Risoluzione con terapia combinata di un raro caso di calcifilassi in un paziente con trapianto renale

Abstract

L’arteriolopatia calcifica uremica (CUA) o calcifilassi è una patologia rara che si riscontra spesso nei pazienti in emodialisi (HD), ma raramente nei casi di trapianto renale (RTx). Inoltre, non è chiaro quale sia l’approccio terapeutico ottimale nel RTx. Riportiamo qui il caso clinico di una donna di 70 anni con RTx che sviluppò CUA. La paziente era diabetica, in terapia insulinica e con warfarin, poiché portatrice di una protesi valvolare aortica meccanica. A 38 mesi dal RTx, sviluppò eritema e livedo reticularis in entrambe le gambe e, successivamente, un’ulcera progressivamente più ampia sulla gamba destra. Una biopsia cutanea mostrò reperti compatibili con una CUA: calcificazioni sub-intimali, ostruzione di alcune piccole arterie del derma e ischemia tissutale. Si decise di adottare un approccio di tipo multidisciplinare. Prima topico, poi utilizzando VAC (vacuum-assisted closure), terapia antibiotica sistemica e curettage chirurgico. A causa della mancanza di sodio tiosolfato (STS), che veniva richiesto off-label, la paziente iniziava pamidronato 30 mg e.v. a settimana per 5 volte e cinacalcet, sospeso poi per intolleranza gastrica (PTH 329 pg/ml). L’ipotesi di sostituire il warfarin con inibitori del fattore Xa veniva scartata dal cardiochirurgo. Veniva quindi iniziata terapia con STS (12.5 gr e.v. 3 volte a settimana). Dopo 4 mesi di terapia con STS, l’ulcera nella gamba destra guariva e la livedo reticularis nella gamba sinistra scompariva. Gli effetti collaterali da ricondurre al STS furono modesti. In conclusione, il rischio di CUA deve essere preso in considerazione anche nel RTx, motivo fondamentale per una diagnosi ed un inizio della terapia quanto più precoci. La terapia combinata si è dimostrata efficace e ben tollerata.

Parole chiave: arteriolopatia calcifica uremica, calcifilassi, trapianto renale, sodio tiosolfato

Introduction

Calcific uremic arteriolopathy (CUA) or calciphylaxis is a rare and highly morbid condition that is found mainly in patients whit end-stage renal disease (ESRD) [1] and it has been reported only in a few clinical cases of renal transplant patients. Though largely unknown, CUA etiology is multifactorial and several elements such as hyperphosphatemia, secondary hyperparathyroidism (SHPT), use of vitamin K antagonists, diabetes mellitus, chronic inflammatory states, and female gender are thought to portend high risk of CUA [13]. 

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Tempi di attesa in dialisi per l’inserimento in lista per trapianto renale: uno studio osservazionale trasversale multicentrico nella Regione Lombardia

Abstract

Background: Il tempo di attesa in dialisi influenza in modo significativo i risultati del trapianto di rene. Di conseguenza, la pianificazione tempestiva del processo di valutazione del trapianto del paziente è cruciale. Secondo i dati del Nord Italia Transplant program (NITp), il tempo medio di attesa tra l’inizio della dialisi e l’ammissione alla lista d’attesa regionale per il trapianto in Lombardia è di 20,2 mesi.

Metodo: È stato condotto uno studio osservazionale multicentrico trasversale per identificare le cause di questi ritardi e le loro soluzioni. Due questionari sono stati somministrati rispettivamente ai Direttori delle 47 Unità di Nefrologia in Lombardia e a 295 pazienti sottoposti a dialisi nella stessa regione (di cui106 hanno accettato di compilare il questionario) durante la loro prima visita per l’inserimento in lista d’attesa per il trapianto di rene.

Risultati: L’analisi comparativa dei risultati ha rivelato che sia i pazienti (52%) sia i Direttori (75%) ritengono che il tempo richiesto per le procedure di registrazione per l’inserimento in lista d’attesa sia troppo lungo. I pazienti giudicano insufficiente l’informazione sul trapianto, specialmente riguardo all’opzione pre-emptive (il 63% dei pazienti dichiara di non essere stato informato di questa opportunità). I pazienti hanno dichiarato di aver bisogno di un tempo significativamente più lungo, rispetto a quello indicato dai Direttori, per completare i test pre-trapianto (più di 1 anno nel 23% dei casi).

Conclusioni: Pazienti e Direttori concordano sulle principali criticità nell’iter di preparazione all’iscrizione in lista. Lo studio ha confermato la necessità di verifiche costanti su completezza e corretta comprensione delle informazioni in merito alle diverse opzioni di trapianto di rene. Si propone come soluzione la creazione di percorsi formalizzati a livello aziendale a questo scopo, in tutte le strutture ospedaliere che si fanno carico di pazienti candidabili al trapianto renale.

Parole chiave: Trapianto renale, lista d’attesa, accesso al trapianto di rene, questionario, Regione Lombardia

Introduzione

Esiste un generale consenso sul fatto che il trapianto renale rappresenti, per i candidati idonei, la scelta migliore in termini di qualità di vita [13] e di sopravvivenza [45]. Il trapianto rappresenta un vantaggio anche in termini economici, in quanto i costi della dialisi sono superiori a quelli del follow-up dei pazienti portatori di trapianto [67]. Il tempo di attesa in dialisi influisce significativamente sia sui risultati del trapianto sia sullo sviluppo di comorbidità [811]. Data la scarsa disponibilità di organi da donatore deceduto, il trapianto da vivente è un’opzione valida. [12]. 

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La correzione dell’iperparatiroidismo secondario con paracalcitolo nel trapianto renale migliora l’ipertrofia ventricolare sinistra

Abstract

Introduzione L’ipertrofia ventricolare sinistra (IVS) nel trapianto renale (RTx) è frequente e l’iperparatiroidismo secondario (IPS) è ritenuto uno dei suoi principali fattori eziopatogenetici. Abbiamo valutato se la correzione dell’IPS con paracalcitolo si associava ad un miglioramento dell’IVS nel RTx. Metodi – A tal fine venivano selezionati 24 pazienti con IPS ed IVS. Si definiva IPS uno stato caratterizzato da livelli di paratormone (PTH) > di 1,5 volte i limiti alti dei valori di normalità, mentre si definiva come IVS un indice di massa cardiaca (iMCVS) >95gr/m2 nelle donne e >115gr/m2 negli uomini. La terapia con paracalcitolo veniva iniziata con un dosaggio fisso di 1µg/die per una durata di 18 mesi. Il dosaggio del paracalcitolo veniva ridotto a 1µg a giorni alterni quando la calcemia era >10.5 mg/dl e/o la frazione di escrezione urinaria del calcio era >0.020%; la sua somministrazione veniva temporaneamente sospesa quando la calcemia era >11mg/dl. Risultati – Al follow-up i livelli di PTH si riducevano da 198 ± 155 a 105 ± 43pg/ml (P < .01) e l’ iMCVS si riduceva da 134 ± 21 a 113 ± 29gr/m2 (P < .01), la presenza di IVS passava dal 100% al 54%. La calcemia e la funzione renale al F-U non mostravano significative variazioni. Conclusioni – L’iperparatiroidismo secondario persistente nel RTx sembrerebbe svolgere un ruolo importante nella eziopatogenesi della IVS e la sua correzione con paracalcitolo si associa ad un suo miglioramento.

Parole chiave: ipertrofia ventricolare sinistra; paratormone; paracalcitolo; trapianto renale; iperparatiroidismo secondario

INTRODUZIONE

La patologia cardiovascolare rimane una delle principali cause di morbilità e mortalità nel paziente portatore di trapianto renale (1). L’ipertrofia ventricolare sinistra (IVS) è uno dei principali reperti ecocardiografici nel trapianto renale riscontrandosi in circa il 50-70% di questi pazienti (2). L’evoluzione della IVS dopo trapianto renale rimane controversa.  

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The Prehistory of Transplantation: up to the 1950s

Abstract

The “prehistory” of organ transplantation began in the 19th century, and clinical transplantation might have begun in the 1920s, decades earlier than it did. Organ transplantation required surgical vascular anastomoses, achieved in the late 19th and early 20th centuries. Guthrie and Carrel showed from 1902 that autografts could function, and along with others attempted renal xenografts. But the main result of this activity was the emergence of the idea that some “biological incompatibility” caused their failure.

Its complexity was realized as the many components of the immune reaction were identified – particularly lymphocytes. Modification of this “bio-incompatibility” using benzol, gamma radiation and nitrogen mustard were rapidly described. Thus by the early 1920s, the possibility of organ transplantation with suppression of the reaction by chemical agents and/or irradiation became possible, but in fact were delayed for another 30 years. During the 1920s organ transplantation was hijacked by dubious practices, such as “monkey gland” testis xenografts. Work in the area was shunned as career-damaging for serious scientists.

In 1935 Voronoy first realized the potential of the newly-dead as cadaver donors, but all his grafts failed. Around 1950 transplantation again became a problem which surgeons were prepared to attack, principally in Boston and in Paris. Although all the 30+ grafts in the next 5 years failed, much was learned. Then as predicted by skin transfers, identical twins were transplanted – and succeeded. For other grafts no modification was used at first, but from 1958 radiation was used, new drugs such as corticosteroids then 6-MP and azathioprine were synthesized, and transplantation was launched.

Keywords: Renal transplantation, history of transplantation,  immunology of transplantation

Ci spiace, ma questo articolo è disponibile soltanto in Inglese Americano.

La terapia immunosoppressiva del trapianto renale: ai limiti tra efficacia e tossicità

Abstract

Il trapianto renale rappresenta la terapia di elezione per i pazienti affetti da insufficienza renale terminale.

Nonostante la riduzione dell’incidenza di rigetto acuto e di perdita precoce del graft, grazie all’introduzione, nelle ultime decadi, di nuovi agenti immunosoppressori, si è assistito ad un limitato progresso nell’allungamento nella vita media del trapianto.

Le principali cause di fallimento tardivo sono la morte del paziente per complicanze infettive, tumorali o metaboliche e il progressivo deterioramento della funzione renale sia a causa di fattori immunologici che non immunologici.

La terapia immunosoppressiva può essere distinta in due componenti: la terapia di induzione che ha lo scopo di attuare un’immunosoppressione intensa ed immediata. La sua utilità è riconosciuta nei trapianti a rischio immunologico superiore allo standard a discapito di un maggior rischio di insorgenza di citopenie e infezioni virali; la terapia di mantenimento, il cui razionale è prevenire il rigetto dell’organo nel tempo, riducendo al minimo la tossicità farmacologica. E’ costituita generalmente dall’associazione di due o tre farmaci con differente meccanismo d’azione.

Lo schema più comunemente utilizzato prevede un inibitore della calcineurina in associazione ad un antimetabolita e basse dosi di steroide.

La terapia immunosoppressiva è correlata ad un maggior rischio di sviluppo di infezioni e di neoplasie.

Ciascuna classe di farmaci si associa ad un diverso profilo di tossicità. La scelta del protocollo terapeutico dovrebbe tenere in considerazione le caratteristiche cliniche del donatore e del ricevente e potrebbe richiedere eventuali modifiche in occasione di variazione delle condizioni cliniche o di insorgenza di complicanze.

Parole chiave: protocolli immunosppressivi, terapia di induzione, terapia immunosoppressiva, trapianto renale

Introduzione

Il trapianto renale è la terapia che garantisce la maggior aspettativa di vita e la migliore qualità tra le terapie proponibili ai pazienti affetti da IRC terminale, con costi complessivamente ridotti rispetto alla dialisi [1234].

Nelle ultime due decadi, grazie alla progressiva conoscenza dei meccanismi alla base della risposta immune all’innesto nell’organismo di cellule e tessuti eterologhi (attivazione e proliferazione dei linfociti T e B, citochine e chemochine di segnale, attivazione del complemento), sono entrati nella pratica clinica agenti immunosoppressori in grado di bloccare a vari livelli la cascata della risposta immune e di ridurre più efficacemente l’incidenza di rigetto acuto e di perdita precoce del graft.

Nonostante la riduzione del tasso dei rigetti acuti e di fallimento precoce, vi sono stati solo limitati progressi nell’allungamento della vita media del trapianto. Le principali cause di fallimento tardivo sono la morte del paziente con rene funzionante per complicanze infettive, tumorali o metaboliche, eventi cardiovascolari ed il progressivo deterioramento della funzione renale causato sia da fattori immunologici (rigetto cellulare tardivo, rigetto anticorpo-mediato, recidiva di nefropatia autoimmune) che da fattori non immunologici (nefrotossicità da CNI o altri farmaci, diabete, ipertensione arteriosa, invecchiamento dell’organo).
 

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