeto di tutti i pazienti in trattamento dialitico (emodialisi, dialisi peritoneale, dialisi domiciliare). Le vaccinazioni per questa popolazione fragile sono state avviate ed i pazienti hanno ricevuto la prima dose. In definitiva, le procedure presentate hanno permesso di: a) di intercettare le positività parcellari afferenti agli ambulatori ed all’emodialisi, impedendo la genesi di focolai interni; b) di stratificare i pazienti risultati positivi al Covid-19 per intensità di cure facilitando l’erogazione del trattamento dialitico direttamente sul posto, al fine di ridurre la mobilitazione del paziente da un ambiente ad un altro; c) di implementare la sinergica collaborazione tra Direzione Sanitaria, Pronto Soccorso, Covid Unit ed il personale della Nefrologia, finalizzato alla protezione dei pazienti, unica condizione indispensabile e necessaria al contenimento della pandemia.

 

Scopo e campi di applicazione

Nel contesto dell’emergenza pandemica, priorità assoluta della direzione strategica e della dirigenza medica è la realizzazione di misure di prevenzione e di controllo della diffusione del virus fra il personale dell’Unità Operativa Complessa (UOC) provinciale di Nefrologia e Dialisi, al fine di limitare la trasmissione da persona a persona. Le indicazioni raggruppate nel presente documento sono finalizzate alla standardizzazione del comportamento tanto degli operatori sanitari che dei pazienti fruitori dei servizi erogati dalla nostra UOC, per intercettare i casi sospetti e i casi conclamati da infezione da Coronavirus, a seconda dell’intensità di cura dettata dalla sintomatologia. Qualsiasi paziente (ed accompagnatore) che varchi la soglia dell’UOC (indipendentemente dal servizio di cui necessita) è considerato un potenziale vettore Covid-19:  tutti gli operatori e tutti i pazienti sono stati invitati a seguire le indicazioni condensate in seguito, formati ed informati sull’utilizzo dei dispositivi per la protezione individuale, sul corretto modo di procedere con il lavaggio delle mani e resi edotti sui percorsi, la distribuzione delle risorse ed i punti-dialisi allocati strategicamente in “Aree Covid” e in “Aree pulite”.

Scopo del presente documento, che si applica alle attività nefrodialitiche svolte tra i presidi “Maggiore” di Modica, “Busacca” di Scicli, “Maria Paternò Arezzo” e “Giovanni Paolo II” di Ragusa, è definire modalità omogenee di gestione del paziente nefropatico e del personale sanitario, in riferimento alla comparsa dell’infezione da Covid-19.

Sono state poste al vaglio le modalità di accesso ai servizi offerti dalla nostra UOC (Accesso ai servizi dell’UOC di Nefrologia), analizzando le debolezze e le criticità di ciascuna (Criticità, analisi e miglioramento).

 

Accesso ai servizi dell’UOC di Nefrologia

I pazienti afferiscono ai servizi forniti dall’UOC di Nefrologia mediante diversi percorsi:

  1. Reparto: il paziente, dopo valutazione al pre-triage, a discrezione del medico di pronto soccorso, qualora presenti la necessità di ricovero (insufficienza renale acuta, insufficienza renale cronica riacutizzata, disionie severe, sovraccarico idrico, malfunzionamento dell’accesso vascolare…), viene ricoverato in reparto. L’accesso è mediante il Pronto Soccorso.
  2. Ambulatorio di emodialisi: Il trattamento emodialitico permette il mantenimento in vita del paziente emodializzato. Esso è, in molti casi, indifferibile per le condizioni cliniche del paziente e salvavita. L’accesso deve essere garantito mettendo in atto le istruzioni contenute nel presente documento.
  3. Altri servizi ambulatoriali: Ciascun paziente, a seconda delle caratteristiche della propria malattia, in virtù di un algoritmo concordato con il Nefrologo e volto alla fenotipizzazione del proprio percorso clinico/terapeutico, programma le visite presso ciascun ambulatorio (conservativa, pre-trapianto, trapianto, sorveglianza dell’accesso vascolare). L’accesso è mediante impegnativa del medico di medicina generale.

 

Criticità, analisi e miglioramento

Per l’accesso dei pazienti al reparto, vincolato al risultato negativo del tampone molecolare Covid-19 (spesso doppio tampone, antigenico e molecolare), il rischio di mancata intercettazione del paziente positivo è stato stimato come BASSO, sebbene l’attenzione e la sensibilità al tema si mantenga sempre alto. In tal senso, infatti, qualora i medici in servizio dovessero sospettare la comparsa di sintomi correlabili alla malattia da Covid-19, si procederebbe all’isolamento del paziente in camera singola ed alla ripetizione del tampone molecolare.

Per l’accesso ai servizi ambulatoriali, reale finestra sul mondo che permette l’ingresso di una utenza potenzialmente positiva (asintomatica e non), il livello di rischio si ritiene ALTO. Al fine di ridurre il rischio di ingresso di pazienti positivi presso i locali della nostra UOC, si è provveduto a stilare un protocollo (“Protocollo di gestione dei pazienti afferenti agli ambulatori”) che prevede una intervista telefonica nelle 24 ore precedenti la visita ambulatoriale, differendola nei casi di sospetto (pazienti con sintomi caratteristici o che riferiscono di avere avuto contatti con positivi). Inoltre, per i pazienti afferenti ai servizi ambulatoriali verrà eseguito il tampone rapido antigenico. I pazienti sottoposti a dialisi peritoneale ed i pazienti portatori di trapianto accedono ai servizi ambulatoriali esclusivamente per casi di manifesta necessità, al fine di proteggerli da eventuali rischi di contagio. I controlli routinari eseguiti sul sangue e sugli altri fluidi biologici (urine, dialisato) vengono comunque garantiti: i pazienti si sottopongono al prelievo presso i locali del laboratorio analisi ed il nefrologo avrà cura di prendere visione dei risultati per via telematica (mediante intranet o prendendo visione degli esami via email), restituendo al paziente un feedback e gli eventuali aggiustamenti posologici.

Per il paziente nefropatico in trattamento emodialitico, l’infezione da coronavirus asintomatica o che non necessita di ricovero non può in alcun modo interferire con l’erogazione della terapia [23]. Tali pazienti, polimorbidi, spesso di età avanzata, insofferenti nell’uso delle mascherine e reticenti a comunicare agli operatori la comparsa di eventuale sintomatologia o l’esposizione al contagio (in molti casi per timore di essere additati come untori), rappresentano il sostrato ideale per la diffusione del contagio. Alla luce di quanto esposto, l’emodialisi rimane un servizio con rischio stimato MOLTO ALTO. Nel caso si verificassero complicanze in un paziente portatore di trapianto di rene, al fine di evitare il transito attraverso il pronto soccorso e la sosta in area grigia in attesa dell’esito del tampone molecolare, la nostra UOC – in accordo con la direzione strategica – ha predisposto un percorso dedicato, che prevede la registrazione (mediante prescrizione dello specialista in nefrologia) sul portale ASP, l’esecuzione del tampone molecolare per la ricerca del Covid-19 presso i locali esterni dell’Ospedale adibiti allo screening e la successiva ospedalizzazione diretta del paziente presso il reparto, previa sottoscrizione di una autocertificazione attestante il mantenimento del periodo di isolamento domiciliare dall’esecuzione del tampone fino al momento del ricovero.

 

Protocollo di gestione dei pazienti afferenti agli ambulatori

L’accesso agli ambulatori e ai servizi offerti dalla UOC di Nefrologia e Dialisi è consigliato esclusivamente a quelle situazioni cliniche che configurano le urgenze indifferibili. La gestione dei pazienti ambulatoriali che accedono ai nostri servizi nel periodo della pandemia da Covid-19 prevede:

  1. il rinnovo telematico, limitatamente alle visite legate alla erogazione dei piani terapeutici per eritropoietina, immunosoppressori, chelanti e resine a scambio ionico. In tal caso il paziente invierà la richiesta del rinnovo, accompagnata dalla documentazione clinica fornita dal curante, alle email aziendali dello specialista in nefrologia oppure alle email dei servizi;
  2. l’intervista (screening) telefonica nelle 24 ore precedenti la visita per i pazienti che dovranno essere visitati necessariamente in presenza e per i quali la visita nefrologica è da considerare indifferibile. Nei casi dubbi (febbre o contatti con sospetti o positivi accertati), il paziente viene invitato a presentarsi presso il pronto soccorso oppure (se possibile) la visita verrà posticipata;
  3. l’ingresso del solo paziente o, qualora fosse inabile, di un solo accompagnatore;
  4. l’esecuzione del tampone rapido antigenico al paziente e all’accompagnatore e la registrazione del risultato.

Questo protocollo si estende, oltre che ai pazienti con insufficienza renale cronica afferenti agli ambulatori divisionali, anche ai pazienti trapiantati ed ai pazienti in dialisi peritoneale.

 

Protocollo di gestione dei pazienti emodializzati

Il servizio di emodialisi, come già precedentemente detto, rappresenta il servizio che maggiormente espone al rischio di ingresso di un paziente Covid-19 positivo in quanto: a) il paziente afferisce direttamente dal proprio domicilio; b) è esposto necessariamente alla interazione con terze persone (autisti, personale sanitario che si occupa dell’assistenza domiciliare integrata); c) è spesso poco disponibile alla condivisione di informazioni rilevanti (sintomatologia al domicilio, contatto con positivo) [2]. Inoltre, è possibile che il paziente emodializzato, contraendo l’infezione da Covid-19, richieda l’ospedalizzazione presso un reparto, una unità di terapia sub-intensiva o di rianimazione.

Pertanto, per la gestione dei pazienti dializzati, abbiamo dovuto necessariamente preparare un protocollo dedicato, che si articola su più livelli per gli scenari possibili e per le intensità di cure.

 

A.     Distribuzione delle risorse dialitiche

Prima della pandemia, la terapia dialitica all’interno dell’ASP di Ragusa era garantita da un impianto di osmosi inversa con anello idraulico presso l’Ambulatorio di Emodialisi dell’Ospedale “Maggiore” di Modica, presso il Centro ad Assistenza Decentrata (CAD) di Scicli e presso l’Unità Operativa Semplice (UOS) dell’Ospedale Maria Paternò Arezzo di Ragusa. Postazioni aggiuntive, per le dialisi in emergenza, erano allocate presso la Rianimazione dell’Ospedale “Maggiore” di Modica, il Pronto Soccorso e la Rianimazione dell’Ospedale Giovanni Paolo II.

Per prepararci alla dialisi di potenziali pazienti Covid-19 positivi e poter dializzare fuori dai locali di dialisi sulla base dell’intensità di cura prevista, si sono dovute ricavare nuove postazioni, ciascuna delle quali realizzata in una camera di degenza munita di bagno, apportando modifiche all’impianto mediante una serie di raccordi e rubinetti aggiuntivi che hanno permesso di allacciare ai monitor le osmosi portatili. Queste sono state disposte nella seguente maniera:

  • pazienti Covid-19 positivi: un’osmosi portatile presso il reparto di Malattie Infettive dell’Ospedale “Maggiore” di Modica, una presso il reparto di Terapia Sub-Intensiva dell’Ospedale “Giovanni Paolo II” di Ragusa e una presso il reparto di Medicina Covid del medesimo Ospedale; tutte permettono due trattamenti emodialitici contemporanei. Due osmosi portatili presso la “Covid-Unit” dell’Ospedale “Giovanni Paolo II” di Ragusa, che permettono di erogare fino a 4 trattamenti emodialitici contemporaneamente.
  • pazienti non Covid-19: un’osmosi portatile presso il reparto di Rianimazione dell’Ospedale “Maggiore” di Modica e un’altra presso il reparto di Cardiologia dell’Ospedale “Giovanni Paolo II” di Ragusa; entrambe permettono due trattamenti emodialitici contemporanei.

Inoltre, a causa dell’elevato numero di pazienti emodializzati positivi ma asintomatici, per i quali non si rendeva necessario il ricovero, è stato dedicato un turno esclusivo nelle ore antimeridiane del lunedì, mercoledì, venerdì presso i locali dell’Ospedale Maria Paternò Arezzo. Di tale servizio hanno beneficiato anche pazienti delle ASP limitrofe all’ASP di Ragusa.

 

B.     Stratificazione dei pazienti sulla base delle intensità di cura

La destinazione del paziente al reparto competente spetta ai medici del pronto soccorso che interagiscono con gli specialisti in malattie infettive. Per il paziente emodializzato sono stati identificati diversi scenari plausibili e per ciascuno scenario è stata analizzata la soluzione più adeguata:

  • I pazienti emodializzati cronici negativi al Covid-19 vengono sottoposti al trattamento emodialitico presso i locali dell’ambulatorio di emodialisi di Modica e del CAD di Scicli. Ciascuno di essi viene sottoposto a screening prima di entrare in ambulatorio.
  • I pazienti emodializzati cronici positivi al Covid-19 che non necessitano di ospedalizzazione vengono sottoposti a trattamento presso l’ambulatorio di emodialisi dell’UOS dell’Ospedale Maria Paternò Arezzo. I pazienti vengono trattati in questa sede fino alla validazione del secondo tampone negativo.
  • I pazienti emodializzati cronici Covid-19 positivi che necessitano di ospedalizzazione vengono sottoposti al trattamento emodialitico presso il reparto cui sono destinati per intensità di cure, mediante monitor di emodialisi dedicato ed osmosi portatile.
  • I pazienti acuti o cronici sospetti che giungono al pronto soccorso e per i quali non si palesa una urgenza dialitica indifferibile verranno sistemati nell’area grigia in attesa del referto del tampone molecolare e successivamente destinati alla dialisi.
  • I pazienti acuti o cronici sospetti o positivi che giungono al pronto soccorso e per i quali si palesa una urgenza dialitica indifferibile verranno trattati in una sala dialisi dedicata, attivando il percorso aziendale descritto qui sotto al punto C.

 

C.     Protocollo aziendale per paziente Covid-19 sospetto o accertato da sottoporre a trattamento emodialitico indifferibile
Il paziente emodializzato giunge, mediante 118, al pre-triage (o direttamente in tenda se si tratta di ambulanza medicalizzata ed il medico a bordo ha deciso di considerare il paziente sospetto).

Percorso paziente:

  • Dal pre-triage viene allertata la Nefrologia e si procede al trasferimento del paziente, mediante ambulanza, seguendo il percorso segnato dalla Direzione Sanitaria, comprendente ingresso ai locali dell’ospedale, corridoi e ascensore dedicati.
  •  I locali della dialisi prevedono anch’essi una saletta dedicata (separata dalla sala dialisi “pulita”, nella quale dializzano i pazienti negativi), cui si accede da un corridoio distinto. La saletta è dotata di un carrellino per medicazioni, un telefono per le comunicazioni con l’esterno, due monitor Fresenius 5008 (uno attivo ed uno di scorta), saturimetro e venturimetro dedicati.
  •  Le porte di accesso al corridoio della sala dialisi Covid e alla sala stessa verranno chiuse al passaggio del paziente positivo e la presenza di attività dialitica ad elevato rischio biologico sarà segnalata dall’esposizione del cartello “DIVIETO DI ACCESSO – AREA COVID!”.

Operatori di emodialisi:

  • Il Nefrologo si assicura che la Direzione Sanitaria (nell’operatore in turno) venga avvisata.
  • Si procede alla vestizione del medico e dell’infermiere nella postazione “pulito” sita dinanzi gli spogliatoi prima dell’ingresso nella sala dedicata.
  • Qualora dovesse essere necessario eseguire prelievo ematico o emogasanalisi, si procederà a far uscire dalla sala dialisi dedicata le provette o l’emogasanalisi in triplice busta di contenimento. Le stesse provette, in triplice busta contenitiva, saranno appoggiate su di un carrello-servitore sito al limite della zona contaminata e prese in carico da un operatore che fungerà da raccordo.
  • Al termine della seduta di emodialisi il medico e l’infermiere, quando il paziente avrà lasciato la sala dialisi dedicata, procederanno alla svestizione presso la stanza identificata con la direzione sanitaria e contrassegnata dalla scritta “svestizione”. Il paziente verrà preso in carico dal personale competente (personale del pronto soccorso, barellieri e/o autisti) ed accompagnato presso il reparto di competenza nella struttura di destinazione.

Sanificazione:

  • Il piano di sanificazione al momento è appannaggio della direzione che provvede, dopo il passaggio del paziente, alla sanificazione dei locali. La sala dialisi grande rimane così, di fatto, fruibile per i pazienti Covid-19 negativi.

 

D.     Modalità operative di assistenza al paziente dializzato NEGATIVO durante l’emergenza Covid-19
L’obiettivo generale è garantire la terapia dialitica ai pazienti emodializzati cronici afferenti all’ambulatorio di emodialisi. Il rispetto delle indicazioni fornite dal presente documento, unite al corretto utilizzo dei DPI, alla disinfezione dei monitor e delle superfici circostanti ciascuna postazione dialitica, rappresentano senza dubbio un metodo fondamentale per circoscrivere le possibilità di contagio all’interno degli spazi. Le presenti istruzioni generali riguardano l’arrivo del paziente, le norme da seguire nel corso della seduta emodialitica e l’uscita del paziente dalla sala dialisi [2].

Fase pre-dialitica:

  • L’infermiere prepara il monitor di dialisi.
  • Il paziente, accompagnato dal personale addetto, entrerà presso i locali dell’ospedale indossando la mascherina chirurgica ed i guanti monouso.
  • Prima dell’ingresso in sala dialisi un infermiere (che indossa mascherina chirurgica, visiera e guanti monouso) verifica la saturazione e la temperatura del paziente con un termometro laser, sebbene un primo termoscan sia già stato eseguito all’ingresso dell’ospedale. Vengono identificati come sospetti i pazienti con temperatura corporea ≥37.5°C e/o saturazione di ossigeno ≤96%. I dati vengono registrati su di un modulo allegato alla scheda dialitica.
  • Se l’operatore addetto al triage non intercetta situazioni dubbie tali da richiedere un approfondimento mediante tampone antigenico o molecolare, il paziente viene accompagnato dentro la sala dialisi presso il posto assegnatogli.
  • Ultimata l’accoglienza e la sistemazione di tutti i pazienti, il personale ausiliario o un infermiere provvede a rilevare l’orario di stacco per ciascun paziente presente su apposito modulo che sarà poi posto sulla porta di ingresso. Questo modulo servirà per avere una visione aggiornata dei pazienti presenti in ambulatorio e potrà essere consultato dagli autisti o da chi attende il paziente per riportarlo a casa a fine trattamento dialitico.

Fase intra-dialitica:

  • Qualora il paziente fosse dotato di Catetere Venoso Centrale (CVC), il personale medico o infermieristico deve attenersi al protocollo di prevenzione delle complicanze infettive dei CVC per emodialisi: il contesto attuale non può rappresentare un motivo di distrazione dal corretto modus operandi che porterebbe ad un aumentato rischio di infezione del CVC, alla necessità di ospedalizzazione e – quindi – ad un aumentato rischio di contagio da Covid-19.
  • Durante l’erogazione del trattamento è garantita assistenza al paziente sia da medici sia da infermieri.
  • Al personale ed ai pazienti è fortemente raccomandato il lavaggio accurato delle mani, distribuendo il detergente/disinfettante su mani ed avambracci, risciacquando abbondantemente ed asciugandosi con diffusori ad aria o asciugamani monouso.

Termine della seduta emodialitica:

  • L’infermiere o il tecnico di dialisi provvedono alla rimozione del circuito extra-corporeo, che è posto negli appositi contenitori per rifiuti speciali, nonché alla disinfezione e al lavaggio della macchina. Il personale registra l’esito della disinfezione della macchina su un’apposita scheda.
  • Vengono misurate la temperatura corporea e la saturazione del paziente.
  • Vengono sostituiti i guanti dopo la sanificazione delle mani.
  • Il paziente viene accompagnato all’uscita ed affidato al personale di trasporto (qualora quest’ultimo non fosse ancora presente, si verificherà il mantenimento della distanza tra i pazienti durante l’attesa).

 

E.     Identificazione del caso sospetto prima o durante la seduta dialitica e sorveglianza del personale

  • Qualora, prima della seduta dialitica, si dovesse individuare un paziente che presenta temperatura alterata, sintomi respiratori, sintomi intestinali, o mancanza di olfatto e gusto, si impedisce l’ingresso del paziente in sala dialisi per salvaguardare gli operatori in servizio ed i pazienti del turno.
  • Il sospetto verrà sottoposto a tampone antigenico rapido. Se negativo, il paziente potrà accedere ai locali della dialisi.
  • Qualora persistessero ragionevoli dubbi sulla negatività al tampone antigenico, il paziente verrà sottoposto a tampone molecolare. Nell’attesa, il paziente verrà isolato a distanza dagli altri pazienti.
  • Il personale sanitario, al fine di mantenere un livello alto di sorveglianza sanitario, verrà sottoposto con cadenza bisettimanale a tampone molecolare.

 

Evidenze: la casistica dei contagi all’interno della nostra struttura

La procedura sopra descritta ha permesso di intercettare i pazienti positivi al di fuori delle aree pulite, mantenendo inviolato il perimetro del reparto. Sebbene avessimo predisposto in procedura i percorsi per isolare e trasferire i pazienti risultati positivi al Covid-19 presso la Covid-Unit, in tutto il periodo della pandemia fino alla stesura del presente paper, su 699 ricoveri eseguiti dalla nostra UOC, il reparto di degenza si è mantenuto Covid-free e nessun paziente positivo ne ha avuto accesso. Pertanto, la procedura atta alla sorveglianza dei pazienti in ingresso è risultata efficace e nessun paziente positivo al Covid-19 ha avuto modo di varcare la soglia del reparto.

Tra i pazienti afferenti all’ambulatorio di emodialisi, ne sono stati intercettati sei all’ingresso, tra pauci-sintomatici ed asintomatici. Al fine di tutelare i restanti pazienti: a) un paziente – non necessitando di ospedalizzazione – è stato destinato all’ambulatorio di emodialisi dell’UOS dell’Ospedale Maria Paternò Arezzo, dedicato (come detto sopra) ai pazienti emodializzati cronici positivi al Covid-19 per i quali non è richiesto il ricovero ospedaliero; b) un paziente, dopo essere inizialmente stato riferito all’ambulatorio di emodialisi dedicato dell’UOS dell’Ospedale Maria Paternò Arezzo è stato trasferito presso il reparto di malattia infettive e poi di sub-intensiva per peggioramento delle condizioni cliniche e della compliance respiratoria; c) quattro pazienti sono stati ricoverati presso la Covid-Unit di Malattie Infettive dell’Ospedale “Giovanni Paolo II” di Ragusa ove sono stati sottoposti a trattamento emodialitico mediante le postazioni dialitiche precedentemente disposte. Inoltre, due pazienti paucisintomatici, risultati apiretici al termoscan e negativi al tampone rapido antigenico, sono stati trattati in una sala “pulita” ma isolata e sottoposti all’esecuzione di tampone molecolare per poi risultare positivi ed essere domiciliati. Dopo aver allertato le unità speciali di continuità assistenziale (U.S.C.A.), questi due pazienti sono stati riferiti all’ambulatorio di emodialisi dedicato presso l’UOS dell’Ospedale Maria Paternò Arezzo.

Tra i pazienti afferenti all’ambulatorio trapianti, due asintomatici risultati negativi al termoscan e senza alcuna evidenza sospetta al momento della compilazione della scheda di valutazione del paziente ambulatoriale sono risultati invece positivi al tampone antigenico rapido prima di accedere ai locali puliti. Pertanto, sono stati domiciliati attivando le U.S.C.A di competenza.

Otto pazienti destinati al ricovero, tra cui emodializzati con trombosi della fistola arterovenosa, con malfunzionamento del CVC, pazienti trapiantati e con insufficienza renale di nuova insorgenza, sono stati intercettati al pronto soccorso ed indirizzati alla Covid-Unit di malattie infettive, ove sono stati trattati dal personale medico della Nefrologia secondo le necessità del caso.

Un totale di 30 pazienti emodializzati positivi al Covid-19, molti afferenti dai centri dialisi convenzionati e dalle provincie vicine, sono stati ricoverati e seguiti dal personale della Nefrologia provinciale presso la Covid-Unit di Malattie Infettive. Dati più dettagliati sono in corso di elaborazione e destinati ad un progetto con dati originali riguardanti l’ASP 7 di Ragusa.

Infine, alcune note in merito alla campagna di vaccinazione dei pazienti dializzati (emodializzati, in dialisi peritoneale ed in dialisi domiciliare). L’89% è già stato sottoposto alla prima dose di vaccino. Il 3% che ha anamnesi positiva al Covid-19 è in programma per ricevere un’unica dose di vaccino, in ottemperanza a quanto stabilito dal Gruppo permanente sull’infezione da SARS-Cov-2 del Consiglio Superiore di Sanità (trasmesso alla Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria del Ministero della Salute con nota protocollo n° 477-03/03/2021-DGOCTS e conforme a quello espresso da ALFA in data 23/02/2021) [4], secondo cui è possibile considerare la somministrazione di un’unica dose di vaccino anti-SARS-CoV-2/COVID-19 nei soggetti con pregressa infezione (decorsa in maniera sintomatica o asintomatica), purché la vaccinazione venga eseguita ad almeno 3 mesi di distanza dalla documentata infezione e preferibilmente entro i 6 mesi dalla stessa. Solo il 10% dei pazienti ha rifiutato la vaccinazione per riferite allergie o per diversa corrente di pensiero.

 

Ringraziamenti

Si ringraziano per il sacrificio e la dedizione al lavoro:

  • Adamo Salvatore
  • Amore Grazia
  • Bongiardina Roberto
  • Buscema Massimiliano
  • Cappello Giuseppe
  • Caracoglia Gianni
  • Carrubba Francesco
  • Caschetto Ignazio
  • Cavalieri Maria
  • Cavallo Valeria
  • Criscione Emanuele
  • Cultraro Franca
  • Damasco Giovanni
  • Denaro Rosario
  • Distefano Claudia
  • Di Tommasi Chiara
  • Fabrizio Giuseppina
  • Fava Michele
  • Galota Laura
  • Garozzo Alessandro
  • Giannì Carmelo
  • Giavatto Marco
  • Guerretti Loredana
  • Gugliotta Adele
  • Gurrieri Maria Giovanna
  • Iacono Vincenzo
  • Interlandi Maria Rosa
  • Iurato Fabio
  • La Cognata Patrizia
  • Longano Luigi
  • Mania Gianni
  • Martino Angelo
  • Medica Angelo
  • Migliore Giovanni
  • Minardi Salvatore
  • Mirabella Bartolomeo
  • Moltisanti Carlo
  • Nania Domenica
  • Napolitano Rosa
  • Nigro Rosario
  • Noto Rosetta
  • Palazzolo Marcello
  • Pasqua Antonio
  • Pavone Natale
  • Piazzese Corradina
  • Pitino Rina
  • Pitino Salvatore
  • Romano Maria Grazia
  • Ruta Pinuccia
  • Sammito Ignazia
  • Savoca Mario
  • Selvaggio Giusy
  • Selvagio Laura
  • Sgarlata Salvatore
  • Spadaro Giuseppe
  • Statello Gianni
  • Zuppardo Emanuele

 

 

Bibliografia

  1. World Health Organization. Director-General’s remarks at the media briefing on 2019-nCoV on 11 February 2020. http://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-remarks-at-the-media-briefing-on-2019-ncov-on-11-february-2020 (Accessed on February 12, 2020).
  2. Ippolito M, Di Tria GB, Aldrigo C, Ricci M, Zoni U, Giordano A, Cozzolino M. [Standard procedures in dialysis during the Covid-19 epidemic]. G Ital Nefrol. 2020 Jun 10;37(3):2020-vol3. https://giornaleitalianodinefrologia.it/2020/06/37-03-2020-2/
  3. CDC TECHNICAL REPORT – Infection prevention and control for COVID-19 in healthcare settings. 
  4. Ministero della Salute. Circolare: Vaccinazione dei soggetti che hanno avuto un’infezione da SARS-CoV.2. (03/03/2021).

Hemodialysis shake-up on the front lines of the Covid-19 pandemic: the Treviglio Hospital experience

Abstract

The new coronavirus disease (Covid-19) pandemic in Italy formally started on 21st February 2020, when a 38-years old man was established as the first Italian citizen with Covid-19 in Codogno, Lombardy region. In a few days, the deadly coronavirus swept beyond expectations across the city of Bergamo and its province, claiming thousands of lives and putting the hospital in Treviglio under considerable strain.

Since designated Covid-dialysis hospitals to centrally manage infected hemodialysis patients were not set up in the epidemic areas, we arranged to treat all our patients. We describe the multiple strategies we had to implement fast to prevent/control Covid-19 infection and spread resources in our Dialysis Unit during the first surge of the pandemic in one of the worst-hit areas in Italy. The recommendations provided by existing guidelines and colleagues with significant experience in dealing with Covid-19 were combined with the practical judgement of our dialysis clinicians, nurses and nurse’s aides.

KEYWORDS: COVID-19, hemodialysis, end-stage kidney disease, coronavirus, pandemic.

Introduction

Since December 2019, an outbreak of new coronavirus disease (Covid-19), caused by severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), has developed into a global pandemic [1]. Its outburst in Italy officially dates back to February 21st, 2020. In a few days, the number of detected cases increased beyond expectations [2]. The deadly coronavirus swept across the city of Bergamo and its province, claiming thousands of lives and putting the hospital in Treviglio under considerable strain; all departments had to be readapted and most beds were rapidly occupied by infected patients.

Droplet spread and close contact are the main routes of Covid-19 transmission [3]. Hemodialysis centers have an exceptionally high risk of infection exposure due to patients’ recurring attendance at the facilities, physical proximity and several times a week mobility; their co-morbidities and suppressed immunity enhance the risk of infection further, endangering the staff unit in close contact [4]. Since designated Covid-dialysis hospitals to centrally manage infected hemodialysis patients were not set up in our area, we had to implement local strategies to prevent/control the infection and spread resources during the emergency from February to May 2020, in one of the worst-hit areas in Italy. We took into account the Institute of Medicine definition of ‘crisis surge’ that states “Adaptive spaces, staff, and supplies are not consistent with usual standards of care, but provide sufficiency of care in the setting of a catastrophic disaster (i.e., provide the best possible care to patients given the circumstances and resources available). Crisis capacity activation constitutes a significant adjustment to standards of care.” [5]. The recommendations provided by guidelines and colleagues with significant experience in dealing with Covid-19 [6-9] were combined with our staff’s practical judgement (Table I).

Area management

Avoid crossing areas

Create staff filter zones

Create a check-in area to welcome and screen patients

Create different paths for patients

Dialyze patients in separate hemodialysis rooms or group them in a proper area

Apply environmental cleaning and disinfection of the areas

Management of healthcare team members

Educate staff

Avoid cluster activities

Screen and protect staff

Cohort manpower

Use PPE judiciously

Implement contingency plans

Work with local Covid-19 Response Team to apply best practice changes

Management of hemodialysis patients

Screen patients

Educate patients

Create an environment where patients feel safe

Table I: Our guiding principles for the Covid-19 outburst

Area management

The usual entry to the dialysis center gave access to a large waiting room, where patients used to meet before entering the aisle and reach their changing rooms. Hence this zone was closed to avoid movement across different areas and a new outside entrance was established directly from the outdoor parking. Team members wore personal protective equipment (PPE) in a tiny passage which became the filter zone to enter the hemodialysis area. Stable patients waited outside the facility in their private vehicle/ambulance or standing in line keeping proper distances. Patients with symptoms or those who had had contact with Covid-19 infected people were asked to inform the staff by phone before arrival, so we could be prepared to anticipate their entrance. Accompanying people, including ambulance personnel and relatives, were not allowed to enter the center, being potential vectors of the disease. A check-in was set up at the entrance to welcome patients one-by-one, require them to use hand sanitizer, wear supplied surgical face mask and gloves, take the temperature with a temperature gun and ask about their epidemiologic contact history and state of health, with a focus on fever, cough, dyspnoea, rhinorrhoea, conjunctivitis, diarrhoea. According to their medical status, they were accompanied one-by-one to distinct changing and waiting rooms, equipped with given numbered lockers and well-spaced armchairs to avoid gatherings; patients with mild symptoms were screened one-by-one in a dedicated room, whereas those with dyspnoea and signs of organ dysfunction were referred to the emergency ward. Hospitalized hemodialysis patients were accompanied to the facility by dedicated paths according to their infection status. Separate hemodialysis rooms, with separate access serving as both entrance and exit, were used for suspected or confirmed Covid-19 patients; early in the pandemic, our dialysis operating room was turned into a two-bed Covid-19 room, but as the epidemic spread, infected patients were clustered in a designated seven-bed room. In our dialysis facility in Romano di Lombardia a separate room was not available, thus patients were grouped during the same shift at the end-of row stations, away from the main flow and spaced from the others in all directions. Assigned healthcare teams entered the isolation room/cohort area. Staff members took off PPE in a dedicated zone before getting out of the hemodialysis area. Environmental cleaning and disinfection of the areas were carried out at the end of each shift by personnel equipped with PPE. The medical waste from suspected or confirmed Covid-19 patients was considered as infectious material and disposed of accordingly. Uremic critical patients with Covid-19 were treated separately by dedicated portable reverse osmosis systems in the Covid-19 Sub-Intensive Care Unit.

During the pandemic, almost all operating rooms were converted into Intensive Care Units and creation/revision of arteriovenous fistulas became impracticable. We quickly replaced short term in use hemodialysis central venous catheters (CVC) with tunnelled ones. A designated room was identified at the Department of Interventional Cardiology for catheters placement in non-infected patients. Covid-19 infected patients who needed CVC placement were managed in dedicated areas. During the first surge of the pandemic, we observed only two arteriovenous fistula thrombosis; they occurred in two infected patients a few hours before their died.

Management of healthcare team members

Dialysis physicians, nurses and nurse’s aides received instructions in SARS-CoV-2 infection prevention and control. Nurses were trained to take nasopharynx swabs for Covid-19 polymerase chain reaction. Cluster activities (i.e., large shifts, group studies, patient discussion, coffee breaks) were cancelled; when gathering was essential, it was mandatory to wear protective equipment. Staff members were required to take body temperature at the beginning of their shift and inform the team leader. If the body temperature was ≥ 37.5°C, they were suspended from duty and examined by nasopharynx swabs and chest x-ray; they could return to work only after the evaluations proved negative. Hand hygiene was strictly implemented. Hemodialysis staff wore appropriate PPE putting on filtering face piece (FFP2) masks, goggles or shields, hats, gloves, long-sleeved waterproof isolation clothing, shoe covers during check-in, nasopharynx swab collection and hemodialysis sessions. Manpower was divided in separate teams for the management of suspected or confirmed COVID-19 and non-infected patients. We established policies to optimize PPE use, as these precious resources had to be deployed for many weeks: only the minimum required team entered the hemodialysis restricted area and all non-scheduled colleagues were excluded; patients were grouped according to their infective status in order to plan full shifts; reusable shields and goggles were cleaned and disinfected. Contingency plans were continuously implemented as Covid-19 infections curtailed the staff available to dialyse patients; the shortage of qualified personnel was due to illness. Physicians communicated daily with the local Covid-19 Response Team to apply best practice changes.

Healthcare workers experience severe emotional stress on the front lines of a pandemic, knowing that some of them might die. The Impact of Events Scale-Revised (IES-R) [10] and the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) [11-13] were administered to assess their psychological impact and immediate stress. Of the 40 renal healthcare staff members who were on duty during the Covid-19 outbreak, 14 completed the survey. The total response rate was 35.0%. The response rates stratified by employment group were as follows: doctor, 57.1% (100% of total medical staff); nurse’s aide, 7.1% (50% of total nurse’s aide staff); nurse, 35.8% (17% of total nurse staff). The mean IES-R score was 30.50 ± 17.02; of all responders, 6 (42.8%) received a score of 33 or higher, indicating the presence of PTSD (post-traumatic stress disorder). In the HADS 7 staff members (50.0%) scored 8 or above on the anxiety item and 5 (35.7%) scored 8 or above on the depression item (Table II). Prompt psychological help was provided as needed.

#

Employment role

(1=nurse’s aide;

2= nurse; 3=doctor)

HADS D (cut-off >8)

HADS A (cut-off >8)

IES-R

(cut-off >=33)

IES-R Intrusion

Subscale

IES_R

Avoidance

Subscale

IES-R Hyperarousal

Subscale

1 1 14* 14* 44* 2.33 2.00 1.71
2 2 7 7 19 0.57 1.25 0.71
3 2 7 10* 27 1.14 1.13 1.43
4 2 5 7 18 0.71 0.88 0.86
5 2 10* 12* 36* 2.00 0.88 2.14
6 2 11* 13* 55* 2.43 2.63 2.43
7 3 7 5 10 0.71 0.50 0.14
8 3 11* 15* 53* 3.14 1.88 2.29
9 3 3 4 20 1.57 0.63 0.57
10 3 12* 16* 59* 3.57 2.04 2.57
11 3 7 6 15 0.57 0.88 0.57
12 3 1 4 10 0.57 0.75 0.00
13 3 8 11* 39* 2.00 1.50 1.86
14 3 5 9 22 1.43 0.50 1.14

Mean
7.71 9.50 30.50 1.62 1.24 1.31
(SD)
(3.60) (4.11) (17.02) (0.99) (0.66) (0.86)
Table II: IES-R and HADS measurements in renal healthcare staff members

Our infection rates were 12.5% for medical staff (1 out of 8), 20% for nurses (6 out of 30) and 50% for nurse’s aides (1 out of 2); most infections and subsequent absences from duty occurred in March 2020. Nobody needed hospitalization and everyone had a benign course.

Management of hemodialysis patients

We drew up a triaging plan to identify infected patients before they entered the treatment area. Subjects with signs and symptoms (fever, cough, dyspnoea, rhinorrhoea, conjunctivitis or diarrhoea) or those who had had contact with the new coronavirus infected people were asked to inform staff by phone to anticipate their arrival. Stable patients waited in the outdoor parking. They were welcomed and screened one-by-one by staff members at the new entry, as described in detail above. According to their medical status, patients were accompanied one by one to distinct changing and waiting rooms, equipped with given numbered lockers. We had two available changing rooms: one was dedicated to asymptomatic patients, the other to infected ones. The latter was also outfitted as waiting room for infected patients with suitably spaced armchairs. While time-consuming, the procedure allowed to avoid moving across areas and increased safety; Collective Patient Transport personnel was very cooperative in managing travel management despite some delay.

In absence of positive finding, the patient proceeded to normal dialysis treatment. If an abnormal body temperature (≥ 37.5°C) or any signs and symptoms or contact history were detected, the patient was screened for Covid-19 in a dedicated room and submitted to nasopharyngeal swab, thoracic X-ray, and biochemical determinations. If the first swab came back negative but thoracic X-ray and clinical criteria were highly suspected for Covid-19, patients were treated as if they were infected and re-examined for SARS-CoV-2 nucleic acid [14]; most of them turned out positive. Patients with dyspnoea and signs of organ dysfunction were referred to the emergency ward. If Covid-19 was excluded, the patient came back for routine dialysis. Patients with suspected or confirmed Covid-19 were clustered in designated hemodialysis rooms or grouped during the same shift at the end-of row stations.

During the dialysis session, nurses provided education on keeping social distances, coughing and sneezing etiquette, how to use face masks, how to dispose of contaminated items, and how and when to perform hand hygiene. Patient snack time during the session was cancelled.

Discontinuation of isolation was determined on a case-by-case basis, depending on the resolution of the symptoms, imaging improvement (thoracic x-ray and/or computed tomography) and the detection of two consecutive negative nasopharynx swabs.

The world pandemic created concern in many hemodialysis patients. Hence, IES-R [10] and HADS [11-13] were administered to assess their psychological impact and immediate stress. Of the 130 hemodialysis patients, 29 completed the survey. The total response rate was 22.3% (13 female and 16 male). The mean IES-R score was 26.93 ± 17.61; of all responders, 10 (34.4%) received a score of 33 or higher, indicating the presence of PTSD (post-traumatic stress disorder). In the HADS, 5 patients (17.2%) scored 8 or above on the anxiety item and 4 (13.7%) scored 8 or above on the depression item (Table III). Psychological help was provided as needed by phone or appropriate electronic means.

#

Age

(years)

Gender

(1=Male; 2=Female)

HADS Depression (cut-off >8) HADS Anxiety (cut-off >8) IES-R     (cut-off >=33)

IES-R

Intrusion

Subscale

IES_R Avoidance

Subscale

IES-R Hyperarousal

Subscale

1 75 2 3 4 15 0.75 0.57 0.67
2 67 1 0 1 25 0.75 1.88 0.67
3 56 1 1 2 23 0.88 1.25 1.00
4 76 2 12* 8 53* 2.38 2.13 2.83
5 79 2 16* 15* 58* 3.00 2.00 3.00
6 49 1 4 4 18 1.13 0.88 0.33
7 30 2 15* 14* 59* 2.50 2.38 3.33
8 57 1 2 4 20 0.75 0.88 1,17
9 67 1 6 5 34* 1.63 1.75 1.17
10 81 1 1 2 12 0.75 0,75 0.00
11 51 1 6 4 27 1.58 1.00 1.00
12 68 2 1 2 14 1.00 0.29 0.67
13 61 2 5 1 20 0.50 1.25 0.83
14 71 2 7 8 54* 0.63 0.50 0.17
15 74 1 2 5 20 3.00 1.88 2.33
16 49 2 3 3 36* 1.50 0.63 0.50
17 49 2 3 4 18 3.38 2.04 2.67
18 81 1 2 3 17 0.50 0.88 0.67
19 75 1 7 8 21 0.75 0.88 1.17
20 62 2 10* 12* 57* 2.75 2.50 2.00
21 54 1 7 8 55* 1.25 0.38 1.17
22 64 2 1 1 8 1.00 1.13 1.67
23 52 2 3 7 19 0.75 0.88 0.83
24 69 1 7 14* 37* 2.29 2.00 1.67
25 89 1 5 5 0 1.75 0.88 2.50
26 67 1 0 3 20 0.50 0.75 0.00
27 38 2 4 10* 34* 2.38 2.63 2.50
28 68 1 1 0 7 2.00 1.50 1.83
29 73 1 0 0 0 1.38 0.50 1.17

Mean 63.86
4.62 5.41 26.93 1.49 1.27 1.36
(SD) (13.59)
(4.26) (4.28) (17.61) (0.87) (0.69) (0.94)
Table III: IES-R and HADS measurements in hemodialysis patients

Covid-19 was diagnosed from 10th to 30th March 2020 in 23 people out of a population of 130 hemodialysis patients (infection rate 17.6%, mean age 68±14 years, dialysis vintage 52±47 months, 14 male and 9 female). Infected patients’ hospitalization rate was 61%. Seven patients died (mean age 71±10 years, 6 male and 1 female); at the initial presentation of the disease, their White Blood Cells Count (6.5±2.1 vs 4.9±1.6 103/mcL, p<0.05), Neutrophils (80.9±8.8 vs 69.9±13.7 %, p < 0.05) and C-reactive Protein level (153.9±57.9 vs 47.5±49.4 mg/L, p<0.05), tested by Student’s t-test for paired data, were significantly higher than in recovered Covid-19 patients. Detailed data are provided in Table IV.

#

Age

(years)

Gender

(1=Male; 2=Female)

Dialysis vintage (months) Presenting symptoms/signs

Pneumonia

(x-ray or CT scan)

Laboratory Findings Treatment Hospitalization

Outcome

(1=death; 2=recovery)

Fever Cough Dyspnea GI Myalgia

WBC

(103/mcL)

N

(%)

D-dimer (ng/ml)

CRP

(mg/L)

Antiviral HCQ LMWH
1 60 1 24 X
X X
X 5.7 87.7
118.6 X X
X 1
2 84 1 28 X X

X 7.6 70.0
128.1 X

X 1
3 84 1 26 X

X 9.1 76.4
207.8

X 1
4 60 2 65 X X

X 3.7 73.8 651 90.1 X X
X 1
5 84 2 26 X X

X 3.5 73.7 6122 90
X
X 2
6 60 1 2 X

3.6 50.6 578 28.4
X
X 2
7 69 1 57 X
X

X 6.4 82.3 2006 255.7 X X
X 1
8 73 2 37 X

X 2.3 58.4
27.6
X

2
9 65 1 55 X

4.9 72.2 306 10.5
X

2
10 65 1 210 X

X 4.3 80.0 859 124.5 X X
X 1
11 83 1 138 X
X

X 3.1 70.6 1720 14.2
X X
2
12 61 2 8 X

X 7.3 88.5 3835 40.4 X X
X 2
13 74 1 68 X

X 5.8 82.9 1838 77.8

X X 2
14 82 2 73 X

X
X 5.8 38.7 1012 6.4
X

2
15 78 1 8 X

X 9.2 96.1 20000 153 X X
X 1
16 37 2 45 X

X X 4.6 59.6 1356 2.9
X X
2
17 76 1 21 X

X 4.4 88.8 2016 87.7
X

2
18 47 2 58 X

5.7 69.2 1083 23.2
X X
2
19 66 1 106 X

X 3.0 67.7 4715 84.3
X X X 2
20 86 1 5 X
X

X 8.4 86.2 1620 194.2

X X 2
21 73 1 38 X

6.5 65.5 1027 21.5
X X
2
22 38 2 73 X

X 4.6 68.1 481 36.9
X X
2
23 67 2 26 X
X

X 5.3 78 1002 15

X X 2
Table IV: Clinical features of hemodialysis patients with Covid-19 infection in order of disease onset
Abbreviations: GI: gastrointestinal symptoms; WBC: white blood cells count; N: neutrophils; CRP: C-reactive Protein; Antiviral: lopinavir/ritonavir; HCQ: hydroxychloroquine; LMWH: low molecular weight heparin.

Home hemodialysis and peritoneal dialysis

Patients continued the treatment at home using electronic systems for clinical management. None of them (21 patients on peritoneal dialysis and 3 on home hemodialysis) developed symptomatic infection.

Conclusions

COVID-19 is a major global human threat that has turned into a pandemic. Being prepared for a surge of patients, suspected or confirmed, is crucial to minimize the risk for other patients and personnel taking care of them. We are currently facing a new, bigger wave; cases are surging mainly in other provinces and our hospital is supporting them.

The best reward. Courtesy of Simona Zerbi

Acknowledgments

The author thanks all the nurses and nurse’s aides of their Dialysis Centres of Treviglio Hospital and Romano di Lombardia Hospital for their suggestions and invaluable effort.

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Resilienza in era COVID-19: guarigione di un paziente di 93 anni in trattamento emodialitico. Considerazioni generali

Abstract

Viene riportato il caso di una signora di 93 anni, in trattamento emodialitico da oltre 30 mesi, pluricomorbide, che ha superato l’infezione Covid-19 senza significativi problemi clinici. Vi è stata una ritardata clearance virale con negativizzazione del tampone confermata dopo 33 giorni; dopo una nuova positivizzazione, è seguita una seconda, persistente, negativizzazione dopo 49 giorni. Si sono riscontrati anticorpi IgG ed IgM dopo la prima negativizzazione del tampone, che persistono francamente positivi a distanza di un mese. L’analisi del caso, oltre ad evidenziare una inaspettata resilienza in un contesto di estrema fragilità, suggerisce di porre attenzione alla gestione assistenziale anche dopo la “guarigione laboratoristica”, con l’opportunità di identificare una temporanea area filtro isolata per il trattamento dialitico.

Parole chiave: Covid-19, dialisi, resilienza, tampone nasofaringeo, anticorpi

Introduzione

L’infezione Covid-19 ha avuto un significativo impatto a livello mondiale, con ricadute sociali ed assistenziali; la pandemia ha colpito milioni di persone ed ha duramente messo alla prova i sistemi sanitari nazionali, con 6.799.713 casi confermati dall’inizio dell’epidemia e 397.388 decessi secondo i dati WHO aggiornati al 07/06/2020 [1].

Molte conoscenze circa la fisiopatologia indotta dall’agente patologico si stanno definendo con il progredire dell’esperienza [26]. Si tratta di una patologia infettiva sconosciuta fino a fine 2019 che vede la comunità scientifica impegnata ad individuare strategie terapeutiche ed assistenziali in grado di migliorarne l’outcome [7, 8]; al momento, non risultano ancora completamente chiariti alcuni aspetti significativi quali la diversa risposta individuale all’agente infettivo.

Come in altre patologie infettive, la popolazione anziana risulta particolarmente colpita in termini di morbilità e mortalità; la presenza di comorbidità costituisce poi un fattore prognostico negativo [2, 9]. I pazienti con insufficienza renale negli stadi più avanzati (stadi IV-V CKD EPI) o in trattamento dialitico costituiscono una popolazione particolarmente fragile; lo stato di immunodepressione [10], infatti, può rallentare la clearance dell’agente patogeno. La gestione del trattamento sostitutivo artificiale risulta complessa in termini di prevenzione e di misure di isolamento [7, 11, 12].

Nell’ottica di fornire uno spiraglio di speranza, in un contesto comunque impegnativo, viene riportato il caso di una paziente di 93 anni con significativa storia cardiovascolare e in trattamento emodialitico da oltre 30 mesi che ha superato l’infezione (con negativizzazione confermata del tampone nasofaringeo) ed ha sviluppato un adeguato quadro anticorpale.

 

Dati anamnestici

La paziente ha 93 anni ed è ospite in una casa di riposo per anziani. Affetta da nefropatia non diagnosticata istologicamente, è seguita in ambito nefrologico dal 2008 per insufficienza renale su base nefroangiosclerotica (eGFR 27 ml/min). Dal settembre 2017 è in trattamento dialitico per scompenso cardiaco refrattario alla terapia medica, con ritmo dialitico trisettimanale (durata della seduta emodialitica: 4 ore). La paziente è portatrice di catetere venoso centrale a permanenza in giugulare destra. Peso 57 Kg, pressione arteriosa 120/70, con tendenza ad ipotensione in corso di trattamento dialitico.

Le principali comorbidità sono: esiti di colecistectomia; due interventi per ernia discale; melanosi del colon; cardiopatia ipertensiva; attacco ischemico transitorio nel febbraio 2018 (con disartria e disturbo del visus); infarto miocardico NSTEMI nel 2019; insufficienza mitralica; lesione ischemica III medio gamba sinistra nel 2020, con stenosi serrata a livello dell’arteria poplitea sovragenicolare; displipidemia; Gammopatia Monoclonale di Significato Indeterminato (MGUS) IgG/Kappa.

 

Decorso dell’infezione Covid-19

In data 28 marzo si registra iperpiressia in corso di dialisi fino a 38°5, persistita per 1 solo giorno, senza dispnea, né segni di desaturazione.

A partire dalla successiva emodialisi (31 marzo) la paziente viene trattata in una stanza isolata, pur in assenza di sintomatologia febbrile o disturbi soggettivi; in considerazione della domiciliazione in casa di riposo, viene eseguito tampone nasofaringeo il 2 aprile, risultato positivo per Coronavirus SARS-CoV-2. Si tratta di RNA test qualitatitivo eseguito con tecnica rt PCR Real time; geni target: E (aspecifico), RdRp (specifico), N (specifico). In data 4 aprile avviene il ricovero ospedaliero in considerazione delle significative comorbidità, pur in assenza di segni obiettivi di infezione.

Gli esami effettuati rivelano:

  • RX Torace (4/04/2020): non lesioni parenchimali a focolaio; accentuazione della trama bronco-vasale; ingrandimento ventricolare sinistro; aortosclerosi.
  • ECG: ritmo sinusale FC 58 bpm; rare extrasistoli ventricolari.
  • Esami ematochimici: Globuli Bianchi 6390/mmc (Neutrofili 3500/mmc, Linfociti 1600/mmc), Hb 13,2 g/dl, PLT 294.000/mmc, Ddimero 342 ug/L FEU, PCR 2,9 mg/L, LDH 255 U/L, IL 6 11,7 pg/ml (v.n. < 5,9).

Viene impostata una terapia con idrossiclorochina (Plaquenil 200 mg a fine dialisi) e calciparina 5000 U. La paziente ha proseguito la restante terapia cronica di supporto: doppia antiaggregazione con acido acetilsalicilico e clopidrogel, nitroderivato TTS 5mg/die, bisoprololo 1,25 mg 1 cp x 2, calcitriolo 0,25 mcg 1 cp 0,25mcg.

Il decorso clinico è stato regolare con adeguati valori saturimetrici in aria ambiente e soddisfacente equilibrio emodinamico (PA sistolica 110-140, diastolica 60-80 mmHg). La paziente viene poi dimessa in data 7 aprile, apiretica ed asintomatica. La terapia antivirale con idrossiclorochina è proseguita per altri 8 giorni, fino alla durata complessiva di 12 giorni.

Dopo la dimissione, ha proseguito il trattamento dialitico in zona Covid a giorni alterni, inizialmente con monitor per CRRT, usando una tecnica di emodiafiltrazione (CVVHDF) della durata di 4-6 ore (membrana polisulfone) con Qb 200 ml/min, Qd 3500 ml/ora, reinfusione in post-diluizione 2000 ml/ora; ha successivamente continuato il trattamento con tecnica di emodialisi convenzionale (bicarbonato dialisi, polisulfone low flux, superficie del filtro 1,5 m2) in stanza idonea a trattamento emodialitico con osmosi portatile. Non sono state utilizzate tecniche con sorbenti.

Gli esami laboratoristici hanno mostrato modeste fluttuazioni rispetto a quanto riscontrato in corso di ricovero, con una modesta riduzione dei valori di emoglobina (Tabella 1).

 

Tabella 1: Andamento principali dati laboratoristici in corso di infezione

 

I tamponi naso-faringei eseguiti in data 7/4, 14/4, 21/4 e 28/4 hanno confermato la positività del test. Il primo tampone naso-faringeo negativo risale al 5 maggio, con conferma a distanza di 24 ore. Dopo la negativizzazione, la paziente ha proseguito il trattamento dialitico in zona filtro in stanza singola; analogamente, è stata posta in ambiente filtro adeguato nella struttura residenziale.

In data 14 maggio si è riscontrata una nuova positivizzazione, in assenza di sintomatologia soggettiva o variazioni laboratoristiche. A seguire sono stati eseguiti 3 ulteriori tamponi, risultati tutti negativi. La successione dei tamponi naso-faringei è riportata in Tabella 2; nella tabella viene indicato anche il valore Ct (cycle threshold), che risulta più basso nelle fasi iniziali dell’infezione. Il numero di cicli di amplificazione costituisce un indiretto indice della carica virale nel tampone (inversamente proporzionale alla quantità di acido nucleico).

 

Tabella 2: Andamento temporale dei tamponi naso-faringei con valore di ct (cycle threshold) relativo ai singoli antigeni testati

 

La ricerca di anticorpi (S-Anticorpi anti SARS CoV-2 IgG ed IgM, tecnica ELISA) è stata eseguita a distanza di 7 giorni dalla prima negativizzazione del tampone (12 maggio) ed è risultata francamente positiva sia per IgM che per IgG. La positività di entrambi gli anticorpi è stata confermata in data 21/5, 28/5 e 4/6; ad una valutazione semiquantitativa, si evidenzia un progressivo incremento delle IgG, con una lenta tendenza alla riduzione del valore delle IgM. L’andamento degli anticorpi ed il relativo valore semiquantitativo è riportato in Figura 1.

La paziente ha ripreso il trattamento dialitico in sala dialisi, senza limitazioni contumaciali, a partire dal 9 giugno.

 

Figura 1. Andamento temporale del valore semiquantitativo delle immunoglobuline (blu: IgM, arancione IgG). IgG: <0.9 Index: Negativo, 0.9-1.1 Index: Zona grigia (Dubbio), 1.1-3.0 Index: Debole Positivo, >3.0: Positivo; IgM: <0.9 Index: Negativo, 0.9-1.1 Index: Zona grigia (Dubbio), 1.1-2.0 Index: Debole Positivo, >2.0: Positivo

 

Discussione

Nel corso dell’infezione da Covid-19 le conoscenze scientifiche hanno subito significative variazioni, con adeguamento dei percorsi terapeutici e delle procedure assistenziali. Si è registrata una estrema eterogeneità di manifestazioni cliniche; la presenza di pazienti asintomatici o paucisintomatici e l’impossibilità di uno screening di massa ha contribuito ad una verosimile sottostima della diffusione della patologia [13].

L’età avanzata e la presenza di comorbidità hanno costituito fattori prognostici negativi [14]. Secondo i dati della protezione civile italiana, aggiornati al 07-06-2020, le persone decedute con età superiore a 80 anni costituiscono il 62,3% sul totale dei 33.899 decessi. Il tasso di letalità (percentuale di persone decedute sul numero di pazienti con tampone positivo) per fasce di età risulta del 32.4% fra le persone di età compresa fra 80-89 anni e del 29.9% in quelle >90 anni [15]; è verosimile che in questi sottogruppi la mortalità sia sottostimata per una mancata diagnosi di infezione.

La infezione da Covid-19 ha avuto un significativo impatto sulla popolazione di pazienti con insufficienza renale avanzata necessitanti di supporto dialitico, che presentano un alto rischio di contrarre l’infezione dati i frequenti accessi in ospedale, il prolungato periodo di stazionamento per la terapia, i contatti ripetuti con personale di assistenza ed altri pazienti. Secondo i dati della Società Italiana di Nefrologia riferiti a metà aprile 2020, il 4,15% della popolazione di pazienti in trattamento emodialitico ha contratto l’infezione; la mortalità è risultata del 37% con un rischio di morte maggiore di 2,6 volte rispetto alla popolazione generale [16]. Nella nostra esperienza, abbiamo registrato un’incidenza del 1,4% (4 su 284 pazienti in emodialisi) con una mortalità del 50%.

Anche in ambito nefrologico la presenza di asintomatici/paucisintomatici ha incrementato la difficoltà di individuazione di potenziali pazienti infetti, con possibili pericolose ricadute gestionali. Nel caso descritto la sintomatologia è risultata del tutto modesta (episodio febbrile di un solo giorno); i dati laboratoristici e strumentali sono risultatati sfumati e non diagnostici. La tempestiva esecuzione del tampone naso-faringeo è stata suggerita soprattutto dalla domiciliazione in casa di riposo.

Si evidenziano numerosi fattori prognostici negativi: età avanzata, comorbidità cardiovascolare, trattamento emodialitico da >30 mesi, quadro infiammatorio subclinico. Non si può escludere che la terapia antivirale iniziata precocemente abbia avuto un ruolo positivo; la ridotta reattività immunologica tipica dei pazienti uremici [17] può aver costituito un fattore protettivo nei confronti del coinvolgimento polmonare. L’impressione complessiva, tuttavia, è che molti fattori prognostici sfuggano alla nostra disamina, compresi aspetti genetici, ambientali o legati alla carica ed alla virulenza del virus.

Nel caso riportato, si evidenzia un prolungato intervallo di tempo fra la diagnosi di infezione e la guarigione laboratoristica (negativizzazione del tampone dopo 33 giorni, seconda e costante negativizzazione dopo 49 giorni). L’intervallo di tempo appare maggiore di quanto riportato in letteratura nella popolazione con normale reattività immunologica [5, 18], anche se i dati non sono uniformi e vengono riportati casi aneddotici di prolungata positività anche in soggetti immunocompetenti. Il riscontro di nuova positivizzazione, segnalata anche in altre tipologie di pazienti [19, 20, 21], può essere interpretata alla luce della persistenza di RNA virale a bassa carica in un contesto di non ottimale sensibilità (60-70%) della metodica diagnostica [22, 23]. Il dato laboratoristico, confermato dal Laboratorio di Microbiologia, evidenzia peraltro la presenza di parti del genoma virale e può non essere espressione diretta di una replicazione virale in atto. Nella nostra pur limitata esperienza un andamento analogo è stato evidenziato anche in pazienti con trapianto renale; non è escluso che il dato complessivo di ritardata completa clearance virale nel corso del follow-up possa essere correlato con un’alterata risposta immunitaria (cellulare ed umorale) dei pazienti in trattamento dialitico cronico o in terapia immunosoppressiva [24, 25].

Non sono ancora disponibili dati su ampia casistica, in particolare nella popolazione in trattamento dialitico, circa lo sviluppo di protezione anticorpale post-infezione [26, 27]. Nel nostro caso, il riscontro di IgG a distanza di 7 giorni dalla prima negativizzazione del tampone si è associato a contemporanea rilevazione di IgM. La contemporanea presenza di IgG ed IgM persiste a distanza di un mese; il diverso andamento degli anticorpi, riscontrato alla valutazione semiquantitativa, dovrà essere analizzato in un più prolungato periodo per permettere una più puntuale interpretazione dell’esame. In questo contesto la disponibilità della titolazione IgG potrà accrescere il valore diagnostico dell’indagine; in ogni caso il dato sierologico costituisce un importante supporto epidemiologico [28].

Molteplici considerazioni possono derivare dall’analisi operativa di un singolo caso clinico. Nel periodo di evoluzione dell’infezione si è registrata una complessità assistenziale, in parte prevedibile, che ha richiesto continue revisioni di procedure operative relative al trattamento dialitico [7]. L’attività di triage precedente la dialisi, compreso il dato relativo alla domiciliazione, ha costituito un caposaldo delle misure preventive, anche se non può azzerare il rischio di una contaminazione da parte di soggetti asintomatici. Un isolamento precoce nei casi sospetti è risultato utile a ridurre il rischio di propagazione dell’infezione ed a limitare il numero di soggetti da considerare a “stretto contatto” con le conseguenti problematiche gestionali; tale strategia comporta un’organizzazione strutturata di percorsi e procedure, con aumentata necessità di risorse umane e logistiche. L’esecuzione del tampone nasofaringeo, eventualmente ripetuto, costituisce ancora l’indagine diagnostica di riferimento pur con i noti limiti metodologici; il dato, anche nella decisione di sede per il trattamento emodialitico, va inquadrato nel contesto clinico e laboratoristico [9, 22]. I test sierologici, eseguiti su ampia scala, potranno costituire un utile riferimento in caso di una non auspicabile ripresa dell’infezione anche nella popolazione di pazienti in trattamento dialitico.

Il caso descritto ci porta ad una considerazione circa la cautela che deve persistere dopo una diagnosi laboratoristica di guarigione dall’infezione, con l’opportunità di un periodo prudenziale di trattamento in zona filtro (proponibili due settimane). Resta comunque ipotizzabile, come nel caso esaminato, che la seconda positività del tampone sia associata ad una carica virale bassa, verosimilmente non infettante. È doverosa una riflessione circa l’impatto che la permanenza in strutture sanitarie per anziani ha avuto sulla diffusione dell’infezione; traslando il dato sociale alla nostra attività, si conferma l’importanza, quando praticabile, dello sviluppo di percorsi domiciliari per il trattamento della cronicità.

 

Conclusioni

L’esperienza acquisita permette di tracciare linee di comportamento utili al contenimento dell’infezione Covid-19. La nostra esperienza evidenzia la opportunità di una temporanea prosecuzione dell’isolamento dopo la guarigione “laboratoristica” e fino ad ulteriori conferme. Lo sviluppo di test laboratoristici, compreso l’andamento anticorpale e la titolazione di anticorpi IgG, potrà essere di ausilio nel monitoraggio clinico. I fattori prognostici, sempre utili in una valutazione complessiva, non possono costituire l’unico riferimento nel singolo individuo; è presente, anche in una popolazione estremamente fragile, una grande capacità di resistenza ed aleggia sempre una componente legata al fato. Per citare un aforisma di Eli Khamarov sul destino “Le cose migliori della vita sono quelle impreviste, perché non c’erano aspettative”.

 

 

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Gestione multidisciplinare di un tipico caso di insufficienza renale acuta in corso di infezione da COVID-19

Abstract

Riportiamo il caso di un paziente di 68 anni, giunto in ospedale con febbre e tosse da 7 giorni, in anamnesi, ipertensione arteriosa e insufficienza renale cronica stadio 2 secondo CKD-EPI (GFR: 62 ml/min con una creatinina di 1.2 mg/dl). La terapia domiciliare include lercanidipina e clonidina. La radiografia del torace eseguita in pronto soccorso mostra subito immagini suggestive di polmonite da Covid-19, confermata nei giorni successivi da tampone positivo per coronavirus; i parametri di funzione renale peggiorano progressivamente sino a raggiungere, al quindicesimo giorno, insufficienza renale acuta severa con valori di creatinina di 6.6 mg/dl e di urea di 210 mg/dl. Essa verrà gestita prima in rianimazione tramite cicli di CRRT (terapia renale sostitutiva continua) e poi nell’“area gialla” della medicina COVID-19, dove il paziente sarà dializzato dai nefrologi tramite cicli più brevi di CRRT. Nella nostra breve esperienza abbiamo utilizzato le tecniche continue di CRRT nei pazienti con Covid-19 emodinamicamente instabili e la IRRT (dialisi intermittente) nei nostri pazienti cronici affetti da Covid-19 ma stabili e asintomatici o paucisintomatici. Abbiamo riscontrato la superiorità della CRRT sull’IRRT nei pazienti emodinamicamente instabili ricoverati in rianimazione o in area gialla Covid. La dialisi continua con filtri ad alto cut-off, iniziata precocemente in rianimazione e poi proseguita in area gialla sino a normalizzazione della funzione renale, e la terapia medica di supporto hanno permesso di migliorare la severità del decorso della patologia e hanno contribuito all’esito favorevole per il nostro paziente. Durante la pandemia, il nostro Gruppo dell’ospedale San Paolo di Savona ha riorganizzato il Reparto, in modo da gestire al meglio sia i pazienti dializzati cronici che acuti affetti da nuovo coronavirus.

Parole chiave: COVID-19, “area gialla”, AKI, ACE 2, particelle virali, CRRT

Introduzione

Il danno renale acuto (Acute Kidney Injury, AKI) è una condizione patologica possibile tra i pazienti con Covid-19. Colpendo il 20-40 % dei pazienti ammessi in rianimazione, secondo l’esperienza in Europa e in USA, è considerato un marker di severità della patologia e un fattore prognostico negativo per la sopravvivenza [1].

Studi recenti riportano una più alta frequenza di anomalie urinarie nei pazienti con Covid-19. Nello studio cinese di Cheng et al. su 710 pazienti ospedalizzati con Covid-19, il 44% aveva proteinuria e ematuria ed il 27% aveva ematuria all’ingresso in ospedale. La prevalenza di elevati valori di creatinina sierica e di urea all’ingresso erano del 15,5% e del 14.1% [2,3]. La gran parte dei pazienti presentava quindi anomalie urinarie in assenza di dati clinici e laboratoristici di insufficienza renale acuta, presentando dunque un danno subclinico.

Secondo un altro studio cinese, l’incidenza di AKI in Covid-19 variava tra 0,9% e 29% in diversi centri [4], mostrando la minor frequenza di coinvolgimento renale nelle popolazioni orientali.

Lo stesso studio ci rivela vari quadri istopatologici renali dall’osservazione e studio di 26 autopsie di pazienti con Covid-19. I pazienti, 19 maschi e 7 femmine, alla morte avevano un’età media di 69 anni. La causa di morte era insufficienza respiratoria con sindrome da disfunzione multiorgano. Nove dei 26 pazienti mostravano segni di danno renale acuto, quali incremento della creatinina sierica o comparsa di proteinuria.

I quadri osservati furono i seguenti:

  1. Con microscopia ottica: danno diffuso del tubulo prossimale con degenerazione vacuolare, necrosi franca, dilatazione del lume tubulare con detriti cellulari. In due pazienti, erano osservati segni di pielonefrite acuta con batteri e polimorfonucleati nel lume dei tubuli. I tubuli distali e dotti collettori mostravano solo occasionale rigonfiamento cellulare ed espansione edematosa dell’interstizio senza grande infiammazione.
  2. Con microscopia elettronica, particelle simil-coronavirus sono state osservate nell’epitelio dei tubuli prossimali renali, nei podociti, e meno anche nei dotti distali, di diametro tra 65 e 136 nm con spike distintivi che assumevano l’aspetto di una corona. Aggregati di eritrociti sono stati osservati nel lume dei capillari peritubulari e anche nei capillari glomerulari. Depositi di emosiderina, danno endoteliale con trombi determinanti collasso ischemico e altri pigmenti relativi ad una rabdomiolisi sono stati rilevati.
  3. L’immunofluorescenza diretta o indiretta ha mostrato la presenza di IgM e C3. In particolare, una biopsia ha mostrato IgG granulari lungo la parete capillare e in un caso sono state osservate IgA in area mesangiale e sulla parete capillare, associati a corrispondenti depositi mesangiali e sottoendoteliali alla microscopia elettronica.

Lo stato di ipercoagulabilità presente nei pazienti con SARS-COV2 potrebbe essere responsabile in alcuni casi del passaggio da necrosi tubulare acuta a necrosi corticale acuta, determinando un danno renale irreversibile [5].

Circa il 20% dei pazienti positivi al Covid-19 ricoverati in rianimazione necessitava di tecniche CRRT (Terapia Sostitutiva Renale Continua) a una media di 15 giorni dall’inizio della malattia per l’insorgenza di AKI non rispondente alla terapia medica.

L’AKI viene definita da un incremento dei valori di creatinina sierica di 0.3 mg/dl in 48 ore e del 50% rispetto al valore basale entro 7 giorni [6]. Il valore basale è il valore della creatinina all’ingresso del paziente in ospedale.

Il danno renale acuto è classificabile in vari stadi:

  1. AKI stadio 1: la creatinina è 1,5-1,9 volte il valore iniziale. La produzione di urina è <0,5 ml/kg/h per 6-12 ore.
  2. AKI stadio 2: la creatinina è 2-2,9 volte il valore iniziale. La produzione di urina è <0,5 ml/kg/h per >12 ore.
  3. AKI stadio 3: la creatinina è 3 volte il valore iniziale oppure c’è un aumento di creatinina fino a valori >4 mg/dl. La produzione di urina è <0,3 ml/kg/h per >24h o c’è anuria per >24h.

I meccanismi fisiopatologici alla base dell’AKI in Covid-19 sono molteplici. Alcuni dati autoptici [7] indicano che viene colpito sia l’endotelio dei polmoni che quello del rene. SARS-CoV-2, inoltre, può direttamente infettare le cellule dell’epitelio tubulare e i podociti attraverso il legame con ACE2 (Angiotensin Converting Enzyme 2), causando disfunzione mitocondriale, necrosi tubulare acuta, glomerulopatia collassante. L’espressione di ACE2 è stata riportata in diversi organi, tra cui rene, cuore e intestino [8].

Le ultime ricerche indicano che l’AKI, il danno cardiaco e il dolore addominale sono le più comuni comorbidità di Covid-19, suggerendo che SARS-CoV-2 può avere un tropismo per questi organi.

 

Ingresso del Covid-19 nella cellula

Il SARS-CoV-2 entra nelle cellule del nostro organismo attraverso i recettori ACE2. Il recettore ACE2 è pressoché ubiquitario: è stato isolato sulla mucosa orale e nasale, nel nasofaringe, polmoni, stomaco, intestino tenue, colon, linfonodi, timo, midollo osseo, milza, fegato, reni e cervello, vasi, cuore. Tuttavia, l’83% delle cellule che esprimono ACE2 sembrano essere pneumociti di tipo 2. Il recettore ACE2 è anche espresso sul versante luminale dell’epitelio intestinale. Gli pneumociti di tipo 2 sono cellule cilindriche che rivestono gli alveoli occupando solo il 5% della superficie alveolare. Le infezioni severe causate dal virus Covid-19 interessano principalmente i polmoni, nonostante l’ubiquitarietà dei recettori ACE2. È vero però che i pazienti con infezione grave da SARS-CoV-2 presentano spesso anche danni miocardici, o anche lesioni multiorgano; comunque sia, i danni principali sembrano avvenire a livello polmonare.

È stato studiato che una mutazione della proteina Spike di SARS-CoV2 (proteina S situata sulla superficie esterna del virus) conferisce al virus affinità per una sequenza proteica complementare localizzata sulla regione carbossipeptidasica del recettore umano ACE2, un recettore che metabolizza l’angiotensina II per generare angiotensina 1-7. Il legame con il recettore è necessario affinché un altro enzima, TMPRSS2 (Transmembrane Protease Serine 2, un membro della sottofamiglia Hepsin-TMPRSS), separi la sequenza S1 da S2 di Spike. La porzione S2 della proteina, una volta esposta, aggancia la membrana cellulare dell’ospite dando inizio al meccanismo molecolare di ingresso del virus. In particolare, la proteina S si lega al recettore ACE2. Il legame sembra avvenire tra i residui 272 e 537 della proteina S virale 16. La proteina S del virus SARS-CoV-2 è strutturalmente identica alla proteina S dei virus SARS-CoV e MERS-CoV per la maggior parte. Questi dati potrebbero giustificare il fatto che una precedente esposizione ai coronavirus possa essere almeno in parte protettiva verso l’attuale SARS-CoV-2.

L’ingresso del virus nella cellula attraverso il recettore ACE2 viene mediato da alcune proteasi situate sulla superficie cellulare, in stretta vicinanza con il recettore ACE2, facilitando l’ingresso del virus nella cellula. Altre proteasi facilitano la diffusione del virus una volta che questo è penetrato all’interno della cellula. In particolare, la serin-proteasi TMPRSS2 è un enzima proteolitico transmembrana, che strutturalmente e funzionalmente fa parte del recettore ACE2. È proprio il TMPRSS2 che “attacca” l’unità S1 della proteina S virale e, grazie alla sua attività enzimatica, la distacca dall’unità S2. A distacco avvenuto, l’unità S2 virale si fonde con la cellula e, attraverso tale fusione, avviene il trasferimento del contenuto virale all’interno della cellula [9,10]. Tale attività enzimatica (distacco dell’unità S1) aumenta di quasi 100 volte l’ingresso del virus nella cellula attraverso il recettore ACE2.

Oltre alla spike protein hanno un ruolo nell’ingresso di SARS-COV2 nelle cellule:

  • Proteina M: la proteina di membrana (M) attraversa il rivestimento (envelope) interagendo all’interno del virione con il complesso RNA-proteina.
  • Dimero emagglutinina-esterasi (HE): questa proteina del rivestimento, più piccola della glicoproteina S, svolge una funzione importante durante la fase di rilascio del virus all’interno della cellula ospite.
  • Proteina E: l’espressione di questa proteina aiuta la glicoproteina S (e quindi il virus) ad attaccarsi alla membrana della cellula bersaglio.
  • Envelope: è il rivestimento del virus, costituito da una membrana che il virus “eredita” dalla cellula ospite dopo averla infettata.

Gli inibitori delle proteasi di superficie e di altri tipi di proteasi sono in grado di frenare l’ingresso dei coronavirus nella cellula. Non è dunque stato dimostrato che la maggiore espressione dei recettori ACE2 specificamente indotta da ACE-inibitori e sartani sia un fattore determinante, indipendente di maggiore penetranza e diffusione locale del virus.

Paradossalmente alcuni studi recenti evidenziano che l’up-regulation degli ACE2 indotta da ARB (recettori bloccanti dell’angiotensina) sarebbe protettiva durante l’infezione da SARS-CoV-2 [9]. L’espressione incrementata di ACE2 da ARB potrebbe indurre il sequestro di SARS-CoV-2 sulla membrana cellulare, senza incremento di TMPRSS2, limitando l’infezione virale [10].

Altre cause di Danno renale acuto:

Causa alternativa del danno renale acuto potrebbe essere una congestione renale e successiva AKI secondaria a insufficienza ventricolare destra da polmonite. Parallelamente, l’insufficienza ventricolare sinistra potrebbe portare a riduzione della gittata cardiaca e ipoperfusione renale.

Altri potenziali meccanismi di AKI sono: la disregolazione della risposta immunitaria con linfopenia e sindrome da rilascio di citochine, la rabdomiolisi, la sindrome da attivazione di macrofagi, lo sviluppo di microemboli e microtrombi e, quindi, una microangiopatia trombotica.

 

Figura 1: Struttura di SARS COV 2 della glicoproteina S. (A) La virulenza di SARS COV-2 dipende dall’attività di 16 proteine non strutturali e di 4 proteine strutturali (M, E, N e S). La proteina M regola il trasporto dei nutrienti attraverso la membrana e interagisce con il complesso RNA-proteine.La proteina E aiuta la proteina S ad ancorarsi alla cellula ospite. La proteina N aumenta la stabilità del singolo filamento a RNA. (B) La glicoproteina S è composta da due subunità S1 e S2. S1 svolge una funzione di legame al recettore mentre S2 svolge le funzioni di fusione tra virus e cellula e l’internalizzazione del virus. Gli omotrimeri della proteina S formano le spike che si attivano grazie alla presenza di una proteasi TMPRSSD2 sulla superfice della cellula ospite, e poi, tramite il dominio di legame per il recettore (RBD) si legano al dominio peptidasico sul recettore ACE2. Fonte: Basta G, Del Turco S, Caselli C, Meloni L, Vianello A. “È guerra Mondiale al Covid-19. Decisiva la prima battaglia sul fronte dell’invasione virale contro l’exitus per polmonite interstiziale”. Recenti Prog Med 2020 111(4):238-252.

 

Terapie sostitutive nel danno renale da Covid-19

Per prevenire e curare l’AKI in pazienti con Covid-19, sono state prese in considerazione la terapia medica conservativa e la terapia sostitutiva: CRRT o IRRT (terapia sostitutiva renale intermittente).

La terapia medica conservativa è importante per tenere in equilibrio il bilancio idrico, evitare il sovraccarico di volume e ridurre il rischio di edema polmonare e successivo sovraccarico ventricolare destro, congestione e danno renale acuto [11]. D’altra parte, i pazienti con Covid-19 spesso presentano febbre e ipovolemia per diversi giorni prima dell’ingresso in ospedale e, all’inizio della degenza, tale deplezione di volume dovrebbe essere corretta per prevenire l’AKI da ipoperfusione renale.

La CRRT è la modalità di dialisi preferita in pazienti emodinamicamente instabili colpiti da Covid-19. La CRRT si divide a sua volta in tecniche diverse:

  1. CVVHD (Continuous Haemodialisis). Utilizza membrane a bassa permeabilità con un flusso di dialisato in controcorrente. La clearance delle molecole avviene per diffusione ed è efficace per la rimozione delle piccole molecole.
  2. CVVHDF (Continuous Haemodiafiltration). Utilizza membrane ad alta permeabilità con flusso di dialisato in controcorrente. La clearance delle molecole viene ottenuta per convezione e diffusione con efficacia sulle molecole più grandi.
  3. CPFA (Continuous Plasma Filtration Coupled with Adsorption). Utilizza un plasmafiltro e il plasmafiltrato ottenuto è spinto in una cartuccia con sostanze assorbenti (resine o carboni); utile per la rimozione di citochine proinfiammatorie. Il plasma rigenerato viene reinfuso.
  4. Pex (Plasma Exchange). Separa la parte corpuscolata del sangue dal plasma, con sua rimozione (di solito il 15%) e sostituzione con plasma da donatore o albumina. Lo scopo è la rimozione di sostanze a peso molecolare elevato, liposolubili o legate a proteine.

Nella nostra breve esperienza abbiamo utilizzato le tecniche continue di CRRT nei pazienti con Covid-19 emodinamicamente instabili e la IRRT nei nostri pazienti cronici affetti da Covid-19 ma stabili e asintomatici o paucisintomatici. Abbiamo riscontrato la superiorità della CRRT sull’IRRT nei pazienti emodinamicamente instabili ricoverati in rianimazione o in area gialla Covid. Probabilmente, ci sono diverse ragioni che fanno preferire le tecniche continue:

  • L’emodialisi intermittente determina più facilmente ipotensione con danno ischemico e ritardo nel recupero funzionale renale.
  • Le membrane cellulosiche usate in dialisi convenzionale sono meno biocompatibili e possono attivare i mediatori dell’infiammazione e i neutrofili.
  • Le tecniche continue permettono un miglior controllo dell’azotemia e quindi una migliore terapia nutrizionale (introito proteico >2g/kg/die).
  • Le tecniche continue permettono un miglior controllo ionico e acido-base.
  • La CRRT permette una migliore perfusione cerebrale e coronarica.

La nostra esperienza ha evidenziato che il precoce inizio di CRRT in pazienti in rianimazione con Covid-19 e AKI previene la progressione della severità della malattia. Questo perché esiste una “finestra di opportunità” per pazienti con grave compromissione da Covid-19. La combinazione di alti livelli di IL-6 (>24,3 pg/ml) e di D-dimero (>0,28 mcg/l) sono stati predittivi di una polmonite severa in pazienti con Covid-19 con una sensibilità del 93% e una specificità del 96%. Il tempo medio dall’inizio della malattia all’entrata in rianimazione è stato di circa 10,5 giorni dopo una media di 1,5 giorni dalla diagnosi di ARDS (Sindrome da Distress Respiratorio Acuto). La vita media dei fattori dell’infiammazione nel sangue è di pochi minuti. Questo suggerisce che i trattamenti di purificazione del sangue devono essere iniziati precocemente: se si innesca la cascata dei mediatori dell’infiammazione, l’efficienza nella rimozione può essere limitata [12].

Il razionale nel trattamento extracorporeo è l’uso di membrane ad alto o medio cut-off per aumentare la rimozione di citochine e quindi ridurre l’infiammazione, oltre a migliorare lo stato di sovraccarico idrico [13]. Le membrane ad alto cut-off possono rimuovere efficacemente molecole di 20-60 KD [14]. Alcune membrane riescono a rimuovere molecole a medio e alto peso molecolare attraverso l’interazione di cariche ioniche. Un esempio è il filtro oXiris, quello utilizzato per eseguire la dialisi continua al paziente protagonista del caso clinico descritto nella prossima sezione.

La membrana oXiris è strutturata in 3 strati:

  1. Una membrana AN69, costituita da una struttura hydrogel idrofilica capace di rimuovere le citochine per convezione attraverso i pori delle membrane (cut-off 40 KD).
  2. Più strati di PEI che è un polimero cationico di polietilenimina capace di assorbire quelle citochine che hanno cariche negative sulla superficie.
  3. Rivestimento di eparina che riduce la trombogenicità e fa in modo che la membrana possa essere usata senza anticoagulazione in pazienti con incrementato rischio di sanguinamento [15].

Uno studio multicentrico francese retrospettivo, in cui erano stati arruolati 31 pazienti con AKI e sepsi, ha dimostrato che dopo il trattamento con la membrana oXiris, la mortalità ospedaliera era ridotta del 30% [16].

 

Figura 2: Struttura del filtro oXiris. Fonte: Monard C, Rimmelè T, Ronco C. “Extracorporeal Blood Purification Therapies for Sepsis”. Blood Purif 2019; 47(suppl 3):2-15.

Un’altra membrana utilizzata da vari centri di rianimazione e dalle Nefrologie nel massimo periodo di pandemia da Covid-19 è stato il cytosorb: cartuccia sorbente a struttura porosa, formato da sfere di polisirene-divinilbenzene e polivinilpirrolidone, assorbe citochine, mioglobina, bilirubina, e altri fattori dell’infiammazione. Può essere usato nell’emodialisi standard, nelle CRRT, nell’ECMO e altre metodiche [17].

 

Metodologia e presentazione caso clinico

Presentiamo e discutiamo in questo manoscritto un caso di AKI insorta in un paziente ricoverato nella nostra rianimazione con polmonite da Covid-19.

Premettiamo che nel nostro ospedale c’è stata, all’inizio dell’epidemia, una riorganizzazione dei reparti, che sono stati organizzati in aree di degenza medica per pazienti Covid: “aree gialle” distribuite dal quarto all’ottavo piano e “aree rosse” comprendenti la rianimazione; ancora tra le aree gialle c’era la medicina d’urgenza, mentre il pronto soccorso è stato suddiviso in un percorso Covid e un altro Covid-free. I reparti rimanenti erano tutti Covid-free.

La nostra Nefrologia si è organizzata per dializzare i pazienti ricoverati positivi al Covid-19 in area gialla attraverso un rene artificiale prismaflex con metodica di CRRT o anche attraverso una mono-osmosina portatile con metodica di dialisi intermittente. Per i nostri pazienti cronici asintomatici positivi abbiamo allestito un’area gialla dialitica al piano -1, vicino alla Rianimazione e al Pronto soccorso e lontana dal Reparto di Dialisi del nostro ospedale, che è sempre rimasto Covid-free.

Tra l’inizio di marzo e l’inizio di giugno 2020, abbiamo osservato un unico caso di insufficienza renale acuta severa, tale da richiedere l’intervento con CRRT, in un paziente ricoverato in rianimazione per severa polmonite da Covid-19.

Il nostro paziente ha 68 anni, anamnesi di ipertensione arteriosa, in duplice terapia con lercanidipina e clonidina, un valore di creatinina di 1,2 mg/dl da almeno 10 anni in assenza di proteinuria, dunque insufficienza renale cronica stadio G2A1. Non c’è menzione che il paziente abbia avuto contatti con altre persone positive al Covid-19 precedentemente al suo arrivo in pronto soccorso, né che abbia fatto viaggi in zone rosse.

Viene ricoverato per febbre e tosse da 7 giorni con un quadro clinico che è apparso quasi subito aggressivo e rapidamente peggiorativo. In pronto soccorso il paziente giunge il 09/03/2020: l’ecoscopia mostra subito un pattern polmonare a linee b diffuso bilateralmente; in parallelo la Tac torace HR mostra estesi addensamenti parenchimali con aspetto “a vetro smerigliato ” in corrispondenza del lobo inferiore, bilateralmente, a prevalente distribuzione declive e di maggiore entità a destra, con associato broncogramma aereo, e ispessimento dei setti inter- intralobulari (crazy-paving). Ulteriori sfumate aree di consolidazione parenchimale “a vetro smerigliato “si rilevano a livello segmentario apicale del lobo superiore di sinistra a disposizione basale parascissurale, ed in corrispondenza del lobo superiore di destra in sede anteriore basale sottocostale.

 

Figura 3: Linee B all’ecoscopia

 

Figura 4: Tac Torace del nostro paziente agli inizi di marzo

 

Il quadro TC appare suggestivo per polmonite interstiziale, di verosimile espressione Covid-19. Tale quadro è stato poi in seguito confermato dalla positività al tampone.

Dunque, il paziente viene ricoverato e inizia terapia medica con farmaci antivirali (norvir, darunavir, tamiflu, plaquenil) e antibatterici e terapia ventilatoria con CPAP (peep:10 cm H20 e FiO2:0,6). Dopo 24 ore, per intolleranza alla CPAP, viene ventilato con reservoir ma di nuovo, dopo poche ore, per desaturazione e un rapporto all’EGA P02/FiO2 di 69, viene intubato e trasferito in rianimazione.

Gli esami ematici al 12/03 evidenziano: rialzo della PCR e della procalcitonina (392mg/L; 2,8ng/mL), creatininemia 1,2 mg/dl e urea 51 mg/dl, linfocitopenia, aumento di LDH, aumento di fibrinogeno. L’ecografia renale mostra reni normali con dimensioni e spessore parenchimale nei range, assenza di dilatazione calico-pielica, buona vascolarizzazione parenchimale e IR (Indici di Resistenza) intrarenali di 0.65 circa in media. Nei giorni successivi si palesa alla misurazione delle 24h una proteinuria di circa 1g. Diversi reports hanno segnalato l’alta incidenza di proteinuria nefritica e ematuria nei pazienti affetti da SARS-CoV-2 [18].

Nei primi dieci giorni di degenza in rianimazione i parametri di funzione renale subiscono un progressivo peggioramento sino a valori di creatinina di 6.6 mg/dl e urea 209 mg/dl; il bilancio idrico si positivizza e insorge oligoanuria. Viene così avviato il primo ciclo di CRRT il 19/03, dopo 10 giorni dall’ingresso del paziente. Il ciclo ha una durata di 72 ore, viene utilizzato il filtro oXiris e le impostazioni iniziali sono le seguenti: Qb: 120ml/min, PBP: 1200ml/h, dialisato: 1200 ml/h, reinfusione: 500 ml/h, UF: 150 ml/h. Come anticoagulante viene utilizzato il citrato.

In tale data ripetiamo una radiografia del torace che mostra un peggioramento del quadro con incremento delle aree di disventilazione a carattere interstiziale. Tale quadro polmonare, ad una Tac di controllo successiva, risulterà ancora peggiorato, con incremento dell’estensione degli addensamenti parenchimali interstiziali a vetro smerigliato. Viene poi chiesta dai colleghi rianimatori una consulenza nefrologica, in cui riconosciamo una situazione abbastanza in linea con un quadro di danno renale acuto strettamente correlato al Novel Coronavirus.

Vengono eseguiti altri due cicli di CRRT il 24/03 e il 27/03; il 31/03 il paziente viene estubato e riventilato con CPAP. A questo punto viene trasferito in area gialla, dove noi nefrologi prendiamo in carico il paziente per proseguire la terapia sostitutiva con cicli di CRRT ad un Qb più alto, in media 250 ml/min. Dopo qualche giorno, il 04/04, il paziente viene colpito da una crisi epilettica e va in carbonarcosi a seguito di stato di male epilettico per cui viene ritrasferito in rianimazione, intubato e sottoposto a due cicli di CRRT di 72 ore, il 05/04 e il 15/04. Durante la degenza, inoltre, il paziente presenta emocolture positive per cocchi Gram positivi e miceti, per cui viene modificata la terapia antibiotica e aggiunta una terapia antimicotica. Il 07/04 il paziente viene nuovamente estubato e il 22/04 viene definitivamente trasferito in area gialla. A questo punto, l’evoluzione favorevole della malattia renale ci permette di non dializzare più il paziente; modulando la terapia diuretica e le infusioni elettrolitiche, gli indici di funzione renale subiscono un progressivo miglioramento sino ad ottenere un valore di 1,2 mg/dl di creatinina alla dimissione, sovrapponibile al valore precedente al ricovero (Tabella I).

Una Tac Torace eseguita qualche giorno prima della dimissione, ad inizi maggio, evidenzia una completa detersione dei noti multipli disomogenei addensamenti parenchimali a carattere prevalentemente ground-glass precedentemente localizzati nel contesto di entrambi i lobi superiori, del lobo medio e della lingula. Consensualmente, si apprezza una sostanziale risoluzione degli estesi consolidamenti con immagini di broncogramma aereo nel contesto localizzati ai lobi inferiori, nella sede dei quali sono presenti attualmente esclusivamente plurime bande dense di natura fibrotica, cui si associano multiple bronchiectasie da trazione. In considerazione anche dell’assenza di versamento pleurico, consegue una relativa riespansione del parenchima dei lobi inferiori stessi.

 

Figura 5: Tac torace del nostro paziente agli inizi di maggio

 

Sangue Range di riferimento 1°giorno ospedaliero 30°giorno ospedaliero Giorno della dimissione
Emoglobina(g/dl) 12-16 12,2 9,2 11,5
Globuli Bianchi (per ml) 4500-11000 11000 13000 8000
Neutrofili 1800-7700 9500 9800 6000
Linfociti 1000-4800 500 700 1200
Urea (mg/dl) 8-25 60 280 65
Creatinina (mg/dl) 0,6-1,2 1,2 6,8 1,2
D-dimero (ng/ml) <500 1200 6000 1600
Ferritina (mg/l) 20-300 400 930 214
Proteina C reattiva (mg/L) <5 163 300 1,7
LDH (U/l) 110-210 500 350 300
Sodio (mEq/l) 135-143 135 142 138
Potassio (mEq/l) 3,5-5 5,2 3,6 4,5
Glucosio (mg/dl) 70-110 100 155 90
Urine
Proteinuria (g/24h) <150 mg 200 mg/24h 1,2 g/24h 250 mg/24h
Tampone rino-faringeo Covid-19 POSITIVO INCONCLUSIVO NON RILEVATO
Tabella I: Evoluzione dei principali dati laboratoristici del paziente nel corso della degenza.

 

Discussione

Il nostro paziente ha presentato un’insufficienza renale acuta nel contesto di una sindrome respiratoria acuta severa da SARS-CoV-2. Tale danno renale ha raggiunto la massima espressione alla seconda settimana di infezione, come riscontrato già in diversi altri studi [19].

La gestione complessiva del nostro paziente, prima in rianimazione e poi in area gialla, ha preso in considerazione diversi aspetti:

  1. Garantire un’adeguata pressione arteriosa necessaria alla perfusione degli organi, in particolare del rene.
  2. Mantenere un bilancio idrico adeguato a consentire un buon compenso respiratorio e, parallelamente, una sufficiente perfusione ematica renale. Spesso nei pazienti con SARS-CoV-2 diversi fattori contribuiscono a mantenere un bilancio idrico negativo:
    • Scarso introito di liquidi in quanto il paziente è ventilato con C-PAP o addirittura intubato.
    • Perdita di fluidi associata a febbre.
    • Viene somministrata una quantità modesta di liquidi dai colleghi rianimatori per il rischio di scompenso respiratorio.
    • La ventilazione con alta pressione espiratoria positiva può ridurre il ritorno venoso e dunque la perfusione renale, condizionando il blocco della diuresi.
    • La lunga dipendenza da un ventilatore peggiora i fattori sopra descritti che condizionano un bilancio negativo e una scarsa risposta renale.

    Il ruolo del nefrologo è stato anche quello di bilanciare la giusta infusione dei liquidi da dare al paziente con la somministrazione di un’adeguata quantità di diuretico, che hanno consentito da un lato la ripresa della funzione renale e dall’altro un’adeguata pressione venosa centrale, tra 4 e 8 mmHg, necessaria per non incorrere in uno scompenso respiratorio.

  3. Aggiustare di volta in volta la posologia dei farmaci antivirali e antibatterici per il filtrato renale.
  4. Eseguire precocemente sedute di CRRT che hanno permesso di gestire la fase critica dell’AKI grazie all’utilizzo di filtri capaci di rimuovere frammenti di endotossina e citochine per assorbimento, o filtri a base di acrilonitrile e policarbonato ad alto cut-off. L’utilizzo del filtro oXiris, dell’eparina a basso peso molecolare per via sistemica e del citrato hanno permesso inoltre di ridurre al massimo il problema tecnico della coagulazione del filtro. Tale problema, riscontrato di frequente nei pazienti Covid-19, era stato responsabile della riduzione dei tempi di trattamento dialitico, di uno spreco di risorse per la frequente sostituzione dei filtri coagulati, e sovente dell’anemizzazione del paziente in CRRT.

 

Conclusioni

La pandemia da Covid-19 ha posto ai nefrologi una serie di domande sulla fisiopatologia, prognosi e trattamento dell’insufficienza renale acuta dovuta a Covid-19, alcune in parte chiarite, altre ancora non risolte.

Ad esempio, non è noto se la terapia antivirale (idrossiclorochina, remdesivir, lopinavir ecc) antiinfiammatoria o con anticorpi monoclonali, tipo il tocilizumab, possa ridurre l’insorgenza o mitigare la severità dell’insufficienza renale acuta che si manifesta nei pazienti con SARS-CoV-2.

I dati sembrano dar per certo che il danno renale acuto non si è manifestato frequentemente nei pazienti ospedalizzati per Covid-19. L’AKI si manifestava di più nei pazienti ricoverati in rianimazione, soprattutto nei più anziani e con anamnesi di ipertensione e diabete, e comunque in percentuale bassa.

Nella nostra rianimazione, su 30 pazienti ricoverati, 2 hanno manifestato AKI, ossia il 6,6%; di questi, 1 ha necessitato di tecniche di CRRT.

Le tecniche di CRRT, d’altra parte, sono state utilizzate in rianimazione, a scopo antiinfettivo e ultrafiltrativo, in almeno 5 pazienti che non erano stati colpiti da insufficienza renale acuta.

La comparsa di AKI ha peggiorato la prognosi e la mortalità dei ricoverati per Covid-19. Nel caso clinico discusso, l’inizio precoce della terapia sostitutiva renale e la prosecuzione delle sedute di CVVHDF anche al di fuori della rianimazione, in area clinica Covid, a carico dei nefrologi, sino a completa normalizzazione dei valori di funzione renale e insieme alla terapia medica di supporto, hanno consentito la risoluzione della patologia. L’attenzione ad evitare farmaci nefrotossici, a modulare la posologia dei vari antibiotici e antivirali per il valore di GFR, ad evitare l’utilizzo di mezzi di contrasto iodato ha contribuito a proteggere da un ulteriore danno renale indipendente.

Di grande impatto è stata, nell’emergenza, la collaborazione tra diverse figure professionali (rianimatori, nefrologi, infettivologi, infermieri della dialisi, della rianimazione ecc.) che hanno dovuto affrontare sfide emotive, gestionali, etiche e anche fisiche comprendenti la riorganizzazione dei reparti, dei turni, reperibilità e turni aggiuntivi, la scelta dell’autoisolamento dalle proprie famiglie, la condivisione di conoscenze e percorsi terapeutici.

 

 

Bibliografia

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  19. Li Z, Wu M, Yao J et al. Caution on kidney dysfunctions of Covid-19 patients. medRxiv 2020. 

SARS-CoV-2: raccomandazioni per l’assistenza infermieristica al paziente dializzato e trapiantato

Abstract

La malattia da coronavirus 2019 è una malattia respiratoria infettiva causata dal virus denominato SARS-CoV-2 appartenente alla famiglia dei coronavirus. I primi casi sono stati riscontrati durante la pandemia del 2019-2020. I Coronavirus possono causare sia un comune raffreddore sia patologie più gravi come le Sindromi respiratoria mediorientale (MERS) e quella acuta grave (SARS). Possono causare infezioni alle vie respiratorie, polmoni e gastrointestinale con decorso lieve, grave sino al decesso della persona infetta. Questo nuovo ceppo identificato non ha precedenti identificativi e la sua potenzialità epidemica è associata all’assenza di risposta/reattività immunitaria e memoria immunologica della popolazione non essendo mai stata a contatto con tale ceppo. Le persone potenzialmente più a rischio sono soggetti anziani, con patologie pre-esistenti, con fragilità immunologiche, dializzati/trapiantati, donne in gravidanza, pazienti con patologie croniche debilitanti, con stati di immunodepressione; a tali persone è raccomandato di evitare contatti con altri soggetti se non strettamente necessario, luoghi affollati e osservare scrupolosamente le raccomandazioni divulgate dall’Istituto Superiore di Sanità.

Con questo articolo, si vogliono portare alla luce le raccomandazioni che devono essere seguite dalla popolazione e dallo staff assistenziale infermieristico in riferimento ai setting di patologia renale cronica in dialisi o pazienti trapiantati renali. Emergono essenziali le procedure di distanziamento sociale di almeno un metro, utilizzo della mascherina chirurgica, corretto utilizzo del lavaggio delle mani e corretto utilizzo dei guanti, l’aumento del personale sanitario dedicato e opportunamente formato sulle norme corrette da applicare comprensivo di procedure di vestizione e svestizione dei dispositivi di protezione individuale.

Parole chiave: COVID-19, emodialisi, trasmissione, prevenzione

Introduzione

COVID-19 acronimo dell’inglese COronaVIrus Disease-19), o malattia respiratoria acuta da SARS-CoV-2 (dall’inglese Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus [1], nome del virus) o più semplicemente malattia da coronavirus 2019, è una malattia respiratoria infettiva causata dal virus denominato SARS-CoV-2 appartenente alla famiglia dei coronavirus. I primi casi sono stati riscontrati durante la pandemia del 2019-2020.

Una persona positiva può presentare sintomi dopo un periodo di incubazione che varia tra i 2 e i 14 giorni circa (raramente, ci sono stati casi di 29 giorni), durante i quali può essere contagiosa [2,3].

Per limitarne la trasmissione devono essere applicate le precauzioni divulgate dall’Istituto Superiore della Sanità.

 

Proteggere sé stessi

Adottare un’accurata igiene personale, lavarsi spesso le mani con acqua e sapone o disinfettarle, se non visibilmente sporche, con gel alcoolico >70%:

  • dopo aver tossito o starnutito nelle mani
  • dopo aver prestato assistenza alle persone malate
  • quando ci si prende cura della casa e della persona
  • prima e dopo il contatto con il cibo

Oltre all’igiene delle mani è importante:

  • indossare la mascherina protettiva qualora si venga in contatto con altre persone
  • rispettare la distanza di sicurezza

 

Proteggere gli altri

Buona regola è utilizzare sempre il gomito interno/fazzoletto quando si tossisce o starnutisce, adottando alcune precauzioni:

  • il fazzoletto, se utilizzato, va gettato immediatamente, possibilmente all’interno di una busta senza riporlo nelle tasche
  • lavare le mani o utilizzare immediatamente il gel igienizzante per evitare le contaminazioni
  • mantenere la mascherina, indossata correttamente, se a contatto con altre persone
  • mantenere la distanza di sicurezza

Coloro che ritengono di essere venuti a contatto stretto con persone positive al COVID-19 devono rimanere in quarantena e rivolgersi immediatamente agli organi preposti al fine di ricevere le appropriate indicazioni.

Il COVID-19 si annida prevalentemente nelle vie aeree superiori ed inferiori provocando inizialmente una serie di sintomi pseudo-influenzali [4,5] con manifestazione di febbre (>37.5°), tosse, difficoltà di respiro, stanchezza, malessere muscolare e generalizzato, congiuntivite e disturbi gastrointestinali [6]. L’evoluzione nei casi più gravi si presenta con polmonite, sindrome da stress respiratorio acuto, sepsi e conseguente shock settico, insufficienza renale acuta, coma e morte; sono documentate anche complicazioni cliniche extra-respiratorie che condizionano pesantemente l’evoluzione della malattia e sono in parte responsabili della mortalità, in particolare: disturbi trombo-embolici polmonari, cardiaci, neurologici e renali [7,8,9]. Allo stato attuale non vi è un vaccino e/o trattamento specifico validato; il paziente andrà necessariamente isolato e la gestione dei sintomi clinici spesso richiede supporto respiratorio [5,10] in terapia intensiva.

 

Raccomandazioni per i pazienti in trattamento dialitico

La Società Italiana di Nefrologia (sezione SIN Lombardia [11] e SIN Emilia Romagna [12]) hanno pubblicato protocolli e raccomandazioni riguardanti i pazienti affetti da Malattia Renale Cronica (MRC) sottoposti a sedute di emodialisi, stilando informazioni e consigli di buona pratica per il personale che deve seguire il paziente acuto e/o cronico durante le già menzionate procedure. La Società Infermieri Area Nefrologica (SIAN) ha pensato di redigere un documento infermieristico che potesse raccogliere le raccomandazioni per i pazienti in trattamento dialitico/trapianto e indicazioni per il personale coinvolto.

Le persone affette da MRC sono più esposte a contrarre patologie infettive in quanto presentano multi-comorbidità, immunodepressione, e sono spesso anergici e/o paucisintomatici.

Alla luce di queste considerazioni, i medici ed il personale infermieristico che prestano servizio presso le strutture di dialisi devono ricevere informazioni utili sulla trasmissione e prevenzione dell’epidemia COVID-19, avere la garanzia di adeguate misure di protezione per la sicurezza personale, devono ricevere indicazioni chiare sulla gestione dei pazienti in trattamento sostitutivo e/o con trapianto e devono saper offrire informazione continua e costante ai malati, ai loro familiari ed al personale addetto ai trasporti, al fine di garantire la migliore aderenza possibile alle prescrizioni comportamentali fornite dal personale sanitario.

 

Considerazioni generali

  1. I pazienti con MRC sono più fragili e con comorbidità; queste condizioni, se in presenza di età avanzata, modificano, aggravandola, l’evoluzione clinica della malattia e ne aumentano la mortalità.
  2. L’infermiere di dialisi può ritenersi autonomo nella gestione della seduta dialitica non prima di 6 mesi di formazione/tutoraggio intensivi e specialistici e, quindi, un eventuale diffondersi del contagio tra il personale comporta l’impossibilità di immediata sostituzione con professionisti provenienti da altre Unità Operative.
  3. Il rispetto delle precauzioni universali e di quelle specifiche per la dialisi con igiene delle mani, utilizzo della cuffia, mascherina chirurgica, occhiali o visiera, guanti, disinfezione meticolosa esterna dei monitor e delle superfici circostanti l’area del malato, note a tutto il personale infermieristico, produce una differenza fondamentale nella riduzione della possibilità di contagio, con riduzione del numero di tamponi o di quarantena del personale.
  4. L’Infermiere informa, coinvolge, educa e supporta il paziente favorendo l’adesione al suo percorso di cura (art.17 Codice Deontologico), motivando le procedure atte a contenere il contagio COVID 19, educando l’utente al corretto lavaggio delle mani e/o utilizzo del gel antibatterico, ad indossare efficacemente la mascherina chirurgica a protezione di naso e bocca e ad evitare luoghi affollati e/o aree comuni non conformi alle direttive indicate.
  5. È necessario monitorare e registrare lo stato di salute di tutti gli operatori sul posto di lavoro e condurre un monitoraggio sanitario per gli operatori di prima linea, incluso il monitoraggio della temperatura corporea e dei sintomi respiratori.
  6. La condizione di emergenza porta i professionisti ad una elevata esposizione emotiva. Va dunque considerata l’importanza di un supporto per affrontare eventuali problemi psicologici e fisiologici emergenti con gli esperti pertinenti.

 

Considerazioni specifiche di buona pratica infermieristica [13]

  1. Il professionista sanitario deve eseguire l’igiene delle mani prima e dopo qualsiasi contatto con l’assistito e con materiali e suppellettili utilizzati dal paziente, nonché prima e dopo l’utilizzo e la rimozione di tutti i dispositivi di protezione individuale. In particolare, porre attenzione ed eseguire il lavaggio delle mani con acqua e sapone o con gel alcolico al termine della fase di svestizione, per rimuovere potenziali agenti patogeni.
  2. Il professionista sanitario deve prestare particolare attenzione alla igiene delle mani che, secondo le indicazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, può essere eseguita con soluzione a base alcoolica >70% (con procedura di 20’’-30’’) o con acqua e sapone se visibilmente sporche (con procedura fino ai 60’’).
  3. Il professionista sanitario deve ricevere una formazione adeguata sull’utilizzo dei DPI e deve dimostrare adeguata comprensione dei seguenti argomenti:
    1. quando utilizzarli
    2. quale DPI è necessario in una determinata situazione
    3. come indossarli, utilizzarli e rimuoverli correttamente in modo da prevenire l’auto-contaminazione
    4. come smaltirli o disinfettarli correttamente (se riutilizzabili)
    5. come effettuare una corretta manutenzione dei DPI e loro limitazioni
    6. eventuali DPI riutilizzabili devono essere adeguatamente decontaminati e puliti dopo l’uso con corretta manutenzione degli stessi.

Le strutture dovrebbero adottare protocolli e procedure che descrivano una sequenza raccomandata per indossare e rimuovere in sicurezza i DPI. I DPI raccomandati per la cura di un paziente con COVID-19 noto o sospetto includono:

  1. Mascherina adatta alla situazione contingente (FFP2 per caso sospetto, FFP3 per caso confermato, come da indicazioni SIN Lombardia [11]), aderente al volto (si veda anche Allegato 1):
    1. va indossata prima di entrare nella stanza del paziente o nel setting di cura
    2. va rimossa e correttamente smaltita dopo essere usciti dalla stanza del paziente, o dall’area in cui si è prestata assistenza al paziente, e aver chiuso la porta
    3. eseguire l’igiene delle mani dopo aver rimosso la mascherina
  2. Protezione per gli occhi:
    1. protezioni adeguate sono ad esempio occhialini protettivi o visiera monouso che copra la parte anteriore ed i lati del viso, indossate all’ingresso della stanza o dell’area in cui si trova il paziente
    2. gli occhiali personali e le lenti a contatto non sono considerati una protezione adeguata
    3. rimuovere la protezione per gli occhi prima di lasciare la stanza del paziente o l’area in cui si è prestata assistenza al paziente
    4. la protezione riutilizzabile (ad es. occhialini) deve essere detersa e disinfettata secondo le istruzioni tecniche fornite dal produttore prima del riutilizzo
    5. la protezione monouso deve essere correttamente smaltita dopo l’utilizzo
  3. Guanti:
    1. indossare guanti puliti e non sterili all’ingresso, nella stanza del paziente, nell’area in cui si trova il paziente
    2. sostituire i guanti se strappati o contaminati
    3. rimuovere ed eliminare i guanti quando si lascia la stanza del paziente, o l’area in cui si è prestata assistenza, ed eseguire immediatamente l’igiene delle mani
  4. Camici:
    1. indossare un camice pulito idrorepellente all’ingresso della stanza o nell’area in cui si trova il paziente
    2. cambiare il camice se contaminato
    3. rimuovere e smaltire il camice in un contenitore dedicato per rifiuti infetti o biancheria infetta prima di lasciare la stanza o l’area in cui si trova il paziente
    4. i camici monouso devono essere eliminati subito

 

Considerazioni specifiche per la gestione di tutti i pazienti in dialisi [14]

  1. Sensibilizzare il paziente ad informare immediatamente il personale di dialisi qualora insorga febbre a domicilio e/o un familiare abbia sintomi infettivi.
  2. Consegnare al paziente materiale informativo riguardante le indicazioni di buona pratica.
  3. Ove possibile, telefonare al domicilio del paziente il giorno precedente la dialisi ed eseguire un pre-triage del soggetto, della famiglia e/o del care-giver, con adozione di moduli da inserire nella documentazione personale del paziente.
  4. È indispensabile eseguire il triage dei pazienti prima dell’ingresso in sala dialisi (intervista per: febbre, tosse, congiuntivite, sintomi respiratori, presenza di familiari con sintomatologia indicativa di infezione da COVID-19), limitando allo stretto necessario il numero del personale che fornisce tale assistenza.
  5. Utilizzare termometri digitali per la rilevazione della febbre; l’operatore deve essere protetto con mascherina chirurgica e guanti monouso, da sostituire ad ogni paziente trattato, praticando l’igiene delle mani con soluzioni gel su base alcolica tra un paziente e l’altro.
  6. In caso di triage positivo a uno dei criteri clinici adottati, il paziente deve indossare la mascherina chirurgica (da mantenere per tutta la seduta dialitica), eseguire lavaggio delle mani e del braccio dove si trova la fistola, indossare i guanti monouso ed essere accompagnato in uno delle postazioni dialisi dedicate ai pazienti sospetti o positivi per gli accertamenti previsti dal percorso aziendale.
    Il personale indosserà i DPI durante l’assistenza: camice idrorepellente, mascherina FPP2/FPP3, se disponibile, doppio paio di guanti e soprascarpe (se non presenti, a termine trattamento le calzature verranno irrorate con Sodio Dicloroisocianurato Diidrato). Fino all’esito del tampone, il paziente verrà trattato come positivo in isolamento funzionale.
  1. Mettere a disposizione gel antibatterico per l’igiene delle mani dei pazienti prima dell’ingresso in dialisi e mascherina chirurgica per l’igiene respiratoria, da indossare per tutta la durata del trattamento. È consigliata inoltre la sospensione della distribuzione dei generi alimentari durante la seduta emodialitica per evitare la rimozione anche momentanea della mascherina, secondo le indicazioni fornite dall’Associazione Nazionale Emodializzati (ANED) [15].
  2. Nel caso in cui il paziente sia ricoverato in altra Unità Operativa per patologia non concomitante a COVID-19, vanno rispettate le pratiche sopra citate, compreso l’utilizzo di camice repellente, per tutto il personale coinvolto nelle manovre di trasferimento da letto a letto-bilancia.
  3. Dopo ogni manipolazione di materiali e prima e dopo l’assistenza diretta del paziente i guanti vanno sostituiti previo lavaggio delle mani.

 

Considerazioni specifiche nella gestione dei pazienti COVID positivi sospetti o accertati in stanze dedicate

  1. Per l’utilizzo dei dispositivi (vestizione e svestizione) vedere indicazioni ministeriali settoriali.
  2. La vestizione dell’operatore deve essere fatta all’esterno dalla sala dedicata.
  3. La svestizione deve essere fatta all’interno della stessa, prima dell’uscita.
  4. Se l’operatore necessita del cambio, chi lo sostituisce deve provvedere alla vestizione come da procedura concordata.
  5. Uno spazio di almeno 2 metri deve essere assicurato tra un letto e l’altro.
  6. Una volta che il paziente è stato dimesso o trasferito, il personale sanitario, compreso il personale dedicato alle pulizie ambientali, dovrebbe astenersi dall’entrare nella stanza fino a quando non sia trascorso il tempo sufficiente ad un adeguato ricambio d’aria, allo scopo di permettere la rimozione delle particelle potenzialmente infette. Trascorso questo tempo, la stanza deve essere sottoposta a un’adeguata detersione e disinfezione dei monitor e delle superfici circostanti l’unità del malato, dei presidi a contatto comune e ripetuto (tastiere, PC, telefoni, interruttori, maniglie delle porte e telefoni cellulari personali) che possono risultare fortemente critici nella diffusione del contagio. Si consiglia di utilizzare Ipoclorito di Sodio 1000 mg/l e/o alcool etilico >70%, ove possibile, prima di riutilizzare la postazione per un altro paziente.

 

VESTIZIONE SVESTIZIONE
1. Rimuovere tutti i monili come orologi, anelli o altri oggetti personali

2. Osservare l’igiene delle mani utilizzando acqua e sapone o soluzione alcolica

3. Indossare un paio di guanti lunghi, interni

4. Vestire un camice impermeabile con protezione a maniche lunghe che copriranno parte dei guanti indossati

5. Indossare mascherina di protezione filtrante, facendola aderire correttamente al volto e facendo la prova di tenuta del respiro

6. Indossare visiera o, in sostituzione, occhiali di protezione

7. Proteggere il capo con un copricapo impermeabile

8. Indossare ulteriore paio di guanti corti esterni, al di sopra di quelli già indossati

1. Svestirsi del camice monouso impermeabile e gettarlo nel contenitore rifiuti speciali

2. Rimuovere il copricapo

3. Togliere il paio di guanti esterni

4. Togliere la visiera o gli occhiali di protezione pluriuso e riporli in contenitore per la successiva sanificazione

5. Disinfettare le mani guantate con gel alcolico

6. Rimuovere la mascherina facendo attenzione a maneggiarla esclusivamente dalla parte posteriore e smaltirla nel contenitore

7. Togliere il paio di guanti lunghi interni

8. Eseguire l’igiene delle mani con soluzioni alcolica o con acqua e sapone

 

È importante, durante la svestizione, prestare massima attenzione nel rimuovere i DPI contaminati, che potrebbero inavvertitamente toccare il viso, le mucose, gli occhi e la cute. A questo proposito, risulta utile utilizzare una check list e l’aiuto di uno specchio o di un secondo operatore durante questa delicata procedura, ad alto rischio infettivo. Si devono smaltire i DPI monouso in un contenitore per rifiuti speciali che deve essere posizionato nella stessa area dove avviene la vestizione. I DPI riutilizzabili, che non vanno smaltiti, devono essere attentamente decontaminati.

 

Considerazioni specifiche nella gestione dei pazienti COVID positivi accertati

Per il trattamento dialitico in unità ad Alta Assistenza o in ambiente allestito per COVID-19 è preferibile l’impiego di monitor per tecniche continue, con modalità gestionale della seduta riservata ai medici che hanno utilizzato la tecnica sino quel momento. Vi è la possibilità di utilizzare la tecnica intermittente se il reparto di Dialisi e la logistica lo permettono (impianto di carico/scarico acqua), con ausilio di osmosi portatili. È imperativo rispettare le regole imposte per i DPI e la disinfezione del materiale non monouso utilizzato.

 

Considerazioni specifiche per i coordinatori infermieristici [14]

  1. Controllare, monitorare ed assicurare l’approvvigionamento del materiale specifico con formazione di tutto il personale sulle norme corrette da mantenere, compresa la vestizione e svestizione DPI, e loro importanza.
  2. Individuare, all’esterno del servizio, una zona COVID dedicata con percorsi pulito-sporco separati e fornire indicazioni di sanificazione dell’area utilizzata.
  3. Predisporre una sala di isolamento dove trattare eventuali pazienti positivi, in condizioni che non richiedano supporto respiratorio.
  4. È consigliabile attivare turni supplementari di dialisi, per aumentare la distanza di sicurezza tra i pazienti e, in caso di necessità, per poter accogliere un numero maggiore di pazienti.
  5. Il rapporto infermiere/paziente e medico/paziente può essere modificato, in aumento o in diminuzione, in base al contesto e alla criticità del paziente (si lascia alle singole situazioni la valutazione).
  6. Per distribuire meglio il peso lavorativo e assistenziale (fisico e psicologico) su tutti gli infermieri, il Coordinatore deve verificare personalmente l’area per gestirne l’organizzazione ed individuare i punti di criticità, organizzando i turni di lavoro in modo che un infermiere resti sempre “pulito” fuori dell’area in cui è previsto l’utilizzo dei DPI. Fondamentale, quindi, risulta la rotazione degli operatori ogni 4 ore durante l’orario di servizio, ponendo attenzione alla rimozione del materiale DPI utilizzato e alla corretta igienizzazione delle mani prima di lasciare la zona contaminata [16].
  7. Il trattamento dialitico in ambiente ad Alta Intensità può raggiungere numeri impensabili in passato; in accordo con il personale medico, va ipotizzato l’incremento di postazioni dializzanti e organizzato un numero maggiore di personale reperibile.
  8. Il trasporto del paziente in dialisi dovrà essere garantito coinvolgendo la famiglia o, in caso di trasporto “organizzato” attraverso viaggio singolo, posticipato rispetto al resto dell’utenza per evitare contatti con altri pazienti. In caso di più pazienti afferenti in sorveglianza attiva domiciliare, l’orario deve essere concordato in maniera sequenziale. Il paziente deve indossare la mascherina chirurgica dal proprio domicilio, mentre il personale di trasporto deve indossare mascherina chirurgica e guanti monouso, da sostituire ad ogni turno con indicazione di disinfezione del veicolo, preferibilmente con prodotti a base di ipoclorito di sodio 1000 mg/l o etanolo >70%.
  9. Vanno sorvegliati i luoghi dove non sia possibile mantenere la distanza di sicurezza prevista dal DPCM, intervallando gli ingressi nelle sale d’attesa, spogliatoi, luoghi di ritrovo del personale.
  10. Nel caso di pazienti con COVID-19 presunto o accertato che effettuano dialisi in un centro periferico che non dispone di strutture contumaciali e/o malattie infettive e/o rianimazione, o non sia nella possibilità di effettuare dialisi fuori dal proprio reparto, i pazienti vanno centralizzati nelle strutture ospedaliere che dispongono, oltre che della nefrologia, anche di questi requisiti.
  11. La Direzione Sanitaria, attraverso i suoi organi competenti, darà disposizioni riguardanti la rilevazione della temperatura di tutti gli operatori ad ogni inizio e termine servizio lavorativo [15,16].
  12. Per l’operatore asintomatico con storia di possibile contatto con caso positivo che ha utilizzato correttamente i DPI prescritti secondo le disposizioni vigenti non è necessario adottare alcun provvedimento, in quanto non rappresenta un “contatto stretto”, come si evince dalla Circolare del Ministero della Salute 0006360-27/02/2020.
  13. Per l’operatore asintomatico con storia di possibile contatto stretto (vedi definizione Centro Europeo per la Prevenzione e controllo delle malattie ECDC) con caso positivo in ambito lavorativo, senza aver utilizzato DPI idonei, oppure in ambito extra lavorativo viene prescritta esecuzione di tampone a 48-72 ore dall’avvenuto contatto; proseguirà l’attività lavorativa indossando mascherina chirurgica sino ad esito del tampone.
    • Qualora il tampone dovesse risultare positivo: esclusione dall’attività lavorativa ed esecuzione di tampone dopo 7 giorni dal precedente e a 14 giorni dall’avvenuto contatto. Qualora il 2° tampone dovesse risultare negativo, l’operatore può riprendere il servizio lavorativo indossando la mascherina chirurgica.
    • Qualora il tampone dovesse risultare negativo: ammissione all’attività lavorativa con utilizzo di mascherina e monitoraggio clinico ad ogni inizio turno, esecuzione di tampone da ripetere ogni 48-72 ore (in accordo con il Medico Competente e secondo la turnistica dell’operatore). Se vi è comparsa di sintomi, è necessaria l’esecuzione immediata del tampone e la sospensione dal servizio.

Quando non in servizio, l’operatore dovrà sottostare alle disposizioni previste dall’isolamento domiciliare fiduciario sino ad esito del tampone del 14° giorno.

  1. Gli operatori dei Centri dialisi, se addestrati adeguatamente e con protezione idonea, possono eseguire il tampone naso-faringeo per la PCR COVID-19 qualora non sia presente un gruppo dedicato e in accordo con l’infettivologo e/o con gli organi preposti come da protocollo aziendale.
  2. Per il paziente in dialisi peritoneale è raccomandata una gestione massimale domiciliare, evitando/rallentando la frequenza di accessi in ospedale per esami o visite. Il personale manterrà un contatto telefonico o di tele-sorveglianza (ove possibile). Bisogna poi segnalare al paziente ed al care-giver la necessità, in caso di sintomi sospetti per infezione da COVID-19, di avvisare il Servizio di Igiene Pubblica (oppure seguire le specifiche indicazioni locali). Allertare il paziente che, in caso di sintomi respiratori ingravescenti, è necessario coinvolgere il 112/118.
  3. Per il paziente in trattamento dialitico peritoneale ricoverato con positività al COVID-19, il trattamento dialitico verrà eseguito al letto del paziente nel reparto di ricovero. Qualora tale situazione non fosse praticabile, il trattamento verrà eseguito nelle stanze dedicate ai pazienti infetti della SOC di Nefrologia ed Emodialisi. Il personale dovrà essere dotato dei DPI specifici.
  4. Per il paziente portatore di trapianto renale, oltre alla adozione dei comportamenti già indicati e consigliati nelle fasi immediate al post-trapianto, in particolare evitare i contatti ravvicinati con altri soggetti e il rispetto della terapia indicata [15], si aggiungono, come suggerito dal Centro Nazionale Trapianti [17]:
    1. utilizzare la mascherina chirurgica qualora si esca di casa (che va sostituita ogni 4 o 5 ore o se bagnata)
    2. evitare di ospitare amici e parenti che hanno sintomatologia riconducibile a infezione da COVID-19 o che hanno effettuato viaggi di recente
    3. far areare frequentemente l’ambiente domestico
    4. lavare frequente le mani con acqua e sapone o con gel idroalcolico
    5. evitare strette di mano, abbracci o baci

Il paziente trapiantato, per qualsivoglia problematica e/o necessità, si rivolgerà al centro di riferimento. Il personale sanitario dovrà predisporre il triage telefonico e rispettare le misure e l’utilizzo dei PDI previsti dalle procedure [17].

 

Conclusioni

La SARS-CoV-2 ha stravolto la routine e la vita delle persone e ha comportato delle conseguenze psicologiche non indifferenti. È in atto in tutto il mondo la ricerca, l’individuazione, lo studio e lo sviluppo di politiche sanitarie che vadano in aiuto dei professionisti clinici, impegnati nell’affrontare sia le conseguenze acute sia le conseguenze a lungo termine di una pandemia. Essa ha fatto emergere l’importanza della presenza di personale sanitario adeguato nel numero e nella preparazione, ridisegnando anche i sistemi di formazione dei professionisti clinici con la mission di supportare con basi terapeutiche scientifiche tutti i gruppi a rischio e le persone colpite [18]. È indubbia l’importanza, come suggerito da uno studio cinese [19], di prestare attenzione particolare ai gruppi vulnerabili come giovani, anziani, donne e lavoratori migranti. È altrettanto importante rafforzare l’accessibilità alle risorse mediche e di cura, attivare servizi di erogazione di prestazioni telematici e avviare la costruzione di un sistema complessivo di prevenzione ed intervento attivo nelle crisi che includa monitoraggio epidemiologico, screening, segnalazione ed intervento capillare e specifico, per ridurre il disagio psicologico e prevenire importanti problemi di salute mentale [19].

Ancora non esiste un vaccino per questo tipo di coronavirus e le evidenze a supporto dell’efficacia di potenziali terapie sono veramente poche. La popolazione non possiede immunità pregressa, rendendo tutti soggetti suscettibili. La sintomatologia dovuta all’infezione da SARS-CoV-2 va dalla asintomaticità alla polmonite grave, fino alla morte. Il rischio di contrarre una forma grave di malattia a seguito di infezione è da considerarsi moderato nella popolazione generale ed elevato per anziani e individui con associate patologie croniche coesistenti, come l’insufficienza renale cronica [20], e in trattamento dialitico, ove si rendono necessarie le precauzioni rappresentate.

 

 

Allegato 1: Le mascherine: tipologie, funzioni, procedure di posizionamento

I DPI sono classificati in livelli: FFP1, FFP2 e FFP3, (FFP è acronimo di Filternig Face Pier, in italiano possiamo tradurlo con “potere filtrante”). La principale differenza tra i 3 livelli è nel potere filtrante delle particelle più grandi di 0,6 micron (1 micron equivale ad un millesimo di millimetro!):

FFP1==> ne filtrano almeno il 78%

FFP2==> ne filtrano almeno il 92%

FFP3==> ne filtrano almeno il 98%

Sono denominati diversamente a seconda della certificazione e delle norme tecniche del Paese di riferimento (https://www.aerofeel.com/salute/mascherine-kn95-n95-ffp2-un-confronto/)

FFP2==> certificati secondo lo standard di riferimento europeo EN 149-2001 + A1 -2009

KN95==> certificati secondo lo standard di riferimento cinese GB2626 -2006

N95==> certificati secondo lo standard di riferimento statunitense N95 del National Institute for Occupational Safety and Health

Tali dispositivi sono equivalenti dal momento che la capacità di filtrazione è equiparabile e che garantiscono lo stesso livello di protezione. Pertanto, questi possono essere utilizzati in modo alternativo a seconda della disponibilità dei prodotti.

Si comunica, inoltre, che tutti i dispositivi e mezzi di protezione COVID – prima della loro distribuzione ai lavoratori- sono controllati da una commissione aziendale interna che ne verifica l’idoneità all’utilizzo.

Non è consentito utilizzare DPI COVID che non siano stati indirizzati al corretto iter aziendale e, quindi, preliminarmente controllati dalla commissione sopraindicata.

 

 

Bibliografia

  1. World Health Organization. Q&As on COVID-19 and related health topics. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/question-and-answers-hub (consultato il 27 gennaio 2020).
  2. Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Symptoms. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/symptoms-testing/symptoms.html (consultato l’11 febbraio 2020).
  3. Science Media Centre. Expert reaction to news reports that the China coronavirus may spread before symptoms show. https://www.sciencemediacentre.org/expert-reaction-to-news-reports-that-the-china-coronavirus-may-spread-before-symptoms-show/ (consultato l’11 febbraio 2020).
  4. Australian Government Department of Health. Coronavirus (COVID-19). https://www.health.gov.au/news/health-alerts/novel-coronavirus-2019-ncov-health-alert (consultato l’11 febbraio 2020).
  5. European Centre for Disease Prevention and Control. Q&A on COVID-19 https://www.ecdc.europa.eu/en/covid-19/questions-answers (consultato l’11 febbraio, archiviato il 16 febbraio 2020).
  6. Gu J, Han B, Wang J. COVID-19: Gastrointestinal manifestations and potential fecal-oral transmission. Gastroenterology 2020; 158(6):1518-19. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.02.054
  7. Mao L, Jin H, Wang M, et al. Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol 2020; 77(6):1-9. https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2020.1127
  8. Lodigiani C, Iapichino G, Carenzo L, et al. Venous and arterial thromboembolic complications in COVID-19 patients admitted to an academic hospital in Milan, Italy. Thromb Res 2020; 191:9-14. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2020.04.024
  9. Di Pasquale G. Coronavirus COVID-19: quali implicazioni per la Cardiologia? Giornale Italiano di Cardiologia 2020; 21(4): 243-45.
  10. Ministero della Salute. FAQ – Covid-19, domande e risposte. http://www.ministerosalute.it/portale/nuovocoronavirus/archivioFaqNuovoCoronavirus.jsp (consultato il 26 marzo 2020).
  11. Società Italiana di Nefrologia. Protocollo CORONAVIRUS & DIALISI. https://sinitaly.org/2020/02/28/protocollo-coronavirus-dialisi/
  12. Società Italiana di Nefrologia, Sezione Emilia-Romagna. Raccomandazioni riguardanti i pazienti con malattia renale che necessitano di trattamento emodialitico. http://salute.regione.emilia-romagna.it/assistenza-ospedaliera/covid-19-indicazioni-organizzative-per-le-reti-cliniche-integrate-ospedale-territorio/covid-19-dialisi-regione-emilia-romagna.pdf
  13. Ministero della Salute. La salute nelle tue mani. http://www.salute.gov.it/portale/news/p3_2_3_1_1.jsp?lingua=italiano&menu=dossier&p=dadossier&id=21 (consultato il 15 marzo 2020).
  14. Government of Canada. Public health management of cases and contacts associated with coronavirus disease 2019 (COVID-19). https://www.canada.ca/en/public-health/services/diseases/2019-novel-coronavirus-infection/health-professionals/interim-guidance-cases-contacts.html (consultato il 27 giugno 2020).
  15. Associazione Nazionale Emodializzati, Dialisi e Trapianto. Covid-19: la situazione per dializzati e trapiantati. https://www.aned-onlus.it/covid-19-la-situazione-per-dializzati-e-trapiantati (consultato il 27 giugno 2020).
  16. Evidence based nursing, speciale COVID-19. Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment. http://www.evidencebasednursing.it/nuovo/Pubblicazioni/Covid/Handbook of COVID-19 Gestione e Nursing tradotto.pdf (consultato in data 27 giugno 2020).
  17. Centro Nazionale Trapianti, Istituto Superiore di Sanità. #COVID19 Raccomandazioni per i pazienti trapiantati. http://www.rssp.salute.gov.it/imgs/C_17_primopianoCNT_543_0_file.pdf (consultato il 26 giugno 2020).
  18. Li S, Wang Y, Xue J, et al. The impact of COVID-19 epidemic declaration on psychological consequences: a study on active Weibo users. International journal of environmental research and public health 2020; 17 (6):2032.
  19. Qiu J, Shen B, Zhao M, et al. A nationwide survey of psychological distress among Chinese people in the COVID-19 epidemic: implications and policy recommendations, General Psychiatry 2020; 33:e100213. https://doi.org/10.1136/gpsych-2020-100213
  20. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Rapid risk assessment: Novel coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic: increased transmission in the EU/EEA and the UK –sixth update (12 March 2020) https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/RRA-sixth-update-Outbreak-of-novel-coronavirus-disease-2019-COVID-19.pdf (consultato il 28 giugno 2020).

 

La riorganizzazione dell’emodialisi durante l’emergenza COVID-19: report dai Centri Dialisi della provincia di Parma

Abstract

L’ondata epidemica che ha travolto l’Italia a partire dal 21 febbraio 2020, giorno in cui l’Istituto Superiore di Sanità ha confermato il primo caso di positività per COVID-19, ha costretto i Centri Dialisi ad una rapida ed efficace riprogrammazione, sia organizzativa che strutturale, delle attività, per contenere la diffusione del virus.

In questo articolo viene riassunta l’esperienza del Centro Dialisi Cronici della UO Nefrologia dell’Azienda Ospedaliera-Universitaria di Parma e dei CAL periferici dell’Azienda Sanitaria della provincia di Parma, nel periodo che va dal 1° marzo al 15 giugno 2020.

Il numero dei pazienti dializzati positivi al SARS‑CoV‑2 è stato di 37 su 283 (13%), 9 dei quali (24,3%) sono deceduti per cause direttamente ascrivibili al virus. In 23 pazienti si è reso necessario il ricovero, mentre i restanti sono stati gestiti al domicilio.

Le misure fondamentali applicate per ridurre il contagio sono state: il potenziamento dell’utilizzo dei dispositivi di protezione personale, l’identificazione precoce di soggetti infetti attraverso lo screening a tappeto del personale e dei pazienti tramite l’esecuzione di tamponi oro-rinofaringei, l’istituzione di un protocollo di triage all’ingresso in Sala di Emodialisi ed, infine, la suddivisione della sala in sezioni fisicamente distinte, gestite da équipes dedicate, per separare i pazienti infetti dai soggetti sani e per consentire la gestione dei pazienti “grigi”.

Dalla nostra esperienza è emersa l’importanza delle misure sopra descritte per contenere l’epidemia ed è stata confermata una più elevata letalità per COVID-19 nei pazienti dializzati rispetto alla popolazione generale.

Parole chiave: Covid-19, emodialisi, Parma, Emilia-Romagna

Introduzione

L’11 marzo 2020 l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha dichiarato l’infezione da virus SARS‑CoV‑2 pandemica [1].

Il primo caso accertato in Italia si è registrato il 21 febbraio 2020 a Codogno (in provincia di Lodi), con un successivo rapido incremento di nuovi casi soprattutto in Lombardia ed in Veneto. L’Emilia-Romagna è stata una delle regioni maggiormente colpite e, al momento della stesura di questo articolo (15 giugno), si registrano 28221 casi totali, di cui 3628 a Parma [2].

I pazienti affetti da insufficienza renale cronica in trattamento emodialitico intermittente sono associati ad un elevato rischio di sviluppare l’infezione COVID-19 per l’età media più avanzata, la presenza di multiple comorbilità (diabete mellito, ipertensione arteriosa, malattie cardiovascolari e polmonari croniche, neoplasie etc.) e la minore efficienza del sistema immunitario. Inoltre, la necessità di frequenti accessi ai Centri di Dialisi, utilizzando sistemi di trasporto spesso condivisi con altri pazienti, così come la permanenza all’interno di ambienti chiusi ed affollati per tutta la durata del trattamento, possono incrementare ulteriormente il rischio di contagio [36].

I pochi dati disponibili dalla letteratura mettono inoltre in evidenza che nei pazienti dializzati la risposta infiammatoria risulta essere meno aggressiva, con lo sviluppo di un quadro clinico meno severo, soprattutto nelle fasi iniziali della malattia, determinando a volte ritardo diagnostico ed un aumentato rischio di propagazione dell’infezione nei Centri dialitici [3,4,7].

Alla luce di tali considerazioni è stato indispensabile mettere a punto delle adeguate strategie volte alla prevenzione e alla riduzione della trasmissione del virus [7,8].

Questo articolo intende riassumere l’esperienza del Centro Dialisi Cronici dell’Azienda Ospedaliera-Universitaria (AOU) di Parma (86 pazienti dializzati in un unico Centro all’interno dell’Ospedale Maggiore di Parma) e dei Centri Dialisi ad Assistenza Limitata (CAL) periferici dello stesso ambito provinciale (complessivamente 197 pazienti dializzati in 9 CAL), durante l’ondata epidemica che ha interessato la provincia di Parma a partire dagli inizi di marzo.

 

Pazienti

Sono stati raccolti i dati di tutti i pazienti emodializzati nel periodo dal 1° marzo al 15 giugno 2020, presso i Centri Dialisi di Parma e provincia. In totale sono stati inclusi nello studio 283 pazienti, 86 seguiti presso il Centro Dialisi Cronici della UO Nefrologia della AOU di Parma e 197 presso i Centri della provincia (Tabella I). I dati raccolti riguardano le caratteristiche epidemiologiche dei pazienti dializzati infetti dell’AOU di Parma e dei CAL periferici ed inoltre i dati clinici, laboratoristici e di outcome dei pazienti emodializzati COVID positivi gestiti in ambito ambulatoriale (sia nell’AOU Parma che nei CAL periferici) e quelli invece ricoverati nei Reparti COVID (prevalentemente dell’AOU Parma).

La diagnosi di COVID-19 è stata fatta esclusivamente sulla base della positività della PCR al SARS‑CoV‑2, eseguita su tampone oro-rinofaringeo.

 

Pazienti emodializzati totali Pazienti emodializzati COVID + (% sul totale)
Totale 283 37 (13,1)
AOU Parma 86 12 (14)
CAL periferici: 197 25 (12,7)
Via Pintor 65 7 (10,8)
Sala Baganza 14 1 (7,1)
Langhirano 7 3 (42, 9)
Colorno 16 0
Fidenza 37 3 (8,1)
San Secondo 14 1 (7,1)
Borgotaro 16 5 (31,3)
Fornovo 17 3 (17,6)
Traversetolo 11 2 (18,2)
Tabella I: Pazienti emodializzati suddivisi per Centro Dialisi e rispettivi casi positivi

Provvedimenti e protocolli di prevenzione

A. CENTRO DIALISI DELL’AZIENDA OSPEDALIERA-UNIVERSITARIA DI PARMA

Fin dai primi giorni di marzo, in considerazione dell’incremento dei casi di positività per il virus SARS‑CoV‑2 in Emilia-Romagna, sono state potenziate le procedure di prevenzione della diffusione del virus attraverso l’utilizzo costante di dispositivi di protezione individuale, sia per il personale sanitario che per i pazienti. Nello specifico, tutti gli operatori (medici, infermieri ed operatori socio‑sanitari) hanno indossato la mascherina chirurgica, occhiali protettivi e/o visiere, copricamici e guanti, assicurando un’adeguata igiene delle mani attraverso un assiduo utilizzo di soluzioni idro‑alcoliche. I pazienti, allo stesso modo, hanno indossato la mascherina chirurgica prima dell’ingresso in sala e per tutta la durata della seduta emodialitica.

Inizialmente è stato predisposto l’utilizzo della Sezione Contumaciale, comprendente tre postazioni dialitiche per turno, per i pazienti COVID positivi, spostando ad altro centro i pazienti HbsAg positivi.

Dopo il riscontro di un primo caso di positività tra i membri del personale (04/03/2020), è stato avviato un programma di screening attraverso l’esecuzione di tamponi a tappeto, sia per il personale sanitario che per i pazienti. Questi ultimi sono stati suddivisi in scaglioni, dando la priorità a coloro che avevano sintomi suggestivi (febbricola, tosse, diarrea) e ai soggetti più fragili quali immunodepressi, ex-trapiantati e pazienti oncologici.

Inoltre, i pazienti sono stati adeguatamente istruiti circa le più frequenti manifestazioni cliniche dell’infezione e sono stati invitati ad avvisare tempestivamente in caso di insorgenza di febbre e/o sintomi sospetti, in maniera tale da riorganizzare la seduta dialitica in condizioni di sicurezza.

Da una prima indagine eseguita nel periodo dal 13/03 al 24/03/2020 è emerso che 1/86 (1,2%) pazienti e 2/22 (9,1%) infermieri erano risultati positivi al tampone, tutti asintomatici. Data l’assenza di sintomi, sia il paziente che gli infermieri sono stati posti in isolamento domiciliare e non hanno assunto alcuna terapia. Il paziente ha eseguito le successive sedute dialitiche in isolamento nella Sezione Contumaciale.

È stato inoltre attivato in parallelo un protocollo di triage per la valutazione del paziente prima dell’ingresso nella Sala di Emodialisi (Figura 1). Al momento dell’arrivo, ogni paziente è stato valutato attraverso la misurazione della temperatura corporea, la presenza o meno di sintomi sospetti e/o di contatto con persone positive.

 

Figura 1: Triage per la valutazione del paziente prima dell’ingresso nella Sala di Emodialisi

Tutti i pazienti apiretici, asintomatici e senza contatti a rischio hanno eseguito regolare seduta emodialitica nella Sezione non-COVID. I pazienti con TC >37,5°C al termometro timpanico (confermata da rilevazione con termometro ascellare), presenza di sintomi suggestivi (tosse, dispnea, diarrea, artromialgie) e/o contatto a rischio hanno eseguito la seduta emodialitica in una sezione isolata con infermiere dedicato. A questi ultimi sono stati ripetuti i tamponi oro-rinofaringei ed esami ematochimici specifici (emocromo con formula leucocitaria, PCR, AST, ALT, CPK e LDH).
È da considerare che i pazienti positivi ma asintomatici o con sintomi lievi sono stati mantenuti in isolamento domiciliare, non hanno intrapreso alcuna terapia ed hanno eseguito le sedute dialitiche in regime ambulatoriale, grazie alla presenza di mezzi di trasporti dedicati; al contrario, i pazienti con sintomatologia più grave e peggioramento degli scambi respiratori sono stati ricoverati nei reparti COVID, dopo aver eseguito TC torace, e sottoposti al regime terapeutico indicato dai protocolli regionali.

Tutti i pazienti positivi hanno eseguito le sedute emodialitiche nella Sezione COVID fino alla guarigione, intesa come negatività a due tamponi consecutivi eseguiti a 24 ore di distanza, di cui il primo eseguito ad almeno 15 giorni dalla scomparsa dei sintomi o dalla prima positività (se asintomatici).

Dalla seconda metà di marzo in poi, tuttavia, si è assistito ad un importante aumento dei ricoveri di pazienti dializzati affetti da COVID-19. È stato quindi necessario modificare la programmazione delle sedute dialitiche e riorganizzare la struttura stessa della Sala di Emodialisi, per consentire l’aumento del numero di postazioni per i pazienti infetti. Il 26 marzo è stato realizzato così un muro separatore, che ha consentito di dividere tutta la sala in due sezioni distinte: la Sezione COVID, con un totale di 10 postazioni dialitiche, e la Sezione non-COVID con 13 postazioni (Figura 2). In questo modo si è riusciti ad assicurare ad entrambi i gruppi di pazienti (infetti e sani) un adeguato trattamento, con la possibilità anche di eseguire turni contemporanei, grazie alla presenza di due ingressi del tutto autonomi (nel caso della Sezione COVID ingresso ed uscita direttamente all’esterno) e di due differenti équipes (medici, infermieri ed OSS).

 

Figura 2: A sinistra, Sala di Emodialisi prima dell’emergenza COVID-19; a destra, Sala di Emodialisi dal 26/03/2020 al 10/05/2020

In questo periodo i pazienti dializzati COVID-19 positivi che presentavano emodinamica instabile con necessità di monitoraggio continuo dei parametri vitali, oltre a necessità di ventilazione non invasiva (NIV), sono stati trattati presso la Sezione Acuti dell’UO di Nefrologia dell’AOU di Parma, trasformata in Reparto COVID nel periodo compreso tra la fine di marzo e la fine di aprile. Nel mese di maggio, in considerazione della progressiva riduzione dei casi di COVID-19 tra i pazienti dializzati (con il conseguente aumento di pazienti non infetti) ed in seguito alla chiusura della Sezione Acuti COVID, la struttura della Sala di Emodialisi Cronici è stata nuovamente riorganizzata.

Come si evince dalla Figura 3, la Sala COVID istituita il 26/03 è stata ulteriormente suddivisa in tre sezioni comunicanti tra loro, ma con la possibilità di essere isolate a seconda delle necessità.

Figura 3: Suddivisione attuale della Sala di Emodialisi (dal 10/05/2020)

Attualmente, la sezione comunicante con l’esterno della Struttura ospedaliera (con ingresso ed uscita autonomi) è riservata ai pazienti COVID positivi; delle quattro postazioni dialitiche, tre sono riservate ai pazienti infetti cronici ed una a disposizione per la dialisi di pazienti infetti acuti (postazione arancione), gestita dall’équipe della Sezione Acuti.

La prima sala, invece, che comunica con l’interno della Struttura ospedaliera (anche in questo caso con ingresso ed uscita separati), presenta due postazioni dialitiche riservate ai pazienti considerati “grigi”, cioè pazienti dei quali non si conosce lo stato relativo all’infezione da virus SARS‑CoV‑2 (ad esempio pazienti dializzati che si recano in Pronto Soccorso, per i quali non è ancora disponibile l’esito del tampone rino-orofaringeo, ma necessitano di fare dialisi in urgenza). Questi pazienti vengono trattati come potenzialmente infetti ma, data l’incertezza della loro positività, non possono essere dializzati nella sezione COVID. In questa sezione, una postazione è riservata a pazienti acuti ed una ai pazienti cronici.

Le quattro postazioni centrali, al momento, sono riservate a pazienti negativi, data la loro comunicazione con la Sala Dialisi Cronici principale, di cui sfrutta l’ingresso e l’uscita.

Questa riorganizzazione strutturale è stata progettata per la sua flessibilità, dal momento che in questo modo sarà possibile ampliare il numero di postazioni dialitiche dedicate ai pazienti COVID positivi, qualora in futuro dovesse ripresentarsi un nuovo incremento di casi.

B. CAL PERIFERICI DELLA PROVINCIA DI PARMA

Dopo il riscontro delle prime positività tra i dializzati nella provincia di Parma, anche nei CAL periferici è stato attuato un protocollo di prevenzione e sicurezza analogo a quello seguito all’Ospedale Maggiore, anche se in alcuni Centri con ritardo e maggiori difficoltà.

Dalla seconda metà di marzo tutti i pazienti dializzati della provincia sono stati sottoposti a triage prima dell’ingresso in sala ed a tampone oro-rinofaringeo di screening. I casi sospetti hanno eseguito la seduta emodialitica in isolamento; i casi confermati sono stati, in base al quadro clinico, all’età e alle comorbilità, o gestiti a domicilio assicurando le sedute emodialitiche presso la Sala Contumaciale del Centro di appartenenza (qualora questo ne fosse sprovvisto nel Centro più vicino), oppure ricoverati presso i Reparti COVID dell’Ospedale Maggiore (alcuni presso l’Ospedale Vaio di Fidenza), effettuando il trattamento dialitico presso la Sezione COVID dell’AOU Parma.

 

Risultati

Come si evince dalla Figura 4, il primo caso di positività tra pazienti dializzati è stato registrato il 07/03/2020 presso un CAL periferico (Traversetolo), mentre il primo caso dell’AOU è stato registrato il 14/03/2020. Il picco di casi positivi nei centri della provincia è stato osservato tra il 25/03 ed il 28/03/2020 (12 casi su 25), mentre nell’Ospedale Maggiore tra il 17/03 ed il 25/03/2020 (6 casi su 12).

 

Figura 4: Andamento giornaliero dei nuovi casi dell’AOU Parma e dei CAL della provincia dal 01/03 al 15/06/2020

La Tabella II mostra le caratteristiche epidemiologiche dei pazienti positivi, mentre la Tabella III ne mostra le caratteristiche cliniche e laboratoristiche.

  1. AOU Parma: 12 pazienti su 86 totali (13,8%) sono risultati positivi al tampone, di cui 10M e 2F, di età media di 72,9 ± 12,7 anni (range 51-89 anni), tutti di razza caucasica. Di questi soltanto 2 sono stati asintomatici (16,7%) e 2 sono stati paucisintomatici (16,7%), per cui sono stati mantenuti al domicilio. I restanti 8 pazienti sono stati ricoverati per lo sviluppo di polmonite interstiziale con alterazione degli scambi gassosi e/o peggioramento del quadro clinico generale. I pazienti deceduti sono 3/12 (25%) ed i guariti 9 (75%).
    Il 16,7% del personale sanitario (6/36) è risultato essere COVID positivo, in particolare 2/5 medici (entrambi paucisintomatici) e 4/22 infermieri (di cui 2 asintomatici).
  2. CAL periferici della provincia: 25 pazienti su 197 (12,7%) sono risultati positivi al tampone, di cui 20M e 5F, di età media 70,9 ± 16 (range 33-97), di cui 2 di razza africana, 1 asiatica ed i restanti di razza caucasica. Di questi 7/25 erano asintomatici e 18 sintomatici; 15 hanno richiesto ricovero ospedaliero e 10 sono stati gestiti al domicilio. I pazienti deceduti sono stati 6 (24%) ed i guariti 19 (76%).

 

  Totale Parma AOU Parma CAL periferici
Pazienti COVID + 37/283 12/86 25/197
M (%) 30 (81,1) 10 (83,3) 20 (80)
F (%) 7 (18,9) 2 (16,7) 5 (20)
Età media (range) 71,57 (33-97) 72,92 (51-89) 70,92 (33-97)
Ricovero (%) 23 (62,1) 8 (66,7) 15 (60)
Domicilio (%) 14 (37,9) 4 (33,3) 10 (40)
Guariti (%) 28 (75,7) 9 (75) 19 (76)
Deceduti (%) 9 (24,3) 3 (25) 6 (24)
Tabella II: Caratteristiche epidemiologiche dei pazienti COVID-19 positivi

 

  Pz COVID + totali Pz COVID + ricoverati Pz COVID + a domicilio
Pazienti COVID + (%): 37 23 (62,2) 14 (37,8)
M (%) 30 (81,1) 20 (87) 10 (71,4)
F (%) 7 (18,9) 3 (13) 4 (28,6)
Età media (range) 71,57 (33-97) 71 (33-90) 72,4 (46-97)
 
Peso secco (range) 71,8 (39,5-106) 74,9 (39,5-106) 66,6 (46-97)
Età dialitica media (range) 36,4 (0-143) 31 (0-138) 45,3 (1-143)
Ritmo dialitico 3/sett (%) 20 (54) 10 (43,5) 10 (71,4)
Ritmo dialitico 2/sett (%) 11 (29,7) 7 (30,4) 4 (28,6)
Ritmo dialitico 1/sett (%) 6 (16,2) 6 (26,1) 0
 
Comorbilità (%):
Diabete 16 (43,2) 9 (39,1) 7 (50)
Patologie cardiovascolari 21 (56,8) 12 (52,2) 9 (64,3)
Neoplasie 11 (29,7) 7 (30,4) 4 (28,6)
Ipertensione arteriosa 24 (64,9) 14 (60,9) 10 (71,4)
Obesità 8 (21,6) 6 (26,1) 2 (25)
BPCO 6 (16,2) 3 (13) 3 (50)
>3 comorbilità 15 (40,5) 8 (34,8) 7 (50)
 
Clinica (%):
Febbre 22 (59,5) 19 (82,6) 3 (21,4)
Dispnea 16 (43,2) 15 (65,2) 1 (7,1)
Polmonite 15 (40,5) 15 (65,2) 0
Diarrea 5 (13,5) 4 (17,4) 1 (7,1)
Asintomatici 9 (24,3) 1 (4,3) 8 (57,1)
 
Esami di laboratorio (%) *: 32 21 11
Leucopenia (<3500/uL) 7 (21,9) 5 (23,8) 2 (18,2)
Leucocitosi (>9500/uL) 2 (6,2) 1 (4,8) 1 (9,1)
Linfocitopenia (<1000/uL) 26 (81,2) 16 (76,2) 10 (91)
PCR>10 mg/L 24 (71,9) 19 (90,4) 5 (45,5)
 
Outcome (%):
Guariti 28 (75,7) 15 (65,2) 13 (92,9)
Deceduti 9 (24,3) 8 (34,8) 1 (7,1)
*I dati di laboratorio riguardano 32 pazienti su 37, i restanti non hanno eseguito esami ematochimici.
Tabella III: Caratteristiche cliniche-laboratoristiche ed outcome dei pazienti affetti da COVID-19 a Parma e provincia

 

Pazienti gestiti a domicilio

Quattordici pazienti su 37 (37,8%) sono stati gestiti a domicilio, di cui 8 asintomatici e 6 paucisintomatici. L’età media era di 72,4 ± 15,1 (range 46-97), con età dialitica media di 66,6 mesi (range 1-143), la maggior parte era in ritmo trisettimanale.

Tra le comorbilità il 71,4% presentava in anamnesi ipertensione arteriosa ed il 64,3% patologie cardiovascolari. Agli esami ematochimici il 91% presentava linfocitopenia (linfociti <1000/uL) e solo il 45,5% aveva PCR >10 mg/L.

Per quanto riguarda il trattamento solo 2 pazienti su 14 sono stati sottoposti a terapia antibiotica e con idrossiclorochina; di questi soltanto uno ha assunto anche colchicina.

Un solo paziente è deceduto.

 

Pazienti ricoverati

Ventitré pazienti su 37 (62,2%) sono stati ricoverati nei Reparti COVID dell’Ospedale Maggiore dell’Azienda Ospedaliera-Universitaria di Parma e dell’Ospedale Vaio di Fidenza dall’ASL Parma.

L’età media era di 71 ± 15,1 (range 33-90), con età dialitica media di 31 mesi (range 0-138); la maggior parte era in ritmo trisettimanale.

Tra le comorbilità il 60,9% dei pazienti era affetto da ipertensione arteriosa ed il 52,2% da patologie cardiovascolari.

Da un punto di vista clinico solo un paziente era asintomatico ed è stato ricoverato per l’età avanzata e le comorbilità, mentre i restanti erano sintomatici, di solito con febbre (82,6%) e/o dispnea (65,2%); 15 pazienti su 23 (65,2%) presentavano alla TC un quadro compatibile con polmonite interstiziale (score visivo dal 10% al 60%).

Agli esami ematochimici, il 76,2% dei pazienti presentava linfocitopenia e il 90,4% PCR elevata.

Durante la degenza la maggior parte dei pazienti è stata sottoposta a terapia con antibiotici, antivirali (lopinavir/ritonavir o darunavir/cobicistat) ed idrossiclorochina. Otto pazienti sono stati arruolati in uno studio sperimentale sull’utilizzazione della colchicina.

Otto pazienti su 37 sono deceduti.

 

Mortalità e letalità

Durante il periodo che intercorre tra il 01/03 ed il 15/06/2020 sono stati registrati in tutta la provincia di Parma 9 decessi su 37 pazienti dializzati affetti da COVID-19, con letalità per COVID-19 pari al 24,3%.

Sono stati inoltre registrati 11 decessi non associati a COVID-19 (prevalentemente causati da patologie cerebro- e cardio-vascolari acute) sul totale di 283 pazienti dializzati (Tabella IV).

I decessi totali di Parma e provincia nel periodo suddetto sono, pertanto, 20 su 283, con una mortalità corrispondente al 7,1% della popolazione totale di soggetti dializzati, percentuale molto più elevata se confrontata con quella dello stesso periodo dell’anno precedente (8 decessi su 279 pazienti – ossia il 2,8% – tra il 01/03 e il 15/06/2019).

 

  Decessi associati a COVID-19 Decessi NON associati

a COVID-19

Totale (%) 9/283 (3,2) 11/283 (3,9)
 
AOU Parma 3/86 5/86
Via Pintor 0 2/65
Sala Baganza 0 1/14
Langhirano 0 1/7
Colorno 0 0
Fidenza 3/37 2/37
San Secondo 1/14 0
Borgotaro 1/16 0
Fornovo 0 0
Traversetolo 1/11 0
Tabella IV: Decessi associati a COVID-19 e decessi non associati a COVID-19 (dal 01/03 al 15/06)

 

Conclusioni

Il presente report descrive la riorganizzazione dei Centri di Emodialisi della provincia di Parma in seguito alla recente pandemia COVID-19.

Rispetto ai Centri Dialisi della Lombardia e della vicina Piacenza, i centri della nostra provincia hanno avuto il vantaggio di un ritardo di circa 10 giorni nel picco di incidenza di soggetti affetti da COVID-19, per cui è stata relativamente più agevole la preparazione nei confronti dell’ondata epidemica.

I protocolli di prevenzione attuati nei nostri Centri hanno permesso di individuare precocemente i soggetti infetti, spesso del tutto asintomatici, dal momento che le campagne di screening sono state rivolte a tutta la popolazione dei soggetti dializzati e tutti gli operatori sanitari, non soltanto quelli sintomatici o dopo contatto a rischio. La riorganizzazione delle sedute emodialitiche, ed in modo particolare la separazione fisica attuata precocemente, hanno consentito di assicurare il massimo isolamento dei pazienti infetti dai soggetti non positivi. Ciò ha probabilmente consentito di limitare un contagio su più vasta scala, in particolare nel Centro Dialisi dell’AOU Parma che ha rappresentato il centro di riferimento a livello provinciale, soprattutto per i casi più gravi, tutelando in questo modo sia i pazienti e le loro famiglie che gli operatori sanitari.

La percentuale di pazienti emodializzati contagiati nella provincia di Parma risulta essere complessivamente del 13%, in linea quindi con i dati cinesi del Renmin Hospital of Wuhan University (16%) e del Wuhan No. 1 Hospital (10,5%) e quelli italiani di Brescia (15%), Piacenza (16%) e Valle D’Aosta (17%) [913].

La letalità per COVID-19 nella nostra popolazione di pazienti emodializzati è stata del 24,3%, quindi inferiore ai dati iniziali pubblicati sia da alcuni Centri dialitici limitrofi (Piacenza 41%, Brescia 29%, Valle D’Aosta 28,6%) che da Centri Americani come quello della Columbia University Irving Medical Center (31%) [1114]. Al contrario, nei Centri dialitici cinesi di Wuhan sopra descritti è stata registrata una letalità inferiore (16,2% al Renmin Hospital of Wuhan University e 13,3% al Wuhan No. 1 Hospital), probabilmente associata anche ad un’età media più bassa (66 anni) [9,10].

È da considerare, infine, che i pazienti affetti da IRC in trattamento dialitico intermittente, pur sviluppando mediamente un quadro clinico meno severo, sono caratterizzati da un tasso di letalità nettamente superiore a quello della popolazione generale (in Italia del 13,9% – aggiornato al 16/06/2020 – con 33209 decessi su 238082 pazienti colpiti) a testimonianza della maggiore fragilità di questa categoria di pazienti [2].

Dalla nostra esperienza è emersa, in conclusione, l’importanza delle misure di contenimento attuate precocemente, oltre alla separazione fisica dei pazienti positivi e dei sospetti in sezioni dedicate gestite da équipes separate, in parallelo ad una politica di tamponi oro-rinofaringei fin da subito estesa sia a i pazienti che al personale sanitario.

 

 

Bibliografia

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